Post on 16-Aug-2015
PERTURBAÇÃO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
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FPCEUP
11Abr2015
Ariel Milton
PERTURBAÇÃO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
PERTURBAÇÃO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
PERTURBAÇÃO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
PERTURBAÇÃO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
“ 75 % dos portugueses experimenta um trauma ao longo da sua vida “
(Albuquerque et al., 2003)(Albuquerque et al., 2003)
O PORQUÊ DESTA FORMAÇÃO?
• A evocação das vivências traumáticas é presença constante emserviços de psiquiatria/psicologia de Hospitais, sejam civis oumilitares.
• Certas profissões como militares, polícias, socorristas do INEM,bombeiros, entre outras, são unanimemente reconhecidos comopopulações de risco acrescido de vir a desenvolver perturbações
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populações de risco acrescido de vir a desenvolver perturbaçõespsíquicas na sequência do desempenho profissional.
• Aos profissionais de saúde coloca-se a necessidade de saber atuar,realçar a importância do estabelecimento e da implementação demedidas preventivas.
• Os profissionais de saúde devem promover a saúde nosprofissionais, tendo simultaneamente de proporcionar respostasterapêuticas eficazes.
• Identificar a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT ou PTSD)
• Conhecer os processos neuropsicofisiológicos envolvidos no
desenvolvimento e manutenção dos sintomas de PSPT.
• Proceder à avaliação e diagnóstico da PTSD.
OBJETIVOS
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• Proceder à avaliação e diagnóstico da PTSD.
• Contactar com relatórios e usar instrumentos de avaliação no
âmbito da psicologia forense
• Familiarizar-se com as terapêuticas recomendadas pelas
guidelines mais recentes e tidas como eficazes para o
tratamento da PTSD.
PROGRAMA
Módulo 1. O que é a PSPT?1.1. Definição, prevalência e etologia da PTSD1.2. Ansiedade, Stress e Trauma1.3. Fatores de risco e protetores
Módulo 2. Concepções teóricas e prevenção2.1. Modelos explicativos da PSPT2.2. Prevenção primária e secundária
Módulo 3. Avaliação e Diagnóstico3.1. Instrumentos de avaliação3.1. Instrumentos de avaliação3.2. Critérios para diagnóstico da PTSD3.3. Processo de avaliação3.4. Diagnóstico diferencial
Módulo 4. Exercícios práticos4.1. Uso de instrumentos de avaliação 4.2. Casos clínicos4.3. Contacto com relatórios de psicometria forense
Módulo 5. Tratamentos 5.1. Terapia de Exposição Prolongada (TEP)5.2. Terapia de Processamento Cognitivo (TPC)5.3. Brainspotting, EMDR5.4. Psicofármacos 9
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PÓLO PORTO(D. PEDRO V)
PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO
O QUE É?
PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO
Post Traumatic Stress Disorder - PTSD
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PÓLO PORTO (HFAR-PP)(D. PEDRO V)
Hospital das Forças Armadas
Av. da Boavista, 188
4099-038 PORTO
Missão
a) Prestar cuidados de saúde diferenciados aos militares das
Forças Armadas, bem como à família militar e aos
deficientes militares;
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PÓLO do PORTO
b) Na sequência de acordos celebrados, prestar cuidados de
saúde a outros utentes;
(DR, Iª Série – Nº 101, 27 de Maio de 2014, Artº 4º)
Peritagem médico-legal
Doenças naturais
Doenças diretas
Tratamento
Psicofármacos Psicoterapia
TCC
Clinical Practice Guideline, 2010
(Level A recommendation)
HFAR - SERVIÇO DE PSIQUIATRIA/PSICOLOGIA – PTSD
PTSD
Consulta PTSD
Relatório PTSD
Foco no trauma
Terapia Processamento
Cognitivo
Terapia de Exposição Prolongada
Treino inoculação de
stress
Estratégias complementares
Coaching
(Level A recommendation)
AGENDA
1. Perturbações de ansiedade
2. Prevalência PTSD
3. Impacto da guerra no funcionamento psicológico
4. Trauma e Ansiedade
5. O que é a PTSD?
6. Fatores de risco/protetores
• Historicamente relacionadas com o conceito de neurose
• Não psicóticas e, portanto, mais compreensíveis
• Maior peso etiológico de fatores psicossociais e,
consequentemente, na psicoterapia
• Intensidade ligeira (75%) ou moderada (24%)
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE
• Intensidade ligeira (75%) ou moderada (24%)
• Muito frequente em cuidados primários e na população geral (28%)
• 70% dos indivíduos que tentam suicídio sofrem de uma PA
• Média de idades (35, 24, 11)
• Tendência à cronocidade, mas não à deterioração
• Perturbação de pânico com / sem Agorafobia
• Fobia específica / social
• Perturbação obsessivo-compulsiva
• Perturbações dissociativas e/ou de conversão (histeria)
• Perturbação somatoforme (hipocondria)
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE - DSM - IV
DSM DSM –– V V • Perturbação somatoforme (hipocondria)
• Outras perturbações neuróticas (neurastenia, desrealização-despersonalização)
• Outras perturbações classificadas noutros locais
(p. personalidade e comportamento do adulto)
• Perturbações de adaptação e reativas (PTSD)
– com ansiedade ou mistas (ansiedade+depressão)
Perturbações relacionadas com traumas e stress
DSM DSM –– V V
• Perturbações de ansiedade como grupo mais prevalente em cuidados primários – 11,5%
– 4,5% PAG
– 4,4% P. mista ansioso-depressivo
– 0,8% P. pânico
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE
– 1,4% P. adaptação (PTSD)
Ansiedade somatizada – 32,9%
Ansiedade associada a doença médica – 41,3%
Zaragoza, 1993
Predominância do sexo feminino em:
• Fobias específicas
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE
• Perturbação de stress pós-traumático
• Perturbação de pânico
1ª Guerra Mundial - “shell shock”
2ª Guerra Mundial - “Neurose traumática de combate”; “fadiga de combate”
1952 - Surgiu o conceito Perturbação Pós-Stress Traumático – DSM - I
1968 – Diagnóstico eliminado no DSM - II
1974 - Organizações civis fazem pressão para A.P.A. reconhecer perturbação (1978)
“por consenso” e “não por validação empírica”
1980 - Diagnóstico oficial no DSM - III
PTSD – do dia do Armistício até ao DSM V
1980 - Diagnóstico oficial no DSM - III
1992 – OMS, através da CID 10 reconhece a perturbação de stress pós-traumático
1994 – A.P.A., através do DSM - IV vem confirmar que PTSD não só ocorre em “situações
extremas”
1999 – Lei 46, institui o apoio às vitimas de stress pós-traumático de guerra
2000 – Lei 50, cria a rede nacional de apoio
2013 - DSM - V – PTSD “doenças relacionadas com traumas e eventos stressantes”
PREVALÊNCIA – PTSD – Catástrofes mundiais
NASA, 201509 de Abril de 2015
PREVALÊNCIA – PTSD – Conflitos mundiais
7,8%
IISS, 2015
GUERRA DO ULTRAMAR (1961 - 1975)
� 800.000 Militares
� 10.000 Mortos
� 30.000 Feridos
� 140.000 com perturbações psicológicas/psiquiátricas
� 40.000 com perturbações psicológicas crónicas – PTSD (5%)
� Traumatização secundária?? (Albuquerque et al., 1992)
PREVALÊNCIA - PORTUGAL
PTSD AO LONGO DA VIDA – POPULAÇÃO ADULTA
� N = 2.606 (+18 anos)
� Taxa de prevalência global 7,87%
� 75% exposta a uma situação traumática e 43,5% a mais do que uma
� 11,4% sexo feminino; 4,8% sexo masculino
� 10,9% dos expostos ao combate desenvolvem PTSD (Albuquerque et al., 2003)
TAXA DE OCORRÊNCIA DE PTSD AO LONGO DA VIDA – POPULAÇÃO ADULTA
CONCLUSÕES
� Situação traumática mais referida:(29,3%) Morte violenta de familiar ou amigo(22,7%) Roubado ou assaltado
(22,2%) Testemunha de acidente grave ou morte
� Situações que provocaram PTSD em maior proporção:
PREVALÊNCIA - PORTUGAL
� Situações que provocaram PTSD em maior proporção:(23,1%) Violação (21,7%) Abuso sexual antes dos 18 anos
(12,3% ) Morte violenta de familiar ou amigo
(10,9%) Combate/guerra
� Sintomas mais frequentes:(95,7%) alterações de sono(94,2%) irritabilidade
(Albuquerque et al., 2003)
� Ajustamento marital
� Casamento “menos feliz”
� Agressão conjugal
� Comportamento anti-social
� Agressões
� Atividades ilegais
� Detenções/Condenações
� Disfunção sexual
� Impulsividade
� Intimidade
� Invalidez
� Perturbações de humor� Depressivas� Bipolares
� Perturbações do sono
IMPACTO DA GUERRA vs PTSD
� Disfunção sexual
� Diminuição da líbido
� Disfunção eréctil
� Disfunção ejaculatória
� Hostilidade
� Pensamentos hostis
� “agressão”
� “vingança”
� Somatização
� Dor muscular
� Vegetativo
� STRESS PÓS -TRAUMÁTICO
�� REEXPERIÊNCIAREEXPERIÊNCIA
�� EVITAMENTOEVITAMENTO
�� HIPERATIVAÇÃOHIPERATIVAÇÃO
Os sintomas de PTSD
• Recordações intrusivas recorrentes e aflitivas do evento
traumático
• Sonhos perturbados e recorrentes sobre o evento traumático
REEXPERIÊNCIA
• Atuar ou sentir como se o evento traumático estivesse a
acontecer de novo “flashbacks”
• Mal-estar com pistas que simbolizem ou se assemelham ao
evento traumático
• Evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o
evento traumático
• Evitar atividades, lugares ou pessoas que provocam
“lembretes”
• Perda ou diminuição do interesse em atividades que antes
Os sintomas de PTSD
Critério D - Cognições negativas e humor
EVITAMENTO
• Perda ou diminuição do interesse em atividades que antes
gostava
• O desapego às pessoas / isolamento
• Limitação afetiva
• Sentimento de desesperança em relação ao futuro
DSM V
• Perturbações do sono
• Irritabilidade ou explosões de cólera
• Dificuldade de concentração
Os sintomas de PTSD HIPERATIVAÇÃO
• Hiperviliglância
• Resposta de sobressalto exageradas
• Sentir-se nervoso ou facilmente assustado
• Comportamento irresponsável ou autodestrutivo
DSM V
“Ninguém se livra de um trauma durante o seu curso de vida.” (Scaer, 2005)
TIPOS DE TRAUMA
TRAUMA DE CURTA
DURAÇÃO
• Acidente de
viação grave
TRAUMA SEQUENCIAL
• Exposição
recorrente a
TRAUMA DE LONGA
DURAÇÃO
• Exposição ao
combateviação grave
• Violação
• Roubo violento
recorrente a
traumas
combate
• Abuso sexual ou
violação
intrafamiliar
Problemas diários
• Trânsito• Avaria no carro• Discussão• Contas para
Eventos stressantes
• Divórcio• Ser traído (a)• Ser despedido • Ser pai/mãe
Eventos traumáticos
• Exposição ao combate
• Abuso sexual ou violação
O QUE É TRAUMA?
• Contas para pagar…
• Ser pai/mãe• Comprar uma casa
• Casar…
ou violação• Acidentes graves
• Desastres naturais
• Tortura• Assalto violento…
RESPOSTA
STRESS
� “estado de desarmonia ”
� “reacção inespecífica do organismo
“Trauma e Ansiedade andam de mãos dadas”(Scaer, 2005)
a qualquer exigência”
Selye (1956)
• Base segura• Adaptação ao meio
• Falta de
• Guerra• Meio hostil
Colónias
Mecanismos neurofisiológicos de
• Regresso a casa• Abandono da frente de combate
• Violência mal-adaptativa
•Hipervigilância
Portugal “Compromisso deslocado”
Atos violentos•Permitem-lhe viver em meio hostil•Assumem atitudes e postura com as quais não se identificam mais tarde•Habituação á violência
PTSD – ADAPTAÇÃO FALHADA
• Falta de programa de prevenção a eventos traumáticos
Portugal
• Meio hostil• Ausência de identificação PTSD e intervenção precoce
•Perceções do perigo•Sentimentos de perigo, frustração e incontrolabilidade•Sentimentos de ira e agressividade
Mecanismos neurofisiológicos de
sobrevivência
•Hipervigilância•Medo das multidões• Perturbações de sono
•Outros sintomas …•Comportamento de guerra mantém-se
• Processo de adaptação “falhado”
Allan Young (1990)
� Forte labilidade emocional
� Medo / Ansiedade
� Tristeza / Depressão
� Culpa / Vergonha
QUAIS AS REAÇÕES MAIS COMUNS APÓS TRAUMA?
� Culpa / Vergonha
� Comportamentos autodestrutivos
� Problemas de relacionamento interpessoais
� Impulsividade / Agressividade
� O risco de desenvolver PTSD varia de acordo com um
certo número de fatores e vulnerabilidades individuais.
PTSD - FATORES DE RISCO
� Investigação aponta três momentos diferentes em
relação ao acontecimento traumático:
PRÉ-TRAUMÁTICO PERI-TRAUMÁTICO PÓS-TRAUMÁTICO
� Sexo feminino
� Traumas de infância/adolescência
� Personalidade pré-trauma (BP – Na, Si)
� Problemas psiquiátricos anteriores
FATORES DE RISCO PRÉ-TRAUMÁTICO
� Problemas psiquiátricos anteriores
� Menor nível de educação
� Pior condição socioeconómica
� Poucas estratégias de coping
(Brewin et. al., 2000)
� Maior perceção de ameaça, perigo ou impotência, aumenta o
risco
� A perturbação pode ser particularmente intensa ou duradoura
FATORES DE RISCO PERI-TRAUMÁTICO
quando o agente de stress é de natureza humana
� Imprevisibilidade e incontrolabilidade do evento traumático
também aumenta o risco
(Brewin et. al., 2000)
� Falta de suporte social
� Stress de vida
� Ocupação profissional
FATORES DE RISCO PÓS-TRAUMÁTICO
� Condições económicas
� Relacionamento familiar
(Brewin et. al., 2000)
� Estratégias de coping
� Resiliência
� Satisfação com relações interpessoais
FATORES PROTETORES
� Harmonia conjugal
� Experiência de êxito nalguma atividade profissional
� Adequado contacto social
(Brewin et. al., 2000)
CÓRTEX SENSORIAL
HIPOCAMPO
Resposta neurofisiológica à emoção medo
23
TÁLAMO AMÍGDALA
HIPOTÁLAMO
1 4
5
Sistema nervoso
IDEIAS DO MUNDO
Esquemas cognitivos
CRENÇAS
PRESSUPOSTOS
IDEIAS DE MIM
TRAUMA
IDEIAS DE MIM
IDEIAS DO MUNDO
Esquemas cognitivos
� Alterar a visão de si mesmo ou do evento para caber nas crenças anteriores
� Mudar as crenças anteriores de forma exagerada
CRENÇAS
PRESSUPOSTOS
TRAUMA
forma exagerada
� Modificar as crenças anteriores para incorporar o evento traumático, sem abandonar uma visão positiva do mundo
Acidente de viação com mortes envolvido
Fragmentos de memória
Experiência vivida
memória