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WallachWallach
Mary A. WilliamsonL. Michael Snyder
N o n a e d i ç ã o9ª ediçãoInterpretação de
LaboratoriaisExam
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Snyder
A nona edição de Wallach Interpretação de Exames Laboratoriais foi totalmente revisada e atualizada por uma nova equipe de autores e colaboradores do Department of Hospital Laboratories/UMass Memorial Medical Center, sem, contudo, perder a tradição dos ensinamentos de Jacques Wallach. Trata-se de um guia prático para avaliação de exames complementares, que torna mais efetiva e eficiente a utilização deles. São descritos ainda a definição, o uso, a interpretação e o diagnóstico diferencial dos exames apresentados.
Destaques desta edição:
• lista detalhada e descrição de exames rotineiros e mais raros, em ordem alfabética, acompanhados de orientação sobre quando solicitar e como interpretar os resultados de acordo com a medicina laboratorial baseada em evidências
• informações de como proceder na investigação de pacientes com sinais e sintomas específicos e indicação de exames complementares a ser solicitados
• procedimentos laboratoriais atualizados, inclusive análise molecular
• capítulo sobre microbiologia para auxiliar na investigação de doenças infecciosas.
Interpretação de
LaboratoriaisExames
S u m á r i o
Capítulo 1 Introdução à Medicina Laboratorial, 1
Capítulo 2 Exames Laboratoriais, 8
Capítulo 3 Exames para Diagnóstico de Doenças Infecciosas, 353
Capítulo 4 Distúrbios Cardiovasculares, 441
Capítulo 5 Transtornos do Sistema Nervoso Central, 466
Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal, 497
Capítulo 7 Doenças Endócrinas, 571
Capítulo 8 Doenças Renais e do Sistema Urinário, 617
Capítulo 9 Distúrbios Ginecológicos e Obstétricos, 669
Capítulo 10 Distúrbios Hematológicos, 685
Capítulo 11 Doenças Hereditárias e Genéticas, 782
Capítulo 12 Doenças Imunes e Autoimunes, 806
Capítulo 13 Doenças Infecciosas, 816
Capítulo 14 Distúrbios Respiratórios, Metabólicos e Acidobásicos, 899
Capítulo 15 Toxicologia e Monitoramento Farmacológico Terapêutico, 938
Apêndice Abreviaturas e Acrônimos, 953
Índice Alfabético, 957
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WallachInterpretação de
Exames Laboratoriais
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Williamson | Wallach Interpretação de Exames Laboratoriais. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2013
by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas cientí�ca, técnica e pro�ssional.
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de pro �ssionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.
Nossa missão é prover o melhor conteúdo cientí�co e distribuí-lo de maneira �exível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-ros, funcionários, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
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iiiCapítulo 1
WallachInterpretação de
Exames Laboratoriaisnona edição
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhDDirector, Laboratory Operations
ACM Medical LaboratoryRochester, New York
former Assistant ProfessorDepartment of Pathology
University of Massachusetts Medical SchoolWorcester, Massachusetts
L. Michael Snyder, MDProfessor
Department of Medicine & PathologyUniversity of Massachusetts
Chair, Department of Hospital LaboratoriesDepartment of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical CenterWorcester, Massachusetts
Tradução
Cláudia Lúcia Caetano de Araújo (Capítulos 1, 3, 5, 9, 11, 14)
Patricia Lydie Voeux (Capítulos 2, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 15, Apêndice)
Revisão técnica
Maria de Fátima AzevedoClínica geral. Formada pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Pós-graduação pela Sociedade Brasileira de
Medicina Interna (Hospital da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro). Médica concursada do Ministério da Saúde e do Município do Rio de Janeiro. Médica do Trabalho (FPGMCC-UNIRIO). Membro da Comissão de Ética do CMS
João Barros Barreto.
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Os autores e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Os autores e a Editora não podem ser responsabilizados por quaisquer danos a pessoas ou bens, devido à aplicação incorreta ou uso impróprio do conteúdo apresentado nesta obra, como resultado de qualquer declaração difamatória, violação de propriedade intelectual ou direitos de privacidade, mesmo que decorrente de negligência ou de outra conduta, ou de qualquer uso de ideias, instruções, procedimentos, produtos ou métodos contidos neste material.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:WALLACH’S INTERPRETATION OF DIAGNOSTIC TESTS, NINTH EDITION Copyright © 2011 by Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business.All rights reserved.2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103 USALWW.comPublished by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.ISBN: 978-1-60547-667-4
Direitos exclusivos para a língua portuguesaCopyright © 2013 byEDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Capa: Bruno Sales
Editoração eletrônica: Arte & Ideia
Ficha catalográfica
W179i Wallach, Jacques B. (Jacques Burton), 1926-Wallach Interpretação de exames laboratoriais / Mary A. Williamson, L. Michael Snyder; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, Patricia Lydie Voeux; revisão técnica Maria de Fátima Azevedo. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. il. Tradução de: Wallach’s Interpretation of diagnostic tests, 9th ed. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-277-2230-8 1. Diagnóstico de laboratório – Manuais, guias etc. I. Williamson, Mary A. II. Snyder, L. Michael. III. Título.
12-8489. CDD: 616.0756 CDU: 616
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AgradecimentosAgradeço especialmente ao Dr. Michael Snyder pela oportunidade de participar desse projeto. Gostaria de expressar minha imensa gratidão por sua orientação e seu apoio nos últimos três anos. Também gosta-ria de reconhecer o esforço de todos os autores, o trabalho árduo e o compromisso de concluir este livro enquanto desempenhavam suas ati-vidades profissionais, entre eles os Drs. Michael Snyder, Guy Vallaro, Amanda Jenkins, Patricia Miron, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Charles Kiefer, Hongbo Yu, Juliana Szakacs e, sobretudo, L.V. Rao, Liberto Pechet e Michael Mitchell. Também gostaria de agradecer a Suzanne O’Brien, por seu apoio administrativo, e a Martha Cushman por sua contribuição inestimável e excelentes habilidades como revi-sora. Além disso, sou grata a minha família e a meus amigos por sua paciência e apoio durante os últimos dois anos.
Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD
A minha esposa Barbara e a meus filhos, Cathe, Lizzy e John, pela compreensão e pelo apoio incansável ao longo dos anos.
A minha assistente Suzanne O’Brien, por sua dedicação e ajuda no livro.
L. Michael Snyder, MD
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ColaboradoresMarzena Galdzicka, PhDAssociate Director, Molecular Diagnostics
LaboratoryDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterClinical Assistant Professor of PathologyDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical SchoolShrewsbury, Massachusetts
Edward I. Ginns, MD, PhDDirector, Molecular Diagnostics LaboratoryDirector, Lysosomal Disorders Treatment and
Research ProgramDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterProfessor, Clinical Pathology, Neurology,
Pediatrics and PsychiatryUniversity of Massachusetts Medical SchoolShrewsbury, Massachusetts
Amanda Jenkins, PhDDirector, Toxicology LaboratoryDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterClinical Associate Professor of PathologyDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Charles Kiefer, PhDDirector, Andrology, Lyme Western Blot &
Clinical Assay ResearchDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterAssociate Professor Department of PathologyUniversity of Massachusetts Medical SchoolWorcester, Massachusetts
Gary LapidasSenior Vice PresidentUMass Memorial Health CarePresident, UMass Memorial Laboratories, Inc. Worcester, Massachusetts
Patricia Minehart Miron, PhDDirector, Cytogenetics LaboratoryDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterClinical Associate Professor of PathologyDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical SchoolWorcester, Massachusetts
Michael Mitchell, MD, FCAPDirector, Microbiology LaboratoryDepartment of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterClinical Associate Professor of PathologyDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical SchoolWorcester, Massachusetts
Liberto Pechet, MD, FACPSenior Consultant, Department of Hospital
Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor Emeritus, Medicine and
Pathology University of Massachusetts Medical SchoolWorcester, Massachusetts
L.V. Rao, PhD, FACBSenior Director, Clinical Lab OperationsDirector, Core Laboratories & Immunology Department of Hospital LaboratoriesUMass Memorial Medical CenterClinical Associate ProfessorDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
L. Michael Snyder, MD Chairman, Department of Hospital
Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor of Medicine and PathologyUniversity of Massachusetts Medical
School Worcester, Massachusetts
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viii Interpretação de Exames Laboratoriais
Juliana Szakacs, MDDirector of Pathology and Laboratory
MedicineHarvard Vanguard Medical AssociatesBoston, Massachusetts
Guy Vallaro, PhDChief Science Officer and DirectorMassachusetts State PoliceForensic Service GroupMaynard, Massachusetts
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhDDirector, Laboratory OperationsACM Medical LaboratoryRochester, New York
Hongbo Yu, MD, PhDDirector, Hematology LaboratoryDepartment of Hospital LaboratoriesHematopathologist Division of Anatomic PathologyUMass Memorial Medical CenterAssistant ProfessorDepartment of PathologyUniversity of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
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Tributo a Jacques WallachJacques Wallach, patologista, educador e autor deste livro nos deixou em 10 de agosto de 2010, aos 84 anos de idade. Quarenta anos antes, escreveu a primeira edição, reconhe-cida como um recurso necessário para atarefados plantonis-tas e qualificados profissionais de saúde. Era o produto de sua grande experiência como patologista clínico, sua sede incessante por conhecimento científico e sua paixão pelo ensino. Desde então, dedicou bastante tempo na atualização de sua obra. Centenas de milhares de cópias foram traduzi-das por todo o mundo.
Meu primeiro encontro com este livro se deu quando era residente em Medicina Interna, em meados da década de 1980, antes de nosso relatório matinal diário, quando meus colegas residentes corriam para examinar os pacientes inter-nados e apresentar esses casos ao chefe do departamento. A hora seguinte geralmente era pontuada por momentos em que um ou mais de nós ficávamos sujeitos à raiva do chefe por não termos avaliado com acurácia o distúrbio do
paciente ou não termos procedido corretamente. Na tentativa de evitar sina semelhante, cada um tinha uma cópia do livro em um bolso do jaleco para fazer uma revisão rápida antes desse interrogatório. Após anos, vi muitos estudantes e residentes sob minha supervisão fazerem o mesmo, com frequência competindo secretamente uns com os outros para encontrar o desejado reconhecimento dos colegas.
Nos anos seguintes, vi a terceira edição do livro tornar-se a quarta, a quinta e assim por diante, mas sem ter a plena noção do trabalho de Jacques em cada atualização. Como muitos de nós, porém, re-conheci a importância dessas atualizações quando, em minha coleção de livros clínicos, observei que esses estavam sempre à mão e nunca permaneciam nas prateleiras de minha biblioteca.
Quando conheci Jacques, fiquei impressionado com sua dedicação e seu compromisso com a edu-cação médica. Ele ensinava patologia no Albert Einstein, Rutgers e SUNY Downstate, além de aten-der no Children’s Specialized Hospital em Mountainside, South Amboy Memorial Hospital, Kings County Hospital no Brooklyn e ainda no zoológico do Bronx. Ele escreveu ainda Rheumatic Heart Disease (1962) e Interpretation of Pediatric Tests (1983), bem como mais de 40 artigos para periódi-cos médicos com revisão por pares. Ele foi Fellow do American College of Physicians, American So-ciety of Clinical Pathologists, College of American Pathologists e New York Academy of Medicine. De 1975 a 1985, doou seu tempo e sua experiência em patologia a laboratórios de todo o mundo. Em seu consultório havia incontáveis notas que escrevia durante as pesquisas, registradas em papéis pe-quenos e arquivadas entre as páginas de dezenas de livros e revistas médicas, aguardando para serem incorporadas ao próximo livro. Era como se percebesse que profissionais de saúde e pacientes de todo o mundo dependessem dele para encontrar a chave dos próprios mistérios médicos, e ele levava essa responsabilidade a sério. Mais recentemente, Jacques convidou-me a fazer parte da pequena lista de ilustres colaboradores e a dar alguma assistência em minha área de especialização. Minha pequena contribuição para sua obra foi uma verdadeira honra.
Como professor dedicado, nada era mais recompensador para Jacques do que ser capaz de partilhar a sabedoria acumulada à custa de muito esforço com o pupilo que busca orientação. Esta nona edição, agora intitulada Wallach Interpretação de Exames Laboratoriais e as que estão por vir representam seu legado e seu presente contínuo para médicos de todo o mundo, que continuam a seguir sua orien-tação diariamente para cuidar dos seus pacientes. Tenho certeza de que nada o deixaria mais feliz.
Anthony G. Auteri, MD
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PrefácioO corpo docente do Department of Hospital Laboratories em UMass Memorial Medical Center é grato pela oportunidade de publicar a 9a edição do livro de Jacques Wallach sobre interpretação de exames laboratoriais, obra considerada um dos grandes recursos para a boa prática clínica.
Instituímos nesta edição uma série de alterações e atualizações que, esperamos, contribuirão para que esta obra mantenha sua tradição de ser a maior referência em seu campo. Uma das mudanças é estrutural; trata-se da divisão do livro em duas áreas principais:
• A primeira é dedicada aos exames laboratoriais, dispostos em ordem alfabética e com ênfase na inte-gração do laboratório de análises clínicas com o processo de tomada de decisão. Quando pertinente, os exames incluem sensibilidade, especificidade, bem como probabilidades positiva e negativa. Os exames microbiológicos são apresentados em um capítulo à parte
• A outra área do livro, dedicada às doenças, também foi reorganizada e, quando apropriado, há uma apresentação inicial da queixa principal do paciente e/ou dos achados no exame físico. As discus-sões subsequentes concentram-se nas doenças e em sua relação com a queixa principal do pacien-te. Por exemplo, no Capítulo 6 | Doenças do Sistema Gastrintestinal, são apresentadas categorias amplas de sinais e sintomas – como diarreia, icterícia, dor abdominal, hemorragia digestiva, ascite e hepatomegalia – e analisadas as doenças relacionadas a cada queixa. Além disso, integramos os atuais exames diagnósticos moleculares e os testes citogenéticos ao texto sobre as várias doenças.
Esperamos que a reorganização facilite o acesso às informações pertinentes.
Este livro não inclui referências à fisiopatologia nem ao tratamento. No entanto, são abordadas as dificuldades e limitações comuns dos exames, bem como a identificação de exames apropriados para apresentações clínicas específicas.
Como nas edições anteriores, o livro destina-se ao médico do atendimento primário, aos profissionais de enfermagem e aos estudantes de medicina e de enfermagem. A 9a edição não é um catálogo minu-cioso das doenças, mas um guia prático. Comentários sobre as mudanças instituídas são bem-vindos.
L. Michael Snyder, MDGary Lapidas
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD
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Prefácio à primeira ediçãoOs resultados de exames laboratoriais podem auxiliar em:
Descobertas de doenças ocultasPrevenções de danos irreparáveis (p. ex., fenilcetonúria)Diagnósticos precoces após o aparecimento dos sinais e sintomasDiagnósticos diferenciais de várias doenças possíveisDeterminação de estágio da doençaEstimativas da atividade da doençaDetecção de recidiva da doençaMonitoramento do efeito da terapiaAconselhamento genético em patologias familiaresProcessos médico-legais, como ações de paternidade
Este livro foi escrito para ajudar o médico a minimizar ou evitar:Duplicação dos examesDesperdício de dinheiro do pacienteExcesso de instalações laboratoriais e equipePerda de tempo do médicoConfusão provocada pelo aumento do número, da variedade e da complexidade dos exames atual-
mente disponíveis. Alguns desses exames poderiam não ter sido solicitados, mas sim realizados de forma rotineira ou como parte do rastreamento realizado por ocasião da admissão hospitalar.
A fim de proporcionar uma referência rápida, com máxima disponibilidade e utilidade, este livro, com seu formato adequado, tem como características:Apresentação concisa dos dados na forma de gráficos e tabelasÊnfase nas modificações temporais seriadas dos achados laboratoriais nos diferentes estágios da
doençaOmissão de exames laboratoriais raramente realizados, irrelevantes, atípicos e antiquadosExclusão de discussões sobre mecanismos fisiológicos, vias metabólicas, manifestações clínicas e
aspectos não laboratoriais das doençasDiscussão apenas das doenças mais importantes que o médico encontra e que seria capaz de diag-
nosticar
Este livro não é:Uma enciclopédia ou compêndio de patologia clínicaUm manual técnicoUm substituto do discernimento clínico nem de conhecimentos básicos de medicina
Foram deliberadamente omitidos:Procedimentos e instruções técnicasFotografias e ilustrações de alterações anatômicas (p. ex., células sanguíneas, cariótipos, cintigrafias)Discussão sobre controle de qualidadeSeleção de laboratórios de referênciaRealização de exames laboratoriais no próprio consultório médicoReferências bibliográficas, exceto as obras mais fundamentais sobre medicina, hematologia e pa-
tologia clínica, e algumas referências recentes de distúrbios específicos
A utilidade e a necessidade de um livro com esse estilo, organização e conteúdo aumentaram devido a tendências atuais, como:A frequente falta de assistência pessoal, aconselhamento e consulta em grandes laboratórios co-
merciais e departamentos hospitalares de patologia clínica, que, em geral, são especializados, fragmentados e impessoais
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xiv Interpretação de Exames Laboratoriais
Maior demanda pelo tempo do médicoO surgimento de muitos exames complementares Docentes e administradores ainda partem da suposição de que essa área essencial da medicina pode
ser aprendida “intuitivamente”, como o era há 20 anos, e, portanto, exige pouco treinamento formal. Essa atitude ignora as mudanças no número e na variedade de exames complementares atualmente disponíveis, bem como sua sofisticação cada vez maior e seu valor básico no esta-belecimento de um diagnóstico.
O conteúdo deste livro foi organizado a fim de responder às principais questões dos médicos quan-do necessitam da assistência de um patologista. Não existe nenhuma outra fonte de informação apre-sentada dessa forma. Pelos inúmeros comentários recebidos, parece que este livro foi bem-sucedido em atender às necessidades não apenas dos médicos e estudantes de medicina, como também dos pa-tologistas, técnicos e outros profissionais da área da saúde. Ele tem sido adotado por diversas escolas de enfermagem e de biomedicina, além das faculdades de medicina. Essa aceitação confirma minha premissa original para escrever este livro, e é muito gratificante.
Uma rápida leitura do conteúdo e do índice mostrará a organização geral do material por tipo de exame laboratorial ou sistema orgânico, ou por algumas outras categorias. Para manter o formato conciso, não foram organizados capítulos separados para categorias como neonatologia, pediatria, geriatria nem para doenças psiquiátricas ou dermatológicas. Um índice completo oferece o máximo acesso a essas informações.
Obviamente, esses dados não são originais, mas foram adaptados a partir de muitas fontes no de-correr dos anos. Apenas a seleção, a organização, o modo de apresentação e a ênfase são originais. Formulei esse ponto de vista ao longo de 40 anos como médico e patologista, observando com orgu-lho o papel cada vez mais importante do laboratório de análises clínicas, porém lamentando profun-damente sua utilização inapropriada.
Este livro foi escrito para melhorar a utilização do laboratório, simplificando para os médicos a seleção e a interpretação de exames laboratoriais mais úteis para os problemas por eles enfrentados.
J.W.
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SumárioCapítulo 1 Introdução à Medicina Laboratorial 1
L.V. Rao
Capítulo 2 Exames Laboratoriais 8
L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer e Patricia Minehart Miron
Capítulo 3 Exames para Diagnóstico de Doenças Infecciosas 353
Michael J. Mitchell e L.V. Rao
Capítulo 4 Distúrbios Cardiovasculares 441
Guy Vallaro
Capítulo 5 Transtornos do Sistema Nervoso Central 466
Juliana Szakacs
Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal 497
L. Michael Snyder e Michael J. Mitchell
Capítulo 7 Doenças Endócrinas 571
Hongbo Yu
Capítulo 8 Doenças Renais e do Sistema Urinário 617
Liberto Pechet e Charles Kiefer
Capítulo 9 Distúrbios Ginecológicos e Obstétricos 669
Liberto Pechet e Mary Williamson
Capítulo 10 Distúrbios Hematológicos 685
Liberto Pechet
Capítulo 11 Doenças Hereditárias e Genéticas 782
Marzena Galdzicka, Patricia Minehart Miron e Edward I. Ginns
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xvi Interpretação de Exames Laboratoriais
Capítulo 12 Doenças Imunes e Autoimunes 806
Liberto Pechet
Capítulo 13 Doenças Infecciosas 816
Michael J. Mitchell
Capítulo 14 Distúrbios Respiratórios, Metabólicos e Acidobásicos 899
L.V. Rao e Michael J. Mitchell
Capítulo 15 Toxicologia e Monitoramento Farmacológico Terapêutico 938
Amanda Jenkins
apêndiCe Abreviaturas e Acrônimos 953
índiCe alfabétiCo 957
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6Doenças do Sistema GastrintestinalL. Michael Snyder e Michael J. Mitchell
XAScite, 499
Q Distúrbios do peritônio, 502Ascite maligna, 502Ascite no feto ou no recém‑nascido, 502Diá lise peritoneal ambulatorial con tí nua, 502Doença hepática crônica, 503Doença pancreá tica, 503Infecção do líquido ascítico, 503Peritonite aguda, 504Peritonite secundária, 505
XDiArreiA, 505
Q Diarreia aguda, 507Diarreia exsudativa (causas inflamatórias), 507Diarreia osmótica, 508Diarreia secretora (transporte anormal de eletrólitos), 508Distúrbios da motilidade, 509Doenças infecciosas transmitidas por alimentos, 509
Q Diarreia crônica, 511Colite colagenosa, 512Colite pseudomembranosa, 512Colite ulcerativa crônica inespecífica, 512Diverticulose do cólon, 513Doença celía ca (enteropatia sensível ao glúten, espru não tropical, esteatorreia idiopática), 513Doença intestinal inflamatória, 514Enterite regional (doen ça de Crohn), 515Enterocolite necrosante no lactente, 515
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501Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal
observa‑se aumento da contagem de células, porém com predomínio de linfócitos. Em punções traumáticas, para cada 250 eritrócitos, subtrai‑se um neutrófilo da contagem total de leucócitos.
Principais exames: as concentrações de glicose no soro e no LA são quase idênticas na hipertensão portal não complicada (numerosos leucócitos; as bactérias ou as células tumorais consomem glicose, e podem levar a níveis diminuí dos). Os níveis de amilase podem ser cerca de três a cinco vezes mais altos do que os valores séricos. Os níveis de LDH aumentam, devido a liberação da enzima dos neutrófilos. Ocorre elevação em casos de peritonite secundária, TB e pancreatite.
Citologia: tem limitações no diagnóstico da ascite maligna e substituiu, em grande parte, o exame laparoscópico do peritônio, juntamente com biopsia e cultura.
f Limitações• Podem ocorrer erros se o nível sérico de albumina estiver muito baixo, ou quando não são obtidas amostras de
soro e de líquido ascítico dentro de curto intervalo entre ambas• Um elevado nível sérico de globulina também pode produzir um resultado falso.
Figura 6.1 Algoritmo para investigação de pacientes com ascite. DHIA, doen ça hepática induzida por ál cool; CEA, antígeno carcino‑embrionário; EHNA, esteato‑hepatite não alcoó lica; TB, tuberculose.
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509Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal
Distúrbios da motilidade
Devido a:• Diminuição da motilidade do intestino delgado (p. ex., hipotireoidismo, DM, amiloidose, esclerodermia)• Aumento da motilidade do intestino delgado (p. ex., hipertireoidismo, síndrome carcinoide)• Aumento da motilidade colônica (p. ex., síndrome do intestino irritável).
Doenças infecciosas transmitidas por alimentos1
f DefiniçãoRefere‑se a qualquer doen ça associada à ingestão de alimento. A doen ça manifesta‑se habitualmente por sinais e sintomas do trato GI, mas pode manifestar‑se como uma doen ça sistêmica ou localizada, sem manifestações GI significativas (p. ex., febre entérica; botulismo). Diversos agentes podem causar doen ça transmitida por alimentos, incluindo patógenos infecciosos e suas toxinas, bem como agentes não infecciosos e quí micos. Os casos são, em sua maioria, causados por agentes virais; entretanto, um diagnóstico específico frequentemente não é estabeleci‑do, visto que pode não se dispor de testes específicos, ou a doen ça pode ser autolimitada. As bactérias são mais comumente identificadas em pacientes quando se estabelece um diagnóstico definitivo. Nos EUA, os patógenos bacterianos mais frequentemente associados à gastrenterite consistem em espécies de Salmonella. Campylobac‑ter e Shigella. A doen ça transmitida por alimentos pode ficar restrita a um único in di ví duo ou a um pequeno grupo, ou constituir um grande surto, com muitos pacientes acometidos em decorrência de uma fonte comum de infecção. Apesar de sua pouca probabilidade, patógenos transmitidos por alimentos têm sido intencionalmente introduzidos em populações como atos de bioterrorismo.
f Quando suspeitar?Pacientes com doen ça transmitida por alimentos apresentam habitualmente vários sinais e sintomas, como náu seas, vômitos, dor abdominal, diarreia e anorexia. Entretanto, certas doen ças transmitidas por alimentos podem estar associadas a manifestações GI mínimas, porém com sinais e sintomas sistêmicos ou localizados proeminentes.
A doen ça diarreica pode ser não inflamatória ou inflamatória. Em geral, a diarreia não inflamatória é causa‑da por doen ça do intestino delgado, e resulta em hipersecreção ou diminuição da absorção. O início é habitu‑almente abrupto, com resolução depois de uma doen ça de breve duração. Geralmente não há sinais e sintomas sistêmicos ou estes são discretos. A desidratação pode constituir uma complicação, par ticular mente no jovem ou no idoso.
A diarreia inflamatória caracteriza‑se por invasão da mucosa ou lesão citotóxica por patógenos. O intestino grosso é mais comumente acometido. Tipicamente, a invasão da mucosa resulta em fezes sanguinolentas, com numerosos leucócitos fecais. Os sinais e sintomas sistêmicos são típicos, incluindo febre, dor espontânea e à pal‑pação do abdome, náu seas, vômitos, cefaleia e mal‑estar.
Quando se avalia um paciente com uma provável doen ça transmitida por alimentos, diversas questões devem ser formuladas:
{ Qual é o intervalo entre a provável exposição e o aparecimento dos sintomas? { Qual é a duração dos sinais e sintomas clínicos nos pacientes acometidos? { Quais são os sinais e sintomas proeminentes da doen ça? { Qualquer contato recente do paciente apresenta uma doen ça semelhante? { O paciente consumiu algum alimento diferente? { Comeu em alguma festa comidas feitas em grandes quantidades? { Ingeriu qualquer alimento cru ou inadequadamente cozido ou pasteurizado? { Teve algum contato recente com animais: domesticados, de fazenda ou silvestre? { O paciente viajou recentemente para re giões onde a doen ça transmitida por alimentos é endêmica? { O paciente ou um contactante próximo frequentam ou residem em creches, instituição de cuidados a longo
prazo ou outra instituição onde a transmissão de um agente pode ser facilitada?• A lista que se segue fornece um resumo dos agentes comuns envolvidos em doen ças transmitidas por ali‑
mentos. Além da apresentação clínica, deve‑se considerar o risco epidemiológico quando se definem as
1A seção Doenças Infecciosas Transmitidas por Alimentos foi redigida por Michael Mitchell, MD.
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518 Interpretação de Exames Laboratoriais
Mi cror ga nis mo IdentificaçãoCasos de gastrenterite transmitida por alimentos (%)
Demonstração de toxina nas fezes (teste de anticorpo fluorescente)Escherichia coli Isolamento do mesmo sorotipo de E. coli do alimento suspeito e dos
pacientes, mas não de controlesDemonstração de que a cepa do mi cror ga nis mo é enteropatogênica
Listeriose Isolamento do mi cror ga nis mo do tecido do caso fatalIsolamento do mesmo tipo de fago e sorogrupo do paciente e do alimentoDemonstração de virulência por testes biológicos
Salmonelose Isolamento dos mi cror ga nis mos das fezes ou de swab retal, urina ou sangue
31,9
Isolamento dos mi cror ga nis mos da mesma sorovariante do alimento suspeito
Shigelose Isolamento dos mi cror ga nis mos de amostras fecais ou swab retal 18,0Isolamento da mesma sorovariante do mi cror ga nis mo do alimento
suspeitoIntoxicação ou
envenenamento por estafilococo
Detecção de enterotoxina no alimento suspeito (teste sorológico) 16,5Isolamento mi cror ga nis mo do mesmo tipo de fago do paciente e do
alimento suspeitoIsolamento de 105 mi cror ga nis mos/g de alimento suspeito
Streptococcus, grupo A Ver Capítulo 13 3,2Vibrio parahaemolyticus Ver Capítulo 13 0,03Yersiniose Isolamento de Yersinia enterocolitica ou de Y. pseudotuberculosis das fezes
ou do sangue, ou do alimento suspeito 5,5
Viraisb
Hepatites A e E Ver Tabela 6.8Norwalk e parvo‑símile Aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de anticorpos sanguí neos da
fase aguda em comparação com a fase de convalescençaMicroscopia imunoeletrônica
RotavírusQuí mica
(escombrídeos)Ver rodapé
Amebas (p. ex., Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis)
Identificação de cistos ou trofozoí tos nas fezes, biopsia, aspirado; sorologia 5,1
Parasitárias 0,8Criptosporidiose Demonstração de organismos nas fezes ou no alimento suspeito
Detecção de antígeno nas fezesGiardía se Reconhecimento do mi cror ga nis mo nas fezes, conteú do duodenal ou
intestino delgadoDetecção de antígeno nas fezes
Infestação por Balantidium coli
Reconhecimento do mi cror ga nis mo nas fezes, bio psia do tecidoRaramente isolados nos EUA
(continua)
Tabela 6.1 Doenças infecciosas transmitidas por alimentos. (continuação)
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521Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal
quando existe doen ça hepática. Esse teste não é útil após gastrectomia. Tendo em vista que a vitamina A é um éster de ácido graxo de cadeia longa, obtém‑se uma curva achatada tanto na doen ça pancreá tica quanto na presença de anormalidades da mucosa intestinal; quando são usadas preparações hidrossolúveis de vitamina A, a curva torna‑se normal em pacientes com doen ça pancreá tica, porém permanece achatada na presença de anormalidades da mucosa intestinal. Um resultado anormal indica um defeito na função de absorção da mu‑cosa do intestino delgado (p. ex., espru, doen ça de Whipple, enterite regional, enterite da TB, doen ças do co‑lágeno que acometem o intestino delgado, ressecção extensa). A função pancreá tica anormal não afeta o teste.
f DoençAs AssociADAs à Dor AbDominAl (AguDA e crônicA)
f DefiniçãoO abdome agudo é definido como um episódio de dor abdominal intensa, de várias horas de duração ou mais, que exige atenção médica. O abdome agudo tem, em geral, mas não necessariamente, uma causa cirúrgica. Assim sendo, o termo “abdome agudo” não implica cirurgia de emergência. A anam ne se e o exame físico con ti nuam sendo os aspectos mais importantes do diagnóstico. O aspecto fundamental na avaliação do paciente com abdo‑me agudo é o diagnóstico precoce.
f Diagnóstico diferencial• O diagnóstico diferencial do abdome agudo é mais apropriadamente considerado com base na sua localização
anatômica (Tabela 6.2)• As causas ginecológicas comuns de dor no quadrante inferior incluem mittelschmerz (dor da ovulação), cisto
ovariano, endometriose, fibroides, torção ovariana, doen ça inflamatória pélvica (DIP), tumor ovariano, gravidez ectópica, infecção do útero, amea ça de aborto e dor no ligamento redondo secundária à gravidez
• As condições clínicas que podem manifestar‑se como abdome agudo são numerosas. Os exemplos comuns incluem pneumonias dos lobos inferiores, infarto agudo do miocárdio (IAM), CAD, hepatite aguda, porfiria, hemorragia suprarrenal e problemas musculoesqueléticos. A apendicite é um diagnóstico clínico. A tría de de dor no quadrante inferior direito, anorexia e leucocitose é o indício diagnóstico mais sensível. O início da dor é habitualmente seguido por náu seas e vômitos. O paciente pode apresentar febre baixa e leucocitose discreta. A febre com temperaturas mais altas ou leucocitose sugere perfuração
• Em 30% dos pacientes com apendicite ocorre leucocitose, enquanto 95% exibem desvio para a esquerda• A intensidade da dor é razoavelmente proporcional ao grau de irritação do peritônio parietal. Por conseguinte,
um apêndice retrocecal (que é a localização mais comum) pode causar apenas dor surda, devido à ausência de contato com o peritônio parietal.
Dor no quadrante superior direito Dor no quadrante inferior direito
Colecistite Apendicite Coledocolitía se Ruptura de cisto ovarianoColangite Divertículo de MeckelHepatite Diverticulite cecalTumores hepáticos Colecistite Abscesso hepático Cólon perfuradoApendicite Câncer de cólonDoença ulcerosa péptica (DUP) Infecção do sistema urinárioÚlcera perfurada Obstrução do intestino delgadoPancreatite Doença intestinal inflamatória (DII)Gastrite Nefrolitía se
(continua)
Tabela 6.2 Diagnóstico diferencial do abdome agudo.
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538 Interpretação de Exames Laboratoriais
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543Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal
• Colestase intra‑hepática: considerar as etiologias intra‑hepáticas no diagnóstico diferencial, visto que podem ser observados níveis elevados em pacientes com cirrose biliar primária e hepatite granulomatosa
{ Esse grupo de distúrbios é definido pela ausência de evidências de obstrução mecânica e não pode ser expli‑cado baseando‑se apenas na lesão hepatocelular. Entre esses distúrbios destacam‑se aqueles caracterizados por alteração da função enzimática (intrínseca/adquirida), distúrbios infiltrativos e fármacos
{ O diagnóstico de colestase intra‑hepática estabelecido pela avaliação clínica e confirmado pelos achados negativos da ultrassonografia ou TC oferece uma especificidade de 95%. Se não houver forte suspeita de obstrução extra‑hepática, não se indica investigação adicional da árvore biliar extra‑hepática.
Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia não conjugada
f Causas• Destruição aumentada dos eritrócitos
{ Isoimunização (p. ex., incompatibilidade Rh, ABO ou de outros grupos sanguí neos) { Defeitos bioquí micos dos eritrócitos (p. ex., deficiên cia de G6PD, deficiên cia de piruvato, deficiên cia de
hexoquinase, porfiria eritropoé tica congênita e a e g‑talassemias) { Defeitos estruturais dos eritrócitos (p. ex., esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária, picnocitose infantil) { Hemólise fisiológica do recém‑nascido
• Infecção (por vírus, bactérias e protozoá rios)• Causas congênitas• Sangue extravascular (p. ex., hematoma subdural, equimoses, hemangiomas)• Eritrocitose (p. ex., transfusão materno‑fetal ou entre gêmeos, clampeamento tardio do cordão umbilical).
f Avaliação laboratorial recomendada• Esses exames têm benefício comprovado na determinação das etiologias no paciente que apresenta icterícia. Com
essa abordagem, o médico consegue estabelecer seguramente as probabilidades das principais causas de icterícia• A primeira etapa consiste em determinar a bilirrubina total e suas frações. Isso possibilita ao médico definir se
o problema resulta de produção excessiva ou de redução da conjugação (indireta/não conjugada predominante) versus excreção diminuí da (direta/conjugada predominante)
• A elevação da ALP desproporcional à elevação das transaminases hepáticas indica colestase extra ou intra‑he‑pática
• O achado de elevação das transaminases hepáticas desproporcional à elevação da fosfatase alcalina fala a favor de etiologias hepatocelulares
• O hemograma completo pode ser extremamente útil. Os aspectos mais importantes incluem a interpretação das seguintes condições:
{ Anemia (hemólise, sangramento). Ver Capítulo 10, Distúrbios Hematológicos { Volume corpuscular médio (microcitose sugere deficiên cia de ferro; macrocitose com hemácias redondas
indica doen ça hepática crônica ou eritropoese não efetiva; neo pla sia maligna GI) { Trombocitopenia (sequestro na hipertensão portal, sepse, doen ça autoimune, supressão da medula óssea
[ál cool etílico]) { Reticulocitose (hemólise). Ver Capítulo 10, Distúrbios Hematológicos
• O exame de urina fornece informações sobre bilirrubinúria e urobilinogênio. Na verdade, os dados obtidos do exame de urina contribuem pouco para o processo de tomada de decisão
{ O achado de urobilinogênio elimina a possibilidade de obstrução completa das vias biliares. Isto é, a bile penetra no intestino, onde sofre metabolismo êntero‑hepático
{ Por outro lado, bilirrubinúria sugere a ocorrência de conjugação• O coagulograma é valioso:
{ Se for considerada uma intervenção invasiva, para avaliar o risco de sangramento { Se o tempo de protrombina estiver prolongado e outras causas de coagulopatia forem improváveis, doen ça
hepática crônica ou etiologias hepatocelulares se tornam hipóteses diagnósticas mais prováveis• Deve‑se determinar o nível sérico de amilase quando existe a suspeita de obstrução extra‑hepática com base
na anam ne se e no exame físico.
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551Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal
consiste em bilirrubina conjugada; posteriormente, a bilirrubina não conjugada está proporcionalmente mais elevada. Na hepatite aguda, observa‑se, em geral, elevação acen tuada das aminotransferases, com ALT > AST. Pode ocorrer elevação discreta da LDH. Os níveis séricos de AST e ALT caem rapidamente alguns dias após o aparecimento da icterícia e normalizam‑se em 2 a 5 semanas depois, com a resolução da infecção.
Figura 6.7 Perfis sorológicos da hepatite. A. Resposta dos anticorpos ao vírus da hepatite A. B. Identificação da janela central do vírus da hepatite B. C, D. Perfil dos portadores crônicos do vírus da hepatite B: ausência de soroconversão (C); soroconversão tardia (D). (Reproduzida, com permisssão, do Hepatitis Information Center, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL.).
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570 Interpretação de Exames Laboratoriais
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A nona edição de Wallach Interpretação de Exames Laboratoriais foi totalmente revisada e atualizada por uma nova equipe de autores e colaboradores do Department of Hospital Laboratories/UMass Memorial Medical Center, sem, contudo, perder a tradição dos ensinamentos de Jacques Wallach. Trata-se de um guia prático para avaliação de exames complementares, que torna mais efetiva e eficiente a utilização deles. São descritos ainda a definição, o uso, a interpretação e o diagnóstico diferencial dos exames apresentados.
Destaques desta edição:
• lista detalhada e descrição de exames rotineiros e mais raros, em ordem alfabética, acompanhados de orientação sobre quando solicitar e como interpretar os resultados de acordo com a medicina laboratorial baseada em evidências
• informações de como proceder na investigação de pacientes com sinais e sintomas específicos e indicação de exames complementares a ser solicitados
• procedimentos laboratoriais atualizados, inclusive análise molecular
• capítulo sobre microbiologia para auxiliar na investigação de doenças infecciosas.
Interpretação de
LaboratoriaisExames
S u m á r i o
Capítulo 1 Introdução à Medicina Laboratorial, 1
Capítulo 2 Exames Laboratoriais, 8
Capítulo 3 Exames para Diagnóstico de Doenças Infecciosas, 353
Capítulo 4 Distúrbios Cardiovasculares, 441
Capítulo 5 Transtornos do Sistema Nervoso Central, 466
Capítulo 6 Doenças do Sistema Gastrintestinal, 497
Capítulo 7 Doenças Endócrinas, 571
Capítulo 8 Doenças Renais e do Sistema Urinário, 617
Capítulo 9 Distúrbios Ginecológicos e Obstétricos, 669
Capítulo 10 Distúrbios Hematológicos, 685
Capítulo 11 Doenças Hereditárias e Genéticas, 782
Capítulo 12 Doenças Imunes e Autoimunes, 806
Capítulo 13 Doenças Infecciosas, 816
Capítulo 14 Distúrbios Respiratórios, Metabólicos e Acidobásicos, 899
Capítulo 15 Toxicologia e Monitoramento Farmacológico Terapêutico, 938
Apêndice Abreviaturas e Acrônimos, 953
Índice Alfabético, 957
Wallach Exames Laboratioriais.indd 1 12/6/12 3:02 PM