14

1. INTRODUÇÃO

1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A Sociedade Internacional de Cefaléia reconhece mais de 150 tipos diferentes

de dor de cabeça. Este é um sintoma comum a diversas condições médicas, e em

alguns casos, é o principal sintoma de uma condição na qual não são identificadas

alterações aparentes para sua causa. A SIC também considera que, dentre as

disfunções causadoras das cefaléias, algumas estão relacionadas com a disfunção

da articulação temporomandibular.

As articulações temporomandibulares são duas das articulações mais

freqüentemente utilizadas do corpo, mas elas provavelmente recebem a menor

quantidade de atenção. Sem essas articulações, teríamos sérias dificuldades ao

falar, comer, bocejar, beijar ou sugar. Em qualquer exame da cabeça e do pescoço

as articulações temporomandibulares devem ser incluídas. (MAGEE, 2000).

O tema escolhido para apresentação deste trabalho monográfico, é a

utilização da diafibrólise percutânea nas disfunções da articulação

temporomandibular, que tem como conseqüência a cefaléia.

Em 80% dos casos de disfunções e dores difusas temporomandibulares, a

causa é a hiperatividade dos músculos da mastigação, que provocam algumas

conseqüências graves e pouco diagnosticadas. Observou-se a pouca eficiência dos

tratamentos localizados e tradicionais não tendo sido constatadas melhoras

significativas da sintomatologia. Foram observadas também possíveis alterações na

ATM, como a má oclusão dentária, hiperatividade da musculatura acessória e

alterações na coluna cervical. (BARROS; RODE, 1995).

15

Assim contextualizado é que o presente estudo tem como tema: a ação da

diafibrólise percutânea no tratamento da cefaléia originada pela disfunção da

articulação temporomandibular.

1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA

A articulação temporomandibular se torna um problema quando está

prejudicada, surgindo desconfortos com sintomas variados, tais como a cefaléia,

dores difusas que irradiam para o pescoço e mandíbula, estalidos e ruídos, sendo

este estalido o principal indicativo de alteração da ATM. (BARROS, 1995).

A articulação temporomandibular está diretamente ligada ao osso hióide, que

tem um papel de pivô e os músculos que são contra apoio da oclusão como o

ECOM, trapézio etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório repercutirá sobre o

conjunto do sistema tônico postural. (BRICOT, 2001).

Desta forma o estudo proposto apresenta como tema central as disfunções da

ATM e o alívio do quadro álgico causado por ela, com o uso de uma técnica pouco

usada, a diafibrólise percutânea, com um estudo de caso.

O estudo busca fundamentos que possam responder às seguintes questões:

a) Qual o quadro clínico específico das disfunções da articulação

temporomandibular?

b) O tratamento fisioterapêutico deve ser realizado sobre a sintomatologia

decorrentes das alterações que levam à cefaléia ou diretamente sobre a

ATM?

São estas questões que abordaremos no estudo.

16

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Gerais

• Aprofundar os estudos acadêmicos-científicos relativos às disfunções

temporo-mandibulares;

• Contribuir para capacitação de fisioterapeutas colocando os benefícios da

utilização da diafibrólise percutânea para o paciente;

• Avaliar, através de um estudo de caso, como o tratamento pela diafibrólise

percutânea atua no alívio do quadro da cefaléia relacionada às disfunções da

articulação temporomandibular.

1.3.2 Específicos

• Conceituar adequadamente os sinais e sintomas característicos e como estão

associados às cefaléias desse paciente;

• Descrever anátomo-patologicamente como funciona essa articulação normal

e como ela funciona quando há disfunção;

• Diagnóstico diferencial da cefaléia secundária às disfunções da ATM;

• Sugerir a utilização da técnica de disfibrólise percutânea para um maior

benefício desse paciente.

1.4 JUSTIFICATIVA

O presente estudo mostra-se relevante pela necessidade de serem feitos

estudos direcionados para as disfunções temporomandibulares. A fisioterapia

17

mostra-se capaz de relacionar e trabalhar nas disfunções da ATM, que em 80% dos

casos causam alterações posturais e dores na musculatura que está sendo

prejudicada, gerando compressões nas suturas cranianas, levando à cefaléia no

adulto jovem, com a dentição permanente. (BRICOT, 2001).

O que antes se achava que era apenas um problema a ser resolvido pela

ortodontia, hoje se sabe que é um problema global, tratado não só pelo dentista,

mas também pelo especialista buco-maxilo facial e o fisioterapeuta, com a realização

de um trabalho tônico postural, de relaxamento da musculatura e conseqüente alívio

do quadro álgico, cefaléia.

A reabilitação e o ajuste das disfunções orofaciais, tem gerado resultados

importantes em pacientes com cefaléia crônica, principalmente por uma parcela

destas cefaléias estarem relacionadas à cervicalgias não diagnosticadas. (BRICOT,

2001)

18

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 HISTÓRICO Em 2630 a.C. (China) já existiam informações a respeito do tratamento das

fraturas da mandíbula. Muitos foram os cirurgiões que se preocuparam com o

desenvolvimento da traumatologia maxilo facial, existindo, portanto vários marcos

para o seu avanço. (MOLINA, 1989). A disfunção da articulação temporomandibular

(ATM) desde a descrição de sua sintomatologia por Costen em 1934 vem sendo um

assunto de grande interesse dentro das diversas especialidades médicas e

odontológicas. (VIEIRA, 1999).

Schwartz; Chayes (1968) referem-se que a nível extra-articular, a musculatura

mastigatória é a responsável pela dor nas disfunções da ATM. Quanto a este

aspecto, verificamos que o equilíbrio muscular estaria alterado pela ausência de

dentes, alterações oclusais de diversas naturezas.

A incidência de tais disfunções é crítica e constante, mas passa-se

“despercebida” à maioria dos profissionais, que se preocupavam mais com o

tratamento ao nível da dentição ou ao nível da cervical ou cefaléia, sem prestar

atenção ao restante do organismo. Mas, de qualquer forma, esta já era considerada

uma “moléstia do mundo moderno” onde uma grande legião de pacientes tem

procurado, às vezes, num estado desesperador o auxílio de diferentes profissionais

da área médica, muitas vezes com pouco sucesso no alívio de seus sintomas.

(JÚNIOR, 1987).

É necessária uma revisão sobre os aspectos que mostram a intimidade dos

tecidos, pois as ATMs tem como características próprias os movimentos da

mandíbula, além de receberem e dissiparem esforços mastigadores. Assim é

19

importantes rever os aspectos anátomos funcionais da ATM, e estruturas

relacionadas, para facilitar o entendimento das disfunções e as conseqüências

dessas. (BARROS; RODE, 1995).

2.2. ANATOMIA

A articulação temporomandibular é assim chamada porque é a articulação

entre a mandíbula e o crânio, ou melhor, é formada pela mandíbula através do seu

côndilo e pelo osso temporal através da apófise zigomática e a cavidade glenóide do

temporal. Está relacionada com todas as funções do aparelho estomatognático:

mastigação, deglutição, fonação, postura, respiração, que dependem da função,

saúde e estabilidade das ATMs. (MOLINA, 1989)

É uma articulação altamente especializada e se distingue das outras

articulações, em razão de que suas superfícies articulares ósseas não são

revestidas de cartilagem hialina, mas por um tecido fibroso avascular, que pode

contar com um número muito variável de células cartilaginosas e que, portanto, pode

ser designada fibrocartilagem. (VIEIRA, 1999)

Além disso, existe outra circunstância que se caracteriza pelo fato de nos dois

complexos ossos articulares estarem situados os dentes, cuja forma e posição tem

influência marcante sobre os movimentos da articulação. É bilateral com o crânio e

exerce uma ação restritiva sobre os movimentos da mandíbula, de modo que as

articulações direita e esquerda são conjugadas. (FERNANDES, 2003).

Segundo Magee (2002) em sua descrição de anatomia aplicada, a articulação

temporomandibular é uma articulação sinovial, condiliana, tipo dobradiça, com

superfícies fibrocartilaginosas ao invés de cartilagem hialina e um disco articular,

20

este disco divide completamente cada articulação em duas cavidades. Ambas

articulações, uma em cada lado da mandíbula, devem ser consideradas juntas em

qualquer exame. Juntamente com os dentes, estas articulações são consideradas

um “complexo triarticular”. (Fig. 1)

Figura 1. Anatomia da articulação temporomandibular. A. Músculatura B. Ligamentos C. Disco articular.( DÂNGELO, FATINNI, 2000)

A

B C

B C

21

2.2.1 Ligamentos

Temos três ligamentos principais: o ligamento lateral, ou temporomandibular;

o ligamento estilomandibular; e o ligamento esfenomandibular. (LIU, 2003)

O ligamento temporomandibular ou lateral restringe o movimento do maxilar

inferior e evita compressão dos tecidos através do côndilo. Na realidade este

ligamento colateral é um espessamento na cápsula articular. Os ligamentos

esfenomandibular e estilomandibular atuam como restrições “guias” para manter o

côndilo, disco e osso temporal firmemente em oposição. O ligamento

eslilomandibular é uma faixa especializada de fáscia cerebral profunda com

espessamento da fáscia parotídea. (MAGEE, 2002) (Fig. 1)

2.2.2 Musculatura

Origem, inserção, e ação dos músculos segundo Netter, 1998:

Músculos da ATM: (ver anexo A)

2.2.3 Inervação

As articulações temporomandibulares são inervadas por ramos provenientes

dos ramos auriculotemporal e massetérico do nervo mandibular. O disco é inervado

ao longo da sua periferia, mas é aneural e avascular na sua zona intermediária (que

suporta força). (MAGEE, 2002).

O trigêmeo (V) e facial (VII) nervos cranianos são responsáveis pelos

músculos da mastigação e expressão facial. Portanto trauma direto, doença

desmielinizante e infecções desses nervos podem causar paralisia facial, expressão

22

facial alterada, alteração na mastigação, alteração na formação da palavra e

perturbação no fechamento anterior dos lábios. O nervo facial exerce a função

motora, o nervo trigêmeo, tem função sensitiva, dor, temperatura, tato, pressão e se

divide em nervo oftálmico, nervo maxilar, nervo mandibular. O nervo mandibular é

responsável pela inervação sensitiva da ATM, mucosa, pele, bochecha, temporal,

pterigóideo medial e lateral.(VIEIRA, 1999)

2.3 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Movimento de deslizamento, translação ou escorregamento ocorrem na

cavidade superior da articulação temporomandibular, enquanto movimento de

rotação ou dobradiça ocorrem na cavidade inferior. Já a rotação ocorre desde o

começo até a amplitude média de movimento. A cabeça superior do músculo

pterigóideo lateral puxa o disco, ou menisco, anteriormente e prepara para rotação

condiliana durante o movimento.

A rotação ocorre através das duas cabeças condilianas entre o disco articular

e o côndilo. Além disso, o disco oferece contornos congruentes e lubrificação para a

articulação. O deslizamento, que ocorre como o segundo movimento, é um

movimento de translação do côndilo e disco ao longo do declive da eminência

articular. Tanto o deslizamento quanto a rotação são essenciais para completa

abertura e fechamento da boca (fig. 2). A cápsula das articulações

temporomandibulares é fina e frouxa. (MAGEE, 2002).

23

Figura 2 – Biomecânica da articulação temporomandibular A. Boca fechada B. Boca

em repouso. C. Boca aberta. Detalhe superior a esquerda articulação

temporomandibular e a direita posicionamento dos pré-molares.(Disponível

em:<http:// www.geocites.com> (2004)

A

B

C

24

Grieve (1994) relata que em relação à avaliação do movimento ou as

posições da mandíbula podem ser de grande auxílio e identifica as posições da

mandíbula como sendo:

- Posição de descanso: quando a mandíbula está em repouso, olhos

horizontais, dentes afastados (2,5 mm de espaço livre) e lábios em ligeiro

contato.

- Posição de dobradiça: os côndilos repousando o mais para trás possível,

dentes livres de contato.

- Posição oclusal cêntrica: postura mandibular normal com máxima

intercuspidação (contato total dos dentes), e com todos os sistemas

estomatogmáticos relacionados em equilíbrio e sem stress.

- Posição oclusal protusiva: os quatros incisivos inferiores em contato com

as pontas incisivas dos centrais superiores e parte dos laterais.

- Relação oclusal lateral: os dentes postero-superiores e postero-inferiores

do lado ipsilatereal em contato cm as cúspides linguais e bocais.

2.4 AS DISFUNÇOES DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

As disfunções da ATM caracterizam-se por apresentar: sensibilidade dos

músculos mastigatórios, algias na cabeça e região cervical, regiões occiptais e

parietais, ruídos e dores na região articular, deformidades faciais, desarmonia

oclusal, limitação irregularidades dos movimentos mandibulares. (BRICOT, 2001).

As queixas principais de maior prevalência registrada pelos pacientes foram:

dor na ATM - 33%; ruído na articulação - 22,53%; dor na cabeça - 12%; dor

muscular - 9%; dor facia l- 8,5%, dor de ouvido - 4%. Seguiram-se ainda, dificuldade

25

de abertura bucal- 6,75%; desgaste dental - 2,5%; zumbido - 1,5% e travamento

bucal aberto - 0,5%. (BARROS; RODE, 1995).

Segundo Barros; Rode (1995) aproximadamente 20% das pessoas sofrem de

disfunção temporomandibular (ATM). A articulação temporomandibular conecta a

mandíbula ao crânio. Elas agem como dobradiças, permitindo à mandíbula toda

gama de movimentos para comer ou falar. Quando algo obstrui ou traumatiza estas

articulações, impedindo o funcionamento normal, isto é chamado disfunção da ATM.

A articulação temporomandibular, conecta o maxilar inferior ao crânio dos dois

lados. Estas articulações, quando saudáveis, permitem a mandíbula se mover

suavemente durante a mastigação, fala e deglutição. (KAPANDJI, 1990)

2.5 A DOR

A dor da articulação temporomandibular se dá na desestabilização do sistema

mandíbula, articulação, sistema muscular, como músculo temporal, a compressão de

suturas cranianas e disfunções posturais. (BRICOT, 2001)

Esse desequilíbrio, que altera o tensionamento dos músculos e são contra

apoio da oclusão e da deglutição, como os esternocleidomastóideo, trapézios,

geram alterações na cervical, compressão de suturas cranianas, como resultado, a

cefaléia. (FERNANDES, 2003).

2.6 AVALIAÇÃO DA ATM

O exame clínico para se detectar a disfunção de ATM, consiste de palpação

muscular com avaliações dos movimentos verticais e laterais da mandíbula (Fig.3)

26

Os exames complementares abrangem: radiografia transcraniana das ATMs nas

posições de máxima intercuspidação, posição de repouso e máxima abertura. Como

método de auxílio no diagnóstico de disfunção de ATM, o cirurgião dentista ainda

pode dispor da eletromiografia (BIOEMG), eletrognatografia (BIOEMG), análise de

vibrações nas ATMs (SONO PAK/I). Alguns pacientes necessitam ou de imagem por

Ressonância Magnética ou de Tomografia Computadorizada das ATMs, onde são

solicitados a centros especializados. (VIEIRA, 1999)

Figura 3. Teste muscular A. palpação muscular, paciente faz movimento de

fechamento e abertura da boca. B. com movimentos isométricos resistidos teste de

abertura da boca. C. fechamento da boca (método alternativo). D. fechamento da

boca (elevação ou oclusão). ( fonte: arquivo pessoal da autora).

B A

C D

27

3. DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA

Figura 4. foto do gancho (instrumento utilizado para realização da técnica). (fonte:

arquivo pessoal da autora)

3.1 DEFINIÇÃO

A diafibrólise percutânea, é um método de tratamento das algias mecânicas

do aparelho locomotor, pela destruição das aderências e dos corpúsculos irritativos

inter-aponeuróticos ou mio aponeuróticos através de ganchos colocados e

mobilizados sobre a pele.

Fibrólise: alongamentos, ruptura das fibras.

Percutânea: projeção das estruturas anatômicas sobre a pele. (BAUMGARTH,

2005)

A finalidade da Crochetagem Mioaponeurótica é a fibrólise das aderências

situadas no tecido de sustentação (entre todos os tecidos fasciais de deslizamento,

entre os tendões, entre os ligamentos, entre os tendões e as fascias, entre os

tendões e os ossos, etc.). (BOONE, FREITAS, 2005)

28

3.2. HISTÓRICO

Boone e Freitas (2005) contam como que a Crochetagem Mioaponeurótica foi

desenvolvida por Kurt Ekman, fisioterapeuta sueco e colaborador do Dr. Cyriax em

Londres. Eles tratavam pacientes que apresentavam dores, tanto traumáticas quanto

inflamatórias, do aparelho locomotor. Ekman descobriu que existiam limites para a

palpação e para o tratamento manual dos tecidos moles pela massagem do Tecido

Conjuntivo. Nos planos de deslizamentos mio-aponeuróticos profundos, as

aderências e os depósitos de pequenas dimensões são dificilmente palpáveis, de

onde surgiu a idéia de se criar instrumentos, os ganchos,que permitissem um acesso

melhor a estas estruturas, a fim de eliminá-las.

O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na

Inglaterra com o Dr. James Cyriax durante os anos pós Segunda Guerra Mundial.

Frustrado pelos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a

massagem transversa profunda de Cyriax, elaborou progressivamente uma série de

ganchos e uma técnica de trabalho. A sua reputação se desenvolveu depois do

tratamento com sucesso de algias occiptais do nervo de Arnold, de epicondilites

rebeldes e de tendinites de Aquiles rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu

método para vários colegas, como P. Duby e J. Burnotte. Estes, perpetuaram o

ensino de Ekman lhe dando uma abordagem menos sintomática da patologia.

De fato, no início Ekman, 1972 tinha uma abordagem direta e agressiva, ou

seja, dolorosa.Esta abordagem prejudicou durante muito tempo a técnica. P. Duby e

J. Burnotte se inspiraram do conceito de cadeias musculares e da filosofia da

29

osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da

diafibrólise percutânea. .

3.2 OS EFEITOS DA DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA

A estrutura conjuntiva do corpo humano (ligamento, tendões, bainhas,

aponeuroses, entre outros) é rica em receptores sensitivos, absorvendo a presença

de força externa. Entretanto, essas estruturas não aceitam alongamento além de

uma tensão máxima fisiológica, específica para cada elemento do tecido conjuntivo.

Quando a tensão é maior do que os receptores sensitivos suportam, estes enviam

mensagens de dor ao alongamento, o que desencadeia uma resposta muscular

imediata. A crochetagem trabalha exatamente nesses conjuntos de músculos, pelo

conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e pela técnica de colocação dos

crochets sobre a pele, visando à liberação de aderências ou fibrólises. (BRAGA,

2005).

3.2.1 Ação mecânica

Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de

deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios)

localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximos às

articulações, nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências

entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou deslocamentos periósteos.

(CYRIAX, 1984)

30

3.3.2 Efeito circulatório

A observação clínica dos efeitos da diafibrólise percutânea demonstra um

aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o

rubor cutâneo que segue uma sessão de crochetagem parece sugerir uma reação

histáminica (hiperemia profunda). A fibrólise, que utiliza a crochetagem promove

relaxamento das aderências das mio-aponeuroses pela ação controlada da pressão

das espátulas sobre a inserção muscular. A conformação da espátula atua nos

planos tissulares profundos que seriam inacessíveis à manipulação ou massagem

profunda. Semelhante à mobilização de Cyriax consiste em uma fricção profunda

repetitiva, que consiste na capacidade de produzir hiperemia profunda aumentando

a perfusão tecidual e estimulando aos mecanoceptores. (BUSSIÉRES, 2002)

3.3.3 Efeito reflexo

A rapidez dos efeitos da diafibrólise perutânea, principalmente durante a

crochetagem ao nível dos trigger points (gatilho, de inibição do tipo Knapp, Jones,

Travell...) sugerem a presença de um efeito reflexo, que promove uma inibição pré-

motoneurônio, que induz a menor descarga motora e conseqüente relaxamento

muscular.(GUISSARD, et al. 2001).

3.3 INDICAÇÕES

Qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que leve a

uma fibrose ou formação de aderência, como tendinite, dor muscular, contratura

31

muscular, hérnia de disco, fibromialgia, esporão de calcâneo, fasceíte plantar,

lombalcitalgia, cervicalgia, capsulite adesiva, bursite, etc.

As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual,

aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica, algias

inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor: miosite, epicondilites,

tendinites, periartrite, pubalgia, lombalgia, torcicolo, etc., as nevralgias consecutivas

a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occiptalgia do nervo de Arnold,

nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais, ciatalgia, sídromes tróficas dos

membros: algoneurodistrofia, canal do carpo, cicatrizes e hematomas.

(BAUMGARTH, 2005)

3.5. CONTRA INDICAÇÕES

Fragilidade capilar sanguínea, fragilidade cutânea, varizes, uso de

anticoagulante, processos inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas

abertas, cicatrizes recentes, fobia, rejeição ao tratamento.

Em resumo: todas as afecções dermatológicas, especialmente aquelas que

levem a uma fragilidade da pele e à osteoporose.

3.6. DESCRIÇÃO DO MATERIAL

Depois ter testado vários materiais, tal a madeira, osso, e outros, K. Ekman,

criou uma série de ganchos de aço para atendes as exigências do seu método.

32

Cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o contato com os

múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a

serem tratadas.

Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a pressão

exercida sobre a pele. Isso permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo

instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e

uma superfície interna plana. Essa configuração cria entre as duas superfícies um

bordo bisoté e desgastado.

Essa estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares

profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a crochetagem das

fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma

mobilização eletiva. (BAUMGARTH, 2005)

3.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO

O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta. Na

presença de uma dor localizada num local específico, o terapeuta inicia sua busca

palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta

busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica seja,

circulatória e neurológica com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da

dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente

sintomático. (BUSSIÈRES, 2002)

A técnica da diafibrólise percutânea comporta três fases sucessivas: palpação

digital, palpação instrumental e fibrólise. (BAUMGARTH, 2005)

33

3.4.1 A palpação digital

Realiza-se com a mão esquerda do terapeuta. Ela consiste em uma espécie

de amassamento digital que permite delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a

tratar. (BAUMGARTH, 2005)

3.7.2 A palpação instrumental

Realiza-se com a ajuda do gancho escolhido em função do volume da

estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas

aderentes e os corpúsculos fibrosos.

A espátula do gancho coloca-se ao lado do indicador localizador da mão

esquerda.

O conjunto estando perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas.

A mão esquerda cria uma fricção contínua com os tecidos moles. O polegar

esquerdo coloca a onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são

efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última fase

o movimento da mão esquerda precede o da mão direita, o que permite reduzir as

solicitações dos tecidos pelo gancho.

A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência

momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho

num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca

quando encontra uma aderência. (BAUMGARTH, 2005)

34

Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em

movimento, pelo indicador da mão direita repousado no gancho. Estas sensações se

opõem àquelas de fricção e de superfície lisa encontradas nos tecidos saudáveis.

3.7.3 A fibrólise

Segundo Baumgarth, 2005, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico,

nesta fase no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração

complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um

cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o

indicador da mão palpatória e a espátula do gancho.

Esta tração complementar é feita para alongar ou romper as fibras conjuntivas

que formam a aderência, ou a deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso.

A crochetagem trabalha a quebra de aderências e fibroses entre os diferentes

planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a

mobilidade e as funções normais. Pelo conhecimento em anatomia palpatória e

aplicação dos ganchos sobre a pele, libera as diferentes capas musculares para

deslizamento normal, dissolvendo os cristais de oxalato de cálcio, essas estruturas

entre si, melhoram os movimentos de deslizamento entre as fáscias. (BRAGA,

2005).

3.5 A TÉCNICA PERIÓSTEA

Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções

ligamentares ou tendinosas no periósteo.

35

Ela consiste em uma “raspagem” superficial da estrutura anatômica, com ajuda

do gancho, associado a uma mobilização manual do tecido no periósteo. Ela é

utilizada para uma abordagem terapêutica articular.

Raspagem: movimento de fricção profunda realizada com a borda lateral da espátula

do gancho no sentido da fibra do tecido a ser atingido (tecido mole denso), com

objetivo de desencadear o mesmo objetivo da massagem transversa de Ciriax

(hiperemia profunda). (BAUMGARTH, 2005)

36

4. ESTUDO DE CASO

4.1 ANÁLISE DE DADOS

Foi feita uma avaliação na estudante brasileira R.P.S., nascida em 29 de

março de mil novecentos e oitenta e um, na clínica de ortodontia e fisioterapia em

Niterói, RJ. A partir do diagnóstico fisioterápico concluiu-se hiperatividade da

musculatura mastigatória com entorse da articulação temporomandibular. Esta

conclusão foi efetivada com base em palpação da musculatura e pelos exames

complementares: Radiografias transcraniana e naso frontal.

4.1.1 História clínica

Ao ser questionada sobre a patologia, a paciente relata como queixa principal

da paciente é cefaléia originada da região temporal e articulação

temporomandibular.(QP). Afirmando que a cerca de sete anos sentia fortes dores de

cabeça que que nunca foram diagnosticadas corretamente, tendo procurado médico

neurologista período no qual fazia uso diário de analgésicos. Conta ainda que a dor

intensifica-se ao mastigar alimentos mais duros ou mesmo quando masca

chicletes.(HDA)

Vale ressaltar que a paciente fez uso de aparelho ortodôntico fixo e que após

a retirada deste as dores pioraram, levando ao diagnóstico da disfunção articulação

temporomandibular.

Foram realizadas algumas técnicas de relaxamento muscular e analgesia

com a paciente, coo miofascial e tens, quando foi relatada pela mesma uma grande

37

melhora, mas que durava pouco tempo tendo a paciente abandonado o tratamento

depois de seis meses.

Há cerca de um ano e meio foram realizadas duas manipulações na ATM, em

uma semana e na semana seguinte. Após este procedimento foi feita uma

experimentação com alimentação pastosa, no período de duas semanas. De acordo

dom a paciente as dores melhoraram significativamente, praticamente

desapareceram. Porém depois de duas a três semanas a articulação voltou para a

posição inicial e o quadro álgico retornou. (HPP)

O histórico familiar relata pai cardiopata e avós maternos e paternos também

cardiopatas e a paciente apresenta vida sedentária. (HF)

Uma avaliação muscular resultou em: dor na musculatura da região temporal

e frontal, por hiperatividade da musculatura da mastigação e na avaliação articular

mostra uma crepitação da articulação temporomandibular e grande instabilidade

articular, maior do lado esquerdo.

Foi eleito como tratamento fisioterápico o Método de Crochetagem, que

objetiva:

-diminuir quadro álgico, mesmo que momentaneamente, diminuindo assim o uso de

analgésicos diariamente

-diminuir mobilidade de abertura e fechamento da mandíbula, melhorando assim o

processo de mastigação.

4.2 QUESTIONÁRIO

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA (MAGGE, 2000):

(ver anexo B)

38

4.3 TRATAMENTO

Segundo Baumgarth, 2005 o tratamento com o gancho deve ser feito com o

paciente em decúbito lateral, ou com paciente sentado, promovendo pressão com

espátula menor do gancho sobre o local de inserção muscular (raspagem), nas

proeminências ósseas, realizando uma fricção profunda com a borda lateral do

gancho no sentido longitudinal da fibra do tecido mole denso articular.(Fig.5)

Realização da técnica cerca de 3x em cada ponto (representadado pela letra

R- figura 5A e 5B) de anterior para posterior

Raspa-se a articulação propriamente dita, que irá atuar na articulação

desgastada, favorecendo um processo de regeneração dessa articulação, sendo

promovido por um processo inflamatório induzido pelo método utilizado.

(BUSSIÈRES, 2001).

Com paciente sentado, fisioterapeuta apóia mão atrás da cabeça do paciente

e drena o músculo Masséter no sentido de proximal para distal, no sentido das fibras

musculares, com objetivo de alongar musculatura e promover relaxamento, liberando

os movimentos e os deslizamentos tissulares (BUSSIÈRES, 2001) Em seguida,

realizamos o método também nos músculos envolvidos na ATM, como o Trapézio, o

Esternocleidomastóideo, também no sentido de proximal para distal, promovendo

um relaxamento muscular e inibindo uma hiperatividade da musculatura..

O número de repetições será de acordo com a intensidade do espasmo

muscular, quanto maior o espasmo, maior o número de repetições e também maior a

pressão a ser realizada sobre o gancho. Levando também em consideração a

hiperemia e a irritação causada ao tecido.

Ver figura. a seguir

39

Figura 5. Tratamento com a diafibrolise percutanea em paciente com cefaléia A. Esquema dos pontos de ação do gancho sobre a inserção óssea do músculo temporal. B Esquema dos pontos da ação do gancho nas proeminências ósseas da articulação

temporomandibular. C. Tratamento de ação do gancho nas proeminências ósseas de

inserção do músculo masseter D. Tratamento de liberação miofascial com gancho no

músculo trapézio. (fonte: fig. 5 A e 5 B BAUMGARTH, 2005 e 5 C e 5 D arquivo pessoal

da autora)

A B

C D

40

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

As desordens temporomandibulares tem uma interpretação muito ampla e

descrevem muitos pacientes com dores mal diagnosticadas. (MANFREDI, 2001)

Depois do resultados da anamnese observamos a hiperatividade da

musculatura mastigatória e um desequilíbrio no sistema estomatognático, não sendo

diagnosticado alterações na coluna cervical.

Na radiografia transcranaiana (figura 6) observa-se que a boca em posição

fechada o côndilo da mandíbula esta centralizado na cavidade glenoide do lado

direito e esquerdo, figura 6A e 6D, respectivamente. Entretanto, na posição aberta

ocorre luxação da articulação, com côndilo ultrapassando a eminência articular

anterior em boca aberta (6B e 6C), que no entanto retorna com o fechamento da

boca.

Na radiografia nasofrontal da paciente na 1a. avaliação observamos um

desvio de septo para o lado esquerdo, aumento do seio frontal de mesmo lado, por

possível conseqüência de uma retração da musculatura do mesmo lado. Também

fica evidente o aumento da massa óssea mandibular do lado esquerdo. (Fig. 7)

Esse dados reforçam a interelação da ação da musculatura

temporomandibular induzindo a alterações no crânio com esvio de septo e

compressão de suturas cranianas, que levam à cefaléia.

Observamos, apos tratamento de seis meses, um ligeiro aumento do espaço

articular em boca fechada do lado esquerdo. Em boca aberta, os côndilos

mandibulares ultrapassam o limite articular anterior (LAA), bilateralmente. Imagem

sugestiva de entorse bilateral da ATM com redução após fechamento da boca, sem

necessidade de procedimentos cirúrgicos. (figura 8).

41

Segundo relato da paciente, numa escala funcional de dor, de 0 a 10, a dor

que antes era de 7 na escala, passa a obter uma nota 4, depois do tratamento.

Aplicando uma escala numérica de dor que variava de zero a 10, (WALSH et al.,

2004) para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última

semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já

percebida pelo indivíduo. (Figura 9)

42

5.1 RADIOGRAFIAS

5.1.1 Radiografia Transcraniana (antes do tratamento)

Figura 6. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, lado direito

(R) e lado esquerdo (L). A. Lado direito boca fechada B. lado direito em boca aberta

C. lado esquerdo em boca aberta D. Lado esquerdo em boca fechada. Asterisco

cavidade auricular, cabeça de seta cavidade glenoide, seta côndilo da mandíbula.

Radiografia tirada quando a paciente chegou à clínica (março, 2004)

* *

**

A B C D

43

5.1.2 Radiografia Frontal

Figura 7. Radiografia naso frontal. Asterisco seio frontal esquerdo. Cabeça de seta

desvio de septo e seta com ponta dupla espessura da manbidula. A seta tem mesmo

comrpimento em ambos os lados. D lado direito e E lado esquerdo. Radiografia

tirada em março de 2004

*

D E

44

5.1.3 Radiografia de ATM transcraniana (depois do tratamento)

Figura 8. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, acima lado

esquerdo (left) e lado direito (right). Cabeça de seta branca cavidade glenoide e

seta côndilo da mandibula e Radiografia tirada após 6 meses de tratamento com

uma sessão por semana (abril, 2005)

* **

***

45

5.2 OBSERVAÇÕES

5.2.1 Escala Funcional de Dor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Depois

Figura 9. Escala de dor relatada pela paciente antes e depois o tratamento Escala

funcional de dor validada. Aplicando uma escala numérica de dor que variava de

zero a 10, para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última

semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já

percebida pelo indivíduo, onde antes a dor era nota 7, agora, nota 4 (Fonte: Walsh et

al, 2004)

46

6. CONCLUSÃO

Através desse estudo, podemos perceber que ao observarmos a radiografia,

de antes e depois do tratamento, a melhora não é tão significativa, embora haja

diferença entre a posição de oclusão antes (mais cerrada) e depois (mais aberta).

Na prática, entretanto, podemos observar a diminuição da abertura bucal e

um pequeno aumento da protusão da mandíbula, para os padrões de normalidade,

que era esperado no fim do tratamento.

Houve diminuição significativa do quadro álgico da paciente, principalmente

após as refeições, comprovada na escala funcional de dor, o que nos sinaliza que a

intervenção por meio da crochetagem facilitou a evolução da paciente.

Pode-se perceber também que a interação de uma equipe multiprofissional é

fundamental para a evolução do paciente.

As disfunções temporomandibulares, se refletem em todo o corpo, como um

conjunto descompensam o sistema tônico postural, desequilibram o sistema

estomatognático e como nesse caso, levam à cefaléia.

A fisioterapia deve estar em conjunto com uma equipe multidisciplinar, onde a

ondontologia, psicologia e a fonoaudiologia, são peças importantes, para avaliar e

tratar o paciente adequadamente.

Para maior aprofundamento no assunto, mais pesquisas precisam ser

desenvolvidas com o objetivo de constatar cientificamente a eficácia da diafibrólise

percutânea, ou crochetagem para a disfunção da ATM.

47

REFERÊNCIAS

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48

KAPANDJI, I.A. Fisiologia Articular. São Paulo: Manole, 1990. LIU Chiao. Relação da postura corporal com a disfunção da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos mastigação. Fisioterapia Brasil. São Paulo, v. 4, n. 5, p 22-25, setembro/ outubro de 2003. MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002 MENTGES, Patrícia Ítalo. Reeducação Postural Ativa, 52f. Notas de aula, 2004. MOLINA, O. F. Fisiopatologia Craniomandibular (Oclusão e ATM). São Paulo: Pancast, 1989. MANFREDI, Ana Paula S.; SILVA, Ariovaldo A.; VENDITE, Laércio. Avaliação da sensibilidade do questionário de triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela academia americana de dor orofacial. Revista Brasileira de otorrinolaringologia, São Paulo, v. 67, n. 6, p. 763-768, nov/ 2001. NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre: Artmed, 1998. ORTODONTISTAS de São Paulo discutem as disfunções temporomandibulares na oclusão. São Paulo, 18 mar. 2004. Disponível em <http://www.geocites.com>. Acesso em 09. ago. 2004. VIEIRA, Ana Cristina de Menezes. A mastigação nas disfunções da articulação temporomandibular. A motricidade oral. 1999. 35f. Trabalho de Graduação. Centro de Especialização de Fonoaudiologia Clínica. São Paulo, 1999.

49

ANEXO A Tabela 1 Origem, inserção e ação dos músculos segundo Netter, 1998:

Músculo Origem: Inserção: Ação:

Masseter arco do zigomático ângulo e ramo da

mandíbula eleva a mandíbula

Temporal fossa temporal processo coronóide e

ramo da mandíbula

eleva e retrai a

mandíbula

Pterigóideo medial

face medial da lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade do maxilar

face interna da mandíbula, junto ao ângulo

fecha os maxilares, auxilia os movimentos laterais da mandíbula

Pterigóideo lateral

face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade e asa maior do esfenóide

mandíbula, logo abaixo do côndilo

abre e protrai a mandíbula, faz movimentos de lateralidade

Digástrico incisura mastóidea do osso temporal

fossa digástrica da mandíbula

abre a boca, levanta ou fixa o osso hióide

Milo-hióideo lâmina milo-hióidea da mandíbula

corpo do osso hióideo fixa o osso hióideo, traciona-o dorsal e cranialmente na deglutição

Estilo-hióideo processo estilóide do osso temporal

borda lateral do corpo do hióide

levanta o assoalho da boca e a língua ao deglutir; abaixa a mandíbula e eleva o hióideo.

Gênio-hióideo espinha mental da mandíbula face anterior do corpo do hióideo

levanta a língua, fixa e eleva o hióideo e abaixa a mandíbula

Esternocleido

mastóideo

manúbrio do esterno e

clavícula

processo mastóideo estende, fixa e roda o

pescoço para o lado

oposto

Longo da cabeça

processo transverso de C3 a C6

parte basilar do occipital

flexiona a cabeça

50

Músculo Origem: Inserção: Ação: Longo do pescoço

corpos de C4 a T3, processos transversos de C3 a C5 e corpos das vértebras torácicas cranianas

corpos de C2 a C4, tubérculo anterior do Atlas e corpos das vértebras seguintes, e processos transversos de C5 e C6

flexão e ligeira rotação do pescoço em nível de vértebras cervicais

Reto anterior da cabeça

massa lateral e processo transverso do Atlas

parte basilar do osso occipital

flexiona a cabeça

Reto lateral da cabeça

processo transverso do Atlas

processo jugular do occipital

inclinação lateral da cabeça

Escalenos processos transversos de C1 a C7

escaleno anterior e médio – 1a costelas; escaleno posterior – 2a costelas

flexão lateral da cabeça, flexão cervical e inspiração forçada

Reto posterior maior da cabeça

processo espinhoso do áxis

linha nucal inferior extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado

Reto posterior menor da

cabeça

tubérculo posterior do Atlas

parte medial da linha nucal inferior

extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado

Oblíquo superior da

cabeça

processo transverso do atlas

abaixo da linha nucal inferior

extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado

Oblíquo inferior da

cabeça

processo espinhoso do áxis

processo transverso do atlas

extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado

Esterno hióideo

face interna do manúbrio esternal e articulação esterno clavicular

corpo do osso hióideo traciona o osso hióideo inferiormente

Omo-hiódeo borda superior da escápula região lateral do hióideo

traciona o osso hióideo inferiormente

Trapézio Esplênio da

cabeça 3o ao 7o processos espinhosos das vértebras cervicais e 1o ao 3o das vértebras torácicas

metade lateral da linha nucal superior (até o processo mastóideo do osso temporal)

extensão da cabeça e rotação para o mesmo lado

Semi-espinhal da cabeça

processos articulares e transversos de C5 a T5

linha nucal do occipital flexão e rotação homolateral da cabeça com elevação da face; e extensão e hiperextensão da cabeça

51

ANEXO B

Avaliação fisioterapêutica da ATM segundo Magge, 2000:

1- Você tem problemas em abrir muito a boca? Sim

2- Você acha difícil mover a mandíbula para frente e para os lados? Não

3- Sua boca já travou? Sim

4- Você mastiga dos dois lados? Sim

5- Ouve estalos na articulação? Muitos

6- Você consegue mastigar, se alimentar, bocejar, falar normalmente? Sim

7- Você apresenta dor de cabeça ou no rosto? Muita

8- Se positivo, quando a dor piora?

(x) mastigação ( ) deglutição ( ) fala

9- Qual a freqüência da dor? Diária

10- Marque a dor do rosto onde ela ocorre

(x) têmporas ( ) fronte ( ) ouvido

(x) laterais do rosto ( ) nuca

11- Qual o tipo de dor? Descreva-a. Começa na altura da articulação e leva a

uma dor de cabeça, como se tivesse comprimindo a cabeça.

12- Sente muitas dores de cabeça? Sim

13- Sente dor quando abre muito a boca? Sim

14- Desde quando apresenta esses sintomas? Há sete anos, quando tirei o

aparelho fixo.

15- Você aperta os dentes? Não

16- Quando?

52

17- Range os dentes? Não

18- Você tem o hábito de morder os lábios, caneta, bochechas, unhas? Não

19- Masca chicletes com freqüência? Não muita, porque sinto dor.

20- Já passou por anestesia geral? Não

21- Extração do 3o molar? Não

22- Dorme como? Bem

23- Marque o que você apresenta:

a. Apertamento

b. Bruxismo x

c. mastigação unilateral

d. problemas na coluna? Qual?

e. Clicks x

f. Creptações x

g. Roer unha

h. Mascar chicletes x

i. Respirar pela boca x

Descrição da QP:

Tratamentos anteriores:

Já usou placa? Sim, uso

Quanto tempo? Cerca de 1 ano

Que tipo de placa? Uma placa ortodôntica para dormir, que seria para estabilizar a

articulação.

Já fez fisioterapia? Ainda estou fazendo

Tratamento ortodôntico? Sim

53

Quanto tempo? Usei aparelho por 3 anos e uso a placa a 1 ano

Já foi ao Neuro? Sim Otorrino? Sim Psicólogo? Sim Fono? Sim

História médica:

Tem reumatismo? não Artrite? não Gota? não Alergia? não Pressão alta? não

Metais implantados? não Hepatite? não Marcapasso? não Diabetes? não

ATM

Abertura máxima (mm) ref. 40 a 60 mm

Alongamento passivo. Tem dor? Não, sinto alívio

Travamento? Freqüente

Como volta ao normal? Estalando