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Orlando Jorge Martins TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA
Orlando Jorge Martins TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA
VII Congresso NorteVII Congresso Norte--Nordeste de GastroenterologiaNordeste de GastroenterologiaTeresina, 6 a 9 de junho de 2007Teresina, 6 a 9 de junho de 2007
Hipertensão Porta: Papel da cirurgiaHipertensão Porta: Papel da cirurgia
� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem
Outros perdem sua melhor função hepática
Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:
Mortalidade operatória < 2%
Encefalopatia <10%
Ressangramento < 10%
Sobrevida em 5 anos de 80%
� Quando as medidas conservadoras falham:Alguns pacientes morrem
Outros perdem sua melhor função hepática
Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:
Mortalidade operatória < 2%
Encefalopatia <10%
Ressangramento < 10%
Sobrevida em 5 anos de 80%
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes
Interromper o fluxo porta para o território das varizes
� Princípio:Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes
Interromper o fluxo porta para o território das varizes
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003
_____________Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003
� Década de 60-80
Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:
Balão de Sengstaken-Blackmore
Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas
Desconexão ázigo-portal e esplenectomia
� Década de 60-80
Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas diretamente:
Balão de Sengstaken-Blackmore
Cirurgia:Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas
Desconexão ázigo-portal e esplenectomia
Hipertensão PortaHipertensão Porta
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
� Shunt portosistêmico globalOperados
Insuficiência hepática
Não operados
Hemorragia
“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”
� Shunt portosistêmico globalOperados
Insuficiência hepática
Não operados
Hemorragia
“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”
_____________Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974
_____________Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas
Grave doença hepática
Gradiente hepatoportal muito elevado
Péssima reserva hepática
Demora na indicação cirúrgica
� Cirurgia contrária ao bom sensoPacientes que não respondiam a medidas clínicas
Grave doença hepática
Gradiente hepatoportal muito elevado
Péssima reserva hepática
Demora na indicação cirúrgica
Hipertensão PortaHipertensão Porta
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
� Tratamento multidisciplinarHepatologista
Cirurgiões de fígado
Endoscopistas
Radiologistas intervencionistas
Intensivistas
Clínicos
Nutrólogos
Fisioterapêutas
� Tratamento multidisciplinarHepatologista
Cirurgiões de fígado
Endoscopistas
Radiologistas intervencionistas
Intensivistas
Clínicos
Nutrólogos
Fisioterapêutas
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
_____________D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995
Hipertensão PortaHipertensão Porta
� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo
Shunt porto-cava em H (8mm)
Derivação espleno-renal distal (Warren)
TIPS
Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático
Desvascularização
Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)
Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)
Transplante hepático
� Tratamento Shunt cirúrgico seletivo
Shunt porto-cava em H (8mm)
Derivação espleno-renal distal (Warren)
TIPS
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
Desvascularização
Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa)
Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)
Transplante hepático
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
Hipertensão PortaHipertensão Porta
� No BrasilPacientes sem cirrose hepática
Pacientes sem insuficiência hepática
Com Esquistossomose
� Operações de desvascularização
� No BrasilPacientes sem cirrose hepática
Pacientes sem insuficiência hepática
Com Esquistossomose
� Operações de desvascularização
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
Sangramento por varizes do esôfagoSangramento por varizes do esôfago
Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):
� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal
Operação eletiva
Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica
Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)
Centros com cirurgiões interessados e com experiência
Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa
Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de sangramento (profilaxia secundária):
� Boa intervenção cirúrgica que:Preservar o fluxo sanguineo hepático portal
Operação eletiva
Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica
Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)
Centros com cirurgiões interessados e com experiência
Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
Cirurgia para hipertensão portaCirurgia para hipertensão porta
� Critérios para cirurgia_______________________________________História de sangramento por hipertensão portaBoa função hepática
Albumina >3g/dlINR < 1,16Bilirrubina direta < 2mg/dlSem encefalopatiaSem ascite
Boa função CardiopulmonarBoa função renalSem carcinoma hepatocelular_______________________________________
Shunt portoShunt porto--sistêmicosistêmico
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
DerivaDerivaçção portoão porto--cava em H (8 mm)cava em H (8 mm)
Shunt portoShunt porto--sistêmico (Warren)sistêmico (Warren)
_____________Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967
_____________Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
OperaOperaçção de Warrenão de Warren
OperaOperaçção de Sugiuraão de Sugiura--FutagawaFutagawa
_____________Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973
_____________Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973
TransecTransecçção esofão esofáágicagica
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
Operação de Sugiura-Futagawa
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
Operação de Sugiura-Futagawa
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
_____________Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001
OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus DesvascularizaDesvascularizaççãoão
Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
� Pressão na veia porta
� Esquistossomose� % de queda: 6,5 % a 51,3 %
Desconexão azigoDesconexão azigo--portal e esplenectomiaportal e esplenectomia
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
_____________Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004
� Calibre das varizes
� Calibre das varizes esofagianas no pré e pós operatório (60 dias)______________________________________________________________Classificação das varizes Pré-operatório Pós-operatóriosegundo Palmer ______________________________________
No (%) No (%)______________________________________________________________0 - 0,0 - 0,0I 1 5,3 6 42,9II 2 10,5 6 42,9III 16 84,2 2 14,3 Total 19 100,0 14 100,0
_______________________________________________________________p= 0,004
TransecTransecçção esofão esofáágicagica
_____________Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998
_____________Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998
� Tipo de transecção esofágica______________________________________________________________
Clássica N (%) Modificada N (%)______________________________________________________________
Deiscência 3 (8) 1 (2)Fístula 1 (2) 1 (2)Ressangramento 6 (12) 5 (10)Estenose 5 (10) 4 (8)Mortalidade 2 (4) 1 (2)
_______________________________________________________________
� Procedimentos mais simples
� Mais rápido
� Grampeador indisponível ou muito caro
� Sem risco de fístula de esôfago
� Sem risco de estenose
� Abordagem endoscópica satisfatória
� Procedimentos mais simples
� Mais rápido
� Grampeador indisponível ou muito caro
� Sem risco de fístula de esôfago
� Sem risco de estenose
� Abordagem endoscópica satisfatória
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
_____________Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006
OperaOperaçção de Sugiura sem transecão de Sugiura sem transecçção esofão esofáágicagica
Esplenectomia, ligadura da veia gEsplenectomia, ligadura da veia gáástrica esquerda, strica esquerda, desvascularizadesvascularizaçção da grande curvatura gão da grande curvatura gáástrica e esclerose strica e esclerose ppóóss--operatoperatóória de varizes de esôfagoria de varizes de esôfago
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
� Resultados em 111 pacientes
______________________________________________________________Pacientes N %
______________________________________________________________Permanência hospitalar 7 dias (média)Necessidade de transfusão 111 38 34,2Morbidade
Sangramento recorrente 111 16 14,4 Trombose de veia porta 13,2
Mortalidade operatória 2 1,8 Erradicação das varizes
Com escleroterapia pós-operatória 52,7Sem escleroterapia pós-operatória 18,2
Diâmetro da veia portaPré-operatório 1,32 cm (média)Pós-operatório 0,92 cm (média)
_______________________________________________________________
EsplenectomiaEsplenectomia
_____________Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998
_____________Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998
� Achados angiográficos______________________________________________________________
Grupo esplenectomia Grupo sem esplenectomia______________________________________________________________Pré-operatório
Trombose de veia porta (%) 31,5 40,0Patência da veia porta (%) 58,5 60,0Diâmetro de veia porta (mm) 20,4 16,0
Pós-operatórioTrombose da veia porta (%) 20,0 0
_______________________________________________________________
� Sangramento agudo por varizes de esôfago
� Prevenção de ressangramento por varizes
� Ascite refratária e suas complicações
� Síndrome de Budd-Chiari
� Hidrotórax hepático
� Colopatia hipertensiva hemorrágica
� Síndrome hepato-renal
� Ponte para o transplante hepático
� Sangramento agudo por varizes de esôfago
� Prevenção de ressangramento por varizes
� Ascite refratária e suas complicações
� Síndrome de Budd-Chiari
� Hidrotórax hepático
� Colopatia hipertensiva hemorrágica
� Síndrome hepato-renal
� Ponte para o transplante hepático
_____________Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004
_____________Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004
Complicações de hipertensão porta
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepáático (TIPS)tico (TIPS)
TIPSTIPS
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
_____________Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006
Eficácia e complicações em 41 pacientes – Período de 1993 a 2000
______________________________________________________
Controle da hemorragia digestiva 96,7 %
Reversão da Síndrome Hepato-renal 80,0 %
Insuficiência cardíaca congestiva pós 12,0 %
Mortalidade em 30 dias 36,0 %
______________________________________________________
_____________
Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
Média do volume infundido de sangue no intra-operatório de transplante hepático – Período de 1993 a 1998
______________________________________________________
Pacientes cirróticos sem TIPS 12.300 ml
Pacientes cirróticos com TIPS 7.900 ml
______________________________________________________
______________
Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
Vantagens:� Eficácia alta no controle do sangramento agudo
� Eficácia maior que o tratamento endoscópico no ressangramento por varizes(8 a 18% x 30 a 35% por ano)
� 80 a 90 % de eficácia no controle da ascite refratária ( Child B e sem trombose portal)
� Melhora o estado nutricional pré transplante hepático e diminuio sangramento trans-operatório
� Cavidade abdominal não violada pré transplante hepático
Shunt portossistêmico transjugular intraShunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico
_____________Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004
_____________Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004
TIPSTIPS
� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)
� Encefalopatia hepática
� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal
� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)
� Alto custo
� Taxa de mortalidade operatória de 2%
� Falta de disponibilidade em alguns centros
� Alta taxa de estenose do shunt (até 75% em 6 a 12 meses)
� Encefalopatia hepática
� Eficácia discutível na síndrome hepato-renal
� Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)
� Alto custo
� Taxa de mortalidade operatória de 2%
� Falta de disponibilidade em alguns centros
Desvantagens:
_____________Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998
_____________Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998
Shunt em H (8 mm) Shunt em H (8 mm) versusversus TIPSTIPS
_____________Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005
_____________Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005
OperaOperaçção de Warren ão de Warren versusversus TIPSTIPS
_____________Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006
_____________Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006
� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________
Cirrótico
Estágio terminal de doença hepática
Esquistossomótico
Doença funcional hepática (Hepatite B e C)
Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática
__________________________________________________________________________
� Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática__________________________________________________________________________
Cirrótico
Estágio terminal de doença hepática
Esquistossomótico
Doença funcional hepática (Hepatite B e C)
Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática
__________________________________________________________________________
Transplante hepTransplante hepááticotico
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
_____________Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001
Transplante hepTransplante hepááticotico
Transplante hepTransplante hepááticotico
Transplante hepTransplante hepááticotico
Obrigado!
Henry Henry Bismuth (France)Bismuth (France)
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