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2011/2012
Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes
Varizes dos membros inferiores:
novas técnicas terapêuticas
março, 2012
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Professor Doutor Roberto César Augusto Correa da Silva Roncon de Albuquerque
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular
Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes
Varizes dos membros inferiores:
novas técnicas terapêuticas
março, 2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Professor Doutor Roberto Roncon de Albuquerque, orientador
desta monografia, a disponibilidade e rigor científico demonstrados ao longo da
elaboração deste trabalho.
1
VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES: NOVAS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS
R. Roncon de Albuquerque*, L. Mendes**
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de São João
*Roberto Roncon de Albuquerque
Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de São João
**Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes
Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Rua José Rocha, nº254, 8ºdto, 4430-121 V. N. Gaia; Tel: 915920905; leonor.cftmendes@gmail.com
Número de palavras: 7142
2
RESUMO
A Doença Venosa Crónica, incluindo as varizes, é uma patologia muito
prevalente, sobretudo nas mulheres, aumentando com a idade. Tem um grande
impacto na qualidade de vida dos doentes e está associada a custos de saúde
consideráveis.
Este trabalho pretende rever, de modo geral, a informação atualmente
disponível sobre as novas técnicas terapêuticas para as varizes dos membros
inferiores, tendo sido efetuada uma pesquisa de artigos na base de dados da Pubmed.
Fez-se também uma revisão das referências bibliográficas dos artigos selecionados,
com inclusão dos artigos relevantes.
Na tentativa de encontrar uma alternativa menos invasiva e mais eficaz para o
tratamento cirúrgico, novas técnicas minimamente invasivas, como a escleroterapia, a
ablação endovenosa por laser e a ablação por radiofrequência, têm sido introduzidas
na última década, sendo agora largamente usadas no tratamento das varizes dos
membros inferiores.
As três técnicas ablativas endovenosas têm mostrado taxas de sucesso a curto
e longo prazo equivalentes ou superiores àquelas do stripping venoso cirúrgico, ao
mesmo tempo que oferecem um tempo de recuperação e uma frequência de
complicações drasticamente mais baixos.
Para obter os melhores resultados, é necessário uma estratégia de abordagem
individual e, na maioria dos casos, uma combinação de várias técnicas.
Palavras-Chave: Varizes; Stripping; Ablação endovenosa por laser; Ablação por
radiofrequência; Escleroterapia
3
ABSTRACT
Chronic venous disease, including varicose veins, is a prevalent pathology,
mainly among women, and increases with age. It has an enormous impact on patients’
quality of life and is associated with considerable health costs.
The present work intends to generally review the current available data about
the new therapeutic techniques for lower extremity varicose veins, having been done a
research of articles from Pubmed database. It has also been done a review of the
bibliographic references of the selected articles, and those considered relevant were
included.
Trying to find a less invasive and more effective alternative to the surgical
treatment, new minimally invasive techniques, such as sclerotherapy, endovenous
laser ablation, and radiofrequency ablation, have been introduced in the last decade,
and are nowadays largely used in the treatment of lower limb varicose veins.
The three endovenous ablative techniques have been showing short and long-
term success rates equivalent or superior to those of surgical vein stripping and,
simultaneously, they offer a drastically lower recovery time and incidence of
complications.
In order to obtain the best results, an individual approach strategy is necessary
and, in most cases, a combination of different techniques.
Keywords: Varicose veins; Stripping; Endovenous laser ablation; Radiofrequency
ablation; Sclerotherapy
4
LISTA DE ABREVIATURAS
VCSS - Venous Clinical Severity Score
DVC - doença venosa crónica
QVRS - qualidade-de-vida relacionada com a saúde
TVP - trombose venosa profunda
AEVL - ablação endovenosa por laser
ARF - ablação por radiofrequência
GVS - grande veia safena
PVS - pequena veia safena
JSF - junção safeno-femoral
JSP - junção sefeno-poplítea
HBPM - heparina de baixo peso molecular
FDA - Food and Drug Administration
RFITT - radiofrequency induced thermotherapy
VFC - Veia Femoral Comum
STS - sulfato tetradecil de sódio
O2 - oxigénio
CO2 - dióxido de carbono
5
INTRODUÇÃO
A insuficiência venosa das extremidades inferiores é uma condição médica
comum, tornando-se um importante problema social e de saúde.[1, 2] Metade da
população adulta tem estigmas de doença venosa minor e cerca de 25% da população
tem varizes dos membros inferiores[1, 3] (nos países desenvolvidos, elas ocorrem em
25-50% das mulheres e em 7-40% dos homens),[2, 4] aparecendo em dois terços
destes doentes pela 3ª década de vida.[5] Mais de 25% da população com varizes tem
insuficiência dos troncos venosos das pernas. Uma vez que as varizes aumentam de
forma linear com a idade, isto é, com o envelhecimento da população humana, pode
presumir-se que a sua prevalência aumentará consideravelmente.[1, 2]
A avaliação da doença venosa crónica melhorou substancialmente com a
aceitação e disseminação mundial da classificação CEAP, desenvolvida em 1994.[6]
Ela inclui a descrição da classe clínica (C) baseada em sinais objetivos; a etiologia
(E); a distribuição anatómica (A) do refluxo e obstrução nas veias superficiais,
profundas e perfurantes; e a patofisiologia subjacente (P), se devida a refluxo ou
obstrução.[7] A classificação clínica descritiva, apesar de pretender ser hierárquica,
não foi desenhada como um score de gravidade. Contudo, providencia uma base para
o Venous Clinical Severity Score (VCSS), mantendo assim consistência e
continuidade na avaliação do membro com doença venosa crónica (DVC). Para
determinar a gravidade da doença, estão disponíveis o VCSS, um score de
incapacidade, e vários questionários sobre a qualidade de vida relacionada com a
saúde (QVRS).[6]
O diagnóstico completo da doença venosa crónica inclui elementos clínicos e
laboratoriais. A avaliação clínica determina a natureza e a gravidade do problema
6
venoso subjacente e o seu impacto na qualidade de vida do doente. A avaliação
laboratorial não-invasiva da doença venosa crónica, através de um Doppler focalizado
e um Duplex Scan venoso na posição ereta, define a etiologia subjacente como
congénita, primária, ou secundária; a localização anatómica do problema nos sistemas
superficial, perfurante ou profundo; e o mecanismo patofisiológico como refluxo
puro, refluxo com obstrução ou obstrução dominante.[7] As doenças venosas
primárias não estão associadas com um mecanismo identificado de disfunção venosa.
Pelo contrário, as doenças venosas secundárias resultam de um evento prévio,
normalmente um episódio agudo de trombose venosa profunda (TVP).[6]
Os doentes com refluxo venoso superficial podem apresentar uma variedade
de achados, incluindo: telangiectasias, varizes reticulares ou varizes verdadeiras.[5]
Os principais factores de risco identificados para o desenvolvimento de
varizes são: idade avançada, sexo feminino, forças hidrostáticas gravitacionais
(exacerbadas durante a gravidez) e história familiar.[5, 6] Forças hidrostáticas a atuar
num ambiente vascular susceptível levam ao desenvolvimento de varizes.[5]
Os sintomas clássicos da insuficiência venosa são dor, desconforto, fadiga,
edema, sensação de peso e cãibras musculares que se agravam ao longo do dia.[1, 5]
Veias varicosas sem alterações cutâneas (C2) estão presentes em cerca de 20%
da população geral, com uma frequência ligeiramente maior nas mulheres. A
prevalência exata de edema (C3) permanece incerta devido à falta de uma definição
padronizada. A prevalência de sinais como eczema, pigmentação e
lipodermatosclerose (C4) ou ulceração venosa (C5 e C6) chega aos 5% nos homens e
mulheres.[6] As úlceras venosas têm uma prevalência de 1-2% na população com
idade superior a 65 anos.[1] Úlceras venosas ativas (C6) encontram-se em até 0,5% da
população.[6]
7
A insuficiência venosa crónica tem um grande impacto na qualidade de vida
do doente, que é comparável a outras doenças crónicas comuns (tais como artrite,
diabetes e doença cardiovascular) e está associada a custos de cuidados de saúde
consideráveis.[1, 8] Em 1995, os custos totais associados à insuficiência venosa
profunda, superficial ou ambas, foram cerca de 2,5% do orçamento total dos cuidados
de saúde em França e na Bélgica.[8]
O tratamento das varizes alivia os sintomas, reduz a taxa de complicações da
insuficiência venosa e melhora a qualidade de vida dos doentes.[1, 8, 9]
O desafio para os provedores de cuidados de saúde é providenciar um
tratamento eficaz para os doentes com refluxo venoso superficial que esteja associado
a um período de recuperação curto, morbilidade mínima, baixa taxa de recorrência e
resultados cosméticos satisfatórios.[5] Na tentativa de encontrar uma alternativa
menos invasiva e mais eficaz para o tratamento cirúrgico, novas técnicas
minimamente invasivas, como a ablação endovenosa por laser (AEVL), a ablação por
radiofrequência (ARF) e a escleroterapia guiada por ecografia, têm sido introduzidas
na última década, sendo agora largamente utilizadas no tratamento das varizes dos
membros inferiores.[1, 2, 5]
Uma vez que o processo de avaliação inicial esteja completo (história clínica e
exame físico), o planeamento pré-operatório é iniciado. A decisão sobre que veias
tratar, quando e em que ordem deve ser baseada nos factores acima referidos.
Normalmente, a grande veia safena (GVS) é tratada em primeiro lugar e só depois a
pequena veia safena (PVS), a menos que veias sintomáticas derivem diretamente da
PVS e/ou que esta tenha um maior refluxo que a GVS. Os ramos com refluxo
significativo devem ser tratados simultaneamente. Várias abordagens podem ser
usadas em relação ao tratamento das veias acessórias associadas. Se o tratamento
8
endovenoso for realizado em ambulatório sob anestesia local, a remoção das veias
acessórias é geralmente adiado, até porque muitas irão resolver-se espontaneamente
após a ablação venosa. Se o tratamento for realizado sob anestesia geral ou loco-
regional num bloco operatório, pode ser preferível remover as veias acessórias
enquanto o doente está sob anestesia.[5]
ABORDAGEM CIRÚRGICA CONVENCIONAL
A cirurgia tem sido o procedimento padrão no tratamento das varizes dos
principais troncos venosos.[1] Uma vez que o refluxo na junção safeno-femoral (JSF)
está comummente presente, a abordagem convencional tem sido a remoção da GVS
após a laqueação e secção da JSF. Os métodos cirúrgicos de remoção da GVS da
circulação incluem: laqueação proximal isolada, laqueação proximal com stripping
desde o tornozelo até à virilha e laqueação proximal com stripping desde o joelho até
à virilha.[7] É geralmente aceite que a laqueação isolada, sem a remoção da veia
safena, é inadequada já que a veia patente continua a refluir. O stripping tem
resultados duradouros porque a veia safena é sempre removida.[10] O tratamento
convencional da PVS é a laqueação ao nível da junção sefeno-poplítea (JSP), muitas
vezes sem stripping.[8]
Apesar da cirurgia ser altamente eficaz a curto prazo, as taxas de recorrência
após o procedimento são cerca de 25% e 50% aos 5 anos para a GVS e PVS,
respectivamente.[1, 8] Apenas <10% destas recorrências são clinicamente
relevantes.[8]
9
O insucesso após a cirurgia pode ser devido a: neovascularização (principal
causa de recidivas, variando de 52% a 85%)[11], sistema venoso safeno duplo,
insucesso técnico e tático (até 30%) e procedimento incompleto.[1] Outras
desvantagens do tratamento cirúrgico são: o uso de anestesia geral ou epidural,
presença de pelo menos duas cicatrizes bastante longas, tempo de baixa pós-
operatório e risco de eventos adversos, tais como lesão da artéria ou veia femoral,
infeção da ferida operatória, lesão neurológica (cerca de 7% no stripping curto até
40% no stripping longo da GVS) e complicações linfáticas.[1] Apesar da incidência
relativamente alta, a lesão neurológica tem, muitas vezes, uma morbilidade
reduzida.[8]
TRATAMENTO ENDOVASCULAR
Como discutido acima, a doença venosa tem sido historicamente tratada com
stripping da veia safena e interrupção e remoção das tributárias e veias perfurantes
major. Contudo, mais recentemente, os procedimentos de ablação endovenosa têm
sido considerados métodos seguros e eficazes de eliminação da porção proximal da
GVS, da PVS e de qualquer tributária ou veia perfurante da circulação venosa, com
uma recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos em relação ao
stripping. Os três métodos atualmente disponíveis são: a ablação endovenosa por laser
usando uma fibra e um gerador laser; o procedimento Closure usando um catéter e um
gerador de radiofrequência; e a ablação endovenosa química com escleroterapia por
espuma guiada ecograficamente.[12, 13] Os primeiros dois métodos usam energia
eletromagnética para destruir a veia in situ; o último utiliza um esclerosante químico
10
na forma de espuma. Tal como com o stripping, porções da grande ou pequena veia
safena, veias perfurantes e tributárias que permaneçam após estes procedimentos
endovenosos devem ser tratadas com escleroterapia ou flebectomia.[7]
ABLAÇÃO ENDOVENOSA POR LASER
A AEVL é uma técnica nova, mas a frequência da sua prática tem vindo a
aumentar rapidamente já que a insuficiência venosa é muito comum. Os geradores de
laser geralmente usam uma fibra laser de 600µm para libertar a energia. O mecanismo
do laser não é totalmente claro, mas presume-se que haja uma reação térmica à
radiação laser.[9] O calor produzido, que pode atingir até 800ºC na extremidade da
fibra, causa ebulição do sangue no interior da veia e pode ser a difusão das bolhas de
vapor superaquecidas na parede venosa que na realidade destroem a arquitetura da
veia.[5, 9, 14] A temperatura intravascular diminui para 90ºC a 4mm da extremidade
do laser. As bolhas de vapor que se formam na extremidade da fibra dissipam-se
rapidamente e não representam um risco sistémico de queimaduras teciduais em torno
da veia.[9] Outros autores argumentam que o calor gerado pelas bolhas de vapor não é
suficiente para destruir a parede venosa e que isto requer o contacto direto com a
própria energia laser.[5] Estudos histológicos mostram que a AEVL lesa as camadas
endotelial, íntima, lâmina elástica interna e média em algum grau, e que a adventícia é
raramente afetada.[9, 15] Em ambas as teorias, o aquecimento da parede venosa
resulta na contração do colagénio e destruição do endotélio. A parede venosa fica
mais espessa, contrai e o resultado final é a fibrose da veia.[5, 14]
11
As indicações são em grande parte baseadas nas preferências do doente. A
indicação mais comum é a insuficiência da GVS ou da PVS. Contudo, a escolha do
tratamento é também afetada pelos sintomas, custos, potencial para complicações
iatrogénicas e presença ou ausência de insuficiência venosa profunda. Para além das
varizes primárias dos principais troncos venosos, as veias perfurantes e acessórias, as
varizes recorrentes, as varizes em doentes com síndrome pós-trombótico após TVP e
o síndrome Klippel-Trenaunay têm sido eficazmente tratados com a AEVL.[9] Por
causa da rigidez e do tamanho dos dispositivos, as varizes primárias lineares com um
diâmetro de 5mm ou mais são ideais para a AEVL. Se forem usadas fibras mais finas,
a AEVL pode ser utilizada para veias mais tortuosas como as veias acessórias e as
veias perfurantes.[16] No tratamento das varizes recorrentes, a introdução do laser é
mais difícil e poderá haver maior risco de eventos embólicos.[1]
Não existem contraindicações absolutas para a AEVL.[17] Contudo, a AEVL
não é realizada durante a gravidez nem em mulheres que tencionam engravidar
durante o período de follow-up. A doença arterial periférica grave pode ser uma
contraindicação relativa uma vez que a energia laser pode danificar os pequenos
ramos arteriais que circundam a veia em doentes com artérias comprometidas.
Alergias aos anestésicos locais e síndromes de hipercoagulação graves são
contraindicações relativas. História de TVP prévia ou de insuficiência venosa
profunda concomitante não são contraindicações absolutas e os doentes com estas
condições têm sido tratados com sucesso com AEVL. Porém, a relação
risco/benefício deve ser cuidadosamente avaliada nos doentes com história de TVP ou
insuficiência venosa profunda.[9]
Fornecer a energia adequada é fundamental para se alcançar uma ablação bem
sucedida da veia. Independentemente da técnica utilizada para a AEVL, é necessária
12
uma transferência substancial de calor para a parede venosa a fim de obter uma
oclusão duradoura. Uma análise multivariada mostrou que a quantidade de energia
administrada durante AEVL é um preditor independente da oclusão da GVS.[18] A
administração de uma densidade de energia linear ≥80 J/cm2 é geralmente suficiente
para atingir uma ablação eficaz durante o seguimento a curto prazo.[19] Tem sido
proposta uma dosagem de energia dependente do diâmetro da veia, isto é, a utilização
de níveis mais elevados de energia para veias de grande diâmetro e de níveis de
energia mais baixos para veias de pequeno diâmetro.[20] Para apoiar esta hipótese,
um estudo histológico demonstrou que a lesão tecidual térmica óptima da parede
venosa foi obtida em veias <9,7 milímetros de diâmetro.[15]
A quantidade de energia fornecida depende da potência e da duração da
energia laser sobre a superfície da parede venosa. Todas as potências desde 10W a
30W parecem ser suficientes para atingir uma ablação adequada.[9] Um estudo numa
pequena população de doentes sugeriu que a AEVL com 30W foi mais eficaz do que
15W usando um laser de 940nm.[20] Outra pequena série de casos mostrou que 11W
foi tão eficaz como 15W, estando associada a menos efeitos secundários.[21]
Todos os comprimentos de onda laser atualmente disponíveis têm sido
utilizados com sucesso para o tratamento da insuficiência venosa e nenhum
comprimento de onda provou ser superior aos outros.[22, 23]
Usar o modo de pulso ou o modo contínuo normalmente não influencia a
eficácia do resultado, mas considera-se que o modo de pulso tem um maior risco de
efeitos adversos, tais como micro-perfuração. A principal vantagem do modo
contínuo é a duração do tratamento ser mais curta.[24]
A AEVL é normalmente realizada sob anestesia local tumescente, em regime
de ambulatório. A veia alvo é identificada por ecografia desde o tornozelo até à
13
JSF.[9] Mais comummente, a GVS insuficiente é acedida ao nível do joelho por causa
do fácil acesso (grande diâmetro e curso linear) e menor risco de lesão nervosa.[1] O
nervo safeno está mais distante da GVS acima do joelho em comparação com abaixo
do joelho.[9]
A agulha de punção venosa pode causar espasmo no local de acesso e, neste
caso, a veia pode ser perfurada novamente alguns cm acima do primeiro local de
punção. Prefere-se uma agulha 21G para que o trauma e o espasmo venosos sejam
menos prováveis. Depois de se entrar na veia, é inserido um fio-guia (principalmente
em ponta J ou ponta reta).[9] Se a variz for tortuosa, tiver um diâmetro pequeno
(devido ao espasmo), apresentar um grande ramo colateral dilatado, ou contiver
segmentos trombóticos e escleróticos (depois de uma TVP ou uma AEVL anterior),
fazer avançar o fio pode ser difícil, havendo um risco aumentado de perfuração e
eventos embólicos.[1, 9] Em tais casos, a avaliação ecográfica da área para visualizar
a ponta do fio, a rotação do fio, ou a substituição do fio por um hidrofílico geralmente
resolve o problema.[9]
Depois do fio-guia estar no sítio, remove-se a agulha e faz-se uma pequena
incisão cutânea de 3mm. Uma bainha passará sobre o fio-guia, sendo posicionada
poucos cm abaixo da junção. Subsequentemente, a fibra laser (o diâmetro varia entre
200 e 600µm) é introduzida depois do fio-guia ser removido. O passo essencial na
AEVL é o posicionamento da extremidade eco-densa da bainha a 1-2 cm da
junção.[1] A localização da extremidade do dispositivo é confirmada ecograficamente
e pela visualização de um feixe de luz vermelho através da pele.[14] Deve garantir-se
que a ponta do laser se encontra além da extremidade da baínha antes de se ativar a
energia do laser.[9]
14
A anestesia local tumescente (5mL epinefrina, 5mL de bicarbonato e 35mL de
lidocaína 1% diluídos em 500 ml de solução salina ou prilocaína 2% sem
bicarbonato, diluída em 500 ml de solução salina) é então injetada no espaço
perivenoso ao longo de todo o percurso da veia safena, sob orientação ecográfica,
utilizando uma seringa ou uma bomba de infusão mecânica.[1, 9] A solução
permanecerá principalmente na fáscia safena, no entanto, também se irá difundir para
áreas extra-fasciais.[9] Para um membro inferior, um volume de 250-500mL de
solução (dependendo do comprimento da veia tratada) é normalmente suficiente.[1, 9]
A anestesia tumescente tem três funções: proteger o tecido peri-venoso dos efeitos da
energia laser através de um efeito de arrefecimento, remover o sangue do lúmen pelo
colapso da veia, aumentando a eficácia da ablação por laser e aumentar a área de
superfície de contacto entre a ponta do laser e a parede venosa. O ato de forçar o
sangue para fora da veia antes da ablação permite a ablação da parede venosa e
previne a trombose dentro do lúmen. Se o lúmen venoso não puder ser completamente
colapsado, a elevação da perna pode ajudar.
Os parâmetros usados, incluindo a potência, o comprimento de onda, e a
velocidade com que a fibra laser é removida, são variáveis.[9] Os comprimentos de
onda usados na AEVL atingem a hemoglobina desoxigenada e/ou a água e variam
entre 810 e 1500nm.[1] O dispositivo é ligado e removido com relativa rapidez: de
forma contínua, a cerca de 3-5mm/s, dependendo da potência e do comprimento de
onda (com o laser de 1320nm, uma velocidade de 1mm/s é comummente usada); ou
de forma pulsada, de modo a administrar cerca de 50 a 70J/cm.[1, 5]
A grande maioria das complicações que ocorrem após AEVL são pequenas e
transitórias.[9] As altas temperaturas da energia laser induzem múltiplas
microperfurações da parede venosa que muitas vezes resultam em dor e equimoses.
15
Estes efeitos adversos comuns desaparecem dentro de 2 semanas e/ou podem ser
controlados por meias elásticas e analgésicos.[1] A queixa mais comum com a AEVL
(90%) é a sensação de “repuxamento” ao longo do percurso da GVS.[14] Essa
sensação é provavelmente um sinal de desenvolvimento de fibrose venosa, o que,
raramente, pode causar dificuldade na flexão do joelho e na marcha por curtos
períodos de tempo após o procedimento.[9] Isto resolve-se em todos os doentes em 3
a 10 dias. Tromboflebite e alterações pigmentares são as queixas seguintes mais
comuns.[14] A pigmentação da pele, que é um efeito colateral da escleroterapia, pode
ser visto raramente após o procedimento de AEVL, especialmente ao longo do trajeto
das veias superficiais. Tromboflebite superficial ao longo do segmento venoso tratado
ou ao longo das tributárias próximas tem sido relatada em 5% dos doentes. Isto
simplesmente requer o tratamento sintomático com medidas de compressão e anti-
inflamatórios.[9]
O tratamento minimamente invasivo das varizes reduz os efeitos secundários à
cirurgia (ex. infecção da ferida cirúrgica e cicatrizes), mas pode estar associado a
efeitos secundários específicos do procedimento como TVP e queimaduras
cutâneas.[1, 9] As queimaduras cutâneas são raras e podem ser prevenidas com uma
boa anestesia tumescente, especialmente em áreas onde o percurso da veia é
superficial.[9] Deve ser dada uma atenção especial à parte extra-fascial da variz e ao
local de saída cutâneo da fibra laser. A AEVL induz uma esclerose simétrica da
parede venosa. Desta esclerose induzida pelo tratamento, um trombo pode progredir
para o sistema venoso profundo criando uma TVP, normalmente assintomática.[1]
Contudo, é uma complicação temida, sendo relatada em 0% - 8% dos casos.[14, 17,
25] Tem sido recomendado um exame eco-Doppler alguns dias após a AEVL para
excluir TVPs ou a administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM)
16
durante a primeira semana pós-operatório. No entanto, a anticoagulação em todos os
doentes, mesmo por um curto período de tempo, é discutível, dado que a incidência de
TVP comprovada é normalmente inferior a 1%. A anticoagulação pode ser
considerada para doentes que tiveram uma TVP prévia.[9]
Um grande evento adverso do stripping cirúrgico é o risco de lesão do nervo
safeno, que ocorre em aproximadamente 7% e 40% dos casos de stripping curto e
longo, respectivamente.[26] As parestesias são observadas em 0% a 12% dos casos e
serão mais prováveis na AEVL de segmentos longos do que de segmentos curtos.[17]
As parestesias também se resolvem espontaneamente, mas podem demorar semanas
ou meses para se conseguir a recuperação completa. À parte das parestesias simples,
lesões nervosas significativas raramente ocorrem, causando dor e desconforto na
perna.[9]
Outros efeitos colaterais são a celulite secundária às incisões ou raramente à
punção com agulha, a flebite difusa com formação de pús, aneurismas arteriais e a
formação de fístulas arterio-venosas, todos eles muito raros.[27]
A eficácia da AEVL é expressa em percentagem de oclusões venosas.[9] Os
primeiros estudos a demonstrar a eficácia da AEVL foram publicados em 2001.[28,
29] Uma taxa de sucesso de 100% uma semana após a AEVL e uma taxa de sucesso
superior a 90% ao fim de um e três anos de follow-up foram relatadas na maioria das
séries de casos desde então.[14, 25, 30, 31] A ausência de varizes recorrentes foi
alcançada em 79% dos doentes após cinco anos de follow-up num ensaio clínico
randomizado.[32] Há poucos estudos a comparar a AEVL com outras modalidades de
tratamento, principalmente a cirurgia convencional. Estes estudos mostraram
resultados comparáveis ou superiores com a AEVL em termos de sucesso técnico,
taxas de recorrência e QVRS quando comparada à cirurgia.[32, 33] Comparada com a
17
ARF e a escleroterapia por espuma, uma meta-análise de tratamentos minimamente
invasivos mostrou que a AEVL tinha os melhores resultados para os parâmetros de
eficácia a longo prazo para a oclusão no final do follow-up e para a recanalização,
recorrência e desenvolvimento de novas veias.[34] Quando toda a GVS é
incompetente, a AEVL pouco acima do joelho melhora, mas não alivia
completamente a dor no tornozelo medial e o edema. A ablação de um longo
segmento da GVS também reduz a necessidade de tratar as varizes residuais.[9]
A GVS e a PVS têm algumas diferenças. Como a coluna de pressão nestas
veias varia, o comprimento da área tratada é mais curto para a PVS e a relação com os
nervos vizinhos (mais distantes na GVS) é diferente. A PVS corre na fáscia safena,
enquanto que a GVS é extra-fascial num número considerável de doentes,
especialmente em torno do joelho. Uma outra diferença importante reside no facto da
anatomia da PVS na sua junção com a veia poplítea ser variável, quando comparada
com a anatomia mais previsível da GVS na JSF. Uma pesquisa na literatura recente
mostrou que a AEVL tinha uma taxa de sucesso significativamente maior quando
comparada com a cirurgia (94% vs 48%) para o tratamento da insuficiência da PVS
com taxas de complicações semelhantes.[9, 35]
A escleroterapia por espuma e a flebectomia em ambulatório podem ser
realizadas concomitantemente com a AEVL ou adiadas até que os resultados da
terapia com laser sejam conhecidos. Após a AEVL, algumas das varizes desaparecem,
tornando uma segunda intervenção desnecessária. No entanto, em pelo menos metade
dos doentes, permanecem varizes residuais. Por um lado, a terapêutica concomitante
previne uma segunda intervenção e o uso repetido de meias de pressão; por outro
lado, algumas das varizes são tratados em vão, porque as varizes residuais teriam
encolhido após a ablação por laser da insuficiência venosa do tronco.[9]
18
Recorrências após AEVL são geralmente observadas a curto prazo, o que pode
indicar, pelo menos em alguns dos doentes, um tratamento inicial inadequado, em vez
de recorrências verdadeiras.[14] Quando as veias recanalizam após AEVL, a maioria
ocorre nos primeiros 6 meses e todas as recanalizações ocorrem dentro dos primeiros
12 meses. A recorrência após AEVL pode estar na forma de insuficiência de um
segmento curto ou ao longo de todo o tronco venoso ou como neovascularização, que
é um problema comum e bem conhecido após o tratamento cirúrgico da GVS. A
repetição da AEVL é uma opção segura e eficaz para o tratamento de varizes
recorrentes.[9, 36]
Os doentes são geralmente medicados com um anti-inflamatório durante uma
ou duas semanas ou conforme necessário. Ligaduras elásticas ou meias de contenção
de classe II (20-30mmHg) graduadas são recomendadas por uma a três semanas. As
meias de compressão não só comprimem a veia e ajudam a aumentar a eficácia do
tratamento, como também diminuem o desconforto do doente pós-procedimento.[9]
Os doentes devem realizar uma ecografia de vigilância às 72 horas e andar
diariamente, retomando as atividades normais imediatamente após o procedimento.[5,
14]
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
Nos últimos anos, o tratamento minimamente invasivo de varizes por meio de
ARF cresceu progressivamente entre os países desenvolvidos, com mais de 500.000
procedimentos realizados até à data. Para além da GVS, este tratamento passou a ser
19
indicado para tratar outros segmentos venosos, tais como: PVS, veia safena anterior e
veias perfurantes.[37]
A VNUS Medical Technologies (San José, CA) desenvolveu o sistema VNUS
Closure RF. Foi usado pela primeira vez em Berna, Suíça, em 1998, e foi aprovado
pela Food and Drug Administration (FDA) em Março 1999. Outro dispositivo de
ARF, o radiofrequency induced thermotherapy (RFITT) Celon (Olympus Medical
Systems, Hamburgo, Alemanha), apareceu mais tarde e funciona a uma temperatura
mais baixa (60 a 85ºC). Todavia, existe muito menos experiência e uma escassa
bibliografia disponível em relação a este sistema.[11]
A ARF com o sistema Closure requer um gerador e um catéter bipolar (VNUS
Medical Technologies, San José, CA), que têm um protocolo de aplicação
padronizado. Durante a última década, têm sido utilizados dois tipos de cateteres.[5,
11]
O catéter ClosurePLUS, em uso até 2007, tinha dois modelos disponíveis,
escolhidos de acordo com o tamanho das veias a serem tratadas: 5F (1,7mm) para
veias com um diâmetro até 8 mm e 8F (2,7mm) para aquelas com um diâmetro até 12
mm.[1, 11] Por causa da rigidez e do tamanho do catéter, para evitar a perfuração é
necessário precaução no tratamento de varizes tortuosas e relativamente pequenas.[1]
O calor era gerado na parede da veia e não na ponta do cateter (aquecimento
resistivo). Durante a ablação, o cateter tinha de ser removido a uma velocidade de 2,5
a 3cm/min. As principais desvantagens do ClosurePLUS eram a sua lentidão,
variabilidade e, por vezes, a necessidade de remover o cateter durante o tratamento
para limpar o coágulo que se formava ao nível do eléctrodo. Devido a estes
inconvenientes, a empresa inovou e desenvolveu um novo catéter: ClosureFAST.[11]
20
Em Abril de 2006, foi introduzido, na Europa, o cateter ClosureFast (em
2007, nos EUA). Este novo catéter permitiu a ablação segmentar em oposição à
remoção contínua, tratando um segmento venoso de 7cm num ciclo de 20s.[38] A
parede venosa é exposta a corrente alternada de alta-frequência por contacto direto
das pontas do catéter com o endotélio.[5] A temperatura de tratamento é 120º,
permitindo uma temperatura tecidual de 110º. O produtor recomenda que a
extremidade do catéter seja posicionada a 2 cm da JSF e que o volume de anestesia
tumescente seja cerca de 10mL/cm de veia tratada. O novo procedimento também
inclui 2 ciclos de tratamento de 20 segundos no segmento mais próximo à JSF.[38] O
ClosureFAST melhorou a eficácia e também reduziu o tempo total de tratamento para
2 a 3 minutos, ao contrário do ClosurePLUS, que requeria entre 15 e 20 minutos.[11,
39, 40]
O objectivo terapêutico da ARF é causar uma oclusão fibrótica da veia e a sua
subsequente atrofia e desaparecimento. As ondas de RF atuam particularmente bem
no tecido conjuntivo ao quebrarem as ligações da tripla hélice do colagénio,
fenómeno que ocorre a temperaturas >60ºC. Estas alterações moleculares aumentam
significativamente a força contráctil do colagénio (a qual, a nível macroscópico, se
traduz por uma redução do lúmen venoso), encurtando e espessando as paredes dos
vasos.[11] A destruição tecidual é precisa e muito pouca trombose é criada.[5]
O facto mais característico da ARF é a baixa temperatura do tratamento (90 a
120ºC) quando comparada com outras fontes de energia. Devem evitar-se
temperaturas muito elevadas pela possibilidade de ebulição, vaporização e
carbonização dos tecidos, alterações que outras fontes de energia como o endolaser
podem causar (700 a 1500ºC).[11]
21
Antes da cirurgia, com o doente na posição de Trendelenburg, faz-se o
mapeamento preciso do sistema venoso desde a virilha até ao tornozelo para
identificar segmentos venosos tortuosos, áreas de ectasia, veias incompetentes, veias
perfurantes e varizes.[5, 11] O acesso à GVS é variável: pode ser através de uma
mini-incisão ou percutâneo pela técnica de Seldinger.[11] O acesso é geralmente feito
ao nível do joelho para a GVS e logo acima do tornozelo para a PVS. Uma vez que o
acesso venoso esteja estabelecido, a posição do doente é trocada para a posição anti-
Trendelenburg e o catéter de ARF é avançado até 0,5-1cm da JSF, sempre sob
orientação ecográfica. A posição final deve ser imediatamente inferior à veia
epigátrica superficial.[5, 41] Para a grande maioria dos doentes, este procedimento
pode ser feito com anestesia local tumescente injetada subcutaneamente ao longo do
comprimento da veia.[5, 11] O objetivo da tumescência é triplo: analgesia, proteção
da pele e estruturas vizinhas contra o calor e compressão da veia para optimizar a
superfície de contacto entre o endotélio e as pontas do cateter.[1, 5, 11]
Depois da remoção do catéter estar completa, o doente retorna à posição
horizontal e é feito um controlo ecográfico para avaliar a permeabilidade da veia
femoral comum e da veia epigástrica superficial. Se ainda existir fluxo espontâneo, o
procedimento pode ser repetido. Se o fluxo for mínimo e as paredes venosas
parecerem espessadas, normalmente forma-se um trombo, resultando na interrupção
do fluxo.[41] Se uma segunda passagem do catéter não for bem sucedida, a laqueação
cirúrgica através de uma pequena incisão logo abaixo da JSF pode ser uma opção.[5]
As primeiras séries de casos relataram graves efeitos laterais como parestesias,
queimaduras cutâneas e TVP.[1] Mas, com as alterações ao procedimento, a
incidência de TVP na maioria dos estudos foi inferior a 1%, excepto para a série de
Hingorani onde atingiu os 16%.[42-46]
22
A extensão do trombo para a Veia Femoral Comum (VFC) pode, se não for
reconhecida, conduzir a TVP e deve ser tratada ou com HBPM ou por trombectomia
cirúrgica. O Ecodoppler é um componente crucial do protocolo e deve ser realizada
dentro das primeiras 72 horas após o procedimento inicial.[38]
No American Venous Forum 2007, Kabnick e colaboradores apresentaram
dados a defender o conceito de trombose endovenosa induzida pelo calor.[38] Embora
haja muito pouca informação sobre este assunto, parece que se comporta de maneira
diferente da trombose venosa superficial clássica, uma vez que na trombose
endovenosa induzida pelo calor, o trombo, regra geral, irá sofrer uma retração
espontânea em 7 a 10 dias. A deteção da sua presença é comum em tais técnicas,
embora apenas a sua proximidade ou extensão dentro da veia femoral comum seja
uma indicação para o tratamento anticoagulante.[11] Foi sugerida a estratificação do
tratamento baseada na dimensão da extensão do trombo da JSF para a VFC. A
anticoagulação é recomendada para um envolvimento da VFC >50%.[38]
Inicialmente, as parestesias relatadas foram relativamente frequentes, mas a
incidência diminuiu significativamente após o uso de anestesia tumescente.[43, 47]
Os efeitos adversos locais induzidos pela ARF, como dor e equimoses, são ligeiros
comparados com a AEVL. Queimaduras cutâneas e fleblites são relatadas em
aproximadamente 2 a 5% dos casos.[47] Estas situações normalmente resolvem-se em
algumas semanas sem qualquer tratamento específico.[48]
Na primeira experiência clínica com o catéter ClosureFast, a dor do membro,
relatada em 57,5% dos doentes no pré-procedimento, foi reduzida para 10,8% em 3
dias pós-procedimento. A percentagem de membros com edema diminuiu de 52,8%
para 3,2%. TVP ou lesão térmica da pele não foram observadas em qualquer um dos
doentes e tromboflebite foi demonstrada em 0,8% dos membros tratados.[40]
23
As falhas anatómicas podem ser categorizadas em 3 grupos: as falhas tipo I
são descritas como falhas de encerramento. A não-oclusão ocorreu em 12,4% de
acordo com Merchant, num estudo de 2005. A recanalização resulta quando veias
inicialmente ocluídas recanalizam, parcial ou completamente (falhas tipo II). Esta foi
a falha anatómica mais comum, estando associada ao refluxo de uma tributária ou a
uma veia perfurante incompetente. As falhas tipo III referem-se a uma situação em
que o tronco venoso está ocluído, mas em que é detetado refluxo ao nível da virilha,
muitas vezes envolvendo uma veia acessória. Este tipo de falha representa 17,8% das
falhas anatómicas.[48]
Desde 2000 que várias séries de casos têm sido publicadas, demonstrando que
a ARF é um método seguro e eficaz para eliminar o refluxo na veia safena.[47, 49-51]
Um dos mais relevantes foi o estudo multicêntrico publicado por Merchant com um
follow-up de 5 anos. Este estudo apresentou uma taxa de oclusão e de ausência de
refluxo superior a 85%, sendo a satisfação do doente muito elevada.[44, 48]
A publicação de quatro estudos comparativos, prospectivos e randomizados,
em relação à técnica cirúrgica padrão de laqueação da JSF e stripping da GVS teve
um grande impacto sobre a difusão da ARF. Os resultados destes estudos foram
coincidentes: a ARF não só igualou a eficácia da cirurgia convencional, como
também esteve associada a menos dor pós-cirúrgica, melhor qualidade de vida e uma
recuperação muito mais rápida.[51-55]
Dois estudos compararam os métodos de ablação térmica endovenosa: ARF e
AEVL.[56, 57] Salientaram que ARF provoca uma lesão circular homogénea sem
perfurar a parede da veia e sem carbonização. Portanto, embora ambos os
procedimentos sejam métodos de ablação térmica, existem diferenças importantes
entre eles do ponto de vista técnico, que foram claramente evidenciadas a nível
24
experimental nas obras de Schmedt e de Weiss.[56-58] Com a informação disponível
até à data sobre estas duas técnicas de ablação térmica endovenosa, podemos dizer
que a ARF obtém resultados semelhantes aos da AEVL e que é também menos
dolorosa, provoca menos hematomas e equimoses e confere uma melhor QV a curto
prazo.[39, 42, 43, 59, 60]
Recomenda-se tratamento de compressão na perna tratada por
aproximadamente uma semana após o procedimento, e marcha diária. O retorno às
atividades diárias deve ser imediato.[5] Um Ecodoppler de seguimento nos primeiros
quatro dias após a realização do procedimento é recomendada para confirmar o
sucesso terapêutico e excluir qualquer complicação trombótica, especificamente
trombose induzida pelo calor com extensão proximal do coágulo para a veia
femoral.[5, 11, 61]
ESCLEROTERAPIA
A escleroterapia é a eliminação de varizes intracutâneas, subcutâneas, e/ou
transfasciais (veias perfurantes) tal como a esclerose de varizes subfasciais, no caso
de malformações venosas, pela injeção de um esclerosante.[62] Os vários
esclerosantes causam uma lesão marcada do endotélio dos vasos e possivelmente de
toda a parede vascular. Subsequentemente, gera-se um trombo secundário, local e
imóvel. A longo prazo, as veias transformam-se num cordão fibroso. O propósito da
escleroterapia não é apenas a trombose do vaso, que, per se, é sujeita a
neovascularização, mas a transformação definitiva num cordão fibroso.[62]
25
A escleroterapia está claramente indicada nas seguintes situações:
telangiectasias e lagos venosos, normalmente com diâmetro <1mm; varizes entre 1 e
3mm de diâmetro, sem conexão aos troncos principais; varizes residuais ou
recorrentes, sem conexão óbvia aos principais troncos venosos incompetentes; e
malformações congénitas. Com a introdução da escleroterapia por espuma, as
indicações passaram a incluir a grande e pequena veias safenas, tributárias e veias
perfurantes.[7] Veias safenas com diâmetro de 10mm ou mais podem necessitar de
múltiplos tratamentos e grandes volumes de espuma (até 3 sessões e 15cc de
espuma).[1] K. A. Myers mostrou resultados significativamente melhores para as
tributárias em comparação com as veias safenas, para as grandes em comparação com
as pequenas veias safenas e para as veias <5 mm diâmetro.[63]
A escleroterapia não está indicada em idosos nem em doentes sedentários com
artrite ou condições médicas que impeçam a mobilização ativa. Contraindicações
relativas podem incluir a presença de doenças sistémicas graves como diabetes,
insuficiência cardíaca ou renal, enfisema, doenças do colagénio, e neoplasias;
insuficiência arterial documentada por um índice tornozelo-braço inferior a 0,7;
história de asma ou condições alérgicas que possam predispor a anafilaxia; índice de
massa corporal >26, onde a compressão é difícil de aplicar e o uso de anticoagulantes,
que pode estar associado a um risco de grandes hematomas e equimoses.[7]
O primeiro tratamento foi relatado em 1840, sendo o álcool absoluto
esclerosante usado.[5] Os esclerosantes são classificados de acordo com o seu modo
de ação em: agentes osmóticos (cloreto de sódio hipertónico, glicose 65%, e salicilato
de sódio), detergentes (sulfato tetradecil de sódio, polidocanol e morruato de sódio) e
agentes químicos ou corrosivos (iodeto de sódio e potássio, cromoglicerina, e álcool
absoluto).[7] Os agentes esclerosantes mais fortes atualmente disponíveis são o
26
polidocanol ou o sulfato tetradecil de sódio (STS) 1 a 3% na Europa e nos EUA,
respectivamente. [1, 5]
Todos os esclerosantes atualmente disponíveis causam uma lesão molecular
irreversível na parede venosa, desativando permanentemente a veia e produzindo uma
endosclerose destrutiva. Eles afetam especificamente os lipídeos na superfície
endotelial, causando a separação e desmoronamento em placas das células endoteliais.
As camadas mais profundas, incluindo a média, são atingidas, sendo o espasmo
regularmente visto no Ecodoppler durante o tratamento.[7] Existe uma correlação
positiva entre o espasmo e um bom resultado terapêutico.[12]
A concentração do esclerosante depende do tamanho da veia a ser tratada.
Normalmente, esclerosantes diluídos são usados para veias pequenas e concentrações
maiores para veias maiores.[7] Na esclerose de veias grandes, independentemente da
concentração, um volume total de espuma de 6 a 8mL/sessão (método de Tessari) ou
de 4mL/sessão (método de Monfreux) não deve ser excedido. Quando se tratam
telangiectasias, não se devem dar mais de 0,5mL por injeção.[62]
Existe muito pouca informação sobre qual o esclerosante a escolher. Rao e
colaboradores realizaram um estudo em 20 doentes utilizando polidocanol ou STS na
escleroterapia venosa e não encontraram qualquer diferença na eficácia ou nos efeitos
adversos.[64] Um estudo randomizado mais recente em 316 doentes mostrou uma
maior satisfação do doente com o polidocanol aos 12 ou 24 meses (84%, 88%) em
comparação com o STS (64%, 63%) ou placebo (14%, 11%).[65]
A forma líquida da escleroterapia foi universalmente usada no passado. A
técnica do “bloco de ar” tem sido usada em pequenas vénulas, onde se observa o
deslocamento da coluna de sangue pelas microbolhas. Este método foi modificado por
Cabrera de modo a produzir uma massa maior e mais espessa de espuma esclerosante.
27
A ação do esclerosante em espuma difere da do esclerosante líquido: a espuma forma
uma massa coerente que desloca a coluna de sangue, permitindo o contacto
controlado e prolongado com o endotélio venoso.[7]
Apenas os esclerosantes detergentes, como o polidocanol e o STS, podem ser
usados na forma de espuma. A espuma esclerosante é produzida pela mistura de um
gás fisiológico, bem tolerado, com uma quantidade relativamente pequena de
esclerosante detergente. Tanto o oxigénio (O2) como o dióxido de carbono (CO2) e o
ar ambiente têm sido utilizados com sucesso.[7] Embora muitos métodos de produção
de espuma tenham sido descritos, o mais fácil de executar foi relatado por
Tessari.[66] A técnica de Tessari caracteriza-se pela formação de uma espuma
bastante fina e fluida a baixas concentrações e mais espessa a concentrações elevadas,
pela mistura turbulenta de líquido e ar em duas seringas unidas por uma torneira de
três vias. A proporção de mistura esclerosante:ar é de 1:4 a 1:5. Esta espuma persiste
por alguns minutos e pode ser injetada nas veias safenas e tributárias.[66] Após a
injeção da espuma, a espuma esclerosante permanece localmente no segmento venoso
a ser esclerosado por um período de tempo mais longo e provoca um efeito
esclerosante mais forte.[62]
Se realizada adequadamente, a escleroterapia é um método de tratamento
eficaz com uma baixa incidência de complicações. Contudo, uma série de eventos
adversos pode ocorrer no contexto da terapêutica.[62] Estes são em particular: reação
alérgica, necrose cutânea, reação esclerosante excessiva (tromboflebite), pigmentação,
lesão nervosa, escotomas (especialmente em pessoas com um buraco ovale patente),
colapso ortostático e tromboembolismo.[1, 7, 67-69]
28
Uma reação alérgica precoce até choque anafilático, assim como injeção intra-
arterial negligente, são complicações muito raras e constituem emergências
médicas.[7, 67]
A incidência total de eventos tromboembólicos não é maior após a
escleroterapia por espuma do que após a cirurgia. Deve fazer-se um controlo por
Ecodoppler completo do sistema venosos profundo e veias geniculares no caso de
surgir qualquer sintomatologia anormal após a injeção de espuma. A recuperação
parece ser constante após o tratamento precoce (normalmente com HBPM e meias de
compressão). A embolia pulmonar é extremamente rara.[70]
Em comparação com a escleroterapia líquida, os agentes esclerosantes em
espuma apesar de não trazerem complicações muito diferentes, parecem alterar as
suas incidências relativas.[70] Os distúrbios visuais transitórios, especialmente nos
doentes com enxaqueca, parecem ser um pouco mais frequentes com a esleroterapia
por espuma.[62, 70] A injeção extra-venosa de espuma pode causar efeitos adversos
cutâneos locais como hiperpigmentação e, raramente, necrose cutânea. Comparada
com a escleroterapia clássica, é mais provável que a escleroterapia por espuma induza
hiperpigmentação pós-inflamatória mas menos provável que induza necrose cutânea
porque tem um poder eclerosante muito maior com 3 a 4 vezes de diluição.[1] A
hiperpigmentação é descrita com uma frequência de 0,3 a 10%.[68, 71-73]
É evidente e indubitável a eliminação de varizes intra e subcutâneas por
escleroterapia. Os resultados da escleroterapia são, tadavia, inconsistentes e
dependem da técnica, do esclerosante e do diâmetro venoso.[74] A escleroterapia é
considerada o tratamento padrão para as varizes intracutâneas, permitindo uma
melhoria de até 80 a 90%.[75]
29
Na Europa, vários estudos demonstraram excelentes resultados com o uso de
esclerosantes em espuma para a ablação das veias safenas, varizes recorrentes e
malformações venosas.[12, 76]
Alòs e colaboradores realizaram um ensaio randomizado que mostrou uma
oclusão completa aos 90 dias em 94% dos doentes na escleroterapia por espuma (em
contraposição aos 53% na escleroterapia líquida) com esclerose venosa mais extensa,
embora a dor, inflamação e pigmentação tenham sido mais frequentes.[77]
Rabe e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico randomizado
utilizando polidocanol a 3% e constataram que o refluxo foi eliminado ao fim de três
meses em 69% com espuma, em comparação com 27% com líquido. A satisfação do
doente foi significativamente melhor e o número de sessões de tratamento menor com
espuma. A taxa de oclusão aos dois anos foi de 53% com espuma e 12% com
líquido.[78]
Ouvry e colaboradores dirigiram um estudo multicêntrico randomizado
usando polidocanol a 3% e mostraram um espasmo venoso imediato e uma extensão
de oclusão significativamente maiores com espuma e nenhuma diferença na
incidência de equimoses, reação inflamatória ou outros efeitos adversos.[79]
A compressão local excêntrica aumenta significativamente a pressão local na
área da escleroterapia e melhora a eficácia da esclerose.[80] As indicações para
compressão são semelhantes na escleroterapia por espuma ou líquida. A compressão
de telangiectasias é controversa.[7] Segundo Weiss, o tratamento com meias de
compressão pode melhorar o resultado do tratamento de aranhas vasculares.[73] Num
estudo randomizado utilizando escleroterapia com glicerina cromada para veias C1
em 100 membros, o uso de meias de compressão por três semanas resultou numa
melhor aparência comparativamente com ausência de compressão, mas numa baixa
30
incidência de pigmentação em ambos os casos e nenhuma diferença na qualidade de
vida.[81] Segundo Goldman, a frequência de pigmentação diminui
significativamente.[72]
CONCLUSÃO
Para além das taxas de sucesso anatómico, os resultados relatados pelos
doentes como a qualidade de vida e satisfação com o tratamento, o alívio dos
sintomas e os efeitos colaterais são essenciais na comparação entre as técnicas
invasivas e não invasivas para a doença venosa.
As técnicas minimamente invasivas no tratamento de varizes são muito
promissoras, desafiando a abordagem cirúrgica como padrão do tratamento. As três
técnicas ablativas endovenosas têm mostrado taxas de sucesso a curto e longo prazo
equivalentes ou superiores àquelas do stripping venoso cirúrgico, ao mesmo tempo
que oferecem um tempo de recuperação e uma frequência de complicações
drasticamente mais baixos. Por enquanto, a AEVL é o tratamento endovenoso mais
comummente usado por ser menos dispendioso e mais rápido do que a ARF padrão.
Contudo, a escleroterapia deve ser o procedimento com maior custo-eficácia, apesar
de várias sessões de tratamento poderem ser necessárias.[1]
Devemos estar cientes de que não existe um tratamento de varizes óptimo,
uma vez que existem diferentes opções de tratamento e diferentes padrões
anatómicos. Para obter os melhores resultados, é necessário uma estratégia de
abordagem individual e, na maioria dos casos, uma combinação de várias
técnicas.[11]
31
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ANEXOS
Anexo 1
Normas de Publicação da Revista da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-‐
Torácica e Vascular