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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
FERNANDA LAMBERT DE ANDRADE
STATUS DE ZINCO E COBRE E ASSOCIAÇÕES COM PARÂMETROS
BIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS E NUTRICIONAIS EM
INDIVÍDUOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
NATAL/RN
2019
FERNANDA LAMBERT DE ANDRADE
STATUS DE ZINCO E COBRE E ASSOCIAÇÕES COM PARÂMETROS
BIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS E NUTRICIONAIS EM
INDIVÍDUOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição. Orientadora: Profª. Drª. Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista
NATAL/RN
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Andrade, Fernanda Lambert de.
Status de zinco e cobre e associações com parâmetros
biodemográficos, clínicos, bioquímicos e nutricionais em
indivíduos com insuficiência cardíaca / Fernanda Lambert de Andrade. - 2019.
76f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Nutrição,
Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2019.
Orientador: Profª. Drª. Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista.
1. Insuficiência cardíaca - Dissertação. 2. Zinco -
Dissertação. 3. Cobre - Dissertação. 4. Estado nutricional -
Dissertação. 5. Biomarcadores - Dissertação. I. Evangelista,
Karine Cavalcanti Maurício de Sena. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.12-008.46
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
FERNANDA LAMBERT DE ANDRADE
STATUS DE ZINCO E COBRE E ASSOCIAÇÕES COM PARÂMETROS
BIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS E NUTRICIONAIS EM
INDIVÍDUOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Nutrição.
Aprovada em 31 de julho de 2019.
Profª. Drª. Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Orientadora
Profª. Drª. Sancha Helena de Lima Vale
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro externo ao Programa
Prof. Dr. Anderson Marliere Navarro
Universidade de São Paulo – USP
Membro externo à Instituição
Aos meus pais,
Fátima e Antônio.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me sustentado sempre, especialmente nos momentos difíceis, dando-
me saúde e sabedoria para enfrentar os obstáculos desta jornada.
Aos meus pais, Fátima e Antônio, por tamanha dedicação e apoio incondicional ao
longo de toda minha vida. Obrigada pelo incentivo, confiança, zelo e muito amor. Sem
vocês eu nada seria.
Às melhores irmãs que eu poderia ter, Renata e Larissa. Agradeço por ter vocês em
minha vida, sobretudo por renovarem as minhas energias sempre que necessitei. Amo
vocês.
Ao meu noivo, Igor, por seu amor e parceria durante toda a minha vida profissional,
apoiando minhas decisões e sonhando junto comigo. Sem dúvidas, seu
companheirismo torna a caminhada da vida mais leve e prazerosa.
À Profª. Drª. Karine Sena, pela orientação, sabedoria, dedicação e paciência.
Obrigada pelo direcionamento essencial à formação de um mestre.
À Drª. Rosiane Diniz e a nutricionista Ms. Niethia Lira, por tamanho amor ao que fazem
e por me inspirarem a ser uma profissional sensível diante das dificuldades diárias.
À amiga e parceira de pesquisa, Raquel Komatsu. Agradeço por tantos conselhos,
direcionamentos, palavras de força e incentivo sempre presentes. Obrigada por ser o
“ouvido atento” sempre que precisei. Faltam palavras para agradecer, obrigada por
tudo.
À amiga e companheira de coleta de dados, Regina Avelino, pela amizade, delicadeza
e doçura que lhe é peculiar.
À primeira turma de alunos que pude conviver durante o Mestrado: Ana Francisca
Gomes, Eduardo Paixão, Giovanna Melo, Isabelli da Silva, Jainara Soares e Larissa
Silva. Sou extremamente grata por ter vivenciado boa parte dessa trajetória com
vocês. Gratidão eterna pela ajuda em inúmeros momentos de coleta e tabulação de
dados, reuniões científicas e intensas tardes no AMIIC.
Aos alunos Alanna Almeida, Ana Beatriz Silva, Beatriz Tavares, Isabelly Carneiro,
Leon Toscano e Raquel Duarte. Obrigada pelo suporte imprescindível à finalização
dessa etapa.
Às amigas de Mestrado Ana Lúcia Miranda, Angélica Sales, Iasmin Matias, Maria
Eduarda Andrade e Priscila Nunes. Fui agraciada por essa turma maravilhosa e, sem
dúvidas, a parceria firmada sempre nos remeterá aos conselhos, torcida mútua e boas
risadas.
À equipe do Laboratório de Análises Clínicas do HUOL, em especial à Leila e Lúcia,
por me auxiliarem sempre que precisei.
Ao Prof. Dr. Fernando Barbosa e equipe do Laboratório de Toxicologia e
Essencialidade de Metais – Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de
São Paulo (USP)/Ribeirão Preto, pela viabilidade e disponibilidade na realização das
análises de zinco e cobre.
Agradeço ao auxílio financeiro concedido pela Fundação de Apoio à Pesquisa do
Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN)/Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal do Nível Superior (CAPES), por meio do Edital 006/2014 – "Apoio aos
Programas de Pós-Graduação das Instituições de Ensino Superior (IES) do Estado do
Rio Grande do Norte". O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil (CAPES) - Código de
Financiamento 001.
Um agradecimento especial aos pacientes que tornaram este estudo possível e, além
disso, ensinaram-me lições de vida das quais jamais esquecerei.
Por fim, agradeço imensamente a todos que contribuíram de alguma forma para a
concretização deste trabalho.
Tenho em mim todos os sonhos do mundo.
Fernando Pessoa
RESUMO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa com duas etiologias
predominantes, isquêmica e não isquêmica. O impacto da etiologia e outros fatores
associados à IC sobre o status de zinco e cobre tem sido pouco explorado. Objetivou-
se investigar o status de zinco e cobre em indivíduos com IC isquêmica e não
isquêmica, e as associações com parâmetros biodemográficos, clínicos, bioquímicos
e nutricionais. Trata-se de um estudo transversal que incluiu 80 indivíduos com IC
atendidos ambulatorialmente, distribuídos em grupos com IC isquêmica (n=36) e não
isquêmica (n=44). Foram investigados os biomarcadores de zinco (zinco no plasma,
na urina e na dieta), cobre (cobre no plasma e na dieta e ceruloplasmina) e a razão
cobre/zinco. Utilizou-se os testes t de Student, Mann–Whitney, Qui-quadrado ou teste
exato de Fisher quando apropriado. Regressão linear múltipla pelo método stepwise
foi empregada para avaliar associações. Observou-se menor ingestão dietética de
zinco e maior de cobre no grupo com IC isquêmica (ambos p=0,02). Não foram
identificadas diferenças no zinco e cobre no plasma, razão cobre/zinco,
ceruloplasmina e zinco na urina entre os grupos (todas p≥0,05). Os valores de
mediana desses biomarcadores encontravam-se dentro da faixa de referência em
ambos os grupos. Associações inversas foram registradas entre idade (β=-0,001;
p=0,005) e uso de diurético (β=-0,047; p=0,013) e zinco no plasma. Saturação de
transferrina (β=0,002; p=0,014), cobre no plasma (β=0,001; p<0,001), albumina
(β=0,090; p<0,001) e etiologia isquêmica (β=0,038; p=0,012) foram diretamente
associadas ao zinco no plasma. Identificou-se associação direta entre ceruloplasmina
(β=0,011; p<0,001), GGT (β=0,001; p<0,001), albumina (β=0,077; p=0,001), PCR-us
(β=0,001; p=0,024), cálcio da dieta (β=0,00015; p=0,015) e cobre no plasma. Por outro
lado, as variáveis independentes ex etilista (β=-0,070; p<0,001) e fibra da dieta (β=-
0,016; p=0,008) foram inversamente associadas ao cobre no plasma. Os resultados
sugerem que não existem alterações expressivas no status de zinco e cobre em
indivíduos com IC atendidos ambulatorialmente, independentemente da etiologia da
IC. Atenta-se para a importância do monitoramento de variáveis relacionadas ao
contexto da IC preditoras de zinco e cobre no plasma, em especial, àquelas
associadas ao estresse oxidativo e inflamação.
Palavras-chave: insuficiência cardíaca; zinco; cobre; estado nutricional;
biomarcadores.
ABSTRACT
Heart failure (HF) is a complex syndrome with two predominant etiologies,
ischemic HF and non-ischemic HF. There are gaps on the impact of the etiology and
other factors associated with HF on zinc and copper status. The aim was to investigate
the zinc and copper status in individuals with ischemic and non-ischemic HF, and the
associations with biodemographic, clinical, biochemical and nutritional parameters.
This is a cross-sectional study that included 80 patients with HF who were treated in
an outpatient setting, grouped with ischemic (n=36) and non-ischemic HF (n=44). Zinc
biomarkers (plasma, urine and dietary zinc), copper biomarkers (plasma and dietary
copper, and ceruloplasmin) and copper/zinc ratio were investigated. Student's t-tests,
Mann-Whitney, Chi-square or Fisher's exact test were used when appropriate. Multiple
linear regression using the stepwise method was used to evaluate associations. We
observed lower zinc intake and higher copper intake in the group with ischemic HF
(both p=0.02). No differences were detected in plasma zinc and copper, copper/zinc
ratio, ceruloplasmin and urine zinc between the groups (all p≥0.05). The median values
of these biomarkers were within reference range in both groups. Inverse associations
were observed between plasma zinc and age (β=-0.001, p=0.005) and use of diuretic
(β=-0.047, p=0.013). Transferrin saturation (β=-0.002, p=0.014), plasma copper
(β=0.001, p<0.001), albumin (β=0.090, p<0.001) and ischemic etiology (β=0.038;
p=0.012) were directly associated with plasma zinc. It was identified a direct
association between ceruloplasmin (β=0.011, p<0.001), GGT (β=0.001, p <0.001),
albumin (β=0.077, p=0.001), hs-CRP (β=0.001, p=0.024), dietary calcium (β=0.00015,
p=0.015) and plasma copper. On the other hand, the independent variables previous
alcoholism (β=-0.070, p<0.001) and dietary fiber (β=-0.016, p=0.008) were inversely
associated with plasma copper. The results suggest that there are no significant
changes in zinc and copper status in ambulatory individuals with HF, regardless of the
etiology of HF. It is important to monitore the predictive variables of plasma zinc and
copper related to the context of HF, especially those associated with oxidative stress
and inflammation.
Key words: heart failure; zinc; copper; nutritional status; biomarkers.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.............................................20
Quadro 2 – Classificação funcional da insuficiência cardíaca, segundo New York
Heart Association (NYHA)..........................................................................................22
Quadro 3 – Estágios de progressão da insuficiência cardíaca, segundo American
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)..................................23
Figura 1 – Representação esquemática do recrutamento e seleção dos participantes
do estudo....................................................................................................................35
Figura 2 – Representação esquemática das etapas do estudo..................................36
Figura 3 – Prevalência de inadequação da ingestão de zinco (A) e cobre (B) dos
indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica.............................49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características biodemográficas, clínicas e dietéticas dos indivíduos com
insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica......................................................43
Tabela 2 – Parâmetros bioquímicos dos indivíduos com insuficiência cardíaca
isquêmica e não isquêmica.........................................................................................46
Tabela 3 – Biomarcadores do status de zinco e cobre dos indivíduos com insuficiência
cardíaca isquêmica e não isquêmica..........................................................................48
Tabela 4 – Modelos de regressão linear múltipla para as variáveis dependentes zinco
e cobre no plasma em indivíduos com insuficiência cardíaca......................................51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACC
AHA
AMIIC
ARA
BNP
BREATHE
CAT
CDF
CKD-EPI
DAC
EAR
EROs
FEVE
GGT
GSH
HbA1c
hCTR1
HDL-c
HIF
HUOL
IAM
IC
ICFEi
ICFEp
ICFEr
ICP-MS
IECA
IL-6
IMC
American College of Cardiology (Colégio Americano de Cardiologia)
American Heart Association (Associação Americana do Coração)
Ambulatório Interprofissional de Insuficiência Cardíaca
Antagonista do receptor de angiotensina II
B type natriuretic peptide (Peptídio Natriurético tipo B)
Brazilian Registry of Acute Heart Failure (Registro Brasileiro de Insuficiência
Cardíaca Aguda)
Catalase
Cation Diffusion Facilitator (Facilitador de difusão de cátions)
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Doença arterial coronariana
Estimated Average Requeriment (Necessidade Média Estimada)
Espécies reativas de oxigênio
Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
Gama glutamil transferase
Glutationa reduzida
Hemoglobina glicada
Human Copper Transporter 1 (Proteína de transporte de cobre humana 1)
High density lipoprotein – cholesterol (Lipoproteína de alta densidade –
colesterol)
Hypoxia-inducible Factor (Fator induzível por hipóxia)
Hospital Universitário Onofre Lopes
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Intermediária
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
Inductively Coupled Plasma Mass Spectrometry (Espectrometria de massa
com plasma indutivamente acoplado)
Inibidor da enzima conversora de angiotensina
Interleucina-6
Índice de Massa Corporal
iNOS
IOM
LDL-c
MSM
MT
MTF-1
NADPH
Não-HDL-c
NIST
NK
Nrf-2
NT-proBNP
NYHA
PCR-us
R24h
RDA
SBC
SLC30A
SLC39A
SNS
SOD
SPSS
SRAA
TCLE
TFGe
TGO
TGP
TNF-α
UFRN
Inducible Nitric Oxide Synthase (Óxido nítrico sintetase indutível)
Institute of Medicine (Instituto de Medicina)
Low Density Lipoprotein – cholesterol (Lipoproteína de baixa densidade –
colesterol)
Multiple Source Method
Metallothionein (Metalotioneína)
Metal Response Element-binding Transcription Factor-1 (Fator de
transcrição metal responsivo 1)
Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (Nicotinamida adenina
dinucleotídeo fosfato)
Lipoproteína de não alta densidade – colesterol
National Institute of Standards and Technology (Instituto Nacional de
Padronização e Tecnologia)
Natural Killer
Nuclear Factor-Erythroid 2 Related Factor 2 (Fator nuclear eritróide 2)
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (Fração N-Terminal do pro-
Peptídio Natriurético tipo B)
New York Heart Association (Associação Nova-iorquina do Coração)
Proteína C reativa ultrassensível
Recordatório de 24 horas
Recommended Dietary Allowances (Ingestão Dietética Recomendada)
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Solute Carrier Family 30A
Solute Carrier Family 39A
Sistema Nervoso Simpático
Superóxido Dismutase
Statistical Package for the Social Sciences
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estimativa da taxa de filtração glomerular
Transaminase glutâmico-oxalacética
Transaminase glutâmico-pirúvica
Tumor Necrosis Factor-Alpha (Fator de necrose tumoral alfa)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
USP
UL
VE
VIGITEL
WHO
ZIP
ZnT
Universidade de São Paulo
Tolerable Upper Intake Level (Níveis Superiores Toleráveis de Ingestão)
Ventrículo Esquerdo
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico
World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)
Zrt-Irt-like Protein (Proteína semelhante a Zrt-Irt)
Zinc transporter (Transportador de zinco)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 18
2.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 18
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 19
3.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: ASPECTOS GERAIS, FISIOPATOLÓGICOS E
NUTRICIONAIS ..................................................................................................... 19
3.2 ZINCO E COBRE: FONTES, RECOMENDAÇÕES, METABOLISMO E
FUNÇÕES ............................................................................................................. 26
3.3 RELAÇÕES ENTRE ZINCO, COBRE E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ............ 31
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 34
4.1 ASPECTOS ÉTICOS, POPULAÇÃO E DESENHO DO ESTUDO ................... 34
4.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA .................................................................. 36
4.3 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO .............................. 37
4.4 ANÁLISES BIOQUÍMICAS ............................................................................... 38
4.4.1 Análises dos biomarcadores de zinco e cobre ..................................... 39
4.5 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ............................................................................. 41
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 42
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 52
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 58
8 TRAJETÓRIA ACADÊMICA .................................................................................. 59
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 61
ANEXO 1................................................................................................................... 70
15
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição clínica de caráter sistêmico,
definida como uma disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento
sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno
venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento1,2. Essa
síndrome tem sido considerada um importante problema de saúde pública no mundo,
acometendo cerca de 23 milhões de pessoas, sendo registradas elevadas taxas de
mortalidade e morbidade2,3. Estima-se que em países desenvolvidos a prevalência de
IC pode atingir 1-2% da população4, semelhante às estimativas em países da América
Latina5.
O desenvolvimento da IC pode resultar de qualquer doença cardíaca que
reduza a capacidade de bombeamento do coração, tendo como causas mais comuns
a doença arterial coronariana (DAC) e o infarto agudo do miocárdio (IAM), as quais
repercutem em IC por condições isquêmicas. Por outro lado, a IC de etiologia não
isquêmica é decorrente da presença de hipertensão arterial, diabetes mellitus,
infecções por doença de Chagas, cardiomiopatia dilatada primária, doença cardíaca
valvar e anormalidades estruturais do coração por causas genéticas1,6,7.
Nesse contexto, a etiologia isquêmica, resultante da DAC e IAM, destaca-
se como uma das mais prevalentes e com pior prognóstico, pois contribui em maiores
proporções para o remodelamento cardíaco, comprometendo as funções sistólica e
diastólica do coração8,9. Além disso, a presença da isquemia cardíaca implica na
redução da função mitocondrial em virtude da má oxigenação tecidual, resultando em
inflamação crônica de baixo grau, regulação positiva de citocinas pró-inflamatórias e
aumento na produção de radicais livres nesse grupo de indivíduos com IC10.
De uma maneira geral, as alterações fisiopatológicas envolvidas na IC
incluem: (1) estresse oxidativo, sobrecarregando a capacidade de defesa antioxidante
tecidual; (2) estado de inflamação persistente com elevação de quimiocinas e
citocinas pró-inflamatórias; (3) desequilíbrio no anabolismo/catabolismo, que pode
evoluir para desnutrição, caracterizada pela hipoalbuminemia, e ainda, mais
gravemente, resultar em um quadro de caquexia cardíaca, piorando o prognóstico do
paciente11–13.
16
Diante desse cenário, a desnutrição atua como um preditor independente
de mortalidade, de modo que a avaliação do status de micronutrientes relacionados à
fisiopatologia da IC é imprescindível para o manejo terapêutico dessa população14.
Sendo assim, evidências crescentes têm sugerido a importância do papel dos
micronutrientes no desenvolvimento e progressão da IC, sobretudo por apresentarem
propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e estarem envolvidos na sinalização
neuro-hormonal15,16.
Dentre os micronutrientes, destacam-se o zinco e o cobre, por atuarem
como agentes antioxidantes, auxiliando no controle do estresse oxidativo decorrente
da fisiopatologia dessa síndrome17,18. Autores têm relatado elevadas prevalências de
inadequação da ingestão de micronutrientes em indivíduos com IC, especialmente de
zinco, relacionando-se à redução na ingestão energética diária, e consequentemente,
menor consumo de fontes alimentares desses elementos20.
Nesse contexto, o desequilíbrio na homeostase desses micronutrientes tem
sido observado em estudos avaliando o status de zinco e cobre em indivíduos com
IC, podendo estar associado a piora da função ventricular, grau de capacidade
funcional e mau prognóstico da doença11,19–23. Pesquisas envolvendo o status de
zinco nessa população apontam para uma diminuição nas concentrações desse
micronutriente no plasma24, enquanto que se observa um aumento nas concentrações
de cobre nesses indivíduos22. Dessa forma, o desequilíbrio nas concentrações desses
elementos altera a razão cobre/zinco, associando-se a piores desfechos clínicos
relacionados ao aumento do estresse oxidativo e inflamação, impactando em maior
mortalidade24,25.
Adicionalmente, fatores associados ao contexto da IC que incluem
alterações em parâmetros bioquímicos de estresse oxidativo e inflamação, como por
exemplo, a gama glutamil transferase (GGT)26, a proteína C reativa ultrassensível
(PCR-us)27 e a albumina28 podem impactar diretamente no metabolismo do zinco e
cobre, e promover desequilíbrio na homeostase desses elementos na IC.
Nesse sentido, tendo em vista que os mecanismos fisiopatológicos da IC
contribuem para um estado persistente de inflamação e estresse oxidativo,
especialmente em indivíduos com IC isquêmica, piorando o estado nutricional e o
prognóstico desse grupo de indivíduos29, ressalta-se a importância de avaliar o status
de zinco e cobre em indivíduos com IC de origem isquêmica e não isquêmica. Em
adição, busca-se elucidar possíveis associações entre os parâmetros
17
biodemográficos, clínicos, bioquímicos e nutricionais e os biomarcadores de avaliação
do status desses elementos. Essas informações poderão subsidiar a elaboração de
protocolos de condutas clínico-nutricionais, buscando prevenir complicações
decorrentes do desequilíbrio no status desses micronutrientes.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Investigar o status de zinco e cobre em indivíduos com IC isquêmica e IC
não isquêmica, e as associações com parâmetros biodemográficos, clínicos,
bioquímicos e nutricionais, a fim de direcionar condutas clínico-nutricionais para essa
população.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar e comparar parâmetros biodemográficos, clínicos, bioquímicos e
nutricionais em indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica;
• Registrar a prevalência de inadequação da ingestão dietética de zinco e cobre
nos grupos de indivíduos com IC;
• Avaliar biomarcadores de avaliação do status de zinco e cobre e razão
cobre/zinco em indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica;
• Identificar as associações entre os parâmetros biodemográficos, clínicos,
bioquímicos e nutricionais e os biomarcadores do status de zinco e cobre em
indivíduos com IC.
19
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: ASPECTOS GERAIS, FISIOPATOLÓGICOS E
NUTRICIONAIS
A IC é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas típicos
como dispneia e fadiga que podem ser acompanhados por elevada pressão venosa
jugular, edema periférico e crepitações pulmonares. Tais sinais e sintomas são
desencadeados por anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais que resultam
na redução do débito cardíaco e/ou elevadas pressões intracardíacas em repouso ou
durante o estresse. Esses fatores causam limitações na tolerância ao exercício,
retenção hídrica, levando à congestão pulmonar e/ou esplâncnica e edema
periférico1,2.
Estima-se que a IC atinja mais de 23 milhões de pessoas em todo o
mundo30, sendo considerada um importante problema de saúde pública e uma
pandemia global com elevadas taxas de mortalidade e morbidade3,30,31. Diante do
envelhecimento da população e melhoria da sobrevida após o início da IC, projeções
apontam aumento dos casos, com estimativas de 772 mil novos casos em 204032.
A prevalência de IC em países desenvolvidos é de aproximadamente 1-
2% da população, incidindo em 6-10/1000 pessoas a cada ano4. Segundo Van Riet et
al.33, em pessoas acima de 65 anos que referem dispneia ao esforço, 1 em cada 6 irá
apresentar essa síndrome. Em países da América Latina, uma metanálise abrangendo
143 estudos identificou uma prevalência de IC de 1,01%5. No Brasil, o estudo
multicêntrico BREATHE31 (Brazilian Registry of Acute Heart Failure) avaliou 1263
indivíduos com IC aguda atendidos em 51 centros de diferentes regiões do país,
identificando que no período de fevereiro de 2011 a dezembro de 2012 a IC acometeu
predominantemente idosos, prevalecendo as etiologias isquêmica e hipertensiva.
Dados mais recentes do Ministério da Saúde do Brasil indicam que no ano de 2017 o
número de óbitos por IC foi de 27.46134 e que no ano de 2018 foram registradas
200.793 internações por esta causa35.
O diagnóstico de IC frequentemente é baseado no exame físico e história
clínica detalhada em busca dos principais sinais e sintomas característicos (Quadro
1). Entretanto, a identificação de sinais clínicos de congestão em pacientes crônicos
pode ser dificultada em virtude da grande adaptação do sistema linfático em lidar com
20
a congestão36. Dessa forma, sinais e sintomas como terceira bulha e ortopneia
destacam-se como os mais específicos para o diagnóstico de IC37.
Quadro 1. Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.
Sinais e sintomas de IC
Sintomas típicos Sinais mais específicos
Falta de ar/dispneia Ortopneia Dispneia paroxística noturna Fadiga/cansaço Intolerância ao exercício
Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Terceira bulha cardíaca Impulso apical desviado para esquerda
Sintomas menos típicos Sinais menos específicos
Tosse noturna Ganho de peso Dor abdominal Perda de apetite e perda de peso Noctúria e oligúria
Crepitações pulmonares Taquicardia Hepatomegalia e ascite Extremidades frias Edema periférico
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539.
Alguns exames são importantes para o diagnóstico e avaliação prognóstica
dos indivíduos com IC, destacando-se o ecocardiograma e a dosagem dos peptídeos
natriuréticos tipo B (BNP) e da fração N-terminal do pró-BNP (NT-proBNP). O
ecocardiograma é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico e seguimento
na IC, permitindo avaliar as funções sistólica e diastólica, espessura e tamanho das
cavidades do coração, função valvar, além da estimativa hemodinâmica não invasiva
e possíveis doenças do pericárdio36. A dosagem dos peptídeos natriuréticos auxilia no
diagnóstico inicial de IC, sobretudo em casos não agudos em que o ecocardiograma
não está disponível. Um aumento nas concentrações desses peptídeos no plasma
permite a identificação daqueles indivíduos que necessitam de uma investigação
clínica mais detalhada2.
Dada a complexidade dessa síndrome, a definição das causas etiológicas
não segue um sistema único de classificação, sendo mais comumente categorizada
em IC por etiologia isquêmica, incluindo DAC e IAM e em IC por causas não
isquêmicas, abrangendo as alterações no ritmo cardíaco, hipertensão arterial,
diabetes mellitus, cardiomiopatia dilatada primária, cardiomiopatia alcoólica, lúpus,
infecções por doença de Chagas, febre reumática e anormalidades genéticas. Além
disso, no que diz respeito à estrutura e funcionamento do coração, a IC pode ser
decorrente de possíveis anormalidades no pericárdio, miocárdio, endocárdio, válvulas
cardíacas ou de grandes vasos, bem como de anormalidades metabólicas, contudo,
21
a maioria dos pacientes apresenta sintomas devido a disfunção miocárdica do
ventrículo esquerdo (VE)2,10,36.
No que se refere à etiologia isquêmica, estimativas globais apontam que a
prevalência de IC por essa causa, entre os anos de 1990 e 2010, foi superior em
homens, aumentando de 200 para 240 casos a cada 100 mil habitantes, enquanto que
em mulheres, a prevalência permaneceu estável, registrando 190 casos a cada 100
mil habitantes8. Autores reportam que indivíduos com IC isquêmica, decorrentes da
DAC, apresentam pior prognóstico quando comparados aos indivíduos com IC não
isquêmica, repercutindo em maior prevalência de diabetes, disfunção renal e acidente
vascular encefálico prévio38. Por exemplo, Gajanana et al.9 ao avaliarem a mortalidade
por IC em 5 anos identificaram um aumento em 50% no grupo de indivíduos com IC
de etiologia isquêmica, sendo a isquemia um fator preditor independente de
mortalidade. Além disso, foi observado que aqueles com IC isquêmica apresentaram
média de idade superior e maiores prevalências de comorbidades associadas como
diabetes, dislipidemia e doença renal crônica.
Nesse sentido, a isquemia no miocárdio constitui um importante fator que
desencadeia o remodelamento cardíaco, levando a mudanças progressivas na forma
e tamanho das cavidades do coração que resultam na piora da função ventricular e
progressão da IC2,10. Além disso, o dano miocárdico não se limita à disfunção
diastólica, podendo ocorrer ainda uma disfunção sistólica devido à isquemia e necrose
no miocárdio39. Autores reforçam o papel da disfunção endotelial gerada pela
isquemia na presença de desfechos clínicos desfavoráveis, como aumento da
congestão e comprometimento das funções sistólica e diastólica40.
A classificação da IC pode ser definida considerando os seguintes
aspectos: (1) fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE); (2) gravidade dos
sintomas (classificação funcional da New York Heart Association – NYHA); (3) tempo
e progressão da doença (estágios A, B, C e D).
A avaliação da FEVE é considerada a principal terminologia utilizada para
descrever a IC. Nessa classificação, os indivíduos com valores de FEVE ≥50% são
considerados com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), aqueles com IC com
FEVE <40% são classificados com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Mais
recentemente, os indivíduos com FEVE situada entre 40-49% passaram a ser
definidos como IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi). Os indivíduos com
ICFEp geralmente não apresentam dilatação do VE, embora muitas vezes
22
apresentem aumento na espessura de sua parede e/ou dilatação do átrio esquerdo
como resposta ao aumento das pressões de enchimento. Para tanto, a maioria
apresenta reduzida capacidade de enchimento do VE, caracterizando uma disfunção
diastólica, comumente aceita como possível causa da IC nesse grupo2.
Entre os que apresentam ICFEr, também foram observadas disfunção
diastólica, ao passo que anormalidades na função sistólica foram encontradas
naqueles com ICFEp2. Por outro lado, os indivíduos classificados em ICFEi, podem
ser observados diferentes fenótipos, estando em transição para ICFEp ou ICFEr, a
depender da recuperação ou piora da FEVE41. Diante desse quadro, a FEVE é
considerada como um ponto importante na classificação da IC, pois difere segundo
características etiológicas, comorbidades associadas, prognóstico e resposta ao
tratamento36.
A severidade dessa síndrome pode ser determinada segundo condições
clínicas propostas pela NYHA, mediante avaliação de sinais clínicos e nível de
tolerância ao exercício, categorizando-se em classes funcionais I, II, III, IV (Quadro 2).
A classificação funcional I refere-se à ausência de sintomas diante das atividades do
cotidiano, já a classificação IV implica em incapacidade em realizar qualquer atividade
sem apresentar desconforto, manifestando sintomas ainda que em repouso. Dessa
maneira, essa classificação permite avaliar clinicamente o paciente com IC, auxiliando
no manejo terapêutico e definição prognóstica42.
Quadro 2. Classificação funcional da insuficiência cardíaca, segundo New York Heart Association (NYHA)
Classificação funcional – NYHA
Classe Definição
I Ausência de sintomas
II Confortável em repouso, porém, atividades físicas habituais causam sintomas como dispneia, fadiga ou palpitações
III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas como dispneia, fadiga e palpitações. Limitação importante, porém, confortável em repouso
IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas em repouso
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. Adaptado de “The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th Ed. Boston: Little, Brown, 1994”.
23
Em relação ao tempo e progressão da IC, a American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) propõe a definição dos estágios
A, B, C e D (Quadro 3). Os indivíduos classificados em estágio A são aqueles em risco
de desenvolver IC, embora ainda não apresentem dano estrutural, enquanto que o
estágio D implica na presença de IC refratária ao tratamento clínico36.
Quadro 3. Estágios de progressão da insuficiência cardíaca, segundo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)
Progressão da IC – ACC/AHA
Estágio Definição
A Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC
B Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC
C Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC
D IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. Adaptado de “Hunt SA et al.,8 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1–90”.
Os mecanismos fisiopatológicos que envolvem a IC são melhor
compreendidos segundo o tipo de disfunção cardíaca, diferindo não só no prejuízo da
função, mas também na morfologia do órgão, havendo comprometimento dos
cardiomiócitos e estrutura da matriz extracelular7. Inicialmente, o desenvolvimento da
IC é desencadeado por um estresse ou injúria resultante de uma isquemia ou
cardiomiopatia, que repercute na ativação de mecanismos compensatórios. Esses
mecanismos incluem o aumento da pré-carga cardíaca, ativação de vias de
sinalização neuro-hormonais, além de modificações macro e microestruturais.
Independentemente da causa etiológica, observa-se um padrão de compensação que
pode ser influenciado por fatores como idade, sexo e antecedentes genéticos. Dessa
forma, na IC em que há predominantemente disfunção sistólica, ocorre
remodelamento e progressiva dilatação do VE como consequência à sobrecarga de
volume, enquanto que em situações de disfunção diastólica, a hipertrofia ventricular
está presente devido ao aumento da pressão de enchimento7,43.
A ativação da via neuro-hormonal compreende a estimulação do sistema
nervoso simpático (SNS), do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e
aumento de peptídeos vasoativos. O SRAA é estimulado em resposta a diminuição
do volume sanguíneo e aumento da pressão arterial. A renina, por sua vez, promove
24
a conversão da angiotensina I em angiotensina II, por meio da enzima conversora de
angiotensina, levando a vasoconstrição e estimulando a secreção de aldosterona. O
aumento na secreção de aldosterona resulta na retenção de sódio e fluidos, aumento
da pressão arterial e da pré e pós-carga cardíaca, contribuindo para congestão
vascular e pulmonar, o que favorece o surgimento dos sintomas que caracterizam a
IC1,7.
Nessa perspectiva, tem sido sugerido que o compartimento abdominal
desempenha importante função na regulação da congestão, visto que o sistema
venoso esplâncnico comporta 25% do volume total de sangue e possibilita sua
liberação na tentativa de manter a pré-carga cardíaca ideal. O comprometimento
desse sistema compartimental abdominal prejudica a função renal e agrava a
congestão, levando a uma síndrome denominada síndrome cardiorrenal44.O estímulo
constante do SNS associado aos efeitos sinérgicos da liberação de catecolaminas,
retenção hídrica e redução no grau de conformidade associado à IC levam ao
remodelamento ventricular. Por sua vez, esse remodelamento é acompanhado por
diversas alterações em nível celular como hipertrofia dos cardiomiócitos, apoptose,
proliferação de fibroblastos, acúmulo de mediadores inflamatórios, tais como
interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF)-α e reorganização da matriz
extracelular7.
A persistência de mecanismos compensatórios na tentativa de manter a
homeostase da função cardíaca acarreta em um ciclo vicioso, o qual contribui para
progressão da síndrome1,2. Adicionalmente, os aspectos fisiopatológicos
característicos da IC repercutem em estresse oxidativo, aumentando a produção de
espécies reativas de oxigênio e nitrogênio que sobrecarregam a capacidade
endógena de defesa antioxidante em diversos tecidos como pele, músculo
esquelético, coração e células mononucleares de defesa45.
Essa complexidade de mecanismos que envolvem a fisiopatologia da IC
resulta em comprometimento do estado nutricional, sobretudo na composição
corporal, repercutindo em perda de massa muscular-esquelética, adiposa e óssea,
podendo evoluir para um estado de caquexia cardíaca, levando a um pior prognóstico
e aumento da mortalidade nesses indivíduos11. Além disso, essas alterações implicam
em diminuição nas concentrações de albumina, de modo que a hipoalbuminemia pode
indicar um estado de desnutrição e inflamação, relacionando-se à progressão da IC13.
A desnutrição na IC também pode promover redução nas concentrações de
25
hemoglobina, caracterizando um quadro de anemia, condição clínica comumente
encontrada nessa população, que está associada a piora da classificação funcional,
risco aumentado de hospitalização e menor sobrevida2.
Como possíveis causas de desnutrição na IC, destacam-se a má absorção
devido ao edema intestinal, anorexia pelo estado hipermetabólico da doença com
aumento na produção de citocinas inflamatórias, além de limitações na ingestão e
preparo dos alimentos decorrentes da fadiga e aumento do trabalho respiratório46.
Nessa perspectiva, a avaliação do estado nutricional é fundamental no manejo dos
pacientes com IC, particularmente porque a desnutrição constitui um importante fator
preditivo de redução de sobrevida nesses indivíduos, independentemente de variáveis
como idade, classe funcional e fração de ejeção14.
Diante desse cenário, pesquisadores têm avaliado fatores relacionados ao
estado nutricional e IC. Por exemplo, Nishi et al.47 conduziram um estudo com 482
pacientes com IC, identificando que 73% apresentou déficit nutricional, revelando
ainda que a mortalidade por todas as causas foi mais frequente nesse grupo quando
comparados àqueles com estado nutricional adequado. Mais recentemente, Lennie et
al.48 ao avaliarem o consumo alimentar de indivíduos com IC encontraram baixa
ingestão de nutrientes, sobretudo para os micronutrientes cálcio, magnésio, zinco,
folato, vitaminas C, D, E e K, e que a deficiência nutricional foi um importante fator de
risco para hospitalização e mortalidade nessa população.
No Brasil, pesquisadores avaliaram o estado nutricional e ingestão de
nutrientes em 125 pacientes com IC atendidos em nível ambulatorial, identificando
uma ingestão energética insuficiente em 69,6% dos casos e prevalência de
inadequações importantes para os micronutrientes magnésio, zinco, ferro, tiamina,
cálcio e potássio20.
Dentre os micronutrientes particularmente importantes no contexto da IC,
ressalta-se o papel do zinco e do cobre, sobretudo por atuarem como agentes
antioxidantes, reduzindo o acúmulo de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio,
minimizando assim, o estresse oxidativo resultante da condição clínica da
doença17,18,49.
26
3.2 ZINCO E COBRE: FONTES, RECOMENDAÇÕES, METABOLISMO E FUNÇÕES
O zinco é um elemento traço essencial às funções biológicas por
desempenhar importante papel em diversos processos metabólicos, atribuído as
funções catalíticas, estruturais e regulatórias50. Aproximadamente 2-3g desse
micronutriente está distribuído no corpo humano, encontrando-se em média 60% no
músculo esquelético, 30% nos ossos, 5% no fígado e rins e 5% em outros tecidos. As
principais fontes dietéticas de zinco são os alimentos de origem animal, principalmente
as carnes de mamíferos, aves, peixes e crustáceos. Dentre os alimentos de origem
vegetal, destacam-se os cereais e as nozes, sendo importante considerar as
concentrações desse nutriente no solo, variando conforme região geográfica51.
Alimentos contendo fitatos reduzem a biodisponibilidade desse nutriente no lúmen
intestinal, formando um complexo insolúvel por meio da ligação a sua estrutura52.
O Institute of Medicine51 (IOM) estabelece como ingestão diária
recomendada (Recommended Dietary Allowances – RDA) de zinco para indivíduos
adultos e idosos, os valores de 11mg/dia para homens e 8mg/dia para mulheres,
sendo 40mg/dia o limite superior tolerável de ingestão (Tolerable Upper Intake Level
– UL). A ingestão inadequada de zinco, a diminuição na absorção e/ou aumento nas
perdas podem resultar na deficiência desse nutriente, levando a diversas desordens
metabólicas, as quais incluem alterações no crescimento, na função imune, função
reprodutiva e neuro-comportamental28. Além dessas, a deficiência marginal de zinco
está associada a um amplo espectro de comorbidades, especialmente às relativas ao
envelhecimento, bem como às doenças cardiovasculares53.
A absorção desse micronutriente ocorre no intestino delgado,
principalmente nas porções do duodeno e jejuno, sendo, portanto, distribuído aos
tecidos periféricos para desempenhar suas funções biológicas50. A manutenção da
homeostase celular, tecidual e distribuição aos demais compartimentos do corpo é
mediada por proteínas transportadoras de zinco e proteínas de ligação denominadas
metalotioneínas54 (MTs). Essas proteínas transportadoras pertencem a duas famílias
de genes: Solute Carrier Family 30A (SLC30A), mais comumente denominadas ZnT
ou CDF (Cation Diffusion Facilitator) e; Solute Carrier Family 39A (SLC39A) ou ZIP
(Irt-like Protein), as quais atuam no transporte de zinco através da membrana celular
e organelas intracelulares54. As ZIPs atuam na captação de zinco do meio extracelular
para o citosol, além de regularem sua liberação das organelas intracelulares, como o
27
retículo endoplasmático, mitocôndria e complexo de Golgi, realizando assim, o influxo
de zinco. As ZnTs promovem o efluxo de zinco do citosol para o meio extracelular,
bem como permitem sua mobilização do citosol para as organelas intracelulares. São
conhecidas 14 proteínas transportadoras ZIP e 10 da família ZnT, de forma que
alterações nos genes que codificam essas proteínas resultam em inúmeras desordens
metabólicas55.
As MTs são proteínas intracelulares ligantes de metais, ricas em resíduos
de cisteína e de baixo peso molecular. São identificadas 11 isoformas subdivididas
em quatro classes (MT-1 a MT-4), sendo as classes MT-1 e MT-2 amplamente
estudadas por estarem expressas em vários órgãos e tecidos, atuarem no controle
homeostático do zinco, reduzindo as concentrações intracelulares e a toxicidade
induzida por radicais livres. As MTs têm sua expressão induzida por diferentes
estímulos como íons metálicos, citocinas, glicocorticoides, além de aumento do
estresse oxidativo56. Em condições de ingestão dietética aumentada de zinco, a MT
no enterócito liga-se aos íons desse elemento químico, dificultando sua passagem
para circulação sistêmica, e de maneira similar, a MT situada no fígado acopla os íons
em excesso. Por outro lado, em situações de deficiência de zinco no organismo,
ocorre sua liberação da MT, auxiliando no controle homeostático57.
Os principais mecanismos de ação do zinco estão relacionados ao seu
papel como cofator de enzimas catalíticas, componente estrutural de proteínas
denominadas “zinc finger proteins” e regulação da expressão gênica, estimando-se
que mais de 300 metaloenzimas e cerca de 2500 fatores de transcrição são
dependentes desse micronutriente. Nesse sentido, o zinco atua mantendo a
integridade estrutural do DNA, regulando a expressão gênica por meio do fator de
transcrição metal responsivo 1 (Metal Response Element-binding Transcription
Factor-1 – MTF-1) e controlando inúmeras vias de sinalização celular em função das
atividades de proteínas quinase e fosforilase28. Essas funções celulares dependentes
de zinco parecem estar relacionadas à expressão de um ou vários dos 24
transportadores, os quais exibem especificidades em diferentes tipos de célula55.
O zinco atua em múltiplos aspectos na função imune, incluindo
hematopoese, regulação do ciclo celular, maturação e diferenciação de células de
defesa58. Em condições de inflamação, um adequado status desse micronutriente é
essencial na resposta imune de fase aguda, sendo, então, transferido transitoriamente
do plasma para órgãos e tecidos, especialmente para o fígado59. O sistema imune
28
recruta o zinco para combater os agentes patógenos, mecanismo acionado por
proteínas de fase aguda como IL-6, aumentando a expressão de MTs60. Dessa forma,
esse micronutriente atua na função de células natural killer (NK) e função de
macrófagos e neutrófilos, facilitando a atividade fagocitária49,61. Enquanto que na
resposta imune adaptativa, o zinco auxilia na maturação e diferenciação de células B
e T, sendo imprescindível na produção de anticorpos58.
No que diz respeito ao sistema de defesa antioxidante, o zinco atua em
diferentes mecanismos: (a) inibindo a nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato
(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate – NADPH), o que reduz a geração de
espécies reativas de oxigênio (EROs); (b) competindo com íons ferro e cobre nos
sítios de ligação de membranas celulares, evitando a formação do radical hidroxila
(OH–) a partir de H2O2, além de induzir a expressão de MTs, as quais sequestram
radicais OH–; (c) aumentando a atividade de moléculas, proteínas e enzimas
antioxidantes como glutationa (GSH), catalase (CAT) e superóxido dismutase (SOD);
(d) reduzindo a atividade de enzimas pró-oxidantes como óxido nítrico sintetase
indutível (iNOS), e ainda, inibindo a peroxidação lipídica49.
A atividade antioxidante do zinco é mediada pela ativação do MTF-1. Ao
reconhecer os íons zinco no citosol, o MTF-1 transloca para o núcleo das células,
regulando positivamente a expressão de moléculas antioxidantes como MTs, SOD e
glutationa que atuam sequestrando EROs62. Além disso, o zinco atua ativando o fator
nuclear eritróide 2 (Nuclear Factor-Erythroid 2 Related Factor 2 – Nrf-2), fator de
transcrição que tanto regula a expressão gênica de proteínas e enzimas antioxidantes
quanto participa da destoxificação de enzimas como glutationa s-transferase 1 e heme
oxigenase 149.
Dentre as enzimas antioxidantes, a CAT e a SOD fornecem as principais
defesas contra EROs. Particularmente, a SOD apresenta diversas isoformas e, por
sua vez, o zinco participa como cofator enzimático da zinco/cobre SOD no citosol e
no meio extracelular, catalisando a reação do radical O2– para O2 e H2O2, formas
menos prejudiciais63. A atividade da zinco/cobre SOD é essencial na resposta
inflamatória. Nessa condição, neutrófilos são recrutados para os sítios de inflamação
liberando EROs, proteases e quimiocinas e consequentemente, promovem lesão
tecidual. Para diminuição da inflamação, os neutrófilos ativados precisam ser
removidos por apoptose. Nesse contexto, a molécula H2O2 exerce atividade
mediadora da apoptose de neutrófilos induzidos por EROs64 e, por conseguinte, o
29
adequado funcionamento da zinco/cobre SOD possibilita a redução da lesão tecidual,
regulando assim, a inflamação65.
O controle homeostático desse micronutriente é bastante rígido e, ainda
que em diferentes condições de ingestão, a principal forma de regulação baseia-se na
sua excreção pelo trato gastrointestinal. Em casos de baixa ingestão alimentar, ocorre
diminuição na secreção do zinco no lúmen intestinal, reduzindo também as perdas
endógenas pelas fezes28. Nesse sentido, têm sido definidos diversos biomarcadores
para avaliação do zinco, os quais podem indicar a exposição, status, funções e efeitos
a serem observados. O zinco no plasma é o biomarcador de avaliação do status mais
comumente utilizado na maioria dos estudos, especialmente na identificação de risco
de deficiência em populações, entretanto, esse marcador pode não ser sensível na
identificação de deficiência marginal28,66. Em contrapartida, a mensuração do zinco na
urina tem sido considerada um biomarcador potencial, especialmente em condições
de aumento na exposição a esse micronutriente, entretanto, em casos de deficiência,
a resposta fisiológica à ingestão dietética reduzida é mais evidente na depleção aguda
(ingestão de zinco <1mg/dia). Adicionalmente, a interpretação da excreção de zinco
na urina como biomarcador de exposição está susceptível a estados metabólicos e
fisiológicos específicos, por exemplo, em situações em que o catabolismo proteico
está aumentado28.
Além do zinco, outros micronutrientes exercem importantes funções na IC,
atuando sobretudo no sistema de defesa antioxidante. Dentre esses, o cobre destaca-
se por desempenhar diferentes funções biológicas. Esse elemento atua na síntese de
neurotransmissores, função imune e antioxidante, além de participar como cofator
enzimático no metabolismo do ferro67,68. No organismo humano, o cobre está
disponível em dois estados de oxidação: íon cúprico (Cu+2) e íon cuproso (Cu+1)69. A
capacidade de armazenamento desse micronutriente é relativamente pequena
(aproximadamente 80-100mg), estando 2/3 distribuídos em ossos e músculos70, e em
menor proporção em órgãos como fígado, cérebro, rim e coração71.
Dentre as principais fontes alimentares estão as vísceras e nozes e em
menores quantidades em frutas e cereais. A RDA desse micronutriente para adultos
e idosos de ambos os sexos é 0,9mg/dia e a UL é 10mg/dia51.
Em condições de deficiência, observa-se diminuição na produção de
energia, alterações no metabolismo da glicose e do colesterol, aumento do dano
oxidativo, acúmulo de ferro nos tecidos, danos estruturais e funcionais das células
30
sanguíneas e imunes, alteração na fisiologia cardíaca e ainda, disfunção do sistema
nervoso central68,72. No que diz respeito à fisiologia cardiovascular, a deficiência de
cobre pode resultar em alterações na morfologia do coração, promover hipertrofia dos
cardiomiócitos e das câmaras cardíacas, repercutindo em prejuízos na função contrátil
do miocárdio e na fração de ejeção do VE73. Em geral, a toxicidade por ingestão
dietética excessiva de cobre é menos comum, provavelmente devido ao rigoroso
controle homeostático no qual reduz a absorção e promove aumento na excreção
desse nutriente74. Entretanto, a ingestão de cobre em quantidades superiores a
10mg/dia pode desencadear quadros de intoxicação aguda, aparecendo sintomas de
náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, taquicardia e anemia hemolítica75.
A absorção do cobre é mediada pela proteína de transporte de cobre
humana 1 (Human Copper Transporter 1 – hCTR1), ocorrendo primariamente no
duodeno e na porção proximal do jejuno e em menor escala, no estômago e na porção
distal do intestino delgado. No citosol, o cobre liga-se a MT e é transportado para a
membrana basolateral. Posteriormente, liga-se ao transportador ATP7A (Copper-
Transporting ATPase), atingindo a circulação portal e sendo transferido para fígado
carreado principalmente pela albumina69,75.
Nos hepatócitos, o cobre pode seguir três diferentes fluxos: 1) acoplar-se à
MT e ser armazenado; 2) ligar-se à glutationa reduzida (GSH); ou 3) ligar-se às
proteínas chaperonas de cobre, responsáveis pelo fluxo intracelular desse íon. O
grupo de proteínas transportadoras de membrana de cobre inclui, além da CTR1, a
proteína de transporte de cobre humana 2 (CTR2), ATP7A e ATP7B. A ATP7A é
expressa em células placentárias, intestinais e no sistema nervoso central, enquanto
que a ATP7B situa-se nos hepatócitos permitindo o efluxo de cobre para a bile,
mecanismo que regula sua excreção. Na circulação sanguínea, em torno de 65-90%
do cobre está ligado à ceruloplasmina, uma proteína de fase aguda regulada por
mediadores inflamatórios72,76.
A ceruloplasmina é uma proteína plasmática sintetizada no fígado que atua
no transporte do cobre no plasma, sendo também denominada ferroxidase I, pois
catalisa a reação de oxidação do ferro ferroso (Fe+2) em ferro férrico (Fe+3)67. Na
deficiência de ferro, sua expressão está aumentada, havendo acúmulo de cobre
predominantemente no fígado e cérebro77. Dentre as funções dessa proteína,
destaca-se a atividade antioxidante, reduzindo a formação de radicais livres78.
31
As principais funções do cobre são atribuídas a ação de enzimas e
proteínas cobre-dependentes, sendo estas: (a) SOD, enzima antioxidante que catalisa
reações de conversão de aníons superóxidos em peróxido de hidrogênio, promovendo
destoxificação; (b) lisil oxidase, enzima essencial às ligações cruzadas do colágeno e
elastina, mantendo a estrutura das fibras de colágeno; (c) tirosinase, enzima que
auxilia na conversão de tirosina em melanina; (d) citocromo c oxidase, enzima terminal
da cadeia transportadora de elétrons na fosforilação oxidativa, em que o cobre
participa da conversão da molécula de oxigênio em água, atuando no metabolismo
energético; (e) dopamina β-hidroxilase, enzima que atua na produção de
catecolaminas, convertendo norepinefrina a partir de dopamina; (f) peptidilglicina
monooxigenase α-amidação, enzima importante na síntese de hormônios hipofisários;
(g) ceruloplasmina, enzima de defesa antioxidante68,75.
Quanto aos biomarcadores de investigação do status de cobre,
pesquisadores apontam que a determinação do cobre no plasma é um marcador útil,
pois parece refletir alterações no estado nutricional tanto em situações de depleção
quanto na suplementação desse micronutriente. Além desse, esses autores sugerem
que a avaliação da ceruloplasmina pode ser utilizada como biomarcador de cobre,
especialmente em casos de deficiência grave. Outros marcadores relacionados à
atividade de enzimas cobre-dependentes mostram resultados inconclusivos, sendo
menos comumente utilizados79.
Diante do exposto e considerando as possíveis interações metabólicas
entre o zinco, cobre e a IC, evidencia-se a importância de avaliar o status desses
micronutrientes de forma associada, explorando as relações entre eles no contexto e
progressão dessa síndrome.
3.3 RELAÇÕES ENTRE ZINCO, COBRE E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Estudos têm relatado a prevalência de desequilíbrio na homeostase de
micronutrientes em indivíduos com IC, repercutindo, sobretudo, em alterações no
status de zinco e cobre22,24. Essas alterações podem estar relacionadas aos
mecanismos envolvidos na fisiopatologia da IC, os quais contribuem para a disfunção
ventricular e redução da capacidade funcional, resultando em um pior prognóstico do
paciente11,18,80.
32
Pesquisas avaliando o status de zinco na IC apontam para uma diminuição
nas concentrações desse micronutriente no plasma19,21,24. Uma metanálise
envolvendo 1453 indivíduos com IC mostrou que as concentrações de zinco no
plasma estavam significativamente diminuídas em relação aos indivíduos controles,
independentemente da localização geográfica e etiologia24. Outros autores
encontraram menores concentrações de zinco conforme aumento da severidade da
IC medida por meio da classificação funcional22.
Os mecanismos envolvidos na associação entre o comprometimento do
status de zinco em indivíduos com IC não estão totalmente elucidados. Especula-se
que as baixas concentrações de zinco no plasma podem ser decorrentes da ativação
do SRAA que resulta na elevação da secreção de aldosterona, que aumenta, por sua
vez, a excreção urinária e fecal desse micronutriente80. Somado a isto, outros fatores
podem contribuir para aumentar as perdas, como a terapia medicamentosa com
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), frequentemente utilizados
na IC, e o aumento da peroxidação lipídica como resultado do estresse oxidativo15,81.
Nesse contexto, a injúria tecidual característica da IC reflete em acúmulo
de zinco em diversos tecidos, em virtude de sua redistribuição por meio da regulação
positiva de MTs18. À vista disso, há um aumento no requerimento de zinco para os
cardiomiócitos para desempenhar função antioxidante e cardioprotetora, reduzindo a
sua biodisponibilidade no plasma sanguíneo18,56. A diminuição das concentrações de
íons circulantes contribui para um fenótipo pró-oxidante que, por sua vez, pode
implicar em progressão da IC, aumentando o dano oxidativo aos cardiomiócitos e
estimulando a ativação de células de defesa que liberam citocinas pró-
inflamatórias18,82.
Quanto ao status de cobre, estudos têm observado aumento nas
concentrações desse micronutriente em indivíduos com IC, que pode estar
relacionado ao estresse oxidativo crônico persistente dessa condição clínica, bem
como à regulação positiva da ceruloplasmina, proteína responsável pelo transporte do
cobre nos vasos periféricos22,83,84. Alexanian et al.22 avaliaram as concentrações de
cobre no plasma de 125 indivíduos com IC, identificando que as dosagens estiveram
aumentadas significantemente nos indivíduos com IC aguda [117,77 (35,38) µg/dL] e
crônica [121,43 (33,92) µg/dL], quando comparados ao grupo controle [92,71 (16,97)
µg/dL]. Os autores observaram ainda uma correlação positiva entre as concentrações
de cobre e a PCR-us, reforçando o envolvimento desse nutriente na inflamação.
33
Outro fato relevante que pode estar envolvido no desequilíbrio da
homeostase do cobre nesses indivíduos é a regulação gênica da ceruloplasmina pelo
fator induzível por hipóxia (Hypoxia-inducible Factor – HIF). Esse fator induz a síntese
hepática de ceruloplasmina e aumenta a síntese de macrófagos, e
consequentemente, altera as concentrações de cobre como mecanismo de adaptação
à hipóxia tecidual85.
Nessa perspectiva, em condições persistentes de inflamação e estresse
oxidativo, mecanismos de ação contribuem para diminuição das concentrações de
zinco, caracterizando um estado pró-oxidante18. Por sua vez, Yu et al.24 ressaltam que
concentrações diminuídas de zinco na IC favorecem o desequilíbrio na homeostase
do cobre, aumentando as concentrações desse micronutriente e comprometendo suas
funções biológicas. Nesse sentido, estudos crescentes têm investigado a relação
entre o desequilíbrio homeostático do zinco e do cobre em diferentes condições
clínicas, expressa por meio da razão cobre/zinco25,86–89.
Outros autores relatam um aumento dessa razão em indivíduos idosos,
sendo considerada um biomarcador de inflamação e estresse oxidativo, além de
preditor significativo de mortalidade17,90. Giacconi et al.90 investigaram 1090 idosos
saudáveis residentes em países europeus, identificando que a razão cobre/zinco se
correlacionou positivamente com marcadores de inflamação sistêmica e com idade
mais avançada. Os autores observaram ainda uma correlação negativa entre as
concentrações de albumina e a razão cobre/zinco, reforçando a relevância desses
micronutrientes no processo inflamatório. Nesse contexto, além da investigação do
status desses nutrientes isoladamente, deve-se considerar a relação entre eles,
determinada pela razão cobre/zinco, pois, um aumento dessa razão pode refletir em
menor capacidade em manter o equilíbrio homeostático17,25,86.
Diante dos aspectos relacionados às funções e evidências científicas
mostrando desequilíbrio na homeostase desses micronutrientes na população com IC,
sobretudo em indivíduos com IC isquêmica, conhecer o status de zinco e cobre e a
razão cobre/zinco mostra-se importante visando promover melhorias na assistência à
saúde prestada a esses pacientes.
34
4 METODOLOGIA
4.1 ASPECTOS ÉTICOS, POPULAÇÃO E DESENHO DO ESTUDO
O estudo é caracterizado como do tipo descritivo transversal e foi realizado
no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) – Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN), um hospital terciário de referência para o tratamento de adultos e
idosos no Estado do Rio Grande do Norte. O projeto foi parte de um estudo maior
intitulado “Perfil clínico-nutricional de pacientes com insuficiência cardíaca atendidos
em um ambulatório de referência no estado do Rio Grande do Norte”, obtendo
aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (CAAE
59827516.2.0000.5292) (ANEXO 1). Todos os participantes, após leitura e
compreensão, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Corresponderam aos critérios de inclusão indivíduos adultos e idosos de
ambos os sexos, com diagnóstico de IC, acompanhados no Ambulatório
Interprofissional de Insuficiência Cardíaca (AMIIC) – HUOL. O diagnóstico clínico de
IC foi determinado pela equipe médica, conforme recomendação da Sociedade
Brasileira de Cardiologia36 (SBC), seguindo os critérios de Framingham e o sistema
de pontos de Boston, com confirmação diagnóstica pelo ecodopplercardiograma. A
definição da etiologia da IC se deu por meio do laudo da cinecoronariografia,
considerando a presença de lesões obstrutivas dos vasos sanguíneos e/ou histórico
de IAM prévio, sendo classificada em IC isquêmica (presença de DAC e/ou IAM) e IC
não isquêmica (sem evidência de DAC e/ou IAM). Como critérios de exclusão foram
considerados: indivíduos em uso de suplementos vitamínico-mineral nos últimos 3
meses e/ou contraceptivos orais, pacientes com dificuldade de compreensão em
virtude da aplicação do recordatório de 24 horas (R24h), com doença renal crônica
em hemodiálise/diálise, doenças hepáticas e/ou da tireoide ou que tenham sido
submetidos à cirurgia bariátrica.
35
A amostragem foi caracterizada como não-probabilística e obedeceu ao
fluxo normal de atendimento do ambulatório, considerando como elegíveis todos os
pacientes atendidos no período de abril de 2017 a novembro de 2018. A Figura 1
representa esquematicamente o recrutamento e seleção dos participantes.
Figura 1. Representação esquemática do recrutamento e seleção dos participantes
do estudo.
O recrutamento foi realizado na sala de espera para o atendimento
interprofissional, sendo esclarecidos os objetivos do estudo e aqueles que aceitaram
participar, assinaram o TCLE. Posteriormente, os participantes foram questionados
sobre informações biodemográficas e responderam ao primeiro R24h.
Após a consulta com a equipe médica, foram obtidas informações clínicas
do prontuário eletrônico referentes à etiologia da IC, classificação funcional (NYHA),
valores de pressão sistólica e diastólica, frequência cardíaca e comorbidades
associadas à IC. Em seguida, foram anotadas as informações obtidas por meio laudo
do ecodopplercardiograma para identificação da FEVE e classificação do tipo de IC
(<40% – ICFEr; 40-49% – ICFEi ou ≥50% – ICFEp).
Os indivíduos foram orientados a comparecer ao Laboratório de Análises
Clínicas do HUOL para a realização do exame bioquímico, no período de 30-45 dias
posterior à primeira consulta. Neste momento foi aplicado o segundo R24h e realizada
36
a avaliação antropométrica, além do registro do uso de medicamentos. Em um terceiro
momento, correspondente ao retorno à consulta, os indivíduos responderam ao último
R24h, receberam os resultados dos exames bioquímicos, sendo orientados
posteriormente pela equipe de nutrição do ambulatório. A Figura 2 esquematiza as
etapas do estudo.
Figura 2. Representação esquemática das etapas do estudo.
4.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A avaliação antropométrica se deu por meio do IMC, que corresponde à
razão do peso pela altura ao quadrado (peso/altura²), mensurados segundo protocolo
de Lohman et al91. Utilizou-se uma balança digital com capacidade para 200 Kg e
precisão de 0,1 Kg (Líder Balanças®, Linha P200C, Modelo LD1050) para
mensuração da massa corporal. A estatura foi aferida com auxílio de estadiômetro da
própria balança. A classificação do IMC para adultos foi determinada de acordo com
os pontos de corte estabelecidos pela WHO92, enquanto que para os idosos, foram
utilizados os pontos de corte propostos por Lipschitz93.
37
4.3 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO
A avaliação do consumo alimentar e dietético foi determinada por meio do
R24h, utilizando-se o método passo a passo, adaptado de Thompson e Byers94. Para
identificação do consumo habitual, o R24h foi aplicado três vezes.
Foi respeitado o intervalo de 30-45 dias entre o primeiro e o segundo R24h,
entretanto, como a aplicação do terceiro recordatório se dava no retorno à consulta
interprofissional, marcada pela equipe médica, a aplicação do terceiro R24h foi
realizada com intervalo de tempo de até três meses.
Para a padronização da coleta de dados foi realizado um treinamento com
os entrevistadores, com o emprego de formulário padrão para a aplicação do R24h e
manual explicativo para o seu preenchimento. Considerando que o método do R24h
corresponde ao registro de todos os alimentos, bebidas e suplementos nutricionais
consumidos pelo indivíduo no dia anterior à entrevista, os entrevistadores foram
treinados a registrar o consumo na forma de medidas caseiras, modo de preparo,
ingredientes utilizados, tipos de temperos e marcas comerciais de produtos
industrializados, para tanto, utilizou-se um Registro Fotográfico de Alimentos e
Utensílios elaborado especificamente para esse fim.
Ao término da coleta de dados, os R24h foram transcritos para uma planilha
digital, em que as medidas caseiras foram convertidas em unidades de peso e volume,
conforme padronização prévia, por meio de medições realizadas pelos próprios
pesquisadores ou consulta em material didático95. A padronização e estimativa per
capita das preparações relatadas foram realizadas com adaptações de fichas técnicas
de preparação e consulta na literatura96. As medidas de consumo foram convertidas
em valores de nutrientes utilizando o software Virtual Nutri Plus® 2.0. Em caso de
ausência de alimentos, a adequação do banco de dados do software foi realizada,
inserindo o alimento de interesse com base em seu rótulo e tabelas de composição
de alimentos97,98.
Para estimativa da ingestão habitual de nutrientes e correção da
variabilidade intrapessoal, foi utilizado o Multiple Source Method (MSM). Este método,
proposto por Haubrock et al.99, estima o consumo habitual de alimentos por meio de
estimativas individuais de curto prazo, combinando a probabilidade e a quantidade de
consumo com incorporação de covariáveis para a modelagem. Posteriormente, os
38
nutrientes foram ajustados pela energia de acordo com o método proposto por Willet
e Stampfer100.
A prevalência de inadequação da ingestão de zinco e cobre foi estimada
por meio da fórmula z = (EAR – média de ingestão) / desvio padrão)101, utilizando-se
como referência a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment –
EAR) como ponto de corte para cada micronutriente analisado51.
4.4 ANÁLISES BIOQUÍMICAS
A coleta de sangue foi realizada no período da manhã, após jejum de 12
horas, por punção venosa, utilizando seringas plásticas e agulhas de inox estéreis e
descartáveis. O volume de 20 mL de sangue foi distribuído em tubos com e sem
anticoagulantes, de acordo com os procedimentos específicos para cada análise.
Foram realizadas as seguintes análises bioquímicas: hemoglobina,
hematócrito, glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), albumina, colesterol
total, lipoproteína de alta densidade (HDL-c), lipoproteína de baixa intensidade (LDL-
c), lipoproteína de não alta densidade (Não-HDL-c), triglicerídeos, ureia, creatinina,
microalbuminúria, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), transaminase
glutâmico-pirúvica (TGP), GGT, PCR-us, ferritina, transferrina, saturação de
transferrina e ceruloplasmina.
A glicemia de jejum, colesterol total, triglicerídeos, TGO, TGP e GGT foram
determinados por métodos enzimáticos. As dosagens de HDL-c, albumina,
transferrina e saturação de transferrina foram medidas por testes colorimétricos. Os
valores de LDL-c foram obtidos por meio da fórmula de Friedewald [LDL-c = Colesterol
total – HDL-c + (Triglicerídeos/5)] e o Não-HDL-c foi determinado considerando a
diferença entre o colesterol total e o HDL-c, conforme preconizado pela SBC102. A
HbA1c e a PCR-us foram analisadas por imunoturbidimetria.
A ureia foi medida pelo método cinético UV e a creatinina pelo método
cinético. A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) foi calculada pela
equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), conforme
definições da Sociedade Internacional de Nefrologia103, sendo considerada uma TFGe
diminuída quando CKD-EPI <60mL/min/1,73m2. A ferritina foi determinada por meio
de eletroquimioluminescência, operando-se o aparelho Cobas® 6000 em módulo e-
601 (Roche® Professional Diagnostics, Risch-Rotkreuz, Suíça). Todas as análises
39
foram conduzidas no aparelho automatizado CMD800iX1 (Diamond Diagnostics®,
Holliston, Massachusetts, EUA), utilizando-se os kits do Wiener lab® (grupo de
laboratórios Wiener®, Argentina). As análises de hemoglobina e hematócrito foram
estabelecidas pelo método colorimétrico livre de cianeto e por microtécnica,
respectivamente, utilizando-se o aparelho Advia® 2120i Hematology System
(Siemens Healthcare®, Erlangen, Alemanha). Todas estas análises foram realizadas
no Laboratório de Análises Clínicas do HUOL.
A dosagem de ceruloplasmina foi realizada em um laboratório da rede
privada (Natal/RN), por meio da técnica de turbidimetria, utilizando-se o equipamento
AV5800 e kits de diagnóstico da Beckman Coulter® (Brea, Califórnia, EUA). Foram
considerados como pontos de corte os valores situados entre 18 e 45 mg/dL.
4.4.1 Análises dos biomarcadores de zinco e cobre
Para análise bioquímica do zinco e do cobre, todo o material utilizado nos
procedimentos de coleta das amostras foi previamente descontaminado em solução
de ácido nítrico 20% por, no mínimo 12 horas, conforme protocolo estabelecido. A
água desionizada de alta pureza (resistividade 18,2 Ω cm -1) utilizada para enxague
de materiais, preparação de amostras e soluções foi obtida usando um sistema de
purificação de água Milli-Q (Millipore Direct-Q® 3 UV Water Purification System,
Bedford, MA, EUA). As amostras de sangue para as análises de zinco e cobre foram
coletadas em tubos descontaminados contendo solução de citrato de sódio 30% como
anticoagulante. Posteriormente, o sangue foi centrifugado a 3000 rpm por 15 minutos,
4ºC e assim, separado o plasma em microtubos do tipo eppendorf e armazenados a -
20ºC até o momento das análises.
A avaliação da excreção de zinco na urina foi realizada em amostra de urina
de 24h, coletada em recipiente previamente descontaminado de zinco. Após o
recebimento, no dia em que foram realizados os exames bioquímicos, o material foi
homogeneizado, mensurado o volume de urina total e separadas duas alíquotas de
25 mL de cada indivíduo, sendo estas armazenadas em freezer na temperatura de -
20ºC para posterior análise.
As análises das concentrações de zinco e cobre no plasma e zinco na urina
foram determinadas pelo método de espectrometria de massa com plasma
indutivamente acoplado (ICP-MS), utilizando-se o aparelho de ICP-MS modelo
40
NexION® 2000 B (PerkinElmer Instruments®), e a aquisição e processamento dos
dados por meio do software Syngistix™ 2.4 (PerkinElmer). O sistema de introdução
de amostras incluiu uma câmara de nebulização de quartzo ciclônico e um nebulizador
Meinhard conectado por tubos Tygon para a bomba peristáltica do ICP-MS (ajustada
a 20 rpm). Uma radiofrequência (rf) de potência de 1100 Watts foi selecionada no
modo de pulso com função autolens ativada. Dados das amostras foram adquiridos
usando 20 leituras de varrimento, 1 leitura replicada e um tempo de espera de 50 ms.
A taxa de fluxo do gás nebulizador de argônio foi otimizada para 0,5 a 0,9 L/min. Os
dados foram adquiridos em contagens por segundo (cps). O limite de detecção
utilizado para zinco e cobre foi de 0,0001 μg/dL.
As análises de zinco e cobre no plasma foram realizadas considerando a
metodologia desenvolvida por Batista et al.104. O método consiste na diluição de 100
μL da amostra 1:50 em uma solução contendo 0,01% (v/v) de Triton® X-100 e ácido
nítrico a 0,5% (v/v). Por outro lado, a análise de zinco na urina foi realizada conforme
metodologia descrita por Batista et al.105. Amostras 500 μL foram pipetadas em frascos
cônicos de 15 mL e diluídas para 10 mL com uma solução contendo 0,5 % (v/v) HNO3
+ 0,005% (v/v) Triton X-100. Ródio, irídio e ítrio foram adicionados como padrões
internos para obtenção da concentração final de 10 µg/L. Em seguida, as amostras
foram diretamente analisadas por ICP-MS com calibração por ajuste de matriz. Os
limites de detecção do método (3s, n=20) foram da ordem de ng L-1.
Os coeficientes de variação das análises do zinco e cobre no plasma foram
1,6% e 1,3%, respectivamente, enquanto que para o zinco na urina foi obtido um
coeficiente de variação de 2,7%, sendo as concentrações de zinco e cobre no plasma
expressas em µg/dL e as concentrações de zinco na urina em μg/24h. A validação
dos resultados foi acompanhada pela análise de material de referência certificada de
urina (SRM) 2670a proveniente do National Institute of Standards and Technology
(NIST) e de materiais de referência provenientes do Institut National de Santé
Publique Du Québec, no Canadá. Todas estas análises foram realizadas no
Laboratório de Toxicologia e Essencialidade de Metais da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, Campus de Ribeirão Preto (USP-RP).
Foram considerados os valores de referência para o zinco no plasma106 de
70-110 μg/dL, 300-600 μg/24h para o zinco na urina106 e de 70-140 μg/dL para o cobre
no plasma107.
41
4.5 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
As variáveis contínuas foram expressas por média (desvio padrão), quando
apresentaram distribuição normal, e por mediana (1º quartil – 3º quartil), para os dados
assimétricos. As variáveis categóricas foram expressas por frequência absoluta
(frequências percentuais). Para verificar a distribuição dos dados foi utilizado o teste
de Shapiro-Wilk.
Dados omissos foram observados para as variáveis: zinco na urina,
ceruloplasmina, creatinina, TFGe, albumina, LDL-c, triglicerídeos, ferritina, GGT,
glicemia de jejum, HbA1c, PCR-us e saturação de transferrina. Os dados faltantes
dessas variáveis foram imputados por meio do processo de imputação única, que
utiliza métodos para atribuir um valor plausível para cada observação faltante,
gerando uma base de dados completa. Não foi possível realizar a imputação para as
variáveis zinco na urina e ceruloplasmina devido a quantidade de dados faltantes
exceder o valor de 15% permitido pelo método de imputação utilizado. Para a
comparação das variáveis entre os grupos de indivíduos com IC isquêmica e não
isquêmica foram utilizados os testes t de Student, Mann–Whitney, Qui-quadrado ou
teste exato de Fisher, quando apropriado.
Para verificar as associações com as variáveis biodemográficas, clínicas,
bioquímicas e nutricionais foram construídos dois modelos: um considerando o zinco
no plasma e outro o cobre no plasma como variáveis dependentes. Essas variáveis
foram testadas quanto a sua normalidade, e ambas convertidas em logaritmo, devido
ao comportamento assimétrico dos dados. As variáveis independentes nos modelos
finais foram selecionadas pelo método stepwise. Foram construídos os gráficos de
dispersão de resíduos para observar a condição de Gaus de Marcov que inclui
avaliação da variância e o comportamento dos resíduos. O teste Kolmogorov-Smirnov
foi aplicado para testar a normalidade dos resíduos. Os modelos de regressão linear
múltipla foram apresentados contemplando os respectivos coeficientes de regressão
β, erro padrão, intervalos de confiança (IC) de 95% e p-valor.
Para todas as análises adotou-se um nível de significância de 5%, sendo
considerados estatisticamente significantes aquelas com p<0,05. Foram utilizados os
softwares estatísticos R, versão 3.6.0 e o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences, Chicago, EUA), versão 25.0.
42
5 RESULTADOS
As características biodemográficas, clínicas e dietéticas estão
apresentadas na Tabela 1, considerando os grupos de indivíduos com IC isquêmica
(n=36) e não isquêmica (n=44). No grupo com IC não isquêmica houve maior
frequência de indivíduos que desenvolveram a síndrome em decorrência de
hipertensão arterial (18,2%), alcoolismo (13,6%) e doença de Chagas (11,4%).
Observou-se predominância do sexo masculino em ambos os grupos, com maior
média de idade no grupo com IC isquêmica em relação ao IC não isquêmica (p<0,01).
A ICFEr foi a mais frequente (53,8%) e a maioria apresentou classificação funcional
NYHA I/II (92,5%), sem diferenças entre os grupos (ambos p≥0,05) (Tabela 1).
Os indivíduos com IC isquêmica apresentaram maior frequência de
hipertensão arterial, diabetes mellitus e uso dos medicamentos (hipoglicemiante,
hipolipemiante e antiagregante plaquetário) quando comparados ao grupo com IC não
isquêmica (todos p<0,05). Quanto à ingestão dietética, foram encontradas diferenças
entre os grupos com IC para as variáveis proteínas e gorduras totais (ambas p<0,05)
(Tabela 1).
43
Tabela 1. Características biodemográficas, clínicas e dietéticas dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica
Variáveis Total (n=80)
IC isquêmica (n=36)
IC não isquêmica (n=44)
p-valor
Idade (anos)a 54 (15) 59 (11) 50 (16) <0,01* Sexob
Masculino 49 (61,3) 21 (58,3) 28 (63,6) 0,63
Feminino 31 (38,8) 15 (41,7) 16 (36,4) Tabagismob
Ex fumante 32 (40,0) 14 (38,9) 18 (40,9) 0,67 Não fumante 44 (55,0) 21 (58,3) 23 (52,3)
Fumante 4 (5,0) 1 (2,8) 3 (6,8)
Etilismob Ex etilista 52 (65,0) 20 (55,6) 32 (72,7)
0,11 Nunca bebeu/Não bebe 28 (35,0) 16 (44,4) 12 (27,3)
IMC (Kg/m²)a 26,82 (5,01) 27,26 (4,27) 26,46 (5,57) 0,48 FEVE (%)a 40,8 (15,3) 43,1 (13,3) 38,9 (16,7) 0,22 Diagnóstico da FEVEb
ICFEr 43 (53,8) 16 (44,4) 27 (61,4) 0,26 ICFEi 13 (16,3) 8 (22,2) 5 (11,4)
ICFEp 24 (30,0) 12 (33,3) 12 (27,3) Classe funcional NYHAc
I/II 74 (92,5) 33 (91,7) 41 (93,2) 1,00
III/IV 6 (7,5) 3 (8,3) 3 (6,8) Comorbidadesb
Hipertensão arterial 50 (62,5) 29 (80,6) 21 (47,7) <0,01* Diabetes mellitus 28 (35,0) 18 (50,0) 10 (22,7) <0,01*
TFGe <60 mL/min/1,73m2 28 (35,4) 15 (42,9) 13 (29,5) 0,26
44
Cont. Tabela 1. Características biodemográficas, clínicas e dietéticas dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica
Variáveis Total (n=80)
IC isquêmica (n=36)
IC não isquêmica (n=44)
p-valor
Medicamentos
ARA/IECAc 74 (92,5) 33 (91,7) 41 (93,2) 1,00 Diuréticob 66 (82,5) 32 (88,9) 34 (77,3) 0,17 Betabloqueadorc 76 (95,0) 34 (94,4) 42 (95,5) 1,00
Hipoglicemianteb 24 (30,0) 15 (41,7) 9 (20,5) 0,04* Hipolipemianteb 39 (48,8) 27 (75,0) 12 (27,3) <0,01* Antiagregante plaquetáriob 37 (46,3) 32 (88,9) 5 (11,4) <0,01*
Ingestão dietética Energia (Kcal/d)a 1337,3 (457,7) 1254,0 (403,4) 1408,6 (493,2) 0,14 Proteínas (g/d)a 67,2 (13,7) 63,0 (12,9) 70,8 (13,5) 0,01* Carboidratos (g/d)a 189,7 (42,0) 184,6 (47,2) 194,1 (37,1) 0,32 Gorduras totais (g/d)d 35,4 (27,2 – 43,7) 30,3 (26,0 – 36,3) 38,7 (29,5 – 47,2) <0,01* Fibras (g/d)a 18,8 (4,5) 19,2 (6,0) 18,3 (2,6) 0,41
aDados apresentados em média (desvio-padrão) com valor de “p” baseado no teste-t; bDados apresentados em n (%) com o valor de “p” baseado no teste χ2; cDados apresentados em n (%) com o valor de “p” baseado no teste exato de Fisher; dDados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). Dados ausentes para as variáveis de ingestão dietética (n=2). IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEi: insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; NYHA: New York Heart Association; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; ARA/IECA: antagonista do receptor da angiotensina II / inibidor da enzima conversora da angiotensina.
45
Em relação aos parâmetros bioquímicos, foram encontradas diferenças nas
concentrações de LDL-c (p<0,01) entre os grupos de indivíduos com IC isquêmica e
não isquêmica. Observou-se, ainda, concentrações de HDL-c abaixo dos valores
preconizados pela SBC, entretanto, sem diferenças significantes entre os grupos
(p≥0,05). As demais variáveis bioquímicas também não apresentaram diferenças
entre os grupos (todas p≥0,05) (Tabela 2).
Analisando individualmente os dados dos pacientes, identificou-se baixos
percentuais de indivíduos com alterações nos valores de albumina (1,3%) e PCR-us
(28,8%), porém, quase metade da população registrou concentrações de hemoglobina
e hematócrito abaixo dos valores de referência (49% e 47,5%, respectivamente).
Adicionalmente, observou-se que 72% apresentou hemoglobina glicada ≥5,7%,
refletindo um inadequado controle glicêmico. Identificou-se que 35,4% dos indivíduos
apresentou TFGe <60 mL/min/1,73m2, com maior frequência de comprometimento
renal no grupo com IC isquêmica (42,9%), embora sem diferença entre os grupos
(p≥0,05). Ressalta-se que, em ambos os grupos com IC, os valores de mediana de
creatinina sérica situaram-se próximos do limite superior comparando com os valores
de referência (Tabela 2).
46
Tabela 2. Parâmetros bioquímicos dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica
Variáveis Total (n=80)
IC isquêmica (n=36)
IC não isquêmica (n=44)
p-valor
Albumina (g/dL)b 4,4 (4,2 – 4,6) 4,4 (4,2 – 4,6) 4,4 (4,2 – 4,6) 0,75 Hemoglobina (g/dL)a 12,9 (1,6) 12,6 (1,4) 13,1 (1,7) 0,20 Hematócrito (%)a 38,9 (4,7) 37,9 (3,9) 39,7 (5,2) 0,10 Glicemia de jejum (mg/dL)b 105 (94 – 123) 106 (100 – 125) 102 (90 – 121) 0,18 HbA1c (%)b 6,2 (5,6 – 6,9) 6,2 (5,7 – 8,0) 6,2 (5,5 – 6,6) 0,08 Colesterol total (mg/dL)b 151 (126 – 185) 143 (118 – 180) 166 (137 – 191) 0,13 HDL-c (mg/dL)a 35,5 (8,8) 34,8 (8,5) 36,1 (9,2) 0,50 LDL-c (mg/dL)b 88 (67 – 112) 75 (54 – 97) 99 (76 – 121) <0,01* Não-HDL-c (mg/dL)b 120 (93 – 147) 111 (86 – 145) 127 (99 – 150) 0,12 Triglicerídeos (mg/dL)b 123 (78 – 193) 144 (85 – 234) 116 (78 – 164) 0,14 Ureia (mg/dL)b 47 (32 – 60) 48 (32 – 68) 45 (31 – 59) 0,24 Creatinina (mg/dL)b 1,1 (0,9 – 1,4) 1,1 (1,0 – 1,6) 1,1 (0,9 – 1,3) 0,44 TFGe (mL/min/1,73m2)a 71,1 (26,0) 66,3 (24,6) 75,0 (26,7) 0,14 TGO (U/L)b 23 (19 – 30) 21 (18 – 27) 25 (20 – 31) 0,15 TGP (U/L)b 22 (17 – 32) 22 (16 – 31) 22 (20 – 32) 0,39 GGT (U/L)b 28 (19 – 52) 23 (18 – 43) 33 (19 – 54) 0,10 PCR-us (mg/L)b 2,19 (0,52 – 5,98) 2,42 (0,36 – 5,76) 2,01 (0,54 – 6,52) 0,66 Ferritina (ng/mL)b 217,9 (83,3 – 659,5) 311,1 (103,5 – 750,6) 191,1 (82,2 – 405,4) 0,14 Transferrina (mg/dL)b 213,5 (191,5 – 237,5) 215,5 (183,0 – 244,0) 213,5 (195,0 – 232,5) 0,91 Saturação de transferrina (%)a 24,0 (9,3) 25,2 (9,1) 23,0 (9,5) 0,29
aDados apresentados em média (desvio-padrão) com valor de “p” baseado no teste-t; bDados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). HbA1c: hemoglobina glicada; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; Não-HDL-c: lipoproteína de não alta densidade; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; GGT: gama glutamil transferase; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível.
47
Os biomarcadores do status de zinco e cobre dos grupos de indivíduos
com IC estão descritos na Tabela 3. Os indivíduos com IC isquêmica apresentaram
menor ingestão dietética de zinco e maior de cobre, quando comparados aos
indivíduos com IC não isquêmica, apresentando diferenças entre os grupos (ambos
p=0,02). No entanto, analisando os dados de zinco e cobre no plasma e
ceruloplasmina, não foram identificadas diferenças entre os grupos para essas
variáveis (todas p≥0,05). Também não foram registradas diferenças para os valores
da razão cobre/zinco entre os indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica
(p≥0,05). As medianas de zinco e cobre no plasma e ceruloplasmina estiveram
dentro dos valores de referência em ambos os grupos, registrando-se valores de
zinco no plasma abaixo de 70 µg/dL em 17,5% da população e cobre no plasma
acima de 140 µg/dL em 20% dos indivíduos estudados. Não foram observadas
diferenças nas concentrações de zinco na urina entre os grupos com IC isquêmica
e não isquêmica, estando os valores de mediana dentro da faixa de referência em
ambos os grupos.
A Figura 3 apresenta a prevalência de inadequação da ingestão de zinco
(A) e cobre (B) dos indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica. Foi observado
que o grupo com IC isquêmica registrou maior prevalência de inadequação de zinco
(71% nas mulheres e 82% nos homens), enquanto que o grupo com IC não
isquêmica apresentou maior prevalência de inadequação de cobre (54% nas
mulheres e 17% nos homens).
48
Tabela 3. Biomarcadores do status de zinco e cobre dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica
Variáveis Total
(n=80)
IC isquêmica
(n=36)
IC não isquêmica
(n=44) p-valor
Zinco dietético (mg/d) 7,46 (6,05 – 9,24) 6,76 (6,02 – 7,91) 8,44 (6,76 – 9,63) 0,02*
Cobre dietético (mg/d) 0,88 (0,69 – 1,08) 0,96 (0,77 – 1,17) 0,83 (0,68 – 0,96) 0,02*
Zinco no plasma (µg/dL) 82,0 (74,8 – 92,4) 83,5 (76,1 – 91,0) 81,2 (72,4 – 92,4) 0,41
Zinco na urina (µg/24h) 366,9 (234,8 – 540,0) 371,5 (198,5 – 549,6) 359,9 (260,5 – 518,2) 0,98
Cobre no plasma (µg/dL) 106,9 (91,8 – 131,6) 109,3 (88,5 – 129,2) 104,5 (94,2 – 134,5) 0,93
Razão Cobre/Zinco 1,32 (1,10 – 1,64) 1,26 (1,11 – 1,54) 1,36 (1,07 – 1,67) 0,49
Ceruloplasmina (mg/dL) 25,6 (22,1 – 29,6) 24,6 (21,7 – 27,9) 26,1 (22,4 – 30,7) 0,25
Dados apresentados em mediana (1º quartil – 3º quartil) e valor de “p” baseado no teste de Mann–Whitney. *Comparações entre os grupos estatisticamente significantes (p<0,05). Dados ausentes para as variáveis: zinco na urina (n=26); ceruloplasmina (n=15); zinco e cobre dietéticos (n=2).
49
(A)
(B)
Figura 3. Prevalência de inadequação da ingestão de zinco (A) e cobre (B) dos indivíduos com insuficiência cardíaca isquêmica e não
isquêmica.
50
Os modelos de regressão linear construídos para identificar as associações
entre as variáveis biodemográficas, clínicas, bioquímicas e dietéticas e o zinco e cobre
no plasma estão apresentados na Tabela 4. O modelo final de regressão entre o zinco
no plasma e as variáveis independentes contemplou idade, albumina, cobre no
plasma, saturação de transferrina, uso de diurético e etiologia isquêmica. Associações
inversas foram observadas entre a idade (β=-0,001; p=0,005) e o uso de diurético (β=-
0,047; p=0,013) e o zinco no plasma. No entanto, a saturação de transferrina
(β=0,002; p=0,014), o cobre no plasma (β=0,001; p<0,001), a albumina (β=0,090;
p<0,001) e a etiologia isquêmica (β=0,038; p=0,012) foram diretamente associadas
ao zinco no plasma (Tabela 4).
Em relação ao cobre no plasma, o modelo final de regressão incluiu as
variáveis independentes ex etilista, ceruloplasmina, GGT, albumina, PCR-us, fibra e
cálcio da dieta. Identificou-se associação direta entre a ceruloplasmina (β=0,011;
p<0,001), a GGT (β=0,001; p<0,001), a albumina (β=0,077; p=0,001), a PCR-us
(β=0,001; p=0,024), o cálcio da dieta (β=0,00015; p=0,015) e o cobre no plasma. Por
outro lado, as variáveis independentes ex etilista (β=-0,070; p<0,001) e fibra da dieta
(β=-0,016; p=0,008) foram inversamente associadas ao cobre no plasma (Tabela 4).
51
Tabela 4. Modelos de regressão linear múltipla para as variáveis dependentes zinco e cobre
no plasma em indivíduos com insuficiência cardíaca
Variáveis
Coeficientes não
padronizados t p-valor 95% IC para β
β Erro LI LS
Zinco no plasma
(Constante) 1,456 0,098 14,825 <0,001 1,260 1,652
Idade (anos) -0,001 0,001 -2,903 0,005 -0,003 0,000
Uso de diurético -0,047 0,018 -2,551 0,013 -0,083 -0,010
Etiologia isquêmica 0,038 0,015 2,590 0,012 0,009 0,067
Saturação de transferrina (%) 0,002 0,001 2,508 0,014 0,000 0,003
Cobre no plasma (µg/dL) 0,001 0,000 5,964 <0,001 0,001 0,001
Albumina (g/dL) 0,090 0,018 5,062 <0,001 0,055 0,126
Cobre no plasma
(Constante) 1,447 0,117 12,361 <0,001 1,213 1,680
Ex etilista -0,070 0,018 -3,863 <0,001 -0,107 -0,034
Ceruloplasmina (µg/dL) 0,011 0,001 9,693 <0,001 0,009 0,013
GGT (U/L) 0,001 0,000 6,330 <0,001 0,001 0,001
Albumina (g/dL) 0,077 0,023 3,316 0,001 0,031 0,124
PCR-us (mg/dL) 0,001 0,000 2,308 0,024 0,000 0,002
Cálcio dietético (g/d) 0,00015 0,00006 2,483 0,015 0,000 0,000
Fibra dietética (g/d) -0,016 0,006 -2,717 0,008 -0,027 -0,004
GGT: gama glutamil transferase; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível. 95% IC: intervalo de confiança de 95%; LI: limite inferior; LS: limite superior. Coeficientes de determinação (R2) dos modelos de regressão linear múltipla para o zinco e cobre no plasma, respectivamente: 0,59 e 0,70.
52
6 DISCUSSÃO
Até o presente momento, esse é o primeiro estudo que avaliou o status de
zinco e cobre em indivíduos com IC isquêmica e IC não isquêmica atendidos
ambulatorialmente, considerando um conjunto de biomarcadores que incluiu a
ingestão dietética de zinco e cobre, zinco no plasma e urina, cobre no plasma, razão
cobre/zinco e ceruloplasmina. Encontramos que os parâmetros bioquímicos de
avaliação do status de zinco e cobre no plasma, em ambos os grupos, não indicaram
deficiência ou excesso, respectivamente, sem diferenças entre os grupos. Outro
aspecto importante do nosso estudo foi buscar associações entre variáveis
biodemográficas e outros fatores relacionados ao contexto da IC e os biomarcadores
zinco e cobre no plasma, tendo sido confirmado que variáveis biodemográficas,
clínicas, bioquímicas e dietéticas relacionadas à IC podem ser preditoras do status
desses elementos.
Um dado que atraiu nossa atenção foi o da ingestão significantemente
menor de zinco e maior de cobre no grupo com IC isquêmica comparado com o grupo
com IC não isquêmica. Nesse ponto, os nossos achados sinalizam para um maior
risco de deficiência de zinco em desequilíbrio com a ingestão de cobre, especialmente
no grupo de IC isquêmica, podendo impactar na razão cobre/zinco. Um possível
motivo para justificar a maior prevalência de inadequação da ingestão de zinco nesse
grupo é a orientação mais efetiva para a restrição no consumo de alimentos fonte
desse micronutriente, principalmente de origem animal, visto que uma das principais
recomendações dietéticas para o tratamento da DAC é a redução na ingestão de
gorduras saturadas102, disponíveis em maior proporção em produtos de origem
animal, reduzindo, por consequência, o consumo de importantes fontes alimentares
de zinco. Percentuais mais baixos de inadequação da ingestão de zinco na IC foram
encontrados no estudo de Lourenço et al.20 (42,1% para as mulheres e 38,2% para os
homens).
Possivelmente, esse menor consumo de alimentos de origem animal no
grupo com IC isquêmica pode também ter impactado na ingestão significantemente
menor de proteínas e gorduras totais, repercutindo nas menores concentrações de
LDL-c nesse grupo. Esse perfil é preocupante, considerando tanto o risco nutricional,
53
quanto a epidemiologia reversa do colesterol, cujas baixas concentrações têm sido
associadas a menor FEVE, maiores taxas de hospitalização e mortalidade108.
Em relação à ingestão dietética de cobre, constata-se a ausência de estudo
sobre esse tema no contexto da IC. O fato do grupo com IC isquêmica apresentar
maior ingestão desse elemento provavelmente pode ser atribuído ao maior consumo
de cereais integrais por esses indivíduos. Estudar a ingestão de cobre nessa
população é importante, pois existem dados conflitantes na literatura sobre as
repercussões da deficiência e excesso desse elemento na IC109,110. Sendo assim, os
dados sobre a ingestão de cobre, além do zinco, poderão dar suporte às estratégias
de intervenção nutricional para esses pacientes.
Embora tenhamos observado diferenças na ingestão de zinco e cobre entre
os grupos de pacientes com IC, surpreendeu-nos o resultado de que as concentrações
desses elementos no plasma não foram diferentes entre esses grupos. Nesse tópico,
não confirmamos a nossa hipótese de que os indivíduos com IC isquêmica
apresentariam menores concentrações de zinco e maiores de cobre no plasma, com
consequente maior razão cobre/zinco, em função da etiologia da IC ser proveniente
da condição isquêmica. Essa hipótese foi fundamentada em estudos que relatam que
a isquemia decorrente da DAC e/ou IAM contribui, em maiores proporções, para um
estado de inflamação crônica e estresse oxidativo com aumento de citocinas pró-
inflamatórias e de radicais livres, os quais poderiam impactar no maior desequilíbrio
na homeostase desses elementos em comparação à IC de origem não isquêmica9,10.
Embora os indivíduos com IC isquêmica tenham apresentado idade superior e
percentuais mais elevados de diabetes mellitus e hipertensão arterial e uso de
medicamentos, acredita-se que as alterações fisiopatológicas da IC, per se, parecem
ser determinantes para o status desses elementos, independente da etiologia ou de
outras condições clínicas.
Em adição, encontramos que, em ambos os grupos, os valores da mediana
dos diversos biomarcadores de avaliação do status de zinco e cobre encontravam-se
dentro do limite dos valores de referência preconizados, mesmo diante das elevadas
prevalências de inadequação de ingestão, especialmente de zinco. Os nossos
achados acerca do status de zinco e cobre diferem dos resultados dos estudos
encontrados na literatura. Frequentemente, os estudos abordando a avaliação do
status de zinco e cobre em populações com IC sinalizam para uma diminuição nas
concentrações de zinco e aumento nas concentrações de cobre21,22,111. No Brasil, um
54
estudo avaliando o status de zinco e de outros elementos químicos como ferro e
selênio em pacientes com IC identificou que a maioria apresentou concentrações bem
aumentadas de zinco no plasma, divergindo dos nossos resultados112. Dentre os
estudos avaliando especificamente o status de zinco na IC em outras localidades
geográficas, uma metanálise realizada por Yu et al.24 que incluiu análise de subgrupos
de indivíduos com IC de etiologia isquêmica e idiopática, identificou que o grupo com
IC idiopática registrou menores concentrações de zinco em relação aos controles, não
sendo observadas diferenças significantes para o grupo com IC isquêmica em
comparação com o grupo controle.
Diante dos resultados acerca do status de zinco e cobre dos pacientes com
IC avaliados, possíveis justificativas podem ser elencadas. Ainda que o enfoque do
estudo tenha se dado em ambiente ambulatorial, a amostra foi composta por
pacientes clinicamente estáveis com predominância de indivíduos em classe funcional
I/II, talvez esse fato justifique o baixo percentual de pacientes com alterações nos
valores de albumina e PCR-us, o que pode ter impactado no adequado status desses
elementos46. Outro fator que pode ter contribuído para as concentrações observadas
de zinco e cobre e razão cobre/zinco no estudo refere-se a baixa frequência de idosos
na população86, sobretudo na IC não isquêmica. Adicionalmente, o rígido controle
homeostático desses elementos, em especial o zinco, pode ter dificultado a detecção
de possíveis deficiências. Esse controle inclui mecanismos que possibilitam a
mobilização dos íons de zinco entre os compartimentos celulares, plasma, fígado e
osso, além de estimular o aumento da absorção intestinal desse micronutriente,
reduzindo as perdas pelas fezes, e ainda, aumentar a expressão de MTs28,56.
Considerando as controvérsias em relação ao biomarcador sensível para
identificar deficiência marginal de zinco, comitês internacionais de especialistas têm
apontado o zinco na urina de 24h como um biomarcador potencial, embora condições
fisiopatológicas relacionadas ao aumento do catabolismo proteico estejam
relacionadas a uma maior excreção de zinco113. Ainda que a quantidade de dados
faltantes de zinco na urina 24h em nosso estudo tivesse limitado as análises de
associações com outras variáveis associadas à IC, nós encontramos em ambos os
grupos com IC, medianas de excreção de zinco inferiores a outro estudo realizado
com pacientes com SM114, sinalizando para uma possível tentativa de reter mais zinco
em indivíduos com IC isquêmica e não isquêmica, como mecanismo compensatório,
a fim de evitar a redução desse elemento no plasma28.
55
Em relação ao cobre, sabe-se que em situações de ingestão dietética
aumentada, mecanismos de controle homeostático promovem diminuição na
absorção e maior excreção intestinal desse elemento, e ainda, menor expressão de
proteínas responsáveis pelo transporte de cobre no organismo74. Possivelmente, esse
mecanismo pode explicar as concentrações de cobre no plasma dentro dos valores
de referência nos avaliados, com destaque para o grupo com IC isquêmica, no qual
apresentou maior ingestão desse micronutriente. Para reforçar a interpretação do
status de cobre, incluímos a análise da ceruloplasmina, pois essa proteína tem sido
considerada marcador de inflamação, associando-se ao aumento da PCR-us,
capacidade funcional reduzida e maior mortalidade em pacientes com IC115,116.
Semelhantemente aos nossos achados, Xu et al.115 também não encontraram
diferenças entre as concentrações de ceruloplasmina em grupos de pacientes com IC
isquêmica e não isquêmica.
Um ponto forte do nosso estudo foi a busca por associações entre variáveis
relacionadas ao contexto da IC e o impacto nas concentrações de zinco e cobre no
plasma, considerando que esses são os dois principais biomarcadores de avaliação
do status desses elementos28,76. A exemplo de outros estudos, confirmamos a relação
inversa entre zinco no plasma, idade25,86 e uso de diuréticos28,81. Com o avançar da
idade, ocorre uma menor ingestão energética diária, repercutindo em prejuízo na
síntese de albumina, além de menor ingestão de fontes alimentares de zinco.
Adicionalmente, observa-se o aumento no estresse oxidativo e maior expressão de
MTs que complexam os íons desse elemento, reduzindo as concentrações de zinco
no plasma. O estado pró-inflamatório de baixo grau comumente associado à
senescência, também implica em maior produção de citocinas pró-inflamatórias que
suprimem a síntese de albumina25.
Embora tenhamos observado baixos percentuais de idosos na nossa
população, esse achado sinaliza para o maior risco de deficiência de zinco em
indivíduos com IC com o passar da idade, considerando as estatísticas de maior
expectativa de vida diante dos avanços na terapêutica da IC, que inclui a terapia com
drogas anti-hipertensivas, sobretudo as diuréticas. Sendo assim, alerta-se para o fato
do uso dos diuréticos poderem potencializar a deficiência de zinco pela relação com
a maior zincúria81, ainda não evidente na nossa população com IC.
Um resultado inesperado do nosso estudo foi a associação positiva entre a
etiologia isquêmica e as concentrações de zinco no plasma. Considerando que em
56
nosso estudo o grupo com IC isquêmica apresentou maior frequência de diabetes
mellitus em relação ao IC não isquêmica, especula-se que esse fator possa ter
contribuído para esse achado. Sabe-se que o zinco é um elemento essencial para
estabilização da molécula de insulina e que as células β pancreáticas comportam
grandes quantidades desse íon, e que, em condições de hiperglicemia, ocorre a
secreção concomitante da insulina e dos íons de zinco para o plasma, sendo
posteriormente dissociados dessa estrutura117. Nesse sentido, sugere-se que esse
mecanismo fisiopatológico possa ter impactado na relação observada entre o zinco
no plasma e a etiologia isquêmica nesse grupo de pacientes com IC.
As associações positivas entre a albumina e as concentrações de zinco e
cobre no plasma foram achados importantes do nosso estudo, tendo em vista que a
hipoalbuminemia é uma condição comum no contexto da IC13. Esse perfil está
associado a um pior prognóstico, levando ao aumento do edema característico, maior
risco de infecção e hospitalização desses indivíduos. A hipoalbuminemia teria impacto
direto no transporte de zinco e cobre no plasma, sobretudo do zinco, dificultando o
desempenho de suas funções biológicas28,46. Esse resultado sinaliza sobre a
relevância de avaliar marcadores do estado nutricional, em especial a albumina,
visando identificar precocemente deficiências de zinco e cobre e prevenir a
progressão da IC.
Em relação às variáveis preditoras da concentração de cobre no plasma,
percebemos o impacto da albumina, e de marcadores de inflamação (ceruloplasmina
e PCR-us) e estresse oxidativo (GGT), envolvidos na formação da placa
aterosclerótica118,119, sobre o metabolismo desse elemento. A GGT, em especial, tem
sido considerada como um marcador importante no contexto da IC, cujas alterações
estão relacionadas a um maior risco de mortalidade e indicação de transplante
cardíaco120. O exato mecanismo envolvido na relação entre a GGT e o metabolismo
do cobre não está totalmente elucidado. Entretanto, tem sido relatado que metabólitos
da atividade da GGT promovem aumento na geração de EROs, e que por
compartilharem funções biológicas comuns na tentativa de minimizar o estresse
oxidativo, uma maior expressão da GGT levaria ao aumento nas concentrações de
cobre no plasma26.
Similarmente, os mecanismos associados ao aumento da PCR-us que
resultariam em maiores concentrações de cobre no plasma precisam de melhores
esclarecimentos. Autores afirmam que em condições persistentes de inflamação,
57
como na IC, as concentrações de cobre estão aumentadas e desencadeiam respostas
fisiológicas de combate ao estresse oxidativo que, por sua vez, ativam respostas
inflamatórias, repercutindo em maiores concentrações de marcadores de inflamação,
como a PCR-us. No entanto, há controvérsias na literatura sobre a relação de causa
e consequência entre o cobre e marcadores bioquímicos de estresse oxidativo e
inflamação27. Nessa perspectiva, esse modelo de regressão linear indicou efeitos
sinérgicos de parâmetros inflamatórios (albumina, PCR-us, ceruloplasmina) e de
estresse oxidativo (GGT) no aumento do cobre no plasma, reforçando o risco de um
prognóstico mais desfavorável em situações de desequilíbrio simultâneo desses
biomarcadores.
Além das variáveis relacionadas à fisiopatologia da IC, os nossos achados
sobre as associações inversas entre o ex etilismo e a ingestão de fibras e o cobre no
plasma reafirmam o impacto dos hábitos de vida sobre a biodisponibilidade desse
elemento na IC. A ingestão de álcool pode repercutir em alterações na função
hepática, impactando em prejuízo na absorção do cobre121,122, haja vista que parte do
mecanismo absortivo desse elemento ocorre no fígado76. A fibra da dieta, por sua vez,
pode formar complexos com outros nutrientes, diminuindo a disponibilidade para
absorção pelo trato gastrointestinal, especialmente dos micronutrientes cobre e
zinco51.
Um diferencial do nosso estudo foi a técnica analítica utilizada para
avaliação dos biomarcadores de zinco e cobre. O ICP-MS é uma técnica de detecção
de multi-elementos mais sensível, possibilitando a análise em pequenos volumes de
amostra biológica, sendo considerada uma técnica robusta para avaliação de
elementos químicos. Por outro lado, o presente estudo apresenta algumas limitações:
(1) avaliação dos biomarcadores do status de zinco e cobre por meio de um estudo
transversal e ausência de um grupo controle saudável, limitando possibilidades de
comparações; (2) amostra composta por indivíduos recrutados em um único centro,
porém, trata-se de um centro de referência no Estado para o tratamento da IC; (3)
número reduzido de participantes em cada grupo com IC, o que pode ter limitado o
poder estatístico em detectar diferenças no status de zinco e cobre entre eles; (4)
erros sistemáticos e aleatórios inerentes ao instrumento utilizado na avaliação do
consumo alimentar e dietético, embora os dados tenham sido coletados por
pesquisadores previamente treinados.
58
7 CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que, mesmo diante de uma
maior prevalência de inadequação de zinco no grupo com IC isquêmica e de cobre no
grupo com IC não isquêmica, não há alterações expressivas nos biomarcadores
desses elementos nos indivíduos com IC atendidos ambulatorialmente,
independentemente da etiologia da IC.
Variáveis biodemográficas, clínicas, bioquímicas e dietéticas podem
impactar as concentrações de zinco e cobre no plasma, em especial, às associadas
ao estresse oxidativo e inflamação. Nesse sentido, ressalta-se a importância de
protocolos clínico-nutricionais e do monitoramento dessas variáveis no contexto da
IC, a fim de identificar precocemente alterações nos parâmetros de avaliação do
estado nutricional, inflamação e estresse oxidativo, sobretudo albumina, PCR-us e
GGT, os quais podem impactar diretamente às concentrações de zinco e cobre no
plasma nessa população.
Por fim, considerando o rígido controle homeostático desses
micronutrientes, sobretudo do zinco, em diferentes condições clínicas, constata-se
que mesmo diante de um status adequado desses elementos para a maioria dos
indivíduos com IC avaliados, é importante detectar deficiências marginais, reforçando
a necessidade de avaliar outros parâmetros que incluam ferramentas genômicas, a
expressão de proteínas e possíveis polimorfismos os quais possam interferir no
metabolismo desses elementos.
59
8 TRAJETÓRIA ACADÊMICA
A experiência no Mestrado Acadêmico pelo Programa de Pós-Graduação
em Nutrição (PPGNUT/UFRN) possibilitou aprofundar os conhecimentos na área de
nutrição experimental, especialmente quanto à análise de elementos químicos. Além
disso, proporcionou a aluna atuar de maneira multidisciplinar, executando ações de
gestão de pesquisa científica, coorientação de trabalho de conclusão de curso, bem
como de orientação de discentes em trabalhos acadêmicos. Neste período também
foram realizadas atividades de avaliação e orientação nutricional no Ambulatório
Interprofissional de Insuficiência Cardíaca (AMIIC – HUOL), além de ações de
educação alimentar e nutricional para os pacientes atendidos no ambulatório, aliando
práticas de ensino, pesquisa e extensão. A aluna participou como colaboradora do
projeto de extensão denominado “PJ177 – Práticas de nutrição e saúde em pacientes
com insuficiência cardíaca”, durante o período de julho de 2017 a julho de 2019,
desenvolvendo atividades de extensão voltadas à terapia nutricional da insuficiência
cardíaca, a fim de otimizar a adesão terapêutica dos pacientes atendidos no AMIIC.
No decorrer do Mestrado, a aluna participou de reuniões científicas do
grupo de pesquisa cujas temáticas envolviam discussão de artigos científicos,
apresentações de projetos de pesquisa dos demais mestrandos e discentes da
graduação em Nutrição bem como temas relacionados à área acadêmica, os quais
contribuíram no fortalecimento de um pensamento crítico acerca da pesquisa
científica. Ressalta-se a participação como palestrante no XX Congresso
Norteriograndense de Cardiologia abordando o seguinte tema: “Estresse oxidativo na
insuficiência cardíaca: implicação do zinco e cobre” e ainda, presidindo a palestra
intitulada “Terapia nutricional nas cardiopatias congênitas”.
Houve ainda a participação na coautoria do artigo científico intitulado
“Acurácia e concordância dos indicadores antropométricos e de composição corporal
na insuficiência cardíaca”, publicado no International Journal of Cardiovascular
Sciences. Adicionalmente, foram submetidos 7 trabalhos em congressos científicos,
sendo estes:
1. Adequação do consumo alimentar e dietético de indivíduos com insuficiência
cardíaca – GANEPÃO 2018: 20º Fórum Paulista de Pesquisa em Nutrição
Clínica e Experimental.
60
2. Avaliação do estado nutricional antropométrico e do perfil lipídico de indivíduos
com insuficiência cardíaca – XX Congresso Norteriograndense de Cardiologia.
3. Ações de educação alimentar e nutricional: otimizando o controle de ingestão
hídrica na insuficiência cardíaca – XX Congresso Norteriograndense de
Cardiologia.
4. Função renal e ingestão de sódio em indivíduos com insuficiência cardíaca –
CONNAE 2019: V Congresso Norte e Nordeste de Nutrição Clínica e Esportiva
– Apresentação oral (Premiado em 2º lugar – Melhores trabalhos).
5. Anemia e ingestão de ferro em indivíduos com insuficiência cardíaca –
CONNAE 2019: V Congresso Norte e Nordeste de Nutrição Clínica e Esportiva.
6. Avaliação da ingestão hídrica em indivíduos com insuficiência cardíaca –
CONNAE 2019: V Congresso Norte e Nordeste de Nutrição Clínica e Esportiva.
7. Perfil lipídico e ingestão de energia e macronutrientes em indivíduos com
insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica – DEIC 2019: XVIII
Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca.
Por fim, a experiência enquanto mestranda pelo PPGNUT oportunizou,
além de aprofundar o conhecimento científico, agregar crescimento profissional e
pessoal, sobretudo pela possibilidade em compartilhar experiências com diferentes
profissionais atuantes na área de Cardiologia. Além disso, o contato com os pacientes
participantes desta pesquisa trouxe reflexões importantes sobre o papel da pesquisa
científica no âmbito social.
61
REFERÊNCIAS
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):240–327.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37:2129–200.
3. Bui A, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011;8(1):30–41.
4. Go AS, Mozaffarian D, Roger V, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update. Circulation. 2013;129(3):28–292.
5. Ciapponi A, Alcaraz A, Calderón M, Matta MG, Chaparro M, Soto N, et al. Burden of Heart Failure in Latin America: A Systematic Review and Meta-analysis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(11):1051–60.
6. Cowie MR, Anker SD, Cleland JGF, Felker GM, Filippatos G, Jaarsma T, et al. Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. ESC Heart Failure. 2014;1(2):110–45.
7. Tanai E, Frantz S. Pathophysiology of heart failure. Compr Physiol. 2016;6(1):187–214.
8. Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, Mensah GA, Ezzati M, Flaxman A, et al. The global burden of ischemic heart disease in 1990 and 2010: The global burden of disease 2010 study. Circulation. 2014;129(14):1493–501.
9. Gajanana D, Shah M, Junpapart P, Figueredo VM, Romero-Corral A, Bozorgnia B. Mortality in systolic heart failure revisited: Ischemic versus non-ischemic cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2016;224:15–7.
10. Park SW, Trinity JD, Gifford JR, Diakos NA, Mccreath L, Drakos S, et al. Mitochondrial function in heart failure: The impact of ischemic and non-ischemic etiology. Int J Cardiol. 2016;220:711–7.
11. McKeag NA, McKinley MC, Woodside JV, Harbinson MT, McKeown PP. The Role of Micronutrients in Heart Failure. J Acad Nutr Diet. 2012;112(6):870–86.
12. Das UN. Nutritional factors in the prevention and management of coronary artery disease and heart failure. Nutrition. 2015;31(2):283–91.
13. Ancion A, Allepaerts S, Robinet S, Oury C, Pierard LA, Lancellotti P. Serum albumin level and long-term outcome in acute heart failure. Acta Cardiol. 2019:1–7.
14. Nagoshi T, Yoshimura M. Nutritional Status Assessment as a Potential Prognostic. Circ J. 2018;82(6):1501–2.
15. Krim SR, Campbell P, Lavie CJ, Ventura H. Micronutrients in chronic heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2013;10(1):46–53.
62
16. Colin-Ramirez E, Arcand JA, Ezekowitz JA. Dietary Self-management in Heart Failure: High Tech or High Touch? Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017;19(3):19.
17. Malavolta M, Giacconi R, Piacenza F, Santarelli L, Cipriano C, Costarelli L, et al. Plasma copper/zinc ratio: an inflammatory/nutritional biomarker as predictor of all-cause mortality in elderly population. Biogerontology. 2010;11(3):309–19.
18. Efeovbokhan N, Syamal KB, Robert AA, Yao S, Ramareddy VG, Ivan CG, et al. Zinc and the prooxidant heart failure phenotype. J Cardiovasc Pharmacol. 2014;64(4):393–400.
19. Salehifar E, Shokrzadeh M, Ghaemian A, Aliakbari S, Saeedi Saravi SS. The study of Cu and Zn serum levels in idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCMP) patients and its comparison with healthy volunteers. Biol Trace Elem Res. 2008;125(2):97–108.
20. Lourenço BH, Vieira LP, Macêdo A, Nakasato M, Marucci MFN, Bocchi EA. Estado Nutricional e Adequação da Ingestão de Energia e Nutrientes em Pacientes com Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):541–8.
21. Ghaemian A, Salehifar E, Jalalian R, Ghasemi F, Azizi S, Masoumi S, et al. Zinc and copper levels in severe heart failure and the effects of atrial fibrillation on the zinc and copper status. Biol Trace Elem Res. 2011;143(3):1239–46.
22. Alexanian I, Parissis J, Farmakis D, Athanaselis S, Pappas L, Gavrielatos G, et al. Clinical and echocardiographic correlates of serum copper and zinc in acute and chronic heart failure. Clin Res Cardiol. 2014;103(11):938–49.
23. Yoshihisa A, Abe S, Kiko T, Kimishima Y, Sato Y, Watanabe S, et al. Association of Serum Zinc Level With Prognosis in Patients With Heart Failure. J Card Fail. 2018;24(6):375–83.
24. Yu X, Huang L, Zhao J, Wang Z, Yao W, Wu X, et al. The Relationship between Serum Zinc Level and Heart Failure: A Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2018;2018:1–9.
25. Malavolta M, Piacenza F, Basso A, Giacconi R, Costarelli L, Mocchegiani E. Serum copper to zinc ratio: Relationship with aging and health status. Mech Ageing Dev. 2015;151:93–100.
26. Peng YF, Wang CF, Pan GG. Relation of serum γ-glutamyl transferase activity with copper in an adult population. Clin Chem Lab Med. 2017;55(12):1907–11.
27. Palaniswamy S, Piltonen T, Koiranen M, Mazej D, Järvelin MR, Abass K, et al. The association between blood copper concentration and biomarkers related to cardiovascular disease risk – analysis of 206 individuals in the Northern Finland Birth Cohort 1966. J Trace Elem Med Biol. 2019;51:12–8.
28. King JC, Brown KH, Gibson RS, Krebs NF, Lowe NM, Siekmann JH, et al. Biomarkers of Nutrition for Development (BOND)—Zinc Review. J Nutr. 2016;146:858–85.
29. Nakagomi A, Kohashi K, Morisawa T, Kosugi M, Endoh I, Kusama I, et al. Nutritional Status is Associated with Inflammation and Predicts a Poor Outcome in Patients with Chronic Heart Failure. J Atheroscler Thromb.
63
2016;23(6):713–27.
30. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013;113(6):646–59.
31. Albuquerque DC, Souza Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, et al. I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):433–42.
32. Lam CSP, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2011;13(1):18–28.
33. Van Riet EES, Hoes AW, Limburg A, Landman MAJ, Van Der Hoeven H, Rutten FH. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail. 2014;16(7):772–7.
34. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: mortalidade - 2017, pela Categoria CID-10: I50 Insuf cardíaca – Brasil [Internet]. Brasília: DF; 2008. [acesso em 26 Ago 2019]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def
35. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: morbidade hospitalar no SUS – Internações, 2018, pela Lista Morb CID-10: Insuficiência cardíaca – Brasil [Internet]. Brasília: DF; 2008. [acesso em 26 Ago 2019]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/nruf.def
36. Rodhe LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436–539.
37. Wang CS, Fitzgerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does This Dyspneic Patient in the Emergency Department Have Congestive Heart Failure? JAMA. 2005;294(15):1944–56.
38. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808–17.
39. Bissinger A, Grycewicz T, Grabowicz W, Lubinski A. Endothelial function and left ventricular remodeling in diabetic and non-diabetic patients after acute coronary syndrome. Med Sci Monit. 2013;17(2):73–7.
40. Gutiérrez E, Flammer AJ, Lerman LO, Elízaga J, Lerman A, Fernández-Avilés F. Endothelial dysfunction over the course of coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(41):3175–81.
41. Kalogeropoulos AP, Fonarow GC, Georgiopoulou V, Burkman G, Siwamogsatham S, Patel A, et al. Characteristics and Outcomes of Adult Outpatients With Heart Failure and Improved or Recovered Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2016;1(5):510–18.
42. Hawwa N, Vest AR, Kumar R, Lahoud R, Young JB, Wu Y, et al. Comparison Between the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire and New York Heart Association in Assessing Functional Capacity and Clinical Outcomes. J Card Fail. 2017;23(4):280–5.
64
43. Melander S, Miller S. Heart Failure: Overcoming the Physiologic Dilemma Through Evidence-Based Practice. Nurs Clin North Am. 2016;51(1):13–27.
44. Agrawal A, Naranjo M, Kanjanahattakij N, Rangaswami J, Gupta S. Cardiorenal syndrome in heart failure with preserved ejection fraction — an under-recognized clinical entity. Heart Fail Rev. 2019;24(4):421-37.
45. Alsafwah S, Laguardia SP, Arroyo M, Dockery BK, Bhattacharya SK, Ahokas RA, et al. Congestive heart failure is a systemic illness: a role for minerals and micronutrients. Clin Med Res. 2007;5(4):238–43.
46. Wawrzeńczyk A, Anaszewicz M, Wawrzeńczyk A, Budzyński J. Clinical significance of nutritional status in patients with chronic heart failure — a systematic review. Heart Fail Rev. 2019.
47. Nishi I, Seo Y, Hamada-Harimura Y, Sato K, Sai S, Yamamoto M, et al. Nutritional screening based on the controlling nutritional status (CONUT) score at the time of admission is useful for long-term prognostic prediction in patients with heart failure requiring hospitalization. Heart Vessels. 2017;32(11):1337–49.
48. Lennie TA, Andreae C, Rayens MK, Song EK, Dunbar SB, Pressler SJ, et al. Micronutrient deficiency independently predicts time to event in patients with heart failure. J Am Heart Assoc. 2018;7(17):1–10.
49. Prasad AS, Bao B. Molecular Mechanisms of Zinc as a Pro-Antioxidant Mediator: Clinical Therapeutic Implications. Antioxidants (Basel). 2019;8(6):164.
50. King JC, Cousins RJ. Zinc. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, editor. Modern nutrition in health and disease. 11. ed. Philadelphia: Lippincott; 2014. p. 189–205.
51. Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc [Internet]. Food and Nutrition Board. The National Academies Press. Washington, DC, 2001. 773p. [acesso em 5 Set 2017]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222310/pdf/Bookshelf_NBK222310.pdf
52. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM. A Mathematical Model of Zinc Absorption in Humans As a Function of Dietary Zinc and Phytate. J Nutr. 2007;137(1):135–41.
53. Pan Z, Choi S, Ouadid-Ahidouch H, Yang JM, Beattie JH, Korichneva I. Zinc transporters and dysregulated channels in cancers. Front Biosci (Landmark Ed). 2017;22:623–43.
54. Hara T, Takeda TA, Takagishi T, Fukue K, Kambe T, Fukada T. Physiological roles of zinc transporters: molecular and genetic importance in zinc homeostasis. J Physiol Sci. 2017;67(2):283–301.
55. Baltaci AK, Yuce K. Zinc Transporter Proteins. Neurochem Res. 2018;43(3):517–30.
56. Kimura T, Kambe T. The functions of metallothionein and ZIP and ZnT
65
transporters: An overview and perspective. Int J Mol Sci. 2016;17(3):336.
57. Livingstone C. Zinc: Physiology, deficiency, and parenteral nutrition. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):371–82.
58. Haase H, Rink L. Multiple impacts of zinc on immune function. Metallomics. 2014;6(7):1175–80.
59. Wessels I, Cousins RJ. Zinc dyshomeostasis during polymicrobial sepsis in mice involves zinc transporter Zip14 and can be overcome by zinc supplementation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2015;309(9):768–78.
60. Raiten DJ, Ashour FAS, Ross AC, Meydani SN, Dawson HD, Stephensen CB, et al. Inflammation and Nutritional Science for Programs/Policies and Interpretation of Research Evidence (INSPIRE). J Nutr. 2015;145(5):1039–108.
61. Sapkota M, Knoell DL. Essential Role of Zinc and Zinc Transporters in Myeloid Cell Function and Host Defense against Infection. J Immunol Res. 2018;2018:1–8.
62. Kamalov G, Ahokas RA, Zhao W, Zhao T, Shahbaz AU, Johnson PL, et al. Coupled calcium and zinc dyshomeostasis and oxidative stress in cardiac myocytes and mitochondria of rats with chronic aldosteronism. J Cardiovasc Pharmacol. 2011;55(3):248–54.
63. Mariani E, Mangialasche F, Feliziani FT, Cecchetti R, Malavolta M, Bastiani P, et al. Effects of zinc supplementation on antioxidant enzyme activities in healthy old subjects. Exp Gerontol. 2007;43(5):445–51.
64. Sies H. Role of Metabolic H2O2 Generation. J Biol Chem. 2014;289(13):8735–41.
65. Ho LH, Ruffin RE, Murgia C, Li L, Krilis SA, Zalewski PD. Labile Zinc and Zinc Transporter ZnT4 in Mast Cell Granules: Role in Regulation of Caspase Activation and NF-ƙB Translocation. J Immunol. 2014;172(12):7750–60.
66. Lowe NM, Fekete K, Decsi T. Methods of assessment of zinc status in humans: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2009;89(6 suppl):2040–51.
67. Myint ZW, Oo TH, Thein KZ, Tun AM, Saeed H. Copper deficiency anemia: review article. Ann Hematol. 2018;97(9):1527–34.
68. Uriu-Adams JY, Keen CL. Copper, oxidative stress, and human health. Mol Aspects Med. 2005;26(4–5):268–98.
69. Devi SRB, Dhivya MA, Sulochana KN. Copper transporters and chaperones: Their function on angiogenesis and cellular signalling. J Biosci. 2016;41(3):487–96.
70. Turnlund JC. Human whole-body copper metabolism. In: M. Shils, J. Olson MS, editors. Modern nutrition in health and disease. Philadelphia: Lippincott; 1998. p. 241.
71. Thiele DJ. Integrating Trace Element Metabolism from the Cell to the Whole Organism. J Nutr. 2003;133(5 suppl 1):1579–80.
66
72. Hordyjewska A, Popiołek Ł, Kocot J. The many “faces” of copper in medicine and treatment. Biometals. 2014;27(4):611–21.
73. Fukai T, Ushio-fukai M, Kaplan JH. Copper transporters and copper chaperones: roles in cardiovascular physiology and disease. Am J Physiol Cell Physiol. 2018;315(2):186–201.
74. Kardos J, Héja L, Simon A, Jablonkai I, Kovács R, Jemnitz K. Copper signalling: causes and consequences. Cell Commun Signal. 2018;16(1):1–21.
75. Manto M. Abnormal Copper Homeostasis: Mechanisms and Roles in Neurodegeneration. Toxics. 2014;2(2):327–45.
76. Bost M, Houdart S, Oberli M, Kalonji E, Huneau JF, Margaritis I. Dietary copper and human health: Current evidence and unresolved issues. J Trace Elem Med Biol. 2016;35:107–15.
77. Ranganathan PN, Lu Y, Jiang L, Kim C, Collins JF. Serum ceruloplasmin protein expression and activity increases in iron-deficient rats and is further enhanced by higher dietary copper intake. Blood. 2011;118(11):3146–53.
78. Vashchenko G, MacGillivray RTA. Multi-copper oxidases and human iron metabolism. Nutrients. 2013;5(7):2289–313.
79. Harvey LJ, McArdle HJ. Biomarkers of copper status: A brief update. Br J Nutr. 2008;99(3 suppl):10–13.
80. Turan B, Tuncay E. Impact of labile zinc on heart function: From physiology to pathophysiology. Int J Mol Sci. 2017;18:1–21.
81. Suliburska J, Bogdanski P, Szulinska M, Pupek-Musialik D. The influence of antihypertensive drugs on mineral status in hypertensive patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(1):58–65.
82. Eide DJ. The oxidative stress of zinc deficiency. Metallomics. 2011;3(11):1124–9.
83. Tapiero H, Townsend DM, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology: Copper. Biomed Pharmacother. 2003;57(9):386–98.
84. Belbraouet S, Biaudet H, Tébi A, Chau N, Gray-Donald K, Debry G. Serum zinc and copper status in hospitalized vs: healthy elderly subjects. J Am Coll Nutr. 2007;26(6):650–4.
85. Chepelev NL, Willmore WG. Regulation of iron pathways in response to hypoxia. Free Radic Biol Med. 2011;50(6):645–66.
86. Mocchegiani E, Malavolta M, Lattanzio F, Piacenza F, Basso A, Abbatecola AM, et al. Cu to Zn ratio, physical function, disability, and mortality risk in older elderly (ilSIRENTE study). Age (Dordr). 2012;34(3):539–52.
87. Ribeiro SMF, Moya AMTM, Braga CBM, Domenici FA, Feitosa MR, Feres O, et al. Copper-zinc ratio and nutritional status in colorectal cancer patients during the perioperative period. Acta Cir Bras. 2016;31(1 suppl):24–8.
88. Fedor M, Socha K, Urban B, Soroczyńska J, Matyskiela M, Borawska MH, et al. Serum Concentration of Zinc, Copper, Selenium, Manganese, and Cu/Zn
67
Ratio in Children and Adolescents with Myopia. Biol Trace Elem Res. 2016;176(1):1–9.
89. Socha K, Karpińska E, Kochanowicz J, Soroczyńska J, Jakoniuk M, Wilkiel M, et al. Dietary habits; concentration of copper, zinc, and Cu-to-Zn ratio in serum and ability status of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Nutrition. 2017;39–40:76–81.
90. Giacconi R, Costarelli L, Piacenza F, Basso A, Rink L, Mariani E, et al. Main biomarkers associated with age-related plasma zinc decrease and copper/zinc ratio in healthy elderly from ZincAge study. Eur J Nutr. 2017;56(8):2457–66.
91. Lohman TG, Roche AF, Martorell L. Anthropometric stardization reference manual. Champaign: Human Kinectis; 1988. p. 60–119.
92. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva; 2000. 265p.
93. Lipschitz D. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21:55–67.
94. Thompson FE, Byers T. Dietary Assessment Resource Manual. Man J Nutr. 1994;124:2245–317.
95. Tomita LY, Cardoso M. Relação de medidas caseiras, composição química e receitas de alimentos nipo-brasileiros. 2 ed. São Paulo: Editora Metha LTDA; 2002.
96. Araújo, MOD, Guerra TMM. Alimentos “Per capita”. 3. ed. Natal: EDUFRN - Editora da UFRN; 2007. 324p.
97. Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação (NEPA). Tabela de composição de alimentos – TACO. Campinas: NEPA – UNICAMP; 2011.
98. Philippi ST. Tabela de composição de alimentos: suporte para decisão nutricional. 6 ed. São Paulo: Editora Manole; 2018. 152p.
99. Haubrock J, Nöthlings U, Volatier JL, Dekkers A, Ocké M, Harttig U, et al. Estimating Usual Food Intake Distributions by Using the Multiple Source Method in the EPIC-Potsdam Calibration Study. J Nutr. 2011;141(5):914–20.
100. Willett W, Stampfer M. Total energy intake: Implications for epidemiologic analyses. Am J Epidemiol. 1986;124(1):17–27.
101. Institute of Medicine (IOM). Dietary reference intakes: applications in dietary assessment [Internet]. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Food and Nutrition Board. The National Academies Press. Washington, DC, 2000. 287p. [acesso em 5 Set 2017]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222890/
102. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 suppl 1):1–76.
103. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl.
68
2013;3(1):73–90.
104. Batista BL, Rodrigues JL, Nunes JA, Souza VCO, Barbosa F Jr. Exploiting dynamic reaction cell inductively coupled plasma mass spectrometry (DRC-ICP-MS) for sequential determination of trace elements in blood using a dilute-and-shoot procedure. Anal Chim Acta. 2009;639:13–8.
105. Batista BL, Rodrigues JL, Tormen L, Curtius AJ, Barbosa F Jr. Reference concentrations for trace elements in urine for the Brazilian population based on q-ICP-MS with a simple dilute-and-shoot procedure. 2009;20(8):1406–13.
106. Gibson R. Assessment of chromium, copper and zinc status. In: Gibson R, editor. Principles of nutritional assessment. 2 ed. New York: Oxford; 2005. p. 683–748.
107. Young D. Implementation of SI units for clinical laboratory data: style specifications and conversion tables. Ann Intern Med. 1987;106(1):114–29.
108. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, Dunbar SB, Francis GS, Horwich T, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:535–78.
109. Medeiros DM. Perspectives on the role and relevance of copper in cardiac disease. Biol Trace Elem Res. 2017;176(1):10–9.
110. Eshak ES, Iso H, Yamagishi K, Maruyama K, Umesawa M, Tamakoshi A. Associations between copper and zinc intakes from diet and mortality from cardiovascular disease in a large population-based prospective cohort study. J Nutr Biochem. 2018;56:126–32.
111. Shokrzadeh M, Ghaemian A, Salehifar E, Aliakbari S, Saravi SSS, Ebrahimi P. Serum zinc and copper levels in ischemic cardiomyopathy. Biol Trace Elem Res. 2009;127(2):116–23.
112. Lima LF, Barbosa F Jr, Simões MV, Navarro AM. Heart failure, micronutrient profile, and its connection with thyroid dysfunction and nutritional status. Clin Nutr. 2018;1–6.
113. Wieringa FT, Dijkhuizen MA, Fiorentino M, Laillou A, Berger J. Determination of zinc status in humans: which indicator should we use? Nutrients. 2015;7(5):3252–63.
114. Freitas EPS, Cunha ATO, Aquino SLS, Pedrosa LFC, Lima SCVC, Lima JG, et al. Zinc status biomarkers and cardiometabolic risk factors in metabolic syndrome: a case control study. Nutrients. 2017;9:175.
115. Xu Y, Lin H, Zhou Y, Cheng G, Xu G. Ceruloplasmin and the extent of heart failure in ischemic and nonischemic cardiomyopathy patients. Mediators Inflamm. 2013;2013:348145.
116. Hammadah M, Fan Y, Wu Y, Hazen SL, Tang WHW. Prognostic value of elevated serum ceruloplasmin levels in patients with heart failure. J Card Fail. 2014;20(12):946–52.
69
117. Fukunaka A, Fujitani Y. Role of zinc homeostasis in the pathogenesis of diabetes and obesity. Int J Mol Sci. 2018;19(2):476.
118. Ndrepepa G, Colleran R, Kastrati A. Gamma-glutamyl transferase and the risk of atherosclerosis and coronary heart disease. Clin Chim Acta. 2018;476:130–8.
119. Sproston NR, Ashworth JJ. Role of c-reactive protein at sites of inflammation and infection. Front Immunol. 2018;9:754.
120. Poelzl G, Ess M, Von der Heidt A, Rudnicki M, Frick M, Ulmer H. Concomitant renal and hepatic dysfunctions in chronic heart failure: clinical implications and prognostic significance. Eur J Intern Med. 2013;24(2):177–82.
121. Ordak M, Bulska E, Jablonka-Salach K, Luciuk A, Maj-Żurawska M, Matsumoto H, et al. Effect of disturbances of zinc and copper on the physical and mental health status of patients with alcohol dependence. Biol Trace Elem Res. 2017;183(1):9–15.
122. Grochowski C, Blicharska E, Baj J, Mierzwińska A, Brzozowska K, Forma A, et al. Serum iron, magnesium, copper, and manganese levels in alcoholism: a systematic review. Molecules. 2019;24:1361.
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