Revisão Sistemática e Metaanálise Aula 1 2015.

Revisão Sistemática e Metaanálise

Aula 1

2015

Revisão tradicional x revisão sistemáticaRevisão tradicional x revisão sistemática

• Abrangente (vários enfoques)

• superficial

• Busca bibliográfica segundo critério do autor

• Seleção dos artigos segundo critério do autor

• Extração dos dados de forma não explicitada

• Sumarização heterogênea• Análise não quantitativa

• Focada (hipótese) aprofundada

• Busca bibliográfica segundo critérios definidos

• Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade

• Extração dos dados de forma padronizada

• Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos

• Análise (medida sumário)**

Revisão SistemáticaRevisão Sistemática

Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico.

Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71

Metaanálise**Metaanálise**

•Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos.

•Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.

Joris PJ, , Mensink RP. . Effects of supplementation with the Effects of supplementation with the fat-soluble vitamins E and D on fasting flow-mediated fat-soluble vitamins E and D on fasting flow-mediated vasodilation in adults. vasodilation in adults. Nutrients. 2015;7(3):1728-43. 2015;7(3):1728-43.

Observational studies have found inverse associations between the use of fat-soluble vitamin supplements and cardiovascular disease (CVD) risk. However, data from intervention trials are in general disappointing, while for some of the fat-soluble vitamins hardly any data are available [1]. Montero and colleagues concluded that longer-term antioxidant vitamin supplementation could improve endothelial function in non-obese adults [6], but (i) only studies involving subjects with type II diabetes were included and (ii) effects of vitamin E could not be untangled from the known positive relationship between vitamin C and endothelial function [7]. Further, Min [8] and Liu et al. [9] reviewed clinical studies focusing on vitamin D supplementation and endothelial function, but results were equivocal. Also, quantitative estimates of effect sizes were lacking [8,9] and results of several relevant clinical trials were not included [8].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Joris%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25763531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mensink%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25763531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25763531

Revisão Revisão Sistemática Sistemática

e Metaanálisee Metaanálise

a) Formular a pergunta:

Hipótese testada? Exposição e desfechos definidos?

Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3:

Etapas



a) Formular a pergunta:

Hipótese testada? Exposição e desfechos definidos?

Artigo 1: Artigo 2: Artigo 3: We therefore performed a meta-

analysis of randomized placebo-controlled trials (RCTs) on the effects of fat-soluble vitamin supplementation on fasting FMD in adults.

Etapas

EtapasEtapas

b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão)

Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais Participantes: sexo, idade, características clínicas Exposição: dose, duração Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção



Critérios de inclusão

Artigo 1:Artigo 2:Artigo 3:

Critérios de inclusão

Artigo 1:Artigo 2:Artigo 3: ensaios clínicos randomizados

EtapasEtapas

c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch – entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência

Outras fontes

Especialistas, congressos, simpósiosBusca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)



Busca bibliográfica

Artigo 1:Artigo 2:Artigo 3:

Busca bibliográfica

Artigo 1:Artigo 2:Artigo 3: systematic search of Medline, Embase and the Cochrane Library database (Cochrane Central Register of Clinical Trials) till July 2014.

EtapasEtapas

d) Seleção de estudos

segundo critérios de inclusão/exclusão pela avaliação da qualidade do estudo

Apresentação de fluxograma



PRISMA – proposta de fluxogramaPRISMA – proposta de fluxograma

Artigo 2: fluxograma

Artigo 3: fluxograma

EtapasEtapas

d.1. Avaliação da qualidade dos estudos.

Diferentes instrumentos:

ChecklistsGuidelines Escores



0/-1

Jadad Score Calculation para ensaios clínicos randomizados

Item Score

O ESTUDO FOI RANDOMIZADO ? 0/1

O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado?

0/1

O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? 0/1

O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de placebo, técnicas de mascaramento)

0/1

HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1

SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM PONTO.

0/-1

DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO.

EtapasEtapas

e) Extração da informação formulário para extração de dados mínimo de 2 investigadores



EtapasEtapas

f) Análise Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e

principais resultados

Meta-análise ** gráficos explorar fontes de heterogeneidade escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito cálculo de medida-sumário



EtapasEtapas

g) Interpretação dos resultados força da evidência relevância para pacientes: benefícios x riscos



Possibilidade de síntese Possibilidade de síntese da evidênciada evidência

Estudos “descritivos” (prevalência ou incidência de

desfechos relevantes)

Estudos “analíticos” Fatores de risco Estudos de teste diagnóstico Ensaios clínios randomizados



Farrokhyar F et al. Prevalence of vitamin Farrokhyar F et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in athletes: a systematic-review D inadequacy in athletes: a systematic-review and meta-analysis. and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(3):365-78. Sports Med. 2015;45(3):365-78.

BACKGROUND:Vitamin D is essential for maintaining optimal bone health. The prevalence of vitamin D inadequacy in athletes is currently unclear.OBJECTIVE: The objective of this study is to determine the prevalence of vitamin D inadequacy in athletes.METHODS: We conducted a systematic review and meta-analysis. Multiple databases were searched and studies assessing serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] status in athletes were identified. Serum 25(OH)D is measured to clinically determine vitamin D status. Reviewers independently selected the eligible articles, assessed the methodological quality, and extracted data. Disagreements were resolved by consensus. Weighted proportions of vitamin D inadequacy [serum 25(OH)D <32 ng/mL] were calculated (DerSimonian-Laird random-effects model) and compared using Chi-squared (χ (2)) test. Subgroup analyses were conducted and risk ratios (RRs) with 95 % confidence intervals (CIs) were reported.RESULTS: Twenty-three studies with 2,313 athletes [mean (standard deviation) age 22.5 (5.0) years, 76 % male] were included. Of 2,313 athletes, 56 % (44-67 %) had vitamin D inadequacy that significantly varied by geographical location (p < 0.001). It was significantly higher in the UK and in the Middle East. The risk significantly increased for winter and spring seasons (RR 1.85; 95 % CI 1.27-2.70), indoor sport activit ies RR 1.19; 95 % CI 1.09-1.30), and mixed sport activities (RR 2.54; 95 % CI 1.03-6.26). The risk was slightly higher for >40°N latitude [RR 1.14 (95 % CI 0.91-1.44)] but it increased significantly [RR 1.85 (1.35-2.53)] after excluding the Middle East as an outlier. Seven studies with 359 athletes reported injuries. The prevalence of injuries in athletes was 43 % (95 % CI 20-68) [bone related = 19 % (95 % CI 7-36); muscle and soft-tissue = 37.5 % (95 % CI 11.5-68.5)].

Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65. Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65.

About 10% of patients with acute chest pain are ultimately diagnosed with acute coronary syndrome (ACS). Early, accurate estimation of the probability of ACS in these patients using the clinical examination could prevent many hospital admissions among low-risk patients and ensure that high-risk patients are promptly treated.

OBJECTIVE: To review systematically the accuracy of the initial history, physical examination, electrocardiogram, and risk scores incorporating these elements with the first cardiac-specific troponin.

STUDY SELECTION: MEDLINE and EMBASE were searched (January 1, 1995-July 31, 2015), along with reference lists from retrieved articles, to identify prospective studies of diagnostic test accuracy among patients admitted to the emergency department with symptoms suggesting ACS.

DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: We identified 2992 unique articles; 58 met inclusion criteria.

MEASURES: Sensitivity, specificity, and likelihood ratio (LR) of findings for the diagnosis of ACS.

Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Fanaroff AC et al. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65.Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65.

RESULTS: Prior abnormal stress test (specificity, 96%; LR, 3.1 [95% CI, 2.0-4.7]), peripheral arterial disease (specificity, 97%; LR, 2.7 [95% CI, 1.5-4.8]), and pain radiation to both arms (specificity, 96%; LR, 2.6 [95% CI, 1.8-3.7]). ST-segment depression (specificity, 95%; LR, 5.3 [95% CI, 2.1-8.6]). Both the History, Electrocardiogram, Age, Risk Factors, Troponin (HEART) and Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk scores performed well in diagnosing ACS: LR, 13 (95% CI, 7.0-24) for the high-risk range of the HEART score (7-10) and LR, 6.8 (95% CI, 5.2-8.9) for the high-risk range of the TIMI score (5-7).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Among patients with suspected ACS presenting to emergency departments, the initial history, physical examination, and electrocardiogram alone did not confirm or exclude the diagnosis of ACS.

Instead, the HEART or TIMI risk scores, which incorporate the first cardiac troponin, provided more diagnostic information.

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