Post on 17-Apr-2015
UNIVERSIDADE VEIGA DE UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDAALMEIDA
FISIOTERAPIA / TRAUMATOLOGIA FISIOTERAPIA / TRAUMATOLOGIA
Traumas da Pelve e QuadrilTraumas da Pelve e QuadrilAula 7 /2010Aula 7 /2010
Prof. Carlos Victor MendesProf. Carlos Victor Mendes
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
São lesões que nos últimos anos tem sido São lesões que nos últimos anos tem sido abordadas especialmente pois com a era abordadas especialmente pois com a era da velocidade os traumas na região tem da velocidade os traumas na região tem sido muito freqüentes. Estas Fraturas e sido muito freqüentes. Estas Fraturas e Luxações tem alto grau de mortalidade Luxações tem alto grau de mortalidade pelo sangramento que provocam.pelo sangramento que provocam.
Constituem 3% das fraturas do esqueletoConstituem 3% das fraturas do esqueleto A atuação nestes casos deve ser: Para a A atuação nestes casos deve ser: Para a
fratura, das lesões associadas :choque fratura, das lesões associadas :choque HIPOVOLÊMICO e suas complicações.HIPOVOLÊMICO e suas complicações.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Objetivos do atendimento:Objetivos do atendimento: Não demorar no atendimentoNão demorar no atendimento Reconhecer o padrão da FraturaReconhecer o padrão da Fratura Estabilização precoceEstabilização precoce Realinhamento das estruturas ósseasRealinhamento das estruturas ósseas Reduzir a perda sangüineaReduzir a perda sangüinea Abordagem clínica geralAbordagem clínica geral TUDO ISSO LEVERÁ A CHANCES DE TUDO ISSO LEVERÁ A CHANCES DE
SOBREVIDASOBREVIDA
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Epidemiologia:Epidemiologia: Notamos 2/3 destas lesões como Notamos 2/3 destas lesões como
acidentes de auto , com o pedestre acidentes de auto , com o pedestre mais lesado que o ocupante do mais lesado que o ocupante do veículoveículo
Quedas de alturas na construção civil Quedas de alturas na construção civil e indústriae indústria
¼ quedas banais em casa , principalmente ¼ quedas banais em casa , principalmente do idosodo idoso..
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Todos esses conceitos e cuidados tem Todos esses conceitos e cuidados tem feito a queda da mortalidade cair:feito a queda da mortalidade cair:
Era em:Era em: Até 1890: 87% dos casosAté 1890: 87% dos casos 1890/1905: 50% dos casos1890/1905: 50% dos casos 1905/1916: 40% dos casos1905/1916: 40% dos casos 1939: 10% a 30% dos casos1939: 10% a 30% dos casos Atualmente: 5% a 20% casos (ainda Atualmente: 5% a 20% casos (ainda
preocupante)preocupante)
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Na criança estas lesões são raras, pelo alto Na criança estas lesões são raras, pelo alto grau de flexibilidade do anel pélvico, e grau de flexibilidade do anel pélvico, e peças ainda cartilaginosas em crescimento, peças ainda cartilaginosas em crescimento, que permite também a elasticidade da área.que permite também a elasticidade da área.
Nos adultos: A grande maioria das fraturas Nos adultos: A grande maioria das fraturas são Estáveis , sendo tratadas são Estáveis , sendo tratadas conservadoramente, mas as INSTÁVEIS, são conservadoramente, mas as INSTÁVEIS, são desafios e apresentam grande índice de desafios e apresentam grande índice de mortalidade , e o tratamento é CIRÚRGICO, mortalidade , e o tratamento é CIRÚRGICO, e posterior Fisioterapico. e posterior Fisioterapico.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Considerações Anatômicas:Considerações Anatômicas: Na abordagem da Lesão pélvica devemos Na abordagem da Lesão pélvica devemos
considerar a presença de Vasos, nervos e considerar a presença de Vasos, nervos e órgãos, que por ali passam e habitam.órgãos, que por ali passam e habitam.
Artéria IlíacaArtéria Ilíaca em L5 se divide em em L5 se divide em dois dois ramosramos Iliaca Externa e InternaIliaca Externa e Interna , ,
Penetram na pelve , e no Penetram na pelve , e no ligamento ligamento inguinal :inguinal :
A ilíaca Externa origina a A ilíaca Externa origina a femural femural .. A Ilíaca Interna dão ramos que vão suprir A Ilíaca Interna dão ramos que vão suprir
a parede da pelve, das vísceras pélvicas, a parede da pelve, das vísceras pélvicas, dos órgãos genitais e das nádegas. dos órgãos genitais e das nádegas.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Considerações Anatômicas:Considerações Anatômicas: Os ramos próximos ao osso são mais atingidos,:Os ramos próximos ao osso são mais atingidos,: Artérias:Artérias: Glútea Superior, (quando atravessa a goteira Glútea Superior, (quando atravessa a goteira
ciática) ciática) Pudenda ,Pudenda , Obturatriz, e os ramos vesicais que passam nas Obturatriz, e os ramos vesicais que passam nas
paredes laterais e anteriores da pelve.paredes laterais e anteriores da pelve. Sacral Mediana, Sacral lateralSacral Mediana, Sacral lateral Veias:Veias: Iliolombares que correm íntimo ao sacro.Iliolombares que correm íntimo ao sacro.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Considerações Anatômicas:Considerações Anatômicas: As artérias mais lesadas nas lesões do As artérias mais lesadas nas lesões do
deslocamento e fraturas do Sacro e deslocamento e fraturas do Sacro e fraturas posteriores da Asa do Ilíaco e fraturas posteriores da Asa do Ilíaco e que vão até a goteira ilíaca são:que vão até a goteira ilíaca são:
Artéria Artéria Ilíca Interna e Glútea Ilíca Interna e Glútea superiorsuperior. Na prática a . Na prática a Glútea é a Glútea é a mais atingida por estar mais mais atingida por estar mais próxima.próxima.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Considerações Anatômicas:VascularizaçãoConsiderações Anatômicas:Vascularização
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
ConsideraçõesConsiderações Anatômicas:Anatômicas:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Considerações Considerações Anatômicas:Anatômicas:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Considerações Anatômicas:Considerações Anatômicas:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
BIOMECÂNICA:BIOMECÂNICA: A pelve é uma estrutura em anel, sendo A pelve é uma estrutura em anel, sendo
composta de duas metades. composta de duas metades. O osso inominado ligados anteriormente O osso inominado ligados anteriormente
pela sínfise pubiana (correm as art. Sacro-pela sínfise pubiana (correm as art. Sacro-ilíacas.)ilíacas.)
Isquio PubisIsquio Pubis IlíacosIlíacos No meio destas metades temos o osso No meio destas metades temos o osso
sacral e coccixsacral e coccix
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL BIOMECÂNICA:BIOMECÂNICA: A parte posterior do anel é osso mais compacto, A parte posterior do anel é osso mais compacto,
suportando mais peso da coluna e transmite ao sacro, suportando mais peso da coluna e transmite ao sacro,
ilíacos e femures.ilíacos e femures.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
BIOMECÂNICA:BIOMECÂNICA: A parte anterior é mais delgada formada pelos A parte anterior é mais delgada formada pelos
ramos ilio e isquio pubianos , que servem para ramos ilio e isquio pubianos , que servem para ancorar músculos da região anterior do abdome e ancorar músculos da região anterior do abdome e visceras.visceras.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
BIOMECÂNICA: Estabilizadores BIOMECÂNICA: Estabilizadores Ligamentares : Sacri-ilíaco, sacro-Ligamentares : Sacri-ilíaco, sacro-tuberositário, supra-espinhoso , além tuberositário, supra-espinhoso , além do ilio-lombar que vai de L5 até a do ilio-lombar que vai de L5 até a crista ilíacacrista ilíaca
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL BIOMECÂNICA:BIOMECÂNICA:
Estabilizadores Estabilizadores LigamentaresLigamentares L.SacroilíacoL.Sacroilíaco
L.SacroespinhosoL.Sacroespinhoso
L sacrotuberositáriosL sacrotuberositários
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Imagem:Imagem: Radiologia: Radiologia:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Imagem:Imagem: CT TridimensionalCT Tridimensional
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Classificação das Farturas Conforme Classificação das Farturas Conforme a localização::a localização::
Fraturas isoladas do anel pélvico: Fraturas isoladas do anel pélvico: Das asas dos ilíacosDas asas dos ilíacos Dos ramos Ilio isquiopubianosDos ramos Ilio isquiopubianos Do sacroDo sacro Do cocixDo cocix
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Fratura da Pelve Fratura da Pelve
Classificação Classificação conforme conforme estabilidadeestabilidade
A = EstávelA = Estável B = B =
ParcialmenteParcialmente EstávelEstável C = InstávelC = Instável
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Classificação das Farturas:Classificação das Farturas: Fraturas por avulsão: normalmente são por Fraturas por avulsão: normalmente são por
arrancamentos musculares de: sartório, reto arrancamentos musculares de: sartório, reto femural, e da apófise isquiáticafemural, e da apófise isquiática
Tratamento na maioria das vezes e conservadorTratamento na maioria das vezes e conservador
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Classificação das Farturas:Classificação das Farturas: Fraturas isoladas do anel pélvico: Fraturas isoladas do anel pélvico: Das asas dos ilíacos. Fratura por força direta na Das asas dos ilíacos. Fratura por força direta na
asa por compressão lateral. asa por compressão lateral. Tratamento:conservador ou cirurgicoTratamento:conservador ou cirurgico
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL Classificação das Farturas:Classificação das Farturas:
Fraturas isoladas do anel pélvico: Fraturas isoladas do anel pélvico: Dos Ramos Ilio e isquipubianos São Dos Ramos Ilio e isquipubianos São
estáveis .Idosos e queda da pp/altura.Tratamento estáveis .Idosos e queda da pp/altura.Tratamento
conservadorconservador..
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Classificação das Farturas:Classificação das Farturas: Fraturas isoladas do anel pélvico: Fraturas isoladas do anel pélvico: Fratura do Sacro (normalmente trauma Fratura do Sacro (normalmente trauma
direto)Politraumatismo e graves. Tratamento: direto)Politraumatismo e graves. Tratamento: conservador ou cirurgico.conservador ou cirurgico.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Classificação das Farturas:Classificação das Farturas: Fraturas isoladas do anel pélvico: Fraturas isoladas do anel pélvico: Do coccix: mecanismo de queda sentado. Do coccix: mecanismo de queda sentado.
Tratamento redução ou não, conservador.Tratamento redução ou não, conservador.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
O tratamento das Fraturas da Pelve O tratamento das Fraturas da Pelve exigem atenção e prioridades:exigem atenção e prioridades:
Manejo das vias áreasManejo das vias áreas Reposição sanguineaReposição sanguinea Manejo SNCManejo SNC Manejo aparelho digestivoManejo aparelho digestivo Manejo aparelho urinárioManejo aparelho urinário Manejo das fraturas. Manejo das fraturas.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Na emergência: Por ser uma ameaça Na emergência: Por ser uma ameaça a vida pelo abundante sangramento, a vida pelo abundante sangramento, devemos fixar as fraturas devemos fixar as fraturas externamente imediatamente.externamente imediatamente.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
Fratura da Pelve Fratura da Pelve
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação Fraturas da Pelve / Fixação
ExternaExterna Se fez na maioria das vezes per Se fez na maioria das vezes per
cutânea, ou com pequenas incissões. cutânea, ou com pequenas incissões.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação Fraturas da Pelve / Fixação
ExternaExterna
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação Fraturas da Pelve / Fixação
ExternaExterna Imagem e fixação posterior Imagem e fixação posterior
definitiva de fraturas:definitiva de fraturas:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase A sinfese Pubiana liga anteriormente A sinfese Pubiana liga anteriormente
os dois lados da pelve. os dois lados da pelve. A Indicação da fixação interna só é A Indicação da fixação interna só é
indicada se a diastase for maior que indicada se a diastase for maior que 2,5cm 2,5cm
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase Técnicas e imagens Técnicas e imagens
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - DiastaseFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Diastase
Imagens Imagens
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSOS FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSOS
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase FIXAÇÃO DA SÍNFISEFIXAÇÃO DA SÍNFISE
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase Sinfise fixada: Sinfise fixada:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase Fixação SínfiseFixação Sínfise
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase Sinfise não tratada: Sinfise não tratada:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Sínfese Pubiana - Fraturas da Pelve / Sínfese Pubiana -
DiastaseDiastase Sinfise não tratada: Sinfise não tratada:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais CT Rotura Posterior AnelCT Rotura Posterior Anel
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Alteração sacral no Rx e CTAlteração sacral no Rx e CT
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Alteração sacral no Rx e CTAlteração sacral no Rx e CT
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Fratura Sacro ilíaca e sínfise; Planejamento Fratura Sacro ilíaca e sínfise; Planejamento
operatóriooperatório
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Sacro-ilíaca fixada com parafuso em Sacro-ilíaca fixada com parafuso em
CTCT
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Fixação de Sinfise com PlacaFixação de Sinfise com Placa
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve /Roturas Anel PosteriorFraturas da Pelve /Roturas Anel Posterior
Parafusos IliosacraisParafusos Iliosacrais Fixação Sacro com parafusoFixação Sacro com parafuso
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação SacralFraturas da Pelve / Fixação Sacral
Cirurgias:Cirurgias:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação SacralFraturas da Pelve / Fixação Sacral
Cirurgias Cirurgias fixação com fixação com barras:barras:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação SacralFraturas da Pelve / Fixação Sacral
Cirurgias fixação com Placas:Cirurgias fixação com Placas:
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação SacralFraturas da Pelve / Fixação Sacral
Fixação Sacral e sínfiseFixação Sacral e sínfise
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas da Pelve / Fixação SacralFraturas da Pelve / Fixação Sacral
Fixação do sacro com parafusosFixação do sacro com parafusos
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação O Objetivo é:O Objetivo é: Redução Precisa da superfície Redução Precisa da superfície
articulararticular Obter uma articulação congruenteObter uma articulação congruente Restabelecer a mecânica articularRestabelecer a mecânica articular Restabelecer a possibilidade da Restabelecer a possibilidade da
articulação receber peso. articulação receber peso.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação De Kocher-Langenbeck: acessos a Pilares, De Kocher-Langenbeck: acessos a Pilares,
fraturas posterior do acetábulo ou fraturas fraturas posterior do acetábulo ou fraturas e T.e T.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação De Kocher-Langenbeck:Vias de De Kocher-Langenbeck:Vias de
acessoacesso
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação De Kocher-Langenbeck: Fratura De Kocher-Langenbeck: Fratura
Posterior do acetábuloPosterior do acetábulo
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação De Kocher-Langenbeck: Fratura post, De Kocher-Langenbeck: Fratura post,
acetábuloacetábulo
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Ilioingnal: desenvolvida por Letournel Ilioingnal: desenvolvida por Letournel
para a coluna para a coluna anterior do anterior do acetábulo e face interna do osso acetábulo e face interna do osso inominadoinominado
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Ilioingnal:AbordagemIlioingnal:Abordagem
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Ilioingnal:ReduçõesIlioingnal:Reduções
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Ilioingnal:Reduções Placa Ilioingnal:Reduções Placa
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Abordagem Ilioifemural Estendida , Abordagem Ilioifemural Estendida ,
foi desenvolvida por Letournel em foi desenvolvida por Letournel em 1974 1974
Esta é indicada para o Esta é indicada para o teto do teto do acetábuloacetábulo..
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Fraturas acetabulares /Placas.Fraturas acetabulares /Placas.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação .Fraturas acetabulares/ Fixação .Fraturas acetabulares/ Fixação
parafusosparafusos
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Fraturas – Luxação acetabulares Fraturas – Luxação acetabulares
/Fixação./Fixação.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Acesso Ílio-femural Estendido.Acesso Ílio-femural Estendido.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação
..
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Fixação Iliofemural estendido . Fixação Iliofemural estendido .
Fixaçào com placas.Fixaçào com placas.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação .Abordagem TRIRRADIADA e Modificada..Abordagem TRIRRADIADA e Modificada. É indicada para visualizar toda É indicada para visualizar toda
superfície articular do acetábulo, superfície articular do acetábulo, ileolateral adjacente ao tubérculo glúteo, ileolateral adjacente ao tubérculo glúteo, toda coluna acetabular posterior, a toda coluna acetabular posterior, a coluna anterior~`a eminência medial e coluna anterior~`a eminência medial e da parede interna da pelve, incluindo a da parede interna da pelve, incluindo a fossa ilíaca interna e articulação fossa ilíaca interna e articulação sacroilíaca sacroilíaca
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Abordagem Abordagem
TRIRRADIADTRIRRADIADA e A e
ModificadaModificada..
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Abordagem TRIRRADIADA e Modificada.Abordagem TRIRRADIADA e Modificada.
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRILFraturas Acetabulares / Abordagens / Fraturas Acetabulares / Abordagens /
Fixação Fixação Acesso a TrirradiadaAcesso a Trirradiada
PELVE E QUADRILPELVE E QUADRIL
FIMFIM
OBRIGADOOBRIGADO