LC para uma assistência qualificada

e respeitosa na gestação

Eliana AmaralProfessora-Titular de Obstetrícia

DTG-FCM-UNICAMP

1

2ª grande “virada”

TOO FAR TO WALK: Maternal Mortality in Context (literature review)

ByThaddeus S, Maine D

2

1990

“The three delays Model”

3

Status EconômicoSocialCultural

Característica da doença

Qualidade do cuidado prestado

DistânciaCondição de transporteCusto

Fase I demora na decisão de

procurar cuidado

Fase IIIdemora em receber os cuidados adequados

Fase IIdemora em chegar a

uma unidade de saúde

Seqüência causal social e comportamental relacionada

à família, comunidade e sistema de saúde em uma

ideia única

Distância - geografia

Autonomia das mulheres - questões

sociológicas/antropológicas

Assistência médica - medicina

Condição patológicaTempo do início até a

morteHemorragia pós-parto 2 a 5,7 h

Hemorragia anteparto 12 h

Rotura uterina 1 dia

Eclâmpsia 1,7 a 2 dias

Complicação no parto 3 dias

Infecções 2,4 a 6 dias

Maine, 1991; Ganatra, Coyaji, Rao, 19984

O potencial de predição e prevenção da complicação obstétrica é baixo!

• As complicações durante o partoocorrem mesmo nas melhores condições de vida

• A maioria das mulheres com fatores de risco não terá problemas durante o parto.

• A maioria das complicações graves ocorre em mulheres sem fatores de risco

reconhecidos.• (Rooks et al., 1989; Loudon, 1986; Kaunitz et al., 1984).

5

Então...

Qualidade do cuidado à saúde para populações e indivíduos

• Produz efeito em saúde desejado. • Baseado na melhor evidência científica. • Tecnicamente competente.• Culturalmente competente.• Boa comunicação, compartilhando decisão.

Instituto de Medicina – EUA http://www.peerpt.com/website/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=106

Total de gestações

Gestações normais Gestações com complicações

Sem Risco de Vida

Potencialmente Ameaçadoras à Vida

Risco de Morte

Near miss

Morte Materna

MMG

Say, Souza, Pattinson et al.,2009

ESPECTRO DA MORBIDADE MATERNA GRAVE NEAR MISS /

MORTE MATERNA

Projeto Vigimoma: Projeto Vigimoma: Amaral et al. (2005) 7 maternidades Cps Amaral et al. (2005) 7 maternidades Cps

n % razão/ 1000 NV

Morte materna 4 2,5 0,89Morbidade materna grave 95 60,1 21,2Morte fetal 31 19,6 6,9Morte neonatal precoce 28 17,7 6,2Total 158 100,0 35,4

NM / MM = 23,7NM / MM = 23,7

Ocorrência de demoras nos eventos

adversos

Incerto

Não Sim

Todos os casosTodos os casos

5493

12

Em Receber

Em procurar

Acesso

Casos com demorasCasos com demoras

52%37%

11%

Medidas propostas para prevenir

Premissa para PN de qualidade

Avaliação contínua, a cada contato, com sensibilidade, astúcia e

conhecimento clínicos. (gestação, trabalho de parto e parto).

11

12

99% de cobertura pré-natal61% iniciaram PN < 12 sem73% com 6 ou mais consultas75% atendidas no setor público

Atenção à Puérpera e à gestante Manual Técnico de PN e Puerpério

13

1. SÍFILIS:

2. ITU

3. TOXOPLASMOSE

4. ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB)

Triagem das infecções

14

DOU nº 10, 13 de janeiro de 2012PORTARIA Nº 77, DE 12 DE JANEIRO DE 2012

Dispõe sobre a realização de testes rápidos, na atenção básica, para a detecção de HIV e sífilis, assim como testes rápidos para outros

agravos, no âmbito da atenção pré-natalpara gestantes e suas parcerias sexuais.

15

Teste rápido para sífilis

16

Etapa Laboratorial - Sífilis

17

Desafio 1 (sífilis)

18

Ministério da Saúde - Gabinete do MinistroPORTARIA Nº 3.275, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2013Altera a Portaria nº 77/GM/MS, de 12 de janeiro de 2012.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE resolve:

"Art. 2º Os testes rápidos para HIV e sífilis deverão ser realizados por profissionais de saúde capacitados por treinamentos presenciais ou por meio de cursos de ensino à distância, para realização da metodologia, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV/SVS/MS)." (NR)

“...profissionais capacitados e certificados para execução, leitura e interpretação dos resultados” CVE 2014

Educação permanente para atualização de condutas

Desafio 2 (sífilis)

19

Garantido para municípios que aderiram à Rede Cegonha. Mesmo?

Provisão do insumos

Desafio 3 (sífilis)

20

Interpretação dos resultados com a clínica

Desafio 4 (sífilis)

21

Tratamento adequado – penicilina (alergia, dessensibilização)

Desafio 5 (sífilis)

22

Tratamento do parceiro

Aconselhamento em situações especiais

Desafio 6 (ITU)

23

Urocultura – disponível?

Desafio 7 (anemia)

24

Diagnóstico, ação e acompanhamento

EP e insumos

Diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia

25

VACINAVACINAÇÇÃO DE GESTANTES /puérperaÃO DE GESTANTES /puérpera

RECOMENDADAS TIPO COMENTÁRIOSANTI-TETÂNICAdT (dupla tipo adulto)

Toxóide Sem reforço ou > 5 anos – dTpa 1 dose Não vacinada - 1ª visita, após 2 m, após 6 mdTpa na primeira dose e dT depois

Hepatite B Suscetível - 1ª visita, após 2 m, após 6 mINFLUENZA Vírus

mortoDose única IM (2o ou 3o Tri, no inverno)

TRIPLA VIRALRubéola, caxumba, sarampo

Vírus vivo atenuado

1 dose pós parto ou aborto se suscetível

CVE 2011/4

- Vacinação na gestação poderia prevenir:Vacinação na gestação poderia prevenir:

- 906 casos neonatais906 casos neonatais

- 462 hospitalizações462 hospitalizações

- 9 mortes9 mortes

- Administrar a TODAS as gestantes a partir de 28 Administrar a TODAS as gestantes a partir de 28

semanassemanas

ACIP: vacina contra pertussis para ACIP: vacina contra pertussis para TODAS as gestantes (dTpa)TODAS as gestantes (dTpa)

Advisory Commitee on Immunization Practices , 2012Advisory Commitee on Immunization Practices , 2012

Grupos de gestantes

28

Visita à maternidade

Pré-Natal do Parceiro

É um direito do pai e cria vínculos! •Apoio para se adaptar ao papel•Acompanhamento do parto•Triagem/aconselhamento infecções•Outros para saúde do homem

29

Níveis de atenção pré-natal

1) Pré-natal (USF/UBS) = 85%

2) Pré-natal de risco = 10-13%

(AME/unidades especializadas)

3) Pré-natal especializado = 2%

(Universidades ou outras) 30

Práticas de qualificação da assistência ao parto –

CAISM > 1998

1. Visitas pré-natais à maternidade2. Abolição do enteroclisma3. Abolição da tricotomia vulvo-perineal 4. Estímulo à presença de acompanhante no TP e parto5. Oferecimento de gelo e de dieta se possível6. Prática de massagens para alívio da dor7. Estímulo ao banho morno e deambulação8. Liberdade de posição para parturiente9. Restrição à prática da episiotomia 10. Contato imediato e início imediato da amamentação

Implantação de práticas de qualificação na atenção ao

parto

Há menor percepção de qualidade da atenção pelo profissionais Há menor percepção de qualidade da atenção pelo profissionais

(mais recursos para alívio da dor e integração das equipes).(mais recursos para alívio da dor e integração das equipes).

32

Christoforo&Amaral, 2005

As clientes tiveram uma excelente avaliação da atenção recebida e As clientes tiveram uma excelente avaliação da atenção recebida e

reconheceram as mudanças de práticas. reconheceram as mudanças de práticas.

PPP no CAISM/UNICAMP

após 2010

33

Desafio 8:Ter médico(a)s e enfermeiro(a)s

obstétricas bem treinados, competentes, compartilhando e

complementando o cuidado, respeitando suas especificidades

profissionais. 34

35

Não reduz cesárea

Não melhora resultados perinatais

Útil para auditoria, revisão de casos

= educação continuada

Que intervenções no parto?

Apenas as necessárias e efetivas!

36

Plano de parto

37

“Baixo risco”: parto institucional ou domiciliar?

Multíparas tiveram resultado perinatal similar,

MAS

Nulíparas tiveram piores resultados perinatais.

Parto planejado domiciliar x institucional - Resultados perinatais e maternos da

coorte prospectiva inglesa

Birthplace in England Collaborative Group 2011

E como preparar

melhor os profissionais?

39

Estratégias de EP em pré-natal

• Aprendizagem em equipe, baseada em projeto• Aprendizagem mista (presencial e distância)• Protocolos disponíveis para auto-aprendizagem e consulta, em

partes (mídia de curta duração – máx 15 min)• Módulos com facilitadores – situações clínicas e sociais• Consultas com gestantes simuladas para avaliação e feedback.• Apoio das sociedades de especialidades para desenvolver as

atividades de EP• Participação em eventos científicos das especialidades para

aproximar os “mundos”

40

Intervenções que mudaram práticas e maus resultados

• Feedback de pares

• Auto-reflexão

• Propor plano de ação – o que, como, quem

Nystrom et al., 2012

(mudar modelos mentais, normas e cultura institucionais)

41

42

43

“Nós somos aquilo que fazemos repetidamente. Excelência, então, não é um modo de agir, mas um hábito.”

Aristóteles