05 (3)
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Local de Pagamento
Data do Documento Nmero do Documento
Vencimento
(-) Desconto / Abatimento (R$)
(+) Mora/Multa/Juros
(+) Outros Acrscimos
Sacado:
Instrues: (texto de responsabilidade do cedente)
Nosso Nmero
(=) Valor do Documento
Agncia / Cdigo do Cedente
Espcie do Doc. Aceite Data do Processamento
No. da Conta/Respons. Carteira Espcie Quantidade Valor
(=) Valor Cobrado
Sacador / Avalista:Autenticao Mecnica
(-) Outras Dedues
Cedente
Data do Documento Nmero do Documento
Vencimento
(-) Desconto / Abatimento (R$)
(+) Mora/Multa/Juros
(+) Outros Acrscimos
Sacado:
Instrues: (texto de responsabilidade do cedente)
Nosso Nmero
(=) Valor do Documento
Agncia / Cdigo do Cedente
Espcie do Doc. Aceite Data do Processamento
No. da Conta/Respons. Carteira Espcie Quantidade Valor
(=) Valor Cobrado
Sacador / Avalista:Autenticao Mecnica
(-) Outras Dedues
Cdigo Transao CVT:
Cedente
Vencimento Nmero do Documento
Nosso Nmero
Valor do Documento
Agncia / Cdigo do Cedente
Espcie do Doc.
Data do ProcessamentoRecebi(emos) o Bloqueto AssinaturaData
Sacado
de caractersticas acima
Entregador
( ) Mudou-se ( ) Ausente
( ) Outros (anotar no verso)( ) Recusado ( ) No procurado
( ) Falecido( ) Desconhecido ( ) Endereo Insuficiente
( ) No existe nro indicado
Motivos de no entrega (Para uso da empresa entregadora)
Data
Cedente
Local de Pagamento
x
x
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