Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos Yvelise Truppel Caroline L. de Almeida Torres Bruno Ratusznei Viviane Atet

Trombose Venosa Profunda &

Tromboembolismo Pulmonar

TVPObstrução do segmento venoso profundo por trombo.Pode afetar MMII e MMSS.Mais comum nos folhetos da válvulas venosas.Originado por alterações hematológicas e vasculares.

TVPFisiopatologia:

Tríade de Virchow.Os trombos são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas. Mecanismos:

Ativação da cascata da coagulaçãoAtivação plaquetária.

TVP

Quadro clínico MMSS – dor no braço e antebraço. MMII - dor na musculatura posterior da

perna, na coxa ou na região inguinal. Dor que piora ao esforço. Melhora com a elevação do membro e

com uso de AINE. Edema.

TVP

Diagnóstico : Anamnese – hx de cirurgia, prolongados períodos de

repouso, paciente acamado.▪ Idade, tabagismo, sexo feminino, gravidez, obesidade, uso

de terapia estrogênica, varizes de MMII, hx de ICC... Exame físico▪ Edema, geralmente assimétrico.▪ Empastamento da panturrilha.▪ Sinal de Homan.▪ Sinal de Lowenberg. ▪ Avaliação de pulsos distais.▪ Flegmasia alba dolens - palidez e edema do membro.▪ Flegmasia cerulea dolens - cianose, petéquias, diminuição

de pulsos e síndrome compartimental.

TVP – Quadro clínico e Dx

Exames de imagem:

Dúplex scan, flebografia ascendente (padrão-ouro), ecografria-doppler.

Exames laboratorias:

Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e o complexo trombina-antitrombina.

Trombo venoso em veia poplítea – Eco Doppler

TVP

Diagnóstico diferencial:

Distensão muscular ou trauma fechado;

Rotura muscular com hematoma subfascial;

Hematoma ou hemorragia espontânea;

Rotura de cisto sinovial; Artrite, miosite ou sinovite; Celulite ou linfangite; Flebites;

Insuficiência; Gestação ou dor secundária ao

uso de hormônios femininos; Linfedema; Lipedema; Insuficiência venosa crônica; Compressão venosa extrínseca; Edema sistêmico; Edema postural; Fístula artério-venosa.

TVP - Complicações

Síndrome pós-trombótica.

Ulcerações de MMII.Edema duro com cacifo.Infecção.

TEP e AVC.

TVP - Complicações

TVP - Profilaxia

Profilaxia:Não farmacológica:

Meias elásticas.Compressão pneumática intermitente.Filtro de veia cava inferior.

TVP - Profilaxia

Profilaxia: Farmacológica:▪ Heparina não fracionada - HNF (Liquemine®,

Heparina®)▪ Heparina de baixo peso molecular

(Nadroparine – Fraxiparine®, Enoxiparina – Clexane®)▪ Dextran 40®

TVP - Tratamento

Tratamento: Objetivo principal é a prevenção das

complicações agudas e das seqüelas tardias A precocidade e eficácia da terapêutica são

fundamentais. A complicação aguda mais temível e freqüente

da TVP é a embolia pulmonar e o AVC. A dor trata-se com analgésicos comuns e

elevação do membro Complicação tardia da TVP é a síndrome pós-

trombótica.

TVP - Tratamento

Anticoagulantes Tratamento precoce é importante para

evitar seqüelas e complicações. Heparina: liga-se a antitrombina III

produzindo uma mudança conformacional; de lento a rápido inibidor da fibrina. Primeira droga a ser usada.

Anticoagulantes orais: inibem o ciclo da vitamina K.

Fibrinolíticos.

TVP - Tratamento

Tratamento cirúrgico: A desobstrução precoce dos vasos e a manutenção do

fluxo são os objetivos principais da trombectomia venosa. Em pacientes em que a trombectomia não é possível

pode-se estabelecer uma derivação veno-venosa cruzada pela região pré-púbica com a veia safena contra-lateral ou com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).

Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocação de stents.

Nos pacientes com contra-indicação para anticoagulação ou, naqueles que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupção da veia cava inferior com um filtro intraluminal.

TEP

O TEP é definido como a obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolo, seja trombótico, gorduroso ou gasoso.

Pode ser agudo ou crônico. Agudo – Início súbito e intenso dos sintomas. Crônico – Dispnéia de progressão lenta, ao

longo de anos.▪ Hipertensão pulmonar.

Relativamente comum e potencialmente ameaçador à vida.

TEP

TEP

TEP

TEP – Quadro Clínico e Dx O Dx de TEP é clínico, embora exames de imagem

sejam com freqüência úteis na abordagem. Sintomas variados e inespecíficos.

Extensa lista de diagnósticos diferenciais. Apresentação clínica do paciente com suspeita de

TEP: Dispnéia (73%). Dor pleurítica (44%). Tosse (34%). Sinais de TVP de MMII (47%). Febre (38%). Etc...

TEP – Quadro Clínico e Dx Abordagem inicial – paciente grave.

Anamnese.▪ Hx de longos períodos sentado, cirurgia de longa duração.▪ Outros fatores de risco.▪ Tríade de Virchow – lesão vascular, estado de

hipercoagulabilidade e estase.▪ Possibilidade de TVP.

Pressão arterial.▪ PAsis <90mmHg indica TEP maciço.▪ TEP submaciço.

SaO2. FR, FC. Nível de consciência. Exame físico.▪ Tórax – Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.▪ MMII.

TEP – Quadro clínico e Dx Diagnósticos diferenciais

Pneumonia/pneumonite.▪ Bactérias/vírus.▪ HMG.

Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema...▪ Rx Tx PA P

Atelectasias – corpo estranho, broncopneumonia, etc..▪ Rx Tx PA P

Dispnéia cardiogênica. Hipertensão pulnonar. Asma e DPOC descompensados. Outros embolismos – gorduroso, gasoso.

TEP – Quadro clínico e Dx Semiologia por Imagem.

Rx Tórax PA e P.▪ Baixíssima especificidade e sensibilidade.▪ Aprox. 70% dos Rx sem alterações.▪ Pesquisa de Dx diferencial.

TCAR (helicoidal/multislice).▪ Rápido e geralmente disponível.▪ Com contraste.▪ Pacientes com alergia a iodo RM.

▪ Demonstração direta do trombo na luz vascular.▪ Especificidade (93-97%) e sensibilidade elevadas (97-

100%).

TEP – Quadro clínico e Dx

Sinais radiográficos (TCAR):

Presença do trombo na luz do vaso, geralmente em ângulo agudo com a parede.Interrupção da contrastação.Aumento do calibre vascular à montante.Sinais de infarto pulmonar.

Aumento da radiotransparência do parênquima.

Derrame pleural (60%).Exclusão de diagnósticos diferenciais.

TEP - Tratamento

• Objetivos• Evitar colapso respiratório/estabilizar o

paciente.• Evitar a formação e migração de novos rombos• Dissolver e/ou remover os trombos.

• Suporte respiratório – Paciente grave - UTI• Máscara de O2 a 100%.• Ventilação mecânica com sedação.

• Suporte hemodinâmico• Drogas inotrópicas (dobutamina,

noradrenalina, etc).

TEP - Tratamento

Anticoagulantes heparínicos Evitam a formação de novos trombos. Têm pouca eficácia em reverter o dano

pulmonar. Heparina, cumarina, enoxaparina

(Clexane®). Antagonistas da vitamina K

Efeito anticoagulante – afeta a cascata de coagulação.

Janela terapêutica restrita. Pouca eficácia, pouco uso.

TEP - Tratamento

Fibrinolíticos (Trombolíticos) Agem quebrando as tramas de fibrina,

dissolvendo o trombo. São mais efetivos na terapia do TEP. Composições▪ Estreptoquinase – enzima fibrinolítica derivada de

Streptococcus sp. do grupo A beta-hemolítico.▪ Fator ativador de plasminogênio e uroquinase.

Tromboembolectomia Procedimento invasivo. Discutido na literatura. Restrito a casos mais graves.

Referências

Szejnfeld, J; Abdala, N. Diagnóstico por Imagem – guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Editora Manole, São paulo, 2008.

Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009.

Mobin-Uddin, K, Smith, PE, Martinez, LD, et al. A vena cava filter for the prevention of pulmonary embolism. Surg Forum 1967; 18:209.

Bloomfield, P, Boon, NA, DeBono, DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329