1

Doença Pneumocócica

Prevenção

Drª Débora PontesCRM-D.F.11023

2

Streptococcus pneumoniae• Streptococcus pneumoniae é um

diplococo gram positivo;

• É encontrado no trato respiratório, como parte da flora habitual em indivíduos saudáveis, chamados portadores(60% crianças e 29%adultos);

• Os portadores são geralmente assintomáticos, embora a bactéria possa se disseminar e causar a doença;

• A transmissão ocorre por contato direto, através das gotículas da secreção respiratória.

3

Streptococcus pneumoniae• O S. pneumoniae apresenta uma cápsula

polissacarídica na sua superfície que define

o sorogrupo/sorotipo;

• Existem mais de 90 sorotipos no mundo, sendo 1,5,6,14,19 e 23F responsáveis por 75% das infecções invasivas no Brasil;

• A incidência dos sorotipos varia geograficamente e por faixa etária;

• A cápsula é o principal fator de virulência;

• Os anticorpos dirigidos contra a cápsula polissacarídica de superfície são protetores e compõem a base das vacinas.

Barra = 100 nm

4

Por que falar de Pneumococo?

Bilous J et al Lancet 2006;367:1464-5

MMWR 2006 vol 55 n8, pg 511-515

Rotavirus

16%

Pneumocócica

28%

Sarampo

21%

Haemophilus

influenzae tipo b

15%

Coqueluche

12%Tétano

8%

Outras (poliomielite, difteria, dça

meningocócica, febre amarela) 1%

Mortalidade Global por Doenças com Imunoprevenção

5

Mortes que podem ser prevenidas com Vacinas

Estimativas da OMS - 2003Idade < 5 anos Idade > 5 anos Total

Poliomielite <100 1.000 1.000

Hepatite B 1.000 599.000 600.000

Difteria 4.000 1.000 5.000

N. meningitidis 10.000 16.000 26.000

Febre Amarela 15.000 15.000 30.000

Tétano 198.000 15.000 213.000

Coqueluche 294.000 1.000 294.000

H. influenzae B 386.000 0 386.000

Rotavirus 402.000 47.000 449.000

Sarampo* 480.000 50,000 530.000

S. pneumoniaeS. pneumoniae 716.000716.000 896.000896.000 1.612.0001.612.000

* dados de 2003

WHO Global Immunization Vision and Strategy, April 2005 www.who.int/vaccines/GIVS/english/Global_imm._data_EN.pdf

6

Infecções Pneumococicas Invasivas: Bacteremia oculta, Septicemia,

Meningite, Pneumonia bacterêmica Não Invasivas: Pneumonia comunitária,

OMA,Sinusite,Conjuntivite Ocasionais: Endocardite, Pericardite, Osteomielite,Artrite Septica, Infecção de partes moles e Sepse

neonatal.

7

As Doenças Pneumocócicas

Otite médiaOtite média

PneumoniaPneumonia

Bacteremia/SepseBacteremia/Sepse

MeningiteMeningite

Gravidade da Doença

Não

in

vasi

vaIn

vasi

va

Para cada casode meningite

X 1000

X 100

X 10

Incid

ênc

ia

http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf

8

Fatores de Risco para aDoença PneumocócicaIdade

•Crianças com menos de 2 anos de idade

•Adultos com mais de 65 anos de idadeEtnia

•Americanos de origem africana

•Populações indígenasAmbientais

•Crianças em creches

•Não amamentadas ao seio materno

•Fumantes passivos

•Baixo nível sócio-econômico

9

Idade: Fator de Risco para a Doença Pneumocócica

Robinson et al. JAMA 2001;285:1729

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

< 2 2 to 4 5 to 17 18 to 34 35 to 49 50 to 64 65 to 79 >80

Age Group (Years)

Cas

os

po

r 10

0.00

0

Faixa Etária (Anos)

10

Risco Clínico HIV e Imunossuprimidos; Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias; Asplenia anatômica ou funcional; Pneumopatias crônicas; Fibrose Cística; Cardiopatias e nefropatias crônicas; Dçs Neurológicas Crônicas Incapacitantes; Diabetes Mellitus; Trissomias; Crianças <1 ano de idade, nascidas <35 semanas de

gestação e submetidas a assistência respiratória (CPAP ou ventilação mecânica).

Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do início da quimioterapia (QT)

Manual de Novas recomendaçoes nos CRIES-2006

11

PREVENÇÃO EFICÁCIA E EFETIVIDADE

Vacina Pneumocócica

12

Taxas da Doença Pneumocócica Invasiva em crianças americanas com <5 anos

1998-2003

0

50

100

150

200

250

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Cas

os/1

00.0

00 p

opul

ação <1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

1 ano PCV7

MMWR 2005;54:893-7

Efeito na Faixa Etária Alvo

13

DPI em crianças <5 anos Estados Unidos, 1998-2003

Pré-registro*(1998-1999)

Pós-registro2003

Cas

os

Est

imad

os

/ 100

.000

Média para1998 e 1999

* Prevenar foi registrada nos EUA em 2000.

14

Mortalidade por Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) em crianças com <2 anos,

EUA

Redelings M et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 159(2):195-6.

• >50% de redução

em apenas um

ano de vacinação

• >75% de redução

das mortes foram

em crianças com

> 6 m de idade

• >50% de redução

em apenas um

ano de vacinação

• >75% de redução

das mortes foram

em crianças com

> 6 m de idade

PCV7

(n = 408)

Índ

ice

de

Mo

rta

lid

ad

e

Mortalidade Geral por DPIMortalidade por Meningite PneumocócicaMortalidade por Septicemia Pneumocócica

Ano

15

Efeito Indireto: DPI em Adultos após o PNI em Crianças nos EUA

0

10

20

30

40

50

60

70

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Cas

os/1

00.0

00 p

opul

ação

..

65+ anos

20-39 anos

40-64 anos

- 31%

- 20%

- 41%

PCV7

MMWR 2005;54:893-97

Cas

os

po

r 10

0.00

0Ano

Vacinação

PCV7

50-64 anos

65-74 anos

74-84 anos

>85 anos

16

Estimativa de Casos Evitados Efeito Direto e Indireto - EUA 2003

Número estimado de casos de doença pneumocócica invasiva do tipo da vacina (TV) evitados em conseqüência de efeitos diretos e indiretos da vacina conjugada pneumocócica (PCV7) – Active Bacterial Core Surveillance, Estados Unidos, 2003

Nú

me

ro

Direto Indireto

17

Vacina Pneumocócica Conjugada

MMWR 2008;57:144-8

Efeitos diretos dos sorotipos da PCV7

Efeitos indiretos dos sorotipos da PCV7

Efeitos indiretos dos outros sorotipos

Número estimado de casos de DPI evitados em crianças < de 5 anos

pela vacina PCV7 – EUA 2005

18

Pneumonia: Efetividade Pós-introdução -

EUA

Grijalva CG et al. Lancet 2007 369:1179-86.

Dados de amostragem de pacientes internados nos EUA

Mudança de Percentual nas Internações 1997-1998 vs. 2001-2004

Idade Pneumonia por todas as causas

Pneumonia Pneumocica

<2 anos 39% ( 22 a 52) 65% (47 a 77)

2-4 anos 17% (-3 a 34) 73% (53 a 85)

5-17 anos 18% (-11 a 39) 46% (-2 a 71)

18-39 anos 26% (4 a 43) 30% (9 a 47)

40-64 anos 19% (-3 a 35) 11% (-10 a 28)

>65 anos 15% (-2 a 30) 20% (-3 a 37)

O declínio anual de 39% nas internações por pneumonia por todas as causas representa ~ 41.000 internações por pneumonia evitadas por ano

no caso de crianças com < 2 anos de idade

19

Redução de Pneumonia por todas as causas,

entre o período pré e pós vacinal - 52,4%

(11,5 para 5,5/100.000);

Redução de 41,1% nas consultas ambulatoriais por pneumonias por todas as causas;

Redução de 57,6% da taxa de hospitalização de pneumonia pneumocócica.

Zhou Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161 (12):1162-68

Efetividade nas Pneumonias - EUA

20

Otite Média Aguda - EficáciaEstudo Finlandês de

Eficácia na OM e Seguimento

Estudo do NCKP e Seguimento

•Todos os episódios de OM/OMA 6% 7%

•Consultas por OM - 8,9%

•Todas as OMAs pneumocócicas 34% -

•Doença pelo sorotipo vacinal 57% -

•OM Recorrente 9-26% 16-18

•Inserção de TV 39% 20,1 – 24%

Eskola J et al. NEJM 2001;344:403-9Palmu AA et al PIDJ 2004;23:732-8Black S. PIDJ 2000:19:187-95 Fireman B et al PIDJ 2003; 22:10-6

21

Efetividade da Vacina - OMA

Taxa de atendimento ambulatorial por

OMA: redução de 42,7%;

Taxa de prescrições de antibióticos por

OMA: redução de 41.9%;

Custos médicos diretos por OMA -

visitas ao ambulatório e antibióticos:

redução 32,3%.Zhou et al PEDIATRICS Volume 121, Number 2, February 2008

22Kyaw MH et al. NEJM 2006;354:1455-63

Suscetibilidade à Penicilina na DPI

EUA <2 anos, 1996 a 2004

Introdução da vacina

Doença não

resistente

penicilina

Doençaresistente

à penicilinaInci

dên

cia

(ca

sos

po

r 10

0.00

0)

23

DOENÇA PNEUMOCÓCIC

A

NO BRASIL

24

Doença Pneumocócica no Brasil

Incidência anual de 24,7/100.000 hab < 5 anos de idade;

Seqüelas neurológicas(40%), perdas auditivas(60%),

resistência a antibióticos(30%), nas DPI;

72,4% meningites pneumocócicas < 1 ano de idade;

70% dos casos de DPI podem ser evitados com a PCV7;

Maior gravidade, maior tempo de hospitalização, maior

morbi-mortalidade e maiores lesões neurológicas se

devem ao aumento da resistência bacteriana à

penicilina.

Bricks e Eithan, J Ped 2007; 82 (3) S67-74; Mantese et al J Ped 2003; 78 (6) 467-474

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cobertura 48,6 52,2 52,1 59,1 64,6 61,2 58,9 59,8 60,4 68,5 60,8 69,6

1993 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04

49%

70%

Cobertura Estimada da Vacina Conjugada Pneumocócica 7- valente em DPI – Brasil

Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006.

SOROTIPOS PREVALENTES

26

Cobertura estimada da vacina Pn C7v no Brasil

 

J Infect Dis 2003;187:1206-12

27

DPI no Brasil

Brandileone,MC

Sorotipo Pneumo

Causa DPI < 5 anos

Vacina PnC 7v Resistência à Pen/outros

14 24,7% . 41%

1 10,3% Rara

6B 10,0% . 21,5%

18C 7,9% . -

5 6,5% Rara

6A 5,4% -

23F 5,2% . -

19F 4,5% . 3%

9V 4,2% . -

19A 3,2% 8,3%

3 2,3% -

4 1,6% . -

outros 14,2% -

28

Óbitos e Taxa de Letalidade das Meningites

Distrito Federal-2005Etiologia Nº de Casos NºdeÓbito

s Letalidade

(%)

Meningocócica 44 12 27,3

Pneumocócica 14 5 35,7

Tuberculosa 3 1 33,3

HIB 1 - -

Outras bactérias e as não especificadas*

63 12 19,0

Meningites Virais 28 - -

Outras etiologias 15 3 20,0

Etiologia não especificada 6 2 33,3

Total 174 35 20,1Dados digitados até 22 de maio de 2006. *Este item engloba as meningites de agentes bacterianos diversos e os casos em que não foram identificadas as bactérias.Fonte: SINANW/DIVEP/SES-DF

29

Meningite Pneumococica-SP

Fonte: Sinanw/DDTR /CVE dados em 8/4/2005

30

Pneumonias Pneumocócicas no Brasil

O pneumococo é a principal causa de pneumonia,

com e sem complicação, em todas as faixas

etárias;

É a causa de 11% das mortes em <1 ano e 13%

nas crianças de 1 a 4 anos de idade;

Gastos com internações por pneumonias

pneumocócicas chegam a U$ 90 milhões/ano.

Rodrigues-J pediatria-2002;Pink Book-10 ed-2007;

31

Pneumonia e Renda Goiânia - Brasil

Andrade et al. Cad Saúde Publica, R. de Janeiro 2004;20(2):411-421

Taxa de incidência de casos de pneumonia entre as crianças com menos de cinco anos de idade, de acordo com o nível de renda, em Goiânia, Brasil, Maio de 2000 a

Agosto de 2001.

Áreas de renda Nº de distritos

Nº de casos População

(< 5 anos)

Taxa incidência x 100.000

(Intervalo de Confiança 95%)

Renda alta 10 16 6,597 242.5 143.6 – 385.2

Renda média 20 237 31,686 748.0 657.5 – 847.4

Renda baixa 21 213 24,229 879.1 767.3 – 1,002.7

Renda muito baixa

12 258 28,064 919.3 812.6 – 1,036.2

X2 para tendência = 23.1; p < 0.0001

Total 63 724 90,576 799.3 742.9 – 860.0

32

+46% (I:+54%; R: +15%)

0

5

10

15

20

25

30

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

I - Intermediária R - Plena

Aumento da Resistência a Antibióticos em DPI – Brasil

Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006.

33

R à PEN no Brasil: cepas invasivas

34

Cepas Penicilina Resistentes - LCR

Distrito Federal - Brasil

Vieira et al. J Pediatr (RJ), 2007

35

•512 mil novos casos/ano de pneumonia em crianças < de 5 anos;

•Mais de 70 mil hospitalizações/ano por pneumonia pneumocócica (20/1000 crianças);

•Mais de 3 milhões novos casos/ano de OMA em crianças;

•Mais de 1200 novos casos meningite/ano;

•339.370 visitas ao médico anualmente (média de 98/1000 crianças).

Pneumococo - Avaliação Econômica no Brasil

PAE/Brasil - Doenças/SUS

36

PAE/Brasil - custos

•OMA crianças < de 5 anos com seqüela - o custo médico direto/ano R$ 33 milhões;

•A pneumonia foi associada ao grande número de hospitalizações e teve um custo médico direto de quase R$36 milhões;

• 20% de todos os gastos/ano do SUS com hospitalizações de crianças < de 5 anos são devidos a pneumonia por qualquer tipo, mas o pneumococo é mundialmente um dos principais agentes causadores de pneumonia.

37

Importância da vacinação de rotina nos <1 ano de idade

•OMS recomenda iniciar o calendário vacinal

o mais precoce possível;

•80% das Doenças Pneumocócicas Invasivas

ocorrem em menores de 1 ano de idade

(sepsis, bacteremia e meningite);

•A faixa etária de maior risco para doença

invasiva é entre 6 e 11 meses de vida.

Weekly Epidemiolo Rec 2007: March 23, 2007Black PIDJ 2000; 19:187-95Baron Pediatrics 1980; 66:171-75

38

Calendário de Vacinação

http://www.sbp.com.br-acesso2008

39

Posologia outras idadesPosologia outras idades

40

Prioridade da Prevenção-OMS

Altíssima Alta MédiaDç

PneumococicaHPV Hepatite A

Malária Cólera Hepatite B

Dengue Meningite Meningo B

MeningiteA,C,W e Y Caxumba

Rotavírus Rubéola

Influenza Varicela

Febre Tifóide

Raiva

Febre Amarela

Weekly Epidemiolo Rec 2008: Jan 18, 2008OMS-Organização Mundial Saúde

41

Vacina polissacarídica 23 valente

Pn23 – Inclui polissacarídeos capsulares, não conjugados, de 23 sorotipos de pneumococo.

Induz resposta imune T independente, de curta duração;

Não induz soroproteção < 2 anos de idade;Não gera memória imunológica;Não há resposta anamnéstica com a

revacinação.Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

42

Vacina Pneumocócica 7 valente

Inclui 7 sorotipos conjugados com proteína diftérica.

4,6B,9V,14,18C,19F e 23F, conjugados a proteína diftérica CRM 197;

Resposta imune T dependente;Pode ser usada a partir de 2 meses de

idade;Alta imunogenicidade; Induz memória imunológica; Induz resposta anamnéstica;Segura, bem tolerada e custo efetiva.

Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

43

Novas Perspectivas

Vacina 10 valente PHiD-CV (GSK) Pneumococcal Haemophilus protein D Conjugated Vaccine Contém sorotipos da heptavalente mais7F, 5 e

1;

Vacina 13 valente Prevenar 13 (Wyeth) Contém sorotipos da heptavalente mais

19A,7F,6A,5,3,1.

44

• A OMS estima que 1,6 milhões de pessoas morrem a cada

ano por Doença Pneumococica (700 mil a 1 milhão são

crianças < de 5 anos)

Entrevistas recentes com “tomadores de decisão” –

Gestores de Saúde, ao redor do mundo, indicam que a

conscientização sobre esta questão ainda é pequena.

1. OMS. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. 82:93–104, 2007. http://www.who.int/wer. 2. Garcia S. Pneumococcal disease and vaccination in the americas: an agenda for accelerated

vaccine introduction. Rev Panam Salud Pub, 2006. 3. http://www.preventpneumo.org/pdf, acesso 01.03.07.4. Bricks LF. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on the prevention of invasive pneumococcal disease. J Pediar, 82:S67-74.

OMS 2007

• A Meningite pneumocócica no Brasil, de 1983 a 2003, ocasionou 29.600 casos e 8.554 óbitos.

45

Por que vacinar? Doença pneumocócica é um problema de saúde pública; Alta morbi-mortalidade, sequelas, custos médicos e

sociais elevados, embora exista prevenção; 1,6milhão mortes/ano, sendo 800.000 em <5 anos de

idade; Principal causa de morte entre <5 anos de idade; A vacinação reduz Pneumonia, OMA e Meningite; A vacinação promove benefícios para o vacinado, para

sua família e comunidade (efeito indireto ou coletivo); A vacina tem cobertura de até 74% dos sorotipos

brasileiros e 95% das cepas resistentes a penicilina; A vacinação pode se traduzir em saúde para a criança,

diminuição de custos financeiros e emocionais com tratamento e diminuição de necessidade de consultas médicas;Weekly Epidemiolo Rec 2007: Jan 12, 2007

46

O pediatra é juridicamente responsável pela orientação aos

pais e/ou cuidadores.

É função do médico oferecer orientação adequada e completa

sobre a prevenção de doenças. Omitir ou negligenciar a

informação

é privar o paciente ou responsável do seu direito de

escolha.

47 Obrigada!

“Uma vacina não administrada é 100% ineficaz!”

Dale W. BratzlerFundação Oklahoma de Qualidade Médica