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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
ASENATE SOARES DE MATOS
Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular
dolorosa: evidências científicas
BAURU
2019
ASENATE SOARES DE MATOS
Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular
dolorosa: evidências científicas
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências no Programa de Fonoaudiologia, na área de concentração Processos e Distúrbios da Comunicação. Área de concentração: Fonoaudiologia. Linha de pesquisa: Processos e Distúrbios da Voz, Fala e Funções Orais. Orientadora: Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix
Versão Corrigida
BAURU
2019
Nota: a versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de
Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.
Matos, Asenate Soares de Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular dolorosa: evidências científicas / Asenate Soares de Matos – Bauru, 2019. 82p. : il. ; 31cm. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientadora: Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:
FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATÓRIA
À Deus, por ter me proporcionado essa oportunidade e me capacitado a termina-la,
o que era um sonho, Ele tornou realidade. Ao meu amor André Felipe, por sempre
acreditar, incentivar e apoiar em todos os momentos. Aos meus pais, Lourdes e
Matias, por terem me dado todo amor, apoio e cuidado durante toda minha vida
para que eu pudesse estar onde estou hoje. E mais três pessoas na minha vida que
não podia deixar de dedicar: minha vó Maria Soares, meu irmão Rubens e ao meu
tio Orlando. Eu amo vocês!
AGRADECIMENTOS
A todos os meus familiares que sempre me apoiaram e torceram por mim. Que
aliviaram a dor da minha saudade e distancia de quase três mil quilômetros com
muito carinho, orgulho e apoio.
À Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix, por ter me dado essa rica oportunidade de
aprendizagem nesse trabalho, tanto na prática clínica e científica. Por ter realizado
a orientação desta pesquisa com tanto carinho e competência. Serei eternamente
grata por ter o seu apoio profissional e pessoal. És um exemplo para mim!
À fonoaudióloga Dra. Vanessa Vieis, por ter me orientado em muitos momentos e
pela parceria em realizar esse projeto. Por transmitir conhecimentos com tanto
carinho e me ajudar em toda metodologia desse estudo.
À fonoaudióloga Dra. Raquel Rodrigues Rosa, por ter me auxiliado em muitos
momentos de aprendizagem na prática clínica, sem a sua ajuda seria muito mais
difícil para mim.
À fonoaudióloga Ms. Gabrielle Ramos de Luccas, por ter esclarecido todas as
minhas dúvidas que surgiam ao longo do mestrado. Obrigada pelo apoio!
À Universidade de São Paulo, por ser uma Universidade de referencia no país e ter
esse Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia que me possibilitou essa
grande oportunidade e conquista.
À banca examinadora por aceitarem o convite e compartilharem suas experiências
e valiosas sugestões e colaboração que permitiram a evolução e conclusão desse
projeto.
Às secretárias e docentes do Departamento de Fonoaudiologia, pela
disponibilidade em ajudar e esclarecer as dúvidas.
Aos docentes e funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru que
auxiliaram de alguma forma na conclusão desta pesquisa.
A todos da Clínica Escola de Fonoaudiologia que contribuíram de forma direta e
indireta para o meu crescimento e aperfeiçoamento durante o mestrado.
Aos amigos de mestrado que ganhei nessa trajetória como mestranda, em especial
a Fga. Eloise Benacchio Gabriele Marones.
A todos que de alguma forma contribuíram para que esse trabalho fosse realizado.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
concessão da bolsa, tornando possível a produção desse sonho que está sendo
realizado.
"O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001
“Não temos que comparar nossas conquistas com as dos outros.
Precisamos apenas nos fazer uma pergunta: dei o melhor de
mim?... Dê o seu melhor, Deus faz o resto”
Ben Carson.
RESUMO
A aplicação do laser de baixa intensidade tem sido descrita na literatura como
uma proposta de intervenção nos quadros de Disfunção Temporomandibular (DTM),
sendo fundamental a atuação baseada em evidências científicas para o sucesso do
tratamento. O objetivo desta pesquisa foi identificar na literatura a efetividade da
laserterapia no controle das DTMs dolorosas em adultos. Foi realizada uma revisão
sistemática de literatura por meio de estratégias de busca específicas para cada
uma das bases de dados consultadas, na forma de PICO, nas bases de dados
PubMed, Bireme, Embase e Scopus, utilizando o cruzamento dos descritores
contidos no DeCS/MeSH e descritores livres. Foram incluídos ensaios clínicos com
grupo placebo envolvendo seres humanos, de ambos os sexos, com idade entre 18
e 55 anos, que utilizaram o Laser de Baixa Intensidade nos tipos GaAs ou AsGaAl
(infravermelho) como intervenção no tratamento da DTM. Foram incluídos os
estudos que apresentaram o tipo de laser, os parâmetros de aplicação e
administração e ferramentas de avaliação para a possível análise dos resultados dos
protocolos de terapia utilizados, com terapia independente e não associada. Foram
adicionados todos os participantes, cujo diagnóstico foi de DTM dolorosa, com
quadro de DTM muscular e/ou articular. Dois revisores independentes selecionaram
os artigos, e posteriormente os dados foram organizados pela pesquisadora
responsável pelo projeto. Em seguida, foi feita a análise dos dados a partir das
informações coletadas e organizadas. Após as etapas de exclusões pela leitura do
título, do resumo e remoção de duplicações, trinta e três artigos foram selecionados
relacionados ao tema, dentro os quais cinco artigos foram escolhidos. O número de
participantes dos estudos variou de dezoito a sessenta e quatro indivíduos e, dentre
os cinco estudos analisados, três foram realizados no Brasil. Dois estudos tiveram
mais de um grupo experimental com dosimetrias diferentes na aplicação do laser e
apenas um artigo apresentou outra terapia associada. Em relação ao diagnóstico da
DTM, três artigos utilizaram o RDC/TMD como o instrumento de avaliação. O
número total de sessões variou de três a dez, com periodicidade semanal de duas a
quatro vezes na semana, cuja duração do tratamento variou de uma a cinco
semanas. O aparelho e a dosimetria dos estudos foram diferentes, porém a maioria
dos estudos apresentou o modo de emissão do laser contínuo e apenas um artigo
não apresenta essa informação. O tempo de aplicação no grupo experimental e no
grupo placebo variou de dez a sessenta segundos. Dos cinco artigos, quatro
utilizaram o tipo de laser GaAlAs e um utilizou GaAs. Foi possível identificar que dos
cinco estudos selecionados, quatro apresentaram resultados de melhora nos
sintomas dolorosos com o uso da laserterapia e um demonstrou resultados
semelhantes ao grupo placebo. Todavia, devido ao número limitado de estudos e
variabilidades na forma de avaliação e apresentação dos resultados, não foi possível
aplicar o tratamento estatístico (metanálise) para comprovar a efetividade da
laserterapia em adultos com DTM dolorosa.
Palavras-Chave: Disfunção Temporomandibular. Laserterapia. Dor. Placebo.
ABSTRACT
Laser Therapy in the Management of Painful Temporomandibular Dysfunction: Scientific Evidence
Low-intensity laser application has been described in the literature as an
intervention proposal for cases of Temporomandibular Dysfunction (TMD), and
scientific evidence-based action is key for a successful treatment. This research aims
to identify in literature the effectiveness of laser therapy for the control of painful TMD
in adults. A systematic literature review was carried out through specific search
strategies tailored for each of the databases analyzed. The researcher used PICO on
PubMed, Bireme, Embase, and Scopus databases by cross-referencing the
descriptors from DeCS/MESH and random keywords. Clinical trials were included
involving human subjects of both sexes, aged between 18 and 55 years old, who
used either GaAs or AsGaAl (infrared) low-intensity laser as an intervention in the
treatment of TMD. The studies included presented laser type, application parameters
and settings, and the assessment tools for potential analysis of the results for the
therapy protocols that were used, with independent and non-associated therapy. All
participants diagnosed with painful TMD and Muscle Temporomandibular and/or
Joint Dysfunction were included. Two independent reviewers selected the articles,
then the data were organized by the researcher responsible for the project, and later
the data were analyzed according to the information previously collected and
organized. After excluding articles by reading their title and abstract and removing
duplicates, 33 of those articles related to the topic were selected and, finally, five of
those were chosen. The number of participants in the study ranged from 18 to 74
subjects. Amongst the five studies analyzed, three of them were conducted in Brazil.
Two studies had more than one experimental group with different dosimetry in the
laser application, and only one article presented another associated therapy.
Regarding the TMD diagnosis, three articles used the Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (DC/TMD) as the assessment tool. The total number
of sessions ranged from three to ten, with a weekly frequency of two to four times a
week, which lasted from one to five weeks. Both device and dosimetry of the studies
were different, but most studies presented continuous-wave laser. Only one article
did not disclose such information. Application time in the experimental and placebo
groups ranged from ten to sixty seconds. Four of the five articles used GaAlAs laser
and one used GaAs laser. We could identify that, out of the five studies selected, four
presented improvement in the painful symptoms through laser therapy and one
showed results that were similar to the placebo group. However, due to the limited
number of studies and variabilities in how results were assessed and presented, it
was not possible to apply the statistical treatment (meta-analysis) to prove the
effectiveness of laser therapy in adults with painful TMD.
Keywords: Temporomandibular Dysfunction. Laser Therapy. Pain. Placebo.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
- FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de busca, identificação, seleção e destruição dos
artigos. .............................................................................................. 49
- QUADROS
Quadro 1 Informações dos desfechos analisados para cada artigo
selecionado ....................................................................................... 50
Quadro 2 Análise descritiva dos dados dos desfechos em cada artigo
selecionado ....................................................................................... 51
Quadro 3 Dados gerais dos artigos selecionados ............................................. 52
Quadro 4 Informações relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da DTM.. 53
Quadro 5 Parâmetros de aplicação do laser em cada estudo analisado .......... 54
Quadro 6 Conclusão dos estudos segundo julgamento dos autores ................ 55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAOP Academia Americana de Dor Orofacial
AMIOFE Orofacial Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores
ATM Articulação Temporomandibular
DC/TMD Diagnostic Criteria for the Temporomandibular Disorders
DTM Disfunção Temporomandibular
DTMs Disfunções Temporomandibulares
EMG Eletromiografia de Superfície
EVA Escala Visual Analógica
J/C² Joules por centímetro quadrado
LBI Laserterapia de Baixa Intensidade
Nm Nanômetro
RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
TMO Terapia Miofuncional Orofacial
LDP Limiar de dor à pressão
TENS Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 17
2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 23
2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..................................................... 23
2.2 LASERTERAPIA E SUA APLICAÇÃO NO CONTROLE DAS
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES .............................................. 25
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 37
4 MÉTODOS ................................................................................................... 41
4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ............................................... 41
4.1.1 Busca na literatura e análise dos artigos encontrados ................................ 41
4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................. 44
4.1.3 Seleção dos artigos ..................................................................................... 44
4.1.4 Organização e análise dos dados ................................................................ 45
5 RESULTADOS ............................................................................................ 49
6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 59
7 CONCLUSÃO .............................................................................................. 67
REFERÊNCIAS ........................................................................................... 71
1 INTRODUÇÃO
Introdução 17
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, as disfunções
temporomandibulares (DTMs) são definidas como um conjunto de sinais e sintomas
clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, articulação temporomandibular
(ATM) e estruturas associadas (DE LEEUW; KLASSER, 2013) e estão basicamente
divididas em dois grupos: intra-articulares e musculares (DONEGÁ et al., 1997;
BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; LUZ, 2010; OKESON; DE LEEUW, 2011). As intra-
articulares são identificadas pela ocorrência de alterações no interior da ATM e
estão associadas às lesões e deslocamentos do disco articular. As disfunções
musculares têm envolvimento dos músculos responsáveis pela mastigação, sendo
representadas por diversos tipos, como espasmo muscular, miosite, contração
muscular de proteção e síndrome de dor miofascial, que tem grande importância
clínica e frequência aumentada em relação às outras condições (LUZ, 2010).
Diversas opções terapêuticas para o tratamento da Disfunção
Temporomandibular (DTM) têm apresentado resultados positivos, como a terapia
farmocológica (HERMAN et al., 2002; KURTOGLU et al., 2008; BRANDÃO FILHO et
al., 2012), a terapia cognitiva (CALDERON et al., 2011; LIU et al., 2012), a
acupuntura (JUNG et al., 2011; BORIN et al., 2012; PORPORATTI et al., 2015;
GARBELOTTI et al., 2016), a terapia oclusal (TVRDY et al., 2014), a cirurgia
(GROSSMANN; GROSSMANN, 2011) e a terapia fonoaudiológica que inclui a
crioterapia (ROSA; NUNES; OLIVEIRA, 2002; SYROP, 2002; WIG et al., 2004;
FRICTON, 2007; FURLAN, 2015), a termoterapia (NOZAKI et al., 2010; FURLAN et
al., 2015) e a Terapia Miofuncional Orofacial (TMO) (FELÍCIO et al., 1991; FELÍCIO;
MELCHIOR; SILVA, 2010). Autores afirmam que combinações de tratamentos para
controle da dor e treinamento das funções motoras orofaciais mostram-se favoráveis
para a reabilitação das DTMs e que a associação de técnicas pode trazer resultados
melhores e positivos (ANDRADE; FRARE, 2008; CUSUMANO, 2016; MACHADO et
al., 2016).
Autores relatam que a Laserterapia de Baixa Intensidade (LBI) traz
resultados positivos e pode ser considerada como opção terapêutica ou
complementar no tratamento da DTM (VENANCIO; CAMPARIS; LIZARELLI, 2002;
18 Introdução
ASSIS; SOARES; VICTOR, 2012; BROCHINI, 2012; MAIA et al., 2012). Resultados
correlacionados a LBI na DTM têm sido satisfatórios, demonstrando a efetividade na
redução da dor (FRARE; NICOLAU, 2008; CATÃO et al., 2013; SALMOS-BRITO et
al., 2013; AHRARI et al., 2014; MATIAS et al., 2014; COSTA, 2015), no aumento da
amplitude de abertura da boca (BROCHINI, 2012; CATÃO et al., 2013; SALMOS-
BRITO et al., 2013; AHRARI et al., 2014), bem como nos sinais e sintomas e
recuperação funcional (MACHADO et al., 2016).
Já outros autores mencionaram que o laser de baixa intensidade não foi
efetivo no tratamento da dor (GODOY, 2013; MADANI et al., 2014), na amplitude de
movimento mandibular (GODOY, 2013) em pacientes com osteoartrite da ATM
(MADANI et al., 2014) e na sensibilidade da dor em pontos orofaciais e corporais de
mulheres com dor miofascial (MAGRI et al., 2017), bem como resultados
semelhantes ao placebo (MADANI et al., 2014; MAGRI et al., 2017).
Algumas meta-análises, estudos de revisão sistemática e de literatura,
apresentaram resultados de diminuição da dor similares ao grupo placebo, tendo
uma eficácia limitada na DTM em quadro dolorosos (HERRANZ-APARICIO et al.,
2013; CHEN et al., 2015; HERPICH et al., 2015), apesar de resultados positivos no
quadro funcional dos indivíduos, como a mobilidade mandibular (CHEN et al., 2015).
Herranz-Aparicio et al. (2013) e Herpich et al. (2015) mencionaram a variabilidade na
metodologia e aplicação dos parâmetros como uma limitação para concluir sobre a
eficácia da LBI. Essa mesma limitação foi apontada na revisão sistemática realizada
por Maia et al. (2012), no entanto, os autores concluíram que na maior parte dos
trabalhos, a LBI mostrou ser eficaz na redução da dor decorrente da DTM.
Essas discrepâncias nos resultados e conclusões dos estudos podem ser
decorrentes da variabilidade na metodologia, dosimetria ou até dos critérios de
inclusão e de diagnóstico (HERRANZ-APARICIO et al., 2013; HERPICH et al.,
2015). Os diversos tipos de laser, o comprimento de onda, a potência, a densidade,
o tempo e os pontos de radiação são exemplos de parâmetros utilizados por todos
os autores de modo diferenciado e que pode alterar os resultados. A ausência de um
protocolo para administração da LBI no tratamento das DTM é mencionada pelos
autores, e que isso pode contribuir na alteração dos resultados nesse tipo de
abordagem terapêutica (CATÃO et al., 2013; GELAIN et al., 2014; HERPICH et al.,
Introdução 19
2015), bem como dificultar a comparação dos estudos devido a variabilidade nas
variáveis de tratamento (HERRANZ-APARICIO et al., 2013).
Nesta perspectiva, estudos de revisões representam uma maneira de reunir
as evidências científicas, sendo delineados, para propiciar resultados mais
conclusivos. Desta forma, através de uma revisão sistemática, o presente estudo
propõe identificar os fatores que determinam a efetividade da laserterapia no
controle das DTMs dolorosas descritos na literatura.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura 23
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A DTM é uma condição clínica que envolve algumas desordens funcionais e
podem acometer a articulação temporomandibular, músculos responsáveis pela
mastigação, músculo cervicais bem como as estruturas associadas (DE LEEUW,
2009; OKESON; DE LEEUW, 2011). Os sinais e sintomas mais comuns e
característicos dessa condição são: dores na musculatura mastigatória, na região da
cabeça, na própria articulação e na região cervical; diminuição ou dificuldade nos
movimentos mandibulares; ruídos, crepitação e/ou estalos na articulação
(BIANCHINI, 2010). Esta disfunção é umas das principais causas dos sintomas
dolorosos (OKESON; DE LEEUW, 2011) e é por esse motivo que a maioria dos
pacientes procura atendimento (BIANCHINI, 2010; MAGRI et al., 2017).
De acordo com a literatura, a ocorrência de quadros dolorosos e outros
sintomas de DTM são mais prevalentes em mulheres (BIASOTTO-GONZALEZ,
2005; SILVEIRA et al., 2007; TARTAGLIA et al., 2011; BENDER, 2014; BUENO,
2014; MATIAS et al., 2014; TESSITORE et al., 2014; COSTA, 2015; FERREIRA;
SILVA; FELÍCIO, 2016; MAGRI et al., 2017). Assim, o gênero pode ser identificado
como um fator de risco, indicando uma maior probabilidade de as mulheres
desenvolverem a DTM duas vezes mais em relação aos homens (BUENO, 2014).
A etiologia é multifatorial (BIANCHINI, 2010; CARRARA; CONTI; BARBOSA,
2010; PASSOS et al., 2015) e pode estar associada à fatores predisponentes,
desencadeantes e/ou perpetuantes (OKESON; DE LEEUW, 2011), o que inclui o
estresse, alterações de crescimento, hábitos parafuncionais, sobrecarga funcional,
bruxismo, alterações oclusais, trauma (BUCKINGHAM et al., 1991) e até desarmonia
entre os aspectos psicológicos, neuromusculares e anatômicos (STRINI et al.,
2009). Mudanças psicológicas aumentam a frequência, intensidade e duração dos
hábitos parafuncionais, o que favorece o indivíduo adquirir essa disfunção
(BONJARDIM et al., 2005).
24 Revisão de Literatura
Uma das ferramentas que apresenta evidências cientificamente
comprovadas para avaliar são os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das DTMs,
originamente denominado Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC/TMD). Dworkin e Leresch (1992) afirmam que a ausência de uma
terminologia comum para as DTMs, a carência de dados acessíveis sobre a
confiabilidade da mensuração e do diagnóstico, atrelado com um reduzido número
de sistemas de classificação que se apresentassem com especificidade suficiente
para serem operacionalizados, levou à criação do RDC. Schiffman et al. (2014)
afirma que o mesmo tem sido extensamente empregado como protocolo para
diagnóstico da DTM.
Dworkin e Leresch (1992) organizaram e padronizam o diagnóstico da
seguinte forma: o primeiro grupo é composto pelas desordens musculares que
incluem a dor miofascial sem ou com a abertura limitada; o grupo 2 que é formado
pelo grupo de deslocamentos dos discos, incluindo o deslocamento com redução,
sem redução com abertura limitada e sem abertura limitada e no grupo 3, que é
constituído pela artralgia, artrite e artrose e subdivido em artralgia, osteoartrite e
osteoartrose da ATM. Baseado nessa padronização de diagnóstico é possível que o
indivíduo avaliado possa apresentar um diagnóstico ou até cinco diagnósticos,
todavia, há raros casos de pacientes que apresentem mais de três diagnósticos. De
acordo com Branco et al. (2008), essa padronização oferece uma melhor opção,
pois oferece o diagnóstico físico da DTM, bem como, métodos para verificar a
intensidade e severidade de dor e níveis de sintomas em quadros depressivos.
O protocolo Diagnostic Criteria for the Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) foi proposto por um grupo de especialistas internacionais, a partir da
adaptação e simplificação do protocolo RDC/TMD, com o objetivo de viável
execução na clínica e investigação imediata (VILANOVA, 2014), sendo o DC/TMD de
fácil aplicação e pontuação, pois possui critérios claros na avaliação (SCHIFFMAN et
al., 2014) e é constituído por dois eixos. O eixo I abrange critérios e testes para os
transtornos concernentes à dor e disfunção articular (SCHIFFMAN et al., 2014),
sendo formado por três diferentes grupos de condições clínicas do paciente: o
primeiro, pela disfunção muscular, com dor miofascial, referida ou não, cuja
avaliação é feita por meio da observação dos movimentos mandibulares e palpação
dos músculos temporal e masseter; o segundo pela disfunção articular que pode
Revisão de Literatura 25
apresentar artralgia, deslocamento do disco com redução com e sem travamento
intermitente, deslocamento do disco sem redução com e sem limitação da abertura,
bem como doença articular degenerativa ou open-lock; e o terceiro grupo inclui a
cefaléia atribuída a DTM (RODRIGUES, 2012). O eixo II é uma avaliação
psicossocial (SCHIFFMAN et al., 2014) composta por instrumentos que tem o intuito
de avaliar a intensidade, duração e frequência da dor, função mandibular do
paciente, bem como detectar estresse psicológico, comportamentos parafuncionais
e dor generalizada (RODRIGUES, 2012).
2.2 LASERTERAPIA E SUA APLICAÇÃO NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
A laserterapia refere-se à utilização de fótons na radiação utilizada para
alterar a atividade biológica (COTLER et al., 2015). A radiação do laser atua na
interação com a matéria viva através de processos de absorção, espalhamento,
transmissão e reflexão (PINHEIRO; BRUGNERA JÚNIOR; ZANIN, 2010).
O comprimento de onda, ou seja, o tipo de laser utilizado tem que se
adequar a cada necessidade, sendo que o Arseneto de Gálio (GaAs = 904nm) é
uma alternativa para patologias mais profundas, bem como, no edema e dor pós-
operatória. Já o Arseneto de Gálio e Alumínio (GaAlAs = 790nm ou 830nm) para o
edema, analgesia, regeneração nervosa. A potência é quantidade de fótons que
atinge o tecido irradiado por unidade de tempo, e para calcular esta densidade ou
intensidade de potência é necessário conhecer a potência média do laser utilizado.
Se o modo for pulsado, a potência varia entre o valor máximo e valor mínimo, sendo
preciso saber a média, e se o modo for contínuo, é constante e a o valor é igual à
média. A densidade de potência é a grandeza medida por unidade de área (W/cm²)
e expressa a quantidade de saída de luz do laser, avaliando e delimitando a
possibilidade de causar danos térmicos. A densidade de energia é considerada um
fator importante para descrever as doses terapêuticas, pois ela é responsável para
avaliar a possibilidade de estimulação no tecido e é medida em J/cm² (GARCEZ;
RIBEIRO; NÚNEZ, 2012).
26 Revisão de Literatura
A LBI tem sido utilizada para tratar diversas condições que requerem
estimulação, com o objetivo de alívio de dor, redução da inflamação e restauração
de função (COTLER et al., 2015), esta modalidade terapêutica tem oferecido tempo
ilimitado para o tratamento não invasivo, contra-indicação mínima e fácil aplicação
(CHEN et al., 2015).
Ao realizar um trabalho para avaliar o desempenho de alguns equipamentos
de laser e verificar a conformidade deles de acordo com as normas técnicas, Gelain
et al. (2014) concluíram que os 9 emissores avaliados não apresentavam todas as
determinações impostas pelas normas e ainda hipotetizaram que os estudos com o
laser terapêutico é limitado devido a divergências na metodologia e parâmetros, e
por fim, sugeriram um cheklist antes dos procedimentos para que o profissional
possa verificar possíveis alterações.
Em um estudo duplo-cego randomizado controlado, Frare e Nicolau (2008)
verificaram o nível de dor e foi observada uma redução estatisticamente significativa
no nível de dor do grupo que recebeu o tratamento com o laser ativo. Concluíram
que o tratamento com o laser apresentou respostas positivas para o alívio dos
sintomas dolorosos em pacientes com DTM.
Já no trabalho de Andrade e Frare (2008) investigou-se o quadro de dor em
indivíduos com DTM após a aplicação de técnicas de terapia manual, como também
após a aplicação de tais técnicas associadas à LBI, em diferentes grupos de
participantes. Foi constatado, que houve resultados positivos no controle do quadro
doloroso quando comparados os valores pré e pós-tratamento e os testes
estatísticos confirmaram diferença significativa em ambos os grupos. Os autores
concluíram que, mesmo com resultados positivos nas duas modalidades de
intervenção, a associação das técnicas aperfeiçoou o tratamento e demonstrou
resultados positivos no controle da dor.
Brochini (2012) realizou um ensaio clínico randomizado para verificar a
eficácia da laserterapia associada ao uso da placa oclusal no tratamento das DTMs
musculares e/ou intra-articulares em dois grupos. O primeiro grupo foi tratado
apenas com placa oclusal com confecção e ajustes realizados por um cirurgião-
dentista experiente e o segundo recebeu o tratamento com laserterapia e o uso da
placa com os mesmos cuidados do grupo anterior. Como resultado, observou uma
significativa melhora da dor relatada pelos próprios pacientes, aumento da amplitude
Revisão de Literatura 27
de abertura de boca nos dois grupos, todavia, o grupo que recebeu a laserterapia e
a placa obtiverem resultados mais acentuados. Não houve diferença estatística da
atividade eletromiográfica. Como conclusão, o tratamento com placa oclusal
associada à LBI promoveu melhora acentuada nos sintomas e movimentos
mandibulares dos pacientes.
Maia et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática da literatura para
investigar o efeito da laserterapia sobre os níveis de dor em indivíduos que
apresentavam DTM. As bases de dados utilizadas foram Scopus, Embase, Ebsco
e Pubmed que foram pesquisadas de janeiro de 2003 a outubro de 2010 filtrando
as intervenções em seres humanos, com as palavras-chaves: terapia laser, terapia
de baixa intensidade, distúrbios da articulação temporomandibular, síndrome da
articulação temporomandibular, articulação temporomandibular, artralgia e dor
facial. No final, os autores afirmaram que na maioria dos trabalhos, a LBI
demonstrou ser eficaz na redução de dor nos pacientes com DTM. Foi
recomendado cautela na interpretação dos resultados dos estudos com a
laserterapia, por causa da heterogeneidade da padronização sobre os parâmetros
do laser.
Herranz-Aparicio et al. (2013) realizaram uma revisão de literatura para
averiguar o uso da LBI no tratamento das DTMs, considerando as evidências
científicas dos estudos analisados sem restrições de ano. As bases de dados
utilizadas foram a Medline e Cochrane com as seguintes palavras-chaves: desordem
temporomandibular, terapia de laser de baixa potência e fototerapia. Os autores
concluíram que publicações sobre o uso da LBI para tratar as DTMs são limitadas,
devido à grande variabilidade de variáveis e parâmetros utilizados. Sugeriram que, a
análise dos resultados dos estudos com a LBI deve ser tomada com cautela, devido
às limitações no processo metodológico das pesquisas e que os estudos analisados
não tiveram um padrão e devido a isto, os resultados diferem um do outro o que
torna difícil a comparação.
Catão et al. (2013) buscaram verificar o efeito da laserterapia no tratamento
da dor na DTM em indivíduos que apresentavam esta disfunção. Participaram do
estudo 20 pacientes com idade de 19 a 58 anos, os quais foram divididos
aleatoriamente em dois grupos (grupo 1 com laser infravermelho e grupo 2 com
laser vermelho). Os autores observaram redução estatisticamente significante no
28 Revisão de Literatura
nível de dor, todavia, no grupo com tratamento com LBI infravermelho a significância
foi maior. A evolução do limiar de sensibilidade muscular também foi significativa
para ambos os grupos. Quanto à abertura máxima de boca, o primeiro grupo
melhorou em média de 4,64 mm (41,35mm para 46,16mm) e no segundo grupo,
média de 3,71 mm (46,32mm para 50,05mm). Foram sugeridos mais estudos que
avaliem a eficácia de protocolos de administração do LBI, pois esta modalidade
demonstrou capacidade de promover melhoras no paciente, quanto à dor à abertura
máxima de boca. Assim, os autores concluíram que houve eficácia no controle da
dor e abertura bucal em ambos os grupos tratados.
Godoy (2013) em um estudo clínico, controlado, randomizado e cego,
buscou avaliar o efeito da laserterapia na dor, nos movimentos mandibulares e
contatos oclusais em adolescentes e adultos jovens que apresentavam a DTM no
grupo I (dor miofascial) de acordo com o RDC/TMD. Através de sorteio, os
participantes foram divididos em dois grupos, o grupo 1 para aplicação do LBI e o
grupo 2 com placebo. O número de contatos oclusais antes e pós-tratamento não
tiveram diferenças estatisticamente. Na Escala Visual Analógica (EVA)
demonstraram melhora em ambos os grupos após o tratamento. Na máxima
abertura bucal houve um aumento mínimo no grupo 1, porém, não foi observado
diferença estatística significativa. Foi concluído em seu trabalho que não houve
diferenças estatísticas significativas entre as variáveis após o tratamento com
laserterapia, todavia afirmou que são necessários mais estudos para avaliar a
eficácia, e também relatou sobre a importância de construir parâmetros e
metodologias.
Gökçen-Röhlig et al. (2013), buscaram avaliar o efeito da LBI na área de
contato oclusal, pressão oclusal e força de mordida em indivíduos com DTM. Como
resultado, os movimentos mandibulares foram melhorados em todos os pacientes
avaliados e houve redução significativa na dor à palpação. Porém, não houve uma
significativa alteração na área de contato ou pressão oclusal e na força de mordida.
Os autores concluíram que, dentro das limitações do estudo, as medições
específicas do laser têm um efeito positivo para o alívio da dor e da função
mandibular devido à sua capacidade de analgesia e efeito miorrelaxante, todavia,
não exerce influência na força de mordida. No entanto, o presente artigo não
analisou a eficiência mastigatória dos indivíduos.
Revisão de Literatura 29
A terapia com laser de baixa intensidade para reduzir a intensidade da dor e
melhorar a abertura máxima bucal foi realizada por Salmos-Brito et al. (2013),
considerando apenas os pacientes com DTM muscular de acordo com RDC/TMD
divididos em dois grupos, sendo um grupo constituído por participantes com DTM
aguda (menor que 6 meses) e o outro com DTM crônica (igual ou maior que 6
meses). Após o tratamento com LBI, ambos os grupos obtiveram uma significativa
redução na intensidade da dor e melhora na amplitude máxima de abertura de boca,
porém, quando analisado comparação entre os grupos, observaram que os
pacientes com DTM aguda apresentaram resultados ainda melhores. A partir dos
resultados, os autores concluíram que o tratamento com laser pode ser considerado
uma opção de tratamento seja alternativa ou complementar. Ainda complementou
que os pacientes com DTM aguda são ainda mais susceptíveis à terapia e que pode
apresentar resultados ainda melhores.
Quanto às características de dor e alterações orofaciais, Melchior et al.
(2013) realizaram um estudo com 12 voluntárias do sexo feminino e que
apresentavam diagnóstico de dor miofascial com ou sem DTM intra-articular de
acordo com RDC/TMD buscando verificar a eficácia da LBI na redução da dor,
avaliar se houve mudanças nas condições miofuncionais orofaciais e se a melhora
da dor poderia permanecer estável após 30 dias. Foram avaliadas pela EVA para
verificar a dor à palpação, antes do tratamento, após oito sessões de tratamento e
por fim, 30 dias após todas as aplicações e para a avaliação miofuncional orofacial
foi utilizado o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)
antes do tratamento e após oito sessões, só foi repetido 30 dias após o tratamento
quando o paciente apresentava modificação no segundo momento de avaliação
(após oito sessões). Os autores observaram que, comparando os três momentos de
avaliação da EVA, observou-se que houve uma significativa redução nos valores da
dor, todavia, não demonstrou efeito a longo prazo, ou seja, 30 dias após o
tratamento e de acordo com o protocolo AMIOFE não houve diferença significativa
entre as avaliações. Concluíram que neste estudo, houve redução significativa da
dor apenas imediatamente após o tratamento.
Ahrari et al. (2014) realizaram um ensaio clínico randomizado, duplo cego,
com 20 pacientes do sexo feminino que apresentavam DTM miogênica,
diagnosticados por meio de um exame clínico padrão com base no RDC/TMD. Os
30 Revisão de Literatura
pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo de laser e o placebo. Como
resultado, foi observado que houve redução significativa nos sintomas de dor no
grupo laser e aumento significativo na abertura de boca (p<0,05). Melhora
estatisticamente significativa não foi observado no grupo placebo. Assim, os
autores concluíram que a LBI pode fornecer melhoras significativas no nível de dor
e abertura de boca em pacientes com DTM miogênica.
Em um estudo de casos realizado por Matias et al. (2014) procuraram
descrever o efeito da LBI no tratamento da dor em pessoas com DTM com idade
entre 19 e 30 anos. A avaliação utilizando a EVA antes do tratamento e após cada
aplicação sugeriu importante diminuição da dor, todavia, não foi possível estabelecer
relação com o gênero devido a redução e limitação amostral. O grau de dor teve
média de 2,88 e depois de 1,88 conforme o índice Anamnético de Fonseca (IAF). Os
autores concluíram que o estudo demonstrou redução na intensidade da dor
utilizando o laser de baixa potência e que permitiu sugerir a LBI como tratamento
adjuvante no controle da dor advinda da DTM. Todavia, foi um estudo com o número
de amostras limitado, mas que nos resultados foi possível observar a semelhança
com a literatura que aborda pesquisas com um dado amostral maior e significativo.
Em contrapartida, Chen et al. (2015) realizaram uma meta-análise de 14
ensaios clínicos para verificar a eficácia da LBI no tratamento da DTM, para a junção
de todos os trabalhos relevantes, uma pesquisa sistemática foi realizada por dois
autores independentes. As bases de dados utilizadas foram o Medline, Embase,
Cochrane e Google Scholar com a data de 1990 a 2012 e o recurso de artigos
relacionados foram usados no PubMed para ampliação da pesquisa e sua data mais
recente de busca foi em 2014. O total de pacientes de todos os estudos verificados
foi de 454 indivíduos e como resultado, foi indicado que a LBI não obteve resultados
melhores que o tratamento com placebo em relação à dor, todavia, a LBI
proporcionou melhores resultados funcionais em relação à abertura máxima de
boca. Os autores concluíram que este tipo de terapia apresenta eficácia limitada
para redução do quadro álgico dos pacientes com DTM, no entanto, pode oferecer
resultados significativos no aspecto funcional.
Demirkol et al. (2015) buscaram verificar os efeitos da LBI e o uso de placas
oclusal em pacientes que apresentavam sinais e sintomas da DTM e identificadas
com dor miofascial de acordo com o RDC/TMD. Foram selecionados 30
Revisão de Literatura 31
participantes e divididos em 3 grupos, o primeiro grupo para o tratamento com placa
oclusal, o segundo apenas com LBI e o terceiro e último, placebo. Observaram que
os valores da intensidade da dor foram reduzidos após o tratamento em ambos os
grupos (LBI e terapia oclusal) em comparação ao grupo placebo que não apresentou
diferenças estatísticas. Concluíram que a dosagem específica na LBI foi tão eficaz
quanto a terapia com placa oclusal para reduzir o quadro álgico em indivíduos com
DTM que apresentavam dor miofascial.
Herpich et al. (2015) realizou uma revisão sistemática de 11 artigos
selecionados previamente por dois pesquisadores independentes. As bases de
dados foram Medline, Bireme, Pubmed e Scielo durante os anos de 2008 e 2012. Ao
final, os autores mencionaram as discrepâncias nos parâmetros de administração do
laser, o número de sessões, local de irradiação, o tempo, bem como parâmetros de
irradiação, critérios diferentes para o diagnóstico e avaliação. Foi concluído que, são
necessários outros estudos para estabelecer doses e parâmetros ideais para
aplicação da LBI e assim beneficiar indivíduos com sinais e sintomas da DTM.
Em relação à dor dos músculos mastigatórios, Costa (2015) estudou os
efeitos do Laser de Baixa Intensidade (LBI) e do placebo em pacientes que
apresentavam a mialgia nos músculos mastigatórios. O primeiro grupo era
submetido à LBI inicialmente e no segundo momento ao laser placebo, no segundo
grupo os pacientes eram submetidos ao laser placebo, e em seguida a LBI. Os
valores de abertura bucal não demonstraram diferenças estatísticas significativas
entre o início e fim do tratamento para nenhum dos grupos, bem como não houve
diferença entre grupos. Na EVA, a melhora da dor entre o período inicial e final do
tratamento no grupo laser foi relatado em 83,33% dos pacientes (n=25) e no grupo
placebo 70% (n=21). Os únicos indicadores que mostraram melhoras
estatisticamente significativas para o grupo que fez o tratamento a laser em relação
ao grupo placebo foram a dor total nos lados direito e esquerdo, a dor no músculo
masseter direito, bem como a dor total dos lados. Não foram encontradas diferenças
em relação à ordem de aplicação do laser. Com isso, concluiu-se que através do
laser houve melhora significativa da dor na escala dos pontos álgicos através do
critério de palpação muscular, independente da ordem de aplicação, todavia a EVA
e abertura bucal não foram estatisticamente significativas.
32 Revisão de Literatura
Em um ensaio clínico duplo cego randomizado, Pereira et al. (2015)
avaliaram a eficácia do laser vermelho e infravermelho em indivíduos com
diagnóstico de dor miofascial pelo RDC/TMD e presença de dor à palpação nos
pontos gatilhos, cuja intensidade da dor foi mensurada com o auxílio de uma escala
numérica de 0 a 10. Todos que participaram receberam as duas intervenções,
aplicadas isoladamente em cada hemiface do participante (direita e esquerda),
sendo que cada lado recebeu um tipo de laser. Foram encontrados resultados
positivos e estaticamente significativos, com melhora da dor em 24 horas que se
estendeu até 180 dias em ambas dosimetrias. Os autores concluíram que ambos os
lasers são eficazes no tratamento e remissão dos sintomas da DTM.
Com o intuito de comparar um protocolo fisioterapêutico e farmacológico
(PDP) com a LBI no tratamento da dor associada à DTM, Cavalcanti et al. (2016)
buscaram tratar 60 pacientes com 20 a 50 anos de idade, do sexo feminino e que
apresentavam agentes desencadeantes da DTM e dividiram as 60 mulheres em três
grupos. O primeiro grupo 1 foi tratado com LBI, o grupo 2 com o PDP e o grupo 3, o
tratamento foi com placebo. Os pacientes foram avaliados a cada consulta por
quatro semanas consecutivas e todos os resultados foram analisados
estatisticamente. Na primeira semana 60% do G1, 100% G2 e 70% do G3 relataram
dor. Na segunda semana, 55% do G1, 15% do G2 e 100% do G3 relataram dor. Na
terceira semana, 10% do G1, 15% do G2 e 85% do G3 relataram dor. E na quarta e
última passada: 0% do G1, 0% do G2 e 100% do G3 relataram dor. Os resultados
indicaram que a LBI pode controlar a dor associada à DTM. Concluíram que, em
relação ao PDP, o tratamento com LBI é eficaz no controle da dor.
Machado et al. (2016) verificaram a eficácia da combinação da laserterapia
com exercícios motores orais para a reabilitação dos pacientes com DTM crônica.
Participaram desta pesquisa 82 pacientes com diagnóstico e 20 indivíduos
saudáveis como grupo controle, sendo estes pareados por idade e sexo. Os
pacientes foram distribuídos aleatoriamente e no GI foram realizados exercícios e
aplicação de laser, GII terapia miofuncional orofacial que contém estratégias para
alívio da dor e exercícios, no GIII placebo de laserterapia e exercícios e GIV foi
aplicado laser de baixa intensidade. Nos resultados da pesquisa, observaram que
houve melhora significativa em todos os grupos tratados, porém, o grupo IV, que
obteve tratamento apenas com LBI, não apresentou diferenças nas funções
Revisão de Literatura 33
orofaciais. Em conclusão, o laser combinado com exercícios miofuncionais foi mais
eficaz para promover a reabilitação da DTM em relação ao laser sozinho.
Magri et al. (2017) analisaram a eficácia da LBI na intensidade e
sensibilidade da dor em pontos orofaciais e corporais. Através da aplicação do
RDC/TMD foram selecionadas e diagnosticadas 91 mulheres que se enquadravam
com dor miofascial, divididas em dois grupos: grupo placebo (30) e grupo laser (31)
e grupo controle (30). Os autores relataram que houve redução na intensidade da
dor em ambos os grupos (laser e placebo) após o tratamento e manutenção dos
resultados após 30 dias. Concluíram que as formas ativa e inativa de LBI reduziram
os índices de dor na EVA, mantendo os resultados após 30 dias. Concluíram que
tanto o laser ativo ou placebo são eficazes na redução da percepção subjetiva geral
de dor miofascial, no entanto, não têm eficácia na redução da sensibilidade dolorosa
nos pontos orofaciais.
Magri et al. (2018) analisaram os efeitos não específicos (placebo, remissão
espontânea e regressão à média) da laserterapia em mulheres com dor miofascial
(DTM), bem como, diferenciar os respondedores e não respondedores grupamentos
para o laser ativo e passivo de acordo com os níveis de ansiedade, cortisol salivar
uso de contraceptivos orais e período pré-menstrual. Participaram desse estudo 64
mulheres diagnosticadas pelo RDC/TMD que foram divididas no grupo laser (n=20),
placebo (n=21) e controle sem o tratamento (n=23). Para a dor, utilizou-se a EVA e
foram avaliadas nos seguintes estágios: antes da terapia, após cada sessão (8
sessões) e 30 dias após o acompanhamento. Os autores observaram que o laser
ativo e o placebo tiveram semelhança na eficácia durante o período de tratamento,
todavia, nas mulheres com ansiedade moderada manteve a analgesia por mais
tempo com o laser ativo do que com o laser placebo. E as mulheres com baixos
níveis de ansiedade apresentaram maior redução da dor.
A partir dos estudos realizados nesta revisão de literatura, podem-se
observar resultados positivos em relação à LBI para o tratamento da DTM referente
à dor e/ou funções como abertura de boca, bem como foi observado tratamentos
com efeitos similares ao placebo. Em contrapartida, a maioria dos autores menciona
metodologias diversificadas em todas as pesquisas. Pertinente a isto, há
necessidade de identificar os fatores que determinam a efetividade da laserterapia
34 Revisão de Literatura
no controle das DTMs dolorosas, para que assim, possam ser aplicados no
atendimento com LBI em pacientes com esta condição.
3 PROPOSIÇÃO
Proposição 37
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo dessa revisão sistemática foi resumir e avaliar criticamente as
evidências disponíveis sobre a eficácia da laserterapia.
4 MÉTODOS
Métodos 41
4 MÉTODOS
A elaboração do método de revisão sistemática foi baseada nas orientações
descritas por Sampaio e Mancini (2007) e recomendações da Cochrane Library para
adquirir informações pertinentes na intervenção em DTM utilizando-se o LBI. O
processo de busca nas bases de dados e registro foi realizado por dois revisores
independentes.
4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
4.1.1 Busca na literatura e análise dos artigos encontrados
A busca de evidência disponível sobre o tratamento da DTM dolorosa foi
realizada por meio de estratégias de busca específicas para cada uma das bases de
dados consultadas, na forma de P.I.C.O.:
• Paciente ou população: adultos com DTM dolorosa;
• Intervenção: laserterapia de baixa intensidade;
• Controle: placebo;
• Outcome/desfechos: os desfechos primários foram:
EVA: intensidade da dor - classificação dicotômica em melhor (redução da
intensidade da dor após a intervenção), pior/manutenção (piora ou
manutenção da intensidade da dor após a intervenção);
Algometria: limiar de dor à pressão (LDP) - classificação dicotômica em
melhor (aumento do LDP após a intervenção), inalterado/pior (LDP
manteve-se ou piorou após a intervenção).
A partir da estratégia PICO foi formulado o seguinte questionamento: em
indivíduos adultos com DTM dolorosa, a laserterapia de baixa intensidade tem efeito
positivo na intensidade e no limiar de dor?
42 Métodos
Para analisar os fatores determinantes da efetividade da laserterapia na
DTM foi realizada consulta à literatura através de buscas nas bases de dados
PubMed/medline, Lilacs, Embase e Scopus utilizando o cruzamento dos descritores
contidos no DeCS/MeSH, também foram utilizados descritores livres. A busca
sistemática por estudos foi realizada em outubro de 2018 sem restrição de idioma e
de data de publicação até setembro de 2018, que já apresentassem resultados, e
que possuíssem a versão completa disponível nas bases de dados.
Nas bases de dados a estratégia de busca foi associada com operadores
booleanos, representados pelo termo AND entre os unitermos e OR para adicionar
todos os unitermos em uma única pesquisa. Segue abaixo como os descritores
foram utilizados com o cruzamento para a obtenção dos estudos e as estratégias de
busca específicas utilizadas:
PubMed:
Low-Level Light Therapy OR Laser Therapy OR Phototherapy AND
Temporomandibular Joint Disorders OR Temporomandibular Joint Dysfunction
Syndrome OR Temporomandibular Joint
((((("Low-Level Light Therapy"[Mesh]) OR "Laser Therapy"[Mesh]) OR
"Phototherapy"[Mesh]) AND "Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh]) OR
"Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome"[Mesh]) OR "Temporomandibular
Joint"[Mesh]
Lilacs:
temporomandibular joint disorder OR temporomandibular joint disorders OR
temporomandibular joint AND low level laser therapy OR low level laser therapy OR
phototherapy OR photobiomodulation therapy OR Laser Therapy
(temporomandibular joint disorder OR temporomandibular joint disorders OR
temporomandibular joint) [Palavras] and (low level laser therapy OR low level laser
therapy OR phototherapy OR photobiomodulation therapy OR Laser Therapy)
[Palavras]
Métodos 43
Embase: A pesquisa foi realizada selecionando o seguinte campo: Title, Abstract,
Author keywords.
‘temporomandibular joint' OR 'temporomandibular joint disorder' AND
'photobiomodulation' OR 'photobiomodulation therapy' OR 'low level laser therapy'
(('temporomandibular joint' OR 'temporomandibular joint disorder') AND
'photobiomodulation' OR 'photobiomodulation therapy' OR 'low level laser therapy')
AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND ([young
adult]/lim OR [adult]/lim) AND [humans]/lim
Scopus:
temporomandibular joint dysfunction syndrome OR temporomandibular joint disorder
OR temporomandibular joint disorders OR temporomandibular joint OR tmj disorders
AND low-level laser therapy OR lasertherapy OR phototherapy OR
photobiomodulation therapy OR laser treatment
( ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint AND dysfunction
AND syndrome ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint
AND disorder ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint
AND disorders ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular
AND joint ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( tmj AND disorders ) ) ) AND ( ( TITLE-ABS-
KEY ( low-level AND laser AND therapy ) ) OR ( TITLE-ABS
KEY ( lasertherapy ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( phototherapy ) ) OR ( TITLE-ABS-
KEY ( photobiomodulation AND therapy ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( laser
AND treatment ) ) )
Nesse estudo o uso de filtro para selecionar ano e idioma não foi utilizado.
44 Métodos
4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos estudos envolvendo adultos com DTM dolorosa, de ambos
os sexos, que tinham como intervenção no tratamento da DTM o Laser de Baixa
Intensidade, sendo eles, ensaios clínicos com terapia independente não associada.
Foram excluídas as pesquisas que não apresentavam o tipo de laser, os parâmetros
de aplicação e administração e ferramentas de avaliação da dor (EVA e/ou
Algometria) para a análise dos resultados dos protocolos de terapia utilizados.
Quanto ao delineamento dos estudos, foram considerados os estudos
clínicos controlados por placebo.
Na presente pesquisa foram adicionados todos os participantes adultos, com
idades entre 18 anos e 55 anos, cujo diagnóstico foi de DTM dolorosa, com quadro
de DTM muscular e/ou articular.
4.1.3 Seleção dos artigos
1º momento: foi realizada a busca nas bases de dados por dois revisores
de forma independente. Os revisores registraram em uma tabela no Excel a
quantidade de artigos encontrados com cada combinação de descritores em suas
respectivas bases de dados, ou seja, o registro inicial da busca.
2º momento: os revisores analisaram se os artigos encontrados estavam
relacionados ou não com a temática do presente estudo por meio da leitura dos títulos
e resumos, e concomitante à leitura os revisores fizeram o registro da quantidade de
artigos que foram selecionados.
3º momento: após esta seleção, os revisores realizaram a leitura dos
resumos e artigos na íntegra para aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, de
acordo com os critérios anteriormente descritos. Os mesmos anotaram
individualmente a quantidade de artigos que foram excluídos em uma tabela no
Excel, e o registro das referências dos artigos incluídos. Em seguida foram
comparadas as duas tabelas dos revisores para verificação das divergências dos
artigos pela responsável pelo presente projeto. Nos artigos que tiveram
discrepâncias, foi registrado para o último passo, a seguir.
Métodos 45
4º momento: para definir a inclusão ou exclusão dos artigos que
apresentaram discrepâncias em relação aos resultados da busca e seleção
realizada pelos dois revisores, foram resolvidos através da participação de um
terceiro revisor e o artigo só foi incluso quando dois ou três revisores estiveram de
acordo.
Quando houve a presença de um artigo em mais de uma base de dados foi
realizada manualmente a exclusão da duplicidade do artigo e registrado a
quantidade total.
4.1.4 Organização dos dados
Para a análise qualitativa e quantitativa os dados coletados foram
organizados pela pesquisadora responsável pelo projeto em uma ficha no Excel –
Microsoft Office, contendo os seguintes itens:
1. Dados gerais do artigo: Base de dados, título, primeiro autor, país, ano,
Objetivo do artigo, periódico,
2. Dados do estudo: idade dos participantes, sexo, número de participantes do
grupo total, do grupo controle (DTM sem tratamento), do grupo experimental
(laser), do grupo laser (placebo), do grupo de outra terapia associada e do
grupo controle (de indivíduos saudáveis).
3. Dados do diagnóstico e tratamento da DTM: diagnóstico, nome da avaliação
realizada para obter o diagnóstico, número total de sessões, periodicidade
da sessão em semanas, duração do tratamento total em semanas.
4. Parâmetros do laser e de aplicação: tipo de laser, diâmetro da ponteira,
equipamento utilizado na laserterapia, comprimento de onda, densidade do
grupo tratado e do placebo, potencia, modo, pontos de aplicação, tempo de
aplicação em cada ponto no grupo tratado e no placebo.
5. Dados da EVA e da algometria
46 Métodos
6. Outras avaliações realizadas e a conclusão do artigo.
No processo de coleta de dados foi observado ausência de informações nos
estudos e o presente estudo considerou apenas os dados que foram publicados nos
artigos, considerando as orientações descritas por Honório e Santiago Júnior (2018).
5 RESULTADOS
Resultados 49
5 RESULTADOS
Foram identificados 807 estudos nas bases de dados (PubMed: 318; Lilacs:
17; Embase: 286; Scopus: 186). Na primeira etapa foram excluídos 718 artigos com
base no título, 42 artigos com base no resumo, 49 artigos foram selecionados para
aplicação dos critérios de inclusão, todavia 3 deles estavam indisponíveis e 3
incompletos. Após, foi solicitado à biblioteca da FOB-USP pertencente à rede
COMUT para solicitar uma cópia desses artigos. Dos 3 artigos indisponíveis, 2 foram
recebidos e dos 3 artigos incompletos, 2 foram recebidos.
Foram encontrados 47 artigos completos relacionados ao tema, dos quais 14
foram excluídos por duplicação. A exclusão de duplicação foi feita nessa etapa, pois
todo o processo foi realizado manualmente, restando assim 33 artigos no total.
Dos 33 artigos, 3 foram excluídos por apresentar outros tipos de laser
(super-pulsado, LED), 1 artigo por ainda não apresentar os resultados, 3 artigos por
unir outra abordagem de tratamento no grupo experimental da laserterapia, 2 foram
excluídos por não avaliar nenhum desfecho, 4 artigos pelo delineamento do estudo
(não apresentaram placebos), 1 artigo por unir dois tipos de aplicação de laser em
apenas 1 grupo experimental e apresentar apenas 1 avaliação e por fim, 14 artigos
foram excluídos pela população (não apresentaram a idade ou incluam pacientes
com mais de 55 anos). Desse modo, foram selecionados 5 estudos sobre a
laserterapia nas DTMs dolorosas.
Figura 1 – Fluxograma de busca, identificação, seleção e destruição dos artigos.
50 Resultados
Não foi possível fazer a metanálise dos dados, uma vez que não houve
informações suficientes nos desfechos em comum entre os estudos, o que
impossibilitou a realização do cálculo da heterogeneidade estatística e do tamanho
de efeito das intervenções, estando as informações relacionadas a cada artigo
apresentadas no quadro 1. Apenas 1 estudo avaliou a sensibilidade da dor através
da algometria de pressão e 4 estudos avaliaram a intensidade da dor pela EVA de
formas diferentes.
Quadro 1: Informações dos desfechos analisados para cada artigo selecionado Frare, J. C.,
Nicolau, R. A.
Silva, M.A. et al.
Sattayut, S., Bradley, P.
Seifi, M. et al.
Magri, L.V. et al.
Escala Visual Analógica (EVA)
Não apresenta o desvio padrão, apenas as médias.
Apresenta os resultados por áreas (região do condilo, pré auricular, meato acústico externo, masseter e temporal anterior)
DNA Expõe todos os dados esperados, tanto a média como o desvio padrão.
Apresenta os resultados da EVA apenas em gráficos e divide conforme o nível de ansiedade das mulheres com resultado em porcentagem.
ALGOMETRIA DNA DNA Utilizou apenas a algometria
DNA DNA
DNA = desfecho não foi avaliado no artigo
No quadro 2 é apresentada a análise descritiva dos dados dos desfechos
encontrados que demonstram os resultados da EVA ou algometria de cada grupo,
antes e após a laserterapia.
Resultados 51
Quadro 2: Análise descritiva dos dados dos desfechos em cada artigo selecionado
Autores Resultados
EVA Algometria
Frare, J. C., Nicolau, R. A., 2008
Grupo 1 (laser) - A1: 4,6; A2: 2; Grupo 2 (placebo) - A1: 5,6; A2: 4,4
NA
Silva, M.A. et al., 2012
Região do côndilo: Grupo 1 - A1: 6,25±2,11; A2: 3,53±2,68; Grupo 2 - A1: 6,80±2,54; A2: 2,20±1,76; Grupo 3 (placebo) - A1: 6,60±2,15; A2: 7,00±1,67
Pré-auricular: Grupo 1 - A1: 6,87±2,28; A2: 3,07±2,46; Grupo 2 - A1: 7,47±1,71; A2: 3,13±2,00;
Grupo 3 (placebo) - A1: 7,13±2,12; A2: 7,00±1,37 Meato acústico externo: Grupo 1 - A1: 4,73±2,14; A2: 1,93±1,69; Grupo 2 - A1: 4,33±2,18; A2: 1,60±1,50; Grupo 3 (placebo) - A1: 6,20±12,17; A2: 7,33±2,15 Masseter: Grupo 1 - A1: 7,00±1,79; A2: 3,47±1,75;
Grupo 2 - A1: 7,60±1,74; A2: 3,00±1,21; Grupo 3 (placebo) - A1: 7,07±1,81; A2: 7,60±1,62 Temporal anterior: Grupo 1 - A1: 7,40±1,78; A2:
3,20±1,22; Grupo 2 - A1: 7,20±1,83; A2: 2,07±1,65; Grupo 3 (placebo) - A1: 7,33±1,99; A2: 7,93±1,39
NA
Seifi, M. et al., 2017 Grupo 1 (laser) - A1: 44,58±4,34; A2: 17,67±5,27; A3: 34,39±4,34; Grupo 2 (placebo) - A1: 44,24±3,32; A2:
37,15±4,58; A3: 41,26±5,11 NA
Magri, L.V. et al., 2018 Resultados por gráfico NA
Sattayut, S., Bradley, P., 2012
NA
Grupo 1 (algometria) - A1: 66,1±19,55; A2: 85,2±27,27;
Grupo 2 (algometria) - A1: 61,1±16,89; A2: 102,6±32,21;
Grupo 3 (placebo) - A1: 55,2±19,16; A2:
61,1±27,57 NA = desfecho não foi avaliado no artigo, A1= antes da aplic., A2= imediatamente após a aplic., A3= um mês após aplic.
As informações sobre a análise qualitativa dos dados gerais dos artigos são
apresentadas no quadro 3. O número de participantes dos estudos variou de 18 a 64
indivíduos e dentre os 5 estudos analisados, 3 foram realizados no Brasil. Dois
estudos tiveram mais de 1 grupo experimental com diferentes dosimetrias do laser e
apenas 1 artigo apresentou outra terapia associada.
52 Resultados
Quadro 3: Dados gerais dos artigos selecionados
Frare, J. C., Nicolau, R. A.
Silva, M.A. et al.
Sattayut, S., Bradley, P.
Seifi, M. et al. Magri, L.V. et al.
País Brasil Brasil Inglaterra Iran Brasil Ano 2008 2012 2012 2017 2018
Periódico Rev. Bras. Fisio.
Cranio Laser Ther J Lasers Med Sci
Lasers in Medical Science
Idade dos participantes
18 a 45 anos 25 a 53 anos 20 a 50 anos 18 a 50 anos 18 a 40 anos
Sexo Feminino Ambos os sexos
Feminino Não relata Feminino
Número total de
participantes
18 45 30 40 64
Nº de participantes
do grupo controle DTM
sem tratamento
NGST NGST NGST NGST 23
Nº de participantes
do grupo experimental
10 15+15 10+10 10 20
Nº de participantes
do grupo placebo
8 15 10 10 21
Outra terapia aplicada
NTA NTA NTA Sim NTA
Legenda: NGST=não teve grupo sem tratamento; NTA=não teve terapia associada
No quadro 4 encontra-se a análise qualitativa dos dados com informações
gerais dos tratamentos realizados nos estudos de acordo com cada artigo, o
diagnóstico, e ferramenta utilizada para o diagnóstico, o número total de sessões e a
periodicidade semanal, bem como a duração total em semanas. Em relação ao
diagnóstico da DTM, 3 artigos utilizaram o RDC/TMD como o instrumento de
avaliação. O número total de sessões apresentou variações de 3 a 10 no total, a
periodicidade semanal de 2 a 4 vezes na semana e por fim, a duração do tratamento
variou de 1 a 5 semanas.
Resultados 53
Quadro 4: Informações relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da DTM
Frare, J. C., Nicolau, R.
A.
Silva, M.A. et al.
Sattayut, S., Bradley, P.
Seifi, M. et al.
Magri, L.V. et al.
Diagnóstico
DTM DTM intra-articular
DTM miogênica
DTM DTM: Dor Miofascial
Instrumento para diagnóstico
(RDC=1, outros=2, não relata=3)
Outros RDC/TMD RDC/TMD Outros RDC/TMD
Número total de sessões
8 10 3 4 8
Periodicidade da sessão (Ex: 1x na
semana)
2 2 3 4 2
Duração do tratamento (Total
em semanas)
4 5 1 1 4
O quadro 5 apresenta para cada artigo, os parâmetros do laser utilizado: o
tipo de laser e o equipamento utilizado, o comprimento de onda, densidade (j/cm²)
do grupo experimental e placebo, potência (mW), modo, pontos de aplicação e
tempo de aplicação em cada ponto nos grupos experimental e placebo. O aparelho e
a dosimetria dos estudos foram diferentes, mas a maioria dos estudos apresentaram
o modo de emissão do laser contínuo, apenas 1 artigo não apresenta essa
informação. O tempo de aplicação no grupo experimental e no grupo placebo variou
de 10 a 60 segundos. Dos 5 artigos, 4 utilizaram o tipo de laser GaAlAs e 1 utilizou
GaAs.
54 Resultados
Quadro 5: Parâmetros de aplicação do laser em cada estudo analisado
Frare, J. C., Nicolau, R. A.
Silva, M.A. et al.
Sattayut, S., Bradley, P.
Seifi, M. et al. Magri, L.V. et al.
Tipo de Laser GaAs GaAlAs GaAlAs GaAlAs GaAlAs Equipamento utilizado na laserterapia
Laser Plus Twin Laser, MM Optics
Unilaser 301P (Asah Medico)
Doctor Smile Diode Laser
Twin Laser, MM Optics
Comprimento de onda (nm)
904 780 830 810 780
Densidade – J/cm²
6 52,5 + 105 21,4 + 107 105 5 + 7,5
Placebo Densidade
1 0 0 1 0
Potência (mw) 15 70 60 + 300 500 20 + 30 Modo Contínuo Contínuo Não relata Contínuo Contínuo
Pontos de aplicação do
laser
4 pontos em forma de cruz na região pré-auricular e 1
ponto no conduto auditivo externo
5 pontos na região do côndilo
(anterior, superior, posterior, postero-inferior e região do
meato acústico
externo); 3 pontos no
masseter; 1 ponto no temporal anterior.
6 pontos: 1 ponto na região
posterior da ATM afetada,
1 ponto na incisura
sigmoide, 1 ponto na interface
conjunta para irradiar a
sinóvia e 3 pontos
gatilhos mais sensíveis nos
músculos mastigadores
Não relata 3 pontos no masseter (superior, médio e
inferior), 3 pontos no temporal anterior
(superior, médio e
inferior) e a região da ATM (quatro pontos formando uma
cruz e um Ponto central)
Tempo de aplicação em cada ponto
16 30 + 60 Não relata 60 10
Tempo de aplicação em cada ponto (Placebo)
16 30 Não relata 60 10
Legenda: Densidade do placebo: 0= ligado com proteção na ponta ou potência 0; 1=aparelho desligado
Resultados 55
O quadro 6 apresenta as conclusões dos estudos (nos pacientes com DTM
avaliados por EVA ou pela algometria), segundo o julgamento dos autores:
Quadro 6 – Conclusão dos estudos segundo julgamento dos autores
Frare, J. C.,
Nicolau, R. A.,
2008
A fotobiomodulação a laser testada (GaAs, 904 nm) demonstrou resultados
positivos em relação ao alívio dos sintomas dolorosos em pacientes com DTM.
Silva, M.A. et al,
2012
O uso de laser de baixa intensidade aumentou a amplitude de movimento
mandibular e reduziu os sintomas dolorosos nos grupos que receberam
tratamento efetivo, o que não ocorreu no grupo placebo.
Sattayut, S.,
Bradley, P.,
2012.
Um número significativamente maior de pacientes recuperou-se da dor miofascial
e da artralgia da ATM avaliada clinicamente no grupo de maior energia em
comparação com o placebo (valor de P = 0,02 e 0,006, respectivamente).
Seifi, M. et al,
2017
O uso do laser pode melhorar os sintomas da DTM, pelo menos em curto prazo.
Os efeitos do placebo na melhora dos sintomas tiveram um papel limitado. O
presente estudo não avaliou o efeito em longo prazo do tratamento e há
necessidade de elaborar um estudo com seguimento mais longo.
Magri, L.V. et al,
2018
A analgesia promovida pela LLLT em mulheres com dor miofascial (DTM
dolorosa) é resultado de efeitos não específicos (placebo, remissão espontânea
e regressão à média). O laser ativo e placebo têm eficácia semelhante durante o
período de tratamento, embora o laser ativo seja mais eficaz na manutenção da
analgesia após o tratamento (30 dias de reavaliação) para o subgrupo de
mulheres com ansiedade moderada.
6 DISCUSSÃO
Discussão 59
6 DISCUSSÃO
Na presente pesquisa foram identificados trinta e três artigos completos e
disponíveis relacionados ao tema pesquisado, sendo que na etapa da leitura
completa e aplicação dos critérios de elegibilidade foram excluídos três artigos por
utilizar outras modalidades de laser, o laser super-pulsado e o LED estudos
(HERPICH et al., 2014; MARINI; GATTO; BONETTI, 2010; HERPICH et al., 2018);
um artigo por não apresentar os resultados (GRAY et al., 1995); três artigos
reuniram outras abordagens de tratamento no grupo experimental de laserterapia
(MAZZETTO et al., 2007; KULEKCIOGLU et al., 2003; SHOBHA et al., 2017); dois
artigos por não avaliarem o resultado do tratamento com algum desfecho avaliado
na presente pesquisa (CAVALCANTI et al., 2016; GODOY et al., 2017); quatro
artigos por não ter o grupo placebo (LOPEZ, 1986; IBANEZ; MEDICA, 1989;
MELCHIOR et al., 2013; MACHADO et al., 2016); um artigo por unir dois tratamentos
de laserterapia com dosimetrias diferentes em um mesmo grupo, além de incluir uma
avaliação antes e outra após as duas aplicações (SHIRANI et al., 2009).
Por fim, quatorze artigos foram excluídos por não indicarem a faixa etária
dos pacientes e/ou por descrever apenas a média de idade dos participantes ou por
apresentar pacientes com mais de 55 anos no estudo (MAZZETTO, M.O; HOTTA;
PIZZO, 2010; SANTOS et al., 2010; BORGES et al., 2018; MAGRI et al., 2017;
DEMIRKOL et al., 2015; AHRARI et al., 2014; MAIA et al., 2014; VENEZIAN et al.,
2010; CUNHA et al., 2008; VENANCIO; CAMPARIS; ZANIRATO, 2005;
SVESHTAROV et al., 2018; DEMIRKOL et al., 2017; ÇETINER; KAHRAMAN;
YÜCETAŞ, 2006; CONTI., 1997), não correspondendo aos critérios de inclusão da
pesquisa. Dessa forma, foram incluídos apenas cinco artigos.
Tendo em vista a ausência de desfecho em comum entre os cinco estudos
incluídos nessa presente pesquisa, não foi possível realizar a análise estatística. Os
quatro estudos que analisaram a intensidade da dor aferiram com a EVA, todavia,
dois artigos apresentaram resultados de forma diferente (SILVA et al., 2012; MAGRI
et al., 2018) e um artigo apresentou resultados incompletos (FRARE; NICOLAU,
2008), impossibilitando a realização da metanálise (quadro 1).
60 Discussão
Dessa forma, por meio da análise descritiva foi possível observar que os
resultados de três estudos (FRARE; NICOLAU, 2008; SILVA et al., 2012; SEIFI et
al., 2017) foram idênticos quanto a efetividade da laserterapia, pois no grupo
experimental houve diminuição do quadro doloroso com valores significativos,
diferentemente do grupo placebo, que não apresentou resultados positivos e
significativos em nenhum dos estudos mencionados. Silva et al. (2012) descreveu o
quadro de melhora nos dois grupos experimentais com dosimetrias diferentes,
todavia, mencionou em seus resultados a redução dos sintomas dolorosos ainda
maior no grupo que foi tratado com a dosimetria mais alta. Para Reis (2006),
dependendo da energia do fóton e da posição da caneta do laser, a radiação pode
ser transferida à molécula causando mudanças vibracionais, rotacionais ou
eletrônicos, provocando nos tecidos irradiados efeitos fotoquímicos, fotofísicos,
fototérmicos, fotomecânicos e fotoelétricos. O principio básico é que a irradiação
possui capacidade de alterar o comportamento celular do tecido irradiado.
Já no estudo de Magri et al. (2018), onde os grupos foram divididos pelo
nível de ansiedade das mulheres participantes, foi observado que os resultados do
grupo experimental foram semelhantes ao grupo placebo durante o período de
tratamento, no entanto, o laser ativo foi mais eficaz na manutenção da diminuição da
dor a longo prazo, 30 dias após o final do tratamento para mulheres com ansiedade
moderada. As mulheres do grupo com ansiedade grave não relataram diminuição da
intensidade da dor em nenhuma etapa do estudo, e por fim, as mulheres do grupo
com ansiedade leve responderam de forma efetiva o laser ativo e placebo. O estudo
apontou que o efeito placebo foi certamente maior porque a laserterapia é uma
terapia que envolve equipamentos e tecnologia cara, gerando assim mais
expectativa ao participante, justificativa essa que também foi apresentada por Gam,
Thorsen e Lonnberg (1993).
Outra questão que Magri et al. (2018) também relataram é que a luz guia
emitida pela ponta não terapêutica do laser pode aumentar o efeito placebo, mesmo
que não indicado pelo fabricante, devido à visualização da luz, podendo ter algum
efeito terapêutico. De acordo com Zubieta et al. (2005), o efeito placebo é uma
alteração psicológica e fisiológica positiva em resposta a administração de
procedimentos inertes, ou seja, sem princípio ativo. Este efeito pode ocorrer devido
a mecanismos psicológicos ou neurobiológicos, no qual a expectativa e crença no
Discussão 61
tratamento são indispensáveis para o mecanismo psicológico do efeito placebo no
paciente.
Apenas o estudo de Sattayut e Bradley (2012) mostrou resultados da
laserterapia no quadro de dor através da algometria, no qual três grupos utilizaram
laser, dois grupos com doses baixa e alta e um grupo placebo. Em seus resultados
foi constatado que o laser com maior dosagem apresentou um aumento significativo
no LDP em relação ao grupo placebo, e no grupo com menor dosagem não houve
aumento estatisticamente significativo em relação ao placebo. Portanto, os autores
concluíram que laser GaAlAs de 820 nm em densidades de energia de 107 J/cm
teve uma melhora significativa no LDP. O algômetro utilizado na pesquisa é um
aparelho que permite analisar a sensibilidade e tolerância da dor, no qual é aplicada
uma força no músculo escolhido para averiguar a sensibilidade de dor do paciente,
sendo registrado o valor exato da força exercida na área (GOMES et al., 2008; SIMA
et al., 2007). Apesar de suas limitações é uma técnica de análise mais objetiva e
precisa utilizada nas pesquisas. Portanto, foi possível observar que os estudos
apresentaram várias formas de avaliação dos sintomas dolorosos, bem como não
houve padronização do instrumento de avaliação.
Observou-se que, dos dados gerais dos artigos selecionados, (quadro 3) a
maioria dos artigos foram do Brasil, e todos os cinco artigos foram dos últimos onze
anos. Dos cinco artigos, apenas um estudo relatou ter ambos os sexos em seus
grupos, um artigo não apresentou nenhuma informação e três artigos (FRARE;
NICOLAU, 2008; SATTAYUT, BRADLEY, 2012; MAGRI et al., 2018) incluiu apenas
o sexo feminino. Com relação ao sexo, é comum encontrar estudos que analisaram
apenas indivíduos do sexo feminino, fato que pode ser explicado pela maior
prevalência de DTM em mulheres (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; SILVEIRA et al.,
2007; TARTAGLIA et al., 2011; BENDER, 2014; TESSITORE et al., 2014; COSTA,
2015; MATIAS et al., 2014; FERREIRA; SILVA; FELÍCIO, 2016; BUENO, 2017;
MAGRI et al., 2017). Quanto à idade dos participantes, variou de dezoito a cinquenta
e três anos. Ainda sobre a idade, Biasotto-Gonzalez (2005) descreveu que a DTM
atinge com mais frequência, indivíduos com a faixa etária de vinte a quarenta e cinco
anos de idade. Alguns outros estudos, a prevalência é ainda maior nas mulheres do
que nos homens e geralmente com idade de vinte a quarenta e cinco anos (ROCHA
et al, 2002; WARREN e FRIELD, 2001; SCHMID-SCHWAP et al, 2013). Um estudo
62 Discussão
realizado por Pessoa (2017) verificou baixa prevalência de DTM em idosos e outros
autores (SOUZA et al., 2014) afirmaram que, com a idade avançada e a perda dos
dentes, ocorrem adaptações sem sinais e sintomas de DTM, havendo, portanto, uma
baixa prevalência de DTM em indivíduos desdentados totais. Dessa forma, o
presente estudo tomou como média as idades e analisou estudos com adultos de 18
a 55 anos. Apenas um estudo apresentou um grupo controle sem tratamento
(MAGRI et al., 2018) e o número de participantes dos artigos no grupo experimental
variou de 10 a 20 e no grupo placebo de 8 a 21. Além disso, outro estudo
apresentou mais um grupo com outra terapia aplicada, com a estimulação elétrica
nervosa transcutânea (TENS) (SEIFI et al., 2017).
No que se refere ao diagnóstico (quadro 4), dois estudos não mencionaram
qual DTM (FRARE; NICOLAU, 2008; SEIFI et al., 2017), em um estudo os
participantes foram diagnosticados com DTM: dor miofascial (MAGRI et al., 2018),
outro com DTM miogênica (SATTAYUT; BRADLEY, 2012) e DTM: intra-articular
(SILVA et al., 2012). Dos cinco artigos, três utilizaram o RDC como instrumento para
diagnóstico do paciente, sendo esse instrumento o mais utilizado na pesquisa por
ser uma das ferramentas mais apropriadas para o diagnóstico. O número total de
sessões variou de três a dez e a periodicidade semanal variou de duas a quatro
vezes por semana, variando, também, a duração total do tratamento de uma a cinco
semanas. Essas variações demonstram a ausência de padronização no tratamento
das DTM dolorosa em adultos por meio da laserterapia.
Quanto aos parâmetros do laser utilizados nos estudos houve maior
frequência do GaAlAs do que o GaAs e os equipamentos foram diferentes, exceto
dois estudos que utilizaram equipamentos e comprimento de onda iguais (SILVA et
al., 2012; MAGRI et al., 2018). Os demais utilizaram o comprimento de onda e
densidade com doses diferentes no grupo experimental. Quanto a densidade no
grupo placebo, dois estudos aplicaram o laser com o aparelho desligado (FRARE et
al., 2008; SEIFI et al., 2017) e os outros artigos utilizaram proteção na ponta do
aparelho ou com potência 0. Também não foi encontrada padronização quanto à
potência e pontos de aplicação, todavia, houve padronização de irradiação do laser,
no qual todos foram aplicados no modo contínuo, exceto o estudo de Sattayut e
Bradley (2012), no qual não foi mencionado em que modo de emissão foi aplicado.
O tempo de aplicação no grupo experimental e no grupo placebo variou de dez a
Discussão 63
sessenta segundos, enquanto um estudo (SATTAYUT; BRADLEY, 2012) não relatou
o tempo de aplicação, o que compromete a replicação do estudo e a comparação
com os demais artigos.
Por fim, a análise da conclusão dos artigos, segundo julgamento dos autores
demonstrou que, dos cinco artigos analisados, em quatro estudos (FRARE et al.,
2008; SATTAYUT; BRADLEY, 2012; SILVA et al., 2012; SEIFI et al., 2017) os
participantes apresentaram quadros de melhora nos sintomas dolorosos no grupo
experimental e um estudo (MAGRI et al., 2018) trouxe resultados semelhantes ao
placebo.
Desta forma, os achados da presente pesquisa possibilitaram avançar na
compreensão de que o laser de baixa intensidade tem sido cada vez mais
empregado pelos efeitos analgésicos, regenerativos e anti-inflamatórios e, também,
pela característica conservadora do tratamento, mas ainda não há um consenso da
efetividade da laserterapia em adultos com DTM dolorosa. Todavia, este estudo não
analisou o grau de efetividade do procedimento devido à ausência de informações
que permitissem a análise estatística.
Considerando que a medicina baseada em evidência é uma prática científica
realizada para responder perguntas clínicas e que procura oferecer dados para a
tomada de decisão clínica, estudos com ausência de informações que impossibilitam
uma análise mais criteriosa dificultam esta tarefa. Portanto, em estudos futuros,
alguns critérios de inclusão e exclusão estabelecidos nesse trabalho podem ser
revistos, como a faixa etária dos participantes, além dos procedimentos
metodológicos empregados, possibilitando, além de analisar apenas os resultados
apresentados nos artigos, entrar em contato com os autores solicitando informações
adicionais. Tais estratégias possibilitarão alcançar um número maior de trabalhos e
realizar uma possível metanálise, permitindo, assim, avanços no conhecimento
sobre os efeitos da laserterapia em adultos com DTM dolorosa, fornecendo
evidências científicas para as recomendações ou não do uso desse procedimento.
7 CONCLUSÃO
Conclusão 67
7 CONCLUSÃO
A partir da revisão sistemática realizada não foi possível comprovar a
efetividade da laserterapia em adultos com DTM dolorosa, por meio da metanálise,
devido ao número limitado de estudos e a variabilidade na forma de avaliação e na
apresentação dos resultados, sendo necessárias novas pesquisas com desenho
metodológico mais abrangente.
REFERÊNCIAS
Referências 71
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