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1 1 - INTRODUÇÃO 1.1 - Histórico A radioterapia pode ser empregada de forma curativa ou paliativa. Tem sido demonstrado que o sucesso ou o fracasso do tratamento com radiação ionizante depende da dose absorvida no tumor; é recomendado que em braquiterapia essa dose administrada deve estar dentro de 15% [American Association of Physcists in Medicine, AAPM-TG40, 1994] da dose prescrita no tumor de modo a assegurar um controle do tumor e evitar complicações nos tecidos normais e/ou órgãos de riscos. A radioterapia emprega o uso de radiação ionizante e utiliza duas formas de tratamento: a teleterapia, que é a forma de tratamento onde a fonte se encontra a uma certa distância do paciente e a braquiterapia onde a fonte se encontra bem próximo ou em contato com a lesão. Braquiterapia é o método de tratamento onde fontes radioativas seladas são usadas para transmitir radiação ionizante a uma curta distância. Esse modo de terapia tem como principal característica a alta dose de radiação liberada diretamente no tumor, com uma rápida queda de dose ao redor, a poucos centímetros do tecido tumoral [ICRU 38, 1985]; portanto, quando se deseja irradiar um volume tumoral adjacente a órgãos de riscos, pode-se utilizar essa forma de tratamento. Em braquiterapia, as fontes podem ser aplicadas intracavitariamente a qual consiste na inserção de aplicadores colocados dentro de uma cavidade do corpo; intersticialmente, quando as fontes são colocadas nos tecidos através de agulhas, fios ou cateteres como no caso de implantes no tumor, intraluminalmente onde cateter ou aplicador segue a luz do canal e superficiais onde se utiliza moldes para colocar os cateteres.

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1 - INTRODUÇÃO

1.1 - Histórico

A radioterapia pode ser empregada de forma curativa ou paliativa. Tem

sido demonstrado que o sucesso ou o fracasso do tratamento com radiação

ionizante depende da dose absorvida no tumor; é recomendado que em

braquiterapia essa dose administrada deve estar dentro de 15% [American

Association of Physcists in Medicine, AAPM-TG40, 1994] da dose prescrita no

tumor de modo a assegurar um controle do tumor e evitar complicações nos

tecidos normais e/ou órgãos de riscos.

A radioterapia emprega o uso de radiação ionizante e utiliza duas formas

de tratamento: a teleterapia, que é a forma de tratamento onde a fonte se

encontra a uma certa distância do paciente e a braquiterapia onde a fonte se

encontra bem próximo ou em contato com a lesão.

Braquiterapia é o método de tratamento onde fontes radioativas seladas

são usadas para transmitir radiação ionizante a uma curta distância. Esse modo

de terapia tem como principal característica a alta dose de radiação liberada

diretamente no tumor, com uma rápida queda de dose ao redor, a poucos

centímetros do tecido tumoral [ICRU 38, 1985]; portanto, quando se deseja

irradiar um volume tumoral adjacente a órgãos de riscos, pode-se utilizar essa

forma de tratamento.

Em braquiterapia, as fontes podem ser aplicadas intracavitariamente a

qual consiste na inserção de aplicadores colocados dentro de uma cavidade do

corpo; intersticialmente, quando as fontes são colocadas nos tecidos através de

agulhas, fios ou cateteres como no caso de implantes no tumor,

intraluminalmente onde cateter ou aplicador segue a luz do canal e superficiais

onde se utiliza moldes para colocar os cateteres.

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O primeiro radionuclídeo usado em braquiterapia foi o Ra-226 em torno

de 1903, possuindo uma meia-vida de 1620 anos. Mas, existem várias restrições

quanto ao seu uso em braquiterapia. O principal problema é a possibilidade de

vazamento da fonte com risco de contaminação para o paciente e para as pessoas

envolvidas neste procedimento, pois devido a sua meia-vida longa esse

problema se estenderia por várias gerações. Uma outra desvantagem é a

necessidade de blindagens mais espessas devido a alta energia dos fótons . Por

causa dessas desvantagens foi altamente recomendável que o Ra fosse

substituído por outros elementos hoje disponíveis [ICRU 38, 1985].

Os novos radionuclídeos produzem uma distribuição de dose no paciente

similares as do Radium e são facilmente atenuados, e a possibilidade de um

acidente com contaminação radioativa é bem menor. Em torno de 1980

começou a aplicação da braquiterapia de alta taxa de dose com as fontes de Ir-

192 de alta atividade, da ordem de 370 GBq (10Ci) de pequenas dimensões e o

desenvolvimento de equipamentos adaptados para essas fontes [Scaff &

Marechal, 1998].

O Irídio-192 tem uma vida de 74,2 dias, o que faz com que o tempo de

tratamento seja corrigido diariamente para compensar o decaimento radioativo.

Depois de alguns meses, a atividade se torna muito baixa e o tempo de

aplicação se torna longo, necessitando da troca dessa fonte. Quando isso ocorre

a fonte deve ser devolvida para o fabricante ou para um local especificado pelo

órgão fiscalizador.

A utilização da fonte de Ir-192 para a braquiterapia de alta taxa de dose é

feita através do posicionamento da fonte por controle remoto, onde ela é

conectada a um cabo metálico ("cable drive") sendo guiada dentro do cateter

para a posição desejada, e devido a sua alta atividade o tempo necessário para se

atingir a dose prescrita se reduz a alguns minutos. Esse procedimento é muito

útil quando se tem um grande volume de pacientes e poucos leitos disponíveis

para a sua acomodação, em adição as vantagens tem-se a possibilidade de

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otimização da dose programada através de um sistema de planejamento, onde

pode-se reduzir o tempo de parada da fonte ou a variação da sua posição durante

o tratamento, o qual é apoiado pelo método de imagens radiográficas.

Devido a alta atividade da fonte este procedimento requer um local com

blindagem especial para o tratamento dos pacientes. O tratamento com altas

doses requer uma atenção especial, devido ao tempo de tratamento ser muito

curto para se perceber que erros aconteceram antes que o tratamento termine.

1.2 - Considerações gerais

Com o advento dos sistemas com microfontes radioativas de alta taxa de

dose, operados por um sistema de controle remoto computadorizado tornou-se

viável a incorporação desta forma de braquiterapia na rotina radioterápica. O seu

emprego é crescente no Brasil, oferecendo vantagens operacionais e de proteção

radiológica para o paciente e para as pessoas envolvidas neste tipo de

tratamento.

O objetivo da terapia com radiação ionizante é liberar uma dose precisa de

radiação no volume tumoral com um dano mínimo para o tecido saudável

vizinho, resultando numa possível erradicação do tumor e uma melhor qualidade

de vida para o paciente [Johns, 1983].

Um programa da garantia da qualidade é um pré-requisito essencial para

uma alta precisão do resultado no tratamento radioterápico com alta confiança.

Tal programa inclui procedimentos que são monitorados pelo físico médico,

onde tais critérios são definidos coletivamente pelos profissionais envolvidos, os

quais estabelecem todos os padrões a serem seguidos pela instituição.

Para garantir a segurança dos pacientes, técnicos, médicos, enfermeiros e

físicos, e também para manter a integridade do tratamento, o aparelho

microselectron deve ser mantido através de um rigoroso programa de garantia da

qualidade.

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1.3 - Objetivo

O objetivo deste trabalho é descrever a importância de um programa da

garantia da qualidade. Esse programa se aplica ao microselectron, visando a

segurança do paciente e dos trabalhadores envolvidos. O processo é feito através

da avaliação da exatidão das características físicas e calibração da fonte de

radiação ao longo do tempo, garantindo assim a repetibilidade dos sistemas de

medidas e reduzindo o erro das doses programadas aos pacientes. Esse programa

da garantia da qualidade foi realizado utilizando o microselectron do serviço de

braquiterapia do Instituto Nacional de Câncer.

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2 - GARANTIA DA QUALIDADE PARA O MICROSELCTRON

2.1 - Garantia da qualidade

Um programa de garantia da qualidade é pré-requisito essencial quando

objetivamos tratamento radioterápico com elevada precisão. Neste programa

devem ser estabelecidos os procedimentos com sua freqüência e níveis de

tolerância que serão monitorados pelo físico médico.

A medida da exatidão é feita através de um programa de controle da

qualidade sobre todos os parâmetros físicos e clínicos que possam ter alguma

influência no resultado final do tratamento.

Para garantir segurança para ambos, paciente e pessoal técnico envolvido,

e para manter alta integridade terapêutica, o aparelho microselectron de alta taxa

de dose com finalidade médica deve ser instalado e mantido adequadamente

através de um programa da garantia da qualidade.

O termo Garantia da Qualidade (GQ ) descreve um programa idealizado

para controlar e manter um padrão de qualidade pré - determinado. Para um

serviço de braquiterapia, um programa da garantia da qualidade é

essencialmente um conjunto de medidas e de procedimentos visando manter a

qualidade de atendimento ao paciente. Os critérios gerais ou os padrões da

qualidade na maioria das vezes são definidos coletivamente pelos profissionais

envolvidos. Num programa da garantia da qualidade deverão ser designados

especificamente os padrões que a instituição seguirá [Khan, 1992 & TG 40,

1994].

O Inter - Society Council for Radiation Oncology ( ISCRO, 1991 )

especifica os objetivos de um programa da qualidade como a monitorização

objetiva e sistemática da qualidade e a adequabilidade dos cuidados com o

paciente. Tal programa é essencial para todas as atividades no serviço de

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radioterapia. Um programa da garantia da qualidade deve estar relacionado à

estrutura, ao processo e ao resultado; todos podem ser avaliados. A estrutura

inclui a equipe, o equipamento e a disponibilidade. O Processo cobre as

avaliações pré e pós-tratamento. O Resultado é documentado pela freqüência

com que se conseguem os objetivos estabelecidos, geralmente pelo controle do

tumor, pela freqüência e gravidade das seqüelas induzidas pelo tratamento

[Khan, 1992].

Um programa da garantia da qualidade deve ser abrangente, incluindo os

aspectos técnicos, físicos, clínicos e administrativos do serviço de braquiterapia.

Na prática nenhuma pessoa isoladamente tem a capacidade de cobrir todas essas

áreas. Portanto, um trabalho de equipe é essencial entre administradores, físicos,

médicos, engenheiros, dosimetristas, técnicos e enfermeiros. Para um programa

da garantia da qualidade ser eficaz, toda a equipe envolvida com o serviço deve

estar bem coordenada e submetida a garantia da qualidade. O American College

of Radiology tem recomendado que um comitê da garantia da qualidade (CGQ)

seja formado com um representante de cada categoria profissional do serviço de

radioterapia [SILVA, 1998].

Com o aumento da complexidade de técnicas de tratamento, o controle da

qualidade torna-se uma tarefa importante na radioterapia, pois visa minimizar os

erros na preparação de tratamento e na dose aplicada.

O objetivo principal do programa do controle da qualidade é estabelecer

métodos de verificação e confirmação de que o equipamento funcione de acordo

com as recomendações do fabricante atendendo as normas estaduais e federais,

protegendo o paciente e o público em geral.

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2.2 - Comissionamento e garantia da qualidade

Um programa da garantia da qualidade implementado junto com o

programa clínico, tem os mesmos objetivos a longo prazo e envolve a repetição

periódica dos testes e medidas, os quais devem ser feitos antes de tratar o

paciente para garantir a segurança e a precisão na liberação de dose [Activity, Nº

4, 1991].

A realização destes testes ficam a critério da equipe envolvida no

planejamento e tratamento do paciente, os quais podem abranger os sistemas de

segurança, emergência, áudio e vídeo, unidade de tratamento e comando . Os

mesmos podem ser realizados diariamente, semanalmente, mensalmente ou a

cada troca de fonte, sempre respeitando as suas tolerâncias e freqüências.

2.2.1. Sistema de Segurança

A unidade de tratamento é destinada a liberar radiação contínua; os dados

de tratamento são programados diretamente na unidade de controle ou via

cartão de programação contendo todos os dados originais do sistema de

planejamento. O sistema tem um número de características de segurança,

algumas incorporadas no “hardware”, outras no “software” [Nucletron, user

manual]. As principais são:

i - Intertravamento da porta

O sensor da porta assegura que o tratamento seja interrompido se a porta o

qual ele está fixado for aberta. Em tal caso, a fonte é recolhida automaticamente.

Até 4 portas podem ser monitoradas dessa maneira. Sensores da porta também

asseguram que a fonte não saia do cofre enquanto a porta estiver aberta. O

tratamento pode ser retomado no ponto onde ele fora interrompido [Nucletron,

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manual service].

ii - O cabo de verificação ("Check Cable")

Antes que o tratamento em qualquer canal comece, o cabo de verificação

é enviado automaticamente para a posição no aplicador 5 mm adiante da posição

mais distal programada para a fonte. A fonte falsa do cabo de verificação tem

um formato semelhante ao da fonte verdadeira, seu diâmetro é ligeiramente

maior, isso facilita a pesquisa de verificação de obstrução e fricção no canal,

incluindo no aplicador.

Quando a programação é feita para um determinado canal e o aplicador é

colocado em outro, ou seja, no qual não fora programado, o cabo de verificação

é impedido de sair e um sinal de emergência é emitido.

iii - Travamento do anel indexador

Se o anel não estiver bloqueado, quando o botão iniciar for acionado, o

tratamento será inibido e um sinal é emitido pelo console. A sua correção é feita

girando o anel de bloqueio no sentido horário.

iv - Travamento do cabo da fonte

No cabeçote da unidade de tratamento tem um travamento do cabo da

fonte, que bloqueia o mecanismo de guia do cabo da fonte quando ele está

trancado. Isso pode ser feito quando a fonte está no centro do cofre. O

travamento do guia deve ser mantido trancado quando o sistema não estiver em

uso para evitar operação não autorizada ou acidental. Uma chave também pode

ser usada para trancar ou abrir o recipiente de transporte ou de serviço.

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2.2.2 - Sistemas de emergência

Mesmo que a probabilidade de uma grande emergência vir a ocorrer seja

extremamente baixa, isto é, a separação da fonte do cabo condutor durante o

tratamento, recomendações sobre os procedimentos de emergência devem ser

testados periodicamente,

Para emergência de rotina um recipiente de chumbo, adequado, deve estar

na sala de tratamento um fórceps longo para manipular a guia de fonte e os

aplicadores, caso a fonte não retorne ao cofre. Este fórceps deve estar

disponível para uso e um recipiente de chumbo deve estar próximo ao paciente

e ser largo o suficiente para receber os aplicadores.

As emergências são consideradas em três categorias: emergências

físicas convencionais não relacionadas diretamente com a unidade de

carregamento remoto e emergências menores e maiores relacionadas com a

unidade de carregamento remoto [TG 59, 1998]:

a - emergências físicas

Estas emergências incluem fogo, desastres físicos (tempestades,

inundações, terremotos, etc) e interrupções transientes de energia ou falta longa

de energia.

A unidade de controle remoto tem uma bateria de auxilio (“backup”), o

qual torna operacional quando existe uma falta de energia, para retrair a fonte

durante essa falta e provê energia suficiente para manter a memória do

computador ou do processador de informação sobre os tratamentos parciais

aplicados .

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b - emergências menores

Esta categoria constitui da execução anormal do instrumento que impede

ou interrompe o tratamento (por exemplo, perda da guia da fonte), seguido por

ações de recuperação que corrige essa anormalidade. Um caso sério envolve a

intervenção do operador para retrair a fonte para o cofre protetor.

O fabricante oferece ao operador, através de mensagens, códigos de erros

e instruções de como proceder às ocorrências anormais e o mal funcionamento

da máquina.

c - emergências maiores

As emergências mais sérias, por exemplo, incapacidade de retração da

fonte, emergência médica do paciente, falha do computador, etc., envolve uma

intervenção física do operador e possivelmente intervenção do físico, do

radioterapeuta para retrair a fonte para o cofre de segurança ou para limpar a

obstrução ou falha no sistema que está impedindo a retração da fonte.

A emergência pode ser observada pela ativação de indicadores de

emergência no console, pela simples observação que o tratamento está muito

longo, pela notícia que o computador tenha falhado ou que o nível de radiação

excessiva exista após o término do tratamento.

A intervenção pessoal deve ser designada de maneira a reduzir a

exposição do paciente, retirando a fonte do paciente tão rápido quanto possível,

minimizando a exposição pessoal durante a retração da fonte.

Procedimentos de emergência são sugeridos pelo fabricante caso a fonte

não retorne para o cofre.

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i - Sistema de parada de emergência

Se o motor de passo da fonte falhar para recolhe-la de volta para o cofre, o

motor de parada de emergência pode ser ativado para efetuar sua retirada. O

motor de parada de emergência é capaz de executar com mais força que o motor

de passos da fonte, aumentando a chance dele recolhe-la [Nucletron, service

manual].

O físico médico responsável pela braquiterapia pode iniciar uma parada

de emergência em qualquer momento do tratamento. Isso, no entanto deve ser

feito apenas quando o sistema normal de movimentação de falha da fonte estiver

operacional, e sob certas condições, quando a fonte, a unidade de controle

remoto ou a unidade de tratamento iniciar uma parada de emergência.

ii - Interruptores de emergência

O botão de parada de emergência principal é montado na parede, próximo

ao console, é parte do HDR. Adicionalmente até 3 botões de parada de

emergência (colocados em posições estratégicas) podem ser conectados ao

sistema. O cabeçote é equipado com um botão de parada de emergência

secundário [Nucletron, user manual].

O botão de emergência principal está montado em uma caixa a qual é

ainda provido de lâmpadas indicadoras do estado armado e ativado e de um

botão de reajuste (“reset”). A caixa é usualmente localizada perto do console da

unidade de tratamento. O sistema armado é indicado por uma lâmpada verde.

Se o circuito de parada de emergência é ativado, uma parada pode ser

iniciada acionando algum botão de emergência.

Acionando o interruptor de emergência o sistema de parada de

emergência então retira a fonte de volta para o cofre, independente do sistema

normal de mexer as fontes. A lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de

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emergência e a lâmpada verde no botão principal se apagará quando os sistemas

de paradas de emergência forem disparados.

O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para

habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, deve-se

inserir a chave no botão de reajuste e virar no sentido horário, isso ligará a

lâmpada de armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de

segurança, não se deve deixar a chave nessa posição.

O botão de parada de emergência deve ser usado apenas no caso de uma

emergência. Quando houver a necessidade de interromper o tratamento deve-se

usar o botão interromper ("interrupt") no console da unidade de controle

remoto.

iii - Recolhimento manual da fonte e do cabo de verificação

Numa falha do motor de parada de emergência, a fonte deve ser levada

manualmente para ao cofre. Um procedimento de emergência para isso e em

situações similares é fornecida pelo fabricante.

Não existe motor de parada de emergência para levar o cabo de

verificação no evento de uma falha de energia, ele sempre terá que ser feito

manualmente.

Sobre o painel de acesso no cabeçote da unidade de tratamento existem

duas manivelas uma dourada e uma preta. A manivela dourada é para recolher a

fonte para o cofre. A manivela preta é para recolher o cabo de verificação, cuja

ponta é também mantida dentro do cofre. Em ambos os casos as manivelas

devem ser giradas na direção da indicação das setas [Nucletron, service manual].

Recolher a fonte manualmente é apenas necessário numa emergência.

Assegurarando que o nível de radiação esteja dentro dos limites de segurança do

trabalhador (Figura 01).

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Figura 01 - Manivelas da unidade de tratamento

iv - Monitor de área

A bateria do monitor de radiação deve ser verificada diariamente,

deixando o mesmo em uma escala adequada e aguardar a sua estabilização. O

detetor deverá ser deixado próximo, visível, ao console do equipamento durante

todo o tratamento.

2.2.3 - Sistema de áudio e vídeo

É necessário a monitoração do paciente e da unidade de tratamento

durante todo o procedimento.

i - Circuito fechado de TV

Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente

interno da sala de tratamento, a posição do paciente, o microselectron com a

tampa do cofre aberta e as manivelas da fonte falsa e verdadeira visíveis.

ii - Indicador de segurança de saída da fonte do cofre

Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar

quando a fonte está fora e dentro do cofre . É usual colocar essas lâmpadas na

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entrada da sala de tratamento. A energia para as lâmpadas indicativa da fonte

devem ser abastecida separadamente. Ela não deve ser obtida do sistema.

2.2.4 - Sistemas da unidade de tratamento

Verificar se o cofre está trancado. Destrava-lo, deixando-o com a parte

superior aberta de tal forma que as manivelas seja monitoradas externamente.

Verificar se a unidade de tratamento está ligada a rede elétrica bem como seus

movimentos mecânicos. Verificar também os freios do microselectron.

i - Cabeçote da unidade de tratamento

O cabeçote da unidade de tratamento (Figura 02) é constituído de um

cofre feito de uma liga de tungstênio o qual é usado para armazenar a fonte e o

cabo de verificação, o qual ainda é equipado com lâmpadas do cofre (verde) e

tratamento (amarela) indicando as seguintes situações [Nucletron, service

manual]:

lâmpada do cofre ligada a fonte e o cabo de verificação estão no cofre;

lâmpada do cofre piscando o cabo de verificação está sendo usado;

as lâmpadas do cofre estão piscando alternadamente

a fonte está se

movendo (dentro/fora), mas ainda está entre o centro do cofre e o “optopair”

de referência;

lâmpada de tratamento ligada (dwell) a fonte está na posição de parada.

O cabeçote está também equipado com uma chave de parada de

emergência quando apertado disparará o sistema de emergência que recolherá a

fonte. A manivela manual de guia da fonte e do cabo de verificação pode ser

acessada via painel de acesso no topo do cabeçote quando o recolhimento

manual da fonte e do cabo de verificação for necessário. Isso só poderá ser feito

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no caso do sistema de emergência falhar para recolhe-la após serem acionados

todos os botões de parada de emergência [Nucletron, service manual].

O cabeçote pode ser elevado ou abaixado dependendo da localização da

posição do corpo a ser tratado. Isso pode ser feito via um interruptor, localizado

no manobrador manual da unidade de tratamento. Não esquecendo de trava-lo

com o freio, que se encontra próximo as rodas da unidade de tratamento.

Para estabilidade durante o transporte , da unidade de tratamento, abaixar

o cabeçote antes de movimentá-lo.

Figura 02 - Cabeçote da unidade de tratamento

ii - Base da unidade de tratamento

Na base da unidade de tratamento estão os cabos principais, os fusíveis e

os interruptores principais. O cabo para conectar à unidade de controle (via caixa

de junção) está também conectada a base da unidade de tratamento [Nucletron,

service manual].

Os cabos principais devem estar sempre mantidos tampados e fixados no

“mains” e ligado no interruptor mestre (luz da lâmpada piloto). Falha resultará

no descarregamento da bateria auxiliar.

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iii - Verificação da bateria

A bateria de auxílio (“backup”) é testada quando o sistema está ligado e

sempre que o botão de começar é acionado. Se o teste falhar, um código é

gerado e o tratamento é inibido. É, porém, desaconselhável continuar, caso

contrário, numa emergência quando a bateria é necessária, o tratamento, pois o

sistema não poderá levar a fonte de volta para o cofre.

2.2.5 - Sistema do comando (console).

Deve ser ligado com a chave na posição de “prepare” . No visor do

console observa-se o aviso de porta aberta (“door open”) ou porta fechada

(“door close”) e tamanho do passo (“step size”), assim como todos as luzes do

console devem estar acesas.

O acesso das informações sobre o paciente é feito via cartão, o qual já fora

carregado no sistema de planejamento. Acionando o botão de iniciar (“start”)

dá-se então início ao tratamento. Compara-se o tempo do console com o do

sistema de planejamento. Gira-se então a chave no sentido horário, para a

posição de início Nucletron, user manual].

Após o fim do tratamento retira-se o cartão do console, o qual pode ser

reutilizado para o próximo paciente, e a ficha impressa é anexada ao prontuário

do paciente.

2.3 - Controle da qualidade para o microselectron-HDR

Não há nenhum padrão legal nacional estabelecido para a freqüência com

que os testes de garantia da qualidade devam ser executados.

Os testes devem ser executados com uma freqüência suficiente para

garantir que o equipamento trabalhe de maneira correta ao longo de todo

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tratamento.

A freqüência com os testes de garantia da qualidade são realizados é

determinado pela freqüência de uso do equipamento. Geralmente, uma unidade

de uso diário deve ter testes funcionais executados diariamente . Vale também

ressaltar que alguns testes são realizados mensalmente e a cada troca de fonte.

As razões para a realização desses testes segue uma base formal: (1)

conferir a correta operação da máquina, (2) conferir a correta operação do

sistema de segurança, (3) ter um programa regular de testes a serem realizados e

(4) geração de registros dos testes [ Activity, Nº 4, 1991].

As razões (1) e (2) faz-se necessário para satisfazer que tudo esta sendo

realizado dentro das diretrizes de segurança apropriada. A razão (3) é bastante

prática, pois assegura que os testes necessários estão sendo realizados. Também

para assegurar que o pessoal encarregado dos teste tenham uma lembrança

regular dos teste e da sua periodicidade.

A razão (4), a produção e a retenção dos testes é de suma importância,

pois é útil manter o registro dos testes realizados, pois na eventualidade de um

acidente vir a ocorrer o pessoal treinado possa conferir quando, quais e de que

maneira os testes foram realizados. Mais importante, há necessidade de ter os

registros para a inspeção do órgão especializado para uma vistoria regular e

investigação de um incidente sério.

A realização desses testes seguem a rotina do serviço e são

implementados de acordo com a necessidade da realização dos mesmos.

O controle da qualidade do microselectron - HDR de uso clínico, é o tema

desse relatório e de interesse para o presente trabalho.

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2.3.1 - Verificações diárias

As verificações diárias são realizados pela manhã, antes de qualquer

tratamento determinado para o microselectron-HDR [Activity, Nº 4, 1991]. Os

testes apresentados na Tabela 1 são destinados a unidade de tratamento do

serviço de braquiterapia do INCa.

Tabela 1 - Testes diários do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

Segurança

Intertravamento da porta Funcional

Sinal luminoso da porta Funcional

Checagem do monitor de radiação Funcional

Checagem do circuito fechado de TV Funcional

Chave interruptora do cofre Funcional

Botão de emergência Funcional

Interrupção do tratamento no console Funcional

Troca de canal de tratamento Funcional

Mecânico

Inspeção dos cabos contra enroscamento Funcional

2.3.2 - Verificações mensais

As verificações da garantia da qualidade mensais foram estipuladas pela

equipe do serviço de braquiterapia são apresentados na Tabela 2.

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Tabela 2 - Testes mensais do controle da qualidade do microselectron-HDR Tipo Teste Tolerância

Segurança

Checagem da operação da unidade de Funcional

tratamento

Conferência de todos os sistemas de Funcional

emergência

Dosimetria

Calibração da fonte 3%

Posicionamento da fonte 1 mm

Mecânico

Verificação dos aplicadores Funcional

Exatidão do cronômetro 1%

2.3.3 - Verificação cada troca de fonte (trimestral)

A cada troca de fonte novos testes são realizados sempre levando em conta

a sua tolerância, conforme obsevamos na Tabela 3.

Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

Dosimetria

Calibração da fonte 3%

Posicionamento da fonte 1 mm

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Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

Proteção Radiológica

Levantamento radiométrico 2mR/h

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3 - MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 - Equipamentos utilizados

A Tabela 4 descreve os equipamentos utilizados nos controles da garantia

da qualidade do microselectron de alta taxa de dose nas verificações diárias,

mensais e a cada troca de fonte.

Tabela 4 - Equipamentos utilizados nas verificações diária, mensal e trimestral.

Testes Freqüência Equipamento utilizado

Controle da qualidade

da unidade de tratamento

Diária Microselectron - HDR

Monitor de radiação

Dosimetria

Mensal Microselectron - HDR

Câmara poço

Eletrômetro

Monitor de radiação

Aplicador

Mensal Aplicador

Levantamento radiométrico

Trimestral Microselectron

Monitor de radiação

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3.1.1 - Microselectron - HDR

É um equipamento que é operado por controle remoto computadorizado,

onde a fonte é conectada a um cabo metálico por um cateter de plástico, o qual a

leva até a localização desejada, sendo a dose liberada em função do tempo de

parada da fonte em cada posição.

Figura 03 - microselectron - HDR

3.1.2 - Câmara de ionização tipo poço

A câmara de ionização tipo poço foi projetada especificamente para a

calibração das fontes de alta taxa de dose . As paredes interna são revestidas em

poliestileno expandido (isopor), para evitar o aquecimento do ar dentro do

volume sensível da câmara. A fonte é inserida dentro do volume sensível da

câmara através de um cateter [Nucletron, user manual]

3.1.3 - Eletrômetro

O eletrômetro é um aparelho bastante sensível capaz de medir pequenas

quantidades de carga ou de corrente. Através do eletrômetro que é aplicada uma

tensão de polarização à câmara de ionização.

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3.1.4 - Monitor de radiação

O contador Geiger-Muller (GM) é um tubo metálico, ou ampola de vidro,

vedado lateralmente em uma das suas extremidades por uma película delgada.

Nesse tubo há um fio central que constitui o anodo e para o qual converge todos

os elétrons e seu revestimento interno constitui o catodo para onde são atraídos

os íons positivos. A grande vantagem do GM é a enorme amplificação da

ionização, que pode ser obtida de um gás sob condições normais.

3.1.5 - Instrumentos auxiliares

É utilizado um termômetro para medir a temperatura do local onde se

encontra a câmara de ionização tipo poço e um barômetro, do setor de física

médica do INCa, para o controle da pressão ambiente durante as medidas

dosimétricas.

3.2 - Metodologia

O sistema é operado por controle remoto, onde a fonte é conectada a um

cabo metálico sendo guiada dentro de um cateter de plástico para a localização

desejada. O tratamento é efetuado pelo deslocamento passo a passo da fonte a

cada localização, e a dose liberada é dada em função do tempo de parada da

fonte em cada posição [Marechal, 1998].

Os procedimentos básicos para obtenção de dados para microselectron-

HDR são programados manualmente, ou seja, todos os dados são inseridos

diretamente no console da unidade de tratamento de acordo com cada passo

solicitado pelo programa:

24

Figura 04 - Console da unidade de tratamento

1. ligar o console girando a chave no sentido horário, deixando-a na posição

“prepare”;

2. apertar a tecla “program” para dar início na entrada de dados;

3. selecionar o canal a ser utilizado, aquele em que o cateter será inserido no

microselectron;

4. apertar a tecla “non-standard” ;

5. apertar a tecla “length” e digitar a posição de parada mais distal (no INCa a

posição de parada é 994);

6. apertar a tecla “time” e digitar o tempo em que a fonte ficará na posição de

parada. Essa posição varia de acordo com o procedimento a ser realizado;

7. cada passo descrito acima para ser aceito deve-se apertar a tecla enter ;

8. o passo seguinte será cancelado com a tecla “cancel”, quando existir apenas

um canal, e observar a luz da tecla “program” acender;

9. com a luz da tecla “program” acesa, gira-se a chave para posição “start”.

Todos os dados serão impresso pela impressora;

Dependendo dos testes de controle da qualidade eles são avaliados de

acordo com a sua freqüência: diariamente, mensalmente e cada troca de fonte.

25

3.2.1 - Testes de controle diário

Antes da primeira aplicação são realizados os testes de segurança e

mecânico do controle da qualidade do microselectron - HDR, os quais tem por

finalidade assegurar o funcionamento dessa unidade durante a realização do

tratamento. Inicialmente, deve-se conectar o cabo de transferência (bronquial)

destinado a realização destes testes no aparelho e seguir os procedimentos

básicos descritos anteriormente. Os seguintes parâmetros são avaliados:

intertravamento da porta; checagem do monitor de radiação; sinal luminoso da

porta; checagem do circuito fechado de televisão; botão de emergência; troca de

canal de tratamento; travamento da fonte; interrupção de tratamento no console

e

inspeção dos cabos contra enroscamento.

a) Chave interruptora do cofre

Realiza-se o teste inicialmente com o cofre fechado dando o comando

para a fonte sair, o qual não acontecerá , logo um sinal será emitido e um código

aparecerá impresso na ficha de tratamento . Destrancar o cofre, deixando a parte

superior aberta de tal forma que as alavancas possam ser monitoradas

externamente e realizar o teste novamente.

b) Intertravamento da porta

O sensor contido na entrada assegura que o tratamento será interrompido

caso a porta seja aberta. Esse procedimento é realizado abrindo a porta de acesso

a sala de tratamento, o qual aciona uma parada de emergência. Nesse caso a

fonte é recolhida automaticamente e o tratamento pode ser retomado a partir de

onde foi interrompido.

26

c) Sinal luminoso da porta

Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar

quando a fonte está fora do cofre ou dentro, respectivamente. Estas lâmpadas

são colocadas na entrada da sala de tratamento. Deve-se observar se as mesmas

estão alternando durante a saída e retorno da fonte, pois se trata de um sistema

de segurança de suma importância para avisar que o acesso na sala de

procedimentos está vetado ou não.

d) Checagem do monitor de radiação

Um detetor de radiação calibrado deverá ser deixado próximo ao console

do equipamento e visível durante todo o tratamento. Deve-se liga-lo antes de

iniciar qualquer procedimento, verificando a sua bateria, pois se trata de um

instrumento de segurança auxiliar que dirá se a fonte retornou ou não para o

cofre .

e) Checagem do circuito fechado de TV.

Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente

interno da sala de tratamento, o paciente, e o microselectron o qual deve estar

com a tampa do cofre aberta onde as manivelas da fonte falsa e verdadeira

sejam visíveis.

f) Botão de emergência

O botão de emergência principal está montado em uma caixa, o qual é

ainda provido de uma lâmpada verde indicando que o sistema está armado e de

um botão de reajuste (“reset”). A caixa está localizada perto da unidade de

27

comado .

Acionando o interruptor do sistema de emergência a fonte será levada de

volta para o cofre e a lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de

emergência e a lâmpada verde no botão principal se apaga quando os sistemas

de paradas de emergência forem acionados.

O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para

habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, inserir a

chave no botão “reset” e gira-la no sentido horário e isso ligará a lâmpada de

armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de segurança, não

deixar a chave na posição.

g) Interrupção do tratamento no console

Assim como o botão de emergência pode interromper o tratamento o

botão “interrupt” no console pode ser também acionado para efetuar uma parada

de emergência. Acionando o botão “interrupt” o tratamento deverá ser cessado e

retomado logo em seguida apertando as teclas “cancel” e “start”.

h) Troca de canal

Durante a programação um canal é escolhido para o tratamento, o qual é

conectado por um cabo de transferência, onde uma extremidade deverá estar no

microselectron e a outra no aplicador. Uma simulação de troca de canal é

realizada durante os testes, resultando no disparo dos sistemas de emergência,

avisando através de um código que o canal escolhido não é o mesmo da

programação.

28

i) Inspeção dos cabos contra enroscamento

Durante o manuseio do microselectron , deve-se averiguar se os cabos de

rede não estão obstruindo acesso do equipamento ao paciente. O caminho deve

estar livre.

3.2.2.- Testes de controle da qualidade mensal.

A dosimetria física e o controle dos aplicadores ginecológicos (anel) são

os testes de controle da garantia da qualidade mensais adotados no serviço de

braquiterapia do INCa.

a - Dosimetria da fonte Ir-192.

O radionuclídeo Ir-192 é utilizado em forma de sementes, tendo em geral

6 mm de comprimento máximo , 3 mm de comprimento ativo, 1,1 mm de

diâmetro com 0,3 mm de espessura de encapsulamento de aço inoxidável. O

certificado de calibração do fabricante fornece a atividade da fonte com

incerteza entre 5% e 10% [Marechal, 1998].

A calibração da fonte de Ir-192 consiste na determinação da atividade da

fonte utilizando a câmara de ionização tipo poço e na determinação do ponto

efetivo de medida da câmara , o qual se obtém fazendo várias leituras entre as

posições mais distal e proximal Figura 05. Os procedimentos para a realização

da dosimetria são:

1. Ligar o eletrômetro e verificar a bateria, a qual deve estar marcando 12V;

2. Conectar o cabo de transferência, ginecológico número 3, na câmara e no

microselectron;

29

3. Conectar o eletrômetro a câmara poço, deixando estabiliza durante 30

minutos antes de iniciar as medidas;

4. Deixar o termômetro próximo a câmara;

5. Entrar com os dados no console seguindo os procedimentos básicos

descritos anteriormente;

6. Fazer uma dosimetria de varredura, com várias posições de parada na

câmara para determinar o ponto efetivo da câmara;

7. Determinado o ponto efetivo de medida da câmara de ionização faz-se

leituras com 3 (três) posições acima e igualmente abaixo próximas a esse

ponto, garantindo assim a certeza desse ponto efetivo de medida;

8. Deve-se ser obtido o valor da pressão e temperatura durante a dosimetria;

9. Usando a equação (1) faz-se a correção de temperatura e pressão

FP

t1013 25 29315

29315

,.

,

, (1)

onde:

t é a temperatura média da sala onde se encontra a câmara de ionização;

p é a pressão atmosférica média

10. Os fatores de correção do eletrômetro e o fator de calibração da câmara dado

pelo "Accredited Dosimetry Calibration” são parâmetros de cálculos para a

obtenção da atividade da fonte.. A equação (2) é usada para obtenção da

atividade da fonte [Nucletron, user manual].

A = R . F . E .C (2)

30

onde:

A é a atividade da fonte em Bq (ou Ci);

R é leitura obtida (nC) durante as medidas, usando a tensão

V = 300 volts.

F é o fator de correção de temperatura e pressão.

E é o fator de correção de escala do eletrômetro.

C é o fator de correção para a câmara poço.

11. Para a obtenção da eficiência da coleção de íons, repete-se as mesmas

leituras para a tensão V

2 (V/2 = 150V);

12. Com a fonte no ponto efetivo de medida, efetua-se as leituras (mínimo

cinco);

13. O fator de recombinação iônica, Aion, é determinado por meio da relação

[Nucletron, user manual]:

AL

Lion

4

3 31

2

(3)

sendo L1 a leitura com V = 300 V e L2 a leitura com V= 150 V.

Figura 05 - Dosimetria com a câmara de ionização tipo poço.

31

b - Determinação do posicionamento da fonte

Utilizando os procedimentos básicos descritos anteriormente para acessar

a unidade de tratamento, microseletron - HDR, deve-se realizar os seguintes

passo para a determinação do posicionamento da fonte Figura 4 [Activity, Nº 5,

1991]:

Figura 06 - Determinação da posição de parada da fonte.

1. Posicionar o cateter utilizado nos testes de controle diário sobre um filme

fotográfico, com uma área suficiente para que se possa realizar as três

posições no mesmo filme;

2. Colocar a “dummy” dentro desse cateter;

3. Radiografar a “dummy”;

4. Retirar a “dummy” e posicionar o microselectron - HDR e inserir o cateter no

mesmo ;

5. Utilizando os procedimentos básicos digita-se a posição de parada 995 e o

tempo de parada;

6. Faz-se uma autoradiografia da fonte”;

7. Repete-se os mesmos procedimentos para as posições 994 e 993;

8. Revela-se o filme impresso;

32

9. Determina-se a posição de parada, que será a que coincidir melhor com a

fonte e a “dummy”.

c - Teste de controle do aplicador

É possível que a seção circular de um tubo de anel possa separar-se da

seção direta. Isto pode acontecer com aplicadores tipo anel. Para que isso não

possa ocorrer durante a inserção ou no tratamento deve-se realizar os seguintes

procedimentos:

1. inspecionar todo aplicador tipo anel que está sendo usado;

2. aplicar uma leve torção no ponto de solda para averiguação do bom estado do

aplicador.

Figura 07 - Aplicador do tipo anel

d - Exatidão de cronômetro

Um teste mensal do cronômetro do console deve ser realizado para

averiguação se o tempo de tratamento coincide com o tempo indicado no

console. Utilizando um cronômetro e o tempo já programado no console aciona-

se ambos simultaneamente , verifica-se então a variação entre eles.

33

3.2.3 - Teste de controle da qualidade realizado a cada troca da fonte de Ir-192

A cada troca de fonte é necessário a realização do levantamento

radiométrico das áreas próximas ao serviço de braquiterapia (Apêndice B -

Plano de Proteção Radiológica). Para a realização deste controle faz-se

necessário repetir os testes de controle diário e uma dosimetria com a nova fonte

para certificar-se de sua atividade em relação a mencionada no certificado de

calibração emitido pelo fabricante.

Utilizando um monitor de radiação calibrado e uma planta baixa da áreas

circunvizinhas do aparelho realiza-se o levantamento radiométrico, conforme a

Norma 3.01 (Norma 3.01, CNEN ).

34

4 - RESULTADOS

Um registro de todas as atividades realizadas nos testes de controle da

qualidade é necessário para que possam ser retrospectivamente reconstruídos. O

resultado dos parâmetros obtidos para os testes diários da garantia da qualidade

do microselectron - HDR, avaliados durante sete meses estão contidos na Tabela

5, os quais se mostraram adequados para o serviço de braquiterapia de alta taxa

de dose do INCa.

Seguindo as recomendações da AAPM-TG 59 , confeccionou-se uma

planilha (Tabela 6) para braquiterapia ginecológica, pois toda documentação é

essencial para uma boa organização nos procedimentos em braquiterapia de alta

taxa de dose. a qual deve constar dos seguintes ítens:

1. identificação paciente; nome e registro hospitalar;

2. prescrição escrita claramente definida, incluindo a fração e a dose total, o

critério de especificação da dose;

3. uma breve descrição dos aplicadores usados em cada fração, por exemplo

braquiterapia ginecológica intracavitária referenciar o diâmetro do cilindro

ou anel e a curvatura da sonda;

4. deve ser indicado o tipo de cateter, a quantidade e o indexador para implantes

intersticiais;

5. registro diário do tratamento, mostrando a data da liberação de cada fração, a

dose absorvida, a dose total acumulada e o tempo de parada da fonte.

A Figura 08 é o resultado das medidas dosimétricas para a determinação

do ponto efetivo de medida da câmara de ionização tipo poço, essencial para se

obter a posição efetiva da fonte para a determinação da sua atividade e da

saturação da câmara de ionização tipo poço.

A diferença percentual obtida entre a atividade da fonte determinada pela

dosimetria e a do fabricante foi de 0,8%. A saturação da câmara de ionização

35

tipo poço medida foi de 1%.

O programa de garantia da qualidade é designado para exigir o controle de

todos os sistemas e aparelhos associados com o tratamento, o que inclui

aplicadores e unidade de tratamento. Este trabalho fornece um programa de

garantia da qualidade apropriado, com relação a aparelhagem que está em uso no

serviço de braquiterapia do INCa, onde os procedimentos dos tratamentos são

baseados em um desempenho preciso do microselectron - HDR.

Em braquiterapia de alta taxa de dose o tempo em que os aplicadores

permanecem no paciente é muito curto. Para que falhas de comunicação não

possam ocorrer deve-se seguir alguns passos: toda documentação deve ser

escrita; desenvolver um procedimento formal; padronizar as técnicas utilizadas

para explorar a melhoria da qualidade.

36

Tabela 5 - Testes de controle diários

APARELHO MICRO SELECTRON - HDR - Ir-192

FICHA DE TESTES DE DIÁRIOS

TESTES DE SEGURANÇA

DIA

PARÂMETROS

SEGUNDA

TERÇA

QUARTA QUINTA SEXTA

Intertravamento da porta

Sinal luminoso da porta

Inspeção dos cabos contra

enroscamento Checagem do

monitor de radiação

Interrupção do tratamento com o

botão de emergência

Checagem do circuito fechado de

TV Chave interruptora

do cofre Troca de canal de tratamento Interrupção do tratamento no

console

Comentários:

37

Tabela 6 - Tabela de dados ginecológicos

INCa - Serviço de Braquiterapia

Nome: Matrícula:

Diagnóstico:

Colo Útero Pré-Op Exclusiva Pós-Op

Endométrio Outros:

Radioterapia Externa Sim Dose ________cGy Nº de Frações: ________

Não

BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA Doses em cGy

INSERÇÃO

1 2 3 4 5 TOTAL

Data HDR Nº Tempo (seg) Aplicador Dose A Dose A’ Dose B Dose B’ Dose Reto % Dose Reto Dose Bexiga % Dose Bexiga Dose Sigmoide % Dose Sigmoide Dose Clip 1 % Dose Clip 1 Dose Clip 2 % Dose Clip 2 Volume Ref. cm3

Médico Físico

Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

38

Figura 08 - Curva da posição relativa da fonte

880 860 840 820 800 7800,16

0,17

0,18

0,19

0,20

0,21

0,22

0,23

0,16

0,17

0,18

0,19

0,20

0,21

0,22

0,23

Janeiro/99%

Ioni

zaçã

o

Posição de Parada da Fonte (mm)

39

5 - CONCLUSÕES

É importante que um programa de garantia da qualidade seja executado num

serviço de braquiterapia de alta taxa de dose, pois é assim que se pode

acompanhar o desempenho do microselectron e garantir que o mesmo realize

as suas funções normais dando maior segurança ao paciente durante a

realização do tratamento;

Pelos resultados obtidos os parâmetros de garantia da qualidade

implementados no serviço de braquiterapia do INCa mostraram ser adequados

quanto a sua prática nesse serviço,

Toda prática dosimétrica deve ter o seu procedimento documentado assim

como o planejamento clínico do paciente para averiguações posteriores;

Para habilitar um programa da garantia da qualidade em um serviço faz-se

necessário conhecer as rotinas do mesmo, assim como o equipamento

utilizado;

Toda a equipe envolvida no planejamento clínico e físico do paciente deve ser

bem treinada para reconhecer rapidamente quando algum aspecto do

tratamento pareça estar errado;

A monitoração do programa da garantia da qualidade faz-se necessário para

cada controle descrito anteriormente no capítulo 3 para assegurar ao paciente

um tratamento com qualidade;

40

6 - SUGESTÕES

O presente trabalho, seguindo as recomendações do TG40, sugere a

padronização de uma tabela para implantes intersticiais, a qual se encontra no

Apêndice A.

O médico deve ter cuidados durante a inserção do aplicador tipo anel no

paciente, pois existe a possibilidade de separação do mesmo e sua base. Isto é,

quando a junta de solda está sujeita à aplicação de um torque muito alto.

Instalar um sistema de áudio para que haja uma comunicação entre os

profissionais envolvidos e o paciente durante o tratamento.

Sugere-se ainda a colocação de um sistema de vídeo capaz de visualizar

toda a sala de tratamento, conforme descrições desse trabalho.

41

APÊNDICE B

PLANO DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA PARA HDR

1 - Identificação da Instalação e da sua Direção

Instituição: Instituto Nacional de Câncer

Diretor: Paulo de Biasi

Endereço: Praça Cruz Vermelha, 23 Bairro de Fátima

Rio de Janeiro – RJ

Setor: Radioterapia

Chefe: Miguel Fernando Guizzardi

Localização: 1º andar do anexo D

2 - Função, classificação e descrição das áreas da instalação

As atividades relacionadas com radioproteção no serviço de radioterapia

foram planejadas e realizadas em conformidade com os requisitos de

radioproteção e segurança para serviços de radioterapia, Norma NE.3.06, para

garantir a segurança do trabalhador, de membros do público e do meio ambiente.

2.1 - Objetivo

Este plano tem como objetivo estabelecer os procedimentos de

radioproteção e segurança, a fim de garantir um nível adequado de controle de

uma eventual exposição de pessoas, bens e meio ambiente a ação da radiação

42

ionizante no manuseio de material radioativo e no tratamento dos pacientes no

aparelho do serviço.

2.2 - Campo de aplicação

O presente plano se aplica aos procedimentos utilizados nesta instituição

quanto ao manuseio da fonte radioativa de Irídio-192 e aplicação do tratamento

dos pacientes portadores de neoplasias na braquiterapia com o equipamento

microSelectron-HDR.

2.3 - Publicação utilizada

Este plano está baseado na Norma CNEN-NE-3.01 e CNEN-NE-3.06,

1990; AAPM TG 40; AAPM TG 59.

2.4 - Descrição das áreas

Sala de espera, sala de exames, banheiro para funcionários e pacientes,

sala de enfermagem são áreas livres. Área isenta de regras especiais de

segurança onde as doses equivalentes efetivas anuais não ultrapassam o limite

primário para indivíduos do público.

Sala de tratamento do microSelectron-HDR e área de planejamento

clínico da Braquiterapia são áreas restritas. Área sujeita a regras especiais de

segurança na qual as condições de exposição podem ocasionar doses

equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primário para

trabalhadores.

43

3 - Descrição da equipe, função e qualificação dos trabalhadores da

instalação

3.1 - Organização pessoal

3.1.1 - Responsabilidades dos Médicos Radioterapeutas

i - Consultar e examinar o paciente

ii - Delimitação do volume alvo a ser irradiado

iii - Escolha do plano de tratamento adequado

iv - Estabelecer a técnica de tratamento a ser seguida

v - Prescrição da dose e fracionamento

vi - Seguimento clínico e análise dos resultados

3.1.2 - Relação dos Radioterapeutas:

- Bettina Wolf de Castro

- Miguel Fernando Guizzardi

3.1.3 - Responsabilidades do Supervisor em Proteção Radiológica – Área

de Radioterapia

i - Dosimetria física do equipamento de tratamento

Gerenciar:

- Registro das aplicações

- Uso de dosimetros pessoais

- Análise dos resultados mensais de dose

- Cálculo de blindagem para braquiterapia

- Levantamento radiométrico

44

- Treinamento de pessoal para situações de rotina e de

emergência

ii - Planejamento do paciente e monitoração durante e após o tempo

da

aplicação.

iii - Implementação das normas de radioproteção em braquiterapia

iv - Controle da qualidade dos equipamentos

3.1.4 - Supervisor de Proteção Radiológica

- Pedro Paulo Pereira Junior

Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção

Radiológica pela CNEN.

Registro: FT 003

3.1.5 - Relação dos Físicos Médicos

- Maria da Penha Silva

Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção

Radiológica pela CNEN.

Registro: 015

- Laura Maria de Araujo Guedes

Titulo de Supervisor de Proteção Radiológica pela CNEN.

Registro: AFRT - DEF 071

3.1.6 - Responsabilidades dos Enfermeiros

i - Auxiliar a equipe médica na colocação retirada dos aplicadores

ii - Controle dos acessórios clínicos da braquiterapia

45

iii - Observação do paciente durante o tratamento

iv - Obediência as normas de proteção radiológica

v - Esterelização dos materiais utilizados

vi - Controle dos pacientes tratados

3.1.7 - Relação dos Enfermeiros

- Angela Coe Camargo da Silva

- Jorgina Moura dos Santos

- Solange Cassiano Borges

- Valeria Pontes Ortega Martinez

3.1.8 - Responsabilidade dos Técnicos

i - Radiografar o paciente

ii - Obediência as normas de proteção radiológica

3.1.9 -Relação dos Técnicos

- Geraldo Magela Siqueira

- Eduardo Gomes da Silva

4 - Instalações e equipamentos do serviço de radioproteção

O setor de Braquiterapia do serviço de Radioterapia do INCa encontra-se

instalado no 1º andar do anexo D, o equipamento utilizado para a realização do

tratamento é, microSelectro-HDR, de alta taxa de dose, de fabricação da

NUCLETRON. É utilizado apenas uma fonte de Irídio-192, possuindo um

sistema de controle remoto

46

O setor de braquiterapia possui um dosimetro clínico modelo K602, de

fabricação CNMC INSTRUMENTS, com uma câmara do tipo poço modelo

PTW, nº 077.091, série 25138 da PTW FREIBURG, conforme certificado de

calibração (anexo 5.0). Possui também um monitor de área modelo 36150, do

fabricante Keithley, certificado de calibração do IRD .

5 - Descrição das fontes de radiação e dos correspondentes sistemas de

controle e segurança, com detalhamento das atividades

envolvendo

a sua aplicação e demonstração da otimização da radioproteção.

A fonte utilizada no equipamento de braquiterapia, microSelectron-HDR,

é o Irídio-192 com uma meia-vida de 74,02 dias e possui uma energia média de

0,37 MeV (vide certificado em anexo). A fonte é trocada a cada três meses

aproximadamente.

A porta da sala de tratamento possui intertravamento que previne o acesso

indevido de pessoas durante o tratamento, interrompendo a irradiação quando

for aberta e possibilitando o seu reinicio do tratamento a partir do console do

aparelho. Possui também dispositivo luminoso em posição visível de modo a

possibilitar a verificação da operação do equipamento, assim como os botões de

emergência no console e na parede para qualquer eventual interrupção do

tratamento. Os testes de segurança exames fazem parte do controle de qualidade

do equipamento, os quais são realizados diariamente antes do início das

atividades rotineiras.

O acesso a sala do microselectron é restrito ao pessoal monitorado,

possuindo um símbolo de radiação de maneira visível.

O planejamento dos tratamentos dos pacientes no setor de Braquiterapia

do serviço de Radioterapia do INCa é executado de modo a reduzir tão

47

razoavelmente quanto exeqüível a dose equivalente efetiva no paciente e nos

trabalhadores envolvidos neste procedimento.

O aparelho possui sistemas de segurança e em caso de falha na operação a

fonte não é exposta e o aparelho mostra em seu painel o código de erro e o

procedimento a ser seguido de acordo com a orientação do fabricante.

6 - Descrição dos programas e procedimentos relativos à

monitoração individual, monitoração de área e monitoração do

meio

ambiente.

Com o objetivo de avaliar e controlar as condições radiológicas das áreas

da instalação e do meio ambiente, é realizado um levantamento radiométrico a

cada troca de fonte (ANEXO B1) .

A monitoração individual de todos os funcionários do setor de

Braquiterapia é feita por meio de dosímetros individuais tipo filme colocado

sobre o corpo, na altura do tórax ou abdomem fornecidos pelo IRD com leituras

mensais. Todos os funcionários tem conhecimento das doses a que foram

submetidos e as mesmas são registradas em formulários próprios. Para o

funcionário que recebeu uma dose igual ou maior que 1,0 mSv é feita uma

investigação do motivo desta exposição ocupacional.

7 - Descrição do sistema de gerência de rejeitos radioativos

A cada troca de fonte realizada pelo pessoal técnico da NUCLETRON, a

antiga fonte é colocada no cofre do tipo “container”, categoria amarelo II do tipo

A e etiquetada com os novos índices de transporte (IT), assim como a sua

atividade no momento da troca. A taxa de dose a 1 metro,

0 (zero), mas

1,0

mrem/h (0,01 mSv/h) e a taxa de dose na superfície

0,5 mrem/h (0,005

48

mSv/h) e

a 50 mrem/h (0,50 mSv/h) . A fonte é reexportada para o país de

origem.

8 - Estimativa de taxas de dose para cada tipo de radiação em

condições de exposição de rotina.

Na troca da fonte de Irídio-192 é realizada uma dosimetria absoluta com

uma câmara do tipo poço, assim como a verificação da posição de parada da

fonte, a qual é feita com uma autoradiografia. Os dados dessa dosimetria

(ANEXO B2), são colocados no sistema de planejamento clínico, onde os

mesmos são conferidos mensalmente com a realização de uma nova dosimetria

absoluta e diariamente no valor utilizado pelo sistema de planejamento.

9 - Descrição do serviço e controle médico de trabalhadores,

incluindo

planejamento médico em caso de acidentes.

Todos os funcionários tem controle médico periódico anual realizado pelo

serviço de biometria.

Em caso de acidentes o funcionário será encaminhado imediatamente para

fazer exame de sangue constando de hemograma completo com dosagem

eletrolítica. Com este resultado e o hemograma anterior ao acidente, o

funcionário deverá fazer o exame clínico onde deverá obter um relatório do

médico. Atenção deve ser dada para lesões de pele, mudança de coloração,

eczema descamativo e risco de gravidez. Como a CNEN possui um

departamento médico, no caso de acidente este departamento também será

notificado para recebermos mais orientações se for necessário.

49

10 - Programa de Treinamento de Trabalhadores

i - Curso de Física para Técnicos e Enfermeiros

Carga Horária: 40 horas

Programa: Física das radiações

Noções básicas de planejamento de tratamentos

Proteção radiológica

Procedimentos de emergência em caso de acidentes

11- Níveis de referência, limites operacionais e limites derivados

O valor pré estabelecido no programa de monitoração para o nível de

referência é 4,0 mSv com a finalidade de determinar a ação inicial a ser

desenvolvida quando este valor é alcançado ou previsto de ser excedido.

12 - Descrição dos tipos de acidentes

i - Não recolhimento da fonte

ii - Desprendimento da fonte do aplicador

iii - Ruptura do cateter, deixando a fonte no paciente

13 - Procedimentos de emergências

Em caso de acidente ou incidente serão seguida as instruções de

emergência e será contactada a CNEN através de Tel/Fax (021) 442 2539 / 442

9691 / 9982 1861 e o fabricante (011) 7782 8668

50

13.1 - Principais procedimentos de emergência:

A cada troca de fonte é realizada uma simulação desses procedimentos de

emergência, bem como os localizados em frente ao console do microSelectron-

HDR .

i - O não recolhimento da fonte no aplicador

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na

sala com um monitor de radiação e seguir as instruções em anexo

ii - - Desprendimento da fonte no aplicador

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na

sala com o medidor de radiação retirar o aplicador do paciente e coloca-lo no

“container” existente na sala de tratamento

iii - Ruptura do cateter e desprendimento da fonte ficando a mesma no paciente.

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na sala

com o medidor de radiação com o auxilio de pinças longas para retirar a fonte

existente na sala de tratamento.

14- Instruções gerais

Para uma fonte de atividade igual a 10Ci o pessoal autorizado para

executar os procedimentos acima descritos deverá permanecer

aproximadamente um tempo de 5,2 min, correspondente a uma dose

absorvida de corpo inteiro de 4 x10-3 Sv (anexo B3).

Os procedimentos de emergência em que a fonte permaneça nos

aplicadores ou no paciente deverão ser executados pelo radioterapeuta.

51

Durante o curso de reciclagem e aprimoramento dos técnicos e

enfermeiros são dadas todas as informações necessárias de como proceder na

área controlada durante o ínicio e fim do tratamento, assim como um

eventual acidente.

52

ANEXO B2

Dosimetria da fonte de Ir-192

Rio, 06 de janeiro de 1999

Hora:10h30min

Determinação da posição de parada da fonte para calibração com a câmara

de ionização tipo poço.

Dados:

Escala do eletrômetro = 10-7

Tempo de parada da fonte em cada posição = 15 segundos

Pressão atmosférica (média) = 1010,4 mmbar

Temperatura média da sala = 240C

Posição (mm) Leitura (10-7A) 870 0,187 865 0,197

855 0,294 850 0,210 845 0,218 840 0,220 835 0,222 830 0,222 825 0,222 820 0,220 815 0,218 810 0,215 805 0,210 800 0,204 795 0,197 790 0,188 785 0,178 780 0,165

Posição de calibração = 830 mm

53

(P,T) = correção de temperatura e pressão = 1,017

E (fator de calibração do eletrômetro) = 1,005

C(fator de calibração da câmara de ionização) = 2,24 x 108 Ci/A

A = L . (P,T) . E . C

A = 5,0826243 Ci

Corrigindo para 0h do dia 06/01/99

2/1

.2ln

0T

h

eAA

A = 5,1035 Ci

Comparando com o valor do "customizing", valor obtido na dosimetria na

chegada da fonte.

Desvio = %72,0100xtabeladaatividade

tabeladaatividademedidaAtividade

Comparando com a atividade fornecida pelo fabricante

2/1

.2ln

0T

t

eAA , onde t é o número d dias, t = 93 dias

A = 12,3 . 0,41858 = 5,1487 Ci

Desvio 100xcorrigidafabricantedoAtividade

corrigidafabricantedoAtividademedidaAtividade

Desvio = - 0,8%

54

ANEXO B3

Dados:

d = 1 m

A = 10 Ci

IrR cm

h mCi4 60

2,

.

.

Ir xR m

h mCi4 60 10 4

2,

Ir xR m

h Ci4 60 10 1

2,

Ir xSv m

h Ci4 60 10 3

2,

XA Ci

dIr

m

.

( )

. ( )2

X x Sv h.

, /4 62 10 2

TB = 4 x 10-3 Sv (Total Body)

4 6 10 60

4 0 10

2

3,

,

x min

x t

t = 5,2 min

55

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA

AAPM. American Association of Physicists in Medicine. Comprehensive QA for Radiation oncology. AAPM. New York: Task Group 40, 1994.

AAPM. American Association of Physicists in Medicine. High dose- rate brachytherapy delivery. AAPM. New York: Task Group 59, 1998.

ACTIVITY. Quality assurance checks on a microSeletron - HDR..Vol. 5, No 4, 1991.

ACTIVITY. Quality assurance using the microSeletron - LDR/MDR & microSelectron - HDR..Vol 5, No 4, 1991.

CNEN. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Diretrizes básicas de Radioproteção. Norma 3.01, 1988.

ICRU. International Commission on Radiation Units and Measurements. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Ginecology. ICRU Washigton Report 38. 1985.

JOHNS, H. E. , CUNNINGHAM, J. R. The physics of radiology. 4. ed. USA: Charles C. Thomas, 1983

MARECHAL, M.H.H. Calibração de Fontes de Braquiterapia - Sistema Automático de Alta Taxa de Dose. Curso de Atualização de Proteção Radiológica em Radioterapia. IRD. Instituto de Radioproteção e Dosimetria, 1998.

NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, service manual.

NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, user manual.

NUCLETRON. Selectron source dosimetry syster, user manual.

KHAN, F.M., The physics of radition therapy. 2. ed. United States: Willian, 1992.

56

SACFF, LUIZ A.M. Física da Radioterapia. São Paulo, Sarvier, 1998.

SILVA, M.P., Controle da qualidade de acelerado linear clínico. Tese (Mestrado em Física Médica) - Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1998.

1

1 - INTRODUÇÃO

1.1 - Histórico

A radioterapia pode ser empregada de forma curativa ou paliativa. Tem

sido demonstrado que o sucesso ou o fracasso do tratamento com radiação

ionizante depende da dose absorvida no tumor; é recomendado que em

braquiterapia essa dose administrada deve estar dentro de 15% [American

Association of Physcists in Medicine, AAPM-TG40, 1994] da dose prescrita no

tumor de modo a assegurar um controle do tumor e evitar complicações nos

tecidos normais e/ou órgãos de riscos.

A radioterapia emprega o uso de radiação ionizante e utiliza duas formas

de tratamento: a teleterapia, que é a forma de tratamento onde a fonte se

encontra a uma certa distância do paciente e a braquiterapia onde a fonte se

encontra bem próximo ou em contato com a lesão.

Braquiterapia é o método de tratamento onde fontes radioativas seladas

são usadas para transmitir radiação ionizante a uma curta distância. Esse modo

de terapia tem como principal característica a alta dose de radiação liberada

diretamente no tumor, com uma rápida queda de dose ao redor, a poucos

centímetros do tecido tumoral [ICRU 38, 1985]; portanto, quando se deseja

irradiar um volume tumoral adjacente a órgãos de riscos, pode-se utilizar essa

forma de tratamento.

Em braquiterapia, as fontes podem ser aplicadas intracavitariamente a

qual consiste na inserção de aplicadores colocados dentro de uma cavidade do

corpo; intersticialmente, quando as fontes são colocadas nos tecidos através de

agulhas, fios ou cateteres como no caso de implantes no tumor,

intraluminalmente onde cateter ou aplicador segue a luz do canal e superficiais

onde se utiliza moldes para colocar os cateteres.

2

O primeiro radionuclídeo usado em braquiterapia foi o Ra-226 em torno

de 1903, possuindo uma meia-vida de 1620 anos. Mas, existem várias restrições

quanto ao seu uso em braquiterapia. O principal problema é a possibilidade de

vazamento da fonte com risco de contaminação para o paciente e para as pessoas

envolvidas neste procedimento, pois devido a sua meia-vida longa esse

problema se estenderia por várias gerações. Uma outra desvantagem é a

necessidade de blindagens mais espessas devido a alta energia dos fótons . Por

causa dessas desvantagens foi altamente recomendável que o Ra fosse

substituído por outros elementos hoje disponíveis [ICRU 38, 1985].

Os novos radionuclídeos produzem uma distribuição de dose no paciente

similares as do Radium e são facilmente atenuados, e a possibilidade de um

acidente com contaminação radioativa é bem menor. Em torno de 1980

começou a aplicação da braquiterapia de alta taxa de dose com as fontes de Ir-

192 de alta atividade, da ordem de 370 GBq (10Ci) de pequenas dimensões e o

desenvolvimento de equipamentos adaptados para essas fontes [Scaff &

Marechal, 1998].

O Irídio-192 tem uma vida de 74,2 dias, o que faz com que o tempo de

tratamento seja corrigido diariamente para compensar o decaimento radioativo.

Depois de alguns meses, a atividade se torna muito baixa e o tempo de

aplicação se torna longo, necessitando da troca dessa fonte. Quando isso ocorre

a fonte deve ser devolvida para o fabricante ou para um local especificado pelo

órgão fiscalizador.

A utilização da fonte de Ir-192 para a braquiterapia de alta taxa de dose é

feita através do posicionamento da fonte por controle remoto, onde ela é

conectada a um cabo metálico ("cable drive") sendo guiada dentro do cateter

para a posição desejada, e devido a sua alta atividade o tempo necessário para se

atingir a dose prescrita se reduz a alguns minutos. Esse procedimento é muito

útil quando se tem um grande volume de pacientes e poucos leitos disponíveis

para a sua acomodação, em adição as vantagens tem-se a possibilidade de

3

otimização da dose programada através de um sistema de planejamento, onde

pode-se reduzir o tempo de parada da fonte ou a variação da sua posição durante

o tratamento, o qual é apoiado pelo método de imagens radiográficas.

Devido a alta atividade da fonte este procedimento requer um local com

blindagem especial para o tratamento dos pacientes. O tratamento com altas

doses requer uma atenção especial, devido ao tempo de tratamento ser muito

curto para se perceber que erros aconteceram antes que o tratamento termine.

1.2 - Considerações gerais

Com o advento dos sistemas com microfontes radioativas de alta taxa de

dose, operados por um sistema de controle remoto computadorizado tornou-se

viável a incorporação desta forma de braquiterapia na rotina radioterápica. O seu

emprego é crescente no Brasil, oferecendo vantagens operacionais e de proteção

radiológica para o paciente e para as pessoas envolvidas neste tipo de

tratamento.

O objetivo da terapia com radiação ionizante é liberar uma dose precisa de

radiação no volume tumoral com um dano mínimo para o tecido saudável

vizinho, resultando numa possível erradicação do tumor e uma melhor qualidade

de vida para o paciente [Johns, 1983].

Um programa da garantia da qualidade é um pré-requisito essencial para

uma alta precisão do resultado no tratamento radioterápico com alta confiança.

Tal programa inclui procedimentos que são monitorados pelo físico médico,

onde tais critérios são definidos coletivamente pelos profissionais envolvidos, os

quais estabelecem todos os padrões a serem seguidos pela instituição.

Para garantir a segurança dos pacientes, técnicos, médicos, enfermeiros e

físicos, e também para manter a integridade do tratamento, o aparelho

microselectron deve ser mantido através de um rigoroso programa de garantia da

qualidade.

4

1.3 - Objetivo

O objetivo deste trabalho é descrever a importância de um programa da

garantia da qualidade. Esse programa se aplica ao microselectron, visando a

segurança do paciente e dos trabalhadores envolvidos. O processo é feito através

da avaliação da exatidão das características físicas e calibração da fonte de

radiação ao longo do tempo, garantindo assim a repetibilidade dos sistemas de

medidas e reduzindo o erro das doses programadas aos pacientes. Esse programa

da garantia da qualidade foi realizado utilizando o microselectron do serviço de

braquiterapia do Instituto Nacional de Câncer.

2 - GARANTIA DA QUALIDADE PARA O MICROSELCTRON

5

2.1 - Garantia da qualidade

Um programa de garantia da qualidade é pré-requisito essencial quando

objetivamos tratamento radioterápico com elevada precisão. Neste programa

devem ser estabelecidos os procedimentos com sua freqüência e níveis de

tolerância que serão monitorados pelo físico médico.

A medida da exatidão é feita através de um programa de controle da

qualidade sobre todos os parâmetros físicos e clínicos que possam ter alguma

influência no resultado final do tratamento.

Para garantir segurança para ambos, paciente e pessoal técnico envolvido,

e para manter alta integridade terapêutica, o aparelho microselectron de alta taxa

de dose com finalidade médica deve ser instalado e mantido adequadamente

através de um programa da garantia da qualidade.

O termo Garantia da Qualidade (GQ ) descreve um programa idealizado

para controlar e manter um padrão de qualidade pré - determinado. Para um

serviço de braquiterapia, um programa da garantia da qualidade é

essencialmente um conjunto de medidas e de procedimentos visando manter a

qualidade de atendimento ao paciente. Os critérios gerais ou os padrões da

qualidade na maioria das vezes são definidos coletivamente pelos profissionais

envolvidos. Num programa da garantia da qualidade deverão ser designados

especificamente os padrões que a instituição seguirá [Khan, 1992 & TG 40,

1994].

O Inter - Society Council for Radiation Oncology ( ISCRO, 1991 )

especifica os objetivos de um programa da qualidade como a monitorização

objetiva e sistemática da qualidade e a adequabilidade dos cuidados com o

paciente. Tal programa é essencial para todas as atividades no serviço de

radioterapia. Um programa da garantia da qualidade deve estar relacionado à

estrutura, ao processo e ao resultado; todos podem ser avaliados. A estrutura

6

inclui a equipe, o equipamento e a disponibilidade. O Processo cobre as

avaliações pré e pós-tratamento. O Resultado é documentado pela freqüência

com que se conseguem os objetivos estabelecidos, geralmente pelo controle do

tumor, pela freqüência e gravidade das seqüelas induzidas pelo tratamento

[Khan, 1992].

Um programa da garantia da qualidade deve ser abrangente, incluindo os

aspectos técnicos, físicos, clínicos e administrativos do serviço de braquiterapia.

Na prática nenhuma pessoa isoladamente tem a capacidade de cobrir todas essas

áreas. Portanto, um trabalho de equipe é essencial entre administradores, físicos,

médicos, engenheiros, dosimetristas, técnicos e enfermeiros. Para um programa

da garantia da qualidade ser eficaz, toda a equipe envolvida com o serviço deve

estar bem coordenada e submetida a garantia da qualidade. O American College

of Radiology tem recomendado que um comitê da garantia da qualidade (CGQ)

seja formado com um representante de cada categoria profissional do serviço de

radioterapia [SILVA, 1998].

Com o aumento da complexidade de técnicas de tratamento, o controle da

qualidade torna-se uma tarefa importante na radioterapia, pois visa minimizar os

erros na preparação de tratamento e na dose aplicada.

O objetivo principal do programa do controle da qualidade é estabelecer

métodos de verificação e confirmação de que o equipamento funcione de acordo

com as recomendações do fabricante atendendo as normas estaduais e federais,

protegendo o paciente e o público em geral.

2.2 - Comissionamento e garantia da qualidade

Um programa da garantia da qualidade implementado junto com o

7

programa clínico, tem os mesmos objetivos a longo prazo e envolve a repetição

periódica dos testes e medidas, os quais devem ser feitos antes de tratar o

paciente para garantir a segurança e a precisão na liberação de dose [Activity, Nº

4, 1991].

A realização destes testes ficam a critério da equipe envolvida no

planejamento e tratamento do paciente, os quais podem abranger os sistemas de

segurança, emergência, áudio e vídeo, unidade de tratamento e comando . Os

mesmos podem ser realizados diariamente, semanalmente, mensalmente ou a

cada troca de fonte, sempre respeitando as suas tolerâncias e freqüências.

2.2.1. Sistema de Segurança

A unidade de tratamento é destinada a liberar radiação contínua; os dados

de tratamento são programados diretamente na unidade de controle ou via

cartão de programação contendo todos os dados originais do sistema de

planejamento. O sistema tem um número de características de segurança,

algumas incorporadas no “hardware”, outras no “software” [Nucletron, user

manual]. As principais são:

i - Intertravamento da porta

O sensor da porta assegura que o tratamento seja interrompido se a porta o

qual ele está fixado for aberta. Em tal caso, a fonte é recolhida automaticamente.

Até 4 portas podem ser monitoradas dessa maneira. Sensores da porta também

asseguram que a fonte não saia do cofre enquanto a porta estiver aberta. O

tratamento pode ser retomado no ponto onde ele fora interrompido [Nucletron,

manual service].

ii - O cabo de verificação ("Check Cable")

8

Antes que o tratamento em qualquer canal comece, o cabo de verificação

é enviado automaticamente para a posição no aplicador 5 mm adiante da posição

mais distal programada para a fonte. A fonte falsa do cabo de verificação tem

um formato semelhante ao da fonte verdadeira, seu diâmetro é ligeiramente

maior, isso facilita a pesquisa de verificação de obstrução e fricção no canal,

incluindo no aplicador.

Quando a programação é feita para um determinado canal e o aplicador é

colocado em outro, ou seja, no qual não fora programado, o cabo de verificação

é impedido de sair e um sinal de emergência é emitido.

iii - Travamento do anel indexador

Se o anel não estiver bloqueado, quando o botão iniciar for acionado, o

tratamento será inibido e um sinal é emitido pelo console. A sua correção é feita

girando o anel de bloqueio no sentido horário.

iv - Travamento do cabo da fonte

No cabeçote da unidade de tratamento tem um travamento do cabo da

fonte, que bloqueia o mecanismo de guia do cabo da fonte quando ele está

trancado. Isso pode ser feito quando a fonte está no centro do cofre. O

travamento do guia deve ser mantido trancado quando o sistema não estiver em

uso para evitar operação não autorizada ou acidental. Uma chave também pode

ser usada para trancar ou abrir o recipiente de transporte ou de serviço.

2.2.2 - Sistemas de emergência

Mesmo que a probabilidade de uma grande emergência vir a ocorrer seja

9

extremamente baixa, isto é, a separação da fonte do cabo condutor durante o

tratamento, recomendações sobre os procedimentos de emergência devem ser

testados periodicamente,

Para emergência de rotina um recipiente de chumbo, adequado, deve estar

na sala de tratamento um fórceps longo para manipular a guia de fonte e os

aplicadores, caso a fonte não retorne ao cofre. Este fórceps deve estar

disponível para uso e um recipiente de chumbo deve estar próximo ao paciente

e ser largo o suficiente para receber os aplicadores.

As emergências são consideradas em três categorias: emergências

físicas convencionais não relacionadas diretamente com a unidade de

carregamento remoto e emergências menores e maiores relacionadas com a

unidade de carregamento remoto [TG 59, 1998]:

a - emergências físicas

Estas emergências incluem fogo, desastres físicos (tempestades,

inundações, terremotos, etc) e interrupções transientes de energia ou falta longa

de energia.

A unidade de controle remoto tem uma bateria de auxilio (“backup”), o

qual torna operacional quando existe uma falta de energia, para retrair a fonte

durante essa falta e provê energia suficiente para manter a memória do

computador ou do processador de informação sobre os tratamentos parciais

aplicados .

b - emergências menores

Esta categoria constitui da execução anormal do instrumento que impede

ou interrompe o tratamento (por exemplo, perda da guia da fonte), seguido por

ações de recuperação que corrige essa anormalidade. Um caso sério envolve a

intervenção do operador para retrair a fonte para o cofre protetor.

10

O fabricante oferece ao operador, através de mensagens, códigos de erros

e instruções de como proceder às ocorrências anormais e o mal funcionamento

da máquina.

c - emergências maiores

As emergências mais sérias, por exemplo, incapacidade de retração da

fonte, emergência médica do paciente, falha do computador, etc., envolve uma

intervenção física do operador e possivelmente intervenção do físico, do

radioterapeuta para retrair a fonte para o cofre de segurança ou para limpar a

obstrução ou falha no sistema que está impedindo a retração da fonte.

A emergência pode ser observada pela ativação de indicadores de

emergência no console, pela simples observação que o tratamento está muito

longo, pela notícia que o computador tenha falhado ou que o nível de radiação

excessiva exista após o término do tratamento.

A intervenção pessoal deve ser designada de maneira a reduzir a

exposição do paciente, retirando a fonte do paciente tão rápido quanto possível,

minimizando a exposição pessoal durante a retração da fonte.

Procedimentos de emergência são sugeridos pelo fabricante caso a fonte

não retorne para o cofre.

i - Sistema de parada de emergência

Se o motor de passo da fonte falhar para recolhe-la de volta para o cofre, o

motor de parada de emergência pode ser ativado para efetuar sua retirada. O

motor de parada de emergência é capaz de executar com mais força que o motor

de passos da fonte, aumentando a chance dele recolhe-la [Nucletron, service

manual].

11

O físico médico responsável pela braquiterapia pode iniciar uma parada

de emergência em qualquer momento do tratamento. Isso, no entanto deve ser

feito apenas quando o sistema normal de movimentação de falha da fonte estiver

operacional, e sob certas condições, quando a fonte, a unidade de controle

remoto ou a unidade de tratamento iniciar uma parada de emergência.

ii - Interruptores de emergência

O botão de parada de emergência principal é montado na parede, próximo

ao console, é parte do HDR. Adicionalmente até 3 botões de parada de

emergência (colocados em posições estratégicas) podem ser conectados ao

sistema. O cabeçote é equipado com um botão de parada de emergência

secundário [Nucletron, user manual].

O botão de emergência principal está montado em uma caixa a qual é

ainda provido de lâmpadas indicadoras do estado armado e ativado e de um

botão de reajuste (“reset”). A caixa é usualmente localizada perto do console da

unidade de tratamento. O sistema armado é indicado por uma lâmpada verde.

Se o circuito de parada de emergência é ativado, uma parada pode ser

iniciada acionando algum botão de emergência.

Acionando o interruptor de emergência o sistema de parada de

emergência então retira a fonte de volta para o cofre, independente do sistema

normal de mexer as fontes. A lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de

emergência e a lâmpada verde no botão principal se apagará quando os sistemas

de paradas de emergência forem disparados.

O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para

habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, deve-se

inserir a chave no botão de reajuste e virar no sentido horário, isso ligará a

lâmpada de armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de

segurança, não se deve deixar a chave nessa posição.

12

O botão de parada de emergência deve ser usado apenas no caso de uma

emergência. Quando houver a necessidade de interromper o tratamento deve-se

usar o botão interromper ("interrupt") no console da unidade de controle

remoto.

iii - Recolhimento manual da fonte e do cabo de verificação

Numa falha do motor de parada de emergência, a fonte deve ser levada

manualmente para ao cofre. Um procedimento de emergência para isso e em

situações similares é fornecida pelo fabricante.

Não existe motor de parada de emergência para levar o cabo de

verificação no evento de uma falha de energia, ele sempre terá que ser feito

manualmente.

Sobre o painel de acesso no cabeçote da unidade de tratamento existem

duas manivelas uma dourada e uma preta. A manivela dourada é para recolher a

fonte para o cofre. A manivela preta é para recolher o cabo de verificação, cuja

ponta é também mantida dentro do cofre. Em ambos os casos as manivelas

devem ser giradas na direção da indicação das setas [Nucletron, service manual].

Recolher a fonte manualmente é apenas necessário numa emergência.

Assegurarando que o nível de radiação esteja dentro dos limites de segurança do

trabalhador (Figura 01).

Figura 01 - Manivelas da unidade de tratamento

13

iv - Monitor de área

A bateria do monitor de radiação deve ser verificada diariamente,

deixando o mesmo em uma escala adequada e aguardar a sua estabilização. O

detetor deverá ser deixado próximo, visível, ao console do equipamento durante

todo o tratamento.

2.2.3 - Sistema de áudio e vídeo

É necessário a monitoração do paciente e da unidade de tratamento

durante todo o procedimento.

i - Circuito fechado de TV

Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente

interno da sala de tratamento, a posição do paciente, o microselectron com a

tampa do cofre aberta e as manivelas da fonte falsa e verdadeira visíveis.

ii - Indicador de segurança de saída da fonte do cofre

Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar

quando a fonte está fora e dentro do cofre . É usual colocar essas lâmpadas na

entrada da sala de tratamento. A energia para as lâmpadas indicativa da fonte

devem ser abastecida separadamente. Ela não deve ser obtida do sistema.

2.2.4 - Sistemas da unidade de tratamento

Verificar se o cofre está trancado. Destrava-lo, deixando-o com a parte

superior aberta de tal forma que as manivelas seja monitoradas externamente.

14

Verificar se a unidade de tratamento está ligada a rede elétrica bem como seus

movimentos mecânicos. Verificar também os freios do microselectron.

i - Cabeçote da unidade de tratamento

O cabeçote da unidade de tratamento (Figura 02) é constituído de um

cofre feito de uma liga de tungstênio o qual é usado para armazenar a fonte e o

cabo de verificação, o qual ainda é equipado com lâmpadas do cofre (verde) e

tratamento (amarela) indicando as seguintes situações [Nucletron, service

manual]:

lâmpada do cofre ligada a fonte e o cabo de verificação estão no cofre;

lâmpada do cofre piscando o cabo de verificação está sendo usado;

as lâmpadas do cofre estão piscando alternadamente

a fonte está se

movendo (dentro/fora), mas ainda está entre o centro do cofre e o “optopair”

de referência;

lâmpada de tratamento ligada (dwell) a fonte está na posição de parada.

O cabeçote está também equipado com uma chave de parada de

emergência quando apertado disparará o sistema de emergência que recolherá a

fonte. A manivela manual de guia da fonte e do cabo de verificação pode ser

acessada via painel de acesso no topo do cabeçote quando o recolhimento

manual da fonte e do cabo de verificação for necessário. Isso só poderá ser feito

no caso do sistema de emergência falhar para recolhe-la após serem acionados

todos os botões de parada de emergência [Nucletron, service manual].

O cabeçote pode ser elevado ou abaixado dependendo da localização da

posição do corpo a ser tratado. Isso pode ser feito via um interruptor, localizado

no manobrador manual da unidade de tratamento. Não esquecendo de trava-lo

com o freio, que se encontra próximo as rodas da unidade de tratamento.

Para estabilidade durante o transporte , da unidade de tratamento, abaixar

15

o cabeçote antes de movimentá-lo.

Figura 02 - Cabeçote da unidade de tratamento

ii - Base da unidade de tratamento

Na base da unidade de tratamento estão os cabos principais, os fusíveis e

os interruptores principais. O cabo para conectar à unidade de controle (via caixa

de junção) está também conectada a base da unidade de tratamento [Nucletron,

service manual].

Os cabos principais devem estar sempre mantidos tampados e fixados no

“mains” e ligado no interruptor mestre (luz da lâmpada piloto). Falha resultará

no descarregamento da bateria auxiliar.

iii - Verificação da bateria

A bateria de auxílio (“backup”) é testada quando o sistema está ligado e

sempre que o botão de começar é acionado. Se o teste falhar, um código é

gerado e o tratamento é inibido. É, porém, desaconselhável continuar, caso

contrário, numa emergência quando a bateria é necessária, o tratamento, pois o

sistema não poderá levar a fonte de volta para o cofre.

16

2.2.5 - Sistema do comando (console).

Deve ser ligado com a chave na posição de “prepare” . No visor do

console observa-se o aviso de porta aberta (“door open”) ou porta fechada

(“door close”) e tamanho do passo (“step size”), assim como todos as luzes do

console devem estar acesas.

O acesso das informações sobre o paciente é feito via cartão, o qual já fora

carregado no sistema de planejamento. Acionando o botão de iniciar (“start”)

dá-se então início ao tratamento. Compara-se o tempo do console com o do

sistema de planejamento. Gira-se então a chave no sentido horário, para a

posição de início Nucletron, user manual].

Após o fim do tratamento retira-se o cartão do console, o qual pode ser

reutilizado para o próximo paciente, e a ficha impressa é anexada ao prontuário

do paciente.

2.3 - Controle da qualidade para o microselectron-HDR

Não há nenhum padrão legal nacional estabelecido para a freqüência com

que os testes de garantia da qualidade devam ser executados.

Os testes devem ser executados com uma freqüência suficiente para

garantir que o equipamento trabalhe de maneira correta ao longo de todo

tratamento.

A freqüência com os testes de garantia da qualidade são realizados é

determinado pela freqüência de uso do equipamento. Geralmente, uma unidade

de uso diário deve ter testes funcionais executados diariamente . Vale também

ressaltar que alguns testes são realizados mensalmente e a cada troca de fonte.

As razões para a realização desses testes segue uma base formal: (1)

conferir a correta operação da máquina, (2) conferir a correta operação do

sistema de segurança, (3) ter um programa regular de testes a serem realizados e

17

(4) geração de registros dos testes [ Activity, Nº 4, 1991].

As razões (1) e (2) faz-se necessário para satisfazer que tudo esta sendo

realizado dentro das diretrizes de segurança apropriada. A razão (3) é bastante

prática, pois assegura que os testes necessários estão sendo realizados. Também

para assegurar que o pessoal encarregado dos teste tenham uma lembrança

regular dos teste e da sua periodicidade.

A razão (4), a produção e a retenção dos testes é de suma importância,

pois é útil manter o registro dos testes realizados, pois na eventualidade de um

acidente vir a ocorrer o pessoal treinado possa conferir quando, quais e de que

maneira os testes foram realizados. Mais importante, há necessidade de ter os

registros para a inspeção do órgão especializado para uma vistoria regular e

investigação de um incidente sério.

A realização desses testes seguem a rotina do serviço e são

implementados de acordo com a necessidade da realização dos mesmos.

O controle da qualidade do microselectron - HDR de uso clínico, é o tema

desse relatório e de interesse para o presente trabalho.

2.3.1 - Verificações diárias

As verificações diárias são realizados pela manhã, antes de qualquer

tratamento determinado para o microselectron-HDR [Activity, Nº 4, 1991]. Os

testes apresentados na Tabela 1 são destinados a unidade de tratamento do

serviço de braquiterapia do INCa.

Tabela 1 - Testes diários do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

18

Segurança

Intertravamento da porta Funcional

Sinal luminoso da porta Funcional

Checagem do monitor de radiação Funcional

Checagem do circuito fechado de TV Funcional

Chave interruptora do cofre Funcional

Botão de emergência Funcional

Interrupção do tratamento no console Funcional

Troca de canal de tratamento Funcional

Mecânico

Inspeção dos cabos contra enroscamento Funcional

2.3.2 - Verificações mensais

As verificações da garantia da qualidade mensais foram estipuladas pela

equipe do serviço de braquiterapia são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 - Testes mensais do controle da qualidade do microselectron-HDR Tipo Teste Tolerância

Segurança

Checagem da operação da unidade de Funcional

tratamento

Conferência de todos os sistemas de Funcional

emergência

Dosimetria

Calibração da fonte 3%

Posicionamento da fonte 1 mm

19

Mecânico

Verificação dos aplicadores Funcional

Exatidão do cronômetro 1%

2.3.3 - Verificação cada troca de fonte (trimestral)

A cada troca de fonte novos testes são realizados sempre levando em conta

a sua tolerância, conforme obsevamos na Tabela 3.

Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

Dosimetria

Calibração da fonte 3%

Posicionamento da fonte 1 mm

Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR

Tipo Teste Tolerância

Proteção Radiológica

Levantamento radiométrico 2mR/h

20

3 - MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 - Equipamentos utilizados

A Tabela 4 descreve os equipamentos utilizados nos controles da garantia

da qualidade do microselectron de alta taxa de dose nas verificações diárias,

mensais e a cada troca de fonte.

Tabela 4 - Equipamentos utilizados nas verificações diária, mensal e trimestral.

Testes Freqüência Equipamento utilizado

21

Controle da qualidade

da unidade de tratamento

Diária Microselectron - HDR

Monitor de radiação

Dosimetria

Mensal Microselectron - HDR

Câmara poço

Eletrômetro

Monitor de radiação

Aplicador

Mensal Aplicador

Levantamento radiométrico

Trimestral Microselectron

Monitor de radiação

3.1.1 - Microselectron - HDR

É um equipamento que é operado por controle remoto computadorizado,

onde a fonte é conectada a um cabo metálico por um cateter de plástico, o qual a

leva até a localização desejada, sendo a dose liberada em função do tempo de

parada da fonte em cada posição.

22

Figura 03 - microselectron - HDR

3.1.2 - Câmara de ionização tipo poço

A câmara de ionização tipo poço foi projetada especificamente para a

calibração das fontes de alta taxa de dose . As paredes interna são revestidas em

poliestileno expandido (isopor), para evitar o aquecimento do ar dentro do

volume sensível da câmara. A fonte é inserida dentro do volume sensível da

câmara através de um cateter [Nucletron, user manual]

3.1.3 - Eletrômetro

O eletrômetro é um aparelho bastante sensível capaz de medir pequenas

quantidades de carga ou de corrente. Através do eletrômetro que é aplicada uma

tensão de polarização à câmara de ionização.

3.1.4 - Monitor de radiação

O contador Geiger-Muller (GM) é um tubo metálico, ou ampola de vidro,

vedado lateralmente em uma das suas extremidades por uma película delgada.

Nesse tubo há um fio central que constitui o anodo e para o qual converge todos

os elétrons e seu revestimento interno constitui o catodo para onde são atraídos

os íons positivos. A grande vantagem do GM é a enorme amplificação da

ionização, que pode ser obtida de um gás sob condições normais.

3.1.5 - Instrumentos auxiliares

É utilizado um termômetro para medir a temperatura do local onde se

encontra a câmara de ionização tipo poço e um barômetro, do setor de física

23

médica do INCa, para o controle da pressão ambiente durante as medidas

dosimétricas.

3.2 - Metodologia

O sistema é operado por controle remoto, onde a fonte é conectada a um

cabo metálico sendo guiada dentro de um cateter de plástico para a localização

desejada. O tratamento é efetuado pelo deslocamento passo a passo da fonte a

cada localização, e a dose liberada é dada em função do tempo de parada da

fonte em cada posição [Marechal, 1998].

Os procedimentos básicos para obtenção de dados para microselectron-

HDR são programados manualmente, ou seja, todos os dados são inseridos

diretamente no console da unidade de tratamento de acordo com cada passo

solicitado pelo programa:

Figura 04 - Console da unidade de tratamento

1. ligar o console girando a chave no sentido horário, deixando-a na posição

“prepare”;

2. apertar a tecla “program” para dar início na entrada de dados;

24

3. selecionar o canal a ser utilizado, aquele em que o cateter será inserido no

microselectron;

4. apertar a tecla “non-standard” ;

5. apertar a tecla “length” e digitar a posição de parada mais distal (no INCa a

posição de parada é 994);

6. apertar a tecla “time” e digitar o tempo em que a fonte ficará na posição de

parada. Essa posição varia de acordo com o procedimento a ser realizado;

7. cada passo descrito acima para ser aceito deve-se apertar a tecla enter ;

8. o passo seguinte será cancelado com a tecla “cancel”, quando existir apenas

um canal, e observar a luz da tecla “program” acender;

9. com a luz da tecla “program” acesa, gira-se a chave para posição “start”.

Todos os dados serão impresso pela impressora;

Dependendo dos testes de controle da qualidade eles são avaliados de

acordo com a sua freqüência: diariamente, mensalmente e cada troca de fonte.

3.2.1 - Testes de controle diário

Antes da primeira aplicação são realizados os testes de segurança e

mecânico do controle da qualidade do microselectron - HDR, os quais tem por

finalidade assegurar o funcionamento dessa unidade durante a realização do

tratamento. Inicialmente, deve-se conectar o cabo de transferência (bronquial)

destinado a realização destes testes no aparelho e seguir os procedimentos

básicos descritos anteriormente. Os seguintes parâmetros são avaliados:

intertravamento da porta; checagem do monitor de radiação; sinal luminoso da

porta; checagem do circuito fechado de televisão; botão de emergência; troca de

canal de tratamento; travamento da fonte; interrupção de tratamento no console

e

inspeção dos cabos contra enroscamento.

25

a) Chave interruptora do cofre

Realiza-se o teste inicialmente com o cofre fechado dando o comando

para a fonte sair, o qual não acontecerá , logo um sinal será emitido e um código

aparecerá impresso na ficha de tratamento . Destrancar o cofre, deixando a parte

superior aberta de tal forma que as alavancas possam ser monitoradas

externamente e realizar o teste novamente.

b) Intertravamento da porta

O sensor contido na entrada assegura que o tratamento será interrompido

caso a porta seja aberta. Esse procedimento é realizado abrindo a porta de acesso

a sala de tratamento, o qual aciona uma parada de emergência. Nesse caso a

fonte é recolhida automaticamente e o tratamento pode ser retomado a partir de

onde foi interrompido.

c) Sinal luminoso da porta

Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar

quando a fonte está fora do cofre ou dentro, respectivamente. Estas lâmpadas

são colocadas na entrada da sala de tratamento. Deve-se observar se as mesmas

estão alternando durante a saída e retorno da fonte, pois se trata de um sistema

de segurança de suma importância para avisar que o acesso na sala de

procedimentos está vetado ou não.

d) Checagem do monitor de radiação

Um detetor de radiação calibrado deverá ser deixado próximo ao console

26

do equipamento e visível durante todo o tratamento. Deve-se liga-lo antes de

iniciar qualquer procedimento, verificando a sua bateria, pois se trata de um

instrumento de segurança auxiliar que dirá se a fonte retornou ou não para o

cofre .

e) Checagem do circuito fechado de TV.

Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente

interno da sala de tratamento, o paciente, e o microselectron o qual deve estar

com a tampa do cofre aberta onde as manivelas da fonte falsa e verdadeira

sejam visíveis.

f) Botão de emergência

O botão de emergência principal está montado em uma caixa, o qual é

ainda provido de uma lâmpada verde indicando que o sistema está armado e de

um botão de reajuste (“reset”). A caixa está localizada perto da unidade de

comado .

Acionando o interruptor do sistema de emergência a fonte será levada de

volta para o cofre e a lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de

emergência e a lâmpada verde no botão principal se apaga quando os sistemas

de paradas de emergência forem acionados.

O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para

habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, inserir a

chave no botão “reset” e gira-la no sentido horário e isso ligará a lâmpada de

armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de segurança, não

deixar a chave na posição.

g) Interrupção do tratamento no console

27

Assim como o botão de emergência pode interromper o tratamento o

botão “interrupt” no console pode ser também acionado para efetuar uma parada

de emergência. Acionando o botão “interrupt” o tratamento deverá ser cessado e

retomado logo em seguida apertando as teclas “cancel” e “start”.

h) Troca de canal

Durante a programação um canal é escolhido para o tratamento, o qual é

conectado por um cabo de transferência, onde uma extremidade deverá estar no

microselectron e a outra no aplicador. Uma simulação de troca de canal é

realizada durante os testes, resultando no disparo dos sistemas de emergência,

avisando através de um código que o canal escolhido não é o mesmo da

programação.

i) Inspeção dos cabos contra enroscamento

Durante o manuseio do microselectron , deve-se averiguar se os cabos de

rede não estão obstruindo acesso do equipamento ao paciente. O caminho deve

estar livre.

3.2.2.- Testes de controle da qualidade mensal.

A dosimetria física e o controle dos aplicadores ginecológicos (anel) são

os testes de controle da garantia da qualidade mensais adotados no serviço de

braquiterapia do INCa.

a - Dosimetria da fonte Ir-192.

28

O radionuclídeo Ir-192 é utilizado em forma de sementes, tendo em geral

6 mm de comprimento máximo , 3 mm de comprimento ativo, 1,1 mm de

diâmetro com 0,3 mm de espessura de encapsulamento de aço inoxidável. O

certificado de calibração do fabricante fornece a atividade da fonte com

incerteza entre 5% e 10% [Marechal, 1998].

A calibração da fonte de Ir-192 consiste na determinação da atividade da

fonte utilizando a câmara de ionização tipo poço e na determinação do ponto

efetivo de medida da câmara , o qual se obtém fazendo várias leituras entre as

posições mais distal e proximal Figura 05. Os procedimentos para a realização

da dosimetria são:

1. Ligar o eletrômetro e verificar a bateria, a qual deve estar marcando 12V;

2. Conectar o cabo de transferência, ginecológico número 3, na câmara e no

microselectron;

3. Conectar o eletrômetro a câmara poço, deixando estabiliza durante 30

minutos antes de iniciar as medidas;

4. Deixar o termômetro próximo a câmara;

5. Entrar com os dados no console seguindo os procedimentos básicos

descritos anteriormente;

6. Fazer uma dosimetria de varredura, com várias posições de parada na

câmara para determinar o ponto efetivo da câmara;

7. Determinado o ponto efetivo de medida da câmara de ionização faz-se

leituras com 3 (três) posições acima e igualmente abaixo próximas a esse

ponto, garantindo assim a certeza desse ponto efetivo de medida;

8. Deve-se ser obtido o valor da pressão e temperatura durante a dosimetria;

9. Usando a equação (1) faz-se a correção de temperatura e pressão

29

F

P

t1013 25 29315

29315

,.

,

, (1)

onde:

t é a temperatura média da sala onde se encontra a câmara de ionização;

p é a pressão atmosférica média

10. Os fatores de correção do eletrômetro e o fator de calibração da câmara dado

pelo "Accredited Dosimetry Calibration” são parâmetros de cálculos para a

obtenção da atividade da fonte.. A equação (2) é usada para obtenção da

atividade da fonte [Nucletron, user manual].

A = R . F . E .C (2)

onde:

A é a atividade da fonte em Bq (ou Ci);

R é leitura obtida (nC) durante as medidas, usando a tensão

V = 300 volts.

F é o fator de correção de temperatura e pressão.

E é o fator de correção de escala do eletrômetro.

C é o fator de correção para a câmara poço.

11. Para a obtenção da eficiência da coleção de íons, repete-se as mesmas

leituras para a tensão V

2 (V/2 = 150V);

12. Com a fonte no ponto efetivo de medida, efetua-se as leituras (mínimo

cinco);

30

13. O fator de recombinação iônica, Aion, é determinado por meio da relação

[Nucletron, user manual]:

AL

Lion

4

3 31

2

(3)

sendo L1 a leitura com V = 300 V e L2 a leitura com V= 150 V.

Figura 05 - Dosimetria com a câmara de ionização tipo poço.

b - Determinação do posicionamento da fonte

Utilizando os procedimentos básicos descritos anteriormente para acessar

a unidade de tratamento, microseletron - HDR, deve-se realizar os seguintes

passo para a determinação do posicionamento da fonte Figura 4 [Activity, Nº 5,

1991]:

31

Figura 06 - Determinação da posição de parada da fonte.

1. Posicionar o cateter utilizado nos testes de controle diário sobre um filme

fotográfico, com uma área suficiente para que se possa realizar as três

posições no mesmo filme;

2. Colocar a “dummy” dentro desse cateter;

3. Radiografar a “dummy”;

4. Retirar a “dummy” e posicionar o microselectron - HDR e inserir o cateter no

mesmo ;

5. Utilizando os procedimentos básicos digita-se a posição de parada 995 e o

tempo de parada;

6. Faz-se uma autoradiografia da fonte”;

7. Repete-se os mesmos procedimentos para as posições 994 e 993;

8. Revela-se o filme impresso;

9. Determina-se a posição de parada, que será a que coincidir melhor com a

fonte e a “dummy”.

c - Teste de controle do aplicador

É possível que a seção circular de um tubo de anel possa separar-se da

seção direta. Isto pode acontecer com aplicadores tipo anel. Para que isso não

32

possa ocorrer durante a inserção ou no tratamento deve-se realizar os seguintes

procedimentos:

1. inspecionar todo aplicador tipo anel que está sendo usado;

2. aplicar uma leve torção no ponto de solda para averiguação do bom estado do

aplicador.

Figura 07 - Aplicador do tipo anel

d - Exatidão de cronômetro

Um teste mensal do cronômetro do console deve ser realizado para

averiguação se o tempo de tratamento coincide com o tempo indicado no

console. Utilizando um cronômetro e o tempo já programado no console aciona-

se ambos simultaneamente , verifica-se então a variação entre eles.

3.2.3 - Teste de controle da qualidade realizado a cada troca da fonte de Ir-192

A cada troca de fonte é necessário a realização do levantamento

radiométrico das áreas próximas ao serviço de braquiterapia (Apêndice B -

Plano de Proteção Radiológica). Para a realização deste controle faz-se

necessário repetir os testes de controle diário e uma dosimetria com a nova fonte

para certificar-se de sua atividade em relação a mencionada no certificado de

33

calibração emitido pelo fabricante.

Utilizando um monitor de radiação calibrado e uma planta baixa da áreas

circunvizinhas do aparelho realiza-se o levantamento radiométrico, conforme a

Norma 3.01 (Norma 3.01, CNEN ).

4 - RESULTADOS

Um registro de todas as atividades realizadas nos testes de controle da

qualidade é necessário para que possam ser retrospectivamente reconstruídos. O

resultado dos parâmetros obtidos para os testes diários da garantia da qualidade

do microselectron - HDR, avaliados durante sete meses estão contidos na Tabela

5, os quais se mostraram adequados para o serviço de braquiterapia de alta taxa

de dose do INCa.

Seguindo as recomendações da AAPM-TG 59 , confeccionou-se uma

planilha (Tabela 6) para braquiterapia ginecológica, pois toda documentação é

essencial para uma boa organização nos procedimentos em braquiterapia de alta

taxa de dose. a qual deve constar dos seguintes ítens:

1. identificação paciente; nome e registro hospitalar;

2. prescrição escrita claramente definida, incluindo a fração e a dose total, o

critério de especificação da dose;

3. uma breve descrição dos aplicadores usados em cada fração, por exemplo

braquiterapia ginecológica intracavitária referenciar o diâmetro do cilindro

ou anel e a curvatura da sonda;

4. deve ser indicado o tipo de cateter, a quantidade e o indexador para implantes

intersticiais;

5. registro diário do tratamento, mostrando a data da liberação de cada fração, a

dose absorvida, a dose total acumulada e o tempo de parada da fonte.

A Figura 08 é o resultado das medidas dosimétricas para a determinação

34

do ponto efetivo de medida da câmara de ionização tipo poço, essencial para se

obter a posição efetiva da fonte para a determinação da sua atividade e da

saturação da câmara de ionização tipo poço.

A diferença percentual obtida entre a atividade da fonte determinada pela

dosimetria e a do fabricante foi de 0,8%. A saturação da câmara de ionização

tipo poço medida foi de 1%.

O programa de garantia da qualidade é designado para exigir o controle de

todos os sistemas e aparelhos associados com o tratamento, o que inclui

aplicadores e unidade de tratamento. Este trabalho fornece um programa de

garantia da qualidade apropriado, com relação a aparelhagem que está em uso no

serviço de braquiterapia do INCa, onde os procedimentos dos tratamentos são

baseados em um desempenho preciso do microselectron - HDR.

Em braquiterapia de alta taxa de dose o tempo em que os aplicadores

permanecem no paciente é muito curto. Para que falhas de comunicação não

possam ocorrer deve-se seguir alguns passos: toda documentação deve ser

escrita; desenvolver um procedimento formal; padronizar as técnicas utilizadas

para explorar a melhoria da qualidade.

35

Tabela 5 - Testes de controle diários

APARELHO MICRO SELECTRON - HDR - Ir-192

FICHA DE TESTES DE DIÁRIOS

TESTES DE SEGURANÇA

DIA

PARÂMETROS

SEGUNDA

TERÇA

QUARTA QUINTA SEXTA

Intertravamento da porta

Sinal luminoso da porta

Inspeção dos cabos contra

enroscamento Checagem do

monitor de radiação

Interrupção do tratamento com o

botão de emergência

Checagem do circuito fechado de

TV Chave interruptora

do cofre Troca de canal de tratamento Interrupção do tratamento no

console

Comentários:

36

Tabela 6 - Tabela de dados ginecológicos

INCa - Serviço de Braquiterapia

Nome: Matrícula:

Diagnóstico:

Colo Útero Pré-Op Exclusiva Pós-Op

Endométrio Outros:

Radioterapia Externa Sim Dose ________cGy Nº de Frações: ________

Não

BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA Doses em cGy

INSERÇÃO

1 2 3 4 5 TOTAL

Data HDR Nº Tempo (seg) Aplicador Dose A Dose A’ Dose B Dose B’ Dose Reto % Dose Reto Dose Bexiga % Dose Bexiga Dose Sigmoide % Dose Sigmoide Dose Clip 1 % Dose Clip 1 Dose Clip 2 % Dose Clip 2 Volume Ref. cm3

37

Médico Físico

Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

880 860 840 820 800 7800,16

0,17

0,18

0,19

0,20

0,21

0,22

0,23

0,16

0,17

0,18

0,19

0,20

0,21

0,22

0,23

Janeiro/99

% Io

niza

ção

Posição de Parada da Fonte (mm)

38

Figura 08 - Curva da posição relativa da fonte

5 - CONCLUSÕES

É importante que um programa de garantia da qualidade seja executado num

serviço de braquiterapia de alta taxa de dose, pois é assim que se pode

acompanhar o desempenho do microselectron e garantir que o mesmo realize

as suas funções normais dando maior segurança ao paciente durante a

realização do tratamento;

Pelos resultados obtidos os parâmetros de garantia da qualidade

implementados no serviço de braquiterapia do INCa mostraram ser adequados

quanto a sua prática nesse serviço,

Toda prática dosimétrica deve ter o seu procedimento documentado assim

como o planejamento clínico do paciente para averiguações posteriores;

Para habilitar um programa da garantia da qualidade em um serviço faz-se

necessário conhecer as rotinas do mesmo, assim como o equipamento

utilizado;

Toda a equipe envolvida no planejamento clínico e físico do paciente deve ser

bem treinada para reconhecer rapidamente quando algum aspecto do

tratamento pareça estar errado;

A monitoração do programa da garantia da qualidade faz-se necessário para

cada controle descrito anteriormente no capítulo 3 para assegurar ao paciente

um tratamento com qualidade;

39

6 - SUGESTÕES

O presente trabalho, seguindo as recomendações do TG40, sugere a

padronização de uma tabela para implantes intersticiais, a qual se encontra no

Apêndice A.

O médico deve ter cuidados durante a inserção do aplicador tipo anel no

paciente, pois existe a possibilidade de separação do mesmo e sua base. Isto é,

quando a junta de solda está sujeita à aplicação de um torque muito alto.

Instalar um sistema de áudio para que haja uma comunicação entre os

profissionais envolvidos e o paciente durante o tratamento.

Sugere-se ainda a colocação de um sistema de vídeo capaz de visualizar

toda a sala de tratamento, conforme descrições desse trabalho.

40

41

APÊNDICE B

PLANO DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA PARA HDR

1 - Identificação da Instalação e da sua Direção

Instituição: Instituto Nacional de Câncer

Diretor: Paulo de Biasi

Endereço: Praça Cruz Vermelha, 23 Bairro de Fátima

Rio de Janeiro – RJ

Setor: Radioterapia

Chefe: Miguel Fernando Guizzardi

Localização: 1º andar do anexo D

2 - Função, classificação e descrição das áreas da instalação

As atividades relacionadas com radioproteção no serviço de radioterapia

foram planejadas e realizadas em conformidade com os requisitos de

radioproteção e segurança para serviços de radioterapia, Norma NE.3.06, para

garantir a segurança do trabalhador, de membros do público e do meio ambiente.

2.1 - Objetivo

Este plano tem como objetivo estabelecer os procedimentos de

42

radioproteção e segurança, a fim de garantir um nível adequado de controle de

uma eventual exposição de pessoas, bens e meio ambiente a ação da radiação

ionizante no manuseio de material radioativo e no tratamento dos pacientes no

aparelho do serviço.

2.2 - Campo de aplicação

O presente plano se aplica aos procedimentos utilizados nesta instituição

quanto ao manuseio da fonte radioativa de Irídio-192 e aplicação do tratamento

dos pacientes portadores de neoplasias na braquiterapia com o equipamento

microSelectron-HDR.

2.3 - Publicação utilizada

Este plano está baseado na Norma CNEN-NE-3.01 e CNEN-NE-3.06,

1990; AAPM TG 40; AAPM TG 59.

2.4 - Descrição das áreas

Sala de espera, sala de exames, banheiro para funcionários e pacientes,

sala de enfermagem são áreas livres. Área isenta de regras especiais de

segurança onde as doses equivalentes efetivas anuais não ultrapassam o limite

primário para indivíduos do público.

Sala de tratamento do microSelectron-HDR e área de planejamento

clínico da Braquiterapia são áreas restritas. Área sujeita a regras especiais de

segurança na qual as condições de exposição podem ocasionar doses

43

equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primário para

trabalhadores.

3 - Descrição da equipe, função e qualificação dos trabalhadores da

instalação

3.1 - Organização pessoal

3.1.1 - Responsabilidades dos Médicos Radioterapeutas

i - Consultar e examinar o paciente

ii - Delimitação do volume alvo a ser irradiado

iii - Escolha do plano de tratamento adequado

iv - Estabelecer a técnica de tratamento a ser seguida

v - Prescrição da dose e fracionamento

vi - Seguimento clínico e análise dos resultados

3.1.2 - Relação dos Radioterapeutas:

- Bettina Wolf de Castro

- Miguel Fernando Guizzardi

3.1.3 - Responsabilidades do Supervisor em Proteção Radiológica – Área

de Radioterapia

i - Dosimetria física do equipamento de tratamento

Gerenciar:

- Registro das aplicações

- Uso de dosimetros pessoais

44

- Análise dos resultados mensais de dose

- Cálculo de blindagem para braquiterapia

- Levantamento radiométrico

- Treinamento de pessoal para situações de rotina e de

emergência

ii - Planejamento do paciente e monitoração durante e após o tempo

da

aplicação.

iii - Implementação das normas de radioproteção em braquiterapia

iv - Controle da qualidade dos equipamentos

3.1.4 - Supervisor de Proteção Radiológica

- Pedro Paulo Pereira Junior

Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção

Radiológica pela CNEN.

Registro: FT 003

3.1.5 - Relação dos Físicos Médicos

- Maria da Penha Silva

Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção

Radiológica pela CNEN.

Registro: 015

- Laura Maria de Araujo Guedes

Titulo de Supervisor de Proteção Radiológica pela CNEN.

Registro: AFRT - DEF 071

3.1.6 - Responsabilidades dos Enfermeiros

45

i - Auxiliar a equipe médica na colocação retirada dos aplicadores

ii - Controle dos acessórios clínicos da braquiterapia

iii - Observação do paciente durante o tratamento

iv - Obediência as normas de proteção radiológica

v - Esterelização dos materiais utilizados

vi - Controle dos pacientes tratados

3.1.7 - Relação dos Enfermeiros

- Angela Coe Camargo da Silva

- Jorgina Moura dos Santos

- Solange Cassiano Borges

- Valeria Pontes Ortega Martinez

3.1.8 - Responsabilidade dos Técnicos

i - Radiografar o paciente

ii - Obediência as normas de proteção radiológica

3.1.9 -Relação dos Técnicos

- Geraldo Magela Siqueira

- Eduardo Gomes da Silva

4 - Instalações e equipamentos do serviço de radioproteção

O setor de Braquiterapia do serviço de Radioterapia do INCa encontra-se

instalado no 1º andar do anexo D, o equipamento utilizado para a realização do

46

tratamento é, microSelectro-HDR, de alta taxa de dose, de fabricação da

NUCLETRON. É utilizado apenas uma fonte de Irídio-192, possuindo um

sistema de controle remoto

O setor de braquiterapia possui um dosimetro clínico modelo K602, de

fabricação CNMC INSTRUMENTS, com uma câmara do tipo poço modelo

PTW, nº 077.091, série 25138 da PTW FREIBURG, conforme certificado de

calibração (anexo 5.0). Possui também um monitor de área modelo 36150, do

fabricante Keithley, certificado de calibração do IRD .

5 - Descrição das fontes de radiação e dos correspondentes sistemas de

controle e segurança, com detalhamento das atividades

envolvendo

a sua aplicação e demonstração da otimização da radioproteção.

A fonte utilizada no equipamento de braquiterapia, microSelectron-HDR,

é o Irídio-192 com uma meia-vida de 74,02 dias e possui uma energia média de

0,37 MeV (vide certificado em anexo). A fonte é trocada a cada três meses

aproximadamente.

A porta da sala de tratamento possui intertravamento que previne o acesso

indevido de pessoas durante o tratamento, interrompendo a irradiação quando

for aberta e possibilitando o seu reinicio do tratamento a partir do console do

aparelho. Possui também dispositivo luminoso em posição visível de modo a

possibilitar a verificação da operação do equipamento, assim como os botões de

emergência no console e na parede para qualquer eventual interrupção do

tratamento. Os testes de segurança exames fazem parte do controle de qualidade

do equipamento, os quais são realizados diariamente antes do início das

atividades rotineiras.

O acesso a sala do microselectron é restrito ao pessoal monitorado,

possuindo um símbolo de radiação de maneira visível.

47

O planejamento dos tratamentos dos pacientes no setor de Braquiterapia

do serviço de Radioterapia do INCa é executado de modo a reduzir tão

razoavelmente quanto exeqüível a dose equivalente efetiva no paciente e nos

trabalhadores envolvidos neste procedimento.

O aparelho possui sistemas de segurança e em caso de falha na operação a

fonte não é exposta e o aparelho mostra em seu painel o código de erro e o

procedimento a ser seguido de acordo com a orientação do fabricante.

6 - Descrição dos programas e procedimentos relativos à

monitoração individual, monitoração de área e monitoração do

meio

ambiente.

Com o objetivo de avaliar e controlar as condições radiológicas das áreas

da instalação e do meio ambiente, é realizado um levantamento radiométrico a

cada troca de fonte (ANEXO B1) .

A monitoração individual de todos os funcionários do setor de

Braquiterapia é feita por meio de dosímetros individuais tipo filme colocado

sobre o corpo, na altura do tórax ou abdomem fornecidos pelo IRD com leituras

mensais. Todos os funcionários tem conhecimento das doses a que foram

submetidos e as mesmas são registradas em formulários próprios. Para o

funcionário que recebeu uma dose igual ou maior que 1,0 mSv é feita uma

investigação do motivo desta exposição ocupacional.

7 - Descrição do sistema de gerência de rejeitos radioativos

A cada troca de fonte realizada pelo pessoal técnico da NUCLETRON, a

antiga fonte é colocada no cofre do tipo “container”, categoria amarelo II do tipo

A e etiquetada com os novos índices de transporte (IT), assim como a sua

48

atividade no momento da troca. A taxa de dose a 1 metro,

0 (zero), mas

1,0

mrem/h (0,01 mSv/h) e a taxa de dose na superfície

0,5 mrem/h (0,005

mSv/h) e

a 50 mrem/h (0,50 mSv/h) . A fonte é reexportada para o país de

origem.

8 - Estimativa de taxas de dose para cada tipo de radiação em

condições de exposição de rotina.

Na troca da fonte de Irídio-192 é realizada uma dosimetria absoluta com

uma câmara do tipo poço, assim como a verificação da posição de parada da

fonte, a qual é feita com uma autoradiografia. Os dados dessa dosimetria

(ANEXO B2), são colocados no sistema de planejamento clínico, onde os

mesmos são conferidos mensalmente com a realização de uma nova dosimetria

absoluta e diariamente no valor utilizado pelo sistema de planejamento.

9 - Descrição do serviço e controle médico de trabalhadores,

incluindo

planejamento médico em caso de acidentes.

Todos os funcionários tem controle médico periódico anual realizado pelo

serviço de biometria.

Em caso de acidentes o funcionário será encaminhado imediatamente para

fazer exame de sangue constando de hemograma completo com dosagem

eletrolítica. Com este resultado e o hemograma anterior ao acidente, o

funcionário deverá fazer o exame clínico onde deverá obter um relatório do

médico. Atenção deve ser dada para lesões de pele, mudança de coloração,

eczema descamativo e risco de gravidez. Como a CNEN possui um

49

departamento médico, no caso de acidente este departamento também será

notificado para recebermos mais orientações se for necessário.

10 - Programa de Treinamento de Trabalhadores

i - Curso de Física para Técnicos e Enfermeiros

Carga Horária: 40 horas

Programa: Física das radiações

Noções básicas de planejamento de tratamentos

Proteção radiológica

Procedimentos de emergência em caso de acidentes

11- Níveis de referência, limites operacionais e limites derivados

O valor pré estabelecido no programa de monitoração para o nível de

referência é 4,0 mSv com a finalidade de determinar a ação inicial a ser

desenvolvida quando este valor é alcançado ou previsto de ser excedido.

12 - Descrição dos tipos de acidentes

i - Não recolhimento da fonte

ii - Desprendimento da fonte do aplicador

iii - Ruptura do cateter, deixando a fonte no paciente

13 - Procedimentos de emergências

Em caso de acidente ou incidente serão seguida as instruções de

emergência e será contactada a CNEN através de Tel/Fax (021) 442 2539 / 442

9691 / 9982 1861 e o fabricante (011) 7782 8668

50

13.1 - Principais procedimentos de emergência:

A cada troca de fonte é realizada uma simulação desses procedimentos de

emergência, bem como os localizados em frente ao console do microSelectron-

HDR .

i - O não recolhimento da fonte no aplicador

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na

sala com um monitor de radiação e seguir as instruções em anexo

ii - - Desprendimento da fonte no aplicador

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na

sala com o medidor de radiação retirar o aplicador do paciente e coloca-lo no

“container” existente na sala de tratamento

iii - Ruptura do cateter e desprendimento da fonte ficando a mesma no paciente.

Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na sala

com o medidor de radiação com o auxilio de pinças longas para retirar a fonte

existente na sala de tratamento.

14- Instruções gerais

Para uma fonte de atividade igual a 10Ci o pessoal autorizado para

executar os procedimentos acima descritos deverá permanecer

aproximadamente um tempo de 5,2 min, correspondente a uma dose

absorvida de corpo inteiro de 4 x10-3 Sv (anexo B3).

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Os procedimentos de emergência em que a fonte permaneça nos

aplicadores ou no paciente deverão ser executados pelo radioterapeuta.

Durante o curso de reciclagem e aprimoramento dos técnicos e

enfermeiros são dadas todas as informações necessárias de como proceder na

área controlada durante o ínicio e fim do tratamento, assim como um

eventual acidente.

52

53

54

55

ANEXO B2

Dosimetria da fonte de Ir-192

Rio, 06 de janeiro de 1999

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Hora:10h30min

Determinação da posição de parada da fonte para calibração com a câmara

de ionização tipo poço.

Dados:

Escala do eletrômetro = 10-7

Tempo de parada da fonte em cada posição = 15 segundos

Pressão atmosférica (média) = 1010,4 mmbar

Temperatura média da sala = 240C

Posição (mm) Leitura (10-7A) 870 0,187 865 0,197

855 0,294 850 0,210 845 0,218 840 0,220 835 0,222 830 0,222 825 0,222 820 0,220 815 0,218 810 0,215 805 0,210 800 0,204 795 0,197 790 0,188 785 0,178 780 0,165

Posição de calibração = 830 mm

(P,T) = correção de temperatura e pressão = 1,017

E (fator de calibração do eletrômetro) = 1,005

C(fator de calibração da câmara de ionização) = 2,24 x 108 Ci/A

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A = L . (P,T) . E . C

A = 5,0826243 Ci

Corrigindo para 0h do dia 06/01/99

2/1

.2ln

0T

h

eAA

A = 5,1035 Ci

Comparando com o valor do "customizing", valor obtido na dosimetria na

chegada da fonte.

Desvio = %72,0100xtabeladaatividade

tabeladaatividademedidaAtividade

Comparando com a atividade fornecida pelo fabricante

2/1

.2ln

0T

t

eAA , onde t é o número d dias, t = 93 dias

A = 12,3 . 0,41858 = 5,1487 Ci

Desvio 100xcorrigidafabricantedoAtividade

corrigidafabricantedoAtividademedidaAtividade

Desvio = - 0,8%

ANEXO B3

Dados:

d = 1 m

A = 10 Ci

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Ir

R cm

h mCi4 60

2,

.

.

Ir xR m

h mCi4 60 10 4

2,

Ir xR m

h Ci4 60 10 1

2,

Ir xSv m

h Ci4 60 10 3

2,

XA Ci

dIr

m

.

( )

. ( )2

X x Sv h.

, /4 62 10 2

TB = 4 x 10-3 Sv (Total Body)

4 6 10 60

4 0 10

2

3,

,

x min

x t

t = 5,2 min

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA

AAPM. American Association of Physicists in Medicine. Comprehensive QA for Radiation oncology. AAPM. New York: Task Group 40, 1994.

59

AAPM. American Association of Physicists in Medicine. High dose- rate brachytherapy delivery. AAPM. New York: Task Group 59, 1998.

ACTIVITY. Quality assurance checks on a microSeletron - HDR..Vol. 5, No 4, 1991.

ACTIVITY. Quality assurance using the microSeletron - LDR/MDR & microSelectron - HDR..Vol 5, No 4, 1991.

CNEN. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Diretrizes básicas de Radioproteção. Norma 3.01, 1988.

ICRU. International Commission on Radiation Units and Measurements. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Ginecology. ICRU Washigton Report 38. 1985.

JOHNS, H. E. , CUNNINGHAM, J. R. The physics of radiology. 4. ed. USA: Charles C. Thomas, 1983

MARECHAL, M.H.H. Calibração de Fontes de Braquiterapia - Sistema Automático de Alta Taxa de Dose. Curso de Atualização de Proteção Radiológica em Radioterapia. IRD. Instituto de Radioproteção e Dosimetria, 1998.

NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, service manual.

NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, user manual.

NUCLETRON. Selectron source dosimetry syster, user manual.

KHAN, F.M., The physics of radition therapy. 2. ed. United States: Willian, 1992.

SACFF, LUIZ A.M. Física da Radioterapia. São Paulo, Sarvier, 1998.

SILVA, M.P., Controle da qualidade de acelerado linear clínico. Tese (Mestrado em Física Médica) - Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1998.

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