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CURSO DE OSTEOPATIA

Etapa 1

O Ilíaco e o Púbis

A Coluna Lombar

EBOM Rua Palmira,26 BELO HORIZONTE CEP 30220-110 Tel (31)3227 16 62 www. osteopatia.com.br

info@osteopatia.com.br

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EBOM - Escola Brasileira de Osteopatia

e Terapia Manual

Diretores:

Dra. Laís Cristina Almeida

Dr. Philippe Manuard

Professores:

Lais Cristina Almeida – FT e Osteopata DO – Brasil

Philippe Manuard – FT e Osteopata DO – França e Brasil

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Índice:

O Ilíaco e o Púbis

– Anatomia e Biomecânica • Divisão dos Ilíacos e elementos importantes

• A Articulação Sacroilíaca

• A Sínfise Púbica

• Anatomia Palpatória

• Parte Posterior

• Palpação dos Músculos

– Etiologia

• Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica

• Movimentos de nutação e contranutação

• Localização da Pelve, forças ascendentes e descendentes e suas consequências

• Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas

• Biomecânica da Pelve no apoio unipodal

• Disfunções Ilíacas

• Disfunção da Sínfise Púbica

• Disfunções Sacrococcígeas

– Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco

– Diagnóstico das disfunções Iliossacras

– Diagnóstico das disfunções do Púbis

– Diagnóstico das Sacrococcígeas

– Repercussões das Lesões da Pelve

– Técnicas

A Coluna Lombar

– Anatomia e Biomecânica

• Constituição

• Biomecânica das Vértebras Lombares

• Mecanismo Lesional da Coluna Lombar

• Leis de Fryette

• Explicação das disfunções

• Perda de compensação de uma disfunção lombar

– Patologia

• Conhecimentos Indispensáveis

• Lombalgia comum

• Ciática

• A Cruralgia

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• Lombalgia comum e anomalias congênitas

• Lombalgia e Espondilite ou Pelviespondilite Reumática

• Lombalgias tumorais

– Radiologia

• Esquema vertebral

• Técnica radiológica

• Incidências adiológicas

– Diagnóstico

• Diagnóstico osteopático Lombar

• Objetivo

• Exame palpatório

• Inspecção da Coluna

• Testes de mobilidade

– Técnicas

• Tratamento osteopáticos das disfunções lombares

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Os Ilíacos dividem-se em três partes:

– Púbis

– Ílio

– Ísquio

O Púbis

Elementos importantes:

• Ramo descendente

• Ramo horizontal

• Superfície articular púbica

O Ílio

Elementos importantes:

• Superfície não articular do acetábulo (inserção do ligamento redondo) (2)

• Superfície articular do acetábulo (3)

• Forame obturado (5)

• Fossa Ilíaca (21)

• Superfície articular (23)

• EIAS (25)

• EIAI (32)

• EIPS (30)

• EIPI (31)

• Crista Ilíaca (27)

• Incisura isquiática maior (39)

• Incisura Isquiática menor (40)

• Espinha Isquiática (38)

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Duas articulações:

1) Sacroilíaca 2) Sínfise púbica

I. Articulação Sacroilíaca

Segundo Kapandji – Articulação Sacroilíaca

O osso ilíaco articula-se com o sacro através de superfícies articulares em forma de boomerang

– Trilho cavo para a superfície auricular sacra

– Trilho pleno para a superfície auricular ilíaca

Divide-se em 3 partes

– Braço menor, fazendo aproximadamente 5o com a vertical

– Istmo

– Braço maior, fazendo aproximadamente 5o com a horizontal

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Superfícies Auriculares

Os meios de união

a) Ligamento sacroilíaco anterior que é confundido com a cápsula anterior e opõe-se à báscula anterior do promontório: limitando a nutação

b) Ligamento sacroilíaco posterior estende-se da tuberosidade ilíaca e espinha ilíaca posterior até o 4o tubérculo sacro posterior.

Eles tendem a limitar a contra-nutação

O ligamento sacroilíaco posterior, se compõe:

Plano superficial = ligamento iliolombar

Plano médio

– Ligamento ilio-tranversal sacro

– Ligamento ísquio transversal conjugado que é composto:

• 1o ligamento ilio-transversal conjugado, que estende-se da tuberosidade ilíaca ao 1o tubérculo sacro posterior

• 2o ligamento ilio-transversal, de Zaglas, fixa-se sobre o 2o tubérculo sacro posterior

• 3o e 4o ligamento estende-se do EIPS, ao 3o tubérculo sacro posterior

Plano profundo = ligamento axial ou ligamento interósseo (6)

Segundo Kapandji – Ligamentos da Pelve

Outros ligamentos

– Ligamentos sacrociáticos

• Ligamento sacroespinhal que estende-se da espinha isquiática à borda lateral do sacro

• Ligamento sacrotuberal cruza posteriormente o precedente, e estende-se da crista ilíaca e cóccix passando pela borda do sacro, à tuberosidade isquiática ( * em sua face posterior insere-se o glúteo máximo)

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∆! ! Os ligamentos sacrociáticos delimitam 2 forames:

• Um forame superior no qual passa o músculo Piriforme

• Um forame inferior no qual passa o músculo Obturador Interno e o feixe vásculo nervoso pudendo interno.

Segundo Platzer – Ligamentos Sacrociáticos

— Ligamentos iliolombares

Dois feixes:

• O superior que estende-se do processo transverso da 4a lombar e dirige-se para baixo, para fora e para trás, em direção a crista ilíaca, onde insere-se.

• O inferior que estende-se do processo transverso da 5a lombar e dirige-se para baixo e para fora, inserindo-se sobre a crista ilíaca anteriormente, e sobre a articulação sacroilíaca

Estes ligamentos limitam a inclinação lateral = alongam-se do lado da convexidade

– Durante a flexão lombar o feixe superior alonga-se e o inferior relaxa-se

– Durante a extensão lombar o feixe superior relaxa-se e o inferior alonga-se

Segundo Kapandji – Ligamentos Iliolombares

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II - A Sínfise Púbica

Os dois ossos ilíacos articulam-se na região anterior da pelve para formar a sínfise púbica

É uma anfiartrose que permite movimentos de afastamento e deslizamento

Superfície articular ovalar com eixo oblíquo para cima e para frente

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Meios de União

– Ligamento interósseo

– Sistema ligamentar periférico:

• Ligamento anterior e posterior

• Ligamento arqueado

IV - Articulação Sacrococcígea

Superfície Articular

– Superfície sacra é côncava

– Superfície coccígea é convexa

A forma articular favorece o movimento de flexão

Meios de União

– Ligamento interósseo

– Ligamento sacrococcígeo anterior

– Ligamento sacrococcígeo posterior: ligamento responsável pela dor em caso de flexão do cóccix.

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Considerações sobre alguns músculos

Importantes para a compreensão dos movimentos ilíacos e suas disfunções

O Psoas

– Estabiliza anteriormente a articulação sacroilíaca – O psoas apresenta seu máximo de espessura no cruzamento da

articulação sacroilíaca – Não insere-se sobre L5, unicamente de T12 – L4 e também sobre o disco

intervertebral – Quando o ponto fixo do psoas está ao nível do fêmur e contraindo-se

bilateralmente realiza a lordose lombar – Quando o ponto fixo está no fêmur e contrai-se unilateralmente o

psoas faz uma inclinação lateral para o lado da contração e faz girar o corpo vertebral para o lado oposto, para a convexidade, o ilíaco leva a asa ilíaca anteriormente.

– Músculo muito sensível às patologias infecciosas tais como sinusite, amigdalite, problemas dentários, etc.

– Entretanto, um espasmo bilateral reflexo imobiliza o indivíduo em discreta flexão anterior

– O psoas é atravessado por diferentes ramos do plexo lombar que emergem da sua superfície sobre os pontos diversos

Piriforme

Origem – Face anterior da 2a , 3a, 4a

vértebras sacras – Face anterior do ligamento

sacrotuberal

Inserção – Sobre a face superior do

trocanter maior (ele atravessa a incisura isquiática maior)

Ação – Rotação externa do quadril – Abdutor do quadril

Inervação – N. do piriforme S1- S2

• Quando o ponto fixo do piriforme é o sacro, sua contração unilateral faz a rotação externa do quadril

• Quando o ponto fixo é o fêmur leva o sacro a realizar uma torção sobre o seu eixo oblíquo

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∆ !! A tensão patológica do piriforme repercute sobre o n. ciático. O piriforme pode ser atravessado por um dos seus ramos.

Relações

– Acima do piriforme

• Vasos e nervos glúteos superiores

– Abaixo do piriforme

• N. grande e pequeno ciático

• Vasos e nervos pudendos internos

∆ !! Uma lesão posterior do ilíaco unilateral pode produzir uma tensão anormal deste músculo e projetar uma sintomatologia dolorosa na face interna do joelho

Sartório

Origem

– EIAS

Inserção

– Pata de ganso

Ação

– Flexor do joelho

– Com o joelho flexionado ele age como rotador interno da tíbia

– Permite uma flexão do quadril sobre o tronco

Inervação

– N. femoral L1 – L3

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Bíceps Femoral

Origem

– Tuberosidade isquiática

Inserção

– Cabeça da fíbula

Ação

– Extensor do quadril

– Flexor do joelho e rotação externa

Inervação

– N. ciático poplíteo interno L5 – S2

∆ !! Uma lesão anterior unilateral do ilíaco produz uma tensão anormal ao nível deste músculo e pode projetar uma sintomatologia dolorosa na face lateral do joelho. Neste caso, o ponto fixo é isquiático, e o bíceps femoral puxa sobre suas inserções tibiofibulares provocando uma rotação externa. Quando o ponto fixo é tibiofibular pode levar a uma lesão posterior do ilíaco.

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III. Pontos Gatilhos, Dores Referidas e Técnicas de Spray and Stretch

Psoasilíaco

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Psoas

Quadrado Lombar

Abdominais

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IV. Anatomia Palpatória

Parte Posterior

• L4 – L5 = Prolongamento das cristas ilíacas.

• L5 – S1 = Descer um nível abaixo de L4 – L5.

• S1 – S2 = Extremidade inferior da espinhosa de S1.

Para confirmar estes pontos, pode-se palpar durante a dinâmica

respiratória:

Coloca-se a mão caudal e toma-se contato:

• Indicador em L4 – L5.

• Médio em L5 – S1.

• Anular S1 – S2.

Se a dobradiça lombossacra está normal, ou seja, não há lombalização

de S1, nem sacralização de L5, nem outros problemas como perda de

mobilidade ao nível lombar, quando o paciente respira, na inspiração

percebe-se a dinâmica respiratória em L4 – L5, L5 - S1, ou seja o

indicador e o médio separam-se do anular e este fica fixo (S1-S2)

• EIPS = Espinhosa de S2.

De um lado e outro de S2, ângulo aberto para o exterior ( ) .

Posicionar os polegares a partir da espinhosa de S2, e separá-los até

encontrar duas proeminências ósseas, que se contorna por baixo.

• Ângulo ínfero lateral do sacro (AIL) = Espinhosa de S4.

AIL = (f )

No início da prega glútea (1/4 superior).

Os polegares separam-se do eixo médio até encontrar uma depressão sob

os polegares, passa-se do tecido ósseo ao mole.

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Quanto maior for a horizontalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão

próximas.

Quanto maior for a verticalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão

separados.

• T12 – L1 = Hiato entre T12 – L1.

Espaço interespinhoso mais marcado (maior), exceto se houver perda de

mobilidade neste nível.

• L3 – É a vértebra que possui as transversas mais largas

• L4 – Colocar os polegares lateralmente ao processo espinhoso de L4,

afastá-los ligeiramente na direção lateral e cefálica. Observar as

massas paravertebrais, exercendo uma pressão no sentido da mesa,

sentindo as transversas de L4.

Não é raro encontrar uma transversa mais proeminente que outra –

rotação fisiológica.

• Palpação da 12a e 11a costela.

Colocar os dedos na crista ilíaca, elevar até a 1a estrutura óssea

encontrada lateralmente: palpar na direção medial, encontrando a 12a

costela e, acima, a 11a costela.

Existem grandes diferenças quanto ao comprimento e obliqüidade da 12a

costela. Em algumas pessoas, a obliqüidade leva quase a um contato com

as cristas ilíacas.

Marcar a ponta da 12a e 11a costela. Desenhar a borda inferior da 12a

costela: se a costela está inclinada para baixo, haverá dificuldade

para palpar as transversas de L3.

Caso a costela seja fortemente horizontal, pode-se palpar a transversa

de L2.

• Massas Musculares.

Palpar a borda lateral da massa comum sacrolombar.

Palpar a ponta da 12a costela, voltar o contato ligeiramente para fora

e para o ombro do mesmo lado.

Pede-se para estender o quadril: sente-se então a borda livre do

quadrado lombar, orientado, em decúbito ventral, para fora e do alto

para baixo.

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• Grande trocânter.

Colocar os polegares sobre EIPS, e realizar um movimento de rotação

para colocar os dedos sobre o grande trocânter (borda superior,

anterior e posterior)

Faz-se rotação interna e externa do quadril para localizá-lo com

precisão.

• Tuberosidade Isquiática.

As mãos abertas, antebraço paralelo à coxa do paciente, deslizar as

mãos até as pregas glúteas inferiores.

Com o polegar, palpa-se a parte inferior e interna da tuberosidade.

Em projeção, colocar o indicador vertical e perpendicular em relação à

tuberosidade isquiática, alinhando AIL sobre a mesma vertical,

tuberosidade isquiática, EIPS.

• Sulco Sacro = Articulação sacroilíaca.

Contornar por baixo e por dentro a EIPS, utilizando a parte superior

da polpa do polegar para entrar no sulco. No fundo do sulco encontra-

se a articulação sacroilíaca.

Com movimento suave, utilizando pouca força, entrar em contato

sucessivamente com:

• a pele;

• o ligamento sacroilíaco superficial;

• o ligamento sacroilíaco profundo.

Tenta-se avaliar a resistência e a tensão ligamentar de um lado e

outro.

Investigar a profundidade do sulco (3,4 mm).

Diferenciar um sulco profundo (cavo) e cheio (pleno).

Passagem da RE para RI quadril – abertura do sulco e tensão do

ligamento sacroilíaco superficial.

Passagem da RI para RE – fechamento do sulco e relaxamento ligamentar.

Observar inicialmente a posição adotada espontaneamente pelo paciente.

• Ligamento sacrotuberal (ligamento sacrociático maior).

Inserção Inferior: tuberosidade isquiática.

Inserção Superior: AIL.

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Buscar com o polegar a face interna da tuberosidade isquiática, subir

na direção do ombro do mesmo lado, exercer uma pressão suave para cima

e para fora apreciando a resistência.

Cruzar os polegares e colocá-los no terço superior da prega

interglútea, separá-los progressivamente para fora e para cima, palpa-

se os dois ligamentos ao mesmo tempo.

A rotação interna e externa do quadril tensiona este ligamento.

A rotação anterior do ilíaco relaxa o ligamento sacrotuberal e a

rotação posterior tensiona.

• Ligamentos Iliolombares.

Feixe L4 – Transversa de L4, dirige-se para fora, para baixo e para

trás.

Inspiração – Cifose, toda flexão da coluna = alongamento.

Expiração – Lordose, toda extensão da coluna = relaxamento.

Feixe L5 – transversa de L5, dirige-se para fora, para baixo,

para frente.

Toda flexão → relaxamento.

A partir do processo espinhoso, chega-se até o processo transverso de

L4.

Em inspiração → tensão do feixe L4.

Em expiração → relaxamento do feixe L4.

Coloca-se a polpa dos dedos nos espaços interespinhosos: na inspiração

percebe-se a abertura dos espaços, as vértebras encontram-se em

flexão.

Parte Anterior

• Ligamento Inguinal.

Entre EIAS e espinha do púbis, com 3 dedos, sentir o ligamento que

rola como uma corda.

• Limites da região da coxa:

– Superior: ligamento inguinal.

– Medial: borda anterior do grácil.

– Lateral: borda anterior do trato iliotibial.

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– Tubérculo Ilíaco.

Espessamento da face lateral da crista ilíaca.

• EIAS.

Encontrar o tubérculo ilíaco e descer até encontrar uma saliência,

depois uma depressão. Girando a polpa do polegar para cima, encontra-

se EIAS.

• Espinha do Púbis.

Colocar as mãos planas sobre o abdome do paciente, dedos dirigidos

para a cabeça.

Descer as mãos até sentir uma proeminência óssea: sínfise.

Buscar uma pequena proeminência óssea que é sensível. Colocar os dedos

simetricamente sobre cada espinha do púbis.

Pede-se ao paciente para elevar o tronco, e sente-se a contração do

reto do abdome.

Visualizar os movimentos da sínfise púbica

Colocar os dedos de cada lado da borda superior da sínfise púbica.

Eleva-se de 1 cm aproximadamente a perna: a sínfise desce. Comparar a

mobilidade da sínfise.

Segura-se a sínfise púbica entre polegar e indicador: indicador sobre

a borda superior, polegar sobre a borda inferior.

Refazer o mesmo teste: percepção de um movimento de rotação da

sínfise.

Movimento de cisalhamento da sínfise:

Colocar a polpa de 2 dedos ao nível da interlinha da sínfise.

Refazer o mesmo teste: percepção do cisalhamento da sínfise

• Triângulo Femoral – Triângulo de Scarpa

Possui 3 bordas:

Base situada no nível do ligamento inguinal.

Borda lateral constituída pela borda medial do sartório.

Borda medial constituída pela borda lateral do adutor longo.

O triângulo de Scarpa possui um assoalho:

Constituído internamento pelo pectíneo e externamente pelo

psoas.

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Contém a artéria femoral e veia femoral.

Palpação dos Músculos

Parte Posterior

Glúteo Máximo

Origem:

Crista ilíaca, sacro, face posterior do cóccix, fossa ilíaca.

As fibras são oblíquas a 45o , inserindo-se na linha áspera do fêmur.

Palpação:

Traçar uma linha perpendicular da crista ilíaca ao trocânter maior

(isso limita o glúteo maior em relação ao glúteo médio). Colocar a mão

na borda superior e inferior. O glúteo máximo e o TFL recobrem

relativamente o glúteo médio.

Para sentir (palpa-se o glúteo máximo), borda inferior do cóccix na

direção da linha áspera do fêmur (45o ) e para visualizar, pedir

extensão do quadril e joelho.

Piriforme

Insere-se na parte anterior do sacro (abaixo do glúteo médio). Passa

pela incisura isquiática maior.

Palpação:

Pode-se palpar o piriforme (ou piramidal) na borda ínfero-lateral do

sacro, na borda superior do trocânter maior e entre estas duas

estruturas.

Parte Anterior

Psoas maior

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Com o paciente em decúbito dorsal, traça-se uma linha entre o umbigo e

a EIAS. No terço externo, palpa-se o músculo psoas. Para se certificar

de que está palpando corretamente, peça flexão do quadril aplicando-se

resistência.

Pontos Gatilho e Dores Referidas

Iliopsoas

A dor referida do psoas maior se estende ao longo da coluna, da região

torácica até a região sacro-ilíaca, e algumas vezes, atinge o alto da

nádega do mesmo lado.

A dor referida do ilíaco é semelhante e apresenta-se também na frente

da coxa e na região inguinal.

Quadrado lombar

Palpa-se a crista ilíaca superiormente. O ponto gatilho se encontra a

2 dedos acima. Palpa-se a última costela e o ponto gatilho está logo

abaixo.

VII. Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica

A pelve é a chave de abóbada da saúde. Uma disfunção ao nível da cintura pélvica pode provocar distúrbios em todo o organismo, tais como:

− Disfunção lombar

− Disfunção torácica

− Disfunção cervical

Com diversas conseqüências sobre o plano víscero-somático

1. Clinicamente habituamos a resumir o papel das sacroilíacas aos movimentos de nutação e contranutação

− Nutação

• Flexão do sacro (base sacra anterioriza-se) com aproximação das asas ilíacas e afastamento das tuberosidades isquiáticas

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• Em torno de um eixo transversal S1, o sacro gira em torno do ligamento axial

Segundo Kapandji Nutação e Contranutação

∆ !! Limitação do Movimento

• Ligamento sacrotuberal

• Ligamento sacroespinhal

• Parte inferior do ligamento sacroilíaco anterior

• Parte superior do ligamento sacroilíaco posterior

– Contranutação

• Retorno do sacro à posição neutra

• Base sacra posterioriza-se

• Ápice do sacro anterioriza-se

• Asas ilíacas separam-se

• Tuberosidades isquiáticas se juntam

Segundo Kapandji – Nutação e Contranutação

2. Localização da pelve, forças Ascendentes e Descendentes e suas conseqüências

Situada abaixo da coluna vertebral, o complexo articular da pelve relaciona-se com um eixo mediano o qual suporta, e com dois eixos laterais situados abaixo dela e sobre os quais apoia-se.

O conjunto pode ser representado por umY invertido

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Segundo Kapandji – Transmissão das Pressões

O sacro está localizado na convergência dos 3 ramos desse conjunto. Ele possui um papel de distribuição das forças

− Forças descendentes, vindas de cima, que são transmitidas aos ilíacos, e através deles, aos membros inferiores

− Forças ascendentes, vindas dos membros inferiores, transmitidas aos ilíacos, e do sacro para a coluna

Esses dois processos descendentes e ascendentes resultam em linhas de forças mecânicas cujo principal feixe é “Gallois e Bosquette”

Quando as forças ascendentes e descendentes são igualmente repartidas e absorvidas, fisiologicamente pela estrutura, tudo funciona corretamente.

Nos múltiplos esforços, movimentos, quedas ou choques que são transmitidas à pelve na vida cotidiana, a desigualdade do solo, é quase uma regra que cada articulação sacroilíaca é submetida a tensões ligamentares, a pressões assimétricas, a contrações musculares maiores de um lado que de outro

Para amortecer esses esforços constantes, a sacroilíaca coloca em jogo sua mobilidade natural

Segundo a força dominante, a lesão osteopática será específica:

− Força descendente: o sacro

− Força ascendente: o ilíaco

3. Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas As forças ascendentes transmitidas à pelve pela resposta do apoio ao solo passam pelos acetábulos

As forças descendentes distribuem-se ao nível da base sacral

Esta disposição realiza um mecânica de cisalhamento cujo segmento de absorção é representado pela distância entre a articulação sacroilíaca e o acetábulo

A força ascendente ao apoio unipodal tenderá a elevar o acetábulo, enquanto que o peso da cabeça, tórax, abdome com os órgãos que ele contém, organiza a força descendente e tenderá a empurrar o sacro para baixo. É então ao nível da articulação sacroilíaca que a absorção será organizada.

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−

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Movimento Iliossacro

Esse movimento de rotação faz-se em torno de um eixo horizontal passando pela 3a vértebra sacra = eixo transverso.

O eixo transverso passa pela extremidade do braço maior, ao nível de S3.

A e B – ângulos ínferos laterais do sacro

ATI – Eixo transverso inferior

→ pequeno e grande braço auricular

Eixo de rotação das asas ilíacas em relação ao sacro

Em torno do eixo transverso, duas possibilidades de movimento

♦ A rotação anterior do ilíaco

♦ A rotação posterior do ilíaco

Rotação Anterior do Ilíaco

− EIAS mais baixa

− EIPS mais alta

− Ramo púbico inferior

− Ísquio superior

− Afastamento das asas ilíacas

− Aproximação dos ísquios

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Fisiologia Articular

∆ !!Este movimento estará limitado pela tensão:

− Sínfise púbica

− Tônus dos retos do abdome e isquiostibiais

− Ligamentos sacroilíacos

Rotação Posterior do ilíaco

− EIPS mais baixa

− EIAS mais alta

− Ramo púbico superior

− Ísquio inferior

− Aproximação das asas ilíacas

− Afastamento dos ísquios

Fisiologia Articular

− Deslizamento para cima e para a frente sobre o braço maior

− Deslizamento para cima e para trás sobre o braço menor

∆ !! Este movimento estará limitado pela tensão:

− Sínfise púbica

− Tônus dos músculos adutores magnos e espinhais lombares

− Ligamentos sacroilíacos

4. Disfunções Ilíacas

Corresponde a um exagero do movimento fisiológico do ilíaco em relação ao sacro

As forças localizam-se ao nível da articulação sacroilíaca com uma predominância da força ascendente, provocando uma perda de mobilidade da articulação, tendo por conseqüência:

− Estiramento dos ligamentos sacroilíacos

− Espasmo dos músculos que fixam a disfunção

Cinco tipos de lesão

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A – Ilíaco Anterior

B – Ilíaco Posterior

C – Ilíaco Superior ou Up-Slip

D - Ilíaco Fechado ou In-Flaire

E – Ilíaco Aberto ou Out-Flaire

A – Disfunção Anterior do Ilíaco

O ilíaco está fixado em rotação anterior pelo espasmo dos músculos homolaterais:

− Iliocostal − Ilíaco − Sartório − Reto femoral − Adutores

Encontraremos:

− EIAS mais baixa

− EIPS mais alta

− Ramo púbico inferior

− Sacro relativamente póstero-superior

− Crista ilíaca mais baixa

− L5 em rotação oposta devido a tensão do ligamento ilio lombar inferior homolateral

− MI longo homolateral devido a posição baixa do acetábulo

− Rotação interna do membro inferior devido aos espasmos dos adutores

Conseqüências do Ponto de Vista Muscular

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− Tensão do quadrado lombar ∆!! repercussão sobre a 12a costela

− Tensão do glúteo máximo

− Tensão dos isquistibiais - ∆ !!dor tibiofibular provocando uma dor na face lateral do joelho

∆ !!O ilíaco anterior é na maioria das vezes traumático

− Pode estar associado a um ilio posterior do outro lado realizando a torção da pelve

• Numa lesão ilíaca anterior encontra-se freqüentemente uma compensação ilíaca posterior do lado oposto, enquanto o inverso não é verdadeiro

B - Disfunção Posterior do Ilíaco

O ilíaco está fixado posteriormente pelo espasmo dos músculos homolaterais:

− Reto abdome

− Glúteo máximo

− Bíceps femoral

Encontraremos:

− EIAS mais alta

− EIPS mais baixa

− Crista ilíaca mais alta

− Ramo púbico superior

− Sacro relativamente anterior e inferior

Rotação de L5 homolateral

Consequência do Ponto de Vista Muscular:

− Tensão do sartório provocando uma dor medial do joelho (inserção da pata de ganso)

− Tensão do reto femoral levando a uma dor femoropatelar

− Tensão dos adutores levando a uma dor medial do joelho ( grácil, pata de ganso)

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∆ !!O Ilíaco posterior pode apresentar:

− Uma lesão primária traumática com restrição de mobilidade

− Uma lesão secundária com restrição de mobilidade devido a uma lesão sacra

− Uma compensação fisiológica de um verdadeiro MI longo homolateral com torção sacra compensatória

C – Disfunção em UP-Slip ou Superioridade do Ilíaco

− Lesão traumática provocada por uma queda sobre os membros inferiores ou ísquios

− O ilíaco está fixado em superioridade pelo espasmo dos músculos seguintes:

− Quadrado lombar

− Grande dorsal

− Iliocostal

− Reto do abdome

Encontraremos:

− MI curto homolateral

− EIAS mais alta

− EIPS mais alta

− Ísquio mais alto

Relaxamento do ligamento sacrotuberal homolateral

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D - Disfunção do Ilíaco In-Flaire e Out-Flaire

As lesão associadas aos ilíacos anterior e posterior se produzem em torno de um eixo sacroilíaco vertical

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a) lesão In-Flaire ou fechamento do Ilíaco

− Associada à rotação posterior do ilíaco

− EIAS – EIPS aproximam-se da linha média

b) Lesão Out-Flaire ou abertura do Ilíaco

− Associada à rotação anterior do Ilíaco

− EIAS – EIPS distanciam-se da linha média

5. Disfunção da Sínfise Púbica

Deslocamento dos Ramos Pubianos em Cisalhameto

Duas possibilidades:

A – Lesão superior

B – Lesão inferior

Praticamente estão associadas às lesões sacroilíacas, quer sejam primárias ou secundárias

A diferença entre o lado normal e o lesado é a modificação da tensão que se produz entre os músculos superiores e inferiores que inserem-se sobre a sinfíse púbica.

− Espasmo do Reto do Abdome = lesão superior associada a um ilíaco anterior

− Espasmo dos Adutores = lesão inferior associado a um ilíaco posterior

Em caso de lesão superior:

− Tração da sínfise pelo reto do abdome

• Responsável por um aumento da tensão dos adutores

• Responsável pelas tendinites dos adutores ou pubalgias

Sintomatologia

− Tensão muscular principalmente ao nível dos adutores

− Dores à pressão da sínfise

− Decalagem dos dois ramos

− Ver automaticamente a posição do ilíaco

Repercussões dessas lesões

− Tendinite dos adutores

− Perturbações viscerais:

• Bexiga

• Lâmina pub-vesico-uretro – reto-sacra

• Reto

• Útero

− Sacro

6 - As Disfunções Sacro-Coccígeas

A – Lesão Primária

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Origem traumática direta, como queda sobre as nádegas, responsável por uma subluxação do cóccix em flexão

Esta disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos do períneo:

− Ísquio-coccígeo

− Elevador do ânus

B - Lesão Secundária

No caso de uma lesão sacroilíaca e iliossacra

− A torção posterior sacra é responsável por uma torção do ligamento sacrotuberal que provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix

− Uma disfunção posterior do ilíaco provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix por intermédio do ligamento sacrotuberal

∆ !!Todos os ossos onde se inserem os músculos do períneo, todas as vísceras relacionadas com o períneo podem provocar uma disfunção do cóccix

Sintomatologia

− Dores sacras, coccigodinias

− Dores em posição assentada

− Dor à anteflexão

− Dores sobre a inserção coccígea do ligamento sacrotuberal em caso de lateroflexão do cóccix.

VI - Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco

Numerosos indivíduos possuem uma assimetria desigual dos membros inferiores e então compensam

− A primeira compensação que o organismo organizará é uma báscula global da pelve sobre o MI curto.

• Báscula global da pelve anteriormente sobre o MI curto, e posteriormente sobre o MI longo, o que tende a horizontalizar o sacro

− A segunda, é aquela que mais nos interessa

Alguns indivíduos vão completar a primeira compensação com um ilíaco funcional posterior sobre o MI longo, ou um ilíaco funcional anterior sobre o MI curto. Compensação funcional, portanto fisiológica. É necessário que esses indivíduos conservem suas compensações.

Tudo funciona corretamente desde que as compensações conservem suas mobilidades.

Porém caso exista um distúrbio da proprioceptividade, um desequilíbrio das forças, instala-se as lesões, perda da compensação.

− Um ilíaco funcionado em posterioridade, em um ilíaco anterior compensatório de um MI curto (raro 20%)

− Um ilíaco funcionando em anterioridade, em um ilíaco posterior compensatório de um MI longo (mais freqüente 80%)

Compensação ilíaca global da pelve sobre as cabeças femorais

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Membros inferiores desiguais: Compensação ilíaca

Perda de compensação ilíaca sobre os membros inferiores assimétricos

Perda de Compensação Ilíaca

A compensação é um fenômeno necessário que obedece às leis da não dor, conforto e economia.

A compensação será a consequência de uma seqüência mecânica lesional, ou seja, a lesão vai recrutar eixos miotensivos para obedecer as 3 leis do conforto-economia – não dor.

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Compensação

Irreversível Reversível

- Congênita

- Anatômica

- Lesão osteopática primária ou secundária

O que nos interessa são as compensações irreversíveis. É o ato inteligente do indivíduo para adaptar-se face a um fenômeno irreversível

O exemplo mais comum de um fenômeno irreversível é a assimetria dos membros inferiores.

A compensação sobre uma assimetria dos membros inferiores faz-se por uma posteriorização do ilíaco do lado do membro inferior longo, e anteriorização do ilíaco do lado do membro curto.

Caso exista uma perda da compensação, o corpo vai recrutar outras compensações quer seja ilíaca, sacra ou lombares.

A razão pela qual o ilíaco do membro inferior longo esteja mais apto a compensar inicialmente, é sua maior solicitação pela inclinação da coluna sobre o seu lado.

O sacro vai tender a levar o sistema para a horizontalização colocando-se em posição relativa ântero-inferior do lado longo, e póstero-superior do lado curto a fim de diminuir a inclinação lombar.

∆ !! Se tudo continua móvel é uma compensação. As perdas de compensação são quase sempre primárias.

Conclusão

É necessário saber que ao nível da pelve o ilíaco pode adotar 3 posições:

1) Relativa a um bloqueio do sacro 2) Lesional primária ou secundária 3) Compensatória a uma desigualdade dos membros inferiores.

2. Relativa a um bloqueio do sacro Quando o sacro adota uma posição de torção, em flexão ou em extensão, o ilíaco homólogo se colocará em relação a ele em anterioridade ou em posterioridade do lado da lesão.

3. Posição Lesional O Ilíaco é responsável pelo bloqueio.

Ele ficará bloqueado em anterioridade ou posterioridade primária ou secundária.

4. Posição compensatória a uma desigualdade dos MIs

− MI longo → ilíaco posterior

− MI curto → ilíaco anterior

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VII. Diagnóstico das disfunções Iliossacras

1. Testes diferenciais Para individualizar cada disfunção dispomos de diferentes testes clínicos com as articulações vizinhas. Antes de abordar os testes próprios para buscar as lesões sacroilíacas, é importante realizar testes diferenciais.

1.1. Teste diferencial entre sacroilíaca e sintoma discal

Teste de Mennel

Inicia-se com o teste de Lasègue, que diagnostica um problema discal (fazer flexão do quadril com MIs estendidos até 45o ). Caso surja dor lombar, o teste é positivo. A seguir realiza-se a dorsoflexão do tornozelo. Se ocorrer dor, o teste é positivo (teste de Bragard)

Caso a dor apareça ou aumente realizando-se o teste do lado oposto, é sinal de problema sacroilíaco.

40

1.2. Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e coxofemoral

Paciente em decúbito dorsal, joelhos flexionados, segura e mantêm o joelho do lado são.

Depois alonga gradualmente o MI oposto até o momento que os sintomas apareçam.

Mantendo o MI nesta posição, realiza-se uma pressão vertical sobre EIAS.

− Caso os sintomas desapareçam ou diminuam significativamente é sinal de uma disfunção sacroilíaca.

− Caso os sintomas persistam é sinal de uma disfunção coxofemoral

1.2. Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e lombar

Paciente em decúbito ventral, osteopata pressiona com os dois polegares de cada lado do processo espinhoso de S1.

− Caso a dor desapareça ou diminua significativamente é sinal de disfunção de L5 – S1.

− Caso a dor persista ou aumente é sinal de disfunção sacroilíaca

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1.4. Variante – Teste de Gaenslen

Diferencial entre um problema discal e sacroilíaco

Permite diferenciar a dor sacroilíaca de uma dor das facetas lombossacras

Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa, MI do lado doloroso pendente

Fixa-se com a mão interna EIAS do lado oposto, e com a mão externa sobre o joelho aumenta a extensão do quadril

Caso apareça dor posteriormente é sinal de uma afecção sacroilíaca ou das facetas lombossacras.

Para diferenciá-las, pede-se ao paciente que realize a flexão do quadril sobre o abdome do lado oposto ao testado, e que fixe com suas mãos a posição. Obtem-se desta forma a delordose lombar.

Caso a dor persistia, pensa-se numa afecção sacroilíaca.

Caso a dor desapareça pensa-se numa afecção das facetas lombossacras.

2. Testes Musculares

2.1 Psoas

1o - Teste Força

2o - Teste com os MI

Paciente em decúbito dorsal na borda inferior da mesa

Flexiona-se completamente o quadril de um lado, o outro lado a ser testado pendente

Observar o apoio da parte inferior da coxa do lado oposto ao flexionado

Caso a coxa eleve-se da mesa, o teste é positivo

Fazer dos dois lados

3o - Teste com MS

Paciente em decúbito dorsal

MS em extensão/antepulsão

Dorso da mão contra o dorso da outra mão

Observar se existe um membro superior mais curto do que o outro

O lado mais curto é o lado do psoas espasmado

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2.2. Testes para o Quadrado Lombar

1o - Teste de força

2o - Teste para encurtamento MI devido ao espasmo do quadrado lombar

Paciente em decúbito dorsal, MI extendidos

Do lado espasmado o MI está mais curto

Coloca-se um calço abaixo do ilíaco do lado curto

Caso o MI fique mais comprido e os dois membros igualem-se é sinal de encurtamento do quadrado lombar.

Quando coloca-se o calço do lado oposto, ele fica mais comprido e o membro encurtado parece então, ainda mais curto.

3o - Paciente Assentado

Quando o MI encontra-se muito mais curto

Trata-se o psoas, caso o MI continue curto

Testa-se o quadrado lombar, colocando calço abaixo do ísquio do lado côncavo

Caso haja correção da escoliose, sinal de espasmo do quadrado lombar

2.3. Isquiostibiais

1o - Força muscular

2o - Teste dos Isquiostibiais e Quadrado Lombar

Paciente em decúbito dorsal

Osteopata de pé, aos pés do paciente

Empalma-se os tornozelos do paciente e elevam-se os MMII estendidos até a vertical.

Caso o encurtamento dos músculos isquiostibiais seja maior de um lado que do outro, observa-se a elevação da nádega do lado mais encurtado.

Caso exista um encurtamento maior do quadrado lombar de um lado, a pelve do paciente tenderá a girar para este lado.

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2.4. Teste do Piriforme

1o - Força Muscular

2o - Teste em decúbito ventral

Paciente em decúbito ventral

Faz-se flexão joelhos a 90o

Faz-se rotação interna do quadril

Observar se existe limitação da rotação interna

3. Testes de Mobilidade das Disfunções Sacroilíacas

3.1. Teste Flexão de Pé – TFP

Paciente de pé, MIs estendidos, pés paralelos no alinhamento da articulação coxofemoral

Osteopata semi-ajoelhado ou assentado atrás do paciente, olhando horizontalmente ao nível EIPS.

Avalia-se a altura das cristas ilíacas, caso exista uma discrepância evidente, coloca-se um calço do lado mais baixo, para estabelecer uma horizontalização pélvica

Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas.

Pede-se ao paciente para fazer uma flexão anterior do tronco completa

Caso haja um disfunção ilíaca, observa-se um polegar que sobe através da EIPS, que desloca para cima consideravelmente em relação ao outro lado

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3.2.Teste de Flexão Sentado – TFS

Paciente sentado na borda da mesa, pés apoiados no chão, mãos atrás da nuca, joelhos separados.

Osteopata atrás do paciente, olha horizontalmente EIPS

Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas.

Pede-se ao paciente para fazer flexão anterior do tronco completa, cotovelos devem ficar entre os dois joelhos.

Caso haja uma disfunção sacra, observa-se uma elevação evidente do polegar

Este teste permite também confirmar o TFP

∆ !!Esses dois testes devem ter uma certa transparência um sobre o outro. Deve-se encontrar uma elevação em um dos testes comparativamente.

∆ !!Caso contrário ou os testes não foram feitos corretamente, ou foram parasitados por tensões musculares unilaterais, ou que não existe disfunção sacroilíaca.

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3.3. Teste Flexão Quadril – Gillet

Teste para evidenciar uma disfunção sacroilíaca

Paciente em posição ereta

Pede-se ao paciente para apoiar suas mãos ma parede

Osteopata semi-ajoelhado, olhos ao nível da pelve do paciente

Segura-se a pelve com ambas as mãos e palpa-se EIPS

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Pede-se ao paciente para fazer flexão do quadril e joelho. Do lado da flexão haverá uma rotação posterior do ilíaco e o polegar deverá descer.

Se o polegar desce, significa que a articulação está livre. Se não desce, existe uma fixação sacroilíaca.

Para saber se a fixação é do sacro ou do ilíaco, coloca-se um polegar no sacro e outro no ilíaco do lado da fixação

Pede-se ao paciente para elevar o MI do lado fixado: o polegar deverá descer. Se não desce, há uma fixação do sacro em relação ao ilíaco

Em caso de lesão do ilíaco, para saber se a fixação é do pequeno braço ou do grande braço.

− Para o pequeno braço, coloca-se o polegar logo acima da EIPS e faz-se o mesmo teste de flexão do MI

− Para o grande braço, coloca-se o polegar logo abaixo da EIPS e faz-se o mesmo teste de flexão do MI no local da fixação, o polegar não desce.

3.4. Teste de Downing

Teste de Alongamento

Teste que tende a anteriorizar as asas ilíacas

Faz-se adução + Rotação externa do quadril

A adução coloca em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e provoca uma abertura da sacroilíaca

A rotação externa coloca ainda mais em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e anterioriza o ilíaco

− Fisiologicamente: alongamento entre 15 a 20 mm

− Patologicamente: alongamento =O ou inferior ao encurtamento

Caso o alongamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionado em posteriormente

Caso o alongamento seja < eu o encurtamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionando em posterioridade.

Caso o alongamento seja > eu o encurtamento, significa ilíaco funcionado em anterioridade.

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Teste de Encurtamento

Objetiva medir as possibilidade de encurtamento e alongamento dos membros inferiores utilizando o sentido da rotação anterior ou posterior.

Diagnostica um ilíaco anterior ou posterior e permite igualmente fazer a diferença entre o déficit total ou parcial da mobilidade dos ilíacos em relação ao sacro.

Para realizar esse teste, utiliza-se a colocação em tensão dos ligamentos do quadril e da cápsula articular, para mobilizar os ilíacos em relação ao sacro.

As limitações dos movimentos, ou acentuação dos mesmos, nos darão informações preciosas.

Teste de Mobilidade das EIPAS

In Flare e Out Flare

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Teste de Mobilidade da Sínfise Púbica

Fisiologicamente: encurtamento entre 15 a 20 mm

Patologicamente: encurtamento =O ou inferior ao alongamento

Caso o encurtamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionando em anterioridade

Caso o encurtamento seja < que o alongamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionado em anterioridade

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Caso o encurtamento seja > que o alongamento significa ilíaco funcionado em posterioridade.

∆ !!Em cada um desses testes, é necessário anular o efeito produzido, efetuando uma flexão máxima do quadril e do joelho. Esses testes devem ser efetuados bilateralmente de forma a poder realizar um diagnóstico diferencial entre os dois ilíacos.

4. Teste de Referências Anatômicas ou testes de Posicionamento

4.1. Exame em decúbito dorsal

− Diferença de comprimento dos MIs

− EIAS

− Distância umbigo EIAS

− Palpação da sínfise púbica

4.2. Exame em decúbito ventral

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− EIPS

− AIL (ângulo infero lateral do sacro)

− Sulco sacroilíaco

− Ísquio

− EIPS (nível S3)

4.3 – Teste de Mobilidade em decúbito dorsal

∆ !! Palpação dos Pontos Gatilhos

Em caso de disfunção sacroilíaca ou iliossacra, pode-se encontrar 3 pontos gatilhos:

− Ao nível de S1, corresponde ao pequeno braço

− Ao nível de S2, corresponde ao istmo

− Ao nível de S3, corresponde ao grande braço

5. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Anterioridade

O ilíaco funcionando em anterioridade em torno de seu eixo de rotação (com restrição de mobilidade na direção da posterioridade), como consequência quando o indivíduo estiver em decúbito dorsal, o abaixamento do acetábulo na direção do plano da mesa, e relativamente o abaixamento descida do ilíaco na direção caudal.

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Essa posição relativa do ilíaco permitirá colocar em evidência um certo número de sinais diagnósticos, em relação ao lado oposto não lesado.

− EIAS mais baixa (direção caudal)

− MI mais longo e em relativa rotação interna

− EIPS mais alta (direção cefálica)

− Sulco pleno

∗ Teste de Downing

− Alongamento > encurtamento > 0 → ilíaco secundário

− Alongamento > encurtamento =O → ilíaco primário

− TFA + e TFP ++

6. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Posterioridade

Parâmetros da disfunção são inversos aos descritos precedentemente

− EIAS mais alta (direção cefálica)

− MI mais curto e em relativa rotação externa

− EIPS mais baixa (direção caudal)

− Sulco profundo

∗ Teste de Dwning

− Encurtamento > alongamento >O – ilíaco secundário

− Encurtamento > alongamento = O – ilíaco primário

7. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Superioridade

De tipo essencialmente traumática, ela esta relacionada a certas particularidades anatômicas das superfícies articulares sacroilíacas que algumas pessoas possuem, permitindo a ascenção do ilíaco em relação ao sacro, segundo um plano lesional dirigido verticalmente de baixo para cima.

− EIAS mais alta

− EIPS mais alta

− Membro inferior mais curto

− TFP ++ e TFS +

− Ligamentos sacrociáticos relaxados

∆ !!Esse último sinal diagnóstico é muito importante pois ele é um diferencial em relação a uma disfunção ao nível do músculo quadrado lombar, provocando um falso MI curto.

8. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca

Em Out-Flare ou In-Flare

Out Flare

A disfunção é fixada por espasmos dos músculos:

− Glúteos

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− Tensor da fáscia lata

In-Flare

A disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos:

− Ilíacos

− Adutores

− Abdutor

VIII. Diagnóstico das Disfunções do Púbis

Disfunção do Púbis

O púbis é uma zona de pressões e absorção de choques.

Elementos que asseguram a estabilidade:

• Ligamento inguinal = Sistema de reforço lacunar.

• Sistema ligamentar anterior.

• Sistema ligamentar inferior = ligamento arqueado + ligamento

transverso do períneo.

• Sistema muscular = músculo piriforme e os retos do abdome.

Quando existe uma perda de mobilidade articular do púbis – TFP,

clínica dolorosa do púbis.

Não há necessidade de realizar o TFS.

Quando TFP é positivo, pode haver disfunção da sínfise. Os resultados

obtidos são positivos, quando trabalha-se sobre as compensações

tissulares.

Lesões Pubianas em superioridade e inferioridade

As lesões pubianas geralmente são associadas às lesões do ilíaco.

O púbis em superioridade

Do lado lesado: TFP + +

TFS +

Ramo púbico alto.

O púbis em inferioridade

Do lado lesado: TFP + +

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TFS +

Ramo púbico baixo.

A escala da correção do ilíaco ou do púbis será função do

interrogatório.

Teste do Púbis

Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata na cabeceira da mesa.

Contato da polpa do polegar sobre a face superior das espinhas

pubianas.

Pede-se ao paciente a flexão plantar do tornozelo, para provocar um

abaixamento do púbis homolateral.

Pede-se ao paciente a flexão dorsal do tornozelo, para provocar uma

elevação do púbis homolateral.

Efetua-se o teste bilateralmente e observa-se a restrição da

mobilidade.

Variante:

Palpa-se a borda superior do ramo isquiopúbico do lado em que está superior

Coloca-se o MI, desse mesmo lado, pendente para fora da mesa

Aumenta-se a extensão do quadril.

Se o ramo púbico não desce é sinal de lesão superior.

Teste para Lesão Inferior:

Palpa-se o ramo púbico do lado em que está inferior

Flexiona-se o quadril desse mesmo lado

Aumenta-se em seguida, a flexão do quadril

Se o ramo púbico não sobe, é sinal de lesão inferior.

IV. Diagnóstico das Disfunções Sacrococcígeas

Sintomas maiores em caso de disfunção do cóccix

− Coccigodinia aumenta com a posição sentada

− Distúrbios genitais

• Urinários

• Cistite

• Incontinência urinária

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Investigação Terapêutica

− Busca dos pontos gatilhos = em caso de disfunção em flexão do cóccix, existe um ponto gatilho à palpação sobre o processo espinhoso de S2, entre as duas EIPS

− Palpação do ligamento sacrotuberal

− Palpação da articulação Sacrococcígea

X. Repercussões das Lesões da Pelve

1. Sobre o músculo piriforme

Sobretudo em caso de lesões sacroilíacas + + +, Consequência de uma postura prolongada em rotação externa do quadril

− Dor persistente na nádega irradiando até a articulação do quadril e a face posterior da coxa

− Ponto gatilho entre o trocanter maior e AIL do sacro

− Dores podem simular um nevralgia ciática

2. Sobre a Coxofemoral

− As disfunções da articulação sacroilíaca vão provocar tensões musculares pelvitrocanterianas, podendo então provocar perturbações ao nível da articulação coxofemoral

• A rotação anterior do ilíaco é responsável pela rotação interna da coxofemoral através dos seguintes músculos:

− Feixe anterior do glúteo mínimo

− Feixe anterior do glúteo médio

• A rotação posterior do ilíaco é responsável pela rotação externa da coxofemoral através dos músculos:

− Feixe posterior do glúteo mínimo

− Feixe posterior do glúteo médio

− Quadrado crural

− Gêmeos

∆ !! Essas disfunções secundárias da coxofemoral podem provocar o aparecimento de pontos gatilhos ao nível dos músculos implicados

→Dores referidas à parte dos músculos:

− Glúteo mínimo

− Glúteo médio

− Piriforme

→Essas dores referidas podem parecer ciáticas

∆ !! O movimento da coxofemoral repercute sobre o movimento do ilíaco

– ADD + Rotação Externa da coxofemoral provoca um ilíaco anterior por intermédio dos ligamentos iliofemorais que são colocados em tensão

– ABD + Rotação Interna da coxofemoral provoca um ilíaco em rotação posterior por intermédio dos ligamentos isquiofemorais colocados em tensão

Sobre o Sistema Nervoso

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Segundo Platzer – Plexo Lombossacro

Plexo lombossacro

− Formado pelos ramos ventrais dos nervos raquidianos, lombares e sacros

− Os ramos ventrais de L1 à L3 e um ramo ventral de L4 constituem o plexo lombar, cujas raízes situam-se no interior do músculo psoas.

− O restante do ramo ventral de L4 e o ramo ventral de L5 reúnem-se para formar o tronco lombossacro, que fusiona-se na pelve menor com os ramos sacros de S1 à S3, para constituir o plexo sacro, ao nível da face anterior do músculo piriforme

Perturbação ao nível do plexo Sacro e Pudendo

− Consequência de uma lesão do sacro

− Consequência de uma lesão do ilíaco

• Um espasmo do piriforme na região da incisura isquiática pode provocar uma irritação do nervo ciático.

• Um espasmo do quadrado crural, fixando um ilíaco, provoca uma disfunção da articulação coxofemoral em rotação externa.

Relação entre Plexo Sacro e Piriforme/Ciática

− Consequência Neurológica

• Uma afecção das raízes S1 – S2 repercutirá sobre o nervo ciático e provocará dores no dermátomo correspondente

Raiz S1 ∗ Dor no centro da nádega ∗ Dor na face posterior da coxa ∗ Dor na borda lateral do pé e do 5o dedo

Raiz S2 ∗ Dor na nádega ∗ Dor na face póstero-medial do membro inferior ∗ Dor no calcanhar e face plantar do pé até o hálux

− A irritação das raízes S2 – S3 – S4 repercutirá sobre o n. pudendo interno e será responsável por nevralgias no dermátomo correspondente. • Perturbação da raiz S2 provocará dores ao nível da região

genital • Perturbação da raiz S3 provocará dores ao nível sacro e genital • Perturbação da raiz S4 provocará dores retais e anais.

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Segundo Platzer – Dermátomos

4. Sobre o Sistema Vascular

− A artéria ilíaca primitiva divide-se em ilíaca interna e ilíaca externa na articulação sacroilíaca

Repercussão sobre o sistema vascular em caso de lesão sacroilíaca

− A artéria ilíaca externa desce na parte ântero-interna do psoas até a arcada crural onde ela torna-se artéria femoral

Repercussão das Lesões do Psoas sobre a vascularização do Membro Inferior

− Ao nível da região inguinal, a artéria ilíaca externa torna-se a artéria femoral e pode ser comprimida na sua passagem através da lacuna vascular constituída pela arcada crural e fáscia ilíaca.

Repercussões da lesão sacroilíaca e pubiana sobre o sistema vascular por compressão da artéria contra a crista pectineal

− A artéria ilíaca interna: passa na frente da asa sacra, internamente ao psoas e penetra na pelve à frente da articulação sacroilíaca.

− Distúrbios da vascularização da pelve menor, durante a lesão sacroilíaca

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XI. Exame do Paciente

O osteopata deve determinar a articulação responsável pelo sintoma apresentado pelo paciente e sobretudo fazer um diagnóstico diferencial entre lesões osteopáticas funcionais e reversíveis, e patologias graves ou irreversíveis.

− ∆ !! As contra-indicações terapêuticas

− Anamnese + +

− Radiografia + +

− Exame de sangue

− Teste visual

− Teste de palpação

− Teste de mobilidade

− Teste de posição

São necessários para determinar a dor e a disfunção orgânica

• No caso de uma lesão articular:

∗ A dor aumenta com o movimento, a parada do movimento será brusca, e assemelha-se a barreira motora anatômica

• No caso de uma lesão ligamentar

∗ A dor aparece e aumenta com a manutenção prolongada numa posição

∗ A dor manifesta-se ao final das amplitudes articulares.

∗ A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica

• No caso de uma lesão muscular

∗ A dor aumenta com o movimento

∗ A dor aumenta pela atividade + +

∗ A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica

• No caso de uma lesão discal

∗ A dor aumenta com a posição sentada, com a flexão anterior do tronco, com a defecação e a tosse

• No caso de uma lesão nervosa

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∗ A dor aumenta com o movimento, o paciente pode descrever o seu trajeto

• No caso de uma lesão visceral

∗ A dor é projetada, não aumenta com o movimento, ela é ritmada em função da víscera.

XII. Tratamento das Disfunções Osteopáticas da Pelve

1. Técnica de Músculo Energia para o Piriforme

Objetivo: Suprimir o espasmo do piriforme que bloqueia a sacroilíaca (caso de ciática)

Paciente em decúbito ventral

Osteopata em finta anterior do lado oposto ao lesado

Faz-se rotação interna quadril com joelhos flexionados 90º . Busca-se a barreira motora

Pede-se rotação externa contra resistência para inibir (inibição recíproca de Sherrington)

Pede-se 3 ou 4 ciclos de 5 Seg. Aumenta-se o parâmetro de rotação interna a cada ciclo.

2. Técnica de Jones para o Músculo Piriforme

Paciente em decúbito ventral, na borda da mesa.

Osteopata assentado do lado a ser tratado no nível da pelve, olhando

em direção cefálica.

Busca-se o ponto gatilho.

Em seguida, procura-se os parâmetros que diminuem a dor do ponto

gatilho.

Parâmetros: flexão/extensão.

adução/abdução.

rotação interna/rotação externa.

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Quando a dor diminui ou desaparece, o osteopata mantém a pressão sobre

o ponto gatilho durante 90 (noventa) segundos - tempo necessário para

a inibição completa do sistema nervoso gama. Para finalizar, trazer

lentamente o membro inferior do paciente para a posição neutra a fim

de não reativar a hiperatividade gama.

3- Técnica para Psoas

Stretching do psoas

Paciente em decúbito dorsal, na borda lateral da mesa.

Osteopata em finta anterior do lado lesado, em direção à cabeça do

paciente.

O paciente segura, em tríplice flexão, o MI não lesado. O MI lesado

posiciona-se para fora da mesa.

O osteopata apoia sua mão interna sobre o joelho flexionado do

paciente e sua mão caudal sobre a parte distal da coxa a ser tratada.

O stretching é realizado empurrando-se ritmicamente o quadril do

paciente no sentido da extensão.

4 - Músculo energia para o psoas

O posicionamento do paciente e do osteopata é o mesmo que para a

técnica do stretching.

Nesse caso, pede-se 3 a 4 ciclos de contrações isométricas de 5 seg.

Aumenta-se o parâmetro de extensão a cada ciclo.

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5 - Ponçagem do psoas

Paciente em decúbito dorsal.

Osteopata em finta anterior do lado oposto ao lesado.

Faz-se flexão do quadril a 90º e adução do lado a ser tratado.

Palpa-se o psoas e faz-se massagem circular sobre o mesmo.

61

6 -Técnica para isquiotibiais

Paciente em decúbito dorsal

Osteopata do lado lesado, direção cabeça do paciente

Coloca tornozelo do paciente sobre seu ombro interno.

Busca-se a barreira motora em extensão do joelho

Pede-se contrações isométricas no sentido da flexão, empurrando o calcanhar sobre o ombro

Faz-se 3 ciclos e ganha-se em extensão a cada ciclo

7 -Técnica de Músculo Energia para o Quadrado Lombar em Decúbito Ventral.

62

Paciente em decúbito ventral

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do lado ao lesado.

Mão cefálica empalma EIAS.

Mão caudal fixa 12a costela

Busca-se a barreira motora elevando EIAS

Pede-se contrações isométricas puxando EIAS na direção da mesa

8- Stretching do quadrado lombar em decúbito lateral

Paciente em decúbito lateral, do lado oposto a ser tratado

MI do lado da mesa flexionado. O MI superior, estendido.

Almofada debaixo da cabeça. MS superior em abdução/antepulsão, acima

da cabeça.

Para aumentar a convexidade do lado espasmado, pode-se puxar

obliquamente para baixo o MS que apoia na mesa, e também colocar uma

almofada abaixo da cintura.

63

Osteopata, em finta lateral, apoia o antebraço caudal no ilíaco e o

antebraço cranial, nas costelas baixas.

As mãos juntas, no nível do quadrado lombar, fixam os espinhais no

momento do alongamento.

Para alongar, deixa-se cair o peso do corpo e afasta-se os antebraços,

abduzindo os braços, sem afastar as mãos.

Pode-se trabalhar diferentes feixes:

— Fibras anteriores:

— MI para trás do corpo e MS para frente.

— Fibras posteriores:

— Ml para frente, braço para trás.

— Fibras médias:

— MI e MS em posição neutra.

9 - Técnica para o quadrado lombar

Aproveitando O relaxamento pós-isométrico

Paciente em decúbito lateral, do lado são.

Osteopata em finta anterior, na direção à cabeça do paciente.

Coloca-se uma almofada abaixo do quadrado lombar inferior.

O MI superior deve estar estendido e o MI inferior, flexionado.

Empalma-se a crista ilíaca do paciente e traciona-se na direção dos

pés.

Pede-se ao paciente para resistir elevando a crista ilíaca.

Após cada contração, o osteopata aumenta a amplitude do movimento.

Para as fibras médias, o osteopata posiciona-se atrás do paciente.

Para as fibras anteriores (MI posteriormente); o osteopata posiciona-

se atrás.

Para as fibras posteriores (MI anteriormente); o osteopata posiciona-

se na frente.

64

6. Técnica com Thrust para Disfunção do Ilíaco em Anterioridade

Objetivo: Posteriorizar o ilíaco e restabelecer o jogo articular

Paciente em decúbito ventral na borda da mesa.

As mãos cruzadas atrás da cabeça

Os tornozelos superpostos, o E sobre o D para correção de um ilíaco E

Osteopata em finta anterior, ao nível da pelve, lado oposto a disfunção

Osteopata coloca a cintura escapular do paciente num plano perpendicular ao da mesa.

Exerce então, uma tração discreta no eixo vertebral

Fixa essa posição com a ajuda da mão e antebraço caudal (E)

Empalma com a mão oposta cefálica EIAS E, e empurra a pelve contra a mesa

Busca-se a barreira motora pressionando em direção a mesa

Realiza um thrust na mesma direção

7. Técnica para uma Disfunção Ilíaca em Anterioridade para Pacientes Hiperelásticos

65

Objetivo: Posteriorização do ilíaco e restaurar o jogo articular

Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado

O MI direito em flexão quadril e joelho 90o

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, entre os MIs do paciente

Sustenta a coxa superior do paciente

Empalma com a mão em pronação o ísquio e EIAS

O osteopata aumenta a flexão do quadril, e simultaneamente, gira o ilíaco para trás até a barreira motora

Realiza-se a correção no mesmo sentido, aumentando o movimento.

8. Técnica em Músculo Energia para Disfunção Anterior do Ilíaco

Objetivo: Posteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular

Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado

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Osteopata em finta anterior, direção cefálica

Leva o MI em flexão do quadril e joelho 90o em plano horizontal

Coloca o pé do paciente do lado lesado ao nível de sua EIAS

Empalma a face medial do joelho com a mão interna, a mão oposta palpa o sulco

O osteopata busca a barreira motora em flexão do quadril, até sentir que o sacro inicia o movimento.

Pede-se ao paciente uma abdução do quadril e resiste

Repete-se de 3 a 4 vezes, até sentir a abertura articular

Busca uma nova barreira motora em flexão

Pede-se ao paciente uma adução do quadril e resiste, repete-se de 3 a 4 vezes até sentir a abertura articular

Pede-se uma extensão do quadril, empurrando o pé contra seu ilíaco

Faz 3 ciclos e a cada ciclo, ganha-se em flexão do quadril

9. Técnica com Thrust para Disfunção do Ilíaco em Posterioridade

Objetivo: Anteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular

Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado, lesão E

O MIE em flexão do quadril e joelho, antepé em contato com o cavo poplíteo do joelho oposto

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, joelho flexionado sobre a perna superior flexionada do paciente.

Realiza pela cintura escapular uma tração discreta no eixo vertebral, estabilizando-a com a mão cefálica, faz-se flexão do tronco para fixar as lombares e solidarizá-las com o sacro, deve-se evitar a rotação do mesmo.

Mão caudal ao nível da EIPS, dedos na direção do joelho flexionado, antebraço no eixo do braço menor do ilíaco, para frente e ligeiramente para cima

O osteopata gira a pelve na sua direção, simultaneamente aumenta a flexão do quadril até o pequeno braço, aumenta a rotação e abre a articulação apoiando sobre a perna do paciente.

Reduz o slack pressionando o ilíaco para frente e para fora

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Realiza o thrust na mesma direção e com o quick

10. Técnica Músculo Energia para um Iliaco Posterior em pacientes Hiperelásticos

Objetivo: Anteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular

Paciente em decúbito ventral, cabeça girada para D, em uma disfunção D.

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, do lado oposto lesado

Empalma EIPS com a mão cefálica.

A mão caudal e antebraço, sustenta em berço o membro inferior do lado da disfunção

O osteopata adução e rotação interna para abrir a articulação, depois coloca o parâmetro de extensão do quadril até sentir que a tensão chega a EIPS.

Pede-se 3 contrações isométricas de 5 Seg. no sentido da flexão do quadril.

Ganha-se em extensão ao final de cada ciclo.

Variante:

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Paciente em decúbito dorsal

MI do lado em disfunção pendente para fora da mesa, joelho flexionado

Osteopata em finta anterior em contato com o joelho

Empalma e fixa EIAS oposta, pode-se pedir o paciente para flexionar o lado são e segurá-lo com a ajuda do osteopata.

A outra mão sobre a face anterior e distal da coxa

O osteopata aumenta a extensão do quadril até a barreira motora

Pede ao paciente para flexionar o quadril, resiste e relaxa

Realiza-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas de 5 Seg.

Busca-se uma nova barreira motora em extensão a cada ciclo

11. Técnica de Músculo Energia para Ilíaco In Flare

Restrição de mobilidade para fora do ilíaco (distância EIAS umbigo reduzida do mesmo lado)

Paciente em decúbito dorsal

Osteopata em finta anterior do lado lesado, ao nível da pelve, direção pés do paciente

Com a mão cefálica empalma e fixa EIAS oposta ao lado em disfunção

Com a mão caudal empalma o tornozelo e faz flexão adução, rotação externa do quadril, joelho flexionado.

O cotovelo E contata a face medial do joelho

O osteopata aumenta a abdução e a rotação externa do quadril até a barreira motora

Pede-se ao paciente para efetuar uma adução do quadril e resiste e relaxa

A cada ciclo encontra-se uma nova barreira motora em abdução e rotação externa

Faz-se 3 ciclos de 3 contrações

∆ !! Manter a abdução e a rotação externa durante o retorno do membro inferior

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12. Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Out Flare do Ilíaco

Restrição de mobilidade para dentro do ilíaco (distância EIAS – umbigo aumentada)

Paciente em decúbito dorsal

Osteopata em finta anterior do lado lesado ao nível da pelve, direção cefálica

A mão cefálica contata crochetando EIPS, e puxa para fora num plano perpendicular ao eixo do corpo

A mão caudal empalma o pé pela sua face medial, e realiza flexão adução, rotação interna do quadril, joelho flexionado

O ombro caudal apoiado sobre o joelho

O osteopata busca a barreira motora em adução, rotação interna

Pede ao paciente para realizar abdução do quadril e resiste.

Realiza-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas.

A cada ciclo, busca-se nova barreira motora em adução, rotação interna.

∆ !!Manter a adução e a rotação interna durante o retorno do membro inferior

13. Técnica para Disfunção do Ilíaco em Up S

(Subluxação do Ilíaco em Superioridade)

Paciente em decúbito ventral, cabeça em rotação para o lado lesado, MI em discreta abdução e rotação interna.

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Osteopata em finta anterior aos pés da mesa

Empalma a extremidade distal da perna com a mão E em pronação, e a mão D em supinação

Faz uma extensão do quadril, traciona mantendo parâmetros precisos para reduzir o slack

Realiza o thrust em tração

14. Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Inferioridade do Púbis

Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado sobre o abdome

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do lado oposto à disfunção

Segura com a mão cefálica borda oposta da mesa, o cavo axilar apoiando sobre a extremidade proximal da perna do paciente

A mão caudal, punho fechado, encaixa sob a tuberosidade isquiática

Pede-se ao paciente para realizar uma extensão do quadril e resiste-se

Faz-se 3 ciclos e a cada ciclo busca-se uma nova barreira motora em flexão, ajudando com a mão que está sob o ísquio

15. Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Superioridade do Púbis

Paciente em decúbito dorsal o MI lesado pendente para fora da mesa.

Osteopata em finta anterior entre o MI e a mesa, direção cefálica, do lado lesado

Sustenta com o tornozelo o MI do paciente

Empalma e fixa com a mão interna EIAS

A mão externa contacta a face anterior e distal da coxa

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O osteopata busca a barreira motora em extensão até a sínfise púbica

Pede-se ao paciente para flexionar o quadril e resiste-se

Faz-se 3 ciclo e cada ciclo busca-se uma nova barreira motora em extensão

∆ !!Pode-se também resistir à elevação do membro.

16. Técnicas anespecíficas para Disfunção Púbica

Paciente em decúbito dorsal, joelhos 90o, pés sobre a mesa

Osteopata em finta anterior, ao nível das pernas, direção cefálica

1o Tempo:

O osteopata empalma as faces laterais dos joelhos juntos

Pede-se ao paciente para efetuar uma abdução dos quadris e resiste

Repete-se 3 a 4 vezes

2o tempo:

Coloca os 2 antebraços entre as faces mediais dos joelhos

Pede-se ao paciente para fazer adução e resiste

Repete-se de 3 a 4 vezes

O osteopata pode também soltar bruscamente sua resistência ao nível dos joelhos

72

A Coluna Lombar

I. Constituição

a) Papel:

− Estática, suporte = Pilar anterior

− Dinâmico = Pilar posterior

− Proteção dos elementos nervosos (medula espinhal)

Segundo Kapandji – Vértebras Lombares

b) Descrição da Vértebra Lombar

1. Corpo vertebral

− Constituído por uma cortical de osso denso envolto em tecido esponjoso

− Cotical superior

− Cortical inferior

Formada de platôs vertebrais em contato com discos intervertebrais

2. Pedículos

Asseguram a função entre corpo vertebral e arco neural

3. Lâminas

Permitem a função entre

• Processos transversos • Pediculos • Processos espinhosos

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4. Processos Transversos

− Apresentam inserção de músculos

• Transversário espinhoso

− Apresentam inserções de ligamentos

• Ligamentos iliolombares

• Ligamentos intertransversários

5. Processos espinhosos

6. Canal vertebral

7. Processos articulares

− Situados entre pedículos e lâminas

− As articulações superiores são côncavas: olham para trás e para dentro

− As articulações inferiores são convexas: olham para frente e para fora

− A orientação dos planos das facetas facilitam o movimento de flexão e Extensão e limita o movimento de rotação

7. Articulação Disco-Somática

Segundo Kapandji – Articulação Disco Somática

Existem ligamentos específicos de cada região da Coluna Vertebral. Eles serão vistos junto a elas.

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Ligamento Longitudinal Anterior Ligamento Amarelo

Ligamento Interespinhoso e Intertransversário

Ligamento Longitudinal Posterior Ligamento Supra-espinhal

c) Sistema Ligamentar

1. Meio de união do pilar anterior

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Ligamento longitudinal anterior

(L.L.A )

2. Meio de União do pilar posterior

− Ligamento amarelo

− Ligamento interespinhoso

− Ligamento supraespinhoso

− Ligamentos intertransversário

− Ligamento inter-apofisário (reforça a cápsula articular)

− Ligamento longitudinal posterior (L.L.P)

− Ligamento iliolombar

− Feixe superior: processo transverso de L4 – crista ilíaca

− Feixe inferior: processo transverso de L5 – crista ilíaca - asa sacra

d) Sistema Muscular

1. Sistema Muscular Anterior

− Psoas

− Abdominais

(ver pelve)

2. Sistema Muscular Lateral

− Quadrado lombar

(ver pelve)

− Músculo intertransversário: estende-se de um processo transverso a outro

Do ponto de vista osteopático: espasmo = lateroflexão + +

3. Sistema muscular posterior

Plano Profundo

Músculo das goteiras = espinhais

Inervação = ramo posterior dos n. raquidianos

− Transversário espinhoso

• Cauda equina

• Lâmina – processos transverso das 4 vértebras suprajacentes

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Do ponto de vista osteopático: espasmo = lesões vertebrais em:

∗ Extensão

∗ Rotação

∗ Lateroflexão

Do mesmo lado, sobre uma ou várias vértebras

− Interespinhoso

Músculos situados entre os processos espinhosos

Do ponto de vista osteopático: limitação da flexão segmentar da vértebra

− Epi-espinhoso ou Espinhal do tórax

Processo espinhoso de T12 – L2 →

Processo espinhoso de T1 – T6

− Longuíssimo

2a costela – 12a costela → Processos transversos das vértebras torácicas e lombares

− Iliocostal

8 últimas costelas perto do ângulo posterior → processo transverso das vértebras lombares, sacro, asa ilíaca

Sistema muscular profundo → massa comum

Plano Médio

− Serrato póstero-inferior

Processos espinhosos T11 – L3 →Face lateral das 4 últimas costelas

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Plano Superficial

− Grande Dorsal

Processos espinhosos das 6 últimas torácicas, das 5 lombares e sacro, 1/3 posterior da crista ilíaca → sulco bicipital

Do ponto de vista osteopático: ligação entre a sacroilíaca e a cintura escapular, vértebras lombares e ombros

II. Biomecânica das vértebras Lombares

Fisiologia do movimento articular

Segundo Kapandji – Biomecância das Vértebras Lombares

1. Flexão ou Anteflexão

O corpo vertebral da vértebra suprajacente inclina-se e desliza para frente, constata-se uma diminuição da altura do disco anteriormente, bocejo posterior, núcleo pulposo encontra-se empurrado para trás.

Os processos articulares inferiores suprajacentes desliza para cima

• Movimento de divergência

Limitação do movimento

∗ Ligamentos do Pilar Posterior

∗ Cápsula articular

∗ Interespinhoso

∗ Massa muscular

2. Extensão ou Posteroflexão

− Diminuição da altura do disco posteriormente e bocejo anterior, o núcleo é empurrado para frente

− Imbricação das facetas articulares

− ligamento longitudinal anterior, e o choque dos processos espinhosos limitam o movimento

3. Inclinação lateral ou lateroflexão

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− Movimento facetário com divergência das articulações posteriores para a convexidade

− Movimento facetário em convergência das articulações posteriores na concavidade

− Ligamento intertransversário limitando a inclinação lateral

Segundo Kapandji – Biomecância das Vértebras Lombares

4. Rotação

− As facetas articulares superiores das vértebras lombares olham para trás e para dentro, elas estão situadas em um arco de círculo, cujo centro está situado na base do processo espinhoso

− movimento de rotação se efetua em torno desse centro e acompanha-se de um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior em relação ao da vértebra inferior.

− O disco é solicitado em cisalhamento

− Uma faceta articular desliza para frente. A outra faceta desliza para trás do lado da rotação = posterioridade do processo transverso.

Segundo Kapandji – Biomecância das Vértebras Lombares

5. Especificidade para L5 – S1

− A articulação L5 – S1 é diferente das outras lombares, elas são mais separadas e mais frontais.

− Dobradiça L5 – S1, está submetida a uma pressão + + (problema mecânico)

− Variações anatômicas

• L5 soldada à S1 – sacralização – lombalização • Arco posterior de L5 e de S1 não soldados na linha mediana –

espinha bífida • Assimetria entre as articulações superiores esquerda e direita

de S1

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∆ !! Papel dos ligamentos Iliolombares

− A flexão coloca em tensão o ligamento iliolombar superior − A extensão coloca em tensão o ligamento iliolombar inferior − Os ligamento iliolombares limitam a lateroflexão e a rotação de L4

e L5

Movimento de Flexão da Dobradiça L5 – S1

– Amplitude: 6 a 8o

– Limitação – clássica = feixe superior do ligamento iliolombar

– Responsável pelo movimento • Psoas • Oblíquos do abdome

Movimento de extensão

− Amplitude: 8 a 12o

− Limitação – clássica = feixe inferior do iliolombar

− Responsável pelo movimento: espinhais

Movimento de lateroflexão

− Amplitude: 2 a 7o

− Músculos motores:

• Psoas

• Espinhais

Movimento de rotação

− Amplitude: 1 a 2o

− Músculos motores:

• Transversário espinhoso para lateroflexão

• Psoas para lateroflexão rotação oposta

III. Mecanismo Lesional da Coluna Lombar

− As facetas articulares inferiores olham para frente e para fora

− As facetas superiores olham para trás e para dentro

− As superfícies articulares são os disco anteriormente e as 4 superfícies apofisários posteriores.

− Uma vértebra, em relação a supra e infrajacente possui 6 relações: 4 articulações posteriores e 2 discossomáticas

Como acontece os mecanismos Lesionais

− Em um movimento de convergência ou divergência das facetas. O desequilíbrio das forças de pressão, a proprioceptividade ligamentar reage violentamente, criando um espasmo profundo que chamaremos “cadeados”. É o caso da microlesão, que aparece no momento de não vigilância.

80

O que chamamos de rotação patológica é a colocação sob “cadeados” de uma relação articular que torna-se pivot relacional.

Do lado subjacente contralateral, observa-se um choque articular. Entre os dois pontos estabelece-se um eixo biarticular dito de “fechamento”. Esse esquema completa-se, sobre o plano dos eixos, por um eixo dito de “facilitação”que interessa as articulações que ficaram livres.

A vértebra que perde sua mobilidade deve ser analisada no seu contexto em sua relação supra e subjacentes. O bloqueio mais evidente será feito no plano de rotação, ou seja, de posterioridade (em relação à transversa), a restrição de mobilidade será feita em relação à vértebra subjacente.

Então, seis relações articulares, 3 superiores e 3 inferiores, essas diferentes relações são influenciadas pela lesão e perda de mobilidade da vértebra, onde encontram-se focalizadas as forças de pressão que seguirão as leis de Fryette.

Leis de Fryette

1a Lei para a Coluna Lombar

− Numa posição neutra, a coluna lombar suporta essencialmente o apoio ao nível dos discos intervertebrais. Durante um movimento de lateroflexão, a rotação das vértebras será para o lado oposto.

Os corpos vertebrais será para o lado oposto

Os corpos vertebrais encontram-se na convexidade e os processos espinhosos na concavidade

∆ !! Lateroflexão oposta à Rotação Automática

− Terminologia de Freytte: NSR

É a lateroflexão qeu permite a rotação.

Em posição neutra, a inclinação lateral será sempre acompanhada de uma rotação automática

E a imagem típica da rotoescoliose, curva adaptativa (compensada) a uma lesão parietal (estrutural) primária supra ou subjacente, uma patologia orgânica ou uma assimetria dos membros inferiores. Essa retoescoliose representa no primeiro tempo um fenômeno lesional que pode evoluir para uma perda de mobilidade (lesão secundária) em um grupo de vértebras.

− Do ponto de vista organização lesional

• Os pontos “cadeados” do lado do deslizamento convergem póstero-inferiormente na concavidade

• Choque ao nível articular súpero-posterior do lado oposto em um deslizamento divergente

Esses dois pontos de apoio dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica, as duas outras articulações são ditas “facilitadas

∆ !! As lesões em NSR

81

− Lesões adaptativas em 1a Lei de Fryette

− Lesões plurisegmentares

∆ !! Uma disfunção de uma vértebra faz-se sempre em relação a subjacente

2a Lei de Fryette para a Coluna Lombar

A coluna lombar, na sua posição de anterioridade ou posterioridade, mobiliza-se a partir dos apoios interapofisários posteriores.

Então, os movimentos de lateroflexão e de rotação fazem-se para o mesmo lado

Observamos que uma lateroflexão só é possível caso o corpo esteja começando a girar no sentido da lateroflexão

∆ !! Lateroflexão e Rotação do mesmo lado FRS ou ERS

Essa 2a lei concretiza a lesão primária, ela diz respeito a 1 nível vertebral (monosegmentar), Consequência de traumatismo direto.

− Do Ponto de vista organização lesional FRd Sd

• Ponto pivot cadeado do lado do deslizamento divergente ínfero-posterior E

− Choque de contato no movimento da faceta articular póstero-superior D

− Esses dois pontos dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica

− Os dois outros processos articulares póstero-superiores encontram-se fixadas em bocejo

ERdSd

− Pontos cadeados, encontram-se do lado do deslizamento convergente ínfero-posterior D.

− Choque de contato encontra-se ao nível da faceta articular póstero-superior E

− Esses dois pontos = rotação patológica

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∆ !! Lesões em FRS e ERS

− Lesões traumáticas em 2a Lei de Fryette

− Lesões monosegmentares

Explicação da Disfunção Flexão (Anteflexão)

As articulações posteriores fazem um deslizamento divergente na convexidade e convergente na concavidade, dirigindo o corpo do mesmo lado da lateroflexão do movimento.

Alguém faz uma anteflexão em lateroflexão e rotação D. A solicitação miotática de estiramento vai organizar o ponto “pivot cadeado”, tensão profunda do lado do deslizamento divergente ínfero-posterior E, um “choque de contato”no movimento da faceta articular póstero-superior D, esses dois pontos dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica da vértebra entre suas duas vizinhas, as duas outras facetas articulares posteriores encontram-se fixadas em bocejo.

Assim realiza-se a perda de mobilidade em lesão primária (2a Lei de Fryette) de uma vértebra lombar em:

− Anteflexão

− Rotação

− Lateroflexão

− Durante o endireitamento da coluna, o espasmo profundo dos tecidos impede a vértebra de retornar à sua posição neutra

− O que provoca uma disfunção dessa vértebra em anterioridade pela relação com a subjacente

− A divergência facetária será do lado oposto à posterioridade

Explicação de uma disfunção em Extensão (Posteroflexão)

Alguém faz um esforço brusco, a partir de uma posição de posteroflexão, rotação, lateroflexão D. A rotação permite uma lateroflexão do mesmo lado, o contato das facetas articulares posteriores que dirigem o corpo vertebral

A tensão da musculatura profunda ao nível da faceta articular póstero-inferior E Consequência do deslizamento divergente na convexidade e o choque articular póstero superior na concavidade do lado D, dão o ponto “pivot cadeado” inferior e o ponto de apoio contralateral superior, os dois pontos situam o eixo oblíquo de rotação patológica.

83

As duas outras articulações posteriores, superior E e inferior D, encontram-se imobilizadas por bocejo. No movimento de anteflexão, a musculatura plurissegmentar situada na concavidade vai estabilizar a posição lesional, e realizar a lesão lombar em:

− Posteroflexão

− Rotação

− Lateroflexão

− Ou, segundo Freyette: FRL

A lateroflexão também, como na anteflexão do mesmo lado da rotação

∆ !! A convergência facetária será do mesmo lado da posterioridade.

IV. Perda de compensação de uma Disfunção Lombar

Um paciente que apresenta uma curva adaptativa Consequência de 1 membro inferior curto, ou de um problema sacro, não são exemplos de uma lesão traumática primária.

− Duas Possibilidades

• Perda de compensação em LATEROFLEXÃO.

Numa ERS ou FRS – Rotação do mesmo lado que a lateroflexão

∗ A lateroflexão lesional em 2a Lei de fryette será do lado oposto a rotação geral de curva compensadora.

• Perda de compensação em ROTAÇÃO

∗ Rotação lesional no sentido oposto a rotação geral da curva compensadora

Patologias

1. Conhecimentos Indispensáveis

– Concernente a dor dita “discal”

• Somente o último anel é inervado.

A dor não está relacionada com o disco mas com o empurrar do núcleo sobre o L.L.P. (ligamento longitudinal posterior)

– Concernente as repercussões de uma disfunção

• Perda de mobilidade ao nível articular, aumento das forças de pressão articular que favorece a artrose

• Influencia a mobilidade do disco = possibilidade de degeneração

• Colocação em tensão da cápsula articular = fibrose = edema

• Colocação em tensão muscular = hiperatividade gama

O músculo espasmado vai apresentar isquemia = fibrose

• Irritação dos elementos nervosos = nevralgia

• Perturbação neuroarterial = estase venosa, isquemia

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• Numa disfunção em NSR, o psoas gerlamente fixa a lesão

• Numa disfunção em ERS

* Imbricação articular

* Caso típico de lumbago

* Anteflexão quase impossível

• Numa disfunção em FRS

* Desimbricação articular

* Atitude em anteflexão

* Movimento lordosante doloroso

• Repercussões sobre as raízes sensitivas, a compressão ou a irritação de uma raiz produz uma dor no território desta raiz = dermalgia reflexa

• Repercussão sobre as raizes motoras, a compressão ou irritação produz uma irritação da inervação muscular, tendo como consequência, hipotonia e fraqueza muscular

II. Lombalgia Comum

O disco:

Núcleo gelatinoso

Anel fibroso

– Papel: Amortecedor

– Ponto Franco: Parte posterior

• Camada do anel menos espessa

• Zona posterior do disco inervada na camada superficial do anel fibroso

• Atrás do disco, passam as raízes nervosas originadas na medula

– Pressões importantes são exercidas sobre a parte posterior, sobretudo na região baixa (principalmente no movimentos de anteflexão) o núcleo é deslocado para trás

– Consequências:

Formação de fissuras na parte posterior do anel. Devido a esforços repetitivos um fragmento do anel deteriorado, introduz-se na fissura aumentando-a . O núcleo penetra pela fissura através do anel, podendo ficar inofensivo, ou provocar dores, desde que as fibras superficiais encontrem-se afetadas, é o fenômeno da hérnia discal.

* Bloqueio muscular de defesa, que protege parcialmente o segmento lesado dos movimentos dolorosos

∆!! Papel das disfunções osteopáticas na gênese da degeneração discal

* Fragmento do núcleo responsável é mantido pelo bloqueio muscular

* Caso a protrusão seja importante, as raízes L5 ou S1, podem ser perturbadas e provocar uma ciática

∆!! É o fator inflamatório que produz edema, e a congestão sobre a raiz do nervo produz a dor, podendo provocar ciáticas

85

III. A Ciática

Síndrome caracterizada por dores irradiadas ao longo do trajeto do n. ciático

Etiologia

• Hérnia discal

• Espondilite anquilosante

• Mal de Pott = Ciática geralmente bilateral

• Espondilolistese = deslizamento anterior de L4 ou de L5 sobre a vértebra subjacente

• Fraturas vertebrais

• Tumores ósseos

• Osteoporose

Sintomas

– Dores espontâneas

• Ciática L5

* Região lombar

* Face lateral da coxa

* Face ântero-lateral da perna

* Dorso do pé

* Hálux

• Ciática S1

* Região lombar

* Face posterior da coxa

* Face póstero-lateral da perna

* Maléolo lateral

* Planta do pé

∆!! A tosse, espirro, defecação aumenta a dor + +

– Dores provocadas

– Pontos dolorosos

• Ponto de Valleix = compressão do n. ciático nos pontos de emergência (sulco ísquio-trocanteriano, cavo poplíteo)

• Pressão sobre o espaço interespinhoso L4 – L5 ou L5 – S1 = sinal de campainha

– Sinal de Laségue + + +

• Exame da coluna Lomabr

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* Atitude antálgica direta convexidade do lado são = espasmo reflexo do psoas

* Atitude antálgica cruzada, mais frequente na afecção de L5

* Atitude direta mais frequente na afecção de S1

A atitude direta é um sinal de gravidade, que traduz na maioria das vezes, uma verdadeira hérnia discal

* Algumas vezes inversão da curvatura lombar

* Rigidez articular

• Exame Neurológico

* Reflexos tendinosos

* Reflexo aquíleo diminuindo ou abolido numa ciática L5

* Distúrbios sensitivos

Hipoestesia no território inervado pela raiz

* Distúrbios motores

Hipotonia

Dificuldade de elevar o pé na afecção de L5

Dificuldade e caminhar sobre a ponta do pé em caso de S1

Diagnóstico Diferencial

1. Dores de origem sacroilíaca Desce algumas vezes ao longo da face posterior da coxa, ponto gatilho sobre a sacroilíaca

2. Dores de origem Coxofemoral Limitação do movimento do quadril

3. Exame Biológico Medida da velocidade de segmentação globular, aumentada na espondilite anquilosante no Mal de Pott

4. A ciática é geralmente bilateral nos seguintes casos:

– Tumores ósseos vertebrais

IV. A Cruralgia

Conflito radicular L3 – L4

Etiologia

• Afecção isolada é rara

• Tumor pélvico

• Abcesso do psoas

• Fratura da pelve-fêmur

Sinais sensitivos

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• Face anterior da coxa

Sinais motores

• Dificuladade da marcha, frequetemente mais fácil recuando

• Restrição da flexão do quadril e da extensão do joelho

• Abolição do reflexo rotuliano em caso de lesão L4

Radiculalgia

Em caso de radiculalgia de L4 – dermátomo L4

• Nádega

• Face lateral da região média da coxa

• Região trocanteriana

• Face do terço médio da coxa

• Face ântero medial da perna

• Colo do pé e pé

Em caso de radiculalgia de L3

Os problemas são localizados no dermátomo L3

• Parte súpero-lateral da nádega

• Região trocanteriana

• Face anterior do terço médio da coxa

Segundo uma direção oblíqua para baixo e medialmente na direção da face medial do joelho

Sinal de Lasègue Invertido

Decúbito ventral, joelho flexionado 90o extensão do quadril estirando o n. femoral

V – Lombalgia Comum e Anomalias Congênitas

1. Espinha Bífida de S1 Não é necessariamente uma causa da lombalgia, pode-se encontrá-la assintomática

Malformação da coluna vertebral caracterizada por uma ausência do desenvolvimento dos arcos vertebrais, resultando uma fissura da linha dos processos espinhosos, através da qual passa uma hérnia formada pelos envoltórios da medula

2. Espondilólise e espondilolistese L5

• Sofrimento do disco lombossacro

• Sofrimento do arco posterior de L5

Deslizamento anterior da 5a vértebra lombar sobre o sacro

Existe dois tipos de espndilolistese

– Espôndilo por lise ístimica

• Somente a parte anterior da vértebra (corpo vertebral, pedículos, processos transversos e processos articulares superiores) deslizam anteriormente, o restante do arco permanece no local

88

• deslizamento é moderado, as duas partes da vértebra ficam solidamente ligadas por tecidos fibroso. Geralmente devido a uma displasia do istmo com fratura da fadiga

• Mecanismo do corta cigarro (esportistas)

– Espôndilo degenerativa

• Não existe lise ístmica

• A totalidade da vértebra desliza anteriormente devido a artrose dos processos articulares e do disco

Segundo Kapandji - Espondilolistese

VI – Lombalgia e Espondilite Anquilosante ou Pelviespondilite Reumática

Artrites intervertebrais que finalizam por uma anquilose vertebral

Etiologia

• Predominante nos homens

• Finalizam por calcificar os ligamentos articulares

• As articulações sacroilíacas são afetadas

Sintomas

• Dor no dorso

• Limitação dos movimentos de anteflexão

• Posteriormente inversão lombar

Exame Radiológico

• Condensação dos lábios da articulação sacroilíaca

• Imagem típica da coluna de “bambu’

Exame laboratório

• Velocidade de segmentação aumentada

Diagnóstico

• Lumbago persistente no homem jovem

• Diminuição da anteflexão

• Velocidade de segmentação aumentada

89

VII. Lombalgias Tumorais

• Câncer vertebral

• Mieloma plasmacitário

• Diagnóstico sobretudo radiológico

Radiologia da Coluna

Esquema vertebral:

A: Corpo Vertebral

B: Arco Posterior:

1. Pedículo.

2. Processo articular superior.

3. Processo articular inferior.

4. Processo transverso.

5. Lâmina.

6. Processo espinhoso.

7. Ístmo.

Os elementos acima são encontrados em todos os níveis, mas apresentam

aspectos próprios, segundo a região.

Os discos são radiotransparentes e a espessura dos mesmos varia

segundo os níveis considerados. Os discos dorsais médios são menos

espessos (T5 – T6). Eles aumentam de espessura à medida que se

distanciam deste nível para cima e para baixo.

As curvas da coluna condicionam as incidências.

90

Técnica Radiológica

As setas esquematizam a direção dos raios que são escolhidos para

penetrar os discos.

1. Para coluna lombo-sacra.

2. Para coluna torácica.

3. Para dobradiça cervico-occiptal.

4. L5 – S1

Incidências Radiológicas

Vértebra Lombar

a) Incidência em A P:

Corpo vertebral retangular, base de inserção dos pedículos arredondada

e ovalar (os olhos da vértebra). Elementos do arco posterior em asa de

borboleta, imagem em lágrima mediana do processo espinhoso.

91

b) Incidência de perfil

De 1 a 7 - (ver figura)

8. Forame de conjugação.

9. Parede posterior da vértebra.

10. Diâmetro ântero-posterior do canal vertebral.

c) Incidência em Oblíquo

Deve ser bilateral, e tem como finalidade separar a superposição dos

processos articulares da incidência de perfil, e estudar separadamente

os lados direito e esquerdo do arco posterior.

Os forames de conjugação são estudados diferentemente segundo o nível:

Cervical – incidência ¾

Dorsal e lombar – incidência de perfil

Dobradiça Lombossacra de Perfil

Figura :

1. Processo espinhoso de L4.

2. Processo espinhoso de L5.

92

3. Crista ilíaca.

4. Processos espinhosos sacros.

O disco L4 – L5 é o mais espesso da coluna vertebral.

O disco L5 – S1 é cuneiforme.

Fraturas do Corpo Vertebral

Figura :

a) Fratura achatamento vertebral, integridade da parede

posterior.

b) Fratura cominutiva plurifragmentar:

Modificam a parede posterior, acompanham-se de importantes

lesões ligamentares e comprometem a instabilidade da coluna.

Habitualmente, acompanham-se de problemas neurológicos.

c) Fratura luxação da coluna

Há lesão do corpo vertebral e ligamentos interespinhoso, com

deslocamento dos processos articulares.

Angioma de Osso

Figura :

Aspecto estriado da vértebra

Osteosporose da coluna lombar de perfil

93

Figura : Deformação bicôncava e achatamento.

Finas estrias verticais.

A osteomalácia

Coluna lombar de perfil

Figura :Osteomalácia

Deformação em cúpula dos platôs vertebrais.

Figura : Osteomalácia

Localizações mais freqüentes das fissuras ósseas de Looser –

Milkmann

Observar o afundamento do acetábulo, dando a pelve a forma de coração

da carta de baralho.

Radiologicamente, apresenta-se acentuação da transparência do

esqueleto.

As fissuras ósseas aparecem sobretudo na pelve e fêmur. Estas fissuras

medem de 2 a 5cm de largura.

94

Clinicamente, manifesta-se por dores ósseas predominantes na cintura

pélvica, tipo mecânica, pois melhora com o repouso. O emagrecimento e

astenia são freqüentes.

Espondilite Anquilosante

Início: Coluna lombar e pelve de frente

Figura :

1. Artrite sacroilíaca bilateral: interlinha alargada, imprecisa e

irregular. Ocorre osteocondensação na vizinhanças.

2. Pontes ósseas inter-somáticas (sindesmófitos).

3. Sindesmófitos incompletos.

Coluna lombar de perfil

Figura :

1. Espondilite anterior de Romanus.

Vértebras em quadro, bordas anteriores tornam-se retilíneas.

2. Ponte óssea completa.

3. Ossificação inter-somática inicial.

a) Inicialmente

Busca-se sobre as articulações sacroilíacas e dobradiça dorsolombar.

1a ) Artrite sacroilíaca bilateral:

• Alargamento da interlinha;

• Contornos imprecisos;

• Irregularidades dos contornos;

• Condensações peri-articulares;

• Áreas de desmineralização no seio da condensação.

2a ) Dobradiça Toracolombar:

95

A lesão precoce, observada no RX de perfil, é uma erosão no rebordo

vertebral anterior (sinal de Romanus) realizando um enquadramento da

vértebra.

Ossificação subligamentar, sob forma de finas espículas descendo

verticalmente de um nível a outro.

b) Mais tarde

Afecção sacroilíaca.

Desaparecimento da interlinha e anquilose óssea.

Figura : Espondilite anquilosante – estágio avançado.

Estágio avançado: Coluna lombar de frente

1. anquilose sacroilíaca.

2. pontes ósseas inter-somática múltiplas.

3. coluna de bambu.

4. ossificação dos ligamentos iliolombares.

Coluna lombar de Perfil

1. Ponte óssea inter-somática.

2. Anquilose das articulações interapofisárias posteriores.

Os ligamentos interespinhosos e amarelos podem ser atingidos, bem como

as articulações interapofisárias. Os discos permanecem normais por

longo tempo.

O objetivo do tratamento fisioterápico é obter uma anquilose em boa

posição.

A Deteriorização Discal e suas Conseqüências

Figura :

a) Disco normal.

b) Achatamento do núcleo pulposo, fissuras do anel fibroso.

c) Hérnia nuclear anterior, osteofitose reacional.

96

d) Hérnia nuclear posterior em contato com o anel fibroso

(lumbago).

e) Hérnia posterior irritando uma raiz nervosa (ciática).

f) Infiltração difusa da matéria nuclear nas fissuras do anel

fibroso (lombalgia crônica).

Patologia Discal

Discartrose Lombar

Figura

a) Afecção dos níveis: L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1.

Os discos estão achatados e rodeados de osteófitos.

b) Discartrose isolada L4 – L5, achatamento discal,

osteosclerose, osteofitose.

Discartrose:

Associa-se a um achatamento discal, osteofitose ântero-lateral,

densificação óssea subcondral dos platôs vertebrais, em um nível ou

vários níveis vertebrais.

Pode-se notar algumas vezes, uma discreta retrolistese

Coluna lombar de Perfil

97

Figura: Espondilolistese de L5–deslizamento para frente em relação à

vértebra subjacente S1.

Retrolistese de L3 – deslizamento para trás em relação à vértebra

subjacente L4.

Figura :

Bocejo lateral eletivo

a) RX de pé – Atitude antiálgica: lateroflexão D da coluna lombar.

Existem três discos bocejando à E.

b) RX em lateroflexão E – Bocejo eletivo do disco patológico.

Bocejo posterior eletivo

c) Atitude antiálgica de perfil: Cifose lombar. Vários discos

bocejando posteriormente.

d) RX em extensão – Bocejo eletivo L4 – L5. Local da hérnia discal.

Conflito Disco – Radicular em tomografia computadorizada

Segundo Monier – Conflito Disco - Radicular

Figura :

a) Corte passando pelo disco normal.

b) Aspecto característico do conflito disco-radicular sobre o

saco dural e raiz D.

Osteofitose

98

Segundo Monier – Osteofitose

Figura : Os diversos aspectos da osteofitose vertebral. Notar

orientação oblíqua em relação ao eixo vertebral, diferenciando dos

sindesmófitos.

Lise Ístmica

Espondilolistese, devido a uma lise ístmica produzida durante o

crescimento.

Vista RX de perfil: secção do pescoço do pequeno cachorro.

Pode ser assintomática.

Hiperlordose.

O contato entre os processos espinhosos pode provocar artrose

interespinhosa (Síndrome de Baastrup): lombalgia revelada pela pressão

interespinhosa.

Síndrome de Baastrup

Figura

99

O estreitamento do canal medular é evocado por uma claudicação

intermitente de origem raquidiana: lombalgia e/ou radiculalgia, e/ou

fraqueza dos membros inferiores, aparecendo somente na marcha e

obrigando o paciente a parar.

As Lombalgias de Origem Toracolombar

Figura

A dor possui relação com a dobradiça toracolombar, e irradia-se

freqüentemente em direção à crista ilíaca.

Ela tem origem nas irritações do ramo posterior do nervo que emerge

nesta dobradiça, ao contato com as articulações posteriores.

Doença de Paget

Figura

a) Vértebra em quadro. Hipertrofia ultrapassando as vértebras

supra e infrajacentes.

b) Coxopatia pagética

1. Protrusão e densificação do acetábulo.

100

2. Pinçamento da interlinha articular.

3. Coxa vara.

4. Espessamento da linha inominada.

c) Hipertrofia e curvatura anterior da tíbia. Trama óssea

fibrilar. Fissuras anteriores.

A notar: O aspecto normal do terço inferior da tíbia e o V limitando a

zona patológica.

Anomalias da Dobradiça L5 – S1

IV. Diagnóstico Osteopático Lombar

1. Objetivo Determinar a origem da dor lombar

– Problema de bloqueio articular

– Disco intervertebral degenerado

– Ligamento periarticular

– Músculo espasmado

– Nervo irritado

∆ !!A dor pode ser projetada a partir de uma víscera, que pode simular uma disfunção somato-parietal (estrutural) → relação víscero-somática

2. Exame Palpatório As disfunções articulares podem perturbar os diferentes elementos que fazem parte do metâmero correspondente à vértebra em lesão

Palpação:

– A manobra de rolamento permite buscar o dermátomo → (dermalgia reflexa).

101

– A palpação profunda permite buscar uma sensação de cordão doloroso traduzindo uma hiperatividade gama no seio do músculo (miótomo)

– A pressão ao nível do processo espinhosos da vértebra lesada revela a dor do periósteo (esclerótomo)

3- Inspecção da Coluna Testes de posicionamento do conjunto da coluna

– Peso das cristas ilíacas

– Curvas vertebrais adaptativas

– Gibosidades

– Zonas planas

– Escoliose

– Hipercifose

– Hiperlordose

– Posterioridade de uma transversa, monosegmentar ou plurisegmentar

– Zona lombar rígida (fixação de vários níveis)

∆!!É Necessário fazer a diferenciação entre uma atitude escoliótica e uma atitude antiálgica:

– Em caso de atitude antiálgica, encontra-se um limitação de lateroflexão e de rotação do mesmo lado

– Em caso de atitude escolíótica, encontra-se uma limitação fisiológica em lateroflexão de um lado e rotação do lado oposto (os movimentos serão indolores, exceto quando houver uma perda de compensação)

4- Testes de Mobilidade Objetivo: Buscar uma fixação, uma restrição de movimento.

4.1 - Teste de Mobilidade em Posição Sentada

102

– Flexão

Uma dor no início da anteflexão poderá ser uma lesão coxofemoral ou sacroilíaca. Uma dor ao final do movimento, é um sinal de uma lesão vertebral L5 – S1 em extensão

– Extensão

– Lateroflexão

– Através do contato dos dedos do osteopata com os processos espinhosos, durante a flexão, extensão, o osteopata verifica a abertura e o fechamento dos espaços interespinhosos

– Mesmo tipo de teste em lateroflexão

– Mesmo tipo de teste em rotação, os dedos do osteopata em contato com a face lateral dos processos espinhosos

4.2 – Teste de Lasegue e Bragard

103

4.3 – Teste de Mitchell

4.4 – Teste de Rebote Elástico

Utilizado para verificar se a vértebra palpada em posterioridade está

em lesão de NSR, FRS ou ERS.

(P): em decúbito ventral.

(T): localiza a posterioridade e mantêm debaixo de seu dedo. Pede,

então, para o paciente colocar-se na posição de esfinge (apoiado nos

cotovelos) passando lentamente para a posição sentado sobre os

calcanhares.

Esse teste pode ser estático (palpação) ou dinâmico, mantendo-se a

palpação, enquanto o paciente muda de posição.

Na posição de esfinge, estuda-se a possibilidade da vértebra mover-se

em extensão e, na posição sentada sobre os calcanhares, com o tronco

104

fletido, estuda-se a possibilidade dela mover-se em flexão. Se a

vértebra está fixada em flexão, ela recusa a extensão. Se está fixada

em extensão, ela recusará a flexão.

Quando, palpa-se uma posterioridade em decúbito ventral:

– Na posição de esfinge (extensão) a posterioridade acentua-se. Na

posição assentada sobre os calcanhares (flexão) ela desaparece ou

diminui. Então, a vértebra recusa a extensão e aceita a flexão. Ela

encontra-se em lesão de flexão.

– Na posição de esfinge (extensão) a posterioridade desaparece ou

diminui, na posição assentada sobre os calcanhares (flexão) a

posterioridade aumenta. A vértebra aceita a extensão e recusa a

flexão. Ela encontra-se em lesão de extensão.

Se a posterioridade for palpada em decúbito ventral, em esfinge e

sentado sobre os calcanhares, trata-se de uma lesão em NSR.

Para testar as torácicas altas, utiliza-se a alavanca superior, a

coluna cervical.

A flexão da cervical causa também a flexão das torácicas altas.

4.5.Teste de Gillet para L4,L5

Paciente de pé, mãos apoiadas na parede.

Osteopata semi-ajoelhado atrás.

Coloca-se a polpa dos polegares simetricamente sobre os processos

articulares de L5 e depois de L4.

Pede-se ao paciente que flexione o quadril e o joelho D e depois o E.

O polegar deverá descer acompanhando a retroversão pélvica.

Se não desce em um dos lados, permanecendo imóvel, existe uma fixação.

4.6. Testes Musculares ( já descritos)

– Psoas

– Quadrado lombar

– Isquiostibiais

105

V. Tratamento Osteopático das Disfunções Lombares

1. Técnica de Stretching para as Disfunções Lombares

Objetivos:

– Alongar os músculos espinhais

– Os ligamentos interespinhosos

– Articulações interapofisárias para obter um deslizamento das facetas e decoaptar

Paciente em decúbito lateral, quadris e joelhos flexionado, ombros perpendiculares à mesa.

Osteopata em finta lateral ao nível da pelve, joelhos fletidos do paciente apoiados sobre seu abdome

A mão caudal repousa sobre o sacro, a mão cefálica sobre a coluna lombar.

Realiza-se o stretching deslocando o peso sobre os MIs, provocando uma flexão do quadril do paciente para atuar sobre os espaços articulares, os ligamentos e a massa muscular.

Pode-se fazer movimentos em lateroflexão da pelve e lombar para aliviar os músculos transversários espinhosos, intertransversários e os ligamentos iliolombares.

2. Técnica Músculo Energia para Disfunção Lombar em NSR

– Suprimir os espasmo dos músculos plurissegmentares que mantêm a lateroflexão lesional

– Inverter a concavidade utilizando uma alavanca em lateroflexão oposta

Lesão em NSeRd

Restrição de mobilidade em rotação E e lateroflexão D

Paciente em decúbito lateral E (lado oposto a lateroflexão lesional)

Flexão quadril aproximadamente 75o

O membro superior E:

– Atrás do tronco para as vértebras abaixo do ápice da curva

– Sob o tórax para a vértebra do ápice da curva

106

– Frente do tronco para as vértebras acima do ápice da curva

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve

Com a mão cefálica toma contato com a vértebra em disfunção

Com a mão caudal empalma os tornozelos elevando as pernas, para inverter a lateroflexão lombar até o nível desejado

Pede-se ao paciente para abaixar os pés, e resiste-se

Faz-se 3 ciclos de 3 contrações de 5 Seg.

Busca-se uma nova barreira motora elevando as pernas a cada ciclo

3. Técnica de Músculo Energia para uma Disfunção em ERS Lombar

Objetivo:

– Liberar o espasmo do transversário espinhoso e intertransversário que fixa a lesão, utilizando o sistema gama

– Abrir a faceta articular imbricada.

Lesão em ERd Sd

Restrição de mobilidade em flexão, rotação E, Lateroflexão D

Paciente em decúbito lateral E, quadris e joelhos flexionados 90o

Rotação do tronco até que o peito aproxime-se da mesa, MSs pendentes

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, direção caudal

107

Contacta com a mão cefálica o espaço interespinhosos subjacente à vértebra em disfunção

Com a mão caudal empalma os calcanhares do paciente, faz flexão do quadril até a tensão chegar ao nível da vértebra em disfunção

Coloca os joelhos do paciente apoiados sobre a coxa distalmente

Empurra os pés na direção do solo até a tensão chegar na vértebra em disfunção

Pede-se ao paciente para empurrar os pés para cima, e resiste-se

Após cada ciclo, busca-se nova barreira motora, abaixando os pés, flexionando os quadris, pedindo ao paciente para aumentar a rotação estirando o MSD na direção do solo.

4. Técnica de Músculo Energia para uma Disfunção em FRS Lombar

Objetivo

– Imbricar as facetas articulares desimbricadas

– Fechar a faceta articular desimbricada, utilizando alavanca para obter a barreira motora

Lesão em FRdSd

Restrição de mobilidade em extensão, rotação E, lateroflexão E

Paciente em decúbito lateral D, MID em extensão do quadril e joelho, o MIE em extensão de quadril e joelho flexionado a 90o

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve

Contacta com a mão caudal o espaço interespinhoso subrajacente à vértebra em disfunção

Com a cefálica puxa o ombro D do paciente na sua direção, para colocar o espaço interespinhoso subrajacente em tensão

Pede-se ao paciente para manter a posição segurando a borda da mesa

Em seguida toca o espaço interespinhoso subjacente, e empurra o MID aumentando a extensão do mesmo, até colocar em tensão o espaço interespinhoso subjacente

Com a mão caudal empalma o tornozelo E do paciente, e com a ajuda da coxa D, leva o quadril em rotação interna, extensão, abdução.

Pede-se ao paciente uma flexão do quadril E e resiste-se

Após relaxamento busca-se uma nova barreira motora em extensão do quadril

Repete-se 3 a 4 vezes

Pede-se uma adução do quadril e resiste-se

Após relaxamento busca-se uma nova barreira motora em abdução do quadril

Repete-se 3 a 4 vezes

108

5. Técnica com Thrust para uma disfunção ERS lombar

Objetivo:

– Relaxar o espasmo dos músculos monoarticulares(transversário espinhoso) qeu fixam a disfunção, e corrigir a imbricação articular.

Paciente em decúbito lateral do lado oposto à posterioridade, MI inferior extendido e superior fletido

Osteopata em finta anterior, ao nível da pelve do paciente, joelho fletido sobre o cavo poplíteo da perna superior do paciente

Palpa-se o nível lesado

Faz-se rotação do tronco através do MS inferior até o nível suprajacente da vértebra lesada

Faz-se flexão do quadril até o nível subjacente da vértebra lesada

Contata com metacarpofalangeana do indicador da mão caudal com a transversa posteriorizada

A mão cefálica toma contato com o peitoral

Reduz-se o slack empurrando a transversa para frente e para cima

O thrust é dado na mesma direção utilizando o quick

Variante:

Pode-se utilizar a técnica indireta com body drop e sem quick

109

6. Técnica com Thrust para uma Disfunção em FRS Lombar

Objetivo:

O mesmo que ERS

Exceto: Correção da desimbricação articular

Paciente em decúbito lateral do lado da posterioridade, MI inferior extendido e superior flexionado

Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, direção cabeça do paciente

Faz-se rotação com alavanca superior até ao nível suprajacente à vértebra em disfunção.

Faz-se flexão com alavanca inferior até o nível subjacente à vértebra em disfunção

A mão cefálica apoia-se sobre o peitoral do paciente

O antebraço caudal apoia-se sobre o ísquio do paciente

Reduz-se o slack empurrando a faceta articular superior da vértebra inferior em lateroflexão através da pelve.

O thrust realiza-se na direção da cabeça do paciente

7. Técnica com Thrust assentada para Disfunção Lombar Objetivo

– Liberar o espasmo dos músculos monoarticulares que fixam a disfunção

– Correção da lesão em imbricação (ERS)

– Correção da lesão em desembricação (FRS)

110

ERS

Paciente assentado à cavalo ao final da mesa, dedos cruzados atrás da cabeça, cotovelos para frente

Osteopata em finta anterior atrás do paciente, do lado oposto à posterioridade

Passa o seu MSE acima do MSE do paciente e toma contato com o antebraço D, ou empalma a escápula D

Realiza-se uma lateroflexão E da coluna lombar e extensão até ao nível lesado

Reduz-se o slack empurrando para frente e para fora

Pede-se uma respiração profunda e no final da expiração realiza-se o thrust na mesma direção

NSR

Mesma técnica

Exceto que utiliza-se os parâmetros de flexão, lateroflexão E, rotação E

111

Bibliografia

1. Anotações do Curso de Osteopatia

2. B. Amor, F. Debriem, M. Dougados. Rhumatologie – Maloine – Paris – 1.960

3. Calais – Germain, Blandine. Anatomia para o Movimento – Editora Manole – 1.992

4. Castaing. J. Le Rachis – Editions Vigot – Paris – 1.960

5. Daniels Pruebas Funcionales Musculares. Ed. Interamericana – Brasil – 3a Edição – 1.973

6. Kapandji, I. A . Fisiologia Articular – Vol I e II – Editora Manole – 1.980

7. Monnier, Tubiana. Radiodiagnostic, Masson – 1.990 – Paris

8. Platzer. C. Anatomie Appareil locomoteur Vol. I – Flammarion – Paris – 1.992