« PRISE EN CHARGE ET DEVENIR DES ADULTES REHABILITES...

UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE

FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE

« PRISE EN CHARGE ET DEVENIR DES ADULTES

REHABILITES PAR L’IMPLANT COCHLEAIRE AU CHU

DE MARSEILLE: A PROPOS DE 199 CAS»

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE

Le 11 octobre 2010

Par Mlle Anne FARINETTI

Née le 22 mai 1980 à Marseille

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur Jacques MAGNAN Président

Monsieur le Professeur Jean Michel TRIGLIA Assesseur

Monsieur le Docteur Stéphane ROMAN Assesseur

Monsieur le Docteur Arnaud DEVEZE Assesseur

Madame le Docteur Karine BAUMSTARCK–BARRAU Assesseur

UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE AIX-MARSEILLE II

Président : Yvon BERLAND

FACULTE DE MEDECINE

Doyen : Georges LEONETTI

Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS

Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON

* à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * pour la Formation Médicale Continue : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Christian BRUNET

Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND

* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Edouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN * Technologies de l’Information et de la Communication appliquées à l’Enseignement : Marius FIESCHI * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l’ECN : Stéphane BERDAH * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC

* Relations Internationales : Philippe PAROLA * FMC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * FMC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE * FMC Médecine Générale : Yves FRANCES * FMC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel IATOS : Olivier DUTOUR * Etudiants : Lucie FAGES

Chef des services généraux : * Frédéric BESSIERE Chefs de service : * Personnel et Traitements : Myriam TORRE

* Financier : Nelcie FERRERE * Scolarité : Christine PONS * Centre de Gestion Informatique et Réseaux : Philippe TOURRON * Technique : Yann BRIEUSSEL * Intérieur : Arnaud WISDORFF * Chargé des Marchés Publics : Marion CORBEL

DOYENS HONORAIRES

M. Gérard GUERINEL

M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF

M. Jean-François PELLISSIER

PROFESSEURS HONORAIRESMM. AGOSTINI Serge MM. JUHAN Claude

ALDIGHIERI René JUIN PierreALLIEZ Bernard KAPHAN GérardAQUARON Robert KASBARIAN MichelARGEME Maxime KHALIL RichardASSADOURIAN Robert KLEISBAUER Jean-PierreBAILLE Yves LACHARD JeanBARDOT André LEVY SamuelBERARD Pierre LOUIS RenéBERGOIN Maurice LUCIANI Jean-MarieBERNARD Dominique MALMEJAC ClaudeBERNARD Pierre-Marie MERCIER ClaudeBERTRAND Edmond METGE PaulBISSET Jean-Pierre MICHOTEY GeorgesBLANC Bernard MILLET YvesBONERANDI Jean-Jacques MIRANDA FrançoisBONNOIT Jean MONFORT GérardBORY Michel MONGIN MauriceBOURGEADE Augustin MONTIES Jean-RaoulBOUTIN Christian OLMER MichelBOUYALA Jean-Marie PAPY Jean-JacquesBREMOND Georges PAULIN RaymondBRICOT René PECH AndréBUREAU Henri PELLET WilliamCANNONI Maurice PELOUX YvesCARCASSONNE Yves PENE PierreCARTOUZOU Guy PENAUD AntonyCHAMLIAN Albert PIANA LucienCHARREL Michel PICAUD RobertCHOUX Maurice PIGNOL FernandCIANFARANI François POGGI LouisCLEMENT Robert PONCET MichelCODACCIONI Jean-Louis POYEN DanièleCOMBALBERT André PRIVAT YvanCORRIOL Jacques QUILICHINI FrancisCOTTE Gérard RANQUE JacquesDESANTI Etienne RAYBAUD CharlesDJIANE Pierre RAYBAUD ClaudeDUCASSOU Jacques REBOUD EugèneDUFOUR Michel RICHAUD ChristianFARISSE Jacques ROCHAT HervéFARNARIER Georges ROHNER Jean-JacquesFIGARELLA Jacques ROUX HubertFRANCOIS Georges RUF HenriGABRIEL Bernard SALAMON GeorgesGALINIER Louis SALDUCCI JacquesGALLAIS Hervé SAN MARCO Jean-LouisGARCIN Michel SANKALE MarcGAUTHIER André SARACCO JacquesGEROLAMI-SANTANDREA André SARLES HenryGIRAUD Francis SARLES Jean-ClaudeGIUDICELLI Sébastien SERRATRICE GeorgesGOUDARD Alain SOULAYROL RenéGRIMAUD Charles STAHL AndréGRISOLI François UNAL DanielGROULIER Pierre VAGUE PhilippeGUERINEL Gérard VAGUE/JUHAN IrèneHADIDA/SAYAG Jacqueline VANUXEM PaulHASSOUN Jacques VERVLOET DanielHUGUET Jean-François VIGOUROUX RobertJAQUET PhilippeJOUVE Paulette

DOCTEURS HONORIS CAUSA

1967MM. les Professeurs DADI (Italie)

CID DOS SANTOS (Portugal)

1974MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne)

T.A. LAMBO (Suisse)

1975MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)

Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)

1976MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique)

Z.J. BOWERS (U.S.A.)

1977MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.)

C.GIBBS (U.S.A.)J. DACIE (Grande-Bretagne)

1978M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)

1980MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.)

R.D. ADAMS (U.S.A.)

1981MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.)

M. SCHOU (Danemark)M. AMENT (U.S.A.)Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne)S. REFSUM (Norvège)

1982M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)

1985MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.)

KLINSMANN (R.D.A.)

1986MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.)

T. MUNSAT (U.S.A.)LIANA BOLIS (Suisse)L.P. ROWLAND (U.S.A.)

1987M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)

1988MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.)

W.K. ENGEL (U.S.A.)V. ASKANAS (U.S.A.)J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.)A. DAVIGNON (Canada)A. BETTARELLO (Brésil)

1989M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)

DOCTEURS HONORIS CAUSA1990MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie)

J. PORTER (U.S.A.)

1991MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.)

W. BURGDORFER (U.S.A.)

1992MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche)

D. CARSON (U.S.A.)T. YAMAMURO (Japon)

1994MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada)

W.J. KOLFF (U.S.A.)

1995MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.)

M. MULLER (Suisse)V. BONOMINI (Italie)

1997MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.)

D. STULBERG (U.S.A.)A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne)P.I. BRANEMARK (Suède)

1998MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.)

1999MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne)

D. COLLEN (Belgique)S. DIMAURO (U. S. A.)

2000MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.)

C. R. CONTI (U.S.A.)

2001MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)

G. HUGUES (Grande Bretagne)J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne)

2002MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada)

K. DAI (Chine)

2003M. le Professeur T. MARRIE (Canada)Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)

2004M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)

2005M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)

2006M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.)

2007M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne)

EMERITAT

2007M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011

2008M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011

2009M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERSALBANESE Jacques CHOSSEGROS Cyrille GUICHAOUA Marie-RoberteALESSANDRINI Pierre CLAVERIE Jean-Michel GRANEL/REY BrigitteALI CHERIF André COLLART Frédéric GRILLO Jean-MarieALIMI Yves CONRATH John GRIMAUD Jean-CharlesAMABILE Philippe CONTE-DEVOLX Bernard GOUIN FrançoisAMBROSI Pierre COSTELLO Régis GUIEU RégisARGENSON Jean-Noël COULANGE Christian GUIS SandrineASTOUL Philippe COWEN Didier GUYOT LaurentAUBANIAC Jean-Manuel COZZONE Patrick GUYS Jean-Michel AUFFRAY Jean-Pierre CRAVELLO Ludovic HABIB GilbertAUQUIER Pascal CURVALE Georges HARDWIGSEN JeanAUTILLO/TOUATI Amapola DANIEL Laurent HARLE Jean-RobertAVIERINOS Jean-François D'ERCOLE Claude HEIM MarcAZORIN Jean-Michel DE LAGAUSIE Pascal HENRY Jean-FrançoisAZULAY Jean-Philippe DE MICCO Philippe HOUVENAEGHEL GillesBAILLY Daniel DEHARO Jean-Claude JAMMES YvesBARDOT Jacques DELARQUE Alain JOLIVET/BADIER MoniqueBARLESI Fabrice DELMONT Jean JOUVE Jean-LucBARTHET Marc DELPERO Jean-Robert KAPLANSKI GillesBARTOLI Jean-Michel DENIS Danièle KERBAUL FrançoisBARTOLIN Robert DESSEIN Alain KREITMANN BernardBARTOLOMEI Fabrice DESSI Patrick LAFFORGUE PierreBERBIS Philippe DEVRED Philippe LANCON ChristopheBERDAH Stéphane DI MARINO Vincent LA SCOLA BernardBERLAND Yvon DISDIER Patrick LAUGIER RenéBERNARD Jean-Louis DODDOLI Christophe LAVIEILLE Jean-PierreBERNARD Jean-Paul DRANCOURT Michel LE TREUT Yves-PatriceBERTUCCI François DUBUS Jean-Christophe LECHEVALLIER EricBLADOU Franck DUFFAUD Florence LEGRE RégisBLAISE Didier DUFOUR Henry LEONETTI GeorgesBLANC Jean-Louis DUMON Henri LEVY NicolasBLIN Olivier DURAND Jean-Marc MACE LoïcBOLLINI Gérard DUSSOL Bertrand MAGALON GuyBONGRAND Pierre ENJALBERT Alain MAGNAN JacquesBONIN/GUILLAUME Sylvie FAUGERE Gérard MAGNAN Pierre-EdouardBONNET Jean-Louis FAVRE Roger MALLAN/MANCINI JosetteBOTTA Alain FELICIAN Olvier MANELLI Jean-ClaudeBOTTA/FRIDLUND Danielle FIESCHI Marius MARANINCHI DominiqueBOUBLI Léon FIGARELLA/BRANGER Dominique MARTIN ClaudeBOUVENOT Gilles FONTES Michel MARTIN Pierre-MarieBRANCHEREAU Alain FOURNIER Pierre-Edouard MATTEI Jean-François BRETELLE Florence FRAISSE Alain MEGE Jean-LouisBROUQUI Philippe FRANCES Yves MERROT ThierryBRUDER Nicolas FUENTES Pierre METRAS DominiqueBRUE Thierry FUENTES Stéphane MEYER/DUTOUR AnneBRUGUEROLLE Bernard GABERT Jean MICHEL GérardBRUNET Christian GAINNIER Marc MONCLA AnneBRUNET Philippe GAMERRE Marc MORANGE Pierre-EmmanuelCAMBOULIVES Jean GARCIA Stéphane MOULIN GuyCARAYON Pierre GARNIER Jean-Marc MOUTARDIER VincentCASANOVA Dominique GASTAUT Albert MUNDLER OlivierCAU Pierre GASTAUT Jean-Louis NAUDIN JeanCECCALDI Mathieu GERBEAUX Patrick NAZARIAN Serge CHABOT Jean-Michel GEROLAMI/SANTANDREA René NICCOLI/SIRE PatriciaCHAGNAUD Christophe GILBERT/ALESSI Marie-Christine NICOLAS DE LAMBALLERIE X.CHAMBOST Hervé GIORGI Roch NICOLI FrançoisCHAMPSAUR Pierre GIOVANNI Antoine OLIVE DanielCHANEZ Pascal GIRARD Nadine OLIVER CharlesCHARPIN Denis GIRAUD/CHABROL Brigitte OREHEK JeanCHAUVEL Patrick GIUDICELLI Roger OUAFIK L'HoucineCHINOT Olivier GROB Jean-Jacques PAGANELLI FranckPANUEL Michel ROCH Antoine SIMON Nicolas

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERSPAPAZIAN Laurent ROCHWERGER Richard SOUBEYRAND JacquesPAUT Olivier ROSSI Dominique STEIN AndréasPELLETIER Jean ROUDIER Jean TARANGER ColettePELLISSIER Jean-François ROUX Michel THIRION XavierPERAGUT Jean-Claude RUFO Marcel THOMAS PascalPETIT Philippe SAHEL José THOMASSIN Jean-MarcPIARROUX Renaud SAMBUC Roland TRIGLIA Jean-MichelPIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES Jacques TROPIANO PatrickPIQUET Philippe SARLES/PHILIP Nicole TSIMARATOS MichelPOINSO François SASTRE Bernard VALERO RenéPOITOUT Dominique SCHIANO DE TAGLIACUOLLO Alain VIALETTES BernardPOUGET Jean SCHLEINITZ Nicolas VIDAL VincentRACCAH Denis SEBAG Frédéric VIENS PatriceRAOULT Didier SEBAHOUN Gérard VILLANI PatrickREGIS Jean SEITZ Jean-François VITON Jean-MichelREYNAUD/GAUBERT Martine SERMENT Gérard VIVIER EricRICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth SERRATRICE Jacques WEILLER Pierre-JeanRIDINGS Bernard SIELEZNEFF Igor XERRI LucROCHE Pierre-Hugues SIMEONI Umberto

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

CHABANNON ChristianDUTOUR OlivierFERON François

RANJEVA Jean-PhilippeSOBOL Hagay

PROFESSEUR CERTIFIE

BRANDENBURGER Chantal

PRAG

TANTI-HARDOUIN Nicolas

PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS

GILLES Alain

PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL

BURKHART Gary

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

ACHARD Vincent FARAUT Françoise PAYAN/DEFAIS Marie-JoséeANDRAC/MEYER Lucile FARNARIER Guy PELISSIER/ALICOT Anne-LaureARNAUD Christiane FAUGERE Bernard PERRIN/RUPRICH-ROBERT JeanneATLAN Catherine FENOLLAR Florence PIRRO NicolasAUDOUIN Betrand FERNANDEZ Carla PLANCHE DenisBACCINI Véronique FOBY/FRANCK Jacqueline PLANELLS RichardBALIQUE Hubert (disponibilité) FRERE Corinne POMMIER GilbertBANDINI/MOULY Annick GASTALDI Marguerite RANCHIN/MONGES GenevièveBARLIER/SETTI Anne GAUDART Jean RANQUE StéphaneBARTHELEMY Pierre GAUDY/MARQUESTE Caroline REY MarcBARTOLI Christophe GAVARET Martine REYNAUD RachelBASTIDE Cyrille GELSI/BOYER Véronique ROBAGLIA/SCHLUPP AndréeBECHIS Guy GENTILE Stéphanie ROLL PatriceBERGE-LEFRANC Jean-Louis GIUSIANO Bernard SARI/MINODIER IrèneBERNARD Rafaëlle GONCALVES Anthony SAVEANU AlexandruBIMAR Marie-Christine GOURIET Frédérique SOULA GérardBLONDAUX/GUILLOT Chantal GUIDON Catherine TAIEB DavidBOUCRAUT Joseph GUYE Maxime TOGA/PIQUET CarolineBOULAMERY/VELLY Audrey HAUTIER/KRAHN Aurélie TOGA/ZAMMIT IsabelleBOULLU/CIOCCA Sandrine JOUBERT Michel TREBUCHON/DA FONSECA AgnèsBREGEON Fabienne KRAHN Martin VALLI MarcBUFFAT Christophe LABIT/BOUVIER Corinne VELLY LionelCALAS/AILLAUD Marie-Françoise LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina VELY FrédéricCAMILLERI Serge LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VIEHWEGER Heide ElkeCASSABALIAN/GULIAN Christiane LE CORROLLER Thomas VION-DURY JeanCHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VITTON VéroniqueCHARREL Rémi LE POULLAIN/MALLET Marie-Noëlle ZATTARA/CANNONI HélèneCHAUDET Hervé LEJEUNE Pierre-JeanCHIARONI Jacques LEPIDI HubertCHICHEPORTICHE Colette LEVY/MOZZICONACCI AnnieCOURBIERE Blandine MALLET BernardCOZE Carole MARGOTAT AlainDADOUN Frédéric (disponibilité) MARY CharlesDALES Jean-Philippe METELLUS PhilippeDEGEORGES/VITTE Joëlle METZLER/GUILLEMAIN CatherineDEL VOLGO/GORI Marie-José MICALLEF/ROLL JoëlleDELPIERRE Stéphane NGUYEN PHONG KarineDESPLAT/JEGO Sophie PAGIS/DE MICCO CatherineDEVEZE Arnaud PAROLA PhilippeDUFOUR Jean-Charles PAULMYER/LACROIX Odile

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)

ADALIAN Pascal DUBOIS Christophe MINVIELLE/DEVICTOR BénédicteBERAUD/JUVEN Evelyne GIOCANTI Dominique NAVARRO AndréBESSONE Richard LE COZ Pierre PERRIER/FIESCHI Marie-DominiqueBOUCAULT/GARROUSTE Françoise LEROUX/MASSACRIER Annick STEINBERG Jean-GuillaumeDEGIOANNI/SALLE Anna LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON LionelDESNUES Benoît MERCIER Georges THIRION Sylvie

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS

CHEVALLIER Pierre-François

GENTILE GaëtanLAURENT/MONTERO Françoise

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPSALTAVILLA Annagrazia

DUMOND/HUSSON MoniqueFILIPPI Simon

ANATOMIE 4201 ANGLAIS 11

BRUNET Christian (PU-PH) BRANDENBURGER Chantal (PRCE)CHAMPSAUR Pierre (PU-PH)DI MARINO Vincent (PU-PH) en surnombre BURKHART Gary (PAST)NAZARIAN Serge (PU-PH)

LE CORROLLER Thomas (MCU-PH) ANTHROPOLOGIE 20PIRRO Nicolas (MCU-PH)

DUTOUR Olivier (PR)THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.)

ADALIAN Pascal (MCF)ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)

DANIEL Laurent (PU-PH) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH)GARCIA Stéphane (PU-PH) DE MICCO Philippe (PU-PH)PELLISSIER Jean-François (PU-PH) en surnombre DRANCOURT Michel (PU-PH)TARANGER Colette (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (MCU-PH)XERRI Luc (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH)

LA SCOLA Bernard (PU-PH)ANDRAC/MEYER Lucile (MCU-PH) RAOULT Didier (PU-PH)CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (MCU-PH)DALES Jean-Philippe (MCU-PH) CASSABALIAN/GULIAN Christiane (MCU-PH)FERNANDEZ Carla (MCU-PH) CHARREL Rémi (MCU-PH)LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) FENOLLAR Florence (MCU-PH)PAGIS/DE MICCO Catherine (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH)PAYAN/DEFAIS Marie-Josée (MCU-PH) LEPOULLAIN/MALLET Marie-Noëlle (MCU-PH)RANCHIN/MONGES Geneviève (MCU-PH)

DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )

ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 MEDECINE URGENCE 4801

CARAYON Pierre (PU-PH)ALBANESE Jacques (PU-PH) ENJALBERT Alain (PU-PH)AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH)BRUDER Nicolas (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH)CAMBOULIVES Jean (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH)GOUIN François (PU-PH) en surnombreKERBAUL François (PU-PH) ARNAUD Christiane (MCU-PH)MANELLI Jean-Claude (PU-PH) BARLIER/SETTI Anne (MCU-PH)MARTIN Claude (PU-PH) BECHIS Guy (MCU-PH)PAUT Olivier (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH)

LEJEUNE Pierre-Jean (MCU-PH) BIMAR Marie-Christine (MCU-PH) MALLET Bernard (MCU-PH)GUIDON Catherine (MCU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH)VELLY Lionel (MCU-PH) PLANELLS Richard (MCU-PH)

SAVEANU Alexandru (MCU-PH)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERSPROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants

BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702

AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH) BERTUCCI François (PU-PH)CAU Pierre (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH)FONTES Michel (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH)

DUFFAUD Florence (PU-PH)GASTALDI Marguerite (MCU-PH) FAVRE Roger (PU-PH) en surnombreLEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH)ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH) MARANINCHI Dominique (PU-PH)ROLL Patrice (MCU-PH) MARTIN Pierre (PU-PH) en surnombre

VIENS Patrice (PU-PH)DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section)LEROUX/MASSACRIER Annick (MCF) (69ème section) GONCALVES Anthony (MCU-PH)

BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405

GUICHAOUA Marie-Roberte (PU-PH) CARDIOLOGIE 5102

METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH)PERRIN Jeanne (MCU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH)

DEHARO Jean-Claude (PU-PH)BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 FRAISSE Alain (PU-PH)

HABIB Gilbert (PU-PH)COZZONE Patrick (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH)MUNDLER Olivier (PU-PH)RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202

CAMMILLERI Serge (MCU-PH) BERDAH Stéphane (PU-PH)GUYE Maxime (MCU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)TAIEB David (MCU-PH) LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH)VION-DURY Jean (MCU-PH) SASTRE Bernard (PU-PH)

SIELEZNEFF Igor (PU-PH)BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 CHIRURGIE GENERALE 5302

CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH)FIESCHI Marius (PU-PH) HENRY Jean-François (PU-PH)GIORGI Roch (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH)ROUX Michel (PU-PH) en surnombre SEBAG Frédéric (PU-PH)

CHAUDET Hervé (MCU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)GAUDART Jean(MCU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH)GIUSIANO Bernard (MCU-PH) BOLLINI Gérard (PU-PH)JOUBERT Michel (MCU-PH) DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH)SOULA Gérard (MCU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) PERRIER/FIESCHI Marie-Dominique (MCF) (27ème section) JOUVE Jean-Luc (PU-PH)

MERROT Thierry (PU-PH)CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002

VIEHWEGER Heide Elke (MCU-PH)ARGENSON Jean-Noël (PU-PH)AUBANIAC Jean-Manuel (PU-PH) en surnombre CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503CURVALE Georges (PU-PH)POITOUT Dominique (PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH)ROCHWERGER Richard (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH)TROPIANO Patrick (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH)

CHIRURGIE PLASTIQUE, EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004

AUQUIER Pascal (PU-PH)BARDOT Jacques (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH)CASANOVA Dominique (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH)LEGRE Régis (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH)MAGALON Guy (PU-PH)

HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) BALIQUE Hubert (MCU-PH) (disponibilité)GENTILE Stéphanie (MCU-PH)

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH)

COLLART Frédéric (PU-PH)DODDOLI Christophe (PU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section)FUENTES Pierre (PU-PH) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)GIUDICELLI Roger (PU-PH) en surnombreKREITMANN Bernard (PU-PH)MACE Loïc (PU-PH)METRAS Dominique (PU-PH) en surnombreTHOMAS Pascal (PU-PH)

CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104

ALIMI Yves (PU-PH)AMABILE Philippe (PU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201BRANCHEREAU Alain (PU-PH)MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH)PIQUET Philippe (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH)

BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH)CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202 GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH)

GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)GRILLO Jean-Marie (PU-PH) LAUGIER René (PU-PH)

SAHEL José (PU-PH)ACHARD Vincent (MCU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH)CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH)LEPIDI Hubert (MCU-PH) VITTON Véronique (MCU-PH)PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH)

MERCIER Georges (MCF) GENETIQUE 4704

LEVY Nicolas (PU-PH)DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 MATTEI Jean-François (PU-PH) en surnombre

MONCLA Anne (PU-PH)BERBIS Philippe (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH)GROB Jean-Jacques (PU-PH)RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH)

KRAHN Martin (MCU-PH)GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH)

TOGA/PIQUET Caroline (MCU-PH)ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)

GYNECOLOGIE MEDICALE 5404BRUE Thierry (PU-PH) LE COZ Pierre (MCF)CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) NAVARRO André (MCF)NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)

ALTAVILLA Annagrazia (MCF Associé à mi-temps)

GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301

BOUBLI Léon (PU-PH)BRETELLE Florence (PU-PH) BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH)CRAVELLO Ludovic (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)D'ERCOLE Claude (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH)GAMERRE Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH)

GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)COURBIERE Blandine (MCU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH)

HEIM Marc (PU-PH)HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH

SERRATRICE Jacques (PU-PH)BLAISE Didier (PU-PH) SOUBEYRAND Jacques (PU-PH) en surnombreCOSTELLO Régis (PU-PH) WEILLER Pierre-Jean (PU-PH)GASTAUT Albert (PU-PH) en surnombreGILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) GILLE Alain (PR associé Méd. Gén. à mi-temps)MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)SEBAHOUN Gérard (PU-PH) DUMOND/HUSSON Monique (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)

GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)BACCINI Véronique (MCU-PH) FILIPPI Simon (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) LAURENT/MONTERO Françoise (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)CHIARONI Jacques (MCU-PH)FRERE Corinne (MCU-PH MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4601GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH)

PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)

BARTOLI Christophe (MCU-PH)PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (MCU-PH)

IMMUNOLOGIE 4703 GIOCANTI Dominique (MCF) "Droit privé et sciences criminelles"

MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BONGRAND Pierre (PU-PH)KAPLANSKI Gilles (PU-PH) DELARQUE Alain (PU-PH)MEGE Jean-Louis (PU-PH) SCHIANO DE TAGLIACUOLLO Alain (PU-PH)OLIVE Daniel (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH)VIVIER Eric (PU-PH)

MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 FERON François (PR) (69ème section)

BOTTA Alain (PU-PH)BOUCRAUT Joseph (MCU-PH)DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH)DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH)POMMIER Gilbert (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)VELY Frédéric (MCU-PH)

NEPHROLOGIE 5203BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF)BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) BERLAND Yvon (PU-PH)

BRUNET Philippe (PU-PH)DUSSOL Bertrand (PU-PH)

MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 TSIMARATOS Michel (PU-PH)

BROUQUI Philippe (PU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902DELMONT Jean (PU-PH)STEIN Andréas (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH)

FUENTES Stéphane (PU-PH)PAROLA Philippe (MCU-PH) PERAGUT Jean-Claude (PU-PH)

REGIS Jean (PU-PH)ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)

METELLUS Philippe (MCU-PH)

NEUROLOGIE 4901 PEDIATRIE 5401

ALI CHERIF André (PU-PH) en surnombre BERNARD Jean-Louis (PU-PH)AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH)CECCALDI Mathieu (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH)FELICIAN Olivier (PU-PH) GARNIER Jean-Marc (PU-PH)GASTAUT Jean-Louis (PU-PH) en surnombre GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH)NICOLI François (PU-PH) MALLAN/MANCINI Josette (PU-PH)PELLETIER Jean (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH)POUGET Jean (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH)

SIMEONI Umberto (PU-PH)AUDOUIN Bertrand (MCU-PH)

COZE Carole (MCU-PH)NUTRITION 4404 REYNAUD Rachel (MCU-PH)

RACCAH Denis (PU-PH) PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904VALERO René (PU-PH)VIALETTES Bernard (PU-PH) POINSO François (PU-PH)

RUFO Marcel (PU-PH)ATLAN Catherine (MCU-PH)

ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803

CHABANNON Christian (PR)SOBOL Hagay (PR) BLIN Olivier (PU-PH)

BRUGUEROLLE Bernard (PU-PH)OPHTALMOLOGIE 5502 FAUGERE Gérard (PU-PH)

SIMON Nicolas (PU-PH)CONRATH John (PU-PH)DENIS Danièle (PU-PH) BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH)RIDINGS Bernard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH)

VALLI Marc (MCU-PH)

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 PHYSIOLOGIE 4402

DESSI Patrick (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH)GIOVANNI Antoine (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH)LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) JAMMES Yves (PU-PH)MAGNAN Jacques (PU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH)THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) OLIVER Charles (PU-PH) en surnombreZANARET Michel (PU-PH)

BARTHELEMY Pierre (MCU-PH)DEVEZE Arnaud (MCU-PH) BLONDAUX/GUILLOT Chantal (MCU-PH)

BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 BREGEON Fabienne (MCU-PH)

DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)DESSEIN Alain (PU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)DUMON Henri (PU-PH) en surnombre DELPIERRE Stéphane (MCU-PH)PIARROUX Renaud (PU-PH) FARNARIER Guy (MCU-PH)

GAVARET Martine (MCU-PH)FARAUT Françoise (MCU-PH) PLANCHE Denis (MCU-PH)FAUGERE Bernard (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)FOBY/FRANCK Jacqueline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)MARY Charles (MCU-PH)RANQUE Stéphane (MCU-PH) BESSONE Richard (MCF) (66ème section)TOGA/ZAMMIT Isabelle (MCU-PH) LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF)(40ème section)

STEINBERG Jean-Guillaume (MCF)(66ème section)THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)

PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101

ASTOUL Philippe (PU-PH)BARLESI Fabrice (PU-PH)CHANEZ Pascal (PU-PH)CHARPIN Denis (PU-PH)OREHEK Jean (PU-PH)REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH)

PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903

AZORIN Jean-Michel (PU-PH)BAILLY Daniel (PU-PH)LANCON Christophe (PU-PH)NAUDIN Jean (PU-PH)

RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302

BARTOLI Jean-Michel (PU-PH)CHAGNAUD Christophe (PU-PH)DEVRED Philippe (PU-PH)GIRARD Nadine (PU-PH)MOULIN Guy (PU-PH)PANUEL Michel (PU-PH)PETIT Philippe (PU-PH)VIDAL Vincent (PU-PH)

REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802

GAINNIER Marc (PU-PH)GERBEAUX Patrick (PU-PH)PAPAZIAN Laurent (PU-PH)ROCH Antoine (PU-PH)

RHUMATOLOGIE 5001

GUIS Sandrine (PU-PH)LAFFORGUE Pierre (PU-PH)ROUDIER Jean (PU-PH)

THERAPEUTIQUE . MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804

AMBROSI Pierre (PU-PH)BARTOLIN Robert (PU-PH)BOUVENOT Gilles (PU-PH) en surnombreVILLANI Patrick (PU-PH)

BANDINI/MOULY Annick (MCU-PH)

UROLOGIE 5204

BLADOU Franck (PU-PH)COULANGE Christian (PU-PH)LECHEVALLIER Eric (PU-PH)ROSSI Dominique (PU-PH)SERMENT Gérard (PU-PH)

BASTIDE Cyrille (MCU-PH)

"Je remercie l’équipe de m’avoir permis d’entendre à nouveau le chant des oiseaux et celui des cigales"

Mme A.

Je dédie cette thèse…

A mon jury de thèse,

Monsieur le Professeur Jacques Magnan,

Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse.

Vous m’avez donné le privilège de pouvoir bénéficier de votre enseignement et de travailler à vos côtés à deux reprises. Votre force de travail, votre charisme et vos connaissances forcent mon admiration. Je regrette de n’avoir pu être plus longtemps votre élève. Vos qualités professionnelles et humaines ont forgé en moi la volonté de devenir un chirurgien consciencieux, efficace et respecté.

Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance.

Monsieur le Professeur Jean-Michel Triglia,

Vous m’avez permis de travailler sur l’un des sujets qui vous tient le plus à cœur, et de poursuivre ma formation à vos côtés. Vous m’avez ainsi offert une possibilité que je n’espérais plus en quittant mon D.E.S de chirurgie pédiatrique : pouvoir soigner les enfants, et recevoir en retour toute leur générosité et leur gentillesse.

Vous m’avez fait l’honneur de diriger cette thèse : elle représente le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Stéphane Roman,

Je me réjouis déjà depuis une année à l’idée de venir travailler à tes côtés. Tes qualités humaines et pédagogiques ne sont plus à démontrer. J’admire la relation que tu arrives à instaurer entre toi et les enfants, et j’espère pouvoir apprendre ceci de toi. Merci de ta disponibilité sans faille, merci de m’avoir guidé dans ce travail. J’espère maintenant pouvoir mettre en pratique avec toi tout ce que j’ai pu apprendre sur l’implantation cochléaire.

Sois assuré de ma sincère reconnaissance.

Monsieur le Docteur Arnaud Devèze,

Je te remercie d’avoir accepté de juger mon travail, car je sais que ton temps est précieux. Impressionnée lors de mon premier stage dans le service, j’ai ensuite appris à respecter ta connaissance de la chirurgie et celle de l’être humain. Par ton caractère pédagogue et ambitieux, tu me donnes l’impression de pouvoir sans cesse m’améliorer. Il me presse de venir finir mon assistanat dans le service.

Sois assuré de ma profonde estime.

Madame le Docteur Karine BAUMSTARCK-BARRAU,

Vous m’avez enseigné les bases de la méthodologie clinique et des statistiques, et ce n’était pas un travail facile. Vous avez été très disponible et compréhensive dans cette étude. J’espère qu’elle sera à la hauteur de votre travail.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de ma gratitude.

Aux Professeurs et Docteurs qui ont encadré ma formation,

En mémoire du Professeur Michel Zanaret,

Vous m’avez accepté dans votre service lors de mon premier choix d’ORL, alors que mon cœur vacillait encore entre ORL et chirurgie pédiatrique. Je suis passée trop jeune pour pouvoir profiter pleinement de votre enseignement. Vous aviez le don de simplifier toute la médecine et la chirurgie carcinologique, et vous avez réussi à me la faire aimer.

Recevez l’expression de ma gratitude.

Au Professeur Jean-Pierre Lavieille,

J’ai eu la chance de pouvoir apprécier votre dextérité chirurgicale dans le domaine de l’otologie et de l’oto-neurochirurgie. J’espère pouvoir encore être votre élève et progresser à vos côtés pendant mon assistanat.

Permettez-moi de vous exprimer ma profonde reconnaissance.

Au Professeur Antoine Giovanni,

Vous avez guidé mes premiers pas en chirurgie ORL d’un œil interrogateur et peut être amusé. Vos qualités chirurgicales et votre savoir scientifique imposent le respect.

Soyez assuré de ma sincère considération.

Aux Professeur Patrick Dessi et Jean-Marc Thomassin,

Ma formation peu académique en ORL ne m’a pas permis de passer dans votre service, à mon grand regret. Votre spécialisation en rhino-sinusologie est reconnue et respectée de tous.

Soyez assuré de toute ma considération.

Au Professeur Pierre Alessandrini,

Vous avez été mon maître en chirurgie pédiatrique. Votre talent chirurgical, votre humanité et votre don pour communiquer avec les enfants ont forcé mon respect. Toute ma formation de chirurgienne s’est faite en me basant sur ce que vous m’avez appris. Votre bienveillance est telle que vous m’avez encouragée lorsque je vous ai annoncé mon changement d’orientation. Je suis fière d’avoir été et d’être pour toujours votre élève. Soyez assuré de mon profond respect.

Au Docteur Jean-Paul De Cuttoli,

La chance m’a été donné de pouvoir passer dans votre service à la fin de mon internat. Ce semestre à vos côtés m’ont fait grandir et m’ont permis de découvrir une partie de l’ORL que je maîtrisais mal. Merci pour votre patience lors de ma découverte tatillonne du nerf récurrent… Ces 6 mois ont été déterminants dans ma formation. J’espère que vous avez trouvé mon travail satisfaisant.

Au Docteur Gérard Latil,

Ce fut un semestre indispensable et incroyable pour moi. Malgré de grosses frayeurs chirurgicales, vous m’avez fait confiance chirurgicalement et je vous en suis très reconnaissante. Je m’attacherais à appliquer tout ce que vous m’avez appris tout au long de ma carrière.

Soyez assuré de mon profond respect et dévouement.

Au Professeur Richard Nicollas,

Combien de merci seront–ils suffisant pour te montrer ma gratitude ? Je te suis très reconnaissante car notre rencontre a bouleversé mon avenir professionnel, et donc personnel. Continuer à travailler pour toi et avec toi sera un pur bonheur. Merci de me montrer quand tu es fier de mon travail.

Au Docteur Bruno Guelfucci,

Pourrais-je enfin franchir le pas du tutoiement ? Tu m’as formé en chirurgie carcinologique et thyroïdienne en reprenant mes bases quelque peu minces. Ta gentillesse et ta profonde humanité côtoient divinement bien ton caractère franc. Merci pour ce semestre toulonnais…l’évidement ganglionnaire n’a désormais plus de secret pour moi.

Sois assuré de mon profond dévouement.

Au Docteur Alain Bizeau,

Ce semestre à vos côtés fut pour moi exceptionnel. J’ai pris beaucoup de plaisir à apprendre à vos côtés et à approfondir mes connaissances dans la reconstruction carcinologique.

Soyez assuré de tout mon respect.

Au Docteur Renaud Meller,

Ton talent en otologie et ta patience ont forcé mon respect. Je te remercie de ton engagement dans mon travail. J’espère que cette thèse répondra à tes attentes.

Sois assuré de toute ma considération.

Au Docteur Suzy Duflo,

Tu as guidé mes pas de jeune première avec beaucoup de convictions, et je t’en remercie. Tes qualités chirurgicales sont impressionnantes et ton ambition allait de paire. Tu es partie trop vite dans les îles…

Sois assurée de toute ma considération.

Au Docteur Benoît Lafont,

Petit papa, réussis ta vie comme tu as déjà bien commencé. Laisse-moi une place parmi tes collaborateurs. Tu essaies de camoufler tes qualités sous une énorme modestie, mais personne n’est dupe. Merci de m’avoir supporté pendant mon internat (il a fallu que je te poursuive un an et demi), et j’espère encore longtemps…

Au Docteur Mélanie Sanjuan,

Une inquiétude m’accable : seras-tu toujours là quand "les docteurs seront méchants avec moi" ? Mon apprentissage à tes côtés était sans conteste un des plus toniques de mon internat. Non, tu n’auras pas la satisfaction de m’entendre te dire que tu es méchante : tu es juste, consciencieuse, travailleuse, douée…mais surtout, qu’est-ce que t’es drôle !

Au Docteur Florence Turner,

Même si nos débuts ont été un peu houleux, tu m’as permis de me forger. Merci de ta bonne humeur, de ton dynamisme permanent. Tu es la preuve que l’on peut être une femme accomplie et mener deux carrières simultanées de main de maître, familiale et professionnelle.

Au Docteur Abdel Allach,

Un semestre à Toulon sans toi serait vide. Pas trop d’excès dans les repas chinois ou dans les siestes crapuleuses avec Cyrille, François ou Nico. Merci Abdel pour ces 6 mois, et pour tes beaux cadeaux du pays…

Aux assistants pour qui je n’ai pas pu travailler, Céline Forman, Nicolas Fakhry, François Antonini… Je vous remercie pour votre gentillesse et dévouement pendant les gardes.

A tous mes co-internes,

Cyrille, ça y est. Petit chef à Toulon, avec un appart avec piscine. Que demander de plus ? Au premier abord, je me posais des questions, mais en grattant la petite couche de gel coiffant, j’ai découvert une personne attachante, qu’il m’était indispensable de cotoyer.

Justin, je suis fière d’avoir travaillé avec toi et heureuse pour ton avenir. Tu mérites ce qu’il y a de mieux, je crois que tu travailles assez pour.

Martin, que de bonheur ces 6 mois ensemble. Profites bien de ce semestre dans les îles… Tu as la chance que peu ont eu et t’envient.

Aude, je suis fière de te compter parmi mes amis. Redescends vite sur Marseille… L’ORL marseillaise a besoin de toi.

Maya, ton talent dans les explorations m’ont toujours épaté. Je suis sûre que tu deviendras une clinicienne brillante et reconnue de tous dans ce domaine. Je te souhaite tout le bonheur possible dans ta belle maison de l’Estaque.

Jonathan, reviens-nous en ORL. Reste comme tu es : beau, sportif, brillant et très gentil. Je suis contente de t’avoir connu lors de tes premiers pas.

Marion et Claire, alors surtout pas d’inquiétudes. Je ne serais pas une assistante trop sévère, par contre : café à 8h00 tapantes avec croissants, et apéros obligatoires !

A tous ceux de la spécialité avec qui j’ai travaillé brièvement ou pas encore : Laure, Arnaud, Olivia, Dan, Michal A, Michael C …

A ma famille,

A mon père...

A ma mère...

A ma grand-mère, mémé Thérèse, j’aurais tant aimé que tu sois là. Tu es dans mon cœur comme une flamme qui brûle à jamais et me guide dans les moindres de mes pas. La tendresse, la douceur et l’amour que tu nous as donné résonnent encore dans nos vies.

A mon frère Laurent et à Soizic, je suis très heureuse de vous voir fonder une si belle famille. J’aime la façon dont vous construisez votre vie, soyez très heureux tous les

trois...Vous ne voulez toujours pas me dire son prénom?

A mes deux tantes Gaby et Elisabeth, je voulais juste vous rappeler à quel point je vous aime. Désormais, je n’aurais plus d’excuses pour ne pas venir profiter de Carry le week-end

ou des marchés à Saint Tropez.

A mon oncle Jean-Jacques, je t’aime.

A ma tante France et mon parrain Jean-Marie, même si je ne viens pas vous voir autant que je l’aimerais, je pense à vous tous les jours.

A mon oncle Max, tu as été un gendarme émérite et maintenant tu vis pleinement ta passion pour la peinture. J’aimerais pouvoir comme toi reprendre tout ce que j'ai laissé de côté.

A ma cousine Delphine, Cédric, et Mathilde, merveilleuse petite famille… Delphine, ma cousine et ma précieuse amie. Qu’il est long le voyage que nous avons parcouru depuis nos

vacances étant petites à Saint Maîme, mais que le résultat est beau.

A ma cousine Isabelle, Gilles et ma petite princesse Candice, je suis heureuse de voir que votre belle famille s’agrandit. Promis Isa, maintenant je ne dormirais plus à table.

A mes cousins, Jean-Lorin, Jean-Philippe, Thierry et leurs femmes, toujours partant pour de franches rigolades aux repas de famille, et de bonnes dégustations de vins !

A mes amis,

Aux Fleury, Stéphanie, tu es toujours présente pour les gens que tu aimes. Merci de m’accorder une si grande place dans ta vie. Thomas, ma p'tite tomate, mon ami. Que dire?

Merci à votre rencontre pour m'avoir permis de te connaître. Courage, ce n'est que le début…

Sophie et Antoine, quelle heure est-il chez vous? Sophie, tu es la preuve que les vraies amitiés ne s'usent pas avec la distance.

Adrien et Géraldine, j'attends avec impatience de voir ce petit trésor qui va naître. Sera-t-il aussi hyperactif que toi, Adrien?

Maud et Yannick, toujours pleins de peps, de joie de vivre… A quand une prochaine invitation chez vous?

A la Corse et à ses adorateurs,

Marianne et Alexis, vous formez un couple resplendissant. Alexis, laisse juste Marianne conduire un peu sa voiture s'il te plaît…

Laurence et Manu, alors là, plus aucune inquiétude. Entre les mains de Laurence, je ne me fais aucun souci pour ta vie future: il semble que rien ni personne ne puisse résister aux désirs

de ta femme.

Aux sportifs de haut vol,

La petite famille Albert, qui deviendra bientôt grande je l'espère.

Agathe et Philou, navigateurs au grand cœur…

Elodie et Laurent, vous voguez sur de belles eaux calmes…

Aux vieux et aux vieilles,

Delphine, trilioni di ringraziamento. Per tutti. Tu sei una persona che mi conosce di più, nonostante i diversi percorsi che abbiamo preso negli ultimi anni. Riposo e un fitto

programma ci aspetta quest'anno: moste, festival di musica, feste…

Florence et Nicolas, que c’est loin le temps des vacances à Saint Crépin, et pourtant nous avons gardé le même humour. Bizarre… Continuez à construire si merveilleusement votre

bonheur.

Stéphanie, prends soin de toi. Tu mérites cent fois plus de bonheur que ce que tu ne t'accordes.

Elodie Milhaud, arrêtes de te moquer des bonnets des demoiselles de l’aquagym !

A mes immigrés marseillais,

Marie, la plus incroyable fille de mon entourage, rigolote, gentille et belle. Tu vois, ta vie toulonnaise ne nous éloigne pas trop. Qu'est ce qu'il me plairaît de travailler avec toi plus tard!

Audrey et Max, ça commence à faire maintenant… Audrey, c'est agréable de te voir autant heureuse maintenant.

François, Stéphane, les deux plus beaux. Une fois cette thèse terminée, on se referra ces belles soirées auxquelles vous nous avez habitués. Ca fait quand même un certain temps que

je dois vous inviter!

Aurélie et Géraldine, les filles les plus pêchues et souriantes que je connaisse.

Et enfin, ma p'tite Charlotte. Maintenant, ça suffit, arrêtes de te faire du mal. Tu es quelqu'un d'incroyable et d'attachant, mais tu as vraiment du mal à t'en convaincre. Vis ta vie et laisses

les autres se débrouiller…

Je tenais en dernier à remercier deux équipes médicales et paramédicales du tonnerre: les girls de l’Hôpital Nord (P..., encore 2 ans avant de venir), et les filles du CH d’Aix (merci à toutes

de votre gentillesse, de votre accueil à Aix; votre équipe est vraiment de choc).

1

INTRODUCTION 4 CHAPITRE I : NEUROPHYSIOLOGIE APPLIQUEE A L’IMPLANTATION COCHLEAIRE 5

I. ANATOMIE ET FONCTION DU SYSTEME AUDITIF 5

A. Le système auditif périphérique 5

B. Le système auditif central 9

II. EFFETS DE LA PRIVATION SENSORIELLE 13

A. Définition de la surdité 13

B. Plasticité auditive de privation 14

III. EFFETS DE LA STIMULATION INTRACOCHLEAIRE ELECTRIQUE CHRONIQUE 17

A. Effets neurotrophiques 17

B. Conséquences de l’insertion traumatique de l’implant cochléaire 18

IV. REHABILITATION AUDITIVE BINAURALE 19

A. Mécanismes neurophysiologiques 19

B. Bénéfices de l’implantation bilatérale 20 CHAPITRE II : LA SURDITE DE PERCPETION DE L’ADULTE 23

I. DEFINITION DE LA SURDITE 23

II. EPIDEMIOLOGIE DE LA SURDITE 24

III. ETIOLOGIES DES SURDITES DE PERCEPTION 24

A. Données générales 24

B. Otospongiose 25

C. Méningite 26

D. Traumatismes labyrinthiques 27

E. Malformations de l’oreille interne 27

F. Neuropathie auditive 28

G. Surdités génétiques 28 CHAPITRE III : L’IMPLANTATION COCHLEAIRE CHEZ L’ADULTE 30

I. HISTORIQUE 30

II. COMPOSITION ET MODE DE FONCTIONNEMENT 32

A. Constitution 32

B. Fonctionnement 35

III. INDICATIONS 42

IV. BILAN PRE-IMPLANT 43

A. Bilan otologique 43

B. Bilan audiologique 44

C. Bilan radiologique 45

2

D. Bilan orthophonique 48

E. Bilan psychologique 49

V. TECHNIQUES CHIRURGICALES 50

A. Techniques chirurgicales 50

B. Cas des cochlées non perméables 53

C. Perspectives chirurgicales 55

D. Préservation de l’audition résiduelle 56

VI. VACCINATION ET IMPLANT COCHLEAIRE 59

VII. IRM ET IMPLANT COCHLEAIRE 60

VIII. SUIVI POST IMPLANTATION 60

A. Réglages 60

B. Rééducation orthophonique 63 CHAPITRE IV : CARACTERISTIQUES DES IMPLANTES COCHLEAIRES ADULTES A L’AP-HM 65

I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 65

II. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES 66

A. Sexe et Age 66

B. Comorbidités 66

C. Antécédents 67

III. CARACTERISTIQUES DE LA SURDITE 67

A. Données audiométriques 67

B. Evolutivité 68

C. Etiologies 68

D. Imagerie préopératoire 70

IV. CARACTERISTIQUES DES IMPLANTS BILATERAUX 71

V. TECHNIQUE CHIRURGICALE ET SUIVI 72

VI. RESULTATS AUDIOMETRIQUES POST IMPLANT 74

A. Audiométries vocales 74

B. Résultats orthophoniques 75

VII. COMPLICATIONS 76

A. Complications chirurgicales 77

B. Complications liées à l’implant 78

CHAPITRE V : MATERIELS ET METHODES 79

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE 79

II. QUESTIONNAIRE SPEECH, SPATIAL AND QUALITIES 81

A. Construction du questionnaire 81

B. Modalités d’interprétation 83

3

III. QUESTIONNAIRE NIJMEGEN SUR LA QUALITE DE VIE 83

A. Construction du questionnaire 83

B. Modalités d’interprétation 84

IV. METHODES 85

V. TESTS STATISTIQUES 85 CHAPITRE VI : RESULTATS 87

I. ETUDE DE LA POPULATION 87

II. RESULTATS DU SSQ 89

A. Etude des variables qualitatives 89

B. Etude des variables quantitatives 93

C. Analyses multivariées 96

III. RESULTATS DU NCIQ 97

A. Etude des variables qualitatives 97

B. Etude des variables quantitatives 99

C. Analyses multivariées 101

CHAPITRE V : DISCUSSION 102

I. RESULTATS DE L’IMPLANTATION COCHLEAIRE ADULTE A L’A P-HM

A. Résultats audiométriques 103

B. Port de la prothèse auditive controlatérale 103

C. Complications 104

II. RESULTATS DES QUESTIONNAIRES 107

A. Questionnaire SSQ 107

B. Questionnaire NCIQ 109

C. Facteurs prédictifs des performances 111 CONCLUSION 115 ANNEXES 117 BIBLIOGRAPHIE 131

4

INTRODUCTION

Depuis les années 90, l’implantation cochléaire est devenue un traitement accepté pour

rétablir une perception auditive chez les personnes atteintes d’une surdité neurosensorielle

bilatérale et profonde, alors que l’amplification auditive ne leur apporte plus de bénéfice

suffisant. Au-delà de l’amélioration des performances audiométriques objectives, l’impact de

l’implantation sur l’état de santé général, soit la qualité de vie, est un domaine de recherche de

plus en plus étudié. Les mesures subjectives des performances auditives et d’évaluation de la

qualité de vie sont des outils essentiels à analyser chez les patients implantés, car ils ne sont pas

toujours en relation avec les résultats objectifs obtenus.

Notre étude analyse les résultats du programme d’implantation cochléaire adulte réalisé à

l’AP-HM. Entre mars 1990 et mars 2010, 199 patients âgés de plus de 18 ans ont été implantés

dans deux hôpitaux, La Timone Enfants et l’Hôpital Nord. 186 patients ont été implantés de

façon unilatérale, et 13 patients de façon bilatérale, avec une moyenne d’âge à l’implantation de

53 ans (entre 18 et 89 ans). Le but principal est d’étudier l’impact de l’implantation cochléaire

sur les performances auditives rapportées par le patient, ainsi que sur leur qualité de vie, par

l’utilisation nouvelle de 2 instruments de mesure subjectifs. Les objectifs secondaires consistent

à analyser les bénéfices additionnels apportés par une prothèse auditive controlatérale chez les

patients avec une audition résiduelle ou d’un 2ème implant cochléaire, par rapport à la

réhabilitation par un implant unique. Enfin, nous analyserons l’influence de différentes variables

pré et per opératoires sur nos résultats subjectifs.

5

CHAPITRE I

NEUROPHYSIOLOGIE APPLIQUEE A L’IMPLANTATION COCHLEAIRE

I. ANATOMIE ET FONCTION DU SYSTEME AUDITIF

A. LE SYSTEME AUDITIF PERIPHERIQUE

1. Description anatomique Oreille externe et oreille moyenne

L’oreille externe est constituée du pavillon et du CAE qui capturent les ondes sonores, filtrent le

signal pour augmenter les pressions fréquentielles allant de 2 à 7 kHz, et aident à la résolution de

tâches perceptives telles que la localisation sonore. L’oreille moyenne est constituée du système

tympano-ossiculaire qui transfère l’énergie acoustique à la fenêtre ovale, et a un rôle

d’adaptateur d’impédances entre milieux aériens et liquidiens de l’oreille interne.

Figure 1 : Constitution de l’oreille externe et interne (A : pavillon de l’oreille, B : conduit

auditif externe, C : tympan, D : marteau, E : enclume, F : étrier, G : fenêtre ovale, H :

cochlée, I : nerf auditif).

Oreille interne

6

L’oreille interne est constituée de la cochlée et du système vestibulaire. La cochlée, développée à

la partie antérieure du vestibule, occupe un espace conique en forme de spirale (forme d’une

coquille de limaçon) à l’intérieur de l’os temporal. Le canal membraneux de la cochlée naît du

saccule et s’élève en spirale, son extrémité aveugle s’attachant au sommet du labyrinthe osseux.

Ce canal membraneux divise l’espace osseux en 3 compartiments enroulés en spirale :

• le compartiment moyen ou rampe cochléaire, rempli d’endolymphe

• le compartiment supérieur ou rampe vestibulaire, en continuité avec la périlymphe du

vestibule. Par son intermédiaire, les vibrations acoustiques sont transmises vers le

sommet de la cochlée, pour aller dans le compartiment inférieur à travers l’hélicotrème

(orifice de communication au sommet de la cochlée)

• le compartiment inférieur ou rampe tympanique.

Figure 2 : Coupe horizontale de l’appareil cochléo-vestibulaire (MT : membrane tympanique,

T : os temporal, CAE : conduit auditif externe, OM : oreille moyenne, M : marteau, TE :

trompe d’Eustache, CM : cellules mastoïdiennes, V : vestibule, U : utricule, S : saccule, SC :

canaux semi-circulaires, NF : nerf facial, ME : muscle de l’étrier, C : cochlée, NV : nerf

vestibulo-auditif, TC : tronc cérébral).

La cochlée effectue 2 tours1/2 de spires. Une structure osseuse en forme de tire bouchon, la

columelle, forme l’axe central de la cochlée.

7

Figure 3 : Vue des trois compartiments cochléaires (RC : rampe cochléaire, O : lame spirale

osseuse, BS : bandelette sillonnée, RV : rampe vestibulaire, RT : rampe tympanique, MB :

membrane basilaire, LS : ligament spiral, SV: strie vasculaire, MV : membrane de Reissner, N

: fibres nerveuses afférentes, G : ganglion spiral).

Chaque tour de spire est divisé en 3 compartiments. Le compartiment central (rampe cochléaire

RC) est triangulaire, avec un sommet rattaché à la columelle par une lame spirale osseuse LSO.

Au dessus de la rampe cochléaire, on trouve la rampe vestibulaire RV dont l’origine est située

dans le vestibule, près de la fenêtre ovale et de la base de l’étrier. Les vibrations sont transmises

vers le sommet de la cochlée dans la périlymphe de cette rampe. Sous la rampe cochléaire, on

observe l’espace périlymphatique qui redescend en spirale du sommet de la cochlée à la

membrane tympanique secondaire, la rampe tympanique RT. La lame spirale osseuse se tord

d’environ 90° autour de l’axe du tour basal. Près de la fenêtre ronde (à 2,5mm), elle se trouve

presque horizontalement avec une déviation maximale de 30°; c’est-à-dire qu’à cet endroit, la

rampe tympanique se trouve sous la lame spirale et la rampe vestibulaire dessus. La deuxième

partie de la lame spirale (de 2,5 à 4,5mm) subit un angle de 45°, puis la dernière partie (entre 4,5

et 7mm de la fenêtre ronde), à côté du canal carotidien tourne vers le plan longitudinal. En

conséquence, l’ouverture chirurgicale de la cochlée à une distance supérieure à 4,5mm de la

fenêtre ronde, permet une voie d’insertion pour le prote-électrode dans la rampe vestibulaire, et

l’électrode ne peut pas entrer dans la rampe tympanique sans lésion de la lame spirale.

La longueur moyenne de la cochlée est de 34mm, avec des variations de 28 à 40mm. Le canal

cochléaire est un tube qui comprend deux segments : le premier (lagaena) court se termine par un

cul-de-sac, le cœcum logé dans la fossette cochléaire. De sa face supérieure naît le ductus

8

reuniens de Hensen qui fait communiquer le canal cochléaire avec le saccule. Le deuxième

segment continue le précédent en avant et s’enroule dans le limaçon osseux, comblant l’espace.

La paroi inférieure de ce 2ème segment, la membrane basilaire MB, sépare rampe tympanique et

cochléaire. Elle supporte l’organe de Corti qui contient les cellules réceptrices de l’audition. Les

mouvements de la fenêtre ovale, située à la base du canal vestibulaire, entraînent un déplacement

des fluides de la cochlée, sous forme d’ondes qui font bouger la fenêtre ronde, à la base du canal

tympanique. L’épaisse paroi externe de la rampe cochléaire est richement vascularisée et bordée

d’un épithélium stratifié (strie vasculaire SV). Cette zone est responsable du maintien d’une

composition ionique correcte de l’endolymphe.

La paroi supérieure, ou vestibulaire, appelée membrane de Reissner, sépare rampe cochléaire et

vestibulaire.

L’organe de Corti est une structure épithéliale sensorielle constituée de 2 types de cellules : les

cellules sensorielles et les cellules de soutien. Les cellules sensorielles sont situées de part et

d’autre du tunnel de Corti. Elles font synapse avec les dendrites de plusieurs neurones afférents

du ganglion spiral. De plus, des neurones inhibiteurs naissant du tronc cérébral peuvent aussi

faire synapse avec les cellules sensorielles et exercer un effet suppresseur.

L’approche normale pour exécuter la chirurgie cochléaire se fait par le mur latéral de la cochlée.

La 1ère partie du tour basal, située entre fenêtre ronde et ovale, mesure 1,6 ± 0,4 mm ; puis le tour

basal se courbe en arrière du canal de Jacobson, pour former une portion osseuse plate appelée

l’apex du promontoire. C’est le secteur superficiel du tour basal, où le mur de la capsule otique

est le plus mince (0,182 à 0,579 mm). L’épaisseur du promontoire augmente depuis l’apex du

promontoire au canal carotidien.

2. Description fonctionnelle

La transduction de l’énergie acoustique en activité neurale dans le nerf auditif est

principalement réalisée de manière passive par l’intermédiaire des CCI et de leurs connections

synaptiques.

Les ondes sonores font vibrer les cellules ciliées de l’organe de corti, dans lequel les récepteurs

des cellules sensorielles transforment les ondes sonores en activités électriques dans le nerf

cochléaire. Sous l’effet d’un son, la membrane basilaire vibre au point de résonance

9

correspondant à la fréquence du son, avec une énergie suffisante pour mettre en contact les

stéréocils des CCI et la membrane tectoriale. L’inclinaison des stéréocils ouvrent des canaux

ioniques, induisant la libération de neurotransmetteurs (glutamate) au niveau des connections

synaptiques.

Les CCE agissent comme des intermédiaires en amplifiant les mouvements de la membrane

tectoriale au profit des CCI, cellules à haut seuil, permettant un gain de 40 à 50 dB, ce qui

facilite la détection des sons de faible et de moyenne intensité. Les CCE changeraient aussi de

façon active les vibrations de la membrane basilaire, ce qui augmenterait sa sensibilité et

sélectivité fréquentielle lors du codage spatial de la fréquence.

Au niveau du système auditif périphérique est réalisé un codage de l’intensité et de la fréquence

du son (codage temporel et tonotopique).

Figure 4 : Organisation tonotopique cochléaire et réponse de la membrane basilaire aux

stimulations acoustiques.

B. LE SYSTEME AUDITIF CENTRAL

1. Description anatomique

Les caractéristiques physiques du signal acoustique, telles que la fréquence, l’intensité,

les indices temporels, sont préservées à tous les niveaux le long des voies auditives. La

description du trajet parcouru par l’information auditive ascendante à partir de la cochlée

jusqu’au cortex (Figure 5) peut être faite très schématiquement de la façon suivante. À partir de

10

la cochlée, les fibres afférentes primaires constituant le nerf auditif vont pénétrer dans le tronc

cérébral au niveau de la jonction bulboprotubérantielle. L’information auditive provenant des

cellules ciliées aboutit ainsi dans le complexe olivocochléaire (noyaux cochléaires et complexe

olivaire). De nouveaux relais s’effectuent dans le lemnisque latéral et le colliculus inférieur. Les

fibres gagnent ensuite les corps genouillés médians du diencéphale, puis les radiations

thalamocorticales gagnent le cortex auditif primaire et les aires associatives. Environ 90 % des

fibres ont croisé la ligne médiane au niveau thalamique. Il faut cependant noter que la

complexité du cheminement de l’information en vue de son traitement est bien plus importante.

Il existe des voies qui ne traversent pas toutes les structures, des voies parallèles et des voies qui

vont du côté controlatéral à la stimulation à différents niveaux [1].

Le cortex auditif peut être défini comme la partie du néocortex impliquée dans l’audition. Les

aires auditives chez l’homme reçoivent principalement des projections venant du corps genouillé

médian. Elles sont situées au niveau de la première circonvolution temporale ou gyrus temporal

supérieur dont la face supérieure est profondément enfouie dans la scissure de Sylvius. Ce gyrus

présente dans sa partie postérieure une circonvolution transverse appelée gyrus transverse ou

gyrus de Heschl (GH). Les aires auditives se prolongent jusqu’au niveau du planum temporale,

structure en forme de triangle dont la base externe est comprise entre, en avant le gyrus de

Heschl, en dehors de la berge supéro-latérale de T1, en arrière la partie postérieure de la scissure

de Sylvius. L’organisation anatomique du cortex auditif chez l’homme a fait l’objet d’études

conduisant à la description de quatre aires auditives reposant sur des considérations cyto-

architectoniques :

• l’aire 52 située à la pointe du GH

• l’aire 41 au contact de la précédente (cortex sensoriel primaire ou aire auditive primaire)

qui est située dans le plan supratemporal et qui occupe les deux tiers du GH

• l’aire 42 (cortex associatif secondaire), qui entoure le cortex sensoriel primaire et se situe

dans le planum temporale

• l’aire 22 (aire secondaire) qui occupe le gyrus temporal supérieur (GTS) et une partie du

planum temporale.

11

Figure 5 : Représentation schématique des 10 noyaux principaux des voies auditives [2]

Les aires auditives primaires et associatives sont connectées entre elles de façon

réciproque. Les aires secondaires se projettent sur les cortex occipital et pariétal, ainsi que sur

certaines portions de l’insula [3]. Elles sont ainsi liées à d’autres aires d’association sensorielles

de la vision et du toucher. Ces aires sont également connectées aux aires pariéto-temporales du

langage et à l’aire motrice du langage (aire de Broca ou aire 44 de Brodmann). Elles se projettent

enfin sur des zones multimodales, comme le gyrus temporal moyen ou le sulcus temporal

supérieur qui peuvent intégrer à la fois l’information auditive et l’information visuelle.

2. Description fonctionnelle

L’activité neuronale codant pour les sons est alors transmise aux niveaux supérieurs le

long des voies auditives au tronc cérébral, puis au cortex auditif primaire où le temps, l’intensité

et la fréquence du son sont cartographiés. Le cortex auditif a de nombreuses fonctions :

• discrimination fréquentielle de part son organisation tonotopique

• discrimination des intensités

• localisation des sources sonores

12

• feed-back (contrôle en retour) par le système neuronal efférent permettant d’améliorer la

discrimination des signaux en bloquant les signaux interférents.

Chaque hémisphère cérébral a une spécialisation dans le traitement de l’information sonore.

Théoriquement, la compréhension du langage est attribuée à l’hémisphère gauche.

Dans les études Tep scan de Howard (figure 6), la partie postérieure du gyrus frontal inférieur

gauche (aire de Broca) est activée lors de la production du langage et lors du décodage de la

parole. Les stimuli auditifs complexes entraînent une activation bilatérale des aires étendues dans

le gyrus temporal supérieur (incluant le cortex auditif primaire ou gyrus de Heschl, et les aires

auditives associatives). L’accès au lexique des mots parlés est situé dans les gyri temporaux

moyens et inférieurs [4].

De même il existerait une latéralisation hémisphérique pour les indices phonétiques brefs tels

que les consonnes, les messages verbaux avec un contenu affectif, les sons musicaux et les bruits

familiers de l’environnement, leur traitement dépendant du côté droit. De nombreuses études ont

montré que la stimulation par le bruit entraîne une activité métabolique supérieure dans le cortex

auditif primaire controlatéral qu’ipsilatéral, ce qui suggère que les signaux non verbaux sont

primairement traités dans l’hémisphère controlatéral.

13

Figure 6 : Organisation tonotopique enregistrée en IRM fonctionnelle (a : organisation

tonotopique observée au niveau du gyrus de Heschl en coupes coronales, b : schéma de la

coupe coronale élargie en c, c : 3 régions sont activées en fonction de la fréquence de

stimulation) [5].

II. EFFETS DE LA PRIVATION SENSORIELLE

A. DEFINITION DE LA PLASTICITE AUDITIVE

Beaucoup la définissent ainsi comme étant une modification de structures, de connexions

ou de fonctions qui se produit en réponse à une modification de la stimulation comme une perte

auditive ou une sur-stimulation et qui n’impliquerait pas les processus de maturation. La

plasticité auditive fonctionnelle est définie comme l’ensemble des modifications anatomiques,

fonctionnelles et neuronales pouvant survenir dans le système auditif périphérique et central dans

3 circonstances :

• l’atténuation ou disparition complète des informations auditives afférentes (plasticité de

privation)

• l’exposition sonore répétée : la réexposition à des stimuli sonores, chez un sujet adulte

malentendant, permet de développer une plasticité auditive dite secondaire après

14

réhabilitation auditive par un système d’amplification conventionnel. Cette plasticité

secondaire passerait par la suppression des effets plastiques centraux induits dans un

premier temps par la privation sensorielle, c’est-à-dire le retour à la normale des cartes

tonotopiques [6].

• l’apprentissage auditif : il existe une réorganisation du système auditif chez les sujets

entraînés à une tâche auditive ou bien conditionnés à un stimulus sonore [7]. Les travaux

de Pantev en 1999 ont permis d’objectiver par des études magnéto-encéphalographiques

des phénomènes de plasticité auditive à court et long terme [8]. L’exposition pendant

quelques heures à des séquences musicales amputées d’une bande fréquentielle entraîne

une diminution immédiate de la représentation neurale de la bande dans le cortex auditif

primaire.

Dans ce travail, nous traiterons de la plasticité auditive fonctionnelle induite par privation

sensorielle chez les adultes cochléo-lésés.

B. PLASTICITE AUDITIVE DE PRIVATION

1. Plasticité fonctionnelle chez l’animal

La plasticité sensorielle auditive, brutale ou progressive, modifie les propriétés

neurophysiologiques du système auditif. Willott a démontré l’existence de modifications

tonotopiques chez la souris C57 BL/6J, espèce mutée présentant un développement auditif

normal jusqu’à l’âge de 1 à 2 mois, puis une surdité progressive débutant au niveau du tour basal

[7]. Entre l’âge de 3 et 12 mois, on observe au niveau du cortex auditif primaire une

surreprésentation des fréquences intermédiaires (10-13 kHz), alors que ces souris perdent

progressivement l’audition sur les fréquences aiguës.

De même, Harrison a démontré qu’il se produisait une réorganisation de la tonotopie du cortex

auditif primaire chez le chat ayant une surdité néonatale bilatérale sur les fréquences aiguës,

suite à l’injection de drogues ototoxiques. Cette réorganisation passait par une sur représentation

des régions cochléaires situées en bordure de la lésion [9]. Ce résultat a été récemment reproduit

chez le chinchilla, après administration d’Amikacine: sur représentation des fréquences en

bordure de la région cochléaire lésée [10].

15

2. Mécanismes

Deux grands mécanismes sont impliqués dans le remodelage cortical après déafférentation :

• Repousse axonale terminale :

L’hypothèse d’une néosynaptogenèse expliquerait les modifications des cartes ton topiques

en faveur des fréquences qui bordent la région cochléaire lésée. Ainsi la plasticité neurale repose

sur la création de nouvelles connections entre neurones préexistants. Chez les personnes ayant

une perte auditive partielle, les axones des neurones représentant les régions saines de la cochlée

vont en effet se connecter sur les portions de la carte tonotopique qui n’ont plus d’entrée,

augmentant ainsi la représentation des fréquences perçues. Dans l’hypothèse d’un processus de

repousse neuronale, les axones se projetant dans la région du colliculus inférieur (dévolue aux

fréquences aiguës), auraient dû provenir de la région du noyau cochléaire dévolue aux

fréquences intermédiaires, une fois le déficit auditif sur les fréquences aiguës installé.

Cette théorie explique ainsi difficilement les phénomènes de plasticité de privation auditive qui

peuvent survenir immédiatement après une déafférentation sensorielle ou sensorimotrice [11].

• Démasquage de synapses excitatrices existantes par levée d’inhibition latérale.

La courbe d’accord des neurones au niveau cortical est la résultante d’un ensemble

d’interactions excitation /inhibition exercées à chaque niveau des voies auditives. Des

modifications de ces interactions vont donc entraîner des changements au niveau des cartes

tonotopiques. A l’état physiologique, l’étendue des champs récepteurs des neurones corticaux

dépend d’entrées excitatrices réglées par des processus d’inhibition GABAergiques [12]. Les

phénomènes de plasticité cérébrale seraient sous tendus par un démasquage de connections

intracorticales latentes, révélé par une levée d’inhibition GABA. L’augmentation de l’efficacité

de ces connexions expliquerait le déplacement des champs récepteurs des neurones corticaux

déafferentés vers les régions cochléaires en bordure de la zone lésée [13].

3. Réorganisation corticale induite chez l’homme

Une réduction des afférences des neurones sensoriels périphériques induit des processus

dynamiques de réallocation neuronale: des neurones situés dans des régions appropriées du

cortex développent après une lésion périphérique une sensibilité accrue aux récepteurs de surface

voisins des récepteurs endommagés. Le cortex adulte est ainsi le siège de remaniements

16

plastiques qui lui permet d’adapter ses réponses en cas de lésion localisée de la rétine ou

d’amputation de membres [14].

La possibilité d’une plasticité du cortex auditif chez l’humain, en cas de lésion endocochléaire,

peut s’argumenter par analogie avec les études de modèles animaux (chat [15], singe [16,17]),

par analogie avec les phénomènes de plasticité décrits chez l’humain pour des modalités autre

qu’auditives, ainsi qu’à partir d’études de neuroimagerie fonctionnelle (PET scan et IRM

fonctionnelle).

Chez le sujet normo entendant, la stimulation auditive monaurale stimule majoritairement les

centres auditifs controlatéraux. Les études en IRM fonctionnelle ont démontré qu’en cas de

surdité unilatérale totale, la stimulation de l’oreille saine provoque une activation équilibrée des

cortex auditifs ispi et controlatéraux à la stimulation, identique à celle résultant d’une stimulation

binaurale [18]. En 1993, Ito a montré que les mesures au Pet scan des patients présentant une

audition résiduelle était presque normale (activation bilatérale des cortex auditifs primaires), de

même que pour les patients avec surdité à court terme (activation proche de la normale ou

légèrement diminuée) [19]. Cependant, il existait une diminution significative de l’activité du

cortex auditif primaire et secondaire des patients implantés pour une surdité de long terme

(supérieure à 10 ans). Naito a approfondit ces travaux en comparant les différentes sources de

stimulation sonore, verbale et non verbale [20]. La stimulation par bruit blanc entraîne une

activation supérieure dans le cortex auditif primaire controlatéral, par rapport au cortex

ipsilatéral, ce qui suggère que les signaux non verbaux sont en 1er lieu analysés dans

l’hémisphère controlatéral. L’activation du cortex auditif primaire ne diffère pas

significativement entre stimulation verbale et non verbale. Ceci suggère que l’activité neuronale

pour l’analyse des sons complexes et la reconnaissance vocale induit par stimulation vocale

n’entraîne pas d’activation supplémentaire.

17

III. EFFETS DE LA STIMULATION ELECTRIQUE

INTRACOCHLEAIRE CHRONIQUE

Le but est de déterminer les conséquences de l’implantation et de la stimulation électrique à

hautes intensités délivrées par l’implant cochléaire. Peu d’études anatomophysiologiques ont été

réalisées sur les conséquences des stimulations électriques chroniques, et beaucoup ont été

conduites sur les animaux adultes. Les 1ers rapports publiés sur les effets anatomiques de

l’implantation cochléaire se sont concentrés sur la sécurité [21]. Les travaux plus récents ont

montré que la stimulation électrique chronique cochléaire peut partiellement prévenir la

dégénération des neurones du ganglion spiral, laquelle dans le cas contraire apparaît après la

surdité [22, 23, 24, 25, 26].

A. EFFETS NEUROTROPHIQUES

La survie des cellules du ganglion spiral est peut être le facteur le plus important affectant

les performances des implants cochléaires. L’augmentation de leur survie entraîne une

augmentation de la sensibilité (diminution des seuils auditifs), et améliore ainsi la discrimination

auditive. La 1ère démonstration de la protection des cellules du ganglion spiral par la stimulation

électrique a été démontrée par Lousteau sur de jeunes cochons de guinée pigmentés [25]. La

stimulation électrique était initiée immédiatement après la surdité induite par l’administration

d’Amikacine et d’acide éthacrynique, et était poursuivie pendant 45 jours. Seulement un seul des

cinq animaux avait une perte supérieure dans l’oreille implantée plutôt que dans l’oreille non

implantée. Chez les animaux stimulés de façon chronique, la densité des cellules du ganglion

spiral était significativement supérieure dans l’oreille implantée que dans l’oreille controlatérale.

Lousteau postula que la stimulation électrique chronique devait agir au niveau de l’organe de

Corti, soit en prévenant soit en ralentissant la dégénérescence des cellules des l’oreille interne

(cellules ciliées internes), avec une conséquence secondaire sur la protection des cellules du

ganglion spiral.

En 1991, Hartshorn a partiellement confirmé les travaux de Lousteau, utilisant un protocole de

stimulation de 9 semaines [22].Tous les cochons de guinée stimulés avaient une densité de

cellules du ganglion spiral supérieure dans l’oreille stimulée, par rapport à l’oreille

controlatérale. La protection augmentait avec l’augmentation de l’intensité de stimulation, et

était meilleure au tour basal de la cochlée. Dans certaines régions cochléaires, il y avait une

18

augmentation moyenne ≥ 35% de la survie des neurones, et une augmentation globale ≥ 25% de

la densité cellulaire normale dans la cochlée stimulée.

En conclusion, la stimulation électrique chronique a un effet hautement significatif dans la

prévention de la dégénération des voies auditives après des périodes de stimulation électrique

prolongée. Cependant, le rôle de paramètres spécifiques comme le type de stimulus, la durée de

stimulation ou le mode de stimulation, est mal défini.

B. CONSEQUENCES DE L’INSERTION TRAUMATIQUE

DE L’IMPLANT COCHLEAIRE

L’insertion de l’électrode intra scalaire pendant l’implantation cochléaire entraîne des

lésions immédiates sur l’oreille interne, qui peuvent par la suite provoquer des changements

additionnels interférant avec la stimulation neuronale.

Nadol, en 2001, a repris les travaux sur l’humain pour étudier les changements

histopathologiques de l’os temporal chez 8 individus ayant bénéficié d’une implantation

cochléaire multicanalaire [27]. En plus du traumatisme induit au niveau du site de

cochléostomie, il a été mis en évidence des lésions immédiates du ligament spiral et de la strie

vasculaire, notamment au niveau du segment ascendant du tour basal. Ce traumatisme a été mis

en évidence de façon universelle, sur des expériences animales, des spécimens de cadavres

humains et des expériences in vivo. Nadol a décrit l’apparition d’une néoformation osseuse après

implantation, probablement secondaire à l’implantation elle-même au niveau du site de

cochléostomie, au tour basal de la cochlée.

Chez les patients ayant été implantés durant leur vie, de multiples études ont décrit des

dissections du ligament spiral, fractures ou dislocation de la lame osseuse spirale, luxation ou

perforation de la membrane basilaire. Des études scannographiques post opératoire ont démontré

des passages transscalaires de l’électrode [28].

19

IV. REHABILITATION AUDITIVE BINAURALE [29, 30]

A. MECANISMES NEUROPHYSIOLOGIQUES

La binauralité, ou stéréophonie, entraîne des effets sur le traitement cérébral du signal

sonore plus complexe que la simple addition de deux informations sonores. On peut décomposer

ce phénomène en différents effets :

1. Effet d’ombre de la tête

La différence de signal arrivant de chaque côté de la tête est analysée au niveau cérébral.

Dans une situation monaurale, les sons qui sont plus proches de l’oreille exposée ont une

meilleure intensité sur cette oreille; tandis que sur l’oreille opposée, l’onde sonore est déformée

par la tête et les épaules. Ainsi, le cerveau analysera les différences temporelles et fréquentielles

de deux sons incidents différents.

• Différence de temps interaurale (ITD) :

La localisation des sons dépend de la différence dans le temps d’arrivée de l’onde sonore aux

2 oreilles. C’est l’ITD, qui est nulle lorsque la source sonore est située de face, et maximale pour

une source localisée d’un seul côté.

• Différence d’intensité interaurale (ILD) :

Les sons incidents sont diffractés par la tête avec pour conséquence une différence d’intensité

entre les deux oreilles. L’ILD est dépendante de la fréquence. Ainsi, pour un son arrivant

latéralement, il faut différencier 3 cas :

- Si le son est inférieur à 1500Hz : il n’y a pas d’effet de diffraction (ILD nulle) mais il

existe un décalage temporel entre les deux sons perçus de chaque côté.

- Si le son est supérieur à 3000Hz, il y a un effet de diffraction du son qui arrive sur

l’oreille opposée, et donc une différence de fréquence renseignant sur l’angle d’arrivée du

son incident.

- Si le son est compris entre 1500 et 3000Hz, il y a un mélange des deux phénomènes, avec

une moindre précision de l’analyse cérébrale.

Lorsque le son incident est placé devant ou derrière le sujet, la localisation sonore est difficile car

les deux oreilles reçoivent un message similaire au même moment.

20

2. Masquage binaural dans le bruit

Ce phénomène correspond à la fusion des deux signaux auditifs dans le bruit. Dans un

environnement bruyant, le cerveau analyse les informations sonores venant de chaque oreille et

fait des comparaisons des différences de temps et d’intensité interaurales entre les 2 oreilles.

Dans un fond sonore constant et bilatéral, un même bruit test présenté aux deux oreilles en même

temps ne sera pas détecté car masqué par le bruit environnant. Si ce même son test est présenté

de façon décalé d’une fraction de seconde entre les deux oreilles, il sera perçu par le cerveau.

3. Sommation de sonie dans le silence

Chaque oreille reçoit une information sonore avec une certaine quantité d’énergie. Cette

énergie s’additionne au niveau cérébral et entraîne par un phénomène de sommation, une

augmentation de la perception auditive globale de 6 à 10dB. Cela entraîne une augmentation du

confort d’écoute. Cet effet varie en fonction de la distance entre la cible et le bruit (plus grande

est la séparation des sources, meilleur sera l’effet). Ainsi, certaines études ont retrouvé, quand le

son est combiné dans les deux oreilles en même temps, un gain minimal de 3dB en termes

d’intensité.

Alors que l’effet d’ombre de la tête est un phénomène physique du au positionnement de la tête,

la sommation de sonie et le démasquage binaural nécessitent une intégration par le système

nerveux auditif central.

B. BENEFICES DE L’IMPLANTATION BILATERALE

1. Compréhension dans le bruit

Comme les personnes normoentendantes, la compréhension de la parole dans le bruit est

meilleure chez les implantés bilatéraux quand les deux oreilles sont activées, en comparaison aux

conditions monaurales. L’implantation bilatérale présente un avantage significatif pour la

compréhension du discours dans le bruit, lorsque la meilleure oreille est éloignée du bruit

(meilleur rapport signal sur bruit). Ce niveau de compréhension apparaît dès 3 à 9 mois et

continue à s’améliorer 24 mois après activation des implants. Des 3 mécanismes connus, l’effet

d’ombre de la tête apporte un bénéfice supérieur au démasquage binaural ou à la sommation de

sonie [31].

21

La compréhension dans le bruit est meilleure du côté de l’oreille éloignée du bruit (meilleur

rapport signal/bruit).

• Implantation séquentielle

Les capacités auditives spatiales sont retrouvées rapidement après la 2ème implantation (1

mois après activation) chez un sujet ayant déjà une expérience auditive préalable ; mais plus

tardivement (12 mois) chez les sujets qui ont développé une surdité profonde tôt dans l’enfance

[32].

Pour améliorer la compréhension de la parole dans le bruit, les adultes implantés de façon

bilatérale utilisent l’effet de sommation et la différence d’intensité interaurale, alors qu’ils ne

sont pas capables d’utiliser la différence de temps interaurale contrairement aux sujets

normoentendants [33, 34, 35].

Müller a démontré que les performances auditives sont meilleures chez les patients implantés de

façon bilatérale avec l’implant MED-EL COMBI 40/40+ .Dans le silence, la moyenne de

reconnaissance des mots est de 18,7% plus élevée qu’avec un seul implant. Dans le bruit, la

moyenne de reconnaissance des phrases est de 31,7% plus élevée qu’avec un implant unilatéral

ipsilatéral au bruit, et 10,7% plus élevé lorsque l’implant est controlatéral au bruit [36].

Dans la même année, Ramsden en 2005 a démontré cet avantage sur l’étude de 33 patients ayant

reçu un 2ème implant cochléaire entre 1 et 7 ans après le 1er implant. A 9 mois d’activation du

2ème implant, les résultats montraient que la 2ème oreille dans le bruit avait une performance

auditive moins bonne que la 1ère oreille (-13,9% +/- 5,9%) (p≤ 0,001). La 1ère oreille apportait un

avantage significatif de 12,6% +/- 5,4% seule pour le discours dans le bruit, et un avantage

binaural de 21%+/-6% sur la 1ere oreille quand celle-ci était exposée à un bruit ipsilatéral.

Prédire les performances du 2ème implant est aussi difficile que de prédire les performances du 1er

implant cochléaire [37].

De nombreux auteurs n’ont rapporté aucune corrélation entre l’effet d’ombre de tête, le

démasquage binaural et la sommation de sonie et la durée de déprivation des 2 oreilles. De plus,

il a été montré que l’implantation séquentielle avec de longs délais entre les 2 implants

cochléaires entraînait des performances pauvres sur la 2ème oreille pour certains sujets, et

limitait le bénéfice bilatéral qui aurait pu être obtenu.

22

La question des résultats attendus sur la 2ème oreille implantée et le temps nécessaire pour

atteindre la performance asymptotique est sans réponse.

• Implantation simultanée

Peu d’études ont été conduites pour évaluer les bénéfices bilatéraux des implantations

simultanées. L’étude la plus précoce fut celle de Tyler en 2002, sur 9 sujets après 3 mois

d’implantation bilatérale avec l’implant Nucleus [38]. Après 3 mois d’utilisation dans le silence,

il y a une amélioration bilatérale significative sur la meilleure oreille chez 7 sujets. Dans le bruit

présenté au front, l’amélioration concerne 4 sujets sur 9.L’ajout d’une 2ème oreille, opposée au

bruit, améliore les scores pour 7 sujets sur 9 dans le bruit. Si cette 2ème oreille est ipsilatérale au

bruit, seuls 4 sujets sont améliorés. Ces améliorations sont liées à l’effet d’ombre de la tête.

En résumé, que ce soit pour l’implantation séquentielle ou simultanée, les bénéfices les plus

grands et constants chez l’adulte est apporté par l’effet d’ombre de la tête, suivi de la sommation

de sonie, puis plus tardivement du démasquage binaural.

2. Localisation

La localisation exacte d’une source sonore peut être déterminée lorsque le sujet utilise les

différences de temps et d’intensité interaurales. Les êtres humains peuvent distinguer un angle

auditif minimal de 1-2 degrés. Dans le plan horizontal, avec une source sonore présenté en

position azimutale (front), le sujet utilise les différences de temps et d’intensité interaurales.

L’implantation bilatérale améliore de façon notable les capacités de localisation, en comparaison

à un implant unique, dans un plan horizontal, pour une gamme de stimuli aux caractéristiques

spectrales et temporelles différentes. Cependant, les performances binaurales sont moins bonnes

que pour les sujets normoentendants.

En 2009, Nava a démontré que la récupération des capacités d’orientation spatiale apparaissait

très vite après activation des implants bilatéraux [32]. Verschuur, en 2005, a montré que l’erreur

moyenne de localisation était de 24° contre 67° chez les patients avec implant cochléaire

unilatéral [39]. Les performances binaurales étaient significativement meilleures que les

monaurales pour tous les sujets, quelque soit le type de stimulus, et quelle que soit la source

sonore.

Le meilleur facteur prédictif d’amélioration de la localisation sonore est la durée d’audition

binaurale par les prothèses auditives avant l’implantation.

23

CHAPITRE II

LA SURDITE DE PERCEPTION DE L’ADULTE

I. DEFINITION DE LA SURDITE

On appelle déficience auditive, ou surdité, toute baisse uni ou bilatérale de l’ouïe, quelque

soit son degré et sa localisation. Les surdités de perception sont classées en 3 types :

• Surdités neurosensorielles, dues à une destruction des cellules ciliées de la cochlée

• Surdités neurales, dues à une atteinte du nerf cochléaire

• Surdités centrales, dues à une anomalie des noyaux et des aires d’intégration centrale.

On distingue la surdité prélinguale si l’audition est affectée avant l’acquisition du langage parlé

(avant 2 ans), périlinguale entre 2 et 4ans et postlinguale lorsque l’audition est affectée après la

période critique d’acquisition du langage (après 4 ans).

Le BIAP (Bureau d’Investigation en Audio Phonologie) propose actuellement la classification

la plus adaptée à la clinique. La perte auditive moyenne est mesurée par la moyenne des seuils

auditifs aux fréquences 500Hz, 1000Hz, 2000 Hz et 4000Hz. En cas de surdité asymétrique, le

niveau moyen de perte en dB est multiplié par 7 pour la meilleure oreille, et par 3 pour la moins

bonne oreille ; puis la somme est divisée par 10. Ceci divise les surdités de perception en :

• Surdité légère entre 21et 40dB.

• Surdité moyenne de type 1 entre 41 et 55 dB, de type 2 entre 56 et 70dB.

• Surdité sévère de type 1 entre 71 et 80dB, de type 2entre 81 et 90dB.

• Surdité profonde de type 1 entre 91 et 100dB, de type 2 entre 101 et 110dB, et de type 3

entre 111 et 119dB.

• Cophose si la PAM est supérieure ou égale à 120dB.

24

II. EPIDEMIOLOGIE DE LA SURDITE

Les analyses épidémiologiques de la surdité de l’adulte sont importantes car permettent

de connaître ce que représente réellement la population des adultes sourds. Les chiffres

concernant la surdité de l’adulte sont difficiles à obtenir. Beaucoup d’études comptent ensemble

différents types de handicap et les études spécifiques sur les personnes sourdes ne portent que sur

une partie d’entre eux.

On peut affirmer que la déficience auditive est le handicap en France qui touche le plus de

personnes. En l’absence de statistiques officielles, mais selon la DREES (direction de la

recherche, des études, et de l’évaluation et des statistiques), en juin 2008, le nombre de déficients

auditifs en France métropolitaine est estimé à 8,7% de la population, soit une prévalence globale

de 89,2/1000 habitants. Cela comprend 302900 sourds profonds et 1 429 800 sourds sévères à

moyens. La répartition par tranche d’âge, quelque soit le degré de surdité, est de 4,1% avant 18

ans, 61,4% de18 à 74 ans, et de 34,5% pour les plus de 75 ans.

Les surdités profondes bilatérales sont à l’origine d’un handicap définitif et d’une dégradation de

la qualité de vie. Une étude incluant 11400 personnes âgées de 70 à 75 ans a révélé que la

déficience auditive est un facteur prédictif du risque de mortalité chez l’homme.

Environ 119000 sourds utiliseraient la LSF en métropole. En Europe, la France se situe en 10ème

place pour l'implantation cochléaire. La demande moyenne d'implantation de l'adulte est de 1,28

implant par million d'habitants. Le coût moyen est de 34686 euros chez l'adulte.

III. ETIOLOGIES DES SURDITES DE PERCEPTION

A. DONNEES GENERALES

Le diagnostic étiologique doit être effectué avec minutie car certaines étiologies peuvent

avoir des conséquences sur l'acte opératoire. Nous traiterons dans ce paragraphe les principales

causes de surdité de perception de l’adulte, pouvant nécessiter à un moment donné de leur

évolution une réhabilitation auditive par implantation cochléaire, et qui présentent des

particularités quant à l’implantation cochléaire.

Le but de notre étude n’est pas de rappeler l’ensemble des étiologies des surdités de

perception de l’adulte et leurs moyens de diagnostic. Nous nous intéressons simplement dans ce

25

paragraphe aux étiologies susceptibles d’entraîner des difficultés lors de l’implantation elle-

même, ou lors du suivi.

Beaucoup de causes de surdités de perception peuvent être responsables d’une

néoformation osseuse intracochléaire : après méningite (labyrinthite méningogénique,

septicémie), infection d’oreille moyenne (infection tympanogénique), oreillons, rougeole,

syndrome de Cogan, labyrinthectomie et traumatismes. Cependant, parce qu’un nombre

significatif de cellules neurales du ganglion spiral survivent malgré l’ossification sévère,

l’ossification cochléaire n’est pas une contre indication à l’implantation mais rend l’insertion de

l’électrode difficile.

B. OTOSPONGIOSE

L’otospongiose est une ostéodystrophie de la capsule labyrinthique qui peut entraîner une

surdité de perception dans le cas d’atteinte cochléaire. Les résultats audiométriques de

l’implantation en cas d’otospongiose sont habituellement excellents dans la plupart des séries,

mais de nombreux auteurs font état d’un geste chirurgical plus difficile et d’un taux de

stimulation faciale plus important.

Trois formes cliniques sont concernées par une éventuelle implantation :

• Far-advanced otosclerosis

Il s’agit d’une forme d’otospongiose avec surdité sévère ou profonde, rare. A ce stade, les

patients sont en échec d’appareillage conventionnel et une implantation cochléaire peut se

discuter dans les formes bilatérales.

• Otospongiose cochléaire

L’otospongiose cochléaire pure est rare (<1%). Le diagnostic repose sur l’existence d’une surdité

neurosensorielle évolutive chez un patient présentant des antécédents familiaux d’otospongiose

et dont le scanner montre des foyers d’otospongiose. La chirurgie stapédienne n’a pas

d’indication dans cette forme et la réhabilitation auditive repose initialement sur l’appareillage

conventionnel [40, 41].

• Echecs ou complications de la chirurgie de l’otospongiose

La survenue d’une complication neurosensorielle post opératoire semble avoir pour origine une

labyrinthisation: fistule péri lymphatique, prothèse trop longue avec pénétration intra

labyrinthique, granulome stapédovestibulaire, labyrinthite séreuse ou infectieuse, hémorragie

26

intra labyrinthique. La chirurgie est assez efficace sur le contrôle des vertiges, mais les résultats

auditifs sont décevants [42].

C. MENINGITE

La prévalence des méningites bactériennes secondaires à une otite moyenne aiguë a

largement diminué d’une part par l’utilisation des antibiotiques, et d’autre part par la plus grande

généralisation des vaccinations contre Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.

Aujourd’hui, l’incidence des méningites comme complication d’OMA est inversement

proportionnelle à la prévalence de l’immunisation contre ces 2 germes.

La contamination se fait par voie hématogène ou par contigüité révélant alors une brèche

cérébrospinale. Cependant, une méningite peut survenir sur une oreille normale, surtout par

OMA compliquée de labyrinthite. La méningite bactérienne est la cause la plus fréquente

d’ossification labyrinthique bilatérale. L’ossification prédomine dans la scala tympani au niveau

du tour basal. En fait, dans les labyrinthites post méningitiques, le LCR infecté entre dans la

scala tympani au niveau de l’aqueduc cochléaire. La fibrose peut précéder l’ossification et des

zones de fibrose et d’ossification peuvent coexister. Chez les enfants, la méningite est un facteur

de mauvais pronostic sur le développement langagier après implantation. Il est important de

penser à l’éventualité de troubles neurologiques centraux post méningite qui peuvent entraîner

une lenteur et des difficultés dans la réhabilitation et la rééducation.

Dans de tels cas, le chirurgien doit connaître :

• le statut de la niche de la fenêtre ronde qui peut être totalement oblitérée par du tissu

cicatriciel post méningitique.

• la perméabilité de chaque scala : l’introduction du porte électrode dans la scala vestibuli à

travers la fosse ovale peut être utilisée dans des cas d’ossification complète de la scala

tympani.

• l’extension de l’ossification dans la cochlée qui peut modifier la technique

d’implantation.

• la quantité de fibrose chez les patients avec ossification cochléaire totale.

• la nature de la zone fibrosée. La majoration de la fibrose après une infection ou une

maladie auto-immune suggère que cette fibrose continue à proliférer. C’est probablement

un facteur à prendre en considération dans le délai d’implantation.

27

D. TRAUMATISMES LABYRINTHIQUES

Les fractures de l’os temporal, par déformation ou par choc direct secondaire à un

traumatisme crânien sévère, provoque jusqu’à 2 fois plus de paralysie faciale, 4 fois plus de

liquorrhée cérébrospinale et 7 fois plus de perte auditive profonde. La prévalence d’une

hypoacousie séquellaire neurosensorielle est de 95% lorsque la fracture est transversale

(cophose), et de 4% lorsque la fracture est longitudinale. Elle est due à la transmission de

l’énergie à l’oreille interne par l’étrier, surtout en cas de luxation de l’enclume; à une hémorragie

dans l’oreille interne; à une commotion labyrinthique avec ou sans fracture; ou à un traumatisme

du nerf cochléaire.

C’est une cause rare d’ossification cochléaire. Pour certaines institutions, des fractures sévères

interruptrices de la région cochléaire sont des contre indications absolues.

E. MALFORMATIONS DE L’OREILLE INTERNE

La dilatation de l’aqueduc vestibulaire est la malformation la plus fréquemment

découverte chez les candidats adultes à une implantation cochléaire. L’IRM est essentielle pour

guider dans le choix du côté à implanter en délimitant la partie extraosseuse du sac

endolymphatique et son degré de dilatation, sauf si la DAV est unilatérale ou asymétrique. Cette

malformation n’est pas une contre indication à l’implantation cochléaire mais expose au risque

d’oreille Gusher.

Les dysplasies cochléaires de type malformation de Mondini, cochlée kystique ou partition

cochléaire incomplète ne sont pas elles aussi des contre indications à l’implantation mais

exposent au risque de Gusher. Par contre, les aplasies d’oreille interne et absence congénitale du

nerf auditif sont une contre indication.

F. NEUROPATHIE AUDITIVE

La neuropathie auditive est caractérisée par une surdité neurosensorielle congénitale

associée à des réponses déficientes des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral PEA

(absence de réponse, seuils auditifs élevés, perturbation de la forme des ondes) et préservation de

l’activité des cellules ciliées (OEA présentes). Selon une étude de Gibson, 75% de ces

neuropathies auditives ont une persistance des cellules ciliées avec un dysfonctionnement

siégeant sur la synapse neurale afférente, le nerf auditif, le noyau cochléaire, les voies auditives

ou le système auditif central.

28

Les facteurs associés chez l’enfant sont la prématurité, l’hyperbilirubinémie, la consanguinité

parentale, ou les antécédents familiaux de neuropathie auditive. Beaucoup de ces patients ont eu

une pathologie neurologique générale.

L’indication d’implantation cochléaire se pose lorsque ces patients n’obtiennent plus de

gain suffisant avec leur appareillage auditif conventionnel. Il est conseillé de réaliser une IRM

cérébral avant l’implantation pour éliminer toute pathologie du système nerveux central qui

serait un facteur de mauvais pronostic pour le développement de la parole [43]. Beaucoup

d’études récentes ont retrouvé, chez les enfants et les adultes, une amélioration significative des

performances auditives et des réponses des PEA du tronc cérébral après implantation [44, 45,

46]. Ces patients ne développent pas plus de complications médicales ou liées à l’implant que les

autres étiologies de surdité. Ces bons résultats s’expliqueraient par la réintroduction d’une

synchronisation des réponses neurales induite par la stimulation électrique [47].

G. SURDITES GENETIQUES

Parmi les surdités génétiques, 10 à 15% sont syndromiques, les deux tiers restants sont

non syndromiques. Nous allons parler des surdités génétiques profondes responsables d’une

implantation cochléaire à l’âge adulte et que nous retrouvons dans la population des implantés

cochléaires adultes au CHU de Marseille. Les surdités génétiques congénitales d’emblée

profondes, n’obtenant plus de gain avec l’appareillage, ont bénéficié de l’implantation tôt dans

l’enfance.

Parmi les surdités syndromiques, le syndrome de Pendred, lié à une mutation DFNB4 (gène de la

pendrine) est responsable d’une surdité bilatérale sévère associé à un goître euthyroïdien et à une

dilatation bilatérale de l’aqueduc vestibulaire au scanner.

Parmi les surdités génétiques non syndromiques, les mutations du gène de la connexine 26 ou 30

peuvent être diagnostiquées à l’âge adulte. La mutation de la connexine 26 (DFN B1 pour la plus

fréquente) est en cause dans 50% des surdités autosomiques récessives dans la population

occidentale et du bassin méditérranéen. Le taux de porteurs sains de la mutation de la connexine

26 est évalué entre 2,5 et 4% de la population française. La surdité de perception est moyenne à

profonde, bilatérale et symétrique, non ou peu évolutive. L’imagerie et les tests vestibulaires sont

normaux. Parmi les surdités autosomiques dominantes, DFNA9 est liée à une mutation du gène

COCH, responsable d’une surdité d’expression tardive (entre 15 et 65 ans) et de progression

29

rapide. Des anomalies vestibulaires, ressemblant à celles de la maladie de Menière, peuvent y

être associées. L’imagerie est normale.

Ces surdités ne présentent pas de difficultés particulières pour l’implantation cochléaire, hormis

celles associées à des malformations de l’oreille interne, qui peuvent exposer à des risques per

opératoires d’oreille Geyser (fuite de LCR).

30

CHAPITRE III

L’IMPLANTATION COCHLEAIRE CHEZ L’ADULTE

I. HISTORIQUE

A. LA PREMIERE STIMULATION ELECTRIQUE

En 1800, Alessandro Volta réalisa la première stimulation électrique de la cochlée sur lui-

même : il s’inséra dans les oreilles des tiges métalliques raccordées à un circuit actif. Selon lui, la

sensation était proche de celle du son de l’eau en ébullition. C’est en 1930 que Weaver et Bray

découvrirent que le rôle essentiel de la cochlée était de transformer une énergie acoustique en

énergie électrique transmise au système nerveux central par les voies auditives [48].

B. LES PREMIERS ESSAIS : 1951 – 1976

Les premières recherches sur les implants cochléaires datent de 1957 par Djourno

(professeur de physique médicale) et Eyriès (chirurgien ORL), à Paris. Le patient implanté

présentait une cophose bilatérale secondaire à un cholestéatome. Les résultats immédiats de la

stimulation à l’aide d’une électrode intracochléaire, furent satisfaisants mais transitoires par

panne de l’appareil (bobine à induction). Il permettait la perception du rythme de la parole mais

sans intelligibilité (bruits assimilables à des cris de grillon) [49].

Dès 1961, William House, otologiste américain, reprenant les travaux d’Eyriès, codifia

l’intervention en positionnant l’électrode de façon stable, à travers la fenêtre ronde dans le canal

cochléaire [50]. Cet implant mono-électrode (House implant, puis 3M implant) ne permettait de

reconnaître que les rythmes de la parole et était donc un simple complément à la lecture labiale.

Il suscita de vives critiques devant le risque de destruction cochléaire. Pour répondre à cette

crainte, l’équipe de Vienne de Burian, Hochmair et Hochmair-Desoyer proposa une implantation

extracochléaire de l’électrode [51, 52].

Aux Usa, House, Berliner puis Michelson, en France, Chouard, Mac Leod et Meyer, démontrent

qu’une stimulation multiélectrode intracochléaire permet de fournir aux patients une sélectivité

fréquentielle. En 1973, Chouard et MacLeod firent les1ères études préliminaires d’implantation

cochléaire à électrodes multiples (12 électrodes) chez des patients volontaires atteints de surdité

31

acquise totale et bilatérale [53, 54]. Cette stimulation des électrodes implantées, et isolées par des

blocs de silastène, était transitoire mais satisfaisante car elle procurait des sensations

fréquentielles différentes. Ils démontrèrent ainsi qu’une stimulation électrique multicanaux

pouvait fournir des sensations fréquentielles différentes, voire une perception de la parole sans

aide de la lecture labiale, pourvu que la stimulation s’accompagne d’un isolement intracochléaire

des différents points de stimulation.

La 1ère implantation eut lieu à Paris, à St Antoine, le 22 septembre 1976. Le brevet BERTIN,

déposé le 16 mars 1977, a été à la base de la technologie de l’implantation cochléaire : il

décrivait la digitalisation du processus de traitement du signal acoustique jusqu’à la stimulation

neurale par des ondes électriques biphasiques. Le Chorimac fut commercialisé par la société

Bertin en 1978.

C. LA MISE AU POINT INDUSTRIELLE

Les premiers résultats obtenus par Chouard CH, MacLeod P et Meyer B furent présentés

lors du congrès international d’ORL de Buenos Aires en mars 1977 puis publiés. En Australie,

en 1979, Clark effectua des travaux fondamentaux dans tous les domaines intéressés par

l’implant cochléaire, en particulier en s’intéressant aux stratégies d’extraction du signal pertinent

de la parole : transmission séquentielle au fondamental laryngé et au premier formant dans un 1er

temps, puis grâce à la miniaturisation et au développement technologique, ajout du traitement

des sifflantes, et enfin de la totalité du signal fréquentiel. Cet implant intracochléaire

multiélectrodes sera connu sous le nom de Nucleus Melbourne Cochlear Implant [55]. En 1980,

Eddington créa l’implant Symbion, utilisant un système de transmission par un piédestal

transcutané (actuellement abandonné). Le traitement du signale fit l’objet de travaux

considérables, notamment avec Wilson, qui démontra la supériorité de la stimulation séquentielle

des différents sites, déjà proposée par Mc Leod, à la stimulation simultanée de toutes les fibres

nerveuses.

En 1984, la Food and Drugs Administration approuve l’implantation cochléaire chez

l’adulte, et en 1990 pour l’enfant.

32

II. COMPOSITION ET MODE DE FONCTIONNEMENT

A. CONSTITUTION

1. Traits communs à tous les implants

Un IC est constitué de 3 éléments: processeur externe, antenne, et un stimulateur

récepteur interne.

Figure 7 : Dispositif d’implant cochléaire (1 : processeur externe, 2 : antenne, 3 : récepteur,

4 : nerf auditif connecté au faisceau d’électrodes)

• Partie externe

La partie externe est constituée d’un microphone, d’un processeur vocal d’une antenne émettrice.

1. Processeur externe

Son rôle est de coder le signal acoustique capté par le microphone en un signal électrique

qui sera transmis à l’antenne. Ce codage consiste à décomposer le signal sonore selon l’énergie

contenue dans les bandes spectrales réparties sur la gamme utile de l’audition, puis à compresser

cette énergie pour que la dynamique soit adaptée à la dynamique électrique des terminaisons du

nerf auditif arrivant à la cochlée. Dans le cas d’un contour d’oreille, le microphone est placé sur

le processeur. Si le processeur est porté contre le corps, l’antenne contiendra le microphone.

33

Ce processeur peut contenir jusqu’à 3 programmes informatiques (les «maps»), définis lors du

réglage de l’implant cochléaire. Le processeur vocal permet au patient de régler le type de

programme, le volume et la sensibilité du microphone.

2. Antenne

Il s’agit d’une pièce arrondie de 2 cm de diamètre, maintenue par aimantation en regard

du stimulateur implanté dans la région rétro auriculaire. Elle transmet au processeur externe les

sons captés par le microphone, et transmet par induction électromagnétique les signaux

électriques codés par le processeur au stimulateur récepteur implanté.

Deux autres parties existent :

3. Le boîtier

Le boîtier est volumineux, contient jusqu’à 4 programmes, le système de réglage du

volume et une prise audio pour le relier éventuellement à un système FM. Le processeur est

intégré dans le boîtier.

4. Alimentation

L’alimentation est faite soit par piles AA soit par une batterie rechargeable. Elle est

contenue soit dans le boîtier soit dans le contour d’oreille suivant le type de dispositif.

• Partie implantée

Le premier élément est un stimulateur – récepteur, capsule électronique étanche en céramique

avec un couvercle en titane, placé sur la mastoïde. Il contient un circuit électronique stimulateur,

un système récepteur et un aimant. Sur celui-ci est attaché un faisceau d’électrodes protégé dans

une gaine de silicone, et introduit dans la cochlée. Le faisceau est composé d’une électrode de

référence et d’un porte-électrode (plusieurs électrodes dont le nombre varie en fonction de la

marque de l’implant : 15 à 22 électrodes). Ce faisceau mesure de 20 à 25 mm.

34

2. Différences entre les systèmes disponibles

Actuellement, il y a 4 fabricants d’implant cochléaires non expérimentaux dans le monde :

Cochlear (Australie), Advanced Bionics (USA), Neurelec (France) et Medel (Australie).

• Cochlear

Les anciens systèmes étaient : Nucleus 22®, Nucleus 24® (processeurs boîtiers Sprint,

contour Esprit et Esprit 3G) et le système d’implant Nucleus Freedom. Plusieurs études de

comparaisons des performances de perception vocale entre les processeurs Sprint/Esprit 3G et

Freedom ont montré, chez des enfants implantés entre 5 et 15 ans, des performances supérieures

avec Freedom qu’avec les générations antérieures.

Le dernier système d’implant cochléaire Nucleus 5® a été validé par la commission CEPP en

septembre 2009. C’est une évolution de l’implant Nucleus Freedom : implant Nucleus avec 2

types d’électrodes et un processeur CP810 (stratégie ACE). Il comprend 22 électrodes, avec un

aimant amovible pour l’IRM.

• Advanced Bionics

Il fabrique le système d’implant HiRes® Bionic Ear, constitué d’une partie interne (Hires

90K®) et de 2 variantes de processeurs Auria, et Platinium. L’ancien système était le dispositif

Clarion®.

• Med-El

Il fabrique le système d’implant Maestro®, constitué des parties internes Pulsar® et Sonata®,

et des processeurs Opus. Ce sont des contours d’oreille classiques. L’ancien système était le

processeur Combi 40+. L’électrode est la plus longue et peut ainsi couvrir l’ensemble de la

cochlée, avec la possibilité d’une stimulation apicale.

• Neurelec (MXM)

Il fabrique le système d’implant Digisonic SP avec 2 variantes de processeurs : Digisonic

SP® et Digisonic SP’K® pour les enfants (boîtier de piles déporté).

35

3. Technologie

Le porte-électrode peut être intra ou extra cochléaire, mono ou multi canal.

• Intra ou extra cochléaire

Les implants extra cochléaires sont de préférence utilisés lors d’ossifications cochléaires ou

de malformations empêchant la pénétration intra cochléaire du porte électrode. Ce sont des

implants monocanal. Les implants intra cochléaires nécessitent une insertion correcte du porte-

électrode, la plus proche possible du modiolus, et sont multicanaux. Ils permettent l’utilisation de

courants d’intensité plus faible, ainsi que le traitement d’informations plus complexes.

• Mono ou multi canal

La différence entre les deux réside dans le nombre d’informations délivrées. Un implant

monocanal traite une seule information. Celle-ci est véhiculée par une seule électrode si le

système est mono-électrode, ou par plusieurs électrodes si l’implant est multi-électrodes. De tels

implants ne sont plus utilisés du fait des résultats faibles car la discrimination fréquentielle est

pauvre. Un implant multi-canal comprend plusieurs électrodes, permettant ainsi la transmission

simultanée de différentes informations et de reproduire la tonotopie fréquentielle intra

cochléaire.

• Système monopolaire/bipolaire

Dans le système monopolaire, l’électrode indifférente ou de référence est située à distance de

l’électrode active (muscle temporal par exemple). Dans le système bipolaire, l’électrode active et

de référence sont proches, généralement toutes deux dans la rampe tympanique.

B. FONCTIONNEMENT

Le faisceau de l’implant est inséré dans le tour basal du canal tympanique à travers la

fenêtre ronde ou par une cochléostomie. Le traitement du signal consiste à extraire les éléments

les plus informatifs de la parole, les coder puis transmettre l’information aux ganglions spiraux.

Pour permettre sa transmission aux structures nerveuses, le signal doit être traité.

1. Le codage : transformation du signal acoustique en signal électrique

La transformation du signal acoustique en signal électrique comporte plusieurs étapes :

36

1ère étape : sélection de la bande auditive utile

L'implant ne restitue pas l'ensemble des fréquences audibles sur l'ensemble des intensités.

Il est nécessaire d'éliminer tous les sons nuisibles ou inutiles et de ne garder que ceux qui

peuvent servir efficacement à la restitution de l'environnement sonore et de la parole.

Pour cela, une première étape d'amplification-compression-filtrage est nécessaire. Alors qu'une

oreille normale a une dynamique de 120dB, une oreille sourde stimulée a une dynamique de 5 à

40dB. Le but de la compression par l'implant est de permettre d'entendre les sons faibles et de

tolérer les sons forts. Chez le sujet normal, cette fonction de confort est exercée par la cochlée.

La compression peut être linéaire (tous les sons sont divisés par une valeur fixe), mais le plus

souvent, elle est logarithmique (atténuation forte des sons forts et faible des sons faibles).

Le spectre acoustique utile de la parole est situé entre 100 et 4000Hz. L'implant doit privilégier

ces bandes de fréquences. Ceci se fait par l'utilisation de filtres qui atténuent les fréquences au-

delà et en deçà de la zone utile de parole. L'association de plusieurs filtres passe-bande permet de

séquencer le signal sonore, dont la parole, en bandes de fréquence, récupérées par les différentes

électrodes qui codent pour chaque bande de fréquence. Ceci constitue un système multi-canal.

2e étape : traitement du signal

La partie utile du message sonore ayant été sélectionnée, elle est transmise au nerf auditif, en

rendant compatible le signal électrique pour les neurones. Le traitement ou codage du signal est

possible selon 2 types :

• Le codage analogique: le signal global utile est décomposé en filtres ou bandes de

fréquences. Chaque bande contient la totalité de l'information sonore et sera adressée à

une électrode spécifique. Le patient reçoit une information globale et doit sélectionner

lui-même ce qui lui est utile pour la compréhension du message.

• Le codage numérique : le signal est analysé par un processeur, qui extrait les éléments

fondamentaux du signal, tels que la fréquence fondamentale, les formants, les

harmoniques et l'amplitude du son. Chaque électrode recevra une partie de ces éléments

et le patient reçoit une information dépouillée, essentielle, significative.

Les implants multicanalaires réalisent ainsi un codage spatial et temporel de la fréquence. Le

codage spatial consiste en une stimulation des différentes fibres du nerf auditif à différents

endroits de la cochlée, permettant ainsi une meilleure discrimination de la parole. Les électrodes

reçoivent une stimulation en fonction de la fréquence du signal: les électrodes situées à la base

de la cochlée sont stimulées par les signaux de haute fréquence, tandis que les électrodes situées

37

à l’apex de la cochlée sont stimulées parles signaux de basse fréquence. L’activation d’une

électrode dépend de la détection d’un pic d’énergie qui correspond à sa plage fréquentielle. Le

codage de l’amplitude du son permet une compression de la dynamique acoustique d’entrée,

pour l’ajuster à la dynamique électrique cochléaire plus étroite car déficitaire.

3e étape : mise en forme du signal électrique

La stimulation nerveuse peut se faire soit par des ondes sinusoïdales, soit par des impulsions

(pulses).

Dans les systèmes multi-canaux intra-cochléaires, les signaux codant pour les fréquences graves

sont délivrés aux électrodes de l'apex et les signaux codant pour les fréquences aiguës aux

électrodes de la base: c'est le principe de la tonotopie cochléaire.

4e étape : la transmission

Une fois la totalité du signal traité, il faut le transmettre aux électrodes.

La transmission se fait par induction électromagnétique à l'aide d'aimants, reliant un récepteur

implanté sous la peau et un processeur externe.

2. Délivrance du signal électrique

La différence de potentiel électrique entre 2 électrodes génère un courant électrique qui

va stimuler le nerf auditif. La membrane du nerf se dépolarise après injection du courant de

façon similaire à un potentiel d’action post synaptique excitateur entre cellule ciliée saine et nerf

auditif [56, 57]. L’amplitude de la dépolarisation dépend de la forme du courant et de l’état de la

membrane. Si l’amplitude est suffisante, la dépolarisation se propage le long de la fibre nerveuse

jusqu’au noyau cochléaire.

La notion d’interface neurale est essentielle, c'est-à-dire que le positionnement des électrodes par

rapport au modiolus va influencer la charge de courant délivré. Le but étant d’envoyer le moins

de courant possible avec la meilleure spécificité.

La configuration de la stimulation électrique va déterminer l’étendue de la dispersion spatiale

dans la cochlée et le nombre de fibres nerveuses activées [58, 59]. Ainsi dans la configuration

monopolaire, l’électrode de référence est externe à la cochlée (muscle temporal par exemple) et

sert de masse pour toutes les électrodes activées [60]. Dans la configuration bipolaire, les

électrodes actives et l’électrode de référence sont intra cochléaires et donc proches les unes des

38

autres. Il en résulte une dispersion électrique plus faible que la monopolaire, donc une

stimulation plus localisée.

3. Les différentes stratégies de codage du son

La stratégie de codage vocal est fondamentale dans le succès de l’implant cochléaire. Elle

consiste à gérer la stimulation électrique des électrodes en fonction du signal capté par le

microphone tout en tenant compte de la sensibilité auditive du patient. La stimulation simultanée

de différentes électrodes est compliquée à cause des interactions inter électrodes, sommations de

leurs courants. Pour éliminer ceci, les stratégies de codage pulsatiles ont été développées, qui

envoient aux électrodes des impulsions électriques non simultanées.

• Stratégies d’extraction des formants

- MPEAK

Cette stratégie de codage est basée sur l’extraction des informations utiles de la voix : fréquence

fondamentale F0, premier et second formant F1 et F2. Puis il utilise 3 bandes de filtres

supplémentaires pour transmettre les informations comprises entre 2000 et 8000Hz. LA

fréquence de stimulation est fixe.

- SMSP (spectral maxima sound processor)

Cette stratégie n’est plus utilisée actuellement. A chaque cycle de traitement du signal, elle

sélectionnait 6 bandes d’amplitudes maximales pour envoyer cette information aux 6 électrodes

correspondantes.

• Stratégies favorisant la représentation fréquentielle

- SPEAK (spectral PEAK strategy : extraction spectrale des maximas d ‘amplitude)

Cette stratégie ne dépend plus de l’extraction des composants de la parole, mais de l’analyse

spectrale du signal. Son principe est de stimuler un certain nombre d’électrodes où les énergies

sont les plus élevées. Le signal passe par un filtre digital composé de 20 filtres de fréquence

spécifique, pouvant filtrer des fréquences allant de 200 à 10000Hz. Chaque fibre est attribuée à

une électrode du faisceau. Le signal sortant du filtre est continuellement scanné, et 6 amplitudes

maximales sont choisies pour une stimulation à rythme variable.

• Stratégies favorisant la représentation temporelle

- CIS (continuous interleaved sampling : échantillonnage entrelacé continu))

39

Cette stratégie combine les avantages des impulsions non simultanées et les avantages assurés

par la préservation de la structure temporelle du signal analogique originel. Le signal passe par 8

bandes de filtres de fréquence. Les canaux sont stimulés par des trais d’impulsion biphasiques

délivrés à fréquence élevée. Ceci permet de transmettre les variations rapides de l’enveloppe

temporelle contenues dans le signal de la parole. Les électrodes sont stimulées à des instants

légèrement différents selon le principe de la stimulation fréquentielle, ce qui permet de

minimiser les interactions. CIS est actuellement la stratégie la plus rapide.

- SAS (simultaneous analogue stimulation)

Une oreille en bon état de fonctionnement traite les sons simultanément dans l’ensemble de la

cochlée. Pour imiter cette conception naturelle, cette stratégie fournit les informations auditives

simultanément à différents endroits de la cochlée. SAS convertit par traitement numérique les

sons en ondes sinusoïdales analogiques parvenant simultanément aux différentes électrodes.

L’avantage est qu’elle permet une bonne retranscription des fluctuations temporelles du signal de

la parole, ce qui est important pour la perception de la parole, de la musique et de la localisation

sonore. L’inconvénient est le phénomène d’interactions inter canal. Une stimulation bipolaire

(les électrodes sont couplées lors de la stimulation) est utilisée, contrairement à la stratégie CIS,

donc 16 électrodes sont utilisées pour stimuler 8 canaux.

- HiRes

Elle utilise le taux de stimulation le plus élevé de toutes les stratégies déjà existantes, ainsi qu’un

nombre plus élevé de canaux. Il y a donc une plus grande résolution spatiale. Le taux élevé de

stimulation permet d’avoir les avantages de la stratégie SAS, sans l’inconvénient des interactions

inter électrodes.

• Stratégies hybrides

-PPS (paired pulsatile stimulation)

Elle ressemble à la stratégie CIS mais les impulsions sont envoyées dans 2 canaux

simultanément pour augmenter la vitesse d’impulsion à la seconde. C’est une stratégie

partiellement simultanée qui combine stimulation simultanée et séquentielle.

- SPS (simultaneous pulsatile sampler) : Stimulation simultanée par impulsions.

- HAP (hybrid analog pulsatil)

40

Stimulation analogique simultanée sur les canaux situés à l’apex, combinée à une stimulation

séquentielle sur les canaux situés à la base de la cochlée.

- ASR (adaptative stimulation rate)

C’est une évolution de SPEAK, capable de détecter les composantes transitoires (consonnes) et

stationnaires (voyelles) grâce à une analyse statistique pour adapter la fenêtre d’analyse : FFT.

-ACE (advanced combination encoders)

Cette stratégie est un hybride de CIS et de SPEAK. Elle combine le taux élevé de stimulation de

CIS avec l’analyse spectrale du signal de SPEAK. Chaque fois que des impulsions sont délivrées

dans le faisceau d’électrodes, ACE active entre 6 et 12 des 22 électrodes disponibles.

Chaque implant possède une stratégie de codage vocal différente.

Tableau 1 : Stratégies de codage vocal

IMPLANT STRATEGIE

Nucleus 22 Speak

Nucleus 24 Speak, ACE, CIS

Nucleus 5 ACE

Clarion SAS, MPS, CIS

Clarion CII HiRes

Neurelec

Med-El CIS

41

4. Comparaison entre les différentes stratégies de codage

• Comparaison Speak/ACE

Les résultats des études montrent que les enfants qui sont passés de la stratégie Speak à la

stratégie ACE, avec l’implant Nucleus 24, améliorent considérablement leurs facultés de

reconnaissance de la voix.

La plus grande amélioration a été notée avec les tests réalisés avec bruits de fond. Ceci est

certainement dû au taux élevé de stimulation de ACE qui permet d’avoir un meilleur spectre et

résolution temporelle du signal sonore [61].

• Comparaison HiRes/CIS, SAS

Les enfants implantés avec un implant cochléaire de type Clarion et utilisant la stratégie

Haute Résolution (HiRes) développent de meilleures capacités de reconnaissance de la parole

après 12 mois d’implantation, par rapport aux enfants utilisant les stratégies CIS ou SAS. Les

utilisateurs de CIS ou SAS, implantés avant 5 ans, atteignent leurs meilleurs résultats 1 an après

les enfants implantés au-delà de 5 ans [62].

Chez les adultes bénéficiant d’un implant cochléaire Clarion, il a été noté une nette amélioration

de l’identification des consonnes dans le silence et avec un bruit de fond, seulement au bout de 3

jours de changement de la stratégie de codage. L’amélioration des performances a été retrouvée

dans tous les tests de perception vocale, avec une différence importante pour la perception dans

le bruit [63].

• Comparaison Digisonic Convex/ Digisonic SP

Les patients implantés avec l’implant cochléaire Digisonic SP ont montré de meilleurs

scores d’identification que ceux implantés avec l’implant Convex, scores qui continuent à

s’améliorer avec le temps.

L’amélioration dans la perception vocale continue après implantation après 1é mois pour les

mots et 6 mois pour les phrases pour les implants Digisonic SP, contre 6 mois pour les mots et 3

mois pour les phrases pour les patients Convex [64].

42

III. INDICATIONS

Les implants cochléaires ont été mis au point à l’origine pour traiter l’organe de Corti

dysfonctionnel. Depuis ces 15 dernières années, les indications ont été progressivement étendues

et concernent aussi maintenant les personnes présentant une audition résiduelle mais ne tirant

aucun bénéfice des prothèses auditives conventionnelles [65, 66] et les neuropathies auditives

[67].

Auparavant, la conférence de consensus du NIH (National Health Institute) de 1995 était la

référence pour les critères d’implantation cochléaires des adultes et enfants. L’actualisation de ce

consensus a été faite en mai 2007, par l’HAS [68], en accord avec les données de la littérature et

les dossiers des fabricants. Les indications actuelles concernent les patients déficients auditifs qui

ne tirent pas de bénéfice suffisant de la prothèse acoustique amplificatrice en termes de

compréhension de la parole.

• Age d’implantation

Il n’y a pas de limite d’âge supérieur à l’implantation cochléaire chez l’adulte. Chez le sujet âgé,

l’indication est posée après une évaluation psycho cognitive individuelle. Il n’y a pas en général

d’indication de primo implantation chez l’adulte ayant une surdité pré linguale.

• Indications audiométriques

o Discrimination inférieure ou égale à 50% lors de la réalisation de tests

d’audiométrie vocale avec la liste cochléaire d’audiométrie vocale (Fournier ou

équivalent). Les tests doivent être pratiqués à 65dB hearing level HL, en champ

libre, dans le silence, avec deux prothèses acoustiques bien réglées.

o En cas de fluctuations, une implantation cochléaire est indiquée si le

retentissement sur la communication est majeur.

• Implantation bilatérale

o Causes de surdité risquant de s’accompagner à court terme d’une ossification

bilatérale cochléaire, en particulier méningite bactérienne ou fracture du rocher

bilatérale.

o Perte du bénéfice audio prothétique du côté oppose chez un adulte porteur d’un

implant cochléaire unilatéral, provoquant des conséquences socioprofessionnelles

ou une perte d’autonomie chez une personne âgée.

43

IV. BILAN PRE-IMPLANT

La population cible des implants cochléaires est estimée à 1200/an en France, avec une

file active des patients implantés en 2007 s’élevait à 5080. Pour l’année 2005, on note 377

implants cochléaires chez l’adulte, et 303 implantés chez l’enfant. Cette technique est réalisée

dans des centres implanteurs: établissements publics dont le rôle est les caractéristiques ont été

définis par la circulaire DHOS-OPRC/2001/511 du 25 octobre 2001, relative au soutien financier

exceptionnel attribué à certains établissements sous dotation globale pour conforter la technique

des implants cochléaires.

« L’environnement audio phonologique des sites assurant la pose des implants cochléaires doit

permettre une prise en charge sur place par une équipe intégrant :

- médecin ORL à vocation médicale

- chirurgien expérimenté en chirurgie otologique de la surdité

- audioprothésiste

- orthophoniste

- psychiatre et psychologue

- techniciens en explorations neurosensorielles ».

-

Dans le même centre de référence doit être effectué le bilan de sélection, l’implantation

cochléaire, le suivi au long cours, les réglages, les évaluations successives après implantation, le

lien avec les familles et les professionnels impliqués localement dans le suivi du patient. Ce bilan

de sélection est primordial pour déterminer si l’implantation cochléaire est la solution la plus

appropriée.

A. BILAN OTOLOGIQUE

Le médecin ORL coordonne et initialise le bilan préimplantatoire. L’interrogatoire est

mené de façon précise et rigoureuse sur les antécédents généraux et otologiques personnels et

familiaux ; les caractéristiques sociodémographiques (âge, situation familiale, niveau d’études et

langue maternelle); les caractéristiques de la surdité (âge de diagnostic, durée de privation et

durée de la surdité profonde, appareillage auditif conventionnel (durée du port, gain moyen),

diagnostic étiologique(âge d’apparition pré/péri/post linguale, cause inconnue/génétique/acquise.

44

Si la surdité est d’origine génétique, un bilan génétique est systématiquement proposé. La

recherche d’handicaps associés est importante pour une éventuelle contre-indication à

l’implantation, ou comme facteur pronostique des performances auditives.

L’environnement social et familial dans lequel vit le candidat est une notion primordiale à

préciser. En effet, l’apprentissage sera beaucoup plus facile pour une personne ayant une vie

sociale normale.

L’examen clinique doit être complet et doit rechercher d’éventuelles pathologies otologiques

associées (cholestéatome, perforation tympanique chronique, otite séreuse), ou générales

(neurologiques, cardiaques, ophtalmologiques) qui grèveraient les résultats.

Le clinicien doit s’assurer de la bonne compréhension des tenants et aboutissants de

l’implantation cochléaire, et de sa réelle motivation.

B. BILAN AUDIOLOGIQUE

Le parcours se poursuit par le bilan audiologique qui permet de déterminer le degré de

perte auditive et l’existence de résidus auditifs.

L’évaluation audiologique nécessite l’utilisation de tests

• subjectifs : audiométrie tonale liminaire avec mesure du gain prothétique (comparaison

des seuils audiométriques avec et sans prothèses), audiométrie vocale, impédancemétrie

• objectifs : otoémissions acoustiques, PEA du tronc cérébral, test au promontoire.

Bilan électro-physiologique

Les mesures électro-physiologiques préopératoires ont pour but d’évaluer le statut fonctionnel

des structures rétro cochléaires. Elles prédisent le nombre de cellules neurales du ganglion spiral

survivantes, aident au choix du côté à implanter, aident à prédire le bénéfice potentiel et vérifient

l’intégrité du système implanté et d’analyser la sortie d’une électrode donnée.

Le test au promontoire objectif couplé à la réalisation de PEA par stimulation électrique consiste

à stimuler électriquement le nerf au niveau du promontoire, comme lors d’une

électrocochléographie. Le test s’effectue sous anesthésie locale chez l’adulte. Une électrode

gainée placée en transtympanique au contact du promontoire est couplée au système

d’enregistrement des PEA. La stimulation est de 100Hz d’une durée de 500ms mais répétée tous

les 1Hz. Une sensation auditive ressentie au cours de ce test est de bon pronostic. Dans le cas

45

contraire, il est impossible de conclure. Il n’est pas rare que les patients décrivent des sensations

vibrotactiles ou indéfinissables, ce qui fait perdre beaucoup d’intérêt à ce test.

C. BILAN RADIOLOGIQUE [69]

Les études d’imagerie sont nécessaires dans l’évaluation (tomodensitométrie et IRM)

pour guider le type d’implant (cochléaire ou du tronc cérébral), le côté à implanter, et le moment

le plus approprié de la chirurgie. Le rôle principal de l’imagerie est de déterminer les patients

avec contre indication à une implantation cochléaire.

1. Points importants à considérer

Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans le bilan anatomique de sélection

• aération de la mastoïde et de l’oreille moyenne : des cavités mastoïdiennes bien aérées

indiquent une chirurgie plus aisée autour du recessus du nerf facial, contrairement à une

chirurgie dans une oreille moyenne inflammatoire qui augment e le risque post opératoire

de sepsis ou de panne.

• trajet du nerf facial, de l’artère carotide et du sinus sigmoïde : un trajet aberrant du nerf

facial dans sa portion intra mastoïdienne, de même qu’un os mastoïdien hypoplasique ou

mal aéré augmentent les difficultés de réaliser l’approche autour du recessus facial [70].

• taille du CAI [71]: un CAI < 2mm de diamètre augmente le risque d’absence congénitale

ou d’hypoplasie sévère du nerf cochléaire. De même, un modiolus absent ou étroit

(diamètre< 3mm en TDM ou surface modiolaire <4mm² en IRM) est un risque d’absence

du nerf cochléaire. Le modiolus est une zone osseuse à la base de la cochlée, hypo

intense en T2, qui signe la sortie du nerf auditif.

• présence et développement du nerf cochléaire: l’exploration du CAI par IRM en

séquence CISS avec reconstructions sagittales permet de mesurer le diamètre du nerf, en

prenant le nerf facial comme référence. Normalement, le nerf cochléaire est situé à la

partie inférieure du CAI, et est plus large que le nerf facial.

• aspect de l’os labyrinthique et statut de la niche de la fenêtre ronde : il peut exister une

sténose de la niche de la fenêtre ronde dans les lésions osseuses ossifiantes telles que

Paget, otospongiose, Lobstein et labyrinthite post méningitique.

• malformations labyrinthiques : le TDM haute résolution et IRM en séquences T2 avec

reconstruction sagittales permettent de déterminer le nombre de tours cochléaires, la

symétrie des chambres scalaires, le statut du modiolus et le labyrinthe membraneux. Les

46

anomalies congénitales découvertes pendant les études d’imagerie pré opératoires

peuvent être la cause de la surdité, et augmenter le risque d’oreille Gusher pendant

l’insertion des électrodes dans la fenêtre ronde.

2. Tomodensitométrie des rochers

La TDM doit être réalisée en programme "haute résolution HR" sans injection de produit de

contraste, avec des coupes fines (0,5 à 1,5mm) jointives. Des programmes de reconstruction

permettent grâce au balayage spiralé de faire des reconstructions multi planaires de l’oreille.

La TDM évalue la dans mastoïdienne, l’épaisseur d’os cortical, l’aération de l’oreille moyenne et

la niche de la fenêtre ronde. Elle permet le diagnostic des variations anatomiques de l’oreille

moyenne d’importance chirurgicale telles que la déhiscence du nerf facial, un bulbe jugulaire

procident, une artère carotide aberrante ou un toit bas situé. Enfin, elle démontre des anomalies

d’ossification labyrinthique telles que Paget, otospongiose, sténose post méningitique de la

fenêtre ronde.

3. IRM cérébrale et des rochers

L’IRM permet de rechercher des anomalies des voies auditives centrales (séquences cérébrales

T2), de diagnostiquer des tumeurs ou une agénésie du nerf auditif par étude du CAI, identifier

une fibrose des fluides cochléaires endo- et péri-lymphatiques. L’avantage de l’IRM par rapport

à la TDM est sans discussion de pouvoir distinguer la fibrose cochléaire de l’ossification, et de

diagnostiquer une agénésie du nerf cochléaire. De plus, l’IRM peut dépeindre des anomalies

asymptomatiques du nerf ou des voies auditives centrales, telle qu’une tumeur. Les principaux

inconvénients de l’IRM sont son coût supplémentaire car l’IRM ne remplace pas la TDM. Des

images RIM de bonne qualité chez les patients sourds sont difficiles à obtenir étant donné les

difficultés de communication qui peuvent entraîner des artefacts de mouvements.

4. Imagerie fonctionnelle

• TEP FDG

Certaines équipes ORL, notamment coréennes, réalisent en plus d’une IRM anatomique

systématique, une imagerie fonctionnelle TEP FDG lors du bilan préimplantatoire. Cette

démarche a permis à Lee par une étude rétrospective de montrer que les enfants sourds

congénitaux qui ont un score pauvre d’intelligibilité de la parole après 2 ans de port de l’implant

47

cochléaire, présentaient corrélativement un hyper métabolisme des aires visuelles lors du bilan

de sélection [72]. Inversement, ceux qui avaient un bon score d’intelligibilité présentaient

également un métabolisme fronto-pariétal élevé. Chez les sourds post linguaux, un hyper

métabolisme lors du bilan de sélection dans les régions temporales est de bon pronostic.

Inversement, un métabolisme glucidique inchangé dans ces régions lors du bilan est de mauvais

pronostic [73].

L’imagerie métabolique TEP FDG préimplantatoire pourrait devenir ainsi un outil pronostique

du résultat escompté avec l’implant.

• IRM fonctionnelle

Le test au promontoire a été adapté à l’imagerie fonctionnelle [74]. Les activations enregistrées

dans un groupe d’entendants au test au promontoire sont temporales droites et préfrontales

droites (alors que la sensation n’est pas forcement d’ordre auditif). La capacité à discriminer des

variations de durée serait corrélée à l’intelligibilité de la parole. Cette même hypothèse appliquée

à des candidats à l’implant cochléaire montre que ceux qui sont capables de discriminer des

variations de durée inférieures à 100ms présentent des activations à droite, alors que ceux qui ne

détectent que des variations de durée supérieures à 200ms ont des activations fronto-occipitales

et sont probablement engagés dans des mécanismes d’analyse du langage autre qu’auditifs. Le

test au promontoire en imagerie par activation pourrait devenir à terme un test pronostic

d’efficacité attendue de l’implant cochléaire.

Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques importantes de l’imagerie pré implant.

48

Tableau 2 : Récapitulatif de l’imagerie pré implant.

Contre indication pour l’implantation - nerf cochléaire absent

- cochlée absente

- modiolus absent

Modifications des stratégies chirurgicales

ou du type d’implant auditif

- ossification cochléaire (partielle ou

totale, largeur du tour basal)

- hyperostose de la niche de la fenêtre

ronde

- inflammation persistante du labyrinthe

membraneux

- risque de Gusher : dilatation du sac

endolymphatique, segmentation cochléaire

anormale, modiolus déficient, dilatation

canaux semi-circulaires ou du vestibule

- sténose du tour basal de la cochlée :

Paget, otospongiose…

Risque chirurgical accru - Mastoïde hypoplasique

- Inflammation OM

- Nerf facial déhiscent ou aberrant

- Veine émissaire mastoïdienne

- Bulbe jugulaire exposé

- Artère carotide aberrante

- Artère stapédienne persistante

D. BILAN ORTHOPHONIQUE

Ce bilan est utilisé à la fois comme évaluation pour la sélection des sujets à implanter et

comme instrument de référence pour l'appréciation des résultats du patient avec l'implant

cochléaire. Il comporte plusieurs objectifs:

• Retracer l'histoire de la surdité et déterminer la plainte du patient, définir le

contexte socioprofessionnel

49

• Recenser les modalités de communication utilisées (lecture labiale, LSF, LPC…).

La mesure de la qualité de la lecture labiale est un bon reflet de la communication

orale. Elle peut avoir été acquise spontanément par le sujet doté d’aptitudes

particulières à compenser sa déficience auditive, ou suite à un travail intensif

prolongé auprès d’un orthophoniste. Evaluer les difficultés de compréhension

dans la vie quotidienne

• Analyser le contrôle vocal (intensité, timbre et débit), l'intelligibilité de la parole,

les capacités d'articulation des phonèmes

• Observer les processus d'attention et de mémorisation.

Ce bilan comporte aussi une évaluation quantitative au moyen de tests et qualitative (en audition

seule, audition avec lecture labiale et lecture labiale seule): identification de phonèmes dans les

listes cochléaires (Lafon), reconnaissance de mots monosyllabiques dans les listes cochléaires

(Lafon), reconnaissance de mots dissyllabiques en liste ouverte (Fournier), et compréhension de

phrases en liste ouverte dans le silence et dans le bruit. Enfin, l’orthophonique prend contact

avec l’orthophoniste de ville.

E. BILAN PSYCHOLOGIQUE

Ce bilan constitue une référence de base pour les évaluations ultérieures, ainsi que pour

l'orientation éventuelle vers des professionnels spécialisés. Il apporte à l'équipe l'assurance que le

patient est au clair par rapport à sa demande et qu'elle s'inscrit à un moment opportun dans sa

vie.

Le psychologue réalise un entretien, souvent en plusieurs étapes, avec le patient pour évaluer: le

niveau d'information qu'il possède sur l'implant cochléaire et sa motivation pour porter ce projet,

la charge émotionnelle suscitée par la perspective de l'acte chirurgical, l'adéquation de ses

attentes avec les besoins et la cohérence de ce projet avec son environnement familial.

Il permet de déceler d'éventuels troubles associés qui pourraient faire rediscuter le projet

d'implantation. Il est important de déceler une éventuelle dépression sous-jacente qui peut avoir

de grandes incidences post opératoires: 80% cessent d'être déprimées après l'opération, mais les

autres présentent une dépression ancienne et profonde persistante.

Au terme de ce bilan, une réunion de concertation entre les différents acteurs du bilan permet de

prendre des décisions :

50

• Soit l’adulte est exclu du programme d’implantation : temporairement en raison de

pathologies ORL associées, ou d’un gain auditif prothétique encore satisfaisant ; ou

définitivement en cas de troubles psychiatriques associés ou d’absence de motivation.

• Soit la décision est différée car le bilan est encore incomplet

• Soit le programme est accepté à l’unanimité.

En résumé, avant toute implantation cochléaire, il faut :

- interrogatoire et examen clinique précis

- bilan audiométrique : audiométrie tonal, vocale et si possible OEA et PEAp.

- Bilan orthophonique

- Bilan psychologique

- Bilan radiologique

- Conclusions audio prothétiques après au moins 6 mois d’utilisation des prothèses

- Adhésion du candidat au programme.

V. TECHNIQUES CHIRURGICALES ET SUIVI

A. TECHNIQUE CHIRURGICALE

Après avoir rappelé l’essentiel de l’anatomie chirurgicale et fonctionnelle de la cochlée,

nous décrivons la technique habituelle s’adressant à une anatomie normale de la pyramide

pétreuse. Une seule et même technique chirurgicale peut être utilisée pour tous les types

d’implants.

L’antisepsie doit être très rigoureuse. Le rasage dépend des habitudes des différents centres

d’implantation. Aucun rasage n’est réalisé dans notre étude.

• Incision cutanée et position de l’implant

C’est probablement le point sur lesquelles les techniques se distinguent les unes des autres.

L’incision doit répondre à 3 points importants : donner accès à la mastoïde, recouvrir le

stimulateur implanté et permettre une bonne épaisseur de lambeau. Le marquage transcutané de

la position de l’implant à l’aide d’un crayon dermographique permet de s’assurer de l’absence de

conflit ultérieur entre celui-ci et la partie externe. Plusieurs types d’incision sont possibles:

incision intertragohélicéenne avec extension sus- et rétro-auriculaire, arciforme postérieure à

51

charnière antérieure, sus- et rétro-auriculaire étendue vers l’arrière, et pour certains uniquement

sus- et rétro-auriculaire, comme pour une tympanoplastie. L’incision rétro-auriculaire est

l’incision utilisée dans notre étude.

L’incision se fait en 2 plans (cutanée jusqu’au plan périosté et à l’aponévrose temporale, puis

incision de ces plans). Une fois incisé, le périoste est facilement décollé du plan osseux de

manière à placer l’implant en bonne position en arrière et en haut du pavillon. Le seul obstacle

peut être une veine émissaire mastoïdienne. L’épaisseur du lambeau est un point important de la

chirurgie de l’implantation. Chez l’adulte, la distance entre l’antenne externe et l’antenne

implantée détermine l’épaisseur du lambeau. Le lambeau cutané doit comprendre tous les

composants de la peau, les bulbes pileux ne doivent jamais être vus. Le lambeau de muscle

temporal est épais, élevé séparément pour recouvrir le matériel implanté mais sans recouvrir

l’antenne.

Dans le cas de petite mastoïde et/ou de sinus latéral procident, l’ablation de l’étrier permet de

faciliter la tympanotomie postérieure (ce qui est sans conséquence en cas de surdité totale,

cependant dans les cas de surdité sévère et non totale, l’étrier doit être préservé).

• Mastoïdectomie et tympanotomie postérieure

Elles sont identiques à une technique fermée classique avec utilisation des mêmes repères :

canal semi circulaire latéral au fond de l’antre, branche descendante de l’enclume dans la fossa

incudis, sinus latéral et ouverture du recessus facial. L’antro-atticotomie transmastoïdienne est

nécessaire pour guider une large tympanotomie postérieure. La conservation d’une coque

osseuse autour du nerf facial permet d’éviter son éventuelle stimulation, de même que la

préservation d’un pont osseux de protection de la courte apophyse de l’enclume. La fenêtre

ronde n’est pas bien visible. Il est nécessaire d’ouvrir la caisse du tympan suffisamment vers le

bas pour accéder aisément à la fenêtre ronde, et permettre ainsi la cochléostomie. La niche de la

fenêtre ronde est visible 2mm au dessous de l’étrier. Lorsque la niche de la fenêtre ronde est

difficile à voir, située en arrière du recessus facial, il faut éviter la méprise avec une cellule

hypotympanique et la fissure de Hyrtll.

• Préparation de la loge de l’antenne réceptrice et du stimulateur:

Le positionnement du récepteur stimulateur doit être préparé avant l’ouverture de la fenêtre

ronde, à l’aide de gabarits dans la région rétro-mastoïdienne. Certains implants ne nécessitent pas

de création d’une logette osseuse de contention du récepteur du fait de leur miniaturisation

52

(implant Digisonic SP® de Neurelec/MXM), des vis autotaraudantes maintiennent l’implant par

deux pattes en silicone. D’autres nécessitent un large fraisage (Pulsar® de Med-El) tandis que

d’autres ne nécessitent qu’un fraisage osseux limité au récepteur, l’antenne et l’aimant étant

encapsulés dans du silicone souple posé sur le plan osseux (HiRes, Advanced Bionics, Nucleus

CI24, et 5 de Cochlear). Certains chirurgiens créent des trous transcorticaux afin de passer des

fils non résorbables pour sécuriser le corps de l’implant. Ensuite, les électrodes de référence

(suivant les constructeurs) sont placées dans le muscle temporal. Une étude de Yoshikawa en

2010 a comparé les différentes techniques de fixation du receveur interne, afin de déterminer la

meilleure technique. La majorité des chirurgiens fixaient le receveur interne par des puits osseux

(93%) chez l’adulte. Cependant l’étude montre que toutes les alternatives de fixation sont

valables (trous intra-osseux, vis trans-osseuses, sutures au fascia) et acceptables. Il n’existait pas

de différence significative évidente dans la littérature entre ces méthodes de fixation.

• Cochléostomie, insertion de l’électrode et stabilisation du montage

L’abord intracochléaire peut se faire soit au niveau de la fenêtre ronde, soit par une

cochléostomie au promontoire. Si la cochlée est perméable, le fraisage se fait au niveau du

sourcil antéro-inférieur de la fenêtre ronde, suivi d’une ouverture de la membrane secondaire du

tympan. L’apparition de l’endoste par transparence et l’issue de liquide péri lymphatique signent

l’ouverture de la rampe tympanique. L’abord par cochléostomie au promontoire est réalisée par

fraisage prudent 1mm en avant et en bas de la fenêtre ronde, sous irrigation. On aperçoit ainsi le

virage du 1er tour cochléaire (vers la gauche pour une cochlée droite, et vers la droite pour une

cochlée gauche). Il est donc nécessaire d’effectuer une rotation dans le sens d’enroulement de la

cochlée pour introduire l’électrode en profondeur.

• Introduction du porte-électrode et fermeture de la fenêtre ronde

Selon le type d’implant, l’introduction du porte-électrode est différente : par utilisation de

microfourchettes/microforceps (Sonata® et Pulsar® de Med-El, Digisonic® de Neurelec), par un

système d’introduction préformé (HiRes90K®), ou par la technique advanced off stylet où

l’extrémité mousse soft tip est moins traumatisante (Nucleus® de Cochlear). Une fois le porte-

électrode introduit, celui-ci est fixé par de petits fragments de muscle mélangés à de la colle de

fibrine pour assurer l’étanchéité de la fenêtre ronde et éviter la fuite des liquides labyrinthiques.

La pâte osseuse est proscrite autour de la FR car ce matériel entraîne un risque d’ossification du

tour basal, et par conséquent des difficultés s’il y a une éventuelle explantation. Certains fixent le

porte-électrode par un fil non résorbable de Dacron® dans un tunnel transosseux an niveau de la

corticale temporale.

53

• Mesure d’impédances et étude des seuils électrophysiologiques pour l’implant

Cochlear.

Ces tests permettent d'appréhender le bon fonctionnement du récepteur et de son faisceau

d'électrodes, et d'évaluer la capacité du nerf à recevoir une stimulation et la transmettre aux voies

auditives supérieures. Les 2 tests d'intégrité les plus couramment réalisés sont l'impédancemétrie

couplée aux NRT (mesure de la réponse nerveuse par télémétrie).

B. CAS DES COCHLEES NON PERMEABLES

Une des difficultés chirurgicales la plus souvent rencontrée est l’obstruction de la lumière

cochléaire. Dans la plupart des cas, ceci peut être prédit sur l’imagerie pré opératoire. Cependant

l’extension exacte est souvent difficile à évaluer. L’oblitération peut être partielle ou totale,

fibreuse ou osseuse, et affecter différentes régions anatomiques cochléaires en fonction de

l’étiologie. La cause la plus fréquente est la méningite, et plus précisément la labyrinthite

purulente. Les autres causes d’obstruction de la lumière cochléaire sont l’otospongiose,

l’ostéogenèse imparfaite, les traumatismes avec fractures de la base du crâne ainsi que quelques

maladies auto-immunes.

Cependant, parce qu’un nombre significatif de cellules neurales du ganglion spiral survivent

malgré l’ossification sévère, l’ossification cochléaire n’est pas une contre indication à

l’implantation mais rend l’insertion de l’électrode difficile. Donc la différenciation per opératoire

entre fibrose et ossification est importante car elle peut changer la technique chirurgicale en

fonction de l’extension dans chaque scala et dans le canal cochléaire :

• Fenestration antéroinférieure du tour basal si l’ossification obstrue la fenêtre ronde ou

s’étend sur 8 à 10mm dans le segment inférieur du tour basal. Une attention particulière

doit être portée au canal carotidien (situé à 8,8mm de la partie antérieure du tour basal).

Une nouvelle technique de cochléostomie douce a été décrite par utilisation du laser CO²

concomitante au fraisage. La cochléostomie est faite par amincissement du mur cochléaire par

une fraise puis création de l’ouverture avec le laser CO² [75].

• Introduction dans la rampe vestibulaire si l’extension est supérieure à 10 mm à travers la

niche de la fosse ovale si celle-ci est libre.

Steenerson (1990) a réalisé le premier l’insertion de l’électrode dans la scala vestibuli, dans les

cas d’ossification de la scala tympani [76]. La scala vestibuli était ouverte par un fraisage situé

54

légèrement plus haut, au dessus du ligament spiral, par rapport à la cochléostomie habituelle.

Une nouvelle étude en 2002 lui a permit de démontrer que il n’y avait pas de différence sur les

performances vocales entre les sujets ayant bénéficié d’une insertion dans la scala vestibuli ou

dans la scala tympani [77].

• Si le labyrinthe est totalement ossifié : d’autres techniques comme de multiples

cochléostomies peuvent être réalisées. Un porte-électrode multifaisceaux, destiné aux

ossifications complètes cochléaires, avec 8 électrodes séparées peut être utilisé, chaque

électrode étant insérée par des trous forés séparément grâce à une approche

transpromontorielle autour du modiolus (S core electrode array®, Med-El).

Une autre solution avait été proposée par Cohen et Waltzmann (1993), par création d’un court

tunnel d’insertion, en utilisant une fraise de 1mm de diamètre pour créer un tunnel le long de

l’axe de la partie inférieure du tour basal de la scala tympani, dans la direction de l’artère

carotide interne sur une profondeur de 8-10mm. Avec cette technique, l’insertion des électrodes

n’est que partielle (10 à 14 électrodes dans le cas du Nucléus), mais avec de bons résultats [78].

Une des meilleures techniques utilisées pour résoudre le problème des ossifications cochléaires

extensives est la technique de Gantz [79]. Elle consiste en un fraisage complet du tour basal et

moyen de la cochlée, avec création d’une gouttière en forme de spire, autour du modiolus, dans

laquelle l’électrode est posée. La majorité voire toutes les électrodes peuvent être insérées et

stabilisées par du fascia. Cette technique nécessitait un abord par une cavité ouverte, suivie en fin

d’intervention d’une fermeture du conduit auditif externe et du comblement de la cavité par de la

graisse abdominale.

En 1998, Balkany a décrit une technique dérivée des 2 dernières décrites ci-dessus : un tunnel de

4mm est fraisé à travers le recessus facial, selon la technique de Cohen et Waltzmann [80].

L’accès à l’oreille moyenne se fait par voie endaurale avec ablation de l’étrier et fraisage d’une

gouttière cochléaire débutant à l’extrémité antérieure du tunnel, se courbant le long de l’artère

carotide interne (ACI) et se terminant au second tour. Les risques sont liés au risque de lésion de

l’ACI, portion intralabyrinthique du nerf facial, et au méat auditif interne.

La technique d’évidement intracochléaire consiste, après tympanotomie postérieure élargie vers

le bas, à créer une cavité cochléaire en forme d’igloo ayant pour toit la coque otique et pour

plancher la base du modiolus, c’est-à-dire la partie antéro-inférieure du conduit auditif interne

[81].

55

En conclusion, Balkany a réalisé un arbre décisionnel en fonction du type d’ossification

cochléaire : si l’oblitération est limitée à la fenêtre ronde, le fraisage de la niche sur 1, 5mm

permet d’accéder à la scala tympani ; si le segment inférieur est obstrué, le fraisage doit dépasser

le tour basal jusqu’à rencontrer une lumière libre ; si l’obstruction est étendue au-delà du tour

basal, création d’un tunnel selon la technique de Cohen et Waltzmann, ou tentative d’insertion

dans la scala vestibuli, ou technique de Gantz, ou de Balkany modifiée.

Les performances des implantés cochléaires avec cochlée normale ont été comparés aux patients

avec cochlée ossifiée, en analysant 2 types d’ossification : post méningite et post otospongiose.

Les résultats confirment que les performances sont meilleures pour le groupe otospongiose que

pour le groupe méningite ; les groupes avec ossification cochléaire ont des performances quasi-

identiques au groupe avec cochlée perméable. L’ossification partielle de la cochlée semble avoir

moins d’effets sur les performances de l’implanté que d’autres facteurs tels que l’ancienneté de

la surdité.

C. PERSPECTIVES CHIRURGICALES

Classiquement, la chirurgie de l’implantation cochléaire requiert une mastoïdectomie. Le

risque de paralysie faciale et de blessure de la chorde du tympan a fait que certains auteurs ont

développé d’autres techniques péricanalaires sans mastoïdectomie ni tympanotomie postérieure.

L’approche supraméatale est une technique développée en Israël (Kronenberg 2001 [82]): un

lambeau cutané rétro-auriculaire est réalisé avec élévation du lambeau tympanoméatal pour

exposer l’oreille moyenne. Une encoche de 1mm de diamètre est creusée dans le mur de l’oreille

moyenne, postérosupérieure par rapport à la chorde du tympan, et latérale par rapport au corps de

l’enclume. Un tunnel est creusé dans la région supraméatale, au dessus de l’épine de Henlé,

rejoignant l’encoche. Le porte-électrode est introduit à travers ce tunnel dans l’oreille moyenne,

puis de façon classique dans l’oreille interne En 2010, Guevara et Santini ont implanté 33

patients (8 adultes et 15 enfants) par une approche supraméatale sans difficultés per-opératoires

ni complications post-opératoires [83]. Postelmans a aussi démontré qu’il n’existait aucune

différence dans les complications entre les deux techniques chirurgicales [84].

L’intervention dite de Veria consiste en la création d’un tunnel dans l’épaisseur du mur

postérieur du CAE, entre la corticale mastoïdienne et l’oreille moyenne [85]. Un perforateur

56

(guide rigide couplé à une fraise diamantée) permet de creuser un tunnel pour amener le prote-

électrode directement dans l’oreille moyenne.

Labadie a décrit en 2008 une technique novatrice d’implantation cochléaire percutanée, par

fraisage d’un chenal de la corticale mastoïdienne à la cochlée, à travers le recessus du nerf facial.

Cette technique est basée sur l’évaluation préopératoire de la trajectoire du fraisage par mise en

place d’un ancrage osseux et scanner, puis guidage radiologique per opératoire [86].

D. PRESERVATION DE L’AUDITION RESIDUELLE

La conservation d’une audition résiduelle est devenue une des priorités de la chirurgie de

l’implantation cochléaire, permettant ainsi une meilleure compréhension de la parole et assurant

des performances stables et de longue durée. Cette préservation offre aussi, dans des cas

sélectionnés, la possibilité d’une stimulation combinée électroacoustique sur la même oreille.

Certains ont démontré l’action protectrice de la dexaméthasone sur l’audition résiduelle avec

amélioration de la déficience auditive sur les fréquences élevées résultant du traumatisme lié à

l’implantation cochléaire sur des modèles expérimentaux animaux. Les stéroïdes protègent

l’audition au niveau du tour basal de la cochlée (2 à 32KHz), et cette protection augmente avec

la durée d’application des stéroïdes, soit par instillation d’une goutte au site d’insertion, soit par

utilisation intraveineuse. Le niveau de protection auditive au second tour était indépendant du

temps d’application, mais d’autant meilleur que la concentration de stéroïdes était élevée [87].

De même, certains recommandent de déposer une goutte d’acide hyaluronique à la

cochléostomie et d’introduire le porte-électrode à travers cette goutte.

Les lésions intracochléaires provoquées par l’implantation peuvent être immédiates ou

retardés, et affecter l’audition résiduelle. Les lésions immédiates peuvent apparaître au niveau du

site de cochléostomie, le long du trajet de l’électrode, et par interruption des fluides

intracochléaires. Les lésions retardées impliquent la perte de la fonction des structures

intracochléaires et l’apparition d’inflammation réactionnelle, de fibrose et de néoformation

osseuse. Ces changements ont été largement rapportés sur des études histopathologiques sur

cadavres humains. Les traumatismes incluaient des lésions du ligament spiral et de l’organe de

Corti, des ruptures de la membrane basilaire et de la membrane de Reissner entraînant l’insertion

de l’électrode dans la scala média ou scala vestibuli, et des fractures de la lame spirale osseuse.

Actuellement, il n’existe aucun consensus dans la littérature sur le site optimal de la

cochléostomie pour éviter l’insertion traumatique de l’électrode pendant l’implantation

57

cochléaire. Li et Wang, en 2007, ont réalisé une étude tri-dimensionnelle sur os temporal

humain, pour analyser les relations entre la membrane de la fenêtre ronde et les structures

intracochléaires voisines (étude de la région de Hook) [88]. La berge postérieure de la membrane

de la fenêtre ronde est liée étroitement à la scala vestibuli et au ductus reuniens. Ces régions sont

donc à risque lors d’une cochléostomie postérieure. La berge antérieure est étroitement liée au

ligament spiral, à la membrane basilaire, scala media et à la lame spirale osseuse. La berge

inférieure est étroitement liée à l’aqueduc cochléaire et à la veine inférieure cochléaire. Le rôle

fonctionnel de l’aqueduc cochléaire est encore incertain, tandis que des études expérimentales

sur animaux ont montré que l’obstruction de la veine entraînait une perte des cellules ciliées et

une dégénérescence de la strie vasculaire. Une cochléostomie adjacente à la berge antéro-

inférieure de la membrane de la fenêtre ronde correspond à la région la plus éloignée des

structures, et permet une insertion directe de l’électrode dans la scala tympani (région où sa

largeur est maximale), sans lésions des autres structures intracochléaires. Cette région est

assimilée selon certains auteurs à la région de la crista fenestra, ou crista semi-lunaire, ou postis

antérieur.

58

Figure 8: Relations entre la membrane de la fenêtre ronde et les structures intracochléaires. Les 3 cercles représentent les 3 sites de cochléostomie étudiés (A : cochléostomie à la berge antéro-inférieure de la membrane de la fenêtre ronde, B : cochléostomie sur la berge inférieure et C : cochléostomie sur la berge postérieure°. A : Le carré rouge représente la région cochléaire de Hook. B : anatomie de la fenêtre ronde, après ablation de l’os temporal. C : La membrane de la fenêtre ronde et le ligament spiral ont été enlevés pour montrer les

structures intracochléaires. MB, membrane basilaire; CA, aqueduc cochléaire ; ICV, veine cochléaire inférieure; RWM, membrane de la fenêtre ronde ; SL, ligament spiral ; ST, scala tymapni ; SV, scala vestibuli ; CT, chorde du tympan; DR, ductus reuniens; EAC,conduit auditif externe; FN, nerf facial; I, enclume; LSC, canal semicirculaire latéral; OSL, lame osseuse fibreuse; PSC, canal semicirculaire postérieur; S, étrier;SM, scala media; SSC, canal semicirculaire supérieur ; Ca : carotide.

C

B

A

59

VI. VACCINATION ET IMPLANT COCHLEAIRE

Les personnes bénéficiant d'un implant cochléaire sont davantage exposées au risque de

méningite bactérienne que les autres personnes. Ce risque est accru s'il existe des malformations

congénitales de l'oreille interne. La méningite la plus souvent en cause est due à Streptococcus

pneumoniae, sans risque accru de méningite à Neisseria meningitidis.

La FDA a noté l'existence d'une relation de causalité entre implant et méningite en 2002.

Une étude réalisée en 2002 par la FDA et le CDC (centres pour le contrôle et la prévention des

maladies) démontra que les enfants implantés cochléaires avaient un risque supérieur aux autres

enfants de développer une méningite bactérienne durant les 24 premiers mois, notamment

lorsqu'un positionneur d'électrodes était utilisé. Ce système de positionnement fut retiré du

marché en juillet 2002 (Advanced Bionics).

En mai 2003, 118 cas de méningites bactériennes après implantation étaient

comptabilisés par la FDA: 55 cas aux USA, et 63 cas dans le reste du monde. Les patients étaient

âgés de 13 mois à 81 ans. La majorité des patients aux USA était âgée de moins de 5 ans, alors

que dans le reste du monde, la distribution était égale entre enfants et adultes. Beaucoup avaient

des facteurs de risque préexistants de méningite, en plus du risque lié à l'implant lui-même et à la

technique chirurgicale: histoire antérieure de méningite, malformation congénitale de l'oreille

interne, fracture de la base du crâne.

Ainsi, une prévention accrue contre le risque de méningite doit être réalisée chez les patients

implantés cochléaires, considérés comme une population à risque:

• Vaccination avant implantation: vaccin anti-pneumococcique conjugué (PCV 13) Prevnar

13® chez les enfants, vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique 23-valent (PPSV)

Pneumovax® chez l'adulte.

• Pas d'utilisation de positionneur lors de l'introduction de l'électrode.

• Bonne étanchéité de la niche de la fenêtre ronde, après insertion de l'électrode, par

colmatage avec du tissu mou.

60

VII. IRM ET IMPLANT COCHLEAIRE

Auparavant, l’implant cochléaire était une contre indication à l’IRM parce qu’il est activé

électroniquement et possède un aimant. Le fonctionnement de l’implant cochléaire peut être

affecté par le champ magnétique dès 0,5 Tesla. Les risques sont la démagnétisation de l’implant

interne, des phénomènes de torsions, des courants induits, un échauffement de l’électrode et des

artefacts en fosse postérieure. Cependant de récents travaux tendent à démontrer que l’IRM

n’altère pas les fonctions de certains implants cochléaires ni n’entraîne le déplacement d’un

implant bien positionné. Ainsi de nombreux implants ont été délibérément ou par inadvertance

exposés à des champs magnétiques, sans conséquence grave. Certains dispositifs ont même été

étudiés en IRM ex vivo et in vivo.

Les sociétés d’implants cochléaires recommandent de n’utiliser l’IRM que lorsqu’aucune autre

méthode de diagnostic n’a pu être appliquée (PET scan par exemple). Les implants sont

compatibles avec des dispositifs 1,5 Tesla en respectant scrupuleusement la position optimale de

la tête, qui doit être entourée d’un bandage de contention. Pour les dispositifs inférieurs à 0,2

Tesla, aucun bandage n’est nécessaire. Le formulaire de demande d’IRM doit être accepté et

signé par le radiologue et par la société fabricant l’implant cochléaire concerné.

Au-delà de 3 Tesla, l’IRM est contre-indiquée. De même, l’IRM ne peut pas être utilisée en cas

de panne de l’implant.

Ceci devrait encourager les fabricants au développement d’un implant cochléaire avec partie

externe pouvant être enlevée facilement et avec un porte-électrode sans composants

ferromagnétiques. Dans ce but, l’implant Nucleus 5 a été conçu avec un aimant amovible.

VIII. SUIVI POST IMPLANTATION

A. REGLAGES

Percevoir des sons à travers l’IC nécessite un couplage des parties externe et interne et un

réglage fin de chaque électrode implantée pour tenter de créer ou de recréer une tonotopie. Cette

mise en fonction du système s’effectue en général 4 à 6 semaines après l’acte chirurgical, lorsque

la cicatrisation est bien avancée.

L’objectif du réglage est de permettre une stimulation correcte du nerf auditif pour restituer aux

patients une audition permettant de comprendre le langage parlé. Le principal problème est lié au

nombre important de paramètres à régler, et à la disparité des patients. Un paramétrage

61

satisfaisant doit permettre au patient de distinguer les éléments pertinents de la parole, tout en

gardant un confort auditif acceptable [89].

1. Principaux paramètres disponibles

Les principaux paramètres disponibles sont les suivants :

• pour chaque électrode :

o la plage fréquentielle (sonore) qui activera l’électrode

o le seuil d’intensité minimum en dessous duquel le patient ne perçoit pas de

sensation sonore (seuil T pour Threshold).

o Le seuil d’intensité maximum supportable pour le patient pendant une longue

durée (seuil C pour Comfortable level)

• Le nombre d’électrodes activées simultanément

• Le gain pour chaque fréquence sonore

• La sensibilité pour chaque fréquence sonore

• L’utilisation d’un ou deux micros

• Le type de stimulation choisi

2. Premier réglage

Par l’intermédiaire d’un ordinateur qui réalise l’interface avec le système implanté, le

régleur augment progressivement le courant électrique qui parvient à chaque électrode jusqu'à ce

que la personne décrive une sensation auditive. Il suffit ensuite de trouver le seuil d’audition T,

puis il faut affiner le seuil confortable C, ce qui permet de préciser la dynamique ("range")

exprimée en dB avec le MXM et avec une unité électrique spécifique pour Nucleus.

Chaque électrode implantée est ajustée pour réagir à une intensité et une hauteur particulière

selon les réactions auditives personnelles du sujet implanté. Intégrer l’information auditive

fournie par les électrodes activées par ce 1er réglage nécessite de mettre du sens sur les signaux

électriques qui parviennent aux zones auditives. Cette tâche est complexe, elle s’effectue assez

rapidement chez une personne qui a déjà une connaissance du langage et qui peut mettre un sens

sur ce qu’elle perçoit, mais l’ajustement et l’adaptation nécessite plusieurs séances plus ou moins

espacées.

62

3. Séances de réglage suivantes

Cette période est très chargée affectivement et des discussions et inquiétudes s’expriment.

Comme dans la phase d’info avant l’implantation, tout doit être mis en œuvre pour clarifier,

expliquer et préciser. Les séances de réglage s’effectuent dans une cabine d’audiométrie.

• Le régleur demande au patient si le dernier réglage effectué était meilleur ou moins bon

que le précédent. Le régleur repart du meilleur réglage enregistré.

• Le régleur charge le réglage à améliorer (paramétrage P1 ou P2) dans le logiciel

correspondant au modèle d’implant. Il réalise une série de tests portant sur les consonnes,

voyelles ou syllabes avec le patient.

• Il modifie ainsi certains paramètres et refait les tests pour voir si la modification entraîne

une amélioration. Le patient repart avec le nouveau réglage sur P1 et l’ancien sur P2.

Au fur et a mesure des réglages, on cherche à augmenter la dynamique. En raison des réactions

du système nerveux central, on observe des modifications de la dynamique car le seuil de confort

s’élève. L’objectif est d’élargir au maximum cette dynamique afin qu’un son faible soit perçu

comme faible et un son fort soit perçu comme fort. La dynamique varie d’1 personne à l’autre

dans des proportions pouvant aller de 1 à 20.

Les 1ers réglages sont rapprochés car il faut observer comment la personne s'habitue au type

d’information sonore spécifique et parvient à prendre des repères. L’habituation du système

nerveux central est propre à chaque individu et peut beaucoup varier dans les 6 1ers mois. La

capacité à décoder des informations apparaît fortement corrélée à la motivation et aux capacités

cognitives et linguistiques. L’audiologiste choisit aussi le programme qui détermine le type de

traitement de l’information sonore. Ce programme sera modifié et ajusté aussi souvent que

nécessaire. L’ajustement de chaque électrode impose à la personne sourde de préciser sa

perception lors de l’arrivée du courant. Il lui faut distinguer si cette sensation est forte, moyenne

ou faible. Il est donc nécessaire que ces données soient accessibles sur le plan cognitif. Le

nombre de séances varie de 10 à 12 la 1ère année, mais la répartition des séances se différencie

suivant l’âge du patient et l’étiologie de la surdité. Il apparaît fondamental de préciser à la

personne implantée qu’il ne s’agit que d’une 1ère étape. D’une part des modifications peuvent

survenir dans les 1ers jours du fait de l’habituation du système nerveux central, et donner

l’impression que les sons sont trop faibles. D’autre part, plusieurs mois seront nécessaires avant

de tirer tous les bénéfices de l’implantation.

63

B. REEDUCATION ORTHOPHONIQUE

Chez les normoentendants, l’accès aux sons langagiers est quasi simultané à la perception

auditive. Mais chez un patient qui a malentendu depuis de nombreuses années, il sera nécessaire

de stimuler les fonctions acoustiques, phonétiques et phonologiques. Le patient ne reconnaît plus

les signaux sonores qu’il n’a plus entendu depuis longtemps. Il devra alors encoder de nouveaux

patterns auditifs.

Le travail de l’orthophoniste après l’implantation cochléaire est de réhabiliter la boucle

audio-phonatoire (rééducation de la compréhension auditive), en instaurant de nouvelles

habitudes perceptives, de nouveaux contrastes perceptifs entre les sons de la parole et en

éliminant au maximum les confusions phonétiques. Le contrôle de la boucle audio-phonatoire est

une étape essentielle à l’établissement d’une communication orale: perception du son par la

cochlée (par l’intermédiaire de l’implant); transmission du son au cerveau en tenant compte des

caractéristiques fréquentielles, temporelles et de son timbre; jugement de justesse tonale et

d’esthétique; mise en place des organes et muscles de la phonation. Réhabiliter la

communication orale comprend aussi le travail de la compréhension auditive globale, les

capacités conversationnelles, la perception dans le bruit et la localisation de la source sonore.

Plus la durée de déprivation sonore est courte, plus la réhabilitation auditive sera facile car les

fonctions psycho-acoustiques du patient sont toujours fonctionnelles et les représentations

auditives des sons de la parole et des bruits de l’environnement sont toujours en mémoire.

1. Quand débuter la rééducation ?

Le travail de rééducation commence dès le branchement du processeur, avec une étroite

collaboration avec l’entourage familial, les acteurs professionnels, scolaires ou sociaux qui

entourent la personne sourde. Il faut adapter le programme de rééducation en fonction des modes

de communication, du niveau de langage initial et des possibilités de traitement auditif après la

1ère activation.

Certains audiologistes demandent que la personne sourde ait déjà pris ses points de repère

pendant 3 semaines environ avant de commencer la rééducation. D’autres associent très

étroitement les réglages et la rééducation et demandent une rééducation intensive au démarrage

pour faciliter la mise en place des stratégies de codage. La participation de l’entourage est

fortement recommandée et nécessite un travail d’accompagnement de la part de l’orthophoniste.

64

2. Outils

Chaque prise en charge orthophonique nécessite un bilan complet de la communication et

du langage. Les divers aspects analysés par les orthophonistes chez les personnes déficientes

auditives sont le comportement, les modes de communication et d’expression, la compréhension,

l’audition, l’articulation, l’utilisation de la lecture labiale et la voix du patient [90].

Pour effectuer les évaluations de langage, il est essentiel que l’orthophoniste connaisse les

modalités de communication (français signé, LPC, LL…) utilisées par la personne sourde.

La rééducation programmée dès le 1er réglage se déroule selon une progression établie à partir

d’évaluations dites de post implantation, dont l’objectif est de préciser la façon dont la personne

implantée reçoit les informations sonores au stade initial de la 1ère activation et tout au long des

réglages, suivant sa progression personnelle dans le codage de l’information. La Batterie

d’Intelligibilité Auditive BIA a pour but d’évaluer le stade initial de traitement auditif après le 1er

branchement, de suivre la progression en fonction des réglages et de choisir et adapter le

programme de rééducation à proposer. Il existe 4 modules qui testent les habilités perceptives,

utilisant des processus de répétition de mots, de phonèmes, de syllabes ou de phrases, de suivis

de conversations, d’épreuves de mémorisation. La présentation peut se faire en liste ouverte ou

fermée. Ce test permet d’analyser les stratégies utilisées par le sujet implanté après l’activation

des électrodes, au niveau détection, identification des traits acoustiques, discrimination de mots

et compréhension du langage.

Pour les surdités acquises, on observe une nette amélioration dans les 6 1ers mois puis

fréquemment une saturation vers le 8ème et à nouveau des progrès importants la seconde année. Il

est donc nécessaire d’adapter le rythme des séances à la dynamique évolutive de chaque

implanté. En moyenne, la rééducation dure 2 ans mais un suivi sous forme d’évaluation apparaît

utile 1 par an. Pour les surdités congénitales, il faut inclure la rééducation spécifique au

programme post implantation dans tout le travail éducatif autour du langage, de sa structure et de

son développement.

65

CHAPITRE IV

CARACTERISTIQUES DES IMPLANTES COCHLEAIRES

ADULTES A L’AP-HM

I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

199 adultes ont été implantés entre mars 1990 et janvier 2010 dans les 2 CHU de

Marseille, l'Hôpital de la Timone (chef de service Pr Triglia) et l'Hôpital Nord (chef de service

Pr Magnan). La 1ère implantation cochléaire date de mars 1990 dans le service du Pr Triglia.

Dans cette population, 186 patients ont bénéficié de la pose d'un implant cochléaire unilatéral, et

13 patients ont bénéficié de la pose de deux implants cochléaires, posés de façon séquentielle.

L'activité d'implantation cochléaire a progressé au cours des années, avec une nette augmentation

dès 1999 (tableau 3).

Tableau 3: Activité d'implantation cochléaire par an

2

53 2 3 4

1 1

8 7

10 11 1113

21

24

1921

18

31 1 1 1 2 14

21 3

8

10

5

10

15

20

25

30

IC unilatéral

1er implant

2ème

implant

66

II. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES

Notre étude a porté sur les patients implantés, dont l'âge au moment de l'inclusion était supérieur

ou égal à 18 ans.

A. SEXE ET AGE

Les adultes inclus dans notre étude étaient répartis en 107 femmes et 92 hommes (sex-ratio de

1,2). La moyenne d'âge à l'implantation était de 53 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 89 ans.

Tableau 4: Moyenne d'âge à l'implantation en fonction du type de surdité (en années)

Surdité N Moyenne d'âge Ecart type Médiane Mini Maxi

Pré linguale 25 40 13,4 63 19 80

Post linguale 174 55,8 15,8 35 18 89

Tableau 5: Moyenne d’âge à l’implantation en fonction de l’étiologie de la surdité (en années)

Surdité N Moyenne d'âge Ecart type Médiane Mini Maxi

Acquise 78 51,5 15,8 35 20 87

Génétique 48 53 16,7 63 22 84

Inconnue 73 57 56,2 50 18 89

B. COMORBIDITES

75 adultes (35%) présentaient une ou plusieurs pathologies associées. Leur liste a été

reportée dans le tableau.

67

Tableau 6: Pathologies associées à la surdité

Pathologies cardio-vasculaires (HTA,

valvulopathie, arythmie, coronaropathie) N=

23

Syndrome polymalformatif otomandibulaire

N=1

Pathologies endocriniennes (diabète,

dysthyroïdie, hyperparathyroïdie) N= 23

Pathologies tumorales (de la base du crâne et

autres) N= 11

Pathologies neurologiques (épilepsie,

Alzheimer, Parkinson, AVC avec aphasie

séquellaire) N=12

Pathologies otologiques (cholestéatome,

névralgie faciale, paralysie faciale dans le cadre

d’une NF2, polychondrite atrophiante) N=8

19 patients (9,6%) présentaient des troubles vestibulaires avant l'implantation cochléaire,

soit imputés à une maladie de Menière connue responsables ou non de la surdité profonde, soit

imputés à des vertiges isolés et non étiquettés. Cinq patients atteints de vertiges non imputés à

une maladie de Menière n’ont pas eu d'évaluation vestibulaire préopératoire: patients atteints de

surdité par fracture du rocher translabyrinthique, surdité brusque, otospongiose ou d’origine

inconnue.

C. ANTECEDENTS

36 adultes avaient des antécédents familiaux de surdité (16,9%), ce qui nous permit de classer

ces patients dans les surdités d’origine génétique.

III. CARACTERISTIQUES DE LA SURDITE

A. DONNEES AUDIOMETRIQUES

La plupart des adultes présentaient une surdité profonde de type 2 et plus avant

l’implantation, seulement 12,6% étaient atteints d’une surdité sévère (tableau 7).

68

Tableau 7 : Niveau de surdité

N %

Sévère 25 12,6%

Profonde de type I 26 13%

Profonde de type II 61 30,7%

Profonde de type III 45 22 ,6%

Cophose 40 20,1%

Manquante 2 1%

Le seuil auditif moyen avec prothèses, en champ libre, était de 62dB avec un gain de 20dB en

moyenne (différence entre le seuil moyen avec et sans prothèses). La moyenne d'intelligibilité

était à 5,4% à 60dB et 8% à70dB avec appareillage auditif (tableau 8).

Tableau 8: Résultats audiométriques tonal et vocal avec appareillage auditif en pré-implant

B. EVOLUTIVITE

Dans le cas des surdités acquises, nous avons divisé notre population en 2 groupes:

• Surdité évolutive pour 121 cas (57%).

• Surdité non évolutive ou stable pour 37 cas (17,4%).

Nous avions 34 cas de surdités acquises dont le caractère évolutif n’était pas précisé (16%).

C. ETIOLOGIES

Notre étude a mis en évidence 73 patients (soit 36,7%) présentant une surdité d'origine inconnue,

48 patients (soit 24,1%) présentant une surdité d’origine génétique, syndromique ou non, et 78

Données valides

Moyenne Médiane Ecart type

Min Max

Seuil moyen avec prothèses 199 61,25 dB 57,5 dB 19,49 27,5 dB 120 dB

Gain moyen 199 21,8 dB 21,8 dB 8,2 7,5 dB 35 dB

Intelligibilité à 60dB 199 5,41 % 0 % 12,3 0 % 70 %

69

patients (soit 39,2%) présentant une surdité de cause extrinsèque (tableau 9). Parmi les surdités

génétiques, il a été distingué:

• 31 cas de surdité isolée: avec antécédents familiaux de surdité (un parent sourd avec un

lien de parenté du 1er degré: génosurdité), ou consanguinité, ou mutation de la connexine

26 ou otospongiose ou mutation COCH (1 cas suspecté).

• 11 cas de surdité syndromique: syndrome de Pendred (4 cas dont 3 suspicion de

syndrome de Pendred devant les signes tomodensitométriques mais dont le bilan

génétique est en attente ou pas encore demandé), 5 cas de neurofibromatose de type 2; 1

cas de syndrome de Klippel-Feil, 1 cas de syndrome otomandibulaire

• 4 cas d’origine génétique indéterminée.

• 2 cas de maladie de Menière.

Tableau 9: Etiologies des surdités

Etiologies N Total (%)

Inconnue 73 73 (36 ,7%)

Acquise Ototoxicité 18 78 (39,2%)

Méningite 11

Fracture du rocher 9

Surdité brusque 9

Maladies autoimmunes 6

Otite moyenne chronique 6

Traumatisme sonore 5

Traumatisme crânien 4

Radiochimiothérapie 3

Rubéoles pré ou post natales 4

Tumeurs de la base du crâne 1

Maladie inflammatoire 1

Choc thermique 1

Génétique Otospongiose 17 48 (24,2%)

Inconnue ou génosurdité 24

Neurofibromatose de type 2 5

Menière 2

70

D. IMAGERIE PREOPERATOIRE

L'examen tomodensitométrique a été réalisé dans tous les cas. Il était anormal chez 36

adultes (18%) (tableau 10).

Tableau 10 : Anomalies tomodensitométriques du bilan de pré implantation

Anomalies radiologiques Nombre d'adultes

Dilatation de l’aqueduc vestibulaire bilatérale 8

Malformation de Mondini 1

Dilatation bilatérale des conduits auditifs internes 2

Elargissement des canaux semi-circulaires (CSC) 2

Dilatation bilatérale de l’aqueduc du limaçon 2

Autres malformations 1

Ossification cochléaire partielle 7

Ossification cochléaire totale 5

Ossification de la fenêtre ronde 9

L'IRM du rocher et des angles ponto-cérébelleux a été pratiquée dans 108 cas, retrouvant les

mêmes anomalies cochléaires et identifiant des anomalies neurologiques non décelées au TDM

dans 8 cas (fibrose des CSC ou perte de leur signal en cas de méningite, tumeur de l’angle ponto-

cérébelleux controlatéral).

71

IV. CARACTERISTIQUES DES IMPLANTS BILATERAUX

(ANNEXE 1)

Le 1er implant cochléaire bilatéral posé à Marseille, chez un patient adulte a eu lieu à

l’Hôpital de la Timone, le 13/02/2007. Il s’agissait d’une patiente de 47 ans présentant une

surdité neurosensorielle bilatérale sévère post linguale, d’étiologie inconnue, dont l’appareillage

bilatéral était inefficace (moins de 30% d’intelligibilité en liste de mots dissyllabiques, 0% en

liste de mots monosyllabiques). Un 2ème implant cochléaire à été proposé devant les excellents

résultats obtenus de façon stable, puisque les scores d’audiométrie vocale étaient de 90%,

implant testé sans lecture labiale, à 3 ans. La seule complication apparue est une aréflexie

vestibulaire bilatérale à 1 an de la 2ème implantation, alors que les tests de l’équilibre étaient

normaux avant le 1er implant.

Dans notre série, 13 patients adultes ont bénéficié de la pose de deux implants cochléaires de

façon bilatérale, tous de façon séquentielle. Ces patients présentaient des surdités

neurosensorielles bilatérales sévères ou profondes, répondant aux critères de pré-implantation.

Un patient avait une surdité d’apparition prélinguale, 4 périlingaux (4-5ans) et les 9 autres

postlingaux. Nous avons colligé 7 femmes et 6 hommes. La moyenne d’âge lors de la 1ère

implantation est de 50,54 ans (minimum de 28 ans, maximum de 78 ans).

Deux raisons sont retrouvées dans notre série pour poser l’indication d’une implantation

bilatérale :

• Les très bons résultats obtenus avec la 1ère implantation, permettant d’espérer de

meilleures performances avec l’implantation de la 2ème oreille. Ce cas concerne 11

patients (délai moyen entre les 2 implantations de 5,4 ans).

• La mauvaise compréhension de la parole obtenue avec la 1ère implantation, permettant

d’améliorer les performances en implantant la 2ème oreille, qui serait la meilleure. Ce cas

concerne 2 patients (délai moyen entre les 2 implantations de 10,5 ans).

Le délai moyen entre les 2 implantations est de 5, 23 ans (minimum de 1 an, et maximum de 17

ans). Douze patients ont bénéficié lors des 2 chirurgies du même type d’implant (nucleus, MXM

ou Medel), et un patient pour lequel le 1er implant était MXM et le 2ème implant était Nucléus.

Seuls les processeurs vocaux différaient, avec utilisation d’un processeur plus récent pour le 2ème

implant cochléaire.

72

V. TECHNIQUE CHIRURGICALE ET SUIVI

114 adultes ont été implantés à droite (53,8%), 98 à gauche (46,2 %). Différents types

d'implants cochléaires ont été utilisés, mais le processeur de type MXM a été le plus souvent

posé (95 implants). L’intervention est menée sous anesthésie générale par sonde orotrachéale.

Dans notre étude, 2 types d’incisions ont été réalisées : 26 cas de voie postérieure large avec

rasage de la zone opératoire entre 1990 et 1998, et 186 cas de voie rétro-auriculaire sans rasage.

Un lambeau cutané puis musculo-périosté à charnière antérieure est réalisé. En arrière de la

mastoïdectomie, le muscle temporal est dégagé au contact de l’os puis calibré par le gabarit de

l’implant afin de créer une logette sous-périostée. L’abord de l’oreille moyenne est réalisé par

une mastoïdectomie, puis une tympanotomie postérieure qui permet de visualiser la partie

moyenne de la 3ème portion du nerf facial et la chorde du tympan. L’abord du recessus facial

permet ainsi une bonne visualisation de la pyramide et de la fenêtre ronde. Après visualisation de

la fenêtre ronde, nous réalisons un fraisage des berges antéro-supérieures. La rampe tympanique

est ensuite ouverte au micro-crochet, en déjantant d’avant en arrière la membrane de la fenêtre.

Le porte-électrode est inséré par la fenêtre, puis celle-ci est colmatée à l’aide de fragments

d’aponévrose temporale ou de muscle temporal et de colle de fibrine.

Sur 212 implants cochléaires posés, il existait 182 fenêtres rondes normales (85,8%), 21 ossifiées

(9,9%), et 9 non documentées (4,3%). 172 implants ont eu une insertion totale des électrodes

(81,1%), 30 ont eu une insertion partielle (14,2%), et 10 non documentés (4,7%). Les cas

d'insertion incomplète concernent le plus fréquemment les cas d’otospongiose, de méningite, de

fracture du rocher, et congénitale.

Tableau 11 : Techniques chirurgicales adoptées dans le cas d’ossification de la membrane de

la fenêtre ronde

N Technique chirurgicale adoptée

Tour basal Perméable 10 8 fraisages antérosupérieurs de la FR

2 cochléostomies au promontoire (golfe jugulaire procident ou FR trop inféropostérieure)

Ossification partielle 7 fraisage du tour basal

Ossification totale 4 2 introductions vestibulaires

1 fraisage du tour basal ≥ 1 cm

1 cas non documenté

73

Le porte-électrode est logé dans un canal osseux fraisé au bord postérieur de la cavité de

mastoïdectomie, et fixé par 2 fils de Dacron® transosseux. Aucun fraisage de la corticale osseuse

n’a été réalisé pour fixer le récepteur stimulateur. La fixation de celui-ci par vis autotaraudantes

n’a été utilisée que dans les cas d’implants de la marque MXM/Neurelec. La fermeture est

réalisée en 2 plans, sans drainage. En fin d'intervention, des mesures électrophysiologiques

(NRT) ont été réalisées dans74 cas, pour les implants de type Nucléus ;

Tableau 12: Types d’implants cochléaires utilisés

Type d’implant Fréquence

MXM 94

DX10C 10

DX10 67

SP20 8

Nucléus 92

Med-el 22

Clarion 1

Symbion 1

Hortmann 1

Nous avons résumé les données d’imagerie pré opératoire et les découvertes per opératoires des

cas d’otospongiose et de méningite dans l’annexe 2 et 3, respectivement.

Une antibioprophylaxie post-opératoire est prescrite de façon systématique pour une durée de 8

jours. Le patient sort au bout de 3 jours d'hospitalisation, après réalisation d'une radiographie

standard en incidence de Stenvers pour contrôler le bon positionnement des électrodes en

situation intracochléaire. Seuls 70 patients ont bénéficié d’une vaccination anti-pneumococcique

pré- ou post-opératoire (35,2%) des patients. Dans notre série, le 1er réglage est réalisé en

moyenne à 38,7 jours (5,5 semaines), avec un minimum de 11 jours et un maximum de 98 jours.

74

VI. RESULTATS AUDIOMETRIQUES POST IMPLANT

A. AUDIOMETRIE VOCALE

Le maximum d'intelligibilité à 65dB, avec implant cochléaire seul, implant cochléaire

unilatéral + prothèse auditive controlatérale, et implant unilatéral aidé de la lecture labiale ont été

rapportés à 6 mois, 1 an, et à 2 ans.

Nous expliquons le faible effectif des échantillons par le fait que ce soit une étude rétrospective

sur les patients implantés entre 1990 et 2010. Il existe un biais important dans le recueil des

données audiométriques souvent manquantes dans les dossiers pour les implantations avant

2000. Concernant la dernière décennie, les résultats audiométriques sont partagés entre les

dossiers de l’ORL, des orthophonistes qui réalisent les réglages et des techniciens de l’entreprise

concernée. Il fut difficile de récupérer l’ensemble des données audiométriques pour ce large

échantillon de 199 patients, d’autant plus que les vocales sont analysées soit à 65 soit à 70dB.

Tableau 13: Résultats des audiométries vocales en fonction de la durée d’utilisation de

l’implant cochléaire (N= 83), sans aide de la lecture labiale ni prothèse auditive

controlatérale.

6 mois 1 an 2 ans

Moyenne 32 % 52 % 67 %

Min 0 0 0

Max 90 100 100

Médiane 30 55 70

Ecart type 23,3 24,9 24,8

75

B. RESULTATS ORTHOPHONIQUES

La perception de la parole a été évaluée de façon régulière par les orthophonistes du

centre d'implantation cochléaire.

Les 1ers résultats étudient la perception de la parole (mots, dissyllabiques, phrases et phrases

complexes) en voix naturelle (à 65dB), dans le silence, avec utilisation de l'implant cochléaire

seul.

Tableau 14: Pourcentage de bonnes réponses en fonction de la durée d’utilisation de l’implant

cochléaire aux épreuves de perception de mots et de phrases en liste ouverte et émises à voix

naturelle sans aide de la LL (N = 50)

MOTS PHRASES

6 mois 1 an 2 ans 6 mois 1 an 2 ans

Moyenne 35 50 50 52 64 68

Min 0 0 10 0 0 10

Max 85 90 100 100 100 100

Médiane 35 55 55 55 70 73

Ecart type 26,2 24,8 27,5 29,9 27 25,5

Tableau 15: Pourcentage de bonnes réponses en fonction de la durée d’utilisation de l’implant

cochléaire aux épreuves de perception de mots et de phrases en liste ouverte et émises à voix

naturelle avec aide de la LL (N = 50)

MOTS PHRASES

6 mois 1an 2ans 6 mois 1 an 2 ans

Moyenne 71 74 81 79 81 89

Min 10 30 40 30 0 50

Max 100 100 100 100 100 100

Médiane 75 80 90 85 90 100

Ecart type 22,8 18,1 17,2 20,3 24,3 14,2

76

Figure 9: Courbes de bonnes réponses en fonction de la durée d’utilisation de l’implant

cochléaire à l’épreuve de perception des mots et des phrases en liste ouverte sans et avec la

lecture labiale (N= 50)

VII. COMPLICATIONS

Il faut distinguer les complications majeures et mineures liées à la chirurgie, et celles liées à

l’implant lui-même. Les complications majeures sont celles qui nécessitent une explantation ou

toute autre révision chirurgicale, ou un traitement intraveineux hospitalier. Les complications

mineures sont résolues par traitement médical ambulatoire ou par modification des réglages

(désactivation d’électrodes).

Dans notre série, les suites opératoires ont été marquées par un taux global de complications

de 15 % (soit 30 cas sur 199), avec 4% de complications majeures (paralysie faciale transitoire,

extrusion de l’implant, méningite, "soft failure" et situations nécessitant une explantation) et 11%

de complications mineures (stimulations nerveuses de voisinage, infections du lambeau cutané,

troubles cochléo-vestibulaires et panne spontanée de l’implant).

77

A. COMPLICATIONS CHIRURGICALES

• Liées au lambeau cutané

Dans les 4 mois qui ont suivit l’implantation cochléaire, il est apparu 6 cas de

complications cutanées : 4 infections locales traitées médicalement, et 2 extrusions cutanées sans

nécrose du lambeau dont une a nécessité une explantation de l’implant cochléaire. Le lambeau

cutané doit être suffisamment épais, et manipulé avec précautions en per opératoire. Les

premiers signes d’infection ou de nécrose doit être traités pour éviter leur extension et la perte

potentielle de l’implant. Initialement, une culture précoce de l’écoulement doit être réalisée

suivie d’un traitement par antibiotiques locaux. Si l’épisode ne se résolve pas, une hospitalisation

sera nécessaire pour débuter une antibiothérapie intraveineuse plus agressive.

• Paralysie faciale périphérique

Un cas de paralysie faciale périphérique homolatérale à l’implantation a été décrit, par étirement

peropératoire du nerf facial, avec résolution spontanée complète.

• Méningite post-opératoire

Un cas de méningite post opératoire a été diagnostiqué et traité chez un patient qui n’avait

pas eu de vaccination prophylactique anti-pneumococcique préalable. Le scanner préopératoire

ne retrouvait ni malformation de l’oreille interne, ni ossification anormale de la fenêtre ronde

[91]. L’implantation cochléaire s’était déroulée sans difficultés particulières (pas de fuite de LCR

peropératoire, bonne perméabilisation de la fenêtre ronde par colmatage de l’orifice avec du

fascia).

• Dysgeusies post opératoires

Nous décrivons 3 cas de dysgeusies post opératoires. Un cas fut exploré

chirurgicalement, avec découverte d’une dénudation de la corde du tympan au contact de

l’électrode. Chez ce même patient, les suites furent marquées par une stimulation aberrante du

nerf de Jacobson, avec douleurs de la pointe de la langue, hypersécrétion salivaire et dysgueusie

lors de l’activation de l’implant. L’épisode fut résolu par section du nerf de Jacobson.

• Troubles cochléo-vestibulaires

Il est difficile d’évaluer l’incidence des vertiges provoqués par la technique de

l’implantation cochléaire, car ces patients présentent souvent une instabilité ou des vertiges

78

préopératoires n’ayant pas forcément été explorés objectivement. Ainsi, 5 patients se plaignaient

de vertiges en période post opératoire. Etant donné qu’aucune exploration vestibulaire pré et

post opératoire comparative n’a été réalisée chez ces patients, il est difficile de juger de la

causalité de l’implantation. Trois patients se plaignaient d’acouphènes apparus en période post

opératoire, dont un a nécessité une explantation.

B. COMPLICATIONS LIEES A L’IMPLANT

Les critères nécessaires pour parler de panne de l’implant sont des performances anormales

de l’implanté et un échec des tests d’intégrité de l’implant malgré un bon positionnement des

électrodes sur la radiographie. Les cas de "soft failure" présentent des tests d’intégrité de

l’implant normaux, et sont considérés soit comme une décroissance des performances (si le

problème n’est pas résolu par une réimplantation), soit comme un problème médical (si la

réimplantation et la désactivation de l’électrode sont inefficaces). Les implants explantés sont

envoyés au fabricant qui effectue des analyses spécifiques recherchant un choc, une erreur

électronique, un défaut d’étanchéité, un tableau d’électrodes défectueux, et d’aitres causes

inconnues. Dans notre série, nous avons eu 3 cas de "soft failure" et 8 cas de pannes spontanées

(3 MXM, 2 Nucléus, 1 Symbion, 1 Hortmann). Dix cas ont nécessité une explantation, suivie

d'une réimplantation dans 8 cas. Les causes étaient: extrusion cutanée, infection de l’implant,

pannes spontanées, soft failure et un cas d’acouphènes post opératoires insoutenables. Les

réimplantations n'ont pas posé de difficultés chirurgicales particulières, avec seulement 3 cas

d'insertion partielle des électrodes.

Tableau 16 : Répartition des complications post implantation

Complications N (%) Type

Chirurgicales Majeures Mineures

2 (1%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 2 (1%) 8 (4%)

Extrusions cutanées dysgueusie Méningite PFP Dysgeusies Troubles cochléovestibulaires

Liées à l’implant Majeures Mineures

3 (1,5%) 8 (4%)

Soft failure Pannes spontanées

79

CHAPITRE V

MATERIELS ET METHODES

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE

En France, la loi du 11 février 2005, définit le handicap comme "toute limitation

d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une

personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive, d'une ou plusieurs

fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un

trouble de santé invalidant"

La définition du handicap selon l'OMS comprend 3 dimensions:

• la déficience est une perte de substance ou altération définitive ou provisoire, d'une fonction

ou structure psychologique, physiologique ou anatomique.

• l'incapacité, qui correspond à toute réduction (résultant d'une déficience) partielle ou totale

de la capacité d'accomplir une activité d'une façon normale ou dans les limites considérées

comme normales, pour un être humain.

• et le désavantage.

Cette définition illustre l’importance de prendre en compte la globalité des conséquences de la

surdité pour juger des bénéfices de l’implantation cochléaire.

En effet, le système auditif sert d'autres fonctions au-delà de la compréhension de la parole, telles

que la localisation sonore [92]. Les déficients auditifs utilisent l'appareillage auditif pour

l'identification et la discrimination de tous les événements audibles, que ce soit dans la vie

courante ou dans les temps récréatifs (musique).

En 1990, Bregman a ainsi caractérisé la fonction auditive en utilisant le concept "d’analyse de la

scène auditive" [93]. Dans la plupart des situations naturelles d'écoute, un ensemble de sons,

constituant une scène auditive, parviennent simultanément et successivement à notre système

auditif, lequel isole et identifie les différentes sources présentes dans l'environnement sonore. On

dit que le système auditif analyse la scène auditive. Pour réaliser cette analyse, il se base sur les

caractéristiques acoustiques communes partagées par les signaux issus d'une même source

80

sonore. Deux éléments acoustiques parvenant au système auditif peuvent conduire à deux

traitements différents sur le plan perceptif: soit les 2 signaux sont reconnus comme appartenant à

une même source et sont alors traités comme un seul flux (état perceptif de fusion), soit ils sont

identifiés comme appartenant à 2 sources différentes et sont alors séparés en 2 flux (état perceptif

de ségrégation). Cette capacité du système auditif à réaliser des fusions et ségrégations de flux a

un intérêt majeur pour la parole: un ensemble de phonèmes prononcés par un locuteur pourra être

fusionné en un seul flux auditif, alors que des phonèmes émis par des locuteurs différents feront

l'objet d'une ségrégation en différents flux, bénéficiant chacun de traitements différents. Cette

analyse sera particulièrement utile pour favoriser la compréhension en milieu bruyant. Il est à

remarquer que les travaux de recherche audiologiques traditionnels n'accordent qu'une faible

attention aux complexités écologiques de la communication humaine. Les performances sont

mesurées par des tests cliniques de mesure d'intelligibilité et ne reflètent pas les conditions

réelles d'audition.

De plus, la déficience auditive a de sérieuses implications sur l’état de santé des patients. Une

étude de Herbst en 1983, sur 2304 adultes sourds âgés de plus de 50 ans, a démontré que les

patients sans réhabilitation auditive avaient une tendance à la tristesse, dépression, anxiété,

isolement social et insécurité [94]. Il a trouvé que ces sujets avaient des relations sociales

pauvres, une diminution des activités sociales, et un taux de dépression accru. L’implantation

cochléaire améliore l’audition et la production de la parole, mais a aussi un impact sur l’estime

de soi, les activités de la vie quotidienne, le fonctionnement social.

Dans la littérature, beaucoup d’études ont évalué l’impact de l’implantation cochléaire sur la

qualité de vie des patients. Ces études étaient basées sur des instruments de mesure de la qualité

de vie liée à l’audition "génériques", non spécifiques de l’implantation cochléaire. Ils ne

permettaient pas d’évaluer de façon subjective les changements de qualité de vie induits par

l’implantation proprement dite. C’est le cas de questionnaires utilisés par Maillet: Patient Quality

of Life Form, Index Relative Questionnaire Form, Performance Inventory for Profound Hearing

Loss Answer Form; ou ceux utilisés par Wyatt tel que le Health Utilities Index [95, 96, 97].

Alors que les études menées dans les deux centres d'implantation sur Marseille ont cherché à

évaluer les performances auditives "objectives" des adultes implantés, ou les développements des

techniques chirurgicales, il apparait fondamental d’évaluer l’impact de l’implantation cochléaire

sur les incapacités induites d’une déficience auditive, sur le degré d'handicap et également sur la

qualité de vie des personnes déficientes [98].

81

Pour cela, deux questionnaires d’auto-évaluation ont été sélectionnés :

1. En 2004, Stuart Gatehouse (Royaume Uni) et William Noble (Australie), ont réalisé un

questionnaire nommé SSQ, "The Speech Spatial and Qualities of Hearing Scale", dont

l'application initiale était de répondre à la question: "Quelles sont les incapacités de la déficience

auditive, et comment ces incapacités entraînent un handicap?". Le questionnaire étudie les

différentes fonctions auditives, notamment celles présumées être avantagées par l'audition

binaurale [99].

2. En 2000, Hinderink (Nijmegen, Pays Bas) a développé un questionnaire standardisé

pour les implantés cochléaires. Ce questionnaire est un instrument d’auto-évaluation qui englobe

les domaines de l’audition et de la production de la parole, mais aussi les domaines

psychologiques et sociaux [100].

L'étude menée ici cherche à évaluer par 2 questionnaires distincts la qualité de vie des adultes

implantés, et leurs performances auditives, au moyen de questionnaires d'auto-évaluation.

II. QUESTIONNAIRE SPEECH, SPATIAL AND QUALITIES

Le questionnaire étudie les différentes fonctions auditives, notamment celles présumées

être avantagées par l'audition binaurale [Annexe 4].

A. CONSTRUCTION DU QUESTIONNAIRE

1. Première partie : " Speech Hearing "

Cette 1ère partie comprend 14 items sur l'audition de la parole. Ce domaine est divisé en 3

sous domaines : audition dans le silence, audition dans le bruit, audition dans différents contextes

de discours, et audition impliquant de multiples flux de discours et le transfert d’attention d’un

interlocuteur à l’autre.

L’audition dans le silence, "Speech in quiet ", évalue les capacités de conversation avec une ou

plusieurs personnes dans le calme.

L’audition dans le bruit, "Speech in noise ", évalue les capacités de conversation avec une ou

plusieurs personnes dans différentes ambiances bruyantes : télévision allumée, restaurant, bruit

de fond continu (ventilateur..).

82

L’audition dans différents contextes de discours, "Speech in speech contexts", évalue les

capacités de conversation dans des situations où l’écho est important (hall de gare, église), dans

des situations compétitives (présence d’un 2ème interlocuteur parlant plus fort, ou avec un ton

différent; présence d’autres personnes qui parlent à côté du patient).

L’audition impliquant de multiples flux de discours et le transfert d’attention, "Multiple speech-

stream processing and switching" (mssps), évalue les capacités du patient à mener plusieurs

conversations en même temps: conversation au téléphone, suivre une conversation téléphonique

ou écouter la télévision et parler avec une autre personne, passer d’une conversation à une autre

sans rater le début du discours.

Ces items incluent l'audition de sons compétitifs, la visibilité des interlocuteurs, le nombre de

personnes impliquées dans une conversation, les différentes conditions de bruit de fond (silence,

bruit constant, réverbération, autres voix). Beaucoup de ces items impliquent le système

binaural: suivre une conversation avec 2 interlocuteurs en même temps, suivre une conversation

en passant rapidement d'un interlocuteur à l'autre.

2. Deuxième partie: "Spatial Hearing "

La 2ème partie est celle de l'audition dans l'espace. Ce domaine est divisé en 2 sous

domaines : localisation, et jugement de la distance et du mouvement.

Le sous domaine "localisation" étudie les capacités d’évaluer la provenance des sons, sans voir la

source sonore, que ce soit dans un endroit familier ou dans un endroit inconnu (où le patient n’a

aucun repère visuel ou auditif), que la source sonore soit fixe ou en mouvement.

Le sous domaine "distance et mouvement" étudie les capacités d’évaluation de la distance de la

voix d’un interlocuteur, ou d’un bruit (bus, voiture); du sens de déplacement de l’interlocuteur

ou de l’objet sonore; de l’éloignement ou rapprochement de la source sonore; et de la provenance

des sons à l’intérieur de la tête, à l’extérieur ou les deux (notion d’externalité).

3. Troisième partie : "Other Qualities"

Ce domaine est divisé en 3 sous domaines : identification et ségrégation des différentes

sources sonores, évaluation du caractère naturel des sons, et effort d'écoute.

Le sous domaine "ségrégation" évalue les capacités du sujet à différencier des sons ou bruits

provenant de sources sonores distinctes. La ségrégation sonore implique les capacités de répartir

les informations auditives entrantes en flux auditifs distincts.

83

Le sous domaine "identification" évalue les capacités de reconnaissance des personnes au son de

leur voix, de reconnaissance de morceaux ou d’instruments de musique, et de reconnaissance de

l’humeur d’une personne au son de sa voix.

Le sous domaine "clarté des sons" évalue les capacités d’évaluation du caractère naturel ou

artificiel des sons de la vie courante, des voix et de sa propre voix, ainsi que de la musique.

Le sous domaine "effort d’écoute" évalue la concentration ou effort d’écoute à fournir par le

sujet pour suivre une conversation ou pour ignorer des bruits interférents.

B. MODALITES D’INTERPRETATION

Le schéma de calcul pour chaque item est identique: les scores sont rangés de 0 à 10.Les

scores les plus élevés reflètent la meilleure capacité.

III. QUESTIONNAIRE NIJMEGEN SUR LA QUALITE DE VIE

A. CONSTRUCTION DU QUESTIONNAIRE

Le Questionnaire d’implantation cochléaire de Nijmegen (NCIQ) est divisé en 3

domaines généraux : physique, psychologique et le fonctionnement social [Annexe 5].

1. Domaine physique

Le 1er domaine "physique" inclue les sous domaines d’audition sonore de base, audition

sonore avancée, et production de la parole.

Le sous domaine "audition sonore de base" évalue les capacités de perception des bruits de fond

(aspirateur, chasse d’eau), de sons peu bruyants (pas dans la maison, claquement de porte, clefs,

sonnerie du micro-onde), ou de voix lointaines (appel de son nom, voix dans une autre pièce).

Le sous domaine " perception sonore avancée" évalue les capacités du sujet à modifier sa propre

voix en termes de timbre (amical, triste, en colère), de hauteur (grave, aigüe), de puissance ou

d’intensité (chuchoter, crier). D’autres questions sont posées : peut-il rendre sa voix

suffisamment naturelle pour qu’on ne puisse pas la distinguer de celle d’un normoentendant ?,

peut-il se faire comprendre de la famille ou d’inconnus sans gestes de la main ?, est-ce que des

84

personnes qui ne le connaissent pas peuvent se rendre compte au seul son de sa voix qu’il est

sourd ?

Le sous domaine ♂perception de la parole" évalue les capacités de conversation dans le calme,

ou dans des ambiances bruyantes; d’identification et de ségrégation des sons et l’effort d’écoute.

Il reprend ainsi, de façon résumée, les items évalués dans le questionnaire SSQ.

2. Domaine psychologique

Le 2ème domaine "psychologique" comprend un seul sous domaine : l’estime de soi. Ce

sous domaine évalue l’état psychologique du sujet dans différentes situations mettant en jeu son

handicap : aisance en société, contrariété/irritation/frustration/angoisse lors des conversations,

refus de parler aux personnes inconnues, facilité de créer des contacts avec d’autres personnes, et

confiance en soi.

3. Domaine social

Ce domaine est divisé en 2 sous domaines : activités sociales et interactions sociales.

Le sous domaine "activités" évalue les difficultés engendrées par la surdité dans différentes

situations : études ou travail, loisirs, vie à la maison, circulation/voyage ou courses alimentaires.

Il évalue la gêne ressentie par le sujet lorsqu’il regarde la télévision ou participe à des fêtes, lors

des démarches administratives (notaire, assurances, mairie). Enfin, il évalue les difficultés pour

défendre ses propres intérêts.

Le sous domaine "interactions sociales" évalue les difficultés engendrées dans ses relations avec

les personnes normoentendantes ou sourdes, et dans sa vie familiale. D’autres questions sont

posées : se sent-il mis à l’écart en société ?, se rend-il dans des lieux où sa surdité représente un

handicap ?, est-ce que sa surdité empêche certaines personnes de tenir une conversation sérieuse

avec eux ?

B. MODALITES D’INTERPRETATION

Les réponses à chaque item sont formulées de la façon suivante: jamais (1), parfois(2),

souvent (3), la plupart du temps (4), toujours (5) pour 55 des 60 items. Les 5 autres items sont

répondus en fonction de la possibilité d’exercer l’action en question : non (1), pauvrement (2),

modérément (3), de façon adéquate (4), bien (5).Les patients ont aussi une 6ème possibilité de

réponse (6) si aucune ne convient. Le score de chaque sous domaine est calculé par addition des

réponses de chaque item puis division par le nombre d’items complets. Les valeurs manquantes

85

sont classées comme « ne convient pas ». Le maximum de réponses non complètes par sous

domaine est de 3 items par sujet; au-delà de ce nombre le sujet est exclu.

IV. METHODES

Nous avons réalisé une étude prospective transversale sur la population d’adultes

implantés cochléaires dans les deux centres de référence marseillais, l’Hôpital de la Timone

enfants, et l’Hôpital Nord.

Les critères de sélection des patients étaient : âge au moment de l’implantation supérieur ou égal

à 18 ans, absence de troubles neurologiques centraux (maladie d’Alzheimer par exemple), durée

d’utilisation de l’implant cochléaire supérieure à 6 mois. Ont été exclus de l'étude les patients

implantés depuis moins de 6 mois au moment de l'étude, les patients décédés, les patients dont

les adresses n'ont pu être corrigées et les patients vivant en dehors de la métropole. Les

questionnaires ont été envoyés à tous les patients adultes implantés cochléaires entre mars 1990

et janvier 2010. Les coordonnées postales ont été recueillies à partir des dossiers médicaux et

administratifs de chaque hôpital, puis vérifié à l’aide des pages blanches ou par téléphone. Les

deux questionnaires ont été envoyés au domicile du patient, sous forme de livret papier,

accompagnés d’une lettre expliquant l’objectif de l’étude, et assurant de la confidentialité des

réponses. Une relance a été effectuée 1 mois après l’envoi des questionnaires.

Les patients ont répondu seuls ou aidés de leur entourage familial pour la compréhension des

questions, mais sans aide médicale. Les patients avaient la possibilité de correspondre par

courriel en cas de difficultés de réponse. Se pose ainsi le problème du risque de mauvaise

compréhension des questions concernant des contextes précis, et donc un biais dans leurs

réponses.

V. TESTS STATISTIQUES

L'analyse des données statistiques a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS version 15.0.

Une analyse descriptive a porté sur l'ensemble de l'échantillon: les variables quantitatives ont été

décrites à l'aide des moyennes et écart-type; les variables qualitatives ont été décrites à l'aide des

86

proportions. Les scores des dimensions de chacun des questionnaires ont été calculés en fonction

des algorithmes fournis par les concepteurs des échelles (Noble et Gatehouse, Hinderink).

Les liens entre les paramètres quantitatifs et les différents scores des dimensions ont été étudiés à

l'aide des coefficients de corrélation de Pearson. Les liens entre les paramètres qualitatifs et les

différents scores des dimensions ont été étudiés à l'aide des tests de comparaisons de moyennes

(test t de Student). Le seuil de significativité pour l'ensemble des analyses a été fixé à 5%. Des

analyses multivariées ont été réalisées afin de déterminer la part des différents facteurs

sociodémographiques et cliniques sur les différentes dimensions des questionnaires. Les

variables intégrées dans le modèle sont les variables sociodémographiques et cliniques désignées

comme des variables d’ajustement car déjà identifiées comme liées à la qualité de vie: sexe, âge

au moment de l'étude, durée de privation sonore profonde, étiologie de la surdité, groupe et âge à

l'implantation. Les résultats sont présentés sous la forme de coefficients beta standardisés. Le

signe du coefficient indique si la variable a un effet positif ou négatif, et le test indique si la

variable est liée à la qualité de vie de façon significative ou pas. Le seuil de significativité pour

l’ensemble des analyses a été fixé à 0,05.

87

CHAPITRE VI

RESULTATS

I. ETUDE DE LA POPULATION

Sur les 199 patients ayant bénéficié d’un ou de deux implants cochléaires, nous avons reçu les

réponses de 124 patients (soit 62,31%) :115 unilatéraux et 9 bilatéraux.

Les critères d’inclusion choisis étaient les suivants :

• surdité neurosensorielle bilatérale sévère ou profonde

• utilisation de l’implant cochléaire depuis au moins 6 mois

• absence de handicap neurologique central empêchant la compréhension des

questionnaires.

Les patients ont été répartis en 3 groupes

• groupe 1 : 61 (49,2%) patients ayant bénéficié d’un implant cochléaire unilatéral, et

continuant à porter une prothèse auditive sur l’oreille opposée.

• groupe 2 : 54 (43,5%) patients avec un seul implant cochléaire

• groupe 3 : 9 (7,3%) patients présentant un implant cochléaire bilatéral.

Les caractéristiques cliniques et peropératoires des 124 patients sont résumées dans le tableau

17. Le seul cas de surdité périlinguale (âge de diagnostic de la surdité de 3 ans) a été associé au

groupe des surdités périlinguales dans notre étude.

88

Tableau 17: Caractéristiques des 124 patients inclus dans l’étude (IC : implant cochléaire)

Groupe 1 (IC +

prothèse)

Groupe 2 (IC unilatéral)

Groupe 3 (IC bilatéral)

Données cliniques Effectif 54 61 9 Sexe ♂ 21 24 3 ♀ 33 37 6 Age (en années) Au diagnostic 26 30 18 A l’implantation 54 55 48 Actuel 58 61 53 Durée de privation sonore profonde (en années)

9 10 17

Type de surdité Prélinguale 6 8 2 Postlinguale 48 53 7 Etiologie de la surdité Acquise 23 21 3 Génétique 10 18 3 Inconnue 21 22 3 Données per opératoires Etat de la fenêtre ronde Perméable 45 51 9 Ossifiée 6 7 - Inconnue 3 3 - Insertion des électrodes Totale 47 53 6 Partielle 4 5 3 inconnue 3 3 -

Figure 10 : Résultats avant implantation de l’audiométrie tonale en champ libre en fonction

des 3 profils, avec et sans appareillage auditif bilatéral.

89

II. RESULTATS DU SSQ (ANNEXES 6 ET 7)

A. ETUDES DES VARIABLES QUALITATIVES

Nous avons étudié la relation entre des variables qualitatives et les résultats obtenus au

questionnaire SSQ, afin d’essayer de mettre en évidence des facteurs prédictifs des performances

des patients implantés cochléaires, et de comparer les performances entre les 3 groupes de

patients.

Ces variables ont été choisies après avoir étudié la littérature déjà publiée sur les facteurs

influençant les performances des patients implantés : l’apport de la stimulation bilatérale uni ou

bimodale, le sexe, le type et l’étiologie de la surdité, l’asymétrie interaurale, et les données

peropératoires (perméabilité de la fenêtre ronde et qualité de l’insertion des électrodes).

1. La variable groupe

Perception de la parole

Les patients du groupe 3 (implants bilatéraux) présentent des scores meilleurs que les 2

autres groupes, dans tous les domaines de la perception de la parole.

• Perception dans le silence et dans le bruit

La perception de la parole dans le silence et dans le bruit est meilleure chez les patients

implantés de façon bilatérale.

Cependant, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre ces 3 groupes, la p-value est

de p= ,195 (perception dans le silence) et p=,084 (perception dans le bruit).

• Dans les différents contextes de discours

Les patients du groupe 3 ont des résultats deux fois supérieurs aux 2 autres groupes (4,27 contre

2,29 et 2,20). Cette différence est statistiquement significative, la p-value est p=,011.

• Situations impliquant de multiples flux de parole et nécessitant des transferts

d’attention

Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre ces 3 groupes, la p-value du test est p=

,167.

En conclusion, les patients implantés de façon bilatérale présente des performances

statistiquement meilleures que les autres patients, dans la compréhension du discours en

90

conditions de réverbérations, et dans les situations de voix compétitives (timbres ou intensités

différents).

Perception spatiale

C’est dans ce domaine que les bénéfices additionnels de la stimulation bilatérale sont mis

en évidence. Le groupe 3 (stimulation unimodale) présente des résultats meilleurs que les deux

autres groupes dans le domaine de la perception dans l’espace. Le groupe 1 (stimulation

bimodale) présente des résultats supérieurs au groupe non aidé.

Les patients implantés de façon bilatérale ont des capacités de localisation sonore et d’évaluation

de la distance et du mouvement des objets sonores supérieures aux 2 autres groupes. Cependant

ces résultats ne sont pas statistiquement significatif, la p-value du test est respectivement de

p=,082 et p=,303.

La localisation sonore est meilleure lors d’une stimulation bilatérale, uni ou bimodale.

L’évaluation de la distance et du mouvement des sources sonores sont meilleures lors d’une

stimulation bilatérale, uni ou bimodale.

Autres qualités

Le groupe des implantés bilatéraux présente des scores supérieurs aux autres groupes,

mais l’écart est moins important que dans les 2 1ers domaines. La stimulation unimodale

bilatérale permet d’améliorer les scores d’identification et de discrimination des différentes

sources sonores, et diminuent l’effort à fournir pour la compréhension de la parole par rapport à

une stimulation bimodale ou unilatérale. La capacité d’évaluer la qualité et le naturel des sons est

supérieur chez les implantés bilatéraux, mais similaire entre les groupes aidés et non aidés.

Cependant, il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre les 3

groupes, pour chacun de ces 4 sous domaines, avec respectivement une p-value de p=,445

(identification), p=,440 (ségrégation), p=,507 (qualité sonore) et p=,192 (effort d’écoute).

Le tableau 18 résume l’influence de la variable groupe sur les performances du SSQ.

91

Tableau 18: Influence du profil sur les domaines du questionnaire SSQ

2. Le sexe

Il existe une différence statistiquement significative, la p-value du test est p=,044, entre le

sexe féminin et la capacité de localisation sonore. Aucune hypothèse n’a pu être émise pour

expliquer ce résultat. Les femmes implantées cochléaires ont de meilleurs scores dans la

perception de la parole dans les contextes de réverbération ou de voix compétitives mais ce

résultat n’est pas statistiquement significatif. Il existe uniquement une « tendance à la

significativité», la p-value du test étant de p=,060.

En conclusion, les femmes implantées cochléaires ont de meilleurs performances de localisation

des sources sonores.

3. Le type de surdité

Dans notre série, 15 patients présentaient une surdité pré ou péri linguale; 109 patients

présentaient une surdité de type post linguale. Aucune relation significative n’a été retrouvée

entre le type de surdité (pré ou post linguale) et les différents domaines de perception.

En conclusion, le type de surdité n’influence pas les performances auditives du questionnaire

SSQ.

CI (n=54)

CI+HA (n=61)

CI+CI (n=9)

p-value

Speech Perception dans le silence Perception dans le bruit Dans différents contextes Mssps

5,26 (2,7) 3,28 (2,3) 2,29 (1,9) 2,5 (2)

5,12 (2,6) 3,27 (2,4) 2,20 (1,8) 2,37 (2)

6,88 (2,2) 5,16 (2,2) 4,27 (2,2) 3,77 (2,3)

,195 ,084 ,011 ,167

Spatial Localisation Distance et mouvement

2,97 (1,9) 2,92 (2,1)

3,50 (2) 3,48 (2)

4,44 (2) 3,60 (2,2)

,082 ,303

Other Qualities Identification Ségrégation Qualité des sons Effort d’écoute

4,18 (2,6) 4,05 (2,8) 4,40 (2,5) 4,23 (2,2)

4,64 (2,2) 4,38 (2,3) 4,44 (2,3) 4,82 (2)

5,11 (2,8) 5,18 (2,11) 5,42 (2,8) 5,33 (2,1)

,445 ,440 ,507 ,192

92

4. L’étiologie de la surdité

Dans notre série, 47 patients présentaient une surdité acquise; 45 présentaient une surdité

d’origine inconnue et 32 patients une surdité d’origine génétique. Aucune relation significative

n’a été trouvée avec les différents domaines du questionnaire SSQ.

En conclusion, aucun des trois groupes étiologiques évalué n’influence pas les performances

auditives des domaines du SSQ.

5. L’asymétrie interaurale

L’asymétrie interaurale est définie comme la différence entre la perte auditive moyenne

sur la meilleure oreille moins la perte auditive moyenne sur l’oreille la moins bonne. De façon

arbitraire, nous l’avons fixé à un taux supérieur ou égal à 10dB. Aucune relation significative n’a

été retrouvée entre l’asymétrie interaurale et les résultats des performances auditives du SSQ.

En conclusion, pour ce niveau fixé d’asymétrie interaurale, il n’y a pas d’influence sur les

performances auditives.

6. La perméabilité de la fenêtre ronde

La perméabilité de la fenêtre ronde est une constatation per opératoire du chirurgien, qui

peut rendre difficile l’insertion totale des électrodes si celle-ci est ossifiée. Dans notre série, en

per opératoire, la fenêtre ronde était perméable dans 104 cas, et ossifiée de façon partielle ou

totale dans 14 cas. La perméabilité de la fenêtre ronde améliore de façon significative la

perception de la parole dans le bruit (p=,051) et la capacité d’évaluation des distances et du

mouvement des objets sonores dans le domaine de la perception spatiale (p=,037). Aucune

explication n’a pu être donnée pour expliquer ces résultats.

7. L’insertion des électrodes

Nous avons étudié l’influence du nombre d’électrodes insérées dans la cochlée sur les

performances auditives. Dans notre série, 107 patients ont bénéficié d’une insertion totale des

électrodes en position intra cochléaire. Seuls 11 patients ont eu une insertion partielle du porte

électrode. Aucune relation significative n’a été retrouvée entre le nombre d’électrodes insérées et

les résultats des performances auditives du SSQ.

93

B. ETUDES DES VARIABLES QUANTITATIVES

De la même façon, ces variables ont été choisies après avoir étudié la littérature déjà

publiée sur les facteurs influençant les performances des patients implantés : âge actuel lors du

remplissage du questionnaire, âge inférieur ou supérieur à 53 ans au moment de l’implantation,

âge au moment du diagnostic de la surdité et la durée de privation auditive profonde.

1. Age à l’implantation

La perception de la parole, les capacités d’audition dans l’espace, et les autres qualités de

l’audition ont été étudiées en fonction de l’âge d’implantation.

De façon arbitraire, les adultes ont été regroupés par tranche d’âge par rapport au moment de

l’implantation. Nous avons choisi la médiane d’âge de nos sujets, soit 53 ans, comme charnière :

• 56 patients avaient un âge inferieur ou égal à 53ans (soit 45,2%).

• 68 patients âgés de plus de 53 ans (soit 54,8%).


Les résultats montrent que les patients âgés de moins de 53 ans au moment de l’implantation ont

des scores supérieurs dans tous les domaines de perception de la parole. En effet, cette différence

est statistiquement significative, la p-value est inférieure à 0,5, dans les sous domaines de

perception de la parole dans le bruit, dans des conditions de discours avec réverbération ou

interlocuteurs compétitifs, et dans les conversations avec multiples flux de parole et transfert

d’attention.

En conclusion, les personnes implantées avant l’âge de 53 ans ont des performances de

perception de la parole significativement meilleures.

Perception dans l’espace

Les patients âgés de moins de 53 ans ont de meilleurs scores de localisation sonore et

d’évaluation de la distance et du mouvement des objets sonores. Cependant, ces différences ne

sont statistiquement pas significatives, la p-value du test étant respectivement p=,686 et p=,772.

Autres qualités

Les patients âgés de moins de 53 ans ont des scores supérieurs dans tous les sous domaines.

Cependant, il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre l’âge à

l’implantation et identification sonore, la p-value du test est de p=,365. Ce résultat n’est pas

94

statistiquement significatif entre âge d’implantation et ségrégation sonore, mais il existe une

tendance à la significativité, la p-value du test étant p=,066. Cependant, seule la capacité

d’évaluation de la qualité des sons est significativement meilleure chez les patients de moins de

53 ans, la p-value du test est p=,037.

Elle montre que les adultes jeunes de moins de 53 ans à l’implantation ont des capacités

significativement meilleures d’évaluation de la qualité des sons.

Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre âge à l’implantation et

l’effort d’écoute, la p-value du test est de p=,037.

En conclusion, un âge à l’implantation inférieur à 53 ans est relié à de meilleures performances

en termes de perception de la parole dans le bruit et dans conversations impliquant des

situations compétitives, des flux de discours différents et des transferts d’attention.

Il est aussi relié à de meilleures possibilités d’évaluation de la qualité sonore.

2. Age au moment du remplissage du questionnaire

Nous avons étudié les relations entre les performances du SSQ et l’âge de définition de la

vieillesse selon l’OMS (65 ans). Dans notre série, 80 patients avaient moins de 65 ans au

moment du remplissage du SSQ, contre 44 patients âgés de 65 ans ou plus.


Globalement, dans tous les sous domaines, un adulte jeune présente de meilleurs scores de

perception même si les résultats ne sont pas significatifs. Cette différence est statistiquement

significative, la p-value du test est p=,019, entre âge lors du remplissage du questionnaire et

perception de la parole dans différents contextes.

Ainsi, un adulte âgé de moins de 65 ans aura de meilleures performances dans la perception de

la parole dans des contextes difficiles de réverbération, de voix compétitives.

Les adultes âgés de moins de 65 ans semblent avoir de meilleurs scores de perception de la

parole dans le bruit mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif. On dit qu’il existe une

tendance à la significativité, la p-value du test étant de p=,060.

95

Perception spatiale et Autres qualités

Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre l’âge au moment du

remplissage du questionnaire, inférieur ou supérieur à 65 ans, et les capacités de perception

spatiale. De même, cet âge limite au moment du remplissage du questionnaire n’influence pas les

capacités d’analyse fine des caractéristiques des sons : identification, ségrégation, qualité sonore,

ni l’effort d’écoute nécessaire à la compréhension.

En conclusion, seule la perception de la parole dans différents contextes de réverbération et de

voix compétitives, est améliorée par un âge inférieur ou égal à 65 ans lors du remplissage du

questionnaire. Les autres domaines ne sont pas influencés.

3. Age au diagnostic de la surdité

La perception de la parole, la perception spatiale, et les autres qualités de l’audition ont

été étudiées en fonction de l’âge au diagnostic de la surdité. Une seule relation a été trouvé dans

le sous domaine de la perception de la parole dans différents contextes (p=,027).

Plus l’âge au moment du diagnostic de la surdité est élevé, moins les scores de perception de la

parole dans différents contextes seront bons.

4. Durée de privation sonore profonde

La perception de la parole, la perception spatiale, et les autres qualités de l’audition ont été

étudiées en fonction de la durée de privation sonore. Quatre relations ont été retrouvées dans le

domaine « Other Qualities ».

Plus la durée de privation sonore est longue, moins bonnes sont les performances

d’identification, de ségrégation sonore et d’évaluation de la qualité des sons. Plus la durée de

privation sonore est longue, plus important sera l’effort d’écoute à fournir pour la perception

sonore.

96

C. ANALYSES MULTI-VARIEES [ANNEXE 8]

L’intérêt de cette analyse multi-variée est de démontrer la valeur prédictive propre de

chacune des variables étudiées ci-dessus, de façon indépendante les unes des autres. Dans le

questionnaire SSQ, il est ainsi retrouvé un seul facteur prédictif des performances auditives dans

le domaine « Other Qualities ».

Ainsi une durée de privation sonore longue est un facteur prédictif de moins bons résultats dans

le domaine Other Qualities : identification et ségrégation sonore, évaluation de la qualité

sonore.

Plus la durée de privation sonore est longue, plus l’effort d’écoute sera important pour la

perception de la parole.

Le tableau 20 synthétise les variables qualitatives et quantitatives qui influencent les différents

domaines du SSQ.

Tableau 20: Récapitulatif des variables significatives en fonction des sous domaines

Variables significatives (p<0,50)

Tendance à la significativité (p entre 0,5 et 1)

Speech Perception dans le bruit Age ≤ 53ans à l’implantation

Fenêtre ronde perméable Groupe Implants bilatéraux Age <65 ans au moment du questionnaire Age au moment du diagnostic

Perception dans différents contextes

Groupe Implants bilatéraux Age ≤ 53ans à l’implantation Age <65 ans au moment du questionnaire Age au moment du diagnostic

-

Multiples flux de parole et transfert d’attention

Age ≤ 53ans à l’implantation

-

Spatial Localisation Sexe féminin

Groupe Implants bilatéraux Fenêtre ronde perméable

Distance et mouvement Fenêtre ronde perméable Other Qualities Identification, ségrégation et qualité sonore

Durée de privation sonore -

Qualité sonore et naturel Age ≤ 53ans à l’implantation

97

III. RESULTATS DU NCIQ (ANNEXES 6 ET 7)

A. ETUDES DES VARIABLES QUALITATIVES

De la même manière que nous avons réalisé l’étude avec le questionnaire SSQ, la relation

entre ces variables qualitatives et les résultats obtenus au questionnaire NCIQ a été analysée.

1. La variable groupe

Domaine physique

Les patients implantés de façon bilatérale présentent de meilleurs scores que les 2 autres

groupes dans tous les sous domaines de perception. Dans le sous domaine de perception de la

parole, les patients implantés de façon bilatérale ont des résultats statistiquement meilleurs

(p=,031) que le groupe 2 (implant cochléaire seul), lui-même meilleur que le groupe 1.

Cependant, il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre les 3 groupes

et la perception basique (p=,128) ou avancée des sons (p=,732).

Domaine psychologique

Il n’existe pas de différence significative dans l’estime de soi ressentie par les 3 groupes

(p=,328).

Domaine social

Dans le domaine des activités de la vie courante et des interactions sociales, les patients

implantés de façon unilatérale et bénéficiant d’une aide auditive controlatérale présentent des

résultats statistiquement meilleurs que les 2 autres groupes (respectivement p=,027 et p=,026).

En conclusion, dans notre étude, les patients bénéficiant d’une stimulation bimodale ont plus

d’aisance dans les activités de la vie quotidienne et davantage d’interactions sociales que les

patients implantés de façon unilatérale.

De façon étonnante, ces patients stimulés de façon bimodale sont moins gênés dans leurs

activités que les implants bilatéraux, et ont davantage d’interactions sociales.

Le tableau 19 résume l’influence de la variable groupe sur les domaines du NCIQ.

98

Tableau 19 : Influence du profil sur les domaines du questionnaire NCIQ

CI (n= 62)

CI + HA (n= 54)

CI + CI (n=9)

p-value

Domaine physique Perception de base des sons Perception sonore avancée Perception de la parole

53 (23,8) 57,7 (20,1) 41,1 (18,6)

46,3 (23,2) 60 (21) 39,8 (17,8)

61,3 (18,9) 62,7 (14,5) 57,9 (11)

,128 ,732 ,031

Domaine psychologique Estime de soi 48,4 (15,9) 52 (14,5) 45,2 (17,2) ,328

Domaine social Activités sociales Interactions sociales

41,4 (22 ,3) 36,7 (19,4)

52,1 (25,3) 47,2 (24)

35,3 (21,2) 36 (13,6)

,027 ,026

2. Le sexe

Aucune relation significative n’a été retrouvée entre le sexe et la qualité de vie.

3. Le type de surdité

Aucune relation significative n’a été retrouvée entre le type de surdité (pré ou post linguale) et la

qualité de vie des patients implantés.

4. L’étiologie de la surdité

Aucune relation significative n’a été retrouvée entre l’étiologie de la surdité (inconnue, acquise

ou génétique) et la qualité de vie des patients implantés.

5. L’asymétrie interaurale

Aucune corrélation significative n’a été retrouvée entre l’asymétrie interaurale et la qualité de

vie.

A. La perméabilité de la fenêtre ronde

Nous avons étudié l’influence de la perméabilité de la fenêtre ronde, constatée en per opératoire,

sur la qualité de vie des patients. Seule une relation a été mise en évidence dans le domaine

physique (perception de la parole avec une p-value du test de p=,027). Ceci est partiellement

retrouvé dans les résultats du SSQ, qui démontrent une amélioration significative de la

perception sonore dans le bruit lors de perméabilité de la fenêtre ronde.

99

En conclusion, la perméabilité de la fenêtre ronde améliore significativement les scores de

perception de la parole.

7. L’insertion des électrodes

Nous avons étudié l’influence de l’insertion totale ou partielle des électrodes sur la

qualité de vie des patients implantés cochléaires. Aucune relation n’a été retrouvée entre

l’insertion des électrodes et la qualité de vie.

B. ETUDES DES VARIABLES QUALITATIVES

Nous avons étudié les corrélations avec les variables déjà utilisées dans le SSQ et les

scores de qualité de vie obtenus chez les patients, afin de mettre en évidence des facteurs

prédictifs de la qualité de vie spécifiques à l’implantation cochléaire, et de comparer la qualité de

vie entre les 3 groupes.

B. L’âge d’implantation

Domaine physique

Les patients dont l’âge est inferieur ou égal à 53 ans présentent des scores plus élevés

dans les 3 sous domaines. Il existe une différence statistiquement significative, la p-value du test

est p=,025, dans le sous domaine de la perception sonore avancée. De même, les patients âgés de

moins de 53 ans ont de meilleurs scores de perception de la parole. Ce résultat n’est pas

statistiquement significatif, la p-value du test est p=,072, mais il existe une tendance à la

significativité.

Domaine psychologique

Les scores sont similaires dans l’estime de soi quelle que soit la tranche d’âge.

Domaine social

Il est étonnant de constater que le groupe de patients âgés de plus de 53 ans présentent les scores

les plus élèves dans le domaine social. Ce groupe de patients a de façon significative (p=,032) de

meilleures interactions sociales que l’autre groupe. Ce groupe a aussi de meilleurs scores dans le

domaine des activités sociales. Ce résultat n’est pas statistiquement significatif, la p-value du test

est p=,093, mais il existe une tendance à la significativité.

100

En conclusion, un âge à l’implantation inferieur à 53 ans permet une meilleure perception

sonore avancée. Ceci confirme les résultats retrouvés dans l’analyse du SSQ.

Nous remarquons qu’un âge supérieur à 53 ans au moment de l’implantation permet d’avoir de

meilleures interactions sociales.

C. L’âge au moment du remplissage du questionnaire

Domaine physique

Les patients âgés de moins de 65 ans présentent des résultats supérieurs aux personnes

plus âgées. Ce groupe de patients a de façon significative (p=,043) de meilleures perceptions

sonores avancées. Dans le sous domaine de perception de la parole, le résultat n’est pas

statistiquement significatif, la p-value du test est p=,078, mais il existe une tendance à la

significativité entre un âge inférieur à 65 ans et ces performances.

Domaine psychologique et social

Il n’existe aucune influence de l’âge de 65 ans au moment du remplissage du NCIQ avec

l’estime de soi, et la qualité des activités et interactions sociales.

En conclusion, un âge inferieur à 65 ans lors du remplissage du questionnaire améliore la

perception sonre avancée.

3. L’âge au moment du diagnostic

Les domaines physiques, psychologiques et sociaux ont été étudiés en fonction de l’âge

au moment du diagnostic de la surdité. Aucune relation statistiquement significative n’a été

retrouvée dans ces trois domaines.

4. Durée de privation sonore profonde

Les domaines physiques, psychologiques et sociaux ont été étudiés en fonction de la

durée de privation auditive profonde. Aucune relation significative n’a été mise en évidence dans

ces trois domaines.

101

D. ANALYSES MULTI-VARIEES [ANNEXE 9]

L’analyse multi-variée des différentes variables dans le questionnaire NCIQ permet de

mettre en évidence un facteur prédictif indépendant : le facteur groupe.

Ainsi, le facteur groupe influence de façon significative la qualité de vie des patients implantes

cochléaires. Le groupe des patients implantés bilatéraux est prédictif d’une bonne qualité de vie,

hormis dans le domaine social.

Le tableau 21 synthétise les variables qualitatives et quantitatives qui influencent les différents

sous domaines du NCIQ.

Tableau 21 : Récapitulatif des variables significatives en fonction des sous domaines

Variables significatives (p<0,50)

Tendance à la significativité (p entre 0,5 et 1)

Domaine physique Perception sonore avancée Age ≤ 53ans à l’implantation

Age <65 ans au moment du questionnaire

-

Perception de la parole Groupe Implants bilatéraux Fenêtre ronde perméable

Age ≤ 53ans à l’implantation Age <65 ans au moment du questionnaire

Domaine psychologique Estime de soi - - Domaine social Activités sociales Groupe Implant + prothèse - Interactions sociales Groupe Implant + prothèse

Age ≤ 53ans à l’implantation -

102

CHAPITRE V

DISCUSSION

L’implant cochléaire unilatéral améliore les capacités de compréhension de la parole dans

des conditions optimales (c’est-à-dire le silence). Ces bénéfices auditifs se dégradent dans les

conditions sub-optimales (c’est-à-dire le bruit). De plus, l’implant unilatéral n’apporte pas des

capacités de perception spatiale significatives. L’implant bilatéral a le potentiel d’améliorer les

performances grâce aux mécanismes de sommation de sonie (dans le silence) et de masquage

binaural (dans le bruit). Il se peut qu’il existe des bénéfices non quantifiables par les tests de

mesure traditionnels, mais développés dans les deux questionnaires traités dans notre étude.

Cette thèse avait pour objectif de rapporter et d’analyser les résultats du programme

d’implantation cochléaire adulte à l’AP-HM. Dans cette discussion, nous allons aborder en

particulier les bénéfices apportés par l’implantation bilatérale et les facteurs prédictifs pouvant

améliorer les performances auditives et la qualité de vie des adultes implantés cochléaires.

II. RESULTATS DE L’IMPLANTATION COCHLEAIRE

ADULTE A L’AP-HM

L’implantation cochléaire adulte marseillaise ayant débuté en 1990, nous avons pu

recueillir les données de 199 patients. Cependant notre étude n’est qu’une analyse préliminaire et

le recul n’est pas suffisant pour évaluer les implants bilatéraux, car les indications de 2ème

implant n’ont commencé qu’en 2007.

Cette étude est rétrospective pour le recueil des données des patients implantés, et prospective

pour l’évaluation subjective réalisée des performances auditives par le questionnaire SSQ et de la

qualité de vie par le questionnaire de Nijmegen. Cette étude a comporté de nombreux biais

méthodologiques : biais dans le recueil des données du fait de l’évolution des protocoles

d’évaluation orthophonique après implantation et de la difficulté de collecter l’intégrité des

résultats audiométriques, biais dus à l’extension des indications d’implantation, et à

l’amélioration des implants et stratégies de codage vocal depuis 1990.

103

En tenant compte de ces biais méthodologiques, nous avons analysé et comparé nos résultats

avec ceux de la littérature.

A. RESULTATS AUDIOMETRIQUES

A 2 ans, le maximum d’intelligibilité vocale était de 67%, avec un maximum de 100%.

Les courbes de perception de mots et de phrases en liste ouverte en fonction de la durée

d’utilisation de l’implant cochléaire sans et avec aide de la LL montrent une amélioration des

résultats après implantation, avec un niveau élevé à 2 ans : 50% de mots et 68% de phrases sans

LL, 81% de mots et 89% de phrases répétés avec LL. Ceci nous montre aussi que les patients

implantés sont toujours dépendant de la LL, à 2 ans, pour améliorer leur compréhension de la

parole. Il a été difficile d’évaluer dans notre étude le pourcentage de patients n’utilisant plus la

lecture labiale après implantation. Il a été démontré dans la littérature que les adultes implantés

cochléaires atteignent leurs performances auditives maximales au bout de 18 mois après

l’implantation. En 1999, Proops et Donaldson ont analysé les résultats de 100 adultes implantés

cochléaires : 46% de bonnes réponses dans la répétition des mots, avec stabilisation des résultats

au bout de 18 mois [101]. Gray montra aussi, d’après une étude sur ans de 15 adultes implantés,

que les résultats augmentaient entre 9 et 18 mois, avec une stabilisation dès 2 ans [102]. Nos

résultats sont similaires, avec un pourcentage de bonnes réponses dans la répétition des mots :

entre 32 et 52% entre 6 et 12 mois (46% pour Proops et Donaldson) ; et dans la répétition des

phrases : 68% sans LL à 2 ans (47% pour Gray) et 88% avec LL à 2 ans (85% pour Gray).

B. PORT DE LA PROTHESE AUDITIVE CONTROLATERALE

Ching recommande, en absence de contre indications, l’amplification bimodale comme le

standard, chez l’adulte ou l’enfant avec implant cochléaire unilatéral ayant une audition

résiduelle controlatérale [103, 104]. Dans notre étude, 40% des patients implantés de façon

unilatérale continuent à porter une prothèse auditive controlatérale (soit 81 patients). La raison

principale avancée par certains cliniciens pour ne pas recommander l’essai de la prothèse

auditive est le risque d’interférences dans les signaux quand stimulation acoustique et électrique

sont combinées, car les signaux acoustiques et électriques offrent des niveaux d’intensité

différents et des informations spectrales différentes [105, 106]. Dans notre étude, un seul patient

sur les 81 a arrêté de porter l’implant cochléaire en raisons d’interférences insoutenables lors de

la combinaison implant et prothèse. Il faut réaliser une sélection appropriée des stratégies de

104

codage vocal pour obtenir une utilisation optimale des 2 appareils, sans provoquer

d’interférences [107].

La décision de proposer une aide auditive controlatérale varie en fonction des centres de

référence, de l’expérience du patient avec les prothèses auditives, du coût, de l’esthétique, du

confort, de l’expérience du clinicien et des ressources cliniques tel que le temps additionnel

nécessaire pour régler les deux appareils.

L’audition résiduelle est définie par la moyenne de la perte auditive sur les fréquences 500, 1000,

2000Hz et 4000Hz divisée par 4, et doit être inférieure ou égale à 110dB HL. Dans notre série,

sur les 81 patients stimulés de façon bimodale, la perte auditive moyenne de l’oreille non

implantée est de 105,5dB en moyenne. En 2009, Fitzpatrick a démontré l’absence de relation

significative entre le niveau d’audition résiduelle et la fréquence d’utilisation de la prothèse

auditive controlatérale [108]. Ce résultat explique que les patients de notre série continuent à

porter une prothèse controlatérale malgré une audition résiduelle de 105,5dB HL.

Une étude récente sur les effets de l’expérience auditive des adultes a conclut que le degré de

bénéfice binaural n’était pas significativement lié à la durée de l’expérience auditive avec une

audition bimodale, et que quelques bénéfices binauraux dans la compréhension de la parole

pouvaient être obtenus avec des sujets dont l’expérience bimodale était limitée [109].

C. COMPLICATIONS

L’extension des critères d’implantation a entraîné une augmentation significative du

nombre de patients implantés. Il est important de pouvoir réduire l’incidence des complications

post opératoires.

Le 1er article détaillant les complications chirurgicales de l’implantation cochléaire fut

celui de Cohen en 1988 [110]. Sur 459 implants Nucleus, 55 complications furent décrites, soit

une incidence élevée de 11,8%. Les plus fréquentes concernaient les risques cutanés de nécrose

du lambeau ou d’infection, la décharge électrostatique des électrodes, le placement incorrect des

électrodes et la parésie du nerf facial. En 1993, Hoffman réalise une importante étude portant

sur 4969 implants (dont 3064 Nucleus chez des patients adultes) [111]. Il rapporta un taux

moyen de complications de 12,2%, dont 7,4% de complications majeures.

Le développement de nouvelles technologies d’implants et l’évolution des techniques

chirurgicales ont permis une diminution progressive des complications majeures et mineures

rapportées par la littérature. Actuellement, l’incidence moyenne des complications majeures est

105

de 3,2% et celle des complications mineures est de 18%. Dans notre série, les résultats sont

similaires avec un taux global de 15%, comprenant 4% de complications majeures et 11% de

mineures. Depuis 2005 a été créé une nouvelle classification des complications dans le

"consensus européen des explantations et pannes de l’implant cochléaire" : réimplantations,

autres révisions chirurgicales, traitement médical ou désactivation d’électrodes.

Une étude multicentrique française du PHRC entre 2002 et 2004, réalisée dans 19 centres,

retrouve un taux de complications majeures de 2% avec les deux dernières générations

d’implants cochléaires. Les complications majeures incluaient les paralysies faciales transitoires

(0,99%), la nécrose du lambeau cutané (0,49%), et les explantations pour panne de l’implant

(0,49%). Aucun cas de méningite ne fut décrit. Les complications mineures étaient vestibulaires

(29%), infectieuses locales (1,49%), ainsi que des syndromes de stimulations des nerfs voisins

(0,49%). Les stimulations ou blessures des structures nerveuses de voisinage par les électrodes

se manifestent par des vertiges, une perturbation du gout, des fourmillements ou douleurs

oropharyngées, des résonances et peuvent être corrigées par désactivation d’électrodes ou

modification des réglages. Dans notre série, nous avons retrouvé un risque inferieur de paralysie

faciale (0,50%), ainsi que de vertiges (2,5%). Cependant, il est apparu un cas de méningite, 2%

d’infections locale sans nécrose du lambeau cutané, et 0,49% de stimulations nerveuses de

voisinage.

Les pannes de l’implant sont les causes les plus fréquentes de réimplantations. En 2008, Venail a

évalué le taux de réimplantation à 7,2% [112]. Notre étude retrouve un taux de 4% de

réimplantations dont 4 cas sur 8 étaient dus à des pannes. En 2009, Migirov a montré que les

bénéfices audiométriques après réimplantation étaient inchangés ou améliorés par rapport à la

1ère implantation [113].

L’infection est la cause la plus fréquente des complications chirurgicales. Le taux de la littérature

varie de 1,7 à 16,8%. Notre série retrouve 2,5% d’infections (locales et méningite). Quand

l’infection est une complication d’otite moyenne aigüe, le traitement médical suffit le plus

souvent. Cependant l’explantation peut être nécessaire dans le cas d’infection résistante au

traitement médical. Les problèmes du lambeau cutané causés par des hématomes ou infections

sont le plus souvent rencontrés lors de petites incisions rétroauriculaires.

Mancini a démontré que l’apparition d’une méningite bactérienne post implantation pouvait

induire une ossification cochléaire, une stimulation du nerf facial et une dégradation des

106

résultats. Cependant, notre patient infecté dans les suites immédiates de l’implantation, n’a pas

présenté de difficultés notables dans les réglages par rapport aux autres implantés [114].

L’extrusion du récepteur sous cutané est exceptionnelle. Notre série a présenté 2 cas

d’extrusion, sans cause retrouvée. Quatre hypothèses sont avancées pour expliquer ce

phénomène : infection à staphylococcus aureus, allergie à un des composants de la partie

centrale, réaction à corps étranger ou problème dermatologique.

Dans les complications médicales, les troubles vestibulaires post implantation (vertiges ou

instabilité) furent rapportés à un taux de 12% par Filipo [115]. Dans notre série, sur les 13

patients implantés de façon bilatérale, 4 patients présentaient une aréflexie vestibulaire calorique

bilatérale symptomatique. L’absence d’explorations vestibulaires systématique pré opératoire ne

nous permet pas de conclure à un lien avec la technique chirurgicale.

Les patients atteints de surdité neurosensorielle profonde ont souvent des acouphènes associés.

Quand la possibilité d’une implantation est discutée, les patients espèrent souvent que leurs

acouphènes se modifieront après la chirurgie. Beaucoup d’études ont démontré que les

acouphènes étaient supprimés par la stimulation électrique de l’implant cochléaire. Les 1ères

études furent réalisées avec un implant monocanal. Ainsi avec l’implant 3M-House, Berliner a

observé une amélioration des acouphènes chez 53% des implantés [60]. Avec les implants

multicanaux, le même constat est réalisé. Ito a retrouvé une suppression des acouphènes chez

65% des patients implantés juste après la 1ère stimulation, et de 93% à 2 mois. De même, la durée

des acouphènes diminuait [116]. Dans notre étude, 29 patients se plaignaient d’acouphènes avant

l’implantation (14,5%). Après implantation, les acouphènes ont disparu chez 10 patients sur 16

(entre 2 mois et 2 ans) (soit 62,5%), et diminué chez 4 patients (25%). On a noté une aggravation

dans 5 cas, et un cas restait stable. Comme pour les vertiges, le mécanisme causal des

acouphènes est inconnu. Dauman montre que la position d’une électrode intracochléaire

influencerait le niveau de courant nécessaire pour supprimer l’acouphène [117].

107

III. RESULTATS DES QUESTIONNAIRES

A. QUESTIONNAIRE SSQ

L’implantation cochléaire est devenue riche en significations pour l’adulte sourd. Alors que la

grande majorité des implantés peut comprendre la parole dans le calme, et rapportent une

amélioration de leur qualité de vie après implantation, ils continuent à éprouver des difficultés de

compréhension de la parole dans certaines circonstances [109]. Beaucoup ont des difficultés à

localiser les sons dans leur environnement, tous les sons semblant provenir soit directement de

leur oreille, soit de l’intérieur de leur tête. De plus, leur capacité de compréhension de la parole

dans la vie quotidienne, bruyante ou dans des conditions de réverbération, est assez pauvre.

Beaucoup d’études de laboratoire ont évalué l’écoute monaurale versus l’écoute bimodale

(implant cochléaire unilatéral et port d’une prothèse auditive sur l’oreille controlatérale). La

réhabilitation bimodale a l’avantage d’être complémentaire: utilisation d’une aide auditive pour

amplifier les basses fréquences en complément des hautes fréquences apportées par la

stimulation électrique. Une aide auditive sur l’oreille controlatérale apporte des bénéfices en

terme de compréhension de la parole dans le bruit et d’aptitude localisatrice [30, 109, 118, 119].

L’audition binaurale est essentielle pour l’écoute dans les situations dynamiques.

Des travaux récents sur les effets des incapacités induites par la déficience auditive ont

montré une importante contribution de ces incapacités dans l’intelligibilité du signal de la parole,

notamment dans ses aspects dynamiques : capacité de maintenir une attention constante envers

de multiples flux auditifs entrants, capacité de transférer son attention entre ces flux [99]. De

plus, les capacités auditives dynamiques requièrent un système binaural fonctionnel.

Initialement, Noble et Gatehouse ont développé le questionnaire "Speech, Spatial and Other

Qualities" en 2004 afin d’analyser l’ensemble des fonctions auditives impliquée dans "l’analyse

de la scène auditive", notamment des fonctions impliquant la binauralité. L’étude initiale

cherchait à évaluer les performances auditives de patients en attente d’appareillage auditifs, et

après leur réhabilitation. Noble et Gatehouse en 2006, par l’utilisation du questionnaire SSQ, ont

rapporté que 2 aides auditives apportaient des bénéfices dans les conditions d’écoute difficiles

(conversation avec plusieurs interlocuteurs) [120]. Ils ont aussi rapporté des bénéfices dans la

capacité d’évaluation de la distance et du mouvement des objets, et dans l’effort d’écoute. Aucun

bénéfice additionnel n’avait été trouvé dans le domaine "Other Qualities" par rapport à une seule

prothèse.

108

Dans notre étude, nous avons réalisé le même usage du questionnaire que celui fait dans la

littérature par Noble et Tyler en 2009 et 2008 [121, 122]. Nous avons pensé que le SSQ,

questionnaire destiné à couvrir une large gamme de fonctions auditives notamment impliquant la

stimulation binaurale, était le plus pertinent pour comparer les résultats obtenus entre stimulation

monaurale et binaurale chez nos patients, et de les comparer aux résultats de la littérature. Nous

avons réalisé une étude prospective, après implantation uniquement, des 3 mêmes groupes de

patient. L’amélioration des performances dans le temps n’a pas pu être étudiée dans notre série,

mais les comparaisons entre les profils ont permit de retrouver les mêmes résultats que la

littérature. Les patients avec implant et prothèse auditive controlatérale avaient de meilleurs

résultats dans le domaine spatial, et dans l’identification et la ségrégation des sources sonores

que les implants unilatéraux. De plus, l’effort d’écoute requis était moins important.

Gatehouse et Akeroyd, en 2006, par utilisation du SSQ, ont montré que l’audition binaurale

influençait de façon significative la perception de la parole dans le bruit, et les capacités spatiales

(contexts, multiple speech-stream processing and switching, localisation, distance et mouvement

et effort d’écoute) [123]. L’absence d’influence de l’audition binaurale sur les capacités

d’évaluation de la qualité des sons était sous tendue par des mécanismes encore inconnus.

En 2006, Summerfield a rapporté les effets bénéfiques additionnels d’un 2ème implant chez

des patients ayant l’expérience d’un implant unique (n=24) [124]. Au bout de 9 mois

d’utilisation, il existait une augmentation moyenne de 2 points dans le domaine Spatial, puis de

1 point dans le domaine Other Qualities.

L’étude de Noble de 2008 cherchait à comparer les performances auditives en condition de

vie réelle chez des personnes appareillées avec 1 ou 2 implants, et avec un implant et une

prothèse controlatérale [122]. Il a trouvé que ces 3 profils différaient dans le handicap résiduel

subjectif provoqué par la surdité. Les scores du domaine de perception déclinent

systématiquement pour les 3 profils, quand les contextes de discours sont de plus en plus

difficiles. C’est aussi le cas dans notre étude.

Les patients implantés de façon bilatérale avaient des scores significativement meilleurs avec un

écart de 1, 7 points dans le domaine spatial et 1,1 point dans le domaine Other Qualities. Pour

ces 2 études, l’écart des scores entre CI et CI+CI était moins important dans le domaine Speech

(inférieur à 1 point). Dans notre étude, nous retrouvons un résultat inverse avec des

performances nettement meilleures pour le groupe CI+CI dans le domaine Speech (+ 2 points),

puis spatial et Other Qualities.

109

Noble a démontré une influence significative du groupe dans les sous domaines de perception de

la parole dans différents contextes. Dans le domaine Spatial, il existait un effet significatif du

groupe sur la capacité de localisation des sources sonores et d’évaluation de leur distance et de

leur mouvement. Dans le domaine Other Qualities, il existait une influence significative sur la

capacité d’évaluation de la qualité des sons, la ségrégation et l’effort d’écoute [123, 124]. Dans

notre étude, il a aussi été retrouvé une relation significative entre le profil et la perception de la

parole dans différents contextes, et dans la capacité de localisation. Les autres résultats n’ont pas

été retrouvés certainement à cause d’une puissance statistique plus faible (faible effectif du

groupe implant bilatéral, n=9), et du risque de mauvaise compréhension des questionnaires qui

ont été remplis au domicile et sans aide médicale. Des appariements entre les 3 profils ont été

tentés sur différentes variables mais n’ont apporté aucun résultat supplémentaire intéressant. .

En conclusion, l’implantation bilatérale permet d’augmenter les performances auditives dans

les 3 domaines Speech, Spatial et Other Qualities, avec de légères différences dans les scores

entre les études, qui peuvent être imputées aux conditions de remplissage des questionnaires

(niveau de compréhension, apport d’une aide extérieure).

B. QUESTIONNAIRE NCIQ

La déficience auditive a de sérieuses implications sur l’état de santé des patients.

Initialement, Hinderink conçut, en 2000, le questionnaire Nijmegen pour pouvoir disposer d’un

instrument subjectif et quantifiable de mesure de la qualité de vie chez les patients utilisant un

implant cochléaire. En effet, en plus des améliorations des performances auditives, les cliniciens

ont reconnu que l’implantation cochléaire induisait des changements importants dans la qualité

de vie des patients. L’implantation modifie la production de la parole et sa perception, mais

aussi l’estime de soi, les activités quotidiennes et le fonctionnement social.

Dans son étude rétrospective, son échantillon intéressait 47 patients implantés entre 1989 et

1997, tous sourds profonds congénitaux, bénéficiant d’un implant cochléaire multicanaux depuis

au moins un an. En comparant ce groupe à un second groupe « témoins » (patients inscrits sur la

liste de bilan pré implantation), il montra que les scores obtenus après implantation par le

premier groupe étaient statistiquement meilleurs dans tous les domaines du NCIQ. Les plus

grandes différences concernaient le sous domaine de la perception sonore avancée avec plus de

60% d’écart. Hinderink n’avait retrouvé aucune relation entre les performances objectives

110

vocales et les scores du questionnaire : ainsi, des patients avec de mauvais résultats

audiométriques pouvaient ressentir une amélioration importante de leur qualité de vie [100].

En 2004, Cohen et Labadie ont repris ces travaux pour comparer les bénéfices en termes de

qualité de vie apportés par l’implant cochléaire et par la prothèse auditive conventionnelle, avant

et après la réhabilitation auditive [125]. Cette étude portait sur 36 implantés et 30 appareillés,

âgés de plus de 50 ans, et réhabilités depuis au moins 12 mois. Après réhabilitation, les scores

des deux groupes étaient augmentés, avec un score doublement supérieur pour les patients

implantés. Il n’existait aucune relation significative entre les scores et la race, le sexe,

l’éducation, le statut marital ; ainsi qu’avec la durée de surdité, le délai depuis l’implantation et

les comorbidités. Il existait par contre une relation significative et inverse entre les scores et les

âges actuels et au moment de l’implantation : plus les patients étaient jeunes lors du remplissage

du questionnaire ou lors de l’implantation, plus les scores étaient élevés. Les personnes âgées

trouvaient aussi un bénéfice de qualité de vie après implantation.

Plus récemment, Hirschfelder a évalué l’impact de l’implantation cochléaire sur la qualité de vie

et analysé l’influence de différentes variables sur ces résultats [126]. Il s’agit de la seule étude

rétrospective utilisant ce questionnaire sur 56 patients implantés avec un implant multicanalaire,

depuis au moins un an, entre 1995 et 2005. Le taux de réponse était de 90%. L’implantation était

associée à une augmentation significative de la qualité de vie dans les 6 sous domaines en pré et

post implantation. La plus grande différence concerna, comme pour Hinderink, la perception

sonore de base et avancée (hausse de 65% et 52%). Une seule relation significative fut trouvée

entre l’âge actuel et les scores de la production vocale. Aucune relation ne fut trouvée entre la

durée de privation sonore ou âge au moment de l’implantation et scores du NCIQ.

Notre étude étant rétrospective, elle permettait de réaliser des comparaisons en termes de qualité

de vie entre les trois profils mais ne permet pas de comparer chaque profil, de façon

indépendante, avant et après implantation. Les patients inclus dans l’étude étaient eux aussi tous

implantés depuis au moins 12 mois, période à laquelle les performances des patients implantés

adultes sont considérées comme ayant atteint leur maximum. Nous n’avons pas pu comparer nos

résultats avec ceux de la littérature, car nous n’avons pas de données en pré implantation. La

comparaison entre les 3 profils nous permettait de dire qu’il existe une relation significative entre

le type de profil et les scores de perception de la parole, avec de meilleurs scores obtenus pour

les patients implantés bilatéraux. De même, les patients présentant une stimulation bimodale

avaient significativement de meilleurs scores dans le domaine social, par rapport aux implants

uni ou bilatéraux. La raison est évidente pour le groupe implant unilatéral. Pour le groupe

implant bilatéral, cela semble être imputé à la durée moins longue de stimulation et donc de

111

bénéfices bilatéraux que le groupe implant + prothèse (respectivement 18 ans et 1,4 ans). Nous

n’avons pas retrouvé, comme Hirschfelder, de relation significative entre la durée de privation

sonore (profonde dans notre cas) et les scores du NCIQ. L’âge au moment de l’implantation

influence aussi dans notre étude le domaine physique, mais la perception avancée des sons et non

pas la production de la parole. Cette différence peut être expliquée par la définition de l’âge à

l’implantation différente entre les 2 études : variable continue pour Hirschfelder et fixée à la

médiane d’âge dans notre cas.

Hirschfelder a démontré que les personnes âgées de plus de 65 ans tiraient bénéfice en termes de

qualité de vie après l’implantation. Notre étude montre en effet qu’un âge supérieur à 65 ans

n’influence pas de façon négative les scores du NCIQ. Il existe une relation significative entre

cet âge et la production sonore avancée, cependant les scores sont similaires avec ceux retrouvés

dans les autres études (60,14 pour notre étude, 53,8 pour Hinderink et 65,4 pour Hirschfelder).

Grâce à ce questionnaire, il sera intéressant de réaliser dans notre population de patients

récemment implantés cochléaire (avant 2 ans) des comparaisons post implantation pour suivre

l’amélioration des performances auditives et de la qualité de vie dans les 1 ères années et la

stabilité de ces scores sur le long terme. Des études de comparaison des patients sur liste

d’attente d’implantation peuvent aussi permettre, conformément à la littérature, de vérifier les

données de la littérature en recherchant une amélioration avant et après implantation, et une

relation avec les performances auditives objectives.

C. FACTEURS PREDICTIFS DES PERFORMANCES

1. Influence du type de surdité pré / post linguale

Les performances semblent dépendre du fait que l’adulte implanté ait été exposé ou non à

une stimulation binaurale tôt dans sa vie. Ainsi un adulte avec une expérience binaurale première

précédent l’implantation montre une excellente sensibilité à la différence de temps interaurale,

même après une longue période de privation sonore [127, 128]. Par contre, si l’adulte fut sourd

précocement dans l’enfance, ou sourd congénital, il a une très pauvre sensibilité à l’ITD et donc

de moins bonnes performances. En 1999, Roman S et Triglia JM ont démontré que la surdité

prélinguale était un facteur prédictif négatif majeur et un risque d’échec de 50% de

l’implantation [98]. Ce facteur prédictif négatif était cité par Lehnhardt en 1993 suite à une étude

menée sur 187 adultes implantés. Sans devenir une contre-indication, l’implantation des sourds

112

prélinguaux doit être réservée à des patients pleinement informés et conscients des bénéfices

limités de ce moyen de réhabilitation [129].

Dans notre étude, il n’a pas été retrouvé d’influence significative entre le type de surdité et

les performances du SSQ. Ceci peut peut-être s’expliquer par le fait que même si les adultes

étaient sourds très tôt dans leur vie, l’aggravation en surdité bilatérale profonde est apparue

tardivement (en post lingual chez 12 patients au moins) ce qui rend leurs capacités comparables à

celles des sourds post linguaux, et ne nous permet pas de trouver de relation significative. Le

2ème biais est expliqué par le faible nombre de sourds prélinguaux dans notre étude par rapport

aux sourds post linguaux.

2. Influence de l’étiologie de la surdité

Dans l’étude de Deguine, en 1993, les résultats cliniques n’étaient pas significativement

différents en cas de cochlée ossifiée ou de cochlée normale [130]. Il n’existait pas de différences

de performances entre les patients implantés pour une surdité post méningitique ou pour

otospongiose. Dans notre étude, nous n’avions pas retrouvé d’influence de l’étiologie sur les

résultats de nos questionnaires, notamment le SSQ.

3. Influence de l'âge à l'implantation

L'âge à l'implantation est le 2ème facteur prédictif le plus important avec la durée de

privation sonore. Dès 1995, Waltzmann, par une étude prospective sur 82 patients implantés,

avait retrouvé une relation significative entre l'âge à l'implantation et les performances

audiologiques à 2 ans après l'implantation [131]. Dans notre étude, il existe en effet une relation

significative entre l'âge à l'implantation et les performances du SSQ dans les domaines de la

perception dans le bruit et dans les conditions d'écoute difficiles, qui rejoignent la relation avec

les capacités de perception sonore avancée du NCIQ.

4. Influence de l’âge au moment du remplissage du diagnostic

La détérioration des capacités de compréhension de la parole chez la personne âgée résulte

d’une diminution de la vitesse et de la précision du traitement du signal sonore. En 1993,

Waltzmann et Cohen ont étudié une population de 20 patients âgés de 68 à 85 ans, atteints de

surdité neurosensorielle bilatérale profonde bénéficiant d’un implant cochléaire [132]. Les

résultats post opératoires montraient des améliorations significatives des performances auditives

113

et de la qualité de vie. Par rapport à une population plus jeune, leurs performances sont

cependant inférieures. Labadie a aussi montré que l’implantation cochléaire était réalisable chez

les plus de 65 ans, sans augmentation des risques ou du coût par rapport aux sujets jeunes [133].

Ainsi l’âge n’est pas une contre indication ou un facteur limite à l’implantation cochléaire.

Hirschfelder a démontré que les personnes âgées de plus de 65 ans tiraient bénéfice en termes de

qualité de vie après l’implantation [126]. Notre étude montre en effet qu’un âge supérieur à 65

ans n’influence pas de façon négative les scores du NCIQ. Il existe une relation significative

entre cet âge et la production sonore avancée, cependant les scores sont similaires avec ceux

retrouvés dans les autres études (60,14 pour notre étude, 53,8 pour Hinderink et 65,4 pour

Hirschfelder). De plus, dans notre étude, le taux global de complications de ces sujets est de

11%, avec 3% de complications majeures. Nous confirmons donc que les personnes âgées ne

sont pas exposées à un risque accru de complications post implantation.

5. Influence de la durée de privation sonore profonde

Les performances post opératoires évoluent en relation inverse à la durée de privation sonore

profonde. La durée de privation sonore profonde est un des facteurs prédictifs le plus retrouvé

dans la littérature. Une étude de Van Djik en 1999 sur 36 adultes sourds post linguaux que la

durée de privation sonore et l'audition résiduelle sont les facteurs prédictifs les plus importants

[134].

Deguine avait identifié chez 55 patients des facteurs significatifs caractérisant le patient

excellent : préopératoires (surdité post linguale, durée de privation sonore, test au promontoire),

peropératoires (profondeur d’insertion de l’électrode) et postopératoires (proportion d’électrodes

inactivées) [130]. Dans notre étude, nous pouvons de même identifier des facteurs prédictifs de

bons résultats dans notre population : âge à l’implantation inferieur à 53 ans, âge actuel inferieur

à 65 ans, sexe, perméabilité de la fenêtre ronde et durée de privation sonore profonde. Cependant

l’analyse multi variée de ces données met en évidence le facteur durée de privation sonore

profonde comme facteur prédictif prédominant.

6. Influence de l’asymétrie interaurale

Selon les études, différentes définitions d’asymétrie interaurale ont été utilisées (10dB pour

Gatehouse et Noble [99], 15dB pour Noble et Gatehouse 2006 [120], ou supérieur à 20dB pour

Pittman et Stelmachovicz [135]). Plus la différence utilisée était grande, plus ce facteur

influençait les résultats auditifs. Noble et Gatehouse en 2004 ont démontré que l’asymétrie

interaurale supérieure à 10dB entrainait un déficit dans les capacités de perception spatiale du

114

SSQ. Ce résultat n’a cependant pas été retrouvé dans cette étude notre étude, qui montre des

scores similaires dans les 2 questionnaires entre patients avec asymétrie et symétrie de la

déficience auditive, peut-être du fait du faible échantillon concerné.

115

CONCLUSION

Notre travail a analysé 199 adultes implantés cochléaires qui présentaient une surdité

neurosensorielle bilatérale sévère à profonde, non améliorée par un appareillage conventionnel.

Ces adultes ont été implantés entre mars 1990 et janvier 2010 dans les services d’ORL de

l’Hôpital de la Timone et de l’Hôpital NORD. Parmi ces patients, 124 implantés ont fait l’objet

de cette étude, soit implantés de façon unilatérale ou bilatérale.

Cette étude prospective était basée sur l’utilisation de questionnaires d’auto-évaluations

des performances auditives (questionnaire SSQ) et de la qualité de vie (questionnaire Nijmegen).

Ces deux questionnaires ont permit de comparer les bénéfices apportés par trois profils différents

de patients implantés : implant cochléaire unilatéral, implant cochléaire unilatéral et prothèse

auditive controlatérale, implant cochléaire bilatéral. Nous avons pu ainsi mettre en évidence les

meilleures performances obtenues par les implants bilatéraux dans la perception de la parole en

situations difficiles (conditions d’écho, de bruit environnant ; conversations à plusieurs

interlocuteurs de timbres de voix différents, transferts d’attention entre plusieurs interlocuteurs).

Cependant, il sera intéressant d’élargir les explorations pour pouvoir analyser plus finement les

performances des implantés bilatéraux (tests d’intelligibilité dans le bruit et de localisation

sonore), et de les comparer aux données de la littérature. De même, l’utilisation des ces deux

questionnaires pourrait s’avérer intéressante dans le suivi des améliorations des performances de

nos patients implantés en analysant le patient avant implantation, puis après à 1an, 2 ans et plus.

Cette étude a pu mettre en évidence grâce à des analyses statistiques uni et multivariées

des facteurs prédictifs positifs des performances chez nos patients implantés cochléaires :

• Implantation bilatérale

• Données pré opératoires : âge à l’implantation inférieur ou égal à 53 ans, âge inférieur à 65

ans, durée de privation sonore profonde

• Données per opératoires : perméabilité de la fenêtre ronde.

116

Ainsi, l’implantation cochléaire est une technique chirurgicale permettant de restaurer une

audition utile à des sujets présentant une surdité bilatérale profonde ou sévère. Plus performante

que les techniques d’appareillage conventionnel, elle améliore l’intégration sociale et la qualité

de vie des patients. L’appareillage de l’oreille controlatérale doit être réalisé systématiquement

s’il existe une audition résiduelle pour éviter notamment le phénomène de privation auditive.

L’implantation cochléaire bilatérale doit être envisagée s’il n’y a pas d’audition résiduelle, pour

améliorer la compréhension dans le bruit et les capacités spatiales dynamiques chez des patients

tirant des résultats satisfaisants du premier implant. L’essor de cette technique a été limité en

France pour des raisons économiques. Son développement intervient aujourd’hui dans un

contexte de réforme du financement de santé. En effet, depuis mars 2009, les implants

cochléaires sont officiellement pris en charge sur la liste des prestations et produits

remboursables, prévue au code de Sécurité Sociale. Les implants cochléaires doivent être

prescrits et implantés dans un établissement de santé agréé, figurant sur la liste établie par le

directeur de l’ARH (agence régionale de l’hospitalisation). Avec la réforme de l’hôpital de juillet

2009, la création des agences régionales de santé devient un argument pour unifier la prise en

charge des patients implantés cochléaires à l’AP-HM, afin den accroître l’efficacité. L’intérêt de

cette coopération entre les deux hôpitaux marseillais permettrait de mutualiser les équipes

médicales et paramédicales de manière à harmoniser les protocoles d’implantation cochléaire et

de rééducation orthophonique.

117

ANNEXE 1 : Caractéristiques des adultes bénéficiant d’un implant cochléaire bilatéral

Nom WEI. CAY. MONT. ANT. REI. PAL. MAR. LOU. SAL. LAU YEM. MONC. BER. Sexe F M F F F M F F M F M M M

Centre N N T T T T T T T T T T T Age diag 25 2 37/27 5 11/41 44 5 4 12 27 39 30 73

Age impl IC1 50 44 41 45 43 47 48 54 51 28 44 50 74 Durée privation

IC 1 25 42 4 40 32 3 43 50 39 1 5 20 1

Durée privation IC2

26 44 20 48 3 13 51 52 57 3 22 22 5

Délai entre les 2 implants

1 2 6 7 1 10 8 2 18 2 17 2 4

Type de surdité postL préL postL postL postL postL postL postL postL postL postL postL postL

Etiologie Ototoxi

cité Congénital

e Inconnue

GénosurditéCX26-

Congénitale

Fracture rocher

Inconnue Congénital

e Génosurdit

é MAI

Fracture rocher

Menière (COCH ?)

OS

Imagerie IC 1 N N N N N N N N N N N N

Imagerie IC2 N N N N N N N N N Oss FR partielle

N N

Oss partielle des 2 FR

Signal IRM moyen

Type IC 1 MXM MXM Nucleus Esprit3G

Nucleus Sprint

Medel Sonata

Nucleus 3G

Nucleus 3G

Medel Pulsar

Nucleus Spectra

Nucleus Freedom

Nucleus Spectra

Medel Sonata

MXM DX10/C

Type IC2 MXM MXM Nucleus Freedom

Nucleus Freedom

Medel Sonata

Nucleus Freedom

Nucleus Freedom

Medel Pulsar

Nucleus Freedom

Nucleus Freedom

Nucleus Freedom

Medel Sonata

Nucleus CA

Chirurgie IC1 N 2

électrodes exclues

N FO ossifiée Insertion

totale

1 électrode exclue

2 électrodes exclues

N 3

électrodes exclues

N Oss.

partielle 1électrode

exclue

1 exclue

FR et tour basal

ossifiés

Chirurgie IC2 N 4

électrodes exclues

N N 2

électrodes exclues

N N N N Oss totale N 1 exclue N

Complications 0 0 Aréflexie bilatérale

Panne IC2 0 0 0 0 0 0 Réimpl IC1

(panne) 0

Résonances IC1

118

ANNEXE 2: Caractéristiques des surdités post méningitiques

Index Imagerie TDM/IRM Découverte per opératoire Insertion des électrodes 1 Normale FR perméable

Tour basal perméable Totale

5 Normale Normale Totale 68 Normale Normale Totale 70 Normale Normale Totale 75 Normale Normale Totale 117 TDM : FR ossifiée

IRM : signal moyen FR ossifiée Ossification cochléaire partielle

Totale

120 Normale Normale 1 électrode exclue 130 TDM : oss partielle de

FR Pas d’IRM

FR ossifiée Cochlée perméable

Totale

135 TDM : oss partielle Pas d’IRM

FR ossifiée Ossification cochléaire totale

Totale

142 Normale Normale Totale 186 Pas d’imagerie

disponible FR ossifiée Ossification cochléaire partielle

Totale

119

ANNEXE 3: Caractéristiques des surdités de l’otospongiose

Index Imagerie Découverte per opératoire Insertion des électrodes 10 TDM : Ossification cochléaire

partielle IRM : signal présent

Normale Totale

38 Normale Normale Totale 41 TDM : ossification cochléaire

partielle IRM : signal présent

FR ossifiée Ossification totale du tour basal

1 électrode exclue Scala vestibuli

44 TDM : ossification FR IRM : signal présent

FR ossifiée Tour perméable


47 Normale Normale Totale 62 Normale Normale Totale 77 TDM : ossification totale

IRM : signal présent Normale Totale

82 Normale Normale Totale 86 TDM : FR ossifiée

IRM : signal moyen FR normale Ossification cochléaire partielle


104 Normale FR ossifiée Tour perméable

Totale


Totale


Totale

119 Normale Fr ossifiée Tour perméable

Totale

122 Normale Normale Totale 123 TDM : ossification totale

IRM : signal absent FR ossifiée Ossification cochléaire totale

10 électrodes inclues

126 TDM : ossification totale Pas d’IRM

FR ossifiée Ossification cochléaire partielle

Totale

150 TDM : FR ossifiée IRM : signal présent


Totale

159 TDM : ossification partielle IRM : signal moyen


Totale

120

ANNEXE 4: Questionnaire Speech, Spatial and Other Qualities of Hearing Scale

Veuillez entourer le chiffre correspondant à votre réponse. - 0 signifie « Pas du tout »,

- 5 signifie « moyennement », - 10 signifie « parfaitement ».

1. Généralités 1. Vous discutez avec une autre personne dans une pièce dans laquelle un téléviseur est allumé. Pouvez-vous suivre ce que dit l’autre personne sans baisser le son du téléviseur ?

2. Vous discutez avec une autre personne dans un salon calme, avec de la moquette. Pouvez-vous suivre ce que dit l’autre personne ? 3. Vous êtes assis autour d’une table avec un groupe de cinq personnes environ. L’endroit est calme. Vous pouvez voir toutes les personnes du groupe. Pouvez-vous suivre la conversation ? 4. Vous êtes assis autour d’une table avec un groupe de cinq personnes environ dans un restaurant animé. Vous pouvez voir toutes les personnes du groupe. Pouvez-vous suivre la conversation ? 5. Vous discutez avec une autre personne. Il y a un bruit de fond continu (ventilateur ou eau qui coule par exemple). Pouvez-vous suivre ce que dit l’autre personne ? 6. Vous êtes assis autour d’une table avec un groupe de cinq personnes environ dans un restaurant animé. Vous ne pouvez pas voir les personnes du groupe. Pouvez-vous suivre la conversation ?

7. Vous discutez avec quelqu’un dans un endroit dans lequel l’écho est important, comme une église ou un hall de gare. Pouvez-vous suivre ce que dit l’autre personne ? 8. Pouvez-vous avoir une conversation avec quelqu’un lorsqu’une autre personne parle aussi fort que votre interlocuteur ? 9. Pouvez-vous avoir une conversation avec quelqu’un en présence d’une tierce personne parlant sur un ton différent ? 10. Vous écoutez la personne qui vous parle tout en essayant simultanément de suivre les informations à la télévision. Pouvez-vous suivre ce que disent les deux personnes ? 11. Vous discutez avec une personne dans une pièce dans laquelle parlent de nombreuses personnes. Pouvez-vous suivre ce que vous dit l’autre personne ?

12. Vous vous tenez dans un groupe et les personnes prennent la parole les unes après les autres. Pouvez-vous suivre facilement la conversation sans rater le début de ce que disent les différentes personnes ? 13. Avez-vous des difficultés de compréhension lors d'une conversation téléphonique ?

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14. Vous écoutez quelqu’un au téléphone et une autre personne se tenant près de vous commence à parler. Pouvez-vous suivre ce que disent les deux personnes ? 2. Evaluation de votre audition dans l’espace 1. Vous vous tenez à l'extérieur dans un endroit qui ne vous est pas familier. Vous entendez le bruit d’une tondeuse à gazon. Vous ne pouvez voir ni la tondeuse à gazon ni la personne l’utilisant. Pouvez-vous indiquer spontanément la provenance du bruit ? 2. Vous êtes assis autour d’une table ou participez à une réunion avec d’autres personnes. Vous ne pouvez pas voir toutes les personnes. Pouvez-vous dire où se trouvent les différentes personnes dès qu’elles prennent la parole ?

3. Vous êtes assis entre deux personnes. L’une d’elles commence à parler. Pouvez-vous dire sans regarder s’il s’agit de la personne assise à votre gauche ou à votre droite ? 4. Vous vous trouvez dans une maison inconnue. Tout est calme. Vous entendez une porte claquer. Pouvez-vous indiquer immédiatement la provenance du bruit ?

5. Vous vous tenez dans la cage d’escalier d’un bâtiment, il y a des étages au-dessus et en dessous de vous. Vous entendez du bruit à un autre étage. Pouvez-vous indiquer facilement la provenance du bruit ? 6. Vous êtes dehors. Un chien aboie bruyamment. Pouvez-vous indiquer immédiatement où se trouve le chien, sans regarder ? 7. Vous êtes sur le trottoir d’une rue animée. Pouvez-vous indiquer immédiatement d’où vient un bus ou un camion avant de l’avoir vu ?

8. Dans la rue, pouvez-vous dire à quelle distance se tient une personne en entendant sa voix ou ses pas ? 9. Pouvez-vous indiquer immédiatement à quelle distance se trouve un bus ou un camion, juste en entendant son bruit ?

10. Lorsque vous entendez un bus ou un camion, pouvez-vous indiquer son sens de déplacement, par exemple de votre gauche à votre droite ou inversement ?

11. Pouvez-vous indiquer le sens de déplacement d’une personne à partir du bruit de sa voix ou de ses pas, par exemple de votre gauche à votre droite ou inversement ? 12. A partir de la voix ou des pas d’une personne, pouvez-vous dire si elle s’éloigne ou se rapproche ? 13. Lorsque vous entendez un bus ou un camion, pouvez-vous dire s’il s’éloigne ou se rapproche ?

14. Les bruits et sons que vous entendez semblent-ils être dans votre tête ou provenir du monde extérieur ? (0=dans ma tête, 10= à l’extérieur, 5= les deux)

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15. Les bruits provenant de choses ou de personnes que vous ne pouvez voir dans un premier temps sont-ils plus proches que vous ne vous y attendiez avant de les voir ? (0= beaucoup plus près, 10= Pas plus près, 5= identique) 16. Les bruits provenant de choses ou de personnes que vous ne pouvez voir dans un premier temps sont-ils plus éloignés que vous ne vous y attendiez avant de les voir ? (0= beaucoup plus près, 10= Pas plus loin, 5= identique) 17 .Pouvez-vous évaluer correctement la provenance des sons ? 3. Evaluation de la qualité sonore 1. Vous entendez deux bruits simultanément, par exemple de l’eau s’écoulant dans un bassin [un outil électrique] [un avion] et, en même temps, le son d’une radio [le bruit d’un marteau] [un camion]. Pouvez-vous distinguer séparément ces deux bruits ? 2. Lorsque vous entendez plusieurs sons à la fois, pouvez-vous les distinguer clairement les uns des autres ou avez-vous l’impression qu’il s’agit d’un seul bruit confus ? Si c’est le cas, indiquez des exemples de bruits concernés 3.Vous vous tenez dans une pièce et vous entendez de la musique à la radio. Une autre personne parle dans la pièce. Pouvez-vous différencier clairement la voix de la musique ? 4. Pouvez-vous reconnaître facilement les personnes que vous connaissez au son de leur voix ? 5. Pouvez-vous distinguer facilement différents morceaux de musique que vous connaissez ?

6. Pouvez-vous différencier certains bruits, par exemple une voiture et un bus, de l’eau qui bout et de la nourriture qui frit dans une poêle ? 7. Lorsque vous écoutez de la musique, pouvez-vous discerner les différents instruments ? 8. Lorsque vous écoutez de la musique, est-ce qu’elle retentit de manière claire et naturelle ? 9. Les bruits quotidiens que vous entendez facilement sont-ils clairs (non brouillés) ? 10. Les voix des autres personnes sont-elles claires et naturelles ? 11. Les bruits quotidiens que vous entendez semblent-ils être artificiels ou non naturels ?

12. Votre propre voix retentit-elle de manière naturelle à vos oreilles ? 13. Pouvez-vous facilement évaluer l’humeur d’une personne au son de sa voix ? 14. Devez-vous vous concentrer profondément lorsque vous écoutez quelqu’un ou quelque chose ? (0=, grande concentration, 10= pas de concentration particulière nécessaire) 15. Lorsque vous éteignez l’un de vos implants sans ajuster l'autre, avez-vous l’impression curieuse que tout est calme ? (0= trop calme, 10= pas trop calme)

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16. Lorsque vous conduisez, pouvez-vous facilement entendre ce que dit la personne assise à côté de vous ? 17. Lorsque vous êtes passager d'une voiture, pouvez-vous facilement entendre ce que dit le conducteur assis à côté de vous ? 18. Devez-vous faire de grands efforts pour comprendre ce qui est dit au cours d’une conversation avec d’autres personnes ? (0= grands efforts, 10= aucun effort) 19. Pouvez-vous facilement ignorer d’autres bruits lorsque vous essayez d’entendre quelque chose ? (0= difficiles à ignorer, 10= faciles à ignorer)

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ANNEXE 5 : Questionnaire de qualité de vie Nijmegen Questionnaire N°1

« Votre qualité de vie »

Merci de répondre à toutes les questions en entourant le chiffre correspondant à votre réponse :

- jamais : 1 - parfois : 2 - régulièrement : 3 - habituellement : 4 - toujours : 5 - aucune réponse ne convient : 6

1. Pouvez-vous entendre des bruits de fond tels que: la chasse d’eau, l’aspirateur ? 1 2 3 4 5 6 2. Est-ce que votre problème auditif représente un sérieux obstacle dans vos relations avec les personnes ayant une bonne audition ? 1 2 3 4 5 6 3. Etes-vous capable de chuchoter, si la situation l’exige ? 1 2 3 4 5 6 4. Vous sentez-vous à l’aise en société (en public), malgré votre surdité ? 1 2 3 4 5 6 5. Pouvez-vous tenir une conversation avec une personne (avec ou sans lecture labiale), dans un endroit calme ? 1 2 3 4 5 6 6. Est-ce que votre surdité représente un sérieux handicap pour vos études ou votre travail ? 1 2 3 4 5 6 7. Pouvez-vous entendre les pas d’autres personnes dans votre maison : par exemple : dans les escaliers ou dans le hall d’entrée ? 1 2 3 4 5 6 8. Est-ce que votre surdité représente une gène importante dans vos relations avec les personnes sourdes ? 1 2 3 4 5 6 9. Si vous le devez, pouvez-vous crier ? 1 2 3 4 5 6 10. Etes-vous souvent contrarié(e) du fait de votre surdité ? 1 2 3 4 5 6 11. Etes-vous capable de tenir une conversation avec 2 personnes ou plus, dans un endroit calme, avec ou sans lecture labiale ? 1 2 3 4 5 6 12. Votre surdité représente-t-elle un sérieux problème dans la circulation ? 1 2 3 4 5 6 13. Pouvez-vous entendre la sonnerie de votre téléphone ou de la porte d’entrée ? 1 2 3 4 5 6 14. Lorsque vous êtes dans un groupe de personnes (vacances, loisirs, sport…) est-ce que votre surdité vous pose de sérieux problèmes ? 1 2 3 4 5 6 15. Parvenez-vous à vous faire comprendre d’inconnus, sans vous aider de gestes de la main ? 1 2 3 4 5 6 16. Si vous ne pouvez suivre une conversation, est-ce que cela vous irrite ? 1 2 3 4 5 6 17. Vous êtes dans un magasin à l’heure d’affluence, pouvez-vous comprendre le marchand ? 1 2 3 4 5 6 18. Lors de vos loisirs, est-ce que votre surdité représente un sérieux obstacle ? 1 2 3 4 5 6 19. Lorsque vous êtes occupé(e) à la maison, pouvez-vous entendre (et non pas sentir les vibrations) le claquement de la porte d’entrée ? 1 2 3 4 5 6 20. Dans la vie de tous les jours avec vos proches (famille, conjoint(e)), votre surdité représente-t-elle un obstacle ? 1 2 3 4 5 6 21. Parvenez-vous à adapter l’intensité de votre voix, à la situation (ex :

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environnement calme ou bruyant …) ? 1 2 3 4 5 6 22. Evitez-vous de parler aux inconnus ? 1 2 3 4 5 6 23. Pouvez-vous apprécier la musique ? 1 2 3 4 5 6 24. Dans votre vie à la maison, est-ce que votre surdité vous pose des problèmes ? 1 2 3 4 5 6 25. Dans la circulation, pouvez-vous entendre les voitures se rapprocher ? 1 2 3 4 5 6 26. En société, vous sentez-vous mis à l’écart du fait de votre surdité ? 1 2 3 4 5 6 27. Est-ce que les personnes qui ne vous connaissent pas peuvent se rendre compte, au seul son de votre voix, que vous êtes sourd(e) ? 1 2 3 4 5 6 28. Si vos interlocuteurs parlent trop bas et de manière peu claire, leur demandez vous de parler plus fort et plus clairement ? 1 2 3 4 5 6 29. Lorsque vous écoutez de la musique, êtes-vous capable de reconnaître certaines mélodies ? 1 2 3 4 5 6 30. Lorsque vous faites des courses, est-ce que votre surdité vous pose des problèmes ? 1 2 3 4 5 6 31. Pouvez-vous entendre des sons peu bruyants comme la chute de clés, la sonnerie du micro-onde ? 1 2 3 4 5 6 32. Vous rendez-vous dans les lieux ou votre surdité pourrait représenter un handicap ? 1 2 3 4 5 6 33. Pourrez-vous vous faire comprendre par des gens que vous connaissez, sans vous aider de geste de la main ? 1 2 3 4 5 6 34. Vous sentez-vous angoissé(e) lorsque vous parlez à des inconnus ? 1 2 3 4 5 6 35. Lorsque vous écoutez de la musique, pouvez-vous reconnaître certains rythmes ? (et non certaines mélodies) 1 2 3 4 5 6 36. Etes-vous très gêné par votre surdité, lorsque vous regardez la télévision ? 1 2 3 4 5 6 37. Pouvez-vous entendre (et non pas sentir) quelqu’un se rapprocher de vous par derrière ? 1 2 3 4 5 6 38. Est-ce que votre surdité vous gène beaucoup dans vos relations avec les personnes qui vivent dans votre quartier ? 1 2 3 4 5 6 39. Le fait que des personnes puissent comprendre au timbre de votre voix que vous êtes sourds : est-ce que cela vous contrarie souvent ? 1 2 3 4 5 6 40. Sans lecture labiale, pouvez-vous comprendre des inconnus ? 1 2 3 4 5 6 41. A l’occasion de fêtes (anniversaires…), est-ce que votre surdité représente un sérieux handicap ? 1 2 3 4 5 6 42. Pouvez-vous entendre (pas forcément comprendre), des personnes qui parlent à la radio ? 1 2 3 4 5 6 43. Lorsque vous êtes avec des amis, est-ce que votre surdité représente un sérieux handicap ? 1 2 3 4 5 6 44. Malgré votre surdité, établissez-vous facilement des contacts avec d’autres personnes ? 1 2 3 4 5 6 45. Pouvez-vous faire la différence entre la voix d’un homme, d’une femme, et d’un enfant ? 1 2 3 4 5 6 46. Votre surdité vous pose-t-elle de sérieux problèmes lors de vos démarches

126

administratives (assurances, notaire, secrétaire de mairie…) ? 1 2 3 4 5 6 47. Quand quelqu’un vous appelle, pouvez-vous l’entendre ? 1 2 3 4 5 6 48. Est-ce que votre surdité représente un handicap sérieux dans vos relations avec les membres de votre famille ? 1 2 3 4 5 6 49. Y a t il des situations dans lesquelles vous vous sentiriez plus heureux (euses), si vous n’étiez pas sourd(e) ? 1 2 3 4 5 6 50. Trouvez-vous cela fatigant d’écouter ? (avec ou sans lecture labiale) 1 2 3 4 5 6 51. Est-ce que votre surdité représente un handicap sérieux lorsque vous partez ou revenez de voyage ? 1 2 3 4 5 6 52. Pouvez-vous entendre des voix provenant d’une autre pièce ? 1 2 3 4 5 6 53. Lorsque vous êtes dans un groupe, pensez-vous que votre surdité empêche certaines personnes de tenir avec vous une conversation sérieuse ? 1 2 3 4 5 6 54. Est-ce que votre surdité nuit à votre confiance en vous ? 1 2 3 4 5 6 55. Est-ce que vote surdité vous empêche de défendre correctement vos intérêts (au travail, dans vos rapports avec les gens…) ? 1 2 3 4 5 6

Attention, dans les questions suivantes, les propositions de réponse changent : - 1 = Non

- 2 = de manière insuffisante - 3 = assez bien

- 4 = bien - 5 = tout à fait bien

- 6 = aucune réponse de convient 56. Pouvez-vous rendre le timbre de votre voix : amical, triste, en colère ? 1 2 3 4 5 6 57. Pouvez-vous moduler la hauteur de votre voix ? (aiguë, grave) 1 2 3 4 5 6 58. Pouvez-vous contrôler la puissance de votre voix ? 1 2 3 4 5 6 59. Pouvez-vous rendre votre voix suffisamment « naturelle » pour qu’on ne puisse pas la distinguer de celle d’une personne entendante ? 1 2 3 4 5 6 60. Pouvez-vous tenir une conversation téléphonique simple au téléphone ? 1 2 3 4 5 6

127

Speech Spatial Other Qualities

Speech in Quiet

Speech in Noise

Speech in speech

Contexts Mssps Localisation Distance

Mouvement Identification Ségrégation Qualité des sons Effort d’écoute

Age à l’implantation <53ans (n=56) ≥53ans (n=68) P value

5,63±2,72 5,05±2,73 ,245

3,99±2,21 2,94±2,55 ,017

2,91±1,74 1,98±2,06 ,009

2,96±1,96 2,18±2,10 ,038

3,39±1,78 3,24±2,22 ,686

3,27±1,86 3,16±2,28 ,772

4,67±2,20 4,26±2,70 ,365

4,76±2,44 3,90±2,61 ,066

5,01±2,31 4,07±2,53 ,037

4,72±1,87 4,45±2,34 ,482

Age actuel <65ans (n=80) ≥65ans (n=44) P value

5,43±2,75 5,10±2,70 ,516

3,72±2,43 2,85±2,40 ,060

2,71±1,97 1,84±1,86 ,019

2,72±2,16 2,19±1,86 ,173

3,29±1,95 3,33±2,18 ,927

3,17±2,06 3,28±2,18 ,795

4,61±2,42 4,15±2,61 ,318

4,45±2,53 3,98±2,52 ,340

4,70±2,56 4,11±2,26 ,207

4,67±2,16 4,40±2,11 ,506

Sexe M (n=48) F (n=76) P value

4,89±2,49 5,58±2,85 ,162

3,11±2,12 3,60±2,63 ,252

2,01±1,58 2,65±2,16 ,062

2,29±1,68 2,69±2,28 ,264

2,84±1,84 3,59±2,09 ,044

3,10±1,98 3,28±2,17 ,649

4,19±2,55 4,61±2,45 ,361

3,84±2,32 4,57±2,68 ,123

4,06±2,25 4,77±2,58 ,125

4,33±2,09 4,72±2,16 ,320

Type de surdité Prélinguale (n=15) Postlinguale (n=109) P value

5,23±3,29 5,33±2,66 ,898

3,81±2,87 3,36±2,39 ,504

2,9±2,21 2,33±1,94 ,299

2,58±2,48 2,53±2,02 ,928

2,98±2,10 3,35±2,02 ,517

3,14±2,34 3,22±2,07 ,889

4,17±2,90 4,49±2,44 ,646

4,03±2,80 4,32±2,54 ,686

4,22±3,06 4,53±2,39 ,654

4,01±2,73 4,65±2,04 ,395

Etiologie de la surdité Inconnue (n=45) Génétique (n=32) Acquise (n=47) P value

5,16±2,66 5,64±2,69 5,24±2,86 ,737

3,43±2,42 3,48±2,54 3,35±2,46 ,806

2,26±2,12 2,56±2,05 2,41±1,81 ,974

2,25±1,93 2,58±2,14 2,77±2,16 ,479

3,54±2,09 2,87±1,89 3,38±2,05 ,345

3,42±2 2,86±2,17 3,25±2,13 ,508

4,56±2,47 3,91±2,73 4,71±2,32 ,352

4,34±2,29 3,46±2,59 4,76±2,71 ,741

4,59±2,30 4,70±2,81 4,26±2,41 ,089

4,75±1,90 4,52±2,37 4,43±2,21 ,764

Fenêtre ronde Ossifiée (n=14) Perméable (n=104) P value

4,85±3,33 5,47±2,64 ,431

2,26±2,21 3,62±2,44 ,051

1,73±1,98 2,52±1,98 ,161

1,66±1,78 2,70±2,10 ,080

2,31±1,74 3,42±2,03 ,055

2,14±1,89 3,39±2,11 ,037

3,82±2,97 4,60±2,44 ,278

3,58±2,84 4,43±2,53 ,264

4,19±5,14 4,55±2,37 ,613

4,37±3,08 4,64±1,98 ,752

Insertion des électrodes Totale (n=107) Partielle (n=11) P value

5,33±2,63 5,95±3,53 ,455

3,42±2,34 3,79±3,35 ,719

2,32±1,83 2,41±2,99 ,239

2,51±1,95 3,12±3,07 ,514

3,31±1,93 3,08±2,86 ,789

3,32±2,02 2,52±2,84 ,211

4,52±2,46 4,40±2,99 ,882

4,41±2,52 3,75±2,99 ,401

4,46±2,36 4,86±3,36 ,597

4,64±2,08 4,30±2,60 ,605

Asymétrie interaurale < 10 dB (n=) 5,72±2,78 3,73±2,34 2,66±1,95 2,67±2,01 3,24±1,97 3,22±1,95 4,45±2,48 4,44±2,69 4,62±2,46 4,49±2,09 ≥ 10dB (n=52) P value

5,04±2,65 ,191

3,14±2,50 ,196

2,16±2,03 ,180

2,49±2,21 ,636

3,44±2,12 ,589

3,34±2,34 ,768

4,69±2,57 ,615

4,29±2,45 ,762

4,56±2,50 ,894

4,90±2,16 ,312

Age au diagnostic R Spearman P value

-,072 ,430

-,165 ,067

-,200 ,027

-,084 ,353

,076 ,403

,082 ,365

,052 ,571

,070 ,442

,065 ,473

,133 ,142

Durée de privation sonore profonde R Pearson P value

-,005 ,953

-,021 ,821

-,033 ,720

-,053 ,559

-,091 ,314

-,123 ,175

-,218 ,016

-,198 ,028

-,228 ,011

-,249 ,005

ANNEXE 6 : ANALYSES UNIVARIEES EN FONCTION DES DOMAINES DU SSQ

128

Domaine physique Domaine psycho Domaine social Perception basique

des sons Perception avancée des sons Perception de la parole Estime de soi Activités Interactions

sociales Age à l’implantation <53ans (n=56) ≥53ans (n=68) P value

51,15±21,99 48,55±24,66 ,280

63,42±20,86 55,22±18,76 ,025

44,92±16,76 38,93±19,25 ,072

49,38±14,99 50,21±15,87 ,767

41,63±23,53 49,01±24,35 ,093

36,62±19,44 45,07±23,05 ,032

Age actuel <65ans (n=80) ≥65ans (n=44) P value

51,86±24,04 48,39±22,62 ,433

61,72±20,15 53,91±19,24 ,043

43,8±17,97 37,65±18,53 ,078

50,26±15,23 49,07±15,91 ,685

44,26±23,96 48,29±24,62 ,382

39,30±20,09 44,80±24,54 ,212

Sexe M (n=49) F (n=75) P value

48,92±21,16 51,75±25 ,500

58,18±20,29 59,63±20,11 ,701

42,17±18,51 41,35±18,32 ,828

47,78±14,26 51,14±16,07 ,241

44,05±23,29 46,77±24,84 ,545

43,35±21,77 39,81±21,87 ,381

Type de surdité Prélinguale (n=15) Postlinguale (n=109) P value

45,90±20 51,28±23,96 ,409

60,85±24,03 58,79±19,61 ,713

42,09±18,43 41,62±18,39 ,927

49,75±20,97 49,84±14,61 ,982

44,63±29,29 45,83±23,52 ,858

38,74±21,14 41,57±21,97 ,640

Etiologie de la surdité Inconnue (n=45) Génétique (n=32) Acquise (n=47) P value

51,06±22,37 46,54±21,30 53,01±26,01 ,484

60,31±20,50 60,75±17,70 56,64±21,45 ,598

42,63±18,62 38,95±18,12 42,59±18,39 ,635

50,32±15,88 47,93±15,21 50,68±15,33 ,719

15,11±23,13 41,31±23,84 49,10±25,31 ,376

42,79±24,15 36,68±20,15 42,85±20,57 ,395

Fenêtre ronde Ossifiée (n=14) Perméable (n=104) P value

43,18±28,88 57,27±22,59 ,175

54,77±21,74 60,11±19,86 ,369

31,77±16,06 43,68±18,23 ,027

43,19±18,76 50,17±14,67 ,109

44,84±27,45 45,10±23,89 ,971

41,05±23,16 40,44±21,63 ,922

Insertion des électrodes Totale (n=107) Partielle (n=11) P value

51,72±22,53 46,08±32,15 ,450

59,11±20,22 64,10±18,42 ,477

42,22±18,43 43,61±18,17 ,822

49,32±15,19 49,45±16,90 ,979

44,70±23,62 48,67±30,10 ,607

39,83±21,13 47,10±26,98 ,293

Asymétrie interaurale < 10 dB (n=) 51,32±22,4 57,7±18,5 39,9±17,7 49,67±16,29 42,73±23,42 38,41±20,99 ≥ 10dB (n=52) P value

51,47±25,71 ,973

63,34±21,38 ,146

44,62±19,21 ,179

50,91±14,46 ,672

48,83±24,85 ,184

43,82±21,66 ,181

Age au diagnostic R Spearman P value

,071 ,435

-,057 ,533

-,087 ,343

,046 ,617

,113 ,217

,148 ,103

Durée de privation sonore profonde R Pearson P value

-,130 ,149

-,139 ,129

-,047 ,610

-,024 ,792

,022 ,808

-,018 ,841

ANNEXE 7 : ANALYSES UNIVARIEES EN FONCTION DES DOMAINES DU NC IQ

129

ANNEXE 8 : ANALYSES MULTIVARIEES EN FONCTION DES DO MAINES DU SSQ

Speech Spatial Other Qualities

Speech in

Quiet

Speech in

Noise

Speech in speech

Contexts Mssps Localisation

Distance Mouvement Identification Ségrégation

Qualité des sons

Effort d’écoute

Sexe

β P value

,085 ,384

,038 ,693

,112 ,239

,050 ,605

,169 ,078

,030 ,756

,039 ,678

,133 ,163

,081 ,393

,070 ,456

Age

β P value

-,023 ,905

-,042 ,822

-,102 ,578

,111 ,550

,178 ,338

-,108 ,566

-,148 ,421

,038 ,834

,057 ,755

,118 ,516

Durée de privation

β P value

,004 ,966

,039 ,697

,023 ,817

-,036 ,713

-,125 ,208

-,135 ,178

-,196 ,048

-,190 ,055

-,222 ,025

-,271 ,006

Etiologie de la surdité

β P value

,034 ,726

-,021 ,830

,030 ,750

,120 ,215

,034 ,719

-,002 ,985

,088 ,357

,098 ,304

-,029 ,758

-,018 ,853

Groupe

β P value

-,018 ,858

,024 ,802

,012 ,990

,018 ,850

,161 ,099

,154 ,119

,100 ,306

,102 ,293

,035 ,718

,165 ,088

Age d’implantation/53 ans

β P value

-,069 ,714

-,212 ,249

-,168 ,351

-,289 ,116

-,192 ,294

-,148 ,424

,058 ,750

-,151 ,403

-,199 ,269

-,137 ,443

130

Physique Psychologique Social

Perception basique

des sons Perception avancée

des sons Perception de la

parole Estime de soi Activités

Interactions sociales

Sexe β P value

,055 ,562

,017 ,860

-,061 ,529

,144 ,136

,046 ,306

-,041 ,662

Age β P value

,196 ,294

-,085 ,653

-,068 ,719

,089 ,633

,038 ,836

,110 ,547

Durée de privation β P value

-,148 ,137

-,089 ,375

-,023 ,816

-,059 ,555

-,033 ,733

-,100 ,306

Etiologie de la surdité β P value

,031 ,746

-,105 ,282

-,018 ,851

,075 ,436

,149 ,116

,069 ,460

Groupe

β P value

-,101 ,299

,067 ,496

-,018 ,856

,138 ,162

,227 ,019

,230 ,017

Age à l’implantation/ 53 ans β P value

-,210 ,256

-,103 ,580

-,142 ,443

-,009 ,963

,159 ,379

,095 ,596

ANNEXE 9 : ANALYSES MULTIVARIEES EN FONCTION DES DOMAINES DU NCIQ

131

BIBLIOGRAPHIE

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Serment d'’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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