1. Insulina NPH 100 ml/ml * Insulina Regular 100 UI/ml ... · 3. Serviços de Referência Unidades...
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(CID 10: E10.2; E1 1. Medicamentos Insulina Aspart 100UI/mL Insulina Lispro 100UI/mL Insulina Glulisina 100 UI/ml, Insulina Glargina 100UI/mL, *Medicamentos disponíveis nos municíp 2. Documentos a serem apresentados (o 2.1. Documentos pessoais Solicitação inicial ( ) Carteira de Identidade – RG ( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS ( ) Comprovante de Residência (Conta d ( ) Declaração Autorizadora, caso desej 2.2. Documentos a serem emitidos pelo Solicitação Inicial ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliaç De Medicamentos do Componente Espe Assistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posologia para meses de tratamento. ( ) Roteiro de Avaliação (Para paciente medicamentos contemplados pelo PCDT No LME, campo (anamnese), preench clínica do (a) paciente e se o espaço utilizar laudo complementar. 2.3. Exames Solicitação inicial ( ) Hemoglobina Glicosilada – AC1 Glicada.(Apresentar 2 exames dos 10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; Insulina Detemir 100UI/mL Insulina NPH 100 ml/ml * Insulina Regular 100 UI/ml * pios. original e cópia) de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) je credenciar representante para receber os medicame Médico Renovação a cada 3 (três) mes ção e Autorização ecializado da a 3 (três) es que fazem uso de T) her com a história o não for suficiente ( ) LME - Laudo para Solicitaçã De Medicamentos do Compon Assistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posolo meses de tratamento. Em qualquer mudança na informar no campo (anamnes for suficiente utilizar laudo co Renovação a cada 6 (seis) mes 1 ou Hemoglobina últimos 6 meses) ( ) Leitura do Glicosímetro (a ( )Hemoglobina glicosilada, a meses); ( ) Contagem de carboidratos ( ) Sumário de Urina (a cada 6 A cada 12 (doze) meses: ( ) Perfil Lipídico; ( ) Creatinina; ( ) Microalbuminúria (opciona ( ) Exame dos pés em caso de ( ) Fundoscopia. O24.9) entos ses ão/Avaliação e Autorização nente Especializado da ogia para 3 (três) terapêutica do (a) paciente, se) no LME e se o espaço não omplementar.. ses critério médico); após controle a cada 6 (seis) s (a critério médico); 6 meses). al); e neuropatia;
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(CID 10: E10.2; E10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; O24.9)
1. Medicamentos
Insulina Aspart 100UI/mL Insulina Lispro 100UI/mL Insulina Glulisina 100 UI/ml, Insulina Glargina 100UI/mL,
*Medicamentos disponíveis nos municípios.
2. Documentos a serem apresentados (o
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG ( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS ( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou ( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação Inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e De Medicamentos do Componente Especializado daAssistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)meses de tratamento. ( ) Roteiro de Avaliação (Para pacientes que fazem uso de medicamentos contemplados pelo PCDT) No LME, campo (anamnese), preencher com a história
clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente
utilizar laudo complementar.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Hemoglobina Glicosilada – AC1 ou Hemoglobina Glicada.(Apresentar 2 exames dos últimos 6 meses)
(CID 10: E10.2; E10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; O24.9)
Insulina Detemir 100UI/mL Insulina NPH 100 ml/ml *
Insulina Regular 100 UI/ml *
*Medicamentos disponíveis nos municípios.
original e cópia)
(Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Renovação a cada 3 (três) meses
icitação/Avaliação e Autorização De Medicamentos do Componente Especializado da
osologia para 3 (três)
(Para pacientes que fazem uso de dos pelo PCDT)
No LME, campo (anamnese), preencher com a história
clínica do (a) paciente e se o espaço não for suficiente
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e De Medicamentos do Componente EspecializadoAssistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)meses de tratamento. Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente,
informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não
for suficiente utilizar laudo complementar.
Renovação a cada 6 (seis) meses
AC1 ou Hemoglobina Glicada.(Apresentar 2 exames dos últimos 6 meses)
( ) Leitura do Glicosímetro (a critério médico
( )Hemoglobina glicosilada, após controle a cada meses);
( ) Contagem de carboidratos
( ) Sumário de Urina (a cada 6 meses)
A cada 12 (doze) meses:
( ) Perfil Lipídico;
( ) Creatinina;
( ) Microalbuminúria (opcional)
( ) Exame dos pés em caso de neuropatia;( ) Fundoscopia.
(CID 10: E10.2; E10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; O24.9)
caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
Renovação a cada 3 (três) meses
icitação/Avaliação e Autorização De Medicamentos do Componente Especializado da
osologia para 3 (três)
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente,
informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não
for suficiente utilizar laudo complementar..
meses
a critério médico);
)Hemoglobina glicosilada, após controle a cada 6 (seis)
( ) Contagem de carboidratos (a critério médico);
(a cada 6 meses).
(opcional);
) Exame dos pés em caso de neuropatia;
3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de de identificação com foto e Cartão do Usuário.
5. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legível em acordo com a legislação vigente;4. Regras estabelecidas pela Norma Técnica 03/2012, para o tratamento da Diabetes Insulino Dependente
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente a patologia de que trate este documento, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de de identificação com foto e Cartão do Usuário.
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias; 2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente;
Regras estabelecidas pela Norma Técnica 03/2012, para o tratamento da Diabetes Insulino DependenteAtualizado Pela Equipe C
patologia de que trate este documento,
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de documento
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias; documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
Regras estabelecidas pela Norma Técnica 03/2012, para o tratamento da Diabetes Insulino Dependente. Atualizado Pela Equipe CFT – 11/2017
Laudo Médico
ANÁLOGOS DE INSULINA ( ) Glargina
1. Nome do Paciente
______________________________________________________________________________ 2. Dados Clínicos
Diabetes Tipo: __________ CID: ___________ Tempo de Diagnostico: ________ Histórico de Hipoglicemia? ( Tipo de Hipoglicemias: ( ) Noturna Freqüente ( ) Severa ( ) Leve/Moderada Freqüente ( ) Falta de percepção da Hipoglicemia3. Monitorização
Auto Monitoração ( ) Sim ( ) Não
Nº de Testes/Semana:
4. Avaliação farmacoterapêutica: histórico de uso anterior de insulinas
Nome Genérico Dose
5. Justificativa para solicitação: Com base na Norma Técnica: Descrever evolução
adversos
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PARA 1º SOLICITAÇÃO, transcrever os resultados dos exames
Exame Data
Hemoglobina Glicada / /
Médico Solicitante:_____________________________________CRM:_______________ Data: ________ Assinatura e Carimbo
Glargina ( ) Detemir ( ) Aspart ( ) Lispro ( ) Glulisina
______________________________________________________________________________
Diabetes Tipo: __________ CID: ___________ Tempo de Diagnostico: ________
Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº. de Episódios/mês: _________
Tipo de Hipoglicemias: ( ) Noturna Freqüente ( ) Severa ( ) Leve/Moderada Freqüente ( ) Falta de percepção da Hipoglicemia
) Não
4. Avaliação farmacoterapêutica: histórico de uso anterior de insulinas
Início Fim Motivo de Suspensão
5. Justificativa para solicitação: Com base na Norma Técnica: Descrever evolução e eventuais efeitos
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PARA 1º SOLICITAÇÃO, transcrever os resultados dos exames (2 leituras realizad
Data Resultado Data
/ / ________% / /
Médico Solicitante:_____________________________________CRM:_______________ Data: ________Assinatura e Carimbo
Glulisina
______________________________________________________________________________
Diabetes Tipo: __________ CID: ___________ Tempo de Diagnostico: ________
) Sim ( ) Não Nº. de Episódios/mês: _________
Tipo de Hipoglicemias: ( ) Noturna Freqüente ( ) Severa ( ) Leve/Moderada Freqüente
Motivo de Suspensão
e eventuais efeitos
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(2 leituras realizadas nos últimos 6 meses):
Resultado
_______%
Médico Solicitante:_____________________________________CRM:_______________ Data: ________
