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Prevenção Quaternária: Antes de mais nada, não prejudicar.

M. Jamoulle, médico da família

O terror accentuou-se. Năo se sabia já quem estava săo, nem quem estava doido

Joachim Maria Machado de Assiss (1839-1908) O Alienista

marc.jamoulle@uclouvain.be . Bélgica

Texto preparado para o 11º Congres of the Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC),

Brasília, 23-26 de junho de 2011

Artigo A prevenção clínica vem sendo organizada de maneira cronológica desde meados do século XX. Uma

mudança paradigmática de uma organização de prevenção de base cronológica para uma de base

pragmática oferece uma nova compreensão do trabalho e, especificamente, das atividades

preventivas dos médicos, e traz à luz o conceito de prevenção quaternária, um olhar crítico sobre a

atividade médica com ênfase na necessidade de não prejudicar.

Analisando o trabalho de um médico na Prática Clínica/Medicina de Família: Como não prejudicar?

O bom médico, como definido por um de meus colegas, há de ser um bom ator. O forte

compromisso com a equidade, um histórico científico e bons relacionamentos são as principais

qualidades necessárias a um profissional no campo da medicina1. Padrões éticos e boas relações não

são muito difíceis de entender ou definir, mas o mesmo não pode ser dito a respeito do “histórico no

campo da ciência” na prestação de serviços em saúde.

A boa medicina

Nos últimos trinta anos de minha prática profissional, a tecnologia melhorou consideravelmente o

tratamento de algumas categorias de doenças. Linfomas de Hodgkin não são mais um prenúncio

inevitável de morte e fumantes podem continuar a fumar depois de um stent coronário. Embora não

esteja claro se os médicos têm responsabilidade por estados de saúde resultantes de desvantagens

sociais2, eles sem dúvida podem melhorar uma saúde debilitada e lucrar com isso. Viciados em

drogas não são os melhores amigos dos médicos até terem hepatite C, e a ética médica exige que

salvemos mais e mais pessoas sofrendo de doenças potencialmente fatais e lidemos com pacientes

idosos que são abandonados por suas famílias e amontoados em asilos mantidos por fundos de

investimento3. Fica claro que em países de alto custo chegamos aos limites da boa medicina, mas

ninguém sabe qual seria a alternativa.

A má medicina

O serviço de saúde vem sendo poluído por forças impulsionadas pelo mercado4, e o conhecimento

científico foi transferido dos cuidados para a avaliação de riscos. Virtualmente todos os seres

humanos correm risco de ficarem doentes ao abordarem médicos5. O médico é onipresente, do

berço à cova, e toda a existência é medicalizada6,7,8. As classificações de doenças são adaptadas às

necessidades da indústria9 enquanto conflitos de interesse enfraquecem a confiança dos pacientes

em órgãos de saúde10 e nos chamados ‘especialistas’11,12 em medicina ou saúde mental. A distinção

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tradicional entre enfermidade e doença, embora profundamente arraigada na cultura ocidental, está

desaparecendo. Em nossa sociedade, não há espaço para uma pessoa enferma que não tenha uma

doença, enquanto aquele que tem uma doença e não está enfermo é visto como alguém tentando

evitar a medicina. A distinção entre normal e patológico13 se esvazia, à medida que empresas e

psiquiatras predem as emoções humanas e vendem doenças ao medicar comportamentos como

timidez14. Os gastos com saúde continuam a crescer, impulsionados por tratamentos em excesso15 e

medicina defensiva. E por toda parte, as ‘necessidades humanas’ estão sendo transformadas em

‘perfis de usuário’16.

O bom caminho

Nesta atmosfera de pressão econômica, seria razoável indagar como é possível ouvir o paciente, e

tratá-lo de forma científica e dentro de limites aceitáveis definidos pela ética médica. Um dos

principais argumentos dos criadores de doenças é a importância crescente atribuída ao risco, e a

costumeira confusão entre risco e doença no dia-a-dia profissional dos médicos. Quantos pacientes

hipertensos não recebem tratamento para sua ‘doença’, ainda que a hipertensão sem complicações

seja apenas um sintoma? O que deveríamos pensar a respeito da hipercolesterolemia e de outros

marcadores biomédicos cujo papel na prevenção de doenças específicas e na busca por marcadores

pré-doença é questionado17? Passar do controle de doenças para a administração de riscos18 em

nome da prevenção, significa que todos os seres humanos são candidatos para remédios. De acordo

com Dr. Knock na magistral peça de Jules Roland19, todo homem saudável é um paciente sem o saber

(‘Tout homme bien portant est un malade qui s’ignore’). Sabemos que as ações preventivas são a

base da mercantilização da medicina20 e torna-se mais e mais difícil separar a boa medicina da má

medicina.

Vejamos como um clínico geral básico poderia lidar com todas essas contradições e lacunas éticas.

Lidando com a prevenção clínica, de doenças comunicáveis aos cuidados

controlados, a principal corrente da Prática Clínica/Medicina de Família

Na busca do caminho correto, com dúvidas persistentes quanto à abordagem científica, saber a coisa

certa a fazer no momento certo é um desafio diário para um genuíno clínico geral. A continuidade

dos cuidados, um dos aspectos centrais da Prática Clínica/Medicina de Família, baseia-se, entre

outros fatores, em bons relacionamentos e na disponibilidade de dados pessoais do paciente. A

continuidade também depende do tempo e do quão bem o médico conhece o paciente. Ao acumular

informações pessoais de um paciente em particular e acompanhá-lo ao longo dos anos, o clínico

geral pode se tornar o organizador de atividades preventivas. De fato, a prevenção clínica implica no

controle de um dado processo ao longo da vida de um paciente. A ênfase excessiva na prevenção

clínica é apenas um fenômeno recente. O superdesenvolvimento do conceito de prevenção é

resultado do uso extensivo do conceito de diagnóstico21.

A ideia de prevenção é relativamente recente na história da medicina. Embora a quarentena

preventiva tenha surgido na Croácia durante o século XIV, uma profunda medicalização das medidas

de quarentena ocorreria apenas nos primeiros 30 anos do século XX. Em 1903, o termo ‘lazaretto’

(usado especialmente para a peste) foi substituído pelo termo ‘estação de saúde’, quando na Europa

– particularmente na França e na Itália – a distinção entre pessoas ‘doentes’, com ‘suspeita de

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doença’ e ‘saudáveis’ começou a ganhar importância na medicina22. Até o início do século XX, a

prevenção era uma atividade relacionada puramente à saúde pública, e tratava da compreensão e

controle de doenças comunicáveis23.

Linha do tempo e cuidados focados na doença.

O termo prevenção primária foi cunhado no fim da década de 1940 por Leavell & Clark24 e foi usado

para descrever “medidas aplicáveis a uma doença ou grupo de doenças em particular de forma a

interceptar as causas da doença antes que estas envolvam o homem”. A prevenção secundária

consiste num conjunto de medidas utilizadas para a detecção precoce e imediata intervenção para o

controle de um problema ou doença e a minimização de suas consequências, enquanto a prevenção

terciária se foca na redução de maiores complicações de uma doença ou problema existente, através

de tratamento e reabilitação25.

Embora esses conceitos tenham sido amplamente usados e ensinados no mundo todo para gerações

de estudantes de medicina, alguns autores argumentam que as definições dos diferentes níveis de

prevenção não são específicas o bastante para serem usadas por todos da maneira apropriada26. De

fato, ainda que haja grande consenso a respeito da prevenção primária, o controle de processos e a

promoção da saúde antes do surgimento de qualquer problema, o termo prevenção secundária varia

de acordo com o contexto médico. Ele é usado principalmente no sentido cronológico – significando

“após” – para cardiologistas e para a indústria farmacêutica, enquanto para clínicos e

epidemiologistas tem o sentido de “antes da ocorrência de um evento dramático suspeitado” na

triagem de doenças.

O conceito de prevenção terciária, que naturalmente inclui cuidados curativos, se refere a processos

de reabilitação assim como à prevenção de complicações, mas não é amplamente usado. No banco

de dados MESH, a prevenção terciária é definida como “medidas voltadas a fornecer serviços

adequados de apoio e reabilitação para minimizar a morbidade e maximizar a qualidade de vida após

a presença de uma doença ou lesão de longo prazo.” Quando buscado isoladamente no Pubmed, o

termo aparece apenas 5 vezes, mas constitui uma parte importante da literatura em cuidados

controlados.

Esta visão cronológica, definida puramente por médicos e centrada na doença, levou a uma proposta

por Bury em 1988 de uso do termo prevenção quaternária no sentido cronológico, para definir os

cuidados paliativos27,28,29. A Figura 1 ilustra uma visão geral cronológica das atividades médicas. O

problema de saúde a ser prevenido pode ser posicionado em qualquer ponto ao longo de toda a

linha de tempo de alfa a ômega, do berço à cova.

Linha do tempo e atendimento centrado no paciente. Mc Whinney e sua abordagem de atendimento centrado no paciente30 propuseram uma nova

perspectiva nas atividades de um médico. Quando os conceitos são posicionados da mesma forma,

uma cruz entre enfermidade e doença resulta numa figura interessante. Em 1986, propus cruzar

ciência e consciência para delimitar quatro nebulosas31.

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health issue

Time line

Before After

Primary Secondary Tertiary Quaternary

Chronological view of medical activity fields

Level & Clark 1958 Bury 1988

⍺ ⍵

Prevention Screening Curative & Rehabilitation

Palliative

Figura 1 Distribuição cronológica das atividades médicas. Aqui, o problema de saúde ocorre antes que o paciente se sinta enfermo, logo os procedimentos de triagem se aplicam (prevenção secundária). O termo prevenção Quaternária é usado aqui no sentido cronológico.

O termo “nebulosa” é usado devido ao fato de os limites entre saúde e enfermidade e entre saúde e

doença não serem claramente definidos. Contudo, na prática do dia-a-dia a distinção é comumente

usada. A ciência determinará se a doença está ou não presente; os pacientes farão a distinção entre

estar enfermo e estar bem. É válido notar que em 1994, Hellström também cruzou os conceitos de

enfermidade e doença da mesma maneira. Numa apresentação levemente diferente, ele descreveu

quatro tipos de percepção entre paciente e médico e entre o que é estar enfermo e o que não é32.

Ao criar nossas caixas baseadas no relacionamento entre o profissional de saúde e o paciente, nota-

se imediatamente que a linha de tempo do desenvolvimento da doença agora se encontra

obliquamente orientada da esquerda para a direita. Qualquer um pode ficar doente e morrer, tanto

médicos como pacientes ( Figura 2)!

De fato, se o paciente se encontra em boa saúde ou se sente saudável e seu médico não encontra

nada de errado com ele, este é o contexto ideal para empregar uma atitude primária preventiva (I)

tal como imunização ou educação em saúde.

O médico, porém, usa de todos os meios em seu poder para descobrir uma enfermidade no indivíduo

que se sente saudável. Este é o objetivo de triagens e outros exames preventivos secundários (II) tais

como triagens para Escoliose, DST e câncer.

Na Figura 2, os quatro campos de atividade de Prática Clínica/Medicina de Família

correspondem a quatro tipos de atividade (de prevenção). O paciente não está enfermo e o médico

inicia um processo de promoção de saúde ou uma campanha de imunização; o paciente não está

enfermo e o médico está fazendo uma triagem para doenças; infelizmente, o médico encontra a

doença, e agora o paciente sabe estar enfermo (mas por vezes se recusará a aceitar). Nesta fase, o

médico trata do paciente, busca evitar complicações e inicia a reabilitação.

Visão cronológica dos campos de atividade médica

problema de saúde

antes depois

Primário

Prevenção

Secundário Terciário Quaternário

Triagem Curativo & Reabilitação

Paliativo

Linha do tempo

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⍺

⍵

Relational view of medical activity fields

Providers

Pati

ent

Disease

Ilnes

s

(-)

(-)

(+)

(+)

I II

IIIIV

Jamoulle 1986 Figura 2: Quatro campos para o encontro paciente/médico com base em relacionamentos

Se o paciente e o médico concordam em aceitar a realidade do problema, nos encontramos no

campo curativo. Diabetes, pressão alta, doença de Lyme e cardiopatias devem obviamente ser

tratadas. Então, será preciso lançar um olhar crítico na atividade médica em si, e evitar complicações.

Mais ainda, estas enfermidades de longo prazo levam a uma nova fase em que o médico proporá a

reabilitação. A redução de complicações, somada à reabilitação, por definição implicam na prevenção

terciária (III)

O quarto campo não é o mais fácil. O paciente se sente enfermo e o médico não encontra nada de

errado, encontra a causa errada, ou não encontra causa alguma quando há uma. A promoção da

saúde, a triagem e as atividades médicas podem lançar o paciente neste quarto campo.

Assim, resta o quarto campo. O paciente tem medo e sofre, mas a ciência não oferece qualquer

ajuda. Este é o campo da descrença e muitas vezes do escárnio, onde surgem medos ancestrais. Com

frequência, é o resultado da medicalização de medos. Por isso temos invasões de pessoas com

queixas cardíacas na manhã de segunda-feira, por terem visto um site ou programa de tevê sobre

cardiopatias na noite de domingo; mulheres com cancerofobia como resultado de todas as

mensagens que ouvem sobre o câncer de mama; e pacientes “normais” patologizando tudo que

desvie da “normalidade”. Está claro que a prática médica em si pode ser a causa de questões graves,

seja qual for o setor: primário, secundário ou terciário.

Esta visão relacional se encaixa perfeitamente na definição de prevenção do

Wonca

As três primeiras formas de prevenção foram definidas e publicadas em 1995 pelo Comitê

Internacional de Classificação do WONCA no Glossário de Prática Clínica e Medicina de Família33. As

três primeiras definições estão perfeitamente adaptadas ao campo que ocupam. A existência de uma

outra, isto, é, da prevenção quaternária, parece questão de tempo. Usando as outras definições

como um modelo, o autor propos a seguinte definição num encontro do Comitê Internacional de

Classificação WONCA em Hong Kong em 199534:

Profissional

Doença P

acie

nte

Enfe

rmid

ade

Visão relacional dos campos de atividade médica

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Com base no modelo das definições, esta seria, portanto:

Ação realizada para identificar um paciente ou população sob risco de medicalização excessiva,

para protegê-los de intervenções médicas invasivas e oferecer a eles procedimentos de

tratamento científica e medicamente aceitáveis.

Esta definição foi adotada pelo Comitê Internacional de Classificação do WONCA durante seu

encontro em Durham em 1999 e foi publicada no Dicionário WONCA para Prática Clínica/Medicina

de Família35. Quando posicionadas na tabela de quatro áreas, as definições, incluindo esta quarta, se

encaixam perfeitamente. ( Figura 3)

Consciência ou

sensação do

paciente

sensação de

saúde

sensação de

enfermidade

Conhecimento científico ou do médico, evolução natural da doença

Ausente------------------------------------> Presente

I

(Prevenção) Primária

Ação realizada para evitar ou remover a

causa de um problema de saúde num

indivíduo ou população antes que ele se

manifeste. Inclui promoção de saúde e

proteção específica

(ex. imunização)

II

(Prevenção) Secundária

Ação realizada para detectar um problema de

saúde em estágio inicial num indivíduo ou

população, dessa forma facilitando a cura, ou

reduzindo ou prevenindo que se espalhe ou

cause efeitos de longo prazo

(ex. métodos, triagem, busca de casos e

diagnóstico precoce)

IV

(Prevenção) Quaternária

Prevenção Quaternária: Ação tomada para

identificar um paciente sob risco de

medicalização excessiva, para protegê-lo de

novas invasões médicas, e para sugerir

intervenções eticamente aceitáveis.

III

(Prevenção) Terciária

Ação realizada para reduzir os efeitos crônicos

de um problema de saúde num indivíduo ou

população ao minimizar o prejuízo funcional

em consequência de problema de saúde agudo

ou crônico

(ex. prevenção de complicações por diabetes).

Inclui reabilitação.

Figura 3 Quatro domínios da prevenção na prática clínica. Nesta tabela, a prevenção quaternária é usada como resultado de um relacionamento.

Esta tabela é particularmente eficaz ao ensinar prevenção a estudantes. Eles nunca esquecem o

conteúdo das caixas.

Na verdade, é possível ler o conteúdo das caixas sem o termo “prevenção” e considerar os quatro

campos como as atividades do médico, em que o terceiro é curativo com foco nas complicações e no

processo de reabilitação. A tabela reflete perfeitamente os deveres do clínico geral durante a vida

inteira do paciente. Esta é a base dos cuidados integrados, que recomenda um misto de cuidados

curativos e preventivos. É uma prática normal para um clínico tratar angina (campo III), perguntas

sobre os hábitos de fumo do paciente (campo I), medir o nível de glicose de um paciente diabético

(campo III), perguntar a uma paciente se ela fez um exame Papanicolau este ano (campo II), e, ao

mesmo tempo, ajudá-la a superar suas ansiedades ao ouvi-la com atenção (campo IV).

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Prevenção quaternária, subproduto de relacionamentos Mesmo sendo persuadidos de que um “check-up” numa pessoa saudável é algo que não faz sentido,

de um ponto de vista médico36, como lidar com um paciente persistente ou seu médico, que

atribuem alto valor à detecção de doenças insidiosas, na ausência de provas da eficácia de tal

atividade37? Como evitar prescrições subsequentes de novos fármacos, caros e similares a outros já

existentes, por um especialista? Como evitar cair nas armadilhas da medicina defensiva ou da

indústria farmacêutica, que precisa de nós38? Como saber se um processo em particular, seja em

qual for o campo (primário, secundário ou terciário), é baseado em conhecimento científico? As

respostas a todas essas perguntas formam a base da prevenção quaternária, que compreende vários

domínios. A prevenção Quaternária é uma forma de questionar e compreender continuamente os

limites de nosso trabalho.

A consulta é um encontro entre dois seres humanos, em que um é o paciente, assumindo o papel do

enfermo, enquanto o outro assume o papel terapêutico. É também um encontro entre conhecimento

e sensação. O conhecimento do médico (verdadeiro ou falso) influencia os pensamentos

(verdadeiros ou falsos) do paciente, num relacionamento dialético. De certa forma, o encontro

paciente-médico é um encontro entre ciência e consciência. O termo ciência, como usado aqui,

compreende o conhecimento do ser biológico, mental e social, assim como a observação do que

ocorre aqui e agora, uma observação cibernética da consulta em si, de certa maneira. Através de seu

treinamento, o médico inevitavelmente confronta o paciente com a doença. É seu trabalho revelá-la.

Ele ou ela será gratificado ao, enfim, encontrar o mal, sempre expandindo os limites da exploração

diagnóstica. Isto poderia explicar parcialmente a importância e o alto custo da medicina defensiva.

Os pacientes, por sua parte, embora mentalmente saudáveis, são inevitável e instintivamente

atraídos em direção aos territórios incertos da enfermidade e da morte. Eles são incapazes de resistir

à ansiedade gerada pelo fato de que em nossa civilização, que, ao menos em nossa civilização norte-

ocidental, a doença significa exclusão social, e o corpo e o corpo saudável são valores sagrados.

É natural que pacientes sejam capazes de criar seu próprio estado de enfermidade. Uma sensação de

enfermidade sem pano de fundo somático é típica em seres humanos. Este fenômeno sempre foi

conhecido como hipocondria ou histeria. A sensação de enfermidade sem embasamento somático é,

como a risada, típica dos humanos. Este fenômeno, em casos graves, foi sempre conhecido como

hipocondria ou histeria. O termo corrente para isso é distúrbio somatoforme. Os limites desta

classificação, contudo, permanecem pouco claros. Sua prevalência parece ser proporcional ao

número de terapeutas disponíveis. Seja médico ou o medicamento quem engana ao criar uma

pessoa enferma a partir de uma saudável, não há um nome ou definição para o “erro médico do

excesso”. É uma cena adequada para um personagem de Woody Allen, ou onde Jules Romains

encontra Molière e onde o Dr. Knock faz feliz o Inválido Imaginárioa. Na peça de Jules Romains, Dr.

Knock, um charlatão, toma o lugar do velho clínico de um vilarejo. Rapidamente, consegue convencer

a todos de que estão enfermos. Em vez de ter ressentimentos para com ele, a população acaba

adorando o novo doutor, que por sua vez faz fortuna e traz prosperidade ao vilarejo transformando-

o num grande hospital39.

a O Inválido Imaginário na Wikipédia: http://en.wikipedia.org/wiki/The_Imaginary_Invalid. Para os falantes de francês, apreciem Louis Jouvet interpretando Dr. Knock em http://www.youtube.com/watch?v=gMqEkyNnjbE&feature=related

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Prevenção quaternária, um campo de intervenção A prevenção quaternária (campo IV) baseada em relacionamentos inclui todas as intervenções

contínuas feitas pelos médicos para controlar a ansiedade e falta de conhecimento dos pacientes e a

sua própria.

Neste sentido, a aplicação das diretrizes da Medicina Baseada em Evidências (BEM) pertence ao

campo IV. O campo quaternário é onde os pacientes e médicos se perdem. Para evitar ficar preso

neste campo, algumas medidas são necessárias. Os estudantes de medicina precisam aprender a

lidar com as preocupações dos pacientes e como controlar suas próprias dúvidas. Os médicos devem

implementar medidas de garantia de qualidade, aprender a aplicar as diretrizes da BEM e identificar

a mercantilização de doenças. Os médicos precisam aprender que, embora possa ser difícil, é melhor

não fazer nada e interromper investigações inúteis para tentar encontrar doenças raras não

detectadas no Atendimento Primário.

Para os outros três campos, medidas precisam ser tomadas para evitar que o paciente caia no quarto

quadrante. Informações erradas obtidas na Internet (campo I) são fonte de ansiedade e demanda

injustificada por tratamento. Triagens para câncer de próstata ou mama (campo II) podem lançar o

paciente no quarto campo caso ele ou ela se torne cancerofóbico. Um texto pouco claro numa

receita médica, algo que não seja explicado de forma clara o bastante, pode também desencadear a

ansiedade do paciente. Logo, é necessário o controle permanente do comportamento, comunicação

e propostas do médico para evitar quaisquer danos.

A mudança de uma organização da prevenção baseada numa linha de tempo para uma organização

baseada no relacionamento abre uma nova visão no trabalho do médico. Ele ou ela se observa, e

questiona os limites éticos de suas atividades. Neste sentido, o campo IV é voltado mais ao médico

do que ao paciente.

Fadma, 30 – Magrebina

Está preocupada com uma mancha escura no

mamilo. Ela está inquieta e estressada, fala

rapidamente. Descobriu ontem que, há 10 anos, um

homem cometeu suicídio na casa que acabou de

comprar. Ela já foi possuída, e foi exorcizada por

um conhecido Iman. Ela agora teme que espíritos

malignos vão fazê-la adoecer e vão matá-la. Sua

última mamografia, feita há apenas dois meses, foi

negativa. Contudo, ela quer se certificar de que

essa mancha escura não é nada grave. Ela se senta

e mostra o seio. Após ser ouvida, examinada e

reassegurada, ela deixa o consultório com a mente

tranquila.

Elisabeth, 72 – Belga

A situação é preocupante. Esta paciente vem

sendo acompanhada há um longo tempo para

câncer de mama. O primeiro erro foi selecionar a

divisão CEA em vez de CA 15-3. O marcador de

CEA é muito alto e a paciente, cujo marido morreu

de câncer no cólon, entende imediatamente que a

situação é grave. O cólon se mostra negativo por

injeção e o exame de sangue para controle teve

resultado normal. Era um falso positivo. Ela já

sobreviveu a um câncer de mama e cuidava do

marido, portanto conhece o nível de sofrimento

envolvido. Ela não acredita em mim, acha que eu

adulterei os números e pede outro exame. Levará

várias consultas e muita paciência e atenção para

aplacar suas dúvidas e reconquistar sua confiança.

MJ, medicina de Família, Bélgica, Setembro de 2002. CEA e CA-15-3 são marcadores biológicos destinados ao

acompanhamento de câncer (CEA para câncer de cólon e CA-15-3 para câncer de mama)

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Dois casos clínicos Podemos preencher o quarto campo com dezenas de diagnósticos assim chamados. De sintomas

somáticos funcionais40 a doenças sem doença41, de sintomas sem explicação42 a somatização43, a

literatura médica apresenta casos incontáveis em que médicos se deparam com a alarmante

pergunta que todos eles precisam confrontar mais cedo ou mais tarde: o que eu posso fazer aqui?

Para ilustrar essas situações difíceis, quando o fazer deve ser substituído pelo ouvir, resumi dois

casos que encontrei em meu trabalho diário. Ambos os casos descrevem uma pessoa saudável que

ficou muito preocupada com a própria saúde. O primeiro caso está relacionado a fatores culturais do

paciente e o segundo a um erro laboratorial. Ambos são uma ilustração típica do campo IV.

Impacto internacional do conceito de prevenção quaternária A prevenção quaternária é um termo novo para um conceito antigo: antes de mais nada, não

prejudicar. Os limites obviamente não são novos, mas o conceito de prevenção quaternária

estabelece um teto para um conjunto de disciplinas e atitudes tais como medicina baseada em

evidências, garantia de qualidade, medicina defensiva, propostas nosográficas abusivas e questões

éticas relacionadas ao paciente de difícil ajuda.

A prevenção quaternária, uma proposta surgida inicialmente como uma brincadeira, pouco a pouco

ganhou mais importância entre médicos de família. O termo apareceu pela primeira vez em inglês

num pôster numa conferência Wonca34. Desde então, foi aceito no Dicionário Wonca de Prática

Clínica35, publicado em francês44 e utilizado por vários autores americanosErreur ! Signet non défini.,

espanhóis45, 46, 47, portugueses48 e brasileiros49. Foi aprovado pela UEMO50 e incorporado nas

recomendações para regulamentos do atendimento de saúde primário no Brasil51. Em 2010, foi o

tema de uma oficina especial do Wonca, assim como de um texto coletivo52 publicado em sete

idiomas. Há também um website que busca listar as publicações referentes ao termob. A Sociedade

Brasileira de Medicina de Família e Comunidadec presta homenagem a ele em seu 11º Congresso e a

Equipo Cescad dedicará um seminário a ele em Barcelona em 2011, apoiado por discussões online.

Os limites operacionais do conhecimento e questões éticas relacionadas são respondidos através do

prisma do relacionamento paciente-médico. Para o futuro da prática clínica e da medicina de família,

a implementação da prevenção quaternária significa abrir novos campos de pesquisa.

b Menções na Web à prevenção quaternária http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm

c Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) http://www.sbmfc.org.br d Equipo Cesca, Madri, Espanha; http://www.equipocesca.org/

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Notas

1 G. Ibanez, P. Cornet and C. Minguet, “Qu’est-ce qu’un bon médecin?” [What is a good physician?], Pédagogie

Médicale, (2011) 11(3), 151-165.

2 S. Isaacs and S. Schroeder, “The Ignored Determinant of the Nation’s Health”, N Engl J Med (2004) 351(11),

1137-42.

3 Anon. “Many Nursing Being Acquired by Wall Street Investment Firms”, Kaiser Health News (2007), acessado

em 1º de junho de 2011 <http://www.kaiserhealthnews.org/daily-reports/2007/september/24/dr00047701.aspx?referrer=search>.

4 Oshikoya KA, Oreagba I, Adeyemi O. Sources of drug information and their influence on the prescribing

behaviour of doctors in a teaching hospital in Ibadan, Nigeria. The Pan African Medical Journal. 9:13. 2011.

5 R. Moynihan, “Who benefits from treating prehypertension?”, BMJ (2010) 341(Aug 24 2), c4442-c4442.

6 R. Gori and M-JD. Volgo, La santé totalitaire: Essai sur la médicalisation de l’existence, (Flammarion, 2009).

7 P. Conrad, “Medicalization and Social Control”, Annu. Rev. Sociol. (1992) 18(1), 209-232.

8 P. Conrad, T. Mackie and A. Mehrotra, “Estimating the costs of medicalization”, Soc Sci Med. (2010) 70(12), 1943-1947.

9 R. Moynihan “A new deal on disease definition”, BMJ, (2011), 342, d2548.

10 I. Frachon, Mediator 150 mg: Sous-titre censuré, (Fr: Editions-dialogues, 2010).

11 P. Alonso-Coello, A.L.García-Franco , G. Guyatt and R. Moynihan, “Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?”, BMJ (2008) 336(7636), 126 -129.

12 L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavan and L. Schneider, “Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry”, Psychother Psychosom (2006) 75(3), 154-160.

13 G. Canguilhem, The Normal and the Pathological. (New edition, Zone Books, 1991).

14 C. Lane, Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (1st ed. Yale University Press, 2008).

15 H.G. Welch, L. Schwartzl and S. Woloshin, Overdiagnosed, (1st ed. Beacon Press, 2011).

16 C. Lerouge, J. Ma, S. Sneha and K. Tolle, “User profiles and personas in the design and development of

consumer health technologies” Int J Med Inform (2011) acessado em 24 de maio de 2011 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21481635>.

17 F.R. Curtiss and K.A. Fairman, “Looking for the outcomes we love in all the wrong places: the questionable value of biomarkers and investments in chronic care disease management interventions”, J Manag Care Pharm. (2008) 14(6), 563-570.

18 B. Starfield, J. Hyde, J. Gérvas and I. Heath, “The concept of prevention: a good idea gone astray?”, J Epidemiol Community Health (2008) 62(7), 580-583.

19 J. Romains, Knock ou le Triomphe de la médecine (Editions Folio, 1972).

20 I. Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé (Seuil: SEUIL, 1975).

21 C.E. Rosenberg, “The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience”, Milbank Q (2002) 80(2), 237-260.

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