36 · Revista Inpeo de Odontologia · Cuiabá|MT · V.2 N.2 · P. 1-56 · Ago·Dez 2008

| Caso Clínico

Paracoccidioidomicose: Relato de Caso.

Resumo

Unitermos

Abstract

Key words

Os autores apresentam um caso de paracoccidi-oidomicose em homem de 48 anos de idade,residente no interior de Mato Grosso, cujaqueixa principal era área ulcerada localizadaem gengiva inserida dos molares superioresesquerdos. Através dos dados clínicos, examesde imagem e aspectos histopatológicos, odiagnóstico definitivo foi de paracoccidioido-micose. O paciente foi encaminhado ao médicoinfectologista para início do tratamento.

Blastomicose sul-americana, paracoccioidomi-cose, lesões orais.

The authors present a case of paracoccidioi-domycosis in a 48-year-old man, resident inthe countryside of Mato Grosso, whose maincomplaint was located injury in the attachedgingiva of the left superior molars area.Clinical and radiographic exams with histo-pathological aspects concluded the diagnosisof paracoccidioidomycosis. The patient wasreferred for the infectologist to begin thetreatment.

South-American blastomycosis; paracoccidio-idomycosis; oral lesions.

1- Professora da Disciplina de Diagnóstico em Odontologia do

Univag, Estomatologista do CEOPE - Centro Estadual de

Odontologia para Pacientes Especiais.

2- Acadêmica do curso de graduação em Odontologia do

Univag.

3- Professor da Disciplina de Diagnóstico em Odontologia do

Univag.

4-Patologista Bucal do CEOPE - Centro Estadual de Odontologia

para Pacientes Especiais e do Hospital do Câncer de Mato

Grosso.

Paracoccidioidomycosis: Case report.

Diurianne Caroline Campos FRANÇA ; Ana Paula Soares Sousa SANTOS ; Gicelma Sales da Silva REIS ;André Destéfani MONTEIRO ; Alessandro Santana SILVA ; Arlindo Tadeu Teixeira ABURAD .

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Introdução

A Paracoccidioidomicose (Blastomico-se Sul-Americana/Pbmicose) é uma micosesistêmica, mucocutânea, causada pelo fungodimórfico Para-coccidioides brasiliensis tantona América Central como na América do Sul,sendo as maiores casuísticas registradas noBrasil, Argentina, Colômbia e Venezuela .No território brasileiro pode ser endêmico em

determinadas áreas, em especial nos estados deSão Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro , RioGrande do Sul, Paraná, Mato Grosso e MatoGrosso do Sul . Tem maior prevalência nazona rural, embora a incidência da doençavenha progressivamente aumentando emregiões suburbanas e urbanas .

Por não ser uma doença de notificaçãocompulsória, torna-se difícil estabelecer acorreta prevalência da paracoccidioidomicose

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no Brasil . Porém, segundo Coutinho et al.(2002) é a oitava causa de morte no Brasilconsiderando as doenças infecciosas e parasitá-rias predominantemente crônicas. Sua impor-tância relaciona-se aos custos sociais e econô-micos pelo acometimento dos indivíduos nafase mais produtiva da vida, tratamentoprolongado, além das freqüentes seqüelas quepodem provocar a morte .

A via de infecção mais aceita é a inalatória, naqual a lesão pulmonar inicial teria característi-cas semelhantes ao complexo primário datuberculose .

Todas as raças parecem ser igualmentesusceptíveis. A doença é mais encontrada entrea quarta e quinta década de vida e ocorre cercade nove vezes mais em homens do que emmulheres o que, segundo a literatura é conse-qüência das atividades rurais e maior contatocom o solo pelos homens . Além disso, amulher é menos susceptível doença devidofatores hormonais .

O quadro clínico da Pbmicose é variadopodendo apresentar alguns sinais característi-cos como: adenopatia localizada ou sistêmicaseguida da participação da mucosa oral e dapele, do aparelho respiratório e digestivo cujasintomatologia é dor, diarréia, algumas vezesobstipação, tumorações evidentes e envolvi-mento do SNC. Ocorre também comprometi-mento do estado geral, com sintomatologiainespecífica: Queixa de anemia, fraqueza,emagrecimento, cefaléia, inapetência e febre

.

Em muitos casos, as primeiras mani-festações clínicas são lesões bucais e o cirur-gião-dentista tem um papel importante nodiagnóstico e no tratamento . Na cavidadebucal geralmente surgem lesões múltiplaspápulo-erosivas, ulceradas e hipertróficas de

evolução lenta, com aspecto granuloso eavermelhado, semelhante à superfície deamora, denominada de estomatite moriformeenvolvendo o rebordo, gengiva, mucosas,palato, língua e assoalho bucal. Embora nãocomum, o paracoccidioidomicose pode resultarna perfuração do palato duro . Essas lesões sãomuito dolorosas e dificultam a deglutiçãointerferindo na alimentação . Sialorréiaabundante e sensação de prurido, dor e ardorestão presentes, sendo que nos lábios a lesãoprovoca tumefação difusa . Muitas vezes, háenvolvimento periodontal e periapical, quepodem causar exfoliação espontânea dental, oumanifestação da doença após uma extração .

A Pbmicose pulmonar comumente semanifesta com quadro clínico de infecçãorespiratória. Radiograficamente as lesõespulmonares mostram padrões nodulares(conglomerados ou disseminados), infiltrativos(restrito, pneumônico ou difuso), fibroso oucavitário.

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à

A Pbmicose tem patogenia similar àtuberculose e às demais micoses sistêmicas .No diagnóstico diferencial deve-se incluir ahistoplamose, a tuberculose, a leishmaniose e ocarcinoma epidermóide .

Os estudos da Pbmicose fundamen-tam-se em métodos de diagnóstico que visamidentificar o fungo nos tecidos e/ou noselementos figurados do histopatológico .Recursos semiotécnicos não invasivos podemser de grande utilidade no diagnóstico daPbmicose. Esfregaços obtidos por raspagensdas lesões da mucosa bucal revelam a presençado fungo e representam o primeiro passo,bastante útil para o diagnóstico . O aspectoclínico da lesão e a citologia esfoliativa, associa-dos ao exame sorológico ou de escarro, sãoconclusivos para o diagnóstico, evitando-seassim a biópsia .

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Feito o diagnóstico de Pbmicose, opaciente deve ser encaminhado para tratamen-to médico e concomitantemente a esse trata-mento deve ser realizado a profilaxia dosagentes intrabucais, removendo-se focosdentários e periodontais . O tratamento érealizado com anti-fúngicos cujo tipo vaidepender do estágio da infecção. A anfotericinaB ainda é a droga de escolha durante o estágioagudo das micoses sistêmicas quando a vidaestá ameaçada , como ocorre em pacientesimunocompetentes e imonucomprometidos.Seu uso é reservado devido a sua nefrotoxicida-de e as reações de hipersensibilidade. Ocetoconazol e o itraconazol são eficazes empacientes com pbmicose sem rico de vida .

A cura clínica do paciente é observadaquando o exame micológico, se possívelrealizado com a cultura, e as provas sorológicasforem negativas .

O presente trabalho tem por objetivoapresentar um caso de paracoccidioidomicose,sua evolução e tratamento. A relevância dadivulgação é chamar a atenção para estainfecção fúngica profunda que é endêmica emnossa região e que, portanto deve ser incluídana hipótese diagnóstica de lesões ulceradasbucais persistentes.

Paciente do sexo masculino, feoderma,48 anos, pedreiro, residente no município deCáceres-MT, relatou o aparecimento de úlcerana gengiva há 2 meses. Fez uso de propolina,com quadro de remissão e recidivas constantes.Apresentava bom estado geral com história deanorexia, perda de peso nos últimos dois mesese tosse persistente. Durante história médicarelatou malária e pneumonia. Na história socialrelatou ser tabagista e ex-etilista há 5 meses.Negava ainda febre, tosse, vômito, astenia oualteração do hábito intestinal. Ao exame físico

apresentava sinais vitais sem alterações,ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações eausência de infartamento ganglionar. Noexame intra-bucal foi observado dentes comfocos sépticos e lesão ulcerada com aspectomoriforme, em região de gengiva inseridavestibular (Figura 1) e palatina dos molaressuperiores esquerdos (Figura 2), bem delimita-da, indolor e sangrante ao toque.

O diagnostico clínico, considerando os dadosanamnéticos, foi de Pbmicose não descartandoa hipótese de carcinoma epidermóide. Foramsolicitados exames laboratoriais de rotina pré-operatórios, radiografia panorâmica e de tórax.O hemograma apresentou discreta leucocitose;na radiografia panorâmica (Figura 3) observou-se perda óssea acentuada na região de pré-molar e molares superiores esquerdos. Naradiografia de tórax (Figura 4 e 5) observou-selesões

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Figura 1

Figura 2

- Lesão moriforme em região de gengivainserida vestibular. - Gengiva palatina com

pontilhado hemorrágico e sangrante ao toque

pulmonares com padrão infiltrativo efibroso. Optou-se pela realização de citologiaesfoliativa e biópsia incisional. Nos corteshistológicos observou-se fragmento de mucosarecoberta por epitélio que exibia hiperplasiapseudoepiteliomatosa e na lâmina própriaintenso infiltrado inflamatório crônico comcélulas gigantes multinucleadas com o fungoParacoccidioides basiliensis no interior dessascélulas (Figura 6). Figuras 3-6 · Pág. 39.

Caso Clínico

Paracoccidioidomicose: Relato de Caso.

O paciente foi encaminhado ao serviçode Doenças Infecto-contagiosas do HospitalUniversitário Julio Müller para iniciartratamento sistêmico com antifúngico e seráfeito o acompanhamento multiprofissional docaso para restabelecer a saúde bucal.

O presente relato está de acordo com osdados da literatura indo ao encontro dos deBisinelli et al. (1998), Blotta et al. (1999),Hassessian et al. (2000) e Bicalho et al.(2001), que referiram maior incidência daPbmicose na população do gênero masculino equanto à faixa etária. Esse artigo traz umpaciente entre a 4ª e 5ª década de vida, concor-dando com Bisanelli et al. (1998) e discordan-do de Blotta et al. (1999) que analisando 584casos na região Sudeste, encontrou maiorincidência da doença entre a 2ª e 4ª décadas devida.

Nosso caso confirma que a Pbmicose éuma doença associada a indivíduos proceden-tes da área rural, visto que o mesmo procede deum município do interior do estado de MatoGrosso onde atividade é basicamente agrope-cuária .

No presente relato, a lesão bucallocalizava-se principalmente no rebordo

alveolar de gengiva inserida concordando comos relatos de Hassessian et al. (2000), porémdiferindo dos resultados de Araújo e Sousa(2000), que analisando 31 pacientes com lesõesorais, observaram maior prevalência nos lábios,palato e gengiva. Bicalho et al. (2001), tevecomo áreas mais comuns afetadas o rebordoalveolar, incluindo gengiva e palato. Pode-seobservar também envolvimento periodontalconforme relato de Araújo e Sousa (2000).

O paciente relatou tosse persistenteque auxiliou no diagnóstico clínico de infecçãorespiratória. Radiograficamente observou-selesões pulmonares com padrão infiltrativo efibroso que vão ao encontro dos achados deAchenbach et al. (2002).

O conhecimento da Pbmicose temgrande interesse odontológico, uma vez que,dentre as manifestações clínicas dessa doença,as lesões bucais ocorrem, freqüentemente, paraa caracterização clinica da mesma e condicio-nam a necessidade de participação do cirur-gião-dentista na terapêutica dessa micose19. Osórgãos dentais e anexos constituem importan-tes elementos na patogenia da Pbmicose,fornecendo provavelmente, substrato à vidasaprófita do fungo na boca e favorecendo suapenetração no organismo especialmente emdoenças periodontais .

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Discussão

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Diurianne Caroline Campos França; Ana Paula Soares Sousa Santos; Gicelma Sales Da Silva Reis;André Destéfani Monteiro; Alessandro Santana Silva; Arlindo Tadeu Teixeira Aburad.

Figura 3 Figura 4Figura 5

Figura 6

- Perda óssea acentuada na região de pré-molar e molares superiores esquerdos. - Radiografia póstero-anterior de tórax mostrando envolvimento pulmonar. - Perfil de tórax mostrando lesões pulmonares com padrãoinfiltrativo e fibroso. - Célula gigante multinucleada com o fungo Paracoccidioides basiliensis em seu interior.

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Paracoccidioidomicose: Relato de Caso.

Conclusão

Referências

É fundamental o papel do cirurgião-dentista no diagnóstico e tratamento daparacoccidioidomicose, uma vez que ospacientes buscam o atendimento devido àsmanifestações estomatológicas dessa doença.

A terapêutica sistêmica específicaisolada não é suficiente para restabelecer asaúde bucal, havendo a necessidade de umtratamento multidisciplinar entre o médico e ocirurgião-dentista.

As complicações da pbmicose implicam emelevados custos sociais e econômicos, além decaracterizar a doença como de alta relevânciaem saúde pública, justificando a necessidade deestabelecer diagnóstico tão precoce quantopossível.

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