Aceito ser contactad@ pelo PO ISE para efeitos estatísticos

1 Código Universal da Operação : POISE-03-4232-FSE-0000042 Tipologia de Operações: 3.10 – Contratos Locais de Desenvolvimento social (CLDS)

Ficha de ParticipaçãoEixo n:Ação:

3 - Nome:

4- Data de Nascimento: Idade:5- Sexo: M ___ F ___ 6- Nacionalidade:Documento de Identificação: 7- Tipo: C.C. : B.I.: 8 - Número:

9 – NIF: 10 – NISS (Seg.Social):

11 – Morada:

12 – Código Postal: - Localidade:13 – Contacto Telefónico:14 – E-mail: 15- Data:

16 a 20 - Situação Face ao Emprego (assinale com um X):

Empregad@ por conta de outrem: ______Empregad@ por conta própria: _______Não estou empregad@: _______

Desempregad@ à procura de 1º emprego: ______Desempregad@ (há menos de 1 ano) à procura de novo emprego : ______Desempregad@ DLD (há mais de 1 ano) à procura de novo emprego : ______Data em que ficou desempregad@ : __/___/______

Inativ@ em formação: ______Inativ@ Estudante: ______Outra. Qual? ______________________________

21 – Nível de Escolaridade (Completo) : ____________ 22 – Nível de Qualificação (QNQ) _______________23 - Agregado Familiar:_________ (Nr. de pessoas incluindo o própri@)24 - Nº de pessoas desempregadas_______ (incluindo o própri@)25 - Nº de pessoas inativas :

Inativos entre os 18 e os 24 anos ______ Estudantes com 25 ou mais anos______ Doméstic@s______ Reformad@s______ Crianças dependentes menores de 18 anos______26 – Nª de Descendentes Dependentes ______

Observações:

Validação da Informação Prestada:

O/A Participante: ________________________________ Data:__/__/____