1 INTRODUÇÃO

As denominadas infecções respiratórias são responsáveis atualmente por

uma significativa parcela de morbidade e mortalidade em pacientes de todas as

idades.

Estas enfermidades estão entre as cinco principais causas de óbito

causado por infecções, portanto, justifica-se o interesse e a importância de

investigações de todos os seus possíveis mecanismos de instauração (HARVARD

SCHOOL OF PUBLIC HEALTH, 1997).

As vias aéreas superiores são freqüentemente contaminadas por

microrganismos derivados das regiões nasal, oral e faríngea. Inversamente, as

vias aéreas inferiores, onde ocorrem às trocas gasosas são, na maioria dos

casos, mantidas livres de microrganismo por uma combinação de fatores imunes

do hospedeiro e limpeza mecânica através de reflexo tussígeno, transporte ciliar

de contaminantes aspirados e movimento de secreções das vias aéreas inferiores

para a traquéia (AHMED, NIEDERMAN, 2001).

Em contrapartida, evidências epidemiológicas indicam que infecções

bucais, particularmente a doença periodontal, podem influenciar na instalação e

progressão de processos infecciosos das vias aéreas inferiores (SCANNAPIECO,

2002).

Tem-se observado as evidências destas interrelação em pacientes

hospitalizados, que apresentam higiene bucal deficiente e, a falta de atenção aos

cuidados de higiene da cavidade bucal, parece promover o aumento da

prevalência das doenças respiratórias (POTTER et al, 1998).

Baseado em evidências clínicas, os dentes com acúmulo de biofilme

microbiano podem servir como reservatório de microrganismos envolvidos em

12

infecções respiratórias e, a aspiração de secreções salivares, principalmente em

pacientes com doença periodontal já instalada, pode causar doenças respiratórias

graves no pulmão (SCANNAPIECO, STEWART, MYLOTTE, 1992).

Mesmo em condições normais, pequena quantidade de partículas de saliva

é aspirada, mas os microrganismos patogênicos acabam sendo neutralizados

pelas defesas naturais do hospedeiro.

Como forma potencializadora da infecção respiratória em pacientes

hospitalizados, a doença periodontal tem sido relatada e, os estados de

consciência alterados destes indivíduos, podem aumentar a quantidade e a

freqüência de aspiração de patógenos da cavidade bucal para as vias aéreas

inferiores, sendo que, o quadro poderá ainda ser bastante agravado se o paciente

estiver com o sistema imunológico comprometido (WENZEL, 1991).

A pneumonia é uma infecção comum em uma unidade de terapia intensiva,

podendo ser de origem comunitária ou nosocomial. O paciente pode ter infecção

de origem comunitária, isto é, já presente ou incubada na época da admissão

hospitalar; ou nosocomial, definida pelo aparecimento após 48 horas de

internação.

Cerca de 5% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos adquirem

infecções nosocomiais, variando com as características do hospital e o tipo de

serviço. Estatísticas internacionais mostram que a incidência de pneumonia

nosocomial é de 5 a 10 casos, em 1000 internações hospitalares e aumenta de 6

a 20 vezes em pacientes sob ventilação mecânica.

Desta forma, medidas para diminuição da incidência e prevalência de

infecções respiratórias são necessárias e justificáveis. Dentre estas providências,

o Comitê de Serviço Dentário da Associação Americana de Odontologia (ADA)

propõe o atendimento odontológico em pacientes hospitalizados, pois várias

13

pesquisas indicaram que pacientes hospitalizados submetidos a protocolo pré -

determinado de higiene oral, onde era feita a aplicação tópica de clorexidina,

apresentaram menor índice de infecção respiratória em comparação aos

pacientes que receberam placebo (DERISO et al., 1996; FOURRIER et al., 2000;

HUSTON, 2002; CRUZ e ZIVIANI, 2006).

A higienização desses indivíduos é efetuada pelo corpo de enfermagem

dos hospitais por método mecânico-químico, mas não segue um protocolo bem

definido de condutas de higiene bucal, com isto, vários tipos de substâncias

químicas são utilizados: cetilpiridínio, bicarbonato de sódio, peróxido de

hidrogênio, dentre outros.

Dentre os anti-sépticos bucais, pesquisas demonstram que a solução de

gluconato de clorexidina parecer ter melhor atividade antimicrobiana em relação

aos diversos anti-sépticos disponíveis no mercado (AXELSSON, 1993; CLARK &

GUEST, 1994; RENTON-HARPER et al., 1996; HILDEBRANDT, 1996; EMILSON,

1997; CRUZ & ZIVIANI 2006).

CRUZ e ZIVIANI (2006) utilizaram o protocolo de escovação e aplicação

tópica de clorexidina a 0,12% uma vez ao dia e procederam à análise

microbiológica do biofilme dental e da secreção traqueal de pacientes que

desenvolveram infecções respiratórias, além do levantamento da prevalência de

infecções respiratórias nosocomiais. Os resultados indicaram melhora na saúde

bucal dos pacientes e foi verificada menor prevalência de infecções respiratórias

no grupo que recebeu o protocolo, sendo o índice de 12,5%, em comparação ao

grupo que não recebeu o protocolo (29,2%).

14

Pelo exposto, pesquisas in vitro e in vivo para investigar alternativas que

possam diminuir a prevalência de infecções respiratórias em pacientes

hospitalizados são úteis, pois não trazem apenas benefícios de saúde individual,

mas vantagem global ao sistema de saúde, ao considerar que o indivíduo ficará

menos tempo internado e sem complicações do seu estado geral.

15

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Infecções Respiratórias Nosocomiais

O paciente hospitalizado pode apresentar infecção de origem comunitária,

isto é, já presente ou incubada na época da admissão hospitalar, ou nosocomial,

definida pelo aparecimento após 48 horas de internação.

As estatísticas demonstram que mais de 5% dos pacientes hospitalizados

desenvolvem uma infecção após sua admissão ao hospital e, a pneumonia é a

principal das infecções, chegando a atingir de 10 a 20 % dos casos (CUNHA,

1986; WENZEL, 1991).

As pneumonias adquiridas nos hospitais causam morbidade e mortalidade

significativa. Segundo TOEWS (1986), as estatísticas internacionais registram

mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais por ano, causando em torno

de 20.000 óbitos.

Além disto, estas infecções aumentam o tempo das hospitalizações de 7 a

9 dias, em média, o que representa custo anual de diagnóstico e tratamento de

mais de 2 bilhões de dólares (WENZEL, 1989, 1991; BOYCE et al,1991).

A pneumonia é um dos grandes problemas do paciente grave em UTI.

Dentre os problemas da pneumonia na UTI, tem-se o diagnóstico de pneumonia,

o diagnóstico do agente etiológico, a alteração funcional e a terapêutica inicial

empírica. O diagnóstico de pneumonia no paciente na UTI depende de critérios

clínicos, radiológicos e laboratoriais (MCKELLAR, 1985; KOLLEF, 1993).

A pneumonia comunitária está geralmente associada à colonização por

Streptococcus pneumoniae e Hemophylus influenzae, com outras espécies como

Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, e uma

16

variedade de anaeróbios também estão envolvidos. (OSTERGAAD, ANDERSEN,

1993; ROSENTAL; TAGER, 1975).

Já em relação à pneumonia nosocomial encontram-se os seguintes

microrganismos: bacilos Gram-negativos, incluindo bacilos entéricos como

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, espécies de Serratia, espécies de

Enterobacter, assim como, Pseudomonas aeruginosa e, Staphylococcus aureus,

que são os mais prevalentes (ROSENTAL; TAGER,1975; BENTLEY et al.,1984;

CUNHA, 1986).

As vias aéreas inferiores geralmente são estéreis no indivíduo sadio,

apesar de as secreções das vias aéreas superiores serem contaminadas por

microrganismo presentes nas regiões bucais e nasais (LAURENZI et al., 1961;

CABELLO et al., 1997).

De acordo com LEVISON (1994) e SCANNAPIECO (2002), as vias aéreas

inferiores conseguem manter intacta a sua esterilidade através de vários

mecanismos de defesa.

Dentre estes mecanismos pode-se citar: ação das secreções

traqueobronqueais, reflexo da tosse, fatores imunes e não-imunes de defesa do

hospedeiro.

Existem quatro maneiras que os microrganismos podem contaminar as

vias áreas inferiores: (1) por aspiração do conteúdo da orofaringe, (2) extensão da

infecção às aéreas contíguas, (3) inalação de aerossóis infectados e (4)

disseminação hematogênica para outras áreas do organismo. Dentre essas

formas de contaminação, a mais comum é a aspiração de conteúdo da orofaringe

(MEGRAN; CHROW, 1986; TOEWS, 1986; FIDDIAN; EVANS, 1991).

17

Cerca de 50% dos adultos normais aspiram conteúdo orofaríngeo durante

o sono. Essa aspiração ocorre com maior freqüência nos indivíduos com

alteração de consciência, como por exemplo, os usuários de drogas, os

alcoólatras, epiléticos ou nas intervenções mecânicas nasogástrica ou

endotraqueal.

Esses pacientes que aspiram conteúdo orofaríngeo tendem a apresentar

maior incidência de pneumonia bacteriana do que a população em geral

(MEGRAN, CHOW, 1986, ELPERN et al., 1994).

2.2 O Biofilme Dental e as Infecções Respiratórias

Uma das maiores realizações na Medicina moderna tem sido seu

progresso contra doenças infecciosas. A maioria das infecções agudas recentes

pode ser tratada efetivamente com antibióticos. Entretanto, existem duas

exceções importantes para esta função: (1) microrganismos naturalmente

resistentes a antibióticos e (2) bactérias que residem no interior de biofilmes.

Bactérias do biofilme podem ser 1000 vezes mais resistentes ao tratamento

antibiótico que os mesmos organismos vivendo de forma planctônica.

(SCANNAPIECO, 2002).

Porque a resistência da bactéria no biofilme?

I) Dificuldade de difusão no interior do biofilme do antibiótico; essa

dificuldade se deve a presença de uma matriz de polissacarídeos

extracelulares produzida pela bactéria.

II) Alterações fenotípicas.

III) As bactérias no interior do biofilme estão agrupadas; elas não se

dividem ou se dividem em menor velocidade. Deste modo o

antibiótico só atua nas bactérias em divisão.

18

O termo biofilme microbiano é empregado para designar estruturas

altamente organizadas constituídas por conglomerados de microrganismos,

unidos uns aos outros por uma matriz de polissacarídeos, aderidos a uma

superfície inerte ou viva, como estratégia universal para otimizar a sobrevivência,

ou seja, para perpetuação da espécie (SCANNAPIECO, 2002).

Microrganismos tendem a formar biofilmes em superfícies disponíveis na

cavidade bucal, ao qual se denomina placa dental, onde são criados vários micro-

ambientes com diferentes gradientes de pH, concentração de oxigênio e potencial

elétrico.

A cavidade bucal tem uma das mais variadas populações microbianas

devido à diversidade de superfícies disponíveis à colonização de diferentes

espécies de microrganismos, sendo que o dorso da língua, o sulco gengival e a

superfície dentária são áreas com maior concentração microbiana, incluindo

fungos, bactérias, vírus e protozoários (BURNET,1978).

A temperatura de aproximadamente de 35º a 37ºC, a umidade, os

componentes salivares, nutrientes extrínsecos da dieta, entre outros, favorecem o

crescimento desses microrganismos.

LINDHE ET. AL. (1965) observaram que após 24 horas sem limpeza da

cavidade bucal é possível detectar clinicamente uma camada de placa dental,

portanto a ausência ou técnica de higiene bucal adotada estão intimamente

ligadas ao número e à espécie de microrganismo encontrado na boca.

Vários estudos têm documentado que indivíduos hospitalizados tendem a

apresentar higiene bucal deficiente em comparação com os pacientes

ambulatoriais e os pacientes controles da sociedade.

19

A ausência de atenção com a higiene bucal resulta em aumento da

quantidade e complexidade da placa dental, que pode favorecer a interação entre

bactérias indígenas da placa e patógenos respiratórios conhecidos, como

Pseudomonas aeruginosa e bacilos entéricos, criando um reservatório de

patógenos respiratórios no biofilme dental (SINCLAIR, 1994; KOMIYAMA,

TYNAN, HABBICK, 1995; COSTERTON, LEWANDOWSKI, CALDWELL, 1995).

Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar o mecanismo

potencial da ação de microrganismos bucais na patogênese das infecções

respiratórias, a saber: (1) patógenos da placa dental produzem enzimas proteases

que modificam os receptores de superfície, de modo a facilitar a adesão de

patógenos respiratórios, os quais podem ser aspirados e causar infecção no

pulmão; (2) enzimas presentes nos fluidos bucais, as quais estão associadas com

a presença de doença periodontal, podem degradar a película de saliva sobre a

superfície mucosa, expondo receptores para a adesão de patógenos respiratórios;

(3) microrganismos bucais produzem enzimas que degradam as moléculas de

saliva que envolvem os patógenos respiratórios, permitindo a adesão destes à

superfície mucosa e, (4) citocinas resultantes dos tecidos periodontais inflamados

podem provocar danos ao epitélio respiratório, o qual pode torna-se mais

suscetível à colonização de patógenos (SCANNAPIECO, 1998).

Scannapieco et al (1992) avaliaram a prevalência de patógenos

respiratórios colonizando a cavidade bucal de um grupo de pacientes internados

em UTI, com atenção especial a placa dental e à mucosa bucal. Neste estudo,

observaram que, em 65% dos pacientes examinados, a placa dental e a

superfície mucosa apresentavam patógenos respiratórios, entre eles,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e dez gêneros de bastonetes

Gram negativos.

20

Os pacientes avaliados apresentavam higiene bucal deficiente, o que pode,

segundo o autor, influenciar na colonização da orofaringe por microrganismos

respiratórios, e também há a hipótese de que a microbiota normal da boca abriga

algumas enzimas que alterariam a superfície da mucosa, deixando-a mais

favorável à aderência desses patógenos.

Em seu estudo Limeback (1998) verificou que os patógenos respiratórios

emergem da placa bacteriana dos pacientes com higiene oral deficiente ou com

quadro de periodontite instando-se nos pulmões, especialmente os pacientes

idosos ou imunologicamente comprometidos.

Cardenosa (1999) observou a rota de colonização traqueal no

desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação e constatou que 80 de

100 pacientes tiveram colonização durante o primeiro dia de ventilação

endotraqueal. E a cavidade oral representa a primeira fonte de organismos

patogênicos que causam pneumonia associada à ventilação.

Outra evidência importante foi descoberta por Scannapieco (2001) em um

estudo em que o Streptococcus gordonii, um microrganismo importante na

formação do biofilme dental, favoreceu a adesão de patógenos Haemophilus

Influenzae às células epiteliais de revestimento do trato respiratório inferior.

No estudo realizado por CRUZ e ZIVIANE (2006) foi detectado em

pacientes internados em UTI, patógenos respiratórios colonizando o biofilme

dental. Amostras de biofilme dental e da secreção traqueal dos pacientes que

desenvolveram infecções respiratórias foram coletadas e analisadas por meio de

cultura microbiológica, os patógenos identificados foram: Staphylococcus sp.,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes. Além

da análise microbiológica, foi possível registrar melhor condição da saúde bucal e

21

redução da prevalência de infecções respiratórias em pacientes submetidos ao

protocolo de limpeza bucal.

As espécies de Staphylococcus e a microbiota anaeróbia, em especial os

bastonetes Gram negativos, contribuem significativamente para a pneumonia em

pacientes em UTI.

Os Estreptococos anaeróbios e microaerófilos, bacterióides e

fusobacterium, bem como H. influenzae, Klebsiella pneumoniae e Staphylococus

auereus estão envolvidos com a etiopatogenia da pneumonia (BERK, 1983).

O estabelecimento da pneumonia bacteriana depende da colonização da

orofaringe por potenciais patógenos respiratórios e da aspiração desses

patógenos para as vias áreas inferiores.

E também da capacidade desses microrganismos escaparem das defesas

naturais dos organismos. Outros fatores que devem ser levados em consideração

são a freqüência e a quantidade de fluidos orais aspirados (JOHANSON, 2000).

Segundo Fitch et al. (1999), alguns medicamentos como, corticosteróides,

anti-histamínicos, antiespasmódicos, antidepressivos, diuréticos, anticolinérgicos,

opióides e altas doses de antibióticos, associados aos cuidados inadequados com

a higiene bucal e aos equipamentos utilizados na UTI como o tubo endotraqueal,

comprometem a saúde bucal de pacientes criticamente doentes.

Após 48 horas de internação, a composição da microbiota da orofaringe,

passa a mudar de uma predominância usual de estreptococos Gram-positivos e

microrganismos dentais para a predominância de patógenos Gram negativos.

Este autor ainda afirma que a placa dental destes pacientes poderia passar a

servir de reservatório para patógenos respiratórios como Staphylococcus aureus e

Pseudomonas aeruginosa.

22

2. 3 Cuidados Bucais em Pacientes Hospitalizados

A atual prática de cuidados bucais na maioria das unidades de terapia

intensiva ainda é mal definida e inconsistente, por não incluir um componente de

cuidado bucal definido e focar somente o conforto do paciente e não a remoção

de microrganismo (SILVA-MORAES, 2005).

Conforme Munro et al. (2002), em uma pesquisa feita com enfermeiras de

UTI, os cuidados com higiene bucal foram colocados em uma escala de

prioridade em 53,9 de um total de 100 pontos.

Devido ao achado de diversas pesquisas sobre o papel das bactérias que

colonizam a orofaringe na patogênese das pneumonias bacterianas, algumas

propostas têm sido feitas para tentar diminuir a carga bacteriana na orofaringe.

A Descontaminação Seletiva Digestiva (DSD) se baseia na aplicação tópica

de antibióticos sobre as superfícies do trato gastrointestinal, incluindo a cavidade

bucal para tentar diminuir a quantidade de bactérias que possam se desprender e

chegar ao trato respiratório inferior, podendo causar alguma infecção respiratória

(KERVER; ROMMES; MEVISSEN- VERHAGE, 1988; STOUTENBEEK;

HENDRIK; MIRANDA, 1987).

No entanto, apesar de conseguir diminuir a colonização de bactérias

patogênicas nos hospitais, o método DSD não parece ter efeito no índice de

mortalidade. E pode acabar por favorecer a seleção de bactéria resistente aos

antibióticos utilizados (GASTINNE; WOLFF; DELATUR, 1992).

Outro método utilizado é a aplicação tópica de anti-sépticos bucais e dentre

estes, a solução de gluconato de clorexidina parece ser mais eficaz no controle do

biofilme dental por possuir amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias

aeróbicas e anaeróbicas Gram positivas e Gram negativas, fungos e leveduras

23

(EMILSON, 1977), apresenta boa substantividade, segurança no uso (RENTON-

HARPER et al. 1996; HILDEBRANDT, 1996) e ainda reduz a habilidade de

aderência e colonização das superfícies dentais por microrganismos

(AXELSSON, 1993).

O Gluconato de Clorexidina é um bactericida oral de largo espectro,

catiônico, que foi introduzido no mercado em meados dos anos 70 na Inglaterra,

como desinfetante para bactérias Gram (-) e Gram(+). Por sua ação abrangente, é

capaz de reduzir a contaminação por aerossóis, diminuir a incidência de

complicações pós-cirúrgicas, prevenir a ocorrência de gengivite e a formação da

placa bacteriana (SIQUEIRA, UZEDA, 1997; GJERMO, 1989; LOPES, 1992).

O uso deste anti-séptico tem sido recomendado como coadjuvante no

tratamento odontológico tanto na prevenção como no controle de infecções

ligadas aos procedimentos dentários, sendo este agente químico considerado o

mais efetivo e documentado (EMILSON, 1994; ULLSFOSS et al, 1994).

O controle químico da placa bacteriana através do uso do gluconato de

clorexidina, já ocupa um lugar de destaque na literatura. Tal fato se deve a

necessidade de inibição da placa bacteriana em indivíduos com dificuldade ou

incapacidade de fazê-lo mecanicamente.

Segundo RAMOS (1997) citando LÖE, devido à acentuada ação de

inibição do desenvolvimento da placa e, conseqüentemente, da doença

periodontal, a clorexidina tem sido extensivamente utilizada em periodontia.

Inúmeras investigações têm sugerido o uso de bochechos diários de clorexidina

para a redução da placa bacteriana e gengivite (LÖE & SCHIÖTT, 1970;

GJERMO, 1974; GREENSTEIN,1986; SEGRETO, 1986), impedimento na

formação de cálculos (DAVIS, 1970; LÖE & SCHIÖTT, 1970) e degeneração de

24

grandes acúmulos de placa com reversão do quadro de gengivite crônica (LÖE &

SCHIÖTT, 1970).

A clorexidina, na placa, tem uma ação desalojante de pontes de cálcio,

fator de adesividade de microorganismos, o que impede sua formação (DAVIES,

1973; HAMP & EMILSON, 1973). Uma preocupação constante com o uso regular

de agentes antimicrobianos locais é o desenvolvimento de resistência à droga e o

seu grau de toxidade e no caso específico da clorexidina, os efeitos colaterais

locais. Entretanto, como relata a literatura, os estafilococos, os estreptococos do

grupo Mutans, Escherichia coli, apresentam alta susceptibilidade a clorexidina

(EMILSON, 1977).

Os níveis de toxidade são extremamente baixos, possivelmente pelo fato

da clorexidina ser rapidamente adsorvida e pouco absorvida (LÖE, 1973). Quanto

aos efeitos colaterais como manchas nos dentes e alteração no paladar têm sido

contornados através do uso de jatos de bicarbonato de sódio ou espaçamento no

uso do fármaco.

O anti-séptico se liga fortemente às membranas das células bacterianas e

em baixa concentração, isso resulta no aumento da permeabilidade com perda de

componentes intracelulares, inclusive potássio (HUGO & LONGWORTH

1964,1965).

Em alta concentração, a clorexidina causa precipitação do citoplasma

bacteriano e morte celular (HUGO & LONGWORTH, 1966). Na boca, a clorexidina

adsorve imediatamente às superfícies, incluindo a película que cobre os dentes;

uma vez adsorvida, e diferentemente de alguns anti-sépticos, a clorexidina mostra

uma ação bacteriostática persistente durando em um excesso de 12 horas

(SCHIOTT et al. 1970).

25

Estudos sobre a clorexidina marcados com o rádio sugerem que ocorre

uma lenta liberação do anti-séptico das superfícies (BONESVOLL et al. 1974a,b),

e isso parece produzir um ambiente bacteriano prolongado na boca (GJERMO et

al. 1974).

A inibição da placa dental pelos enxaguatórios de gluconato de clorexidina

parece estar relacionada à dose (Cancro et al. 1973,1974, Jenkins et al. 1994),

tanto que efeitos similares aos que são vistos com a solução mais comum de

10ml e concentração de 0,2%, podem ser obtidos com soluções de volumes mais

altos (20ml) e concentrações mais baixas 0,12% (Cumming & Löe 1973, Lang &

Ramseier- Grossman 1981).

No entanto, é importante ressaltar que uma inibição de placa não

desprezível é obtida com uma dose tão baixa quanto 1 a 5 mg (0,01% a 0,05%)

duas vezes ao dia (Jenkins et al.1994). Também é relevante para o provável

mecanismo de ação que a aplicação tópica de soluções de clorexidina com a

dose 20mg (0,2%) somente nas superfícies dos dentes, incluindo o uso de sprays,

produza o mesmo nível de inibição de placa que o enxágüe com a dose de 20mg

(0,2%) (Addy & Moran 1983, Francis et al. 1987 a, Jenkins et al. 1988, Kalaga et

al. 1989a).

Estudos revelaram a mesma eficácia para os enxaguatórios a 0,2% e a

0,12% quando usados em doses similares e apropriados (Segreto et al. 1986). A

clorexidina 0,1% e 0,2% em spray é encontrada comercialmente em alguns

países.

Estudos com o spray a 0,2% revelaram que pequenas doses de

aproximadamente 1-2 mg administradas às superfícies dentárias produzem

inibição da placa dental semelhante à dos enxaguatórios bucais a 0,2% (Kalaga et

al. 1989a).

26

Os sprays parecem particularmente úteis para os grupos de incapacitados

físicos e mentais, sendo bem recebidos pelos indivíduos e seus cuidadores.

(Francis et al. 1987 a,b, Kalaga et al. 1989 b).

CLARK e GUEST (1994) afirmaram ainda que um bochecho diário com

clorexidina pudesse ser suficiente para manter baixos níveis de microorganismos

na cavidade oral.

DERISO et al. (1996) sugeriram que o procedimento de bochecho com

gluconato de clorexidina a 0,12% reduziu o índice de pneumonia nosocomial em

65% em 353 pacientes admitidos nas UTI`s cardiovasculares e a incidência total

de infecções do trato respiratório em 69%.

Deriso et al. (1996), F0URRIER et al. (2000) e HUSTON (2002), Cruz e

Ziviani (2006) observaram que pacientes hospitalizados submetidos a protocolo

pré- determinado de higiene bucal, onde era feita a aplicação tópica de

clorexidina, tiveram menor índice de infecção respiratória em comparação aos

pacientes que receberam placebo.

Pelo exposto, o desenvolvimento de pesquisas que buscam melhor

compreensão nos mecanismos de prevenção de infecções hospitalares parece

válido e justificável. Neste contexto, estudos atuais mostram que os cuidados

definidos e consistentes com a cavidade bucal de pacientes hospitalizados

tornam-se necessários, pois significam mudanças na taxa de morbidade e

mortalidade causada por infecções respiratórias nosocomiais.

27

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo do presente estudo foi:

• Avaliar e comparar in vitro a eficácia antimicrobiana da solução de

gluconato de clorexidina sobre isolados de Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli e Staphylococcus aureus com relação à solução de

cetilpiridínio,

28

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Espécies Bacterianas

Os microrganismos utilizados foram isolados de amostras clínicas e

identificados no Laboratório de Patologia Clínica Dr. Paulo C. Azevedo e

gentilmente cedidos para este trabalho. As cepas ATCC, compradas da Biolab

Farmacêutica, foram utilizadas na presença de clorexidina nas diversas

concentrações – 0,2%; 0,5%; 0,12%; 1% e 2%.

As espécies foram: (1) Klebsiella pneumoniae, (2) Pseudomonas

aeruginosa, (3) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (4) Escherichia coli ATCC

25922 e 35218 e (5) Stafilococos aureus ATCC 29213. São isolados clínicos com

perfil de resistência a vários antibióticos e produtores de enzimas que inativam

substâncias antimicrobianas (TABELAS 1 e 2).

4.2 Determinação da Atividade Antimicrobiana e da Concentração

Inibitória Mínima de Solução de Gluconato de Clorex idina

4.2.1 Inóculo

Inicialmente, as espécies bacterianas foram repicadas para o meio de

cultura ágar Cled e ágar Mac-Conckey (Difco®). Em seguida, as placas foram

incubadas em estufa bacteriológica a 37°C por 24 ho ras.

As colônias re-identificadas foram suspensas em solução salina a 0,45 %,

padronizada em colorímetro (bioMérieux®) até concentração equivalente ao tubo

0,5 da escala de Mac-Farland e inoculadas em cartão GN e cartão AST-9

(bioMériux®) e incubadas no equipamento VITEK 2 compact para realização do

perfil de sensibilidade, assim como o perfil bioquímico.

29

4.2.2 Soluções Antimicrobianas

• Gluconato de clorexidina

A solução de gluconato de clorexidina foi obtida em farmácia de

manipulação (Artesanal LTDA) em diferentes concentrações: 0,12% (T1), 0,2%

(T2), 0,5% (T3), 1% (T4) e 2% (T5).

Essas concentrações testadas foram baseadas nas concentrações de

clorexidina encontrada em dentifrícios, enxaguatórios bucais e soluções de

limpeza de preparo cavitário disponíveis comercialmente.

• Cloreto de cetilpiridínio

A outra solução antimicrobiana testada foi o anti-séptico a base de Cepacol

(0,5mg/mL) devido sua utilização em hospitais da cidade de Belém-PA.

4.2.3 Método de Difusão em Meio Sólido

Para avaliação da ação bactericida e comparação entre as soluções de

gluconato de clorexidina e cloreto de cetilpiridínio e, para determinação da

concentração inibitória mínima de gluconato de clorexidina, as amostras de

microrganismos foram suspensas em tubos contendo caldo Casoy até

concentração equivalente ao tubo 0,5 da escala de Mac Farland, aferidas no

colorímetro (bioMérieux®) e, semeadas com auxílio de swab, em toda extensão da

placa de Petri (15/90mm), contendo meio de cultura Agar Muller-Hinton (Difco®).

30

4.3 Leitura dos Resultados

Terminado o período de incubação, foi analisado e medido, com auxílio de

régua milimetrada, a formação do halo de inibição nas placas com atividade

antimicrobiana positiva.

O tamanho da zona de inibição (expresso em mm) reflete a ação

bactericida das soluções testadas sobre o microrganismo. A leitura foi realizada

da seguinte forma: (1) halo com diâmetro menor que 10 mm, não inibiu o

crescimento bacteriano e, (2) halo igual ou maior que 10mm, inibiu crescimento,

em analogia às regras ditadas pelo Comitê Nacional para Padrões Clínicos

Laboratoriais (National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS),

para testes com antibióticos.

Foi considerado como concentração inibitória (CIM) àquela de menor

concentração da solução de gluconato de clorexidina capaz de desenvolver um

halo de inibição do crescimento bacteriano maior ou igual a 10 mm (NCCLS).

31

TABELA 1. Perfil do Antibiograma da bactéria Pseudomona aeruginosa112947-54

Sítio de isolamento Urina

Antibiograma (CIM)

Ampicilina R ≥ 32

Ampicilina /Sulbactam R ≥ 32

Piperacillina R ≥ 128

Piperacillina / Tazobactam S 64

Cefazolina R ≥64

Cefuroxima R ≥64

Cefuroxima axetil R ≥64

Cefotetan R ≥64

Ceftazidima R ≥64

Ceftriaxona R ≥64

Cefepima R ≥64

Aztreonam R ≥32

Imipenem R ≥32

Meropenem R ≥32

Amicacina R ≥32

Gentamicina R ≥32

Tobramicina R ≥32

Ciprofloxacina R ≥32

Levofloxacina R ≥32

Nitrofurantoína R ≥32

Trimethoprim/Sulfa R ≥32

Produção de Metalo - ß –

Lactamase

Positiva

R = resistente ao antibiótico; S = sensível ao antibiótico.

32

TABELA 2. Perfil do Antibiograma da bactéria Klebsiela pneumoniae 41669-52.

Sítio de isolamento Sangue

Antibiograma (CIM)

Ampicilina R ≥ 32

Ampicilina /Sulbactam I 16

Piperacillina R ≥128

Piperacillina / Tazobactam S ≤4

Cefazolina R 32

Cefuroxima R 16

Cefuroxima axetil R 16

Cefotetan R ≤4

Ceftazidima R ≥64

Ceftriaxona R 4

Cefepima R ≤1

Aztreonam R ≥64

Imipenem S ≤1

Meropenem S ≤0,25

Amicacina R ≥64

Gentamicina R ≥16

Tobramicina R ≥16

Ciprofloxacina R ≥4

Levofloxacina I 4

Nitrofurantoína S 32

Trimethoprim/Sulfa R ≥320

Ertapenem S

Produção de ESBL Positiva

R = resistente ao antibiótico; S = sensível ao antibiótico; I= status intermediário; ESBL= beta-lactamase de espectro estendido.

33

5 RESULTADO

No presente estudo, todas as concentrações testes de gluconato de

clorexidina revelaram eficácia contra as cepas de bactérias utilizadas. A solução

de cloreto de cetilpiridínio revelou inibir crescimento apenas sobre uma espécie

bacteriana (Tabela 03 e Figura 1, 2, 3, 4 e 5).

Com relação à determinação da concentração inibitória mínima, a

concentração de 0,12% foi capaz de inibir todas as cepas de bactérias testadas

(Tabela 03 e Gráfico 1).

Tabela 03 . Efeito antimicrobiano de diferentes concentrações de clorexidina e de

cetilpiridínio sobre o crescimento bacteriano (halo de inibição em mm).

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomonas

aeruginosa

Pseudomonas

aeruginosa

ATCC 27853

Escherichia

coli

ATCC 25922

Escherichia

coli

ATCC 35218

Staphylococcus

aureus ATCC

29213

T1

(0,12%)

I

(18mm)

I

(16mm)

I

(17mm)

I

(22mm)

I

(21mm)

I

(24mm)

T2

(0,2%)

I

(18mm)

I

(17mm)

I

(17mm)

I

(22mm)

I

(22mm)

I

(24mm)

T3

(0,5%)

I

(20mm)

I

(20mm)

I

(21mm)

I

(24mm)

I

(23mm)

I

(26mm)

T4 (1%) I

(21mm)

I

(21mm)

I

(22mm)

I

(25mm)

I

(24mm)

I

(27mm)

T5 (2%) I

(23mm)

I

(23mm)

I

(23mm)

I

(26mm)

I

(25mm)

I

(28mm)

Cepacol NI

(0mm)

NI

(0mm)

NI

(0 mm)

NI

(8mm)

NI

(8mm)

I

(13mm)

I= Inibiu; NI= não inibiu crescimento.

34

FIGURA 1 – Placa com inoculo e clorexidina Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

FOTOGRAFIA 2 –Klebsiella pneumoniae (ESBL +) (da rotina do laboratório) Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

0,12%

CEPACOL 0,05%

0,5%

2%

0,2%

1%

18mm 20 mm 18mm

21mm 23mm

35

FOTOGRAFIA 3 – Pseudomonas aeruginosa (MBL +) ( da rotina do laboratório) Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

FOTOGRAFIA 4 – Psudomonas aeruginosa ATCC 27853 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

16mm 20mm 17mm

23mm 21mm

17mm 21mm 17mm

22mm 23mm

36

FOTOGRAFIA 5 – E. coli ATCC 25922 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

FOTOGRAFIA 6 – E.coli ATCC 35218 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

22mm 24mm 22mm

8mm 26mm 25mm

21mm 23mm 22mm

8mm 25mm 24mm

37

FOTOGRAFIA 7 – S aureus ATCC 29213 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga

FIGURA 1

0

5

10

15

20

25

30

K. p

neu m

o nia

e

P. a

e ru g

inos

a

P. a

e rug

ino s

a 2

7853

E.c

oli 2

5922

E. c

oli

3521

8

S. a

ure

u s

Clorexidina 0,12% Cloreto cetilpiridínio

Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,12%

(concentração inibitória mínima) e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.

mm

24mm 26mm 24mm

13mm 28mm 27mm

38

FIGURA 2

0

5

10

15

20

25

30

K. p

neum

onia

e

P. a

erug

i nos

a

P. a

erug

inos

a 27

8 53

E. c

oli

2592

2

E. c

oli

352 1

8

S. a

ure

us

Clorexidina 0,2% Cloreto cetilpiridínio

Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,2% e de

cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.

FIGURA 3

0

5

10

15

20

25

30

K. p

neum

onia

e

P. a

e rug

ino s

a

P. a

eru g

inos

a 2 7

853

E c

oli 2

5922

E. c

oli

3521

8

S. a

ure

us

Clorexidina 0,5% Cloreto cetilpiridínio

Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,5% e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.

mm

mm

39

GRÁFICO 4

0

5

10

15

20

25

30

K. p

neu

mon

iae

P. a

eru g

inos

a

P. a

e rug

ino

sa 2

785

3

E. c

oli

2592

2

E. c

oli

352 1

8

S. a

ure

us

Clorex idina 1% Cloreto cetilpiridínio

Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 1% e de

cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.

GRÁFICO 5

0

5

10

15

20

25

30

K. p

n eum

oni a

e

P. a

e ru g

ino s

a

P. a

erug

inos

a 27

853

E. c

oli

259 2

2

E. c

oli

3521

8

S. a

ure

us

Clorexidina 2% Cloreto cetilpiridínio

Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 2% e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.

mm

mm

40

6 DISCUSSÃO

As pneumonias adquiridas nos hospitais causam morbidade e mortalidade

significativa, com mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais por ano,

causando em torno de 20.000 óbitos, isto representa custo anual de diagnóstico e

tratamento de mais de 2 bilhões de dólares (WENZEL, 1989, 1991; BOYCE et

al,1991).

Devido a este quadro alarmante, atualmente, bastante atenção tem sido

dada ao potencial da ação de microrganismos bucais na patogênese das

infecções respiratórias em pacientes hospitalizados, buscando-se alternativas de

transformação desta realidade.

Esses indivíduos apresentam higiene bucal deficiente, o que pode

influenciar na colonização da orofaringe por microrganismos respiratórios, e

também a microbiota normal da boca parece alterar a superfície da mucosa bucal,

deixando-a mais favorável à aderência desses patógenos.

Tais observações são sustentadas por achados de estudos de

Scannapieco et al (1992), Limeback (1998), Cardenosa (1999), Scannapieco

(2001) e Cruz & Ziviane (2006) os quais isolaram importantes patógenos

envolvidos em infecções respiratórias como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

pneumoniae e Staphylococcus aureus de biofilme dental de pacientes

hospitalizados.

Desta maneira, é fato concreto que os novos conceitos de biofilme

microbiano levam à constatação que a saúde bucal do paciente está

intrinsecamente envolvida na saúde geral desse indivíduo. De modo que a

diminuição dos índices de infecções respiratórias foi constatada após a adoção de

41

protocolos de limpeza bucal de pacientes em estudos realizados por Deriso et al.

(1996), F0URRIER et al. (2000), HUSTON (2002) e Cruz e Ziviani (2006).

Portanto, o estabelecimento de um protocolo de cuidados bucais de

pacientes hospitalizados torna-se necessário para que sejam estabelecidas

soluções para os quadros existentes.

A aplicação tópica de antibióticos na orofaringe foi sugerida como meio

para reduzir a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Abele-

Horn, Dauber, Bauernfeind (1997) e Pugin et al. (1991) verificaram que o grupo de

pacientes que recebeu a aplicação tópica de antibióticos teve o índice de infecção

respiratória reduzido, em comparação aos pacientes que não receberam esse

cuidado.

No entanto, restou comprovado, que o uso de antibióticos dessa forma não

é muito indicado, pois pode selecionar cepas resistentes aos mesmos (GASTINE;

WOLFF; DELATUR, 1992).

Neste contexto, a investigação de produtos químicos que não levem ao

surgimento de espécies resistentes e que auxiliem com eficiência a limpeza bucal

parece válida.

Deriso et al. (1996), Fourrier et al (2000), Hauston (2002) observaram que

pacientes submetidos ao protocolo pré-determinado de higiene bucal, onde era

feita a aplicação tópica de clorexidina, tiveram menor índice de infecção

respiratória em comparação com os pacientes que receberam placebo.

Em concordância se observa os resultados de Cruz e Ziviani (2006) que

utilizaram a aplicação tópica de clorexidina a 0,12% e escovação dentária uma

vez ao dia e observaram menor índice de infecções respiratórias nos pacientes

que receberam tais cuidados em comparação com o grupo controle, que foram

42

submetidos ao protocolo de limpeza estipulado pelo hospital usando antisséptico

a base de acetilpiridínio.

A clorexidina tem sido apontada como o agente que mais se aproxima do

ideal no controle do biofilme bucal por possuir amplo espectro de ação, ao agir

sobre bactérias Gram positivas e Gram negativas, aeróbicas e anaeróbicas,

fungos e leveduras (EMILSON, 1977).

Além desta capacidade, esta substancia tem uso muito seguro quando

usado na mucosa oral (RETON –HAPPER et al. 1996); (HILDEBRANDT, 1996), e

ainda reduzir a habilidade de aderência e colonização das superfícies dentais por

microrganismos (AXELS, 1993).

Esta pesquisa foi fundamentada na eficácia do gluconato de clorexidina

como preventivo de infecções nosocomiais, verificando-se in vitro a eficácia

antimicrobiana especificamente sobre alguns dos principais microrganismos

causadores das infecções nos pacientes internados nos hospitais, principalmente,

nas unidades de terapia intensiva, que é de dez a vinte vezes maiores a sua

incidência.

Todos os isolados avaliados frente à clorexidina mostraram-se suscetível a

solução. Até mesmo as amostras de Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas

aeruginosa que foram isoladas e cedidas pelo laboratório que eram resistentes a

vários antibióticos, foram sucessíveis a clorexidina.

O cetilpiridínio – uma das substâncias testadas não foi suficiente,

surpreendendo o resultado da pesquisa, uma vez que a cetilpiridina é a mais

utilizada como protocolo de higiene nos hospitais da região.

43

Após a realização da pesquisa e da conseqüente análise dos resultados,

foi possível afirmar que a solução de clorexidina revelou eficácia contra bactérias

que participam da etiopatogenia das infecções respiratórias.

O mesmo não se pode afirmar em relação à solução de cetilpiridínio, que

durante a pesquisa revelou inibir o crescimento apenas de uma espécie

bacteriana, Staphylococcus aureus.

Frente aos experimentos realizados, pode-se indicar que a clorexidina é um

agente que muito se aproxima do ideal no controle do biofilme bucal por possuir

amplo espectro de ação, devendo ser incentivado o seu uso na higiene bucal

como forma de coibir o surgimento de infecções respiratórias em pacientes

internados em estabelecimentos hospitalares.

Estes achados in vitro encontrados nesta pesquisa estão de acordo com os

resultados das pesquisas clínicas as quais revelaram que a higienização dos

pacientes que utilizam a clorexidina como meio preventivo, houve uma diminuição

das infecções respiratórias.

A concentração inibitória mínima foi a solução de gluconato de clorexidina

a 0,12%. Este foi um interessante achado, pois esta concentração, além de inibir

o crescimento bacteriano, é a mais disponível no mercado e utilizada na clínica

odontológica.

44

7 CONCLUSÃO

A análise e a discussão dos resultados obtidos no presente trabalho

permitem concluir:

1. A solução de gluconato de clorexidina foi eficaz contra o

crescimento de bactérias relacionadas com as infecções

respiratórias;

2. A menor concentração testada da solução de gluconato de

clorexidina foi capaz de inibir com eficácia o crescimento bacteriano,

3. A solução de cloreto de cetilpiridínio não demonstrou atividade

antimicrobiana adequada sobre as cepas bacterianas testadas.

45

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