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Ventilação Mecânica
Fta. Mariana Artuni RossiCREFITO 103898F
Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI, pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de
Base SJRP / 2008
Ventilação Mecânica: breve histórico
460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal.
384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.
Ventilação Mecânica: breve histórico
1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial.
1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por diminuição da pressão atmosférica em volta da caixa torácica
Ventilação Mecânica: breve histórico
1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado
Ventilação Mecânica: breve histórico
1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.
Ventilação Mecânica: breve histórico
Iron Lung = Pulmão de aço
Ventilação Mecânica: breve histórico
Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial
Ventilação Mecânica: breve histórico
1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação e medicação) imobilidade forçada, impossibilidade de tossir → complicações infecciosas pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.
Ventilação Mecânica: breve histórico
Ventilação Mecânica: breve histórico
1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.
Ventilação Mecânica: breve histórico
1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva.
1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".
1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.
Ventilação Mecânica: evolução através do tempo
Ventilação Mecânica Básica
Ventilação Mecânica: “ Suporte ventilatório que consiste em um
método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada.”
Ventilação Mecânica Básica
Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI) através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.
VNI: através de interface naso-facial – BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém
vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a oxigenação) / CPAP: somente pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.
Ventilação Mecânica Básica: VNI
Em não havendo contra-indicações, pactes incapazes de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI – impedir progressão para fadiga muscular / parada respiratória;
A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.
Pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória.
VNI: ContraindicaçõesAbsolutas (sempre evitar)- Necessidade de intubação de emergência- Parada cardíaca ou respiratória
Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignasou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)- Cirurgia facial ou neurológica- Trauma ou deformidade facial- Alto risco de aspiração- Obstrução de vias aéreas superiores- Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
VNI – quando descontinuar?
Deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas;
Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2 e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
Insucesso? ► IOT imediata + ventilação invasiva.
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
A. Objetivos fisiológicos1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar:
- Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH);
- Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SaO² e CaO²).2. Aumentar o volume pulmonar:
- Insuflação pulmonar no final da inspiração;- Capacidade residual funcional (CRF).
3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório:
- Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“
(FERRARI – 2006).
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
B. Objetivos clínicos- Reverter a hipoxemia- Reverter a acidose respiratória aguda- Diminuir o desconforto respiratório- Prevenir ou reverter a atelectasia- Reverter a fadiga dos músculos respiratórios- Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular- Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de
oxigênio- Diminuir a pressão intracraniana- Estabilizar a parede torácica
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3 mecanismos básicos:
. ↓ no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt. Metabólicas...)
. Disfunção da musculatura resp.
. ↑ da resistência das vias aéreas e/ou obstrução (↑ do espaço morto)
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda
.Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados ou perfundidos) → desvio do sg venoso para o pulmão (shunt). Nesses casos ↑ FiO² pode não ser efetivo em reverter a hipoxemia.
. Edema intersticial, inflamação ou fibrose → Difusão comprometida → insuficiência respiratória hipoxêmica.
. Trabalho Resp (W) excessivo, altas altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Indicações profiláticas:-Choque prolongado-Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes
extremamente obesos / DPOC)-Broncoaspiração-Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos...
Contra-indicações:→ não existem contra-indicações absolutas!!!
Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.
Ventilação Mecânica BásicaPrincípios da VM com Pressão Positiva:
Ciclo respiratório e mecânica pulmonar (4 fases):
Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”
Fase 2 - Inspiração
Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”
Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação
Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo
Modalidades
Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às variáveis de controle
VCV – Volume Controlado
PCV – Pressão Controlada
PSV – Suporte Pressórico
SIMV - Mandatória intermitente sincronizada
CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas
Associações
Ventilação Mecânica Básica
MODOS BÁSICOS DE VMI
MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Controlada → nenhuma participação do paciente
Nesta modalidade é recomendável opaciente estar sedado e/ou
curarizado
MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Assisto / Controlada → o paciente já tem uma participação no início da
fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório
MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
SIMV (Espontânea / assistida) → os ciclos ventilatórios são divididos entre
paciente (espontâneo) e ventilador(controlada/assistida). Durante a fase
espontânea, o paciente temque vencer a resistência do circuito do
ventilador
MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida) → opaciente participa durante toda a faseinspiratória, tendo total controle sobre
FR, Volume e Fluxo
Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV ↓
assegura que o doente receba um determinado volume corrente (VC) pré-programado de acordo com um
fluxo e tempo inspiratórios pré-programados
Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.
Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparoocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre
neste modo exclusivamente por tempo.↓
O volume corrente pré estabelecido é liberadode acordo com a velocidade determinada pelo
fluxo.
Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
VCV
Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
Nesta situação, a FR pode variar de acordo com oesforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se
fixo tanto o Vc como o fluxo.
Caso o paciente não consiga fazer esforçoinspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), estemodo manterá os ciclos ventilatórios de acordo coma FR mínima indicada pelo operador da ventilação
mecânica
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV
↓
assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo
inspiratório pré-programado
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se a FR, o TempoInspiratório ou a relação I:E, e o limite de
Pinsp.
O VC passa a depender daPinsp pré-estabelecida, das
condições de impedância do sistemarespiratório e do tempo inspiratório
estabelecido.
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
PCV
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
No modo assito-controlado, os ciclosocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar asensibilidade.
A garantia do volume corrente, dependedo seu esforço na ventilação mecânica
PCV
VANTAGENS DESVANTAGENS
limita o risco de barotrauma
o volume corrente varia deacordo com a
complacência pulmonar
recruta alvéolos colapsados
com ↑ do tempo inspiratório pode
necessitar de maior sedação
controle de PIP e pressãoalveolar
↑ probabilidade dealteração dos gases
arteriais
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV)
Quando o ventilador permite que o
disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão
negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este
modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada -
SIMV
SIMV - VOLUME
Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos
mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente.
Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até
que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
SIMV - PRESSÃO
Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR,
Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de Pinsp, além de
sensibilidade.
Ventilação com Pressão de Suporte (PS)
Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante
durante a inspiração.
A fR e o Tinsp. são determinados pelo paciente.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV
Modo de VM – espontâneo.
• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
• Pressão Positiva na Inspiração.
• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.
• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e volume Inspirado.
• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório.
• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando pacienteapresenta drive respiratório.
PSV - VANTAGENS
Aumenta o conforto e sincronia respiratória
Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação
Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar
Menor pico de pressão inspiratória
Efetivo para Insuf. Resp. Aguda
Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparadocom modo SIMV e tubo “T”
**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame deindivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga
hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.
PSV - Desvantagens
Níveis baixos de pressão de suportepodem desenvolver atelectasias
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP
Ventilação espontânea NÃO assistida peloVentilador
Fornece pressurização contínua tanto nainspiração quanto na expiração
O volume corrente depende do esforçoinspiratório do paciente e das condiçõesmecânicas do pulmão e caixa torácica
Oxigenação
PEEP - aplicações
Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt
SARA
Edema agudo de pulmão
Fisiológico?
PEEP - aplicações
PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar
PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação
PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas
PEEP – efeitos hemodinâmicos
Redução da pré-carga ↑Pressão pleural :↓Retorno
venoso ↑ Resistência vascular
pulmonar Compressão da veia cava
Redução da pós -carga ↑ Pressão extra-mural
Débito cardíaco ↓ Se hipovolemia ↑ Se normovolemia
Volume Corrente
É o volume de ar inspirado e expirado em cada incursão respiratória normal.
Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 e 6 ml / kg de
peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de
peso
Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.
Fluxo Inspiratório
Valor inicial:
Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9
Valores habituais:
Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min
Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
Sensibilidade
Utilizada nas modalidades A/C, SIMV, PSV;
Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;
Pode ser a Pressão ou Fluxo;
Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O
Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
Relação I:E
Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2)
As seguintes variáveis interferem na relação I:E
–Fluxo inspiratório
–Padrão do fluxo inspiratório
–Volume corrente
–Tempo inspiratório
Frequência Respiratória
VALORES INICIAIS: FR = 12 a 16 rpm
Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP.
Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
Desmame da Ventilação Mecânica
“O desmame é descrito por diversosautores como a área da penumbra da
terapia intensiva”
Definição
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação
artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo
superior a 24 horas
Desmame da VM
Teste de Respiração EspontâneaComo fazer o teste?
PRIMEIRA OPÇÃO
Paciente fora da ventilação mecânica↓
Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas↓
Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%
Desmame da VM
Teste de Respiração EspontâneaComo fazer o teste?
SEGUNDA OPÇÃO
BIPAP ou CPAP↓
Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e PSV no teste
de respiração espontânea
Desmame da VM
Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea
Desmame da VM
Conduta no Paciente que NÃO passou noTeste de Respiração Espontânea
Permanecer 24 horas em um modoventilatório que ofereça conforto
↓Novo teste de respiração espontânea
↓Nova tentativa de progredir o desmame
após 24 horas
Desmame da VM
Conduta no Paciente que Passou noTeste de Respiração Espontânea
Técnica de Desmame
Desmame da VM
Redução Gradual da Pressão de Suporte
Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia
↓Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O
↓Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T”
foi superior no estudo de Brochard
Desmame da VM
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV
Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica
Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte
DÚVIDAS???
OBRIGADA!!!
Bibliografia
J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
www.pneumoatual.com.br
Apostila de Ventilação Mecânica – Tânia Mara Marchesin