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FICHA CADASTRAL DE INSTRUTOR

À GCOI - ESCOLASData:

IDENTIFICAÇÃONome: Sexo:

M F

FOTO 3X4

Endereço Residencial: CEP:

Cidade: Estado: Telefone:

Identidade: Órgão Expedidor/UF: Data de Emissão:

Nacionalidade: Naturalidade: CPF: Cód. ANAC:

FORMAÇÃO PROFISSIONALCurso: Ano de Conclusão:

Entidade: Cidade: UF:

APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONALCurso: Ano de Conclusão:

Entidade: Cidade: UF:

DISCIPLINAS QUE IRÁ MINISTRAR(RELACIONAR AS DISCIPLINAS CONFORME NOMENCLATURA DO MANUAL DE CURSO)

DISCIPLINA CURSO

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INSTRUÇÃO DE VOO QUE IRÁ CONDUZIR(MARCAR OS CURSOS PARA OS QUAIS O PILOTO IRÁ CONDUZIR INSTRUÇÃO DE VOO)

Piloto Privado de Avião (PPA) Piloto Privado de Helicóptero (PPH) Piloto de Planador (PLAN)

Piloto Comercial de Avião (PCA) Piloto Comercial de Helicóptero (PCH) Instrutor de Voo de Planador (INPL)

Instrutor de Voo de Avião (INVA) Instrutor de Voo de Helicóptero (INVH) Piloto Rebocador de Planador (PRBP)

Voo por Instrumentos (IFR) Piloto Desportivo (CPD)

IFR em ATD Piloto de Recreio (CPR)

Outro: ___________________________ Outro: ___________________________

DECLARAÇÃO(INSTRUTOR)

Em conformidade com o 141.77(d) do RBHA 141, declaro que tenho pleno conhecimento dos objetivos e padrões exigidos com relação ao(s) curso(s) nos quais exercerei a função

de instrutor.

_____________________________(IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DO INSTRUTOR)

TERMO DE RESPONSABILIDADE(COORDENADOR DE CURSO)

Em conformidade com o 141.81(a)(2) do RBHA 141, declaro que verifiquei o currículo e a experiência do instrutor sendo responsável pelo cumprimento da qualificação prevista nos itens 141.33(a)(1), 141.33(a)(2), 141.33(a)(3), 141.77(a) e 141.85(b) deste regulamento. Declaro, ainda, que apenas foram indicados instrutores de cursos para os quais a escola

possui homologação.

______________________ ______________________ ______________________(IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DOS COORDENADORES)

TERMO DE COMPROMISSO(DIRETOR/PRESIDENTE)

Em conformidade com o 141.33(b) do RBHA 141, comprometo-me a manter nos arquivos do corpo técnico-pedagógico, para fins de fiscalização, a comprovação de formação profissional do instrutor, o que será realizada por intermédio de cópias autênticas de

certificado de conclusão de curso devidamente reconhecido e histórico escolar.

_____________________________(IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DO DIRETOR/PRESIDENTE)

CADASTRO NO SISTEMA SINTAC Entidade possui Dívida Ativa, portanto, as informações não foram cadastradas no Sistema SINTAC.

Entidade não possui Dívida Ativa, portanto, as informações foram cadastradas no Sistema SINTAC.

Responsável pela inclusão das informações no Sistema SINTAC: Data: