Farmacologia

12 - DISTÚRBIOS DE HUMOR E PENSAMENTO E EPILEPSIA

Depressão e Antidepressivos

Depressão unipolar

Não familiar, relacionada com eventos de stress e sintomas de ansiedade e

agitação – depressão reactiva;

Familiar, não relacionados com stress e com diferente sintomatologia –

depressão endógena;

Depressão bipolar

Início de vida adulta;

Oscilação entre depressão e mania;

Fortes tendências genéticas que ainda não foram comprovadas.

Depressão

Humor depressivo (tristeza) ou

irritabilidade (crianças e

adolescentes);

Perda do interesse ou prazer nas

actividades diárias;

Perda ou ganho de peso

significativo (±5%);

Alteração do sono

(insónia/hipersónia);

Agitação ou depressão

psicomotora;

Fadiga ou perda de energia;

Sentimentos de culpa ou de menor

valia;

Dificuldades de concentração;

Pensamentos recorrentes acerca

da morte ou do suicídio ou

tentativas de suicídio.

Sintomas emocionais

Infelicidade, apatia e pessimismo;

Auto-estima baixa: sentimentos de

culpa e inadequação;

Indecisão e perda de motivação;

Sintomas biológicos:

Retardamento do pensamento e da acção;

Perda de líbido;

Distúrbios do sono e perda de apetite.

Depressão:

Alcoolismo;

Alterações na neurotransmissão cerebral;

Doença de Parkinson;

Doença de Addison;

Síndroma de Cushing;

Problemas cardíacos;

Esclerose múltipla;

Diabetes;

Hipotiroidismo

Hipopituitarismo

DEPRESSÃO – TEORIAS

Teoria das monoaminas

Depressão – défice de monoaminas;

Mania – excesso de monoaminas.

TEORIA DAS MONOAMINAS

Fármaco(s) Efeito em pacientes depressivos

Antidepressivos

tricíclicos

Bloqueiam a recaptação de NA e 5-

Inibidores da

monoaminooxídase

(IMAO)

Aumentam os depósitos de NA e 5-

Reserpina Inibe o armazenamento de NA e 5- HT Humor ↓

α-metiltirosina Inibe síntese de NA Humor ↓ (calmante para pacientes maníacos)

Metildopa Inibe síntese de NA Humor ↓

Electroconvulsoterapia Aumenta as respostas do

sistema nervoso central à NA e

5-HT?

Humor ↑

Triptofano

(5-hidroxitriptofano)

Aumenta a síntese de 5-HT Humor? ↑ em alguns

estudos

ANTIDEPRESSIVO

Tratamento farmacológico da depressão

Inibidores da recaptação de monoaminas:

Inibidores não selectivos (NA/5-HT): antidepressivos tricíclicos (imipramina,

amitriptilina)

Inibidores selectivos da recaptação de NA e 5-HT: venlafaxina, duloxetina e

milnaciprano;

Inibidores Selectivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (fluoxetina,

fluvoxamina, paroxetina, sertralina;

Inibidores selectivos da recaptação de NA (maprotilina, reboxetina);

Inibidores da monoaminoxídase (MAO, IMAO)

Inibidores irreversíveis não competitivos (fenelzina, tranilcipromina);

Inibidores reversíveis selectivos para MAO-A (moclobemida);

Compostos variados (“atípicos”) de bloqueio de receptores (mianserina,

trazodona, mirtazapina, erva de S. João - hiperforina)

MECANISMO DE ACÇÃO

Todos influenciam a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica,

actuando sobre a noradrenalina, dopamina e serotonina, bloqueando a recaptação

e/ou inactivação destes neurotransmissores.

Tricíclicos e ISRS – inibição da recaptação de NA e 5-HT pelas terminações

nervosas monoaminérgicas, facilitando a transmissão;

IMAO

Inibição de uma ou ambas as formas de MAO cerebral, aumentando os

depósitos citosólicos de NA e 5-HT nas terminações nervosas;

Inibição da MAO-A relaciona-se à actividade antidepressiva;

A maioria não é selectiva, excepto a moclobemida e o pirlindol;

“Atípicos” – não está completamente estabelecido;

Produção de efeitos benéficos: mínimo de 2 semanas.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Estrutura estreitamente relacionada com as fenotiazinas;

Imipramina – não eficaz na esquizofrenia, mas sim na depressão.

Prolongam a acção da noradrenalina, da dopamina e da serotonina em vários

graus, bloqueando a sua recaptação na fenda sináptica.

FARMACOCINÉTICA

Absorção: oral;

T1/2 longo 1 toma /dia;

Distribuição: variável;

Metabolização: hepática;

Eliminação: renal.

EFEITOS ADVERSOS

Efeitos derivados da actividade anticolinérgica: secura da boca, gosto metálico,

epigastralgias, obstipação, palpitações, retenção urinária, visão turva (efeitos fortes

com a amitriptilina e mais fracos com desipramina);

Cardiovasculares: hipotensão ortostática, taquicardia e arritmias;

Sedação;

Transição brusca do estado de depressão para o de mania (doentes com psicose

maníaco-depressiva);

Tremor fino (controlo com doses pequenas de propanolol);

Aumento de peso (maprotilina);

Alterações sexuais (disfunção eréctil, etc).

Em doentes submetidos à terapêutica durante muitos meses: síndroma de arrepios,

inflamação da mucosa nasal e dores musculares (em suspensão brusca do

fármaco);

Intoxicação aguda: mioclonias convulsões, coma, depressão respiratória, hipóxia,

hipotermia e hipotensão colapso cardio-respiratório.

INTERACÇÕES

Interacção com depressores do SNC (especialmente álcool e anestésicos, mas

também barbitúricos, opióides, ansiolíticos, hipnóticos, sedativos, anti-

histamínicos);

Fármacos que competem pela ligação às proteínas plasmáticas (aspirina,

fenilbutazona);

Fármacos que alteram o metabolismo microssomático hepático (antipsicóticos,

barbitúricos, alguns esteróides);

Anti-hipertensores (guanetidina, clonidina) – os antidepressivos tricíclicos

inibem o seu efeito hipotensor;

Cimetidina – inibe metabolismo dos antidepressivos tricíclicos – ocorrência de

sintomas anticolinérgicos adicionais.

Potenciação da actividade anticolinérgica: anti-histamínicos, fenotiazinas,

triexifenidil, benzotropina, meperidina;

Bupropiom (ou bupropiona) – pode aumentar os níveis plasmáticos dos

antidepressivos tricíclicos;

Carbamazepina – antidepressivos tricíclicos podem aumentar o seu nível –

toxicidade (vertigens, tremores, cefaleia, sonolência, náuseas e vómitos);

Metilfenidato, hormonas tiroideias – podem aumentar os níveis plasmáticos dos

antidepressivos tricíclicos;

Fenotiazinas – aumento dos níveis plasmáticos de ambos – aumento dos

efeitos anticolinérgicos e sedativos.

Esparfloxacina – inibe o metabolismo dos antidepressivos tricíclicos (arritmias

cardíacas e risco de vida);

Tabaco – aumenta o metabolismo dos antidepressivos tricíclicos;

ISRS – aumento da toxicidade dos antidepressivos tricíclicos;

Anfetaminas, triptofano, dextrometorfano, efedrina, fenilpropanolamina,

pseudo-efedrina, adrenalina – aumentam os níveis de 5-HT – síndrome

serotoninérgico;

IMAOs – convulsões, hiperpirexia, morte.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina (ADT®, Tryptizol®)

Amplamente usada para depressão e síndromes de dor crónica,

também para dor neuropática;

Contra-indicações e precauções: enfarte do miocárdio recente,

arritmias, fase maníaca da doença bipolar, doença hepática grave;

Amitriptilina + Perfenazina (Mutabon M/F/D®);

Clomipramina (Anafranil®)

Depressão, tratamento da doença obsessiva-compulsiva, da catalepsia

associada à narcolepsia e também usada em distúrbios de ansiedade;

Dosulepina (Protiadene®) – depressão.

Imipramina (Tofranil®)

Depressão, enurese nocturna nas crianças;

Titulação crescente de dose;

Mianserina (Tolvon®)

Depressão;

ADR: também existe risco de leucopenia, agranulocitose e anemia

aplástica, icterícia, artrite e artralgias;

Efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares são menos relevantes;

Contra-indicações e precauções: epilepsia, controlar hemo e

leucograma;

Interacções: antiepilépticos (limiar convulsivante reduzido, acelera

metabolismo da carbamazepina, fenitoína e fenobarbital)

Nortriptilina (Norterol®)

Depressão, enurese nocturna em crianças;

Longa duração, menos sedativa que os antidepressivos tricíclicos em

geral;

Titulação crescente da dose;

Trimipramina (Surmontil®);

Depressão, em tudo semelhante aos antidepressivos tricíclicos.

INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTAÇÃO DE NA

Maprotilina (Ludiomil®)

Indicações: depressão;

Efeitos adversos e risco de sobredosagem: semelhantes aos

antidepressivos tricíclicos, efeitos anticolinérgicos menos expressivos,

sedação marcada, reduzem limiar convulsivante;

Contra-indicações e precauções: semelhantes aos antidepressivos

tricíclicos, história de epilepsia;

Interacções semelhantes aos antidepressivos tricíclicos.

Reboxetina (Edronax®)

Indicações: depressão major;

Efeitos adversos: tonturas, insónia, redução do limiar convulsivante, efeitos

anticolinérgicos – xerostomia, obstipação, hipersudação, taquicardia,

vertigem, retenção urinária, impotência;

Segura em sobredosagem (baixo risco de arritmias cardíacas);

Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade, gravidez, limiar

convulsivante é reduzida;

Interacções: cetaconazol, álcool, IMAO;

Mais segura e com menos efeitos adversos que os antidepressivos

tricíclicos.

INIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTAÇÃO

DE SEROTONINA E NORADRENALINA

Milnaciprano (Ixel®)

Depressão major (do adulto);

ADR

Frequentes: vertigens, hipersudação, ansiedade, afrontamentos, disúria;

Raras: náuseas, vómitos, palpitações e excitação psicomotora;

Excepcionais: síndrome serotoninérgico, aumento das transaminases e rash;

Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, hipertrofia prostática,

hipertensão arterial, cardiopatia, glaucoma, gravidez e aleitamento, capacidade

de manobrar veículos, adrenalina, noradrenalina, clonidina, IMAO-A;

Interacções: IMAO, digitálicos, triptanos, levomepromazina (aumenta níveis

séricos de milnaciprano), álcool.

Venlafaxina (Efexor®)

Depressão, ansiedade generalizada;

ADR: semelhantes aos dos ISRS, náuseas, cefaleias, insónias, sonolência,

tonturas, hipertensão, xerostomia, astenia, irritabilidade, convulsões,

aumento das transaminases e colesterol;

Contra-indicações e precauções: história de enfarte do miocárdio ou

doença cardíaca recente; epilepsia, insuficiência renal/hepática, história

de abuso de drogas;

Evitas a interrupção súbita do fármaco, efeitos de paragem comuns e

problemáticos se houver omissão de doses;

Interacções: cimetidina e medicamentos activos no SNC;

Segura em sobredosagem e supostamente de acção mais rápida e de

melhor eficácia.

Duloxetina (Cymbalta®)

Potente inibidor não selectivo NA/5-HT;

Depressão, dor neuropática associada à diabetes, incontinência urinária

de stress;

ADR: semelhantes às dos ISRS, menos efeitos adversos que a

venlafaxina, sedação, tonturas, náuseas, disfunção sexual;

Contra-indicações e precauções: idosos, doença cardíaca, hipertensão,

história de convulsões, aumento da pressão intra- ocular, alterações da

coagulação ou uso concomitante de medicamentos associados a risco

de hemorragia digestiva, insuficiência renal/hepática;

Interacções: mesmas dos ISRS, fluvoxamina e ciprofloxacina (inibem

metabolismo).

OUTROS INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO NÃO SELECTIVOS

Hipericão/Erva de São João (Alacre®) – Hiperforina

Discreta inibição não selectiva da recaptação de 5-HT/NA;

Tratamento de sintomas depressivos de intensidade ligeira;

ADR: semelhante aos ISRS, tonturas, confusão, fadiga, sedação,

sintomas gastrintestinais;

Contra-indicações e precauções: as dos inibidores da recaptação da

serotonina, fotossensibilidade;

Interacções: elevado risco de interacção medicamentosa (CYP3A4,

CYP2C9).

Bupropiom (Wellbutrin XR®, Zyban®, Elontril®)

Inibidor discreto da recaptação de dopamina e NA;

Formulação de libertação prolongada para tratamento de depressão e

como tratamento adjuvante de programas para cessação do consumo

de nicotina;

ADR: perda de peso, cefaleias, enxaqueca, insónia, irritabilidade,

ansiedade, tremor, hipertensão, efeitos anticolinérgicos e hipersudação;

Crises convulsivas em sobredosagem;

Contra-indicações: risco de convulsões é superior ao dos outros

antidepressores, insuficiência renal/hepática, história recente de enfarte

do miocárdio ou doença cardíaca instável;

Interacções: IMAO, ritonavir (aumenta concentração plasmática de

bupropiom), tricíclicos (maior diminuição do limiar convulsivante),

carbamazepina, fosfenitoína, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS

Mirtazapina (Remeron Soltab®)

Bloqueia receptores α2, 5-HT2 e 5-HT3;

Efeitos adversos: boca seca, sedação, aumento de apetite e peso, aumento

das enzimas hepáticas, icterícia, raramente edema, hipotensão postural,

exantema, tremor, mioclonos, agranulocitose reversível, leucopenia e

agranulocitose;

Contra-indicações e precauções: evitar interrupção abrupta, epilepsia,

alterações da função hepática e renal, hipotensão, retenção urinária,

glaucoma, psicose, doença bipolar, gravidez e aleitamento;

Sem interacções medicamentosas importantes, são semelhantes às dos

antidepressivos tricíclicos, potencia efeito dos sedativos e hipnóticos;

Provavelmente tem início de acção mais rápido que os outros

antidepressivos.

Trazodona (Trazone AC®, Triticum®)

Fraco inibidor da recaptação de 5-HT, bloqueia também receptores 5-HT2

e H1;

Efeitos adversos: sedação, hipotensão, arritmias cardíacas, priapismo,

semelhantes às dos antidepressivos tricíclicos mas com menor acção

anticolinérgica e cardiotóxica;

Contra-indicações e precauções: semelhantes às dos tricíclicos;

Interacções: semelhantes às dos tricíclicos, antagoniza o efeito

anticonvulsivante dos antiepilépticos;

Seguro em sobredosagem;

Nefazodona e mianserina são semelhantes.

USO CLÍNICO

Depressão endógena moderada a grave:

Características psicomotoras como insónia (amitriptilina) ou falta de

apetite;

Trazodona tem efeitos anticolinérgicos menos acentuados;

Pânico e distúrbios relacionados (clomipramina);

Dor neuropática;

Tratamento por curto prazo de enurese nocturna em crianças;

Início de acção lento

Tratamento: 4-6 semanas;

Após remissão continuar o tratamento por 4 meses (mínimo);

Causam cardiotoxicidade grave (arritmias) em sobredosagem: avaliar o risco de

suicídio.

INIBIDORES SELECTIVOS DA

RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)

Citalopram (Zitolex®);

Escitalopram (Cipralex®);

Fluoxetina (Psipax®, Prozac®);

Fluvoxamina (Dumyrox®);

Paroxetina (Paxetil®, Seroxat®);

Sertralina (Zoloft®);

Vantagem: não apresentam efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares;

Vários distúrbios psiquiátricos: depressão, ansiedade, ataques de pânico,

obsessão-compulsão.

FARMACOCINÉTICA

Bem absorvidos;

T1/2 15-24h (fluoxetina: 24-96h);

3 a 4 semanas para se verificarem efeitos benéficos;

Paroxetina e fluoxetina não são usadas em combinação com antidepressivos

tricíclicos.

EFEITOS ADVERSOS

Anorexia, perda de peso;

Náuseas, diarreia;

Cefaleias;

Insónia;

Alterações sexuais (↓ líbido, disfunção eréctil);

Inibem o metabolismo de outros fármaco risco de interacções;

“Síndrome da serotonina” (tremores, hipertermia, colapso cardiovascular);

Não recomendado para pacientes com idade inferior a 18 anos – excitação,

insónia, agressividade.

INTERACÇÕES

Antidepressivos tricíclicos – toxicidade (arritmias, crises convulsivas e

estimulação do SNC);

Lítio – fluoxetina, citalopram e fluvoxamina aumentam os níveis de lítio e podem

provocar neurotoxicidade;

IMAO (intervalo de 14 dias ou 5 semanas com fluoxetina) – reacções graves,

excitação, sudorese profusa, rigidez, convulsões, hiperpirexia, morte;

Haloperidol – fluoxetina e fluvoxamina aumentam os seus níveis e frequência de

efeitos extrapiramidais;

Fenitoína, fenobarbital – alterações de metabolismo;

Carbamazepina – fluoxetina e fluvoxamina podem aumentar as suas

concentrações – sinas de toxicidade (vertigens, tremores, cefaleia, sonolência,

náuseas e vómitos).

Alprazolam – fluoxetina, fluvoxamina e sertralina prolongam a sua actividade;

Propranolol, metaprolol – fluvoxamina e citalopram inibem o seu metabolismo –

monitorizar bradicardia e hipotensão;

Cimetidina – inibe o metabolismo da paroxetina e sertralina;

Varfarina – fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina podem

aumentar os seus efeitos anticoagulantes – petéquias, sangramento nasal ou

gengival, vómitos com sangue;

Tabaco – aumenta o metabolismo da fluvoxamina;

Anfetaminas, triptofano, dextrometorfano, efedrina, fenilpropanolamina, pseudo-

efedrina, adrenalina – aumentam os níveis de 5-HT – síndrome

serotoninérgico.

ISRS

Citalopram

Tratamento da doença depressiva, de alteração do pânico com ou sem

agorafobia;

ADR: sudação, tremor, cefaleias, tonturas, visão turva, sonolência, insónia,

agitação, náuseas, xerostomia, obstipação, diarreia, palpitação, astenia;

Estacilopram

Depressão, ansiedade generalizada, perturbação do pânico com ou sem

agorafobia;

ADR: Alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, ansiedade,

irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doença do movimento e

síndrome maligno dos neurolépticos;

Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e

renais, gravidez e aleitamento, doença cardíaca e epilepsia, aumento do

risco de suicídio;

Interacções: outros seratoninérgicos, IMAO, alguns antagonistas β

(carvedilol, metoprolol, propranolol, timolol).

Fluoxetina

Depressão, bulimia nervosa, doença obsessiva-compulsiva;

ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,

irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doenças do movimento e síndrome

maligno dos neurolépticos;

Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e renais,

gravidez e aleitamento, doença cardíaca e epilepsia, aumento do risco de

suicídio;

Interacções: anticoagulantes (efeito potenciado), antagoniza efeito do

antiepilépticos, clozapina e sertindol (aumento das suas concentrações

plasmáticas), risco de toxicidade com agonistas 5- HT1, aumentos da

toxicidade do lítio, tramadol (risco de convulsões).

Fluvoxamina

Depressão, doença obsessiva-compulsiva;

ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia,

ansiedade, irritabilidade, disfunção sexual convulsões, doenças do

movimento e síndrome maligno dos neurolépticos, galactorreia;

Contra-indicações e precauções: risco de aumento das concentrações de

teofilina e aminofilina;

Evitar interrupção brusca do tratamento;

Interacções: teofilina e aminofilina (aumento das suas concentrações),

antagoniza acção dos antiepilépticos, terfenadina (risco de arritmias).

Paroxetina

Depressão, doença obsessiva-compulsiva, ansiedade generalizada,

perturbações de pânico;

ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,

irritabilidade, disfunção sexual , convulsões, doenças do movimento e

síndrome maligno dos neurolépticos, efeitos extrapiramidais (particularmente a

discinésia oromandibular);

Fase inicial do tratamento de perturbação do pânico: pode haver agravamento

da sintomatologia;

Evitar interrupção brusca do tratamento;

Interacções: cimetidina, digoxina (reduz níveis plasmáticos).

Sertralina

Depressão;

ADR: alterações gastrintestinais, hipersensibilidade, xerostomia, ansiedade,

irritabilidade, disfunção sexual, convulsões, doenças do movimento e

síndrome maligno dos neurolépticos;

Contra-indicações e precauções: fase maníaca, alterações hepáticas e

renais, gravidez e aleitamento, doença cardíaca, epilepsia, aumento do

risco de suicídio;

Evitar interrupção brusca do tratamento;

Interacções: potencia efeitos dos anticoagulantes, antagoniza efeito dos

antiepilépticos, aumenta concentrações plasmáticas de clozapina e

sertindol, risco de toxicidade com agonistas 5-HT1, aumento da toxicidade

do lítio, aumento de risco de convulsões com tramadol.

INIBIDORES DA MAO

Depressões atípicas;

Situações de pânico/fobias;

Perturbação obsessiva-compulsiva;

Inibidores da MAO-A: Moclobemida (Aurorix®, Zorix®), Pirlindol

(Implementor®);

Fenelzina, tranilcipromina, iproniazida, isocarboxazida.

Bloqueio da inactivação metabólica dos neurotransmissores noradrenalina,

dopamina e serotonina pela MAO, nos neurónios cerebrais pré-sinápticos.

MAO

MAO-A

5-HT;

Principal alvo dos antidepressivos;

MAO-B

Feniletilamina;

Inibida pela selegilina – usada na doença de Parkinson;

Duas funções principais:

Regulação a concentração intraneuronal livre de NA/5-HT;

Activação de aminas endógenas e ingeridas.

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Aumento rápido e sustentado de 5-HT, NA e dopamina;

Coração, fígado, intestino, plasma;

Aumento imediato da actividade motora, excitação e euforia durante alguns

dias;

Efeito antidepressivo tardio.

EFEITOS ADVERSOS

Hipotensão;

Aumento do apetite – aumento do peso;

Hipersensibilização hepática: icterícia do tipo obstrutiva (colestática);

SNC: tremores, insónia, agitação, alucinações;

Secura das mucosas da boca, orofaringe e nariz;

Obstipação e retenção urinária;

Sobredosagem: agitação, hiperreflexia, hiperpirexia e convulsões;

Moclobemida: náuseas, insónias, agitação, interacções menos graves e não

provoca “cheese effect”.

INTERACÇÕES

Apresentam incompatibilidade farmacológica com inúmeros medicamentos

(antidepressivos tricíclicos, opióides, fármacos simpaticomiméticos);

Em associação com alimentos ricos em tiramina (queijos curados, vinho tinto,

cerveja, bananas, fígado de aves, salmão, chocolate, café e chá) crises

hipertensivas (“cheese effect”);

Recomenda-se um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão de um

inibidor da MAO e outro antidepressor;

IMAO e antidepressivos tricíclicos – crise hipertensiva, excitação,

hiperactividade;

IMAO e ISRS – síndroma da serotonina (inquietação, irritabilidade, tremor,

transpiração, hiperreflexia).

Fármacos que potenciam os efeitos tóxicos (dextrometorfano, carbamazepina,

ciclobenzaprina, metilfenidato, triptofano, sulfonamidas, anfetaminas, efedrina,

metildopa, fenilpropanolamina, levodopa, nefazodona, adrenalina,

noradrenalina);

Anestésicos gerais, diuréticos, anti-hipertensores – os IMAO podem potenciar

os seus efeitos hipotensores;

Insulina, antidiabéticos orais – IMAO possuem efeito antiglicémico aditivo em

combinação com insulina e sulfonilureias;

Meperidina – juntamente com IMAO pode levar a hiperpirexia, inquietação,

hipertensão, hipotensão, convulsões e coma.

INIBIDORES DA MAO-A

Moclobemida

Depressão;

ADR: alterações de sono, tonturas, náuseas, cefaleias, agitação, estados

confusionais, aumentam das transaminases (raramente);

Contra-indicações e precauções: estados confusionais agudos,

feocromocitoma;

Interacções: opiáceos, ibuprofeno, levodopa, anorexígenos, agonistas 5-

HT1.

Pirlindol

o Depressão;

o ADR: náuseas, vómitos, cefaleias, taquicardia, alterações do sono,

trémulo, hipotensão;

o Contra-indicações e precauções: epilepsia, gravidez, insuficiência

hepática ou renal;

o Interacções: simpaticomiméticos, anti-hipertensores, levodopa.

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS

Agonistas dos receptores da melatonina

Agomelatina (Valdoxan®);

Tratamento de episódios de depressão major em adultos;

Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade aos componentes,

disfunção hepática, inibidores potentes do CYP1A2 (fluvoxamina,

ciprofloxacina), monitorização laboratorial das transaminases séricas;

Oxitriptano (Cincofarm®)

Depressão/enxaqueca – não existem dados suficientes;

ADR: gastralgias, fores abdominais e pré-cordiais, xerostomia, anorexia,

náuseas, vómitos, obstipação, flatulência, taquicardia, extrasístoles,

vertigens, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias;

Contra-indicações e precauções: idoso, insuficiente renal, anestesia;

Interacções: IMAO não selectivos, ISRS, lítio (risco de toxicidade

cerebral), ergotamina (risco de vasoconstrição).

Tianeptina (Stablon®)

Mecanismo seratoninérgico:

Depressão;

Efeitos adversos: gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia,

náuseas, vómitos, obstipação, flatulência, taquicardia, extrasístoles, pré-

cordialgia, vertigens, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias, lombalgias;

Contra-indicações e precauções: idoso, insuficiente renal, anestesia;

Interacções: IMAO não selectivo

Doença Bipolar e Estabilizantes de Humor

ESTABILIZADORES DE HUMOR

Usados profilaticamente na doença bipolar;

Impedem as oscilações de humor;

Reduzem a fase de depressão e a fase de mania;

Administrados por longos períodos;

Tempo de latência;

Em crise aguda: só na redução da mania;

Lítio, carbamazepina, ácido valpróico e gabapentina;

Outros fármacos (ex: antipsicóticos).

LÍTIO (PRIADEL®)

Tratamento e profilaxia da mania, doença bipolar e depressão recorrente, no

comportamento agressivo ou automutilante;

Janela terapêutica estreita e T1/2 longo;

Monitorização – dose ajustada de acordo com a concentração plasmática;

Mecanismo de acção ainda não é totalmente compreendido;

ADR: alterações gastrintestinais, náuseas, sede e poliúria, poldipsia, lesão

tubular renal, hipotiroidismo, tremor fino, fraqueza, aumento de peso, edema,

confusão mental e teratogénese;

Sobredosagem: visão turva, aumento das perturbações gastrintestinais,

fraqueza muscular, agravamento das alterações do SNC, confusão,

convulsões, arritmias cardíacas, coma e morte.

Contra-indicações e precauções: litémia medida regularmente, monitorização da

função tiroidea, adequada ingestão de líquidos e sódio, insuficiência renal, doença

cardíaca, doenças endócrinas com alterações do equilíbrio do sódio, aleitamento,

idosos, tratamento com diuréticos, miastenia gravis, cirurgia;

Interacções

Nível de sódio plasmático reduzido (diuréticos, dietas com baixo teor de sódio,

pessoas que realizem actividades que produzem sudorese excessiva e

prolongada);

Metildopa – monitorizar sinais de toxicidade de lítio (náuseas, vómitos, dor

abdominal, letargia, dificuldades na fala, tonturas, tremores);

Indometacina, piroxicam – reduzem a excreção renal de lítio – acumulação até

níveis tóxicos;

IECAs, analgésicos, anti-hipertensores, cisaprida, diuréticos, agonistas 5-HT1,

metoclopramida, domperidona, relaxantes musculares, parassimpaticomiméticos,

teofilina.

DISTÚRBIOS DE HUMOR E PENSAMENTO E EPILEPSIA

Distúrbios do Pensamento e Antipsicóticos

ANTIPSICÓTICOS

Esquizofrenia;

Psicoses orgânicas;

Fase maníaca da doença maníaco – depressiva.

SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA

Positivos

Formas anormais de pensamento;

Agitação, agressividade;

Alterações nos processos associativos;

Comportamentos bizarros;

Desorganização conceptual;

Delírios/ilusões;

Excitação;

Sensação de perseguição;

Grandiosidade;

Alucinações;

Insónia;

Desconfiança.

Negativos

Anergia;

Anedonia;

Alogia;

Comportamento anti-social;

Défice de atenção;

Dificuldade de comunicação;

Dificuldade com abstracções;

Afastamento social passivo;

Desleixo, com perda de hábitos de higiene;

Pobreza na interacção;

Pobreza de discurso.

TEORIA D O P A M I N É R G I C A (1965)

“A esquizofrenia está associada a uma hiperactividade

dopaminérgica”;

“Os fármacos antipsicóticos exercem o seu efeito por

reduzirem a actividade dopaminérgica”;

Hiperactividade da dopamina/subactividade do glutamato e

envolvimento da 5-HT.

ANTIPSICÓTICOS

De primeira geração ou “típicos”;

De segunda geração ou “atípicos”.

Benzodiazepinas; Bloqueadores adrenérgicos β;

Antiparkinsonianos;

Anticolinérgicos.

CARACTERÍSTICAS COMUNS

Acção antipsicótica;

Aquietação;

Neutralidade afectiva e emocional;

Redução da expressão corporal e das emoções;

Indiferença ao meio ambiente;

Maior lentidão de raciocínio, com conservação da qualidade

intelectual.

CARACTERÍSTICAS COMUNS

Terapia combinada com benzodiazepinas – permite

diminuição da dose de antipsicótico;

Diminuição da agitação psicomotora e insónia – 1 semana;

Redução das alucinações, ilusões e distúrbios de pensamento

– 6 a 8 semanas;

O aumento súbito da dose não reduz o tempo de resposta

terapêutica;

Após resolução de episódio psicótico – decisão sobre

continuação de terapêutica (psicose e efeitos adversos);

Psicoses tratadas com doses mais baixas que as iniciais –

doses de manutenção;

Assegurar que o medicamento foi administrado.

ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS” E “ATÍPICOS”

Perfil do receptor;

Incidência de efeitos adversos extrapiramidais;

Eficácia (especificamente da clozapina) no grupo de

pacientes “resistentes ao tratamento”;

Eficácia contra sintomas negativos.

ANTIPSICÓTICOS

“Típicos”: 1ª geração

Bloqueio D2: área mesolímbica, estriatal, hipotálamo-hipófise;

Cl o r op r o ma z i n a , Tioridazina, Trifluoperazina, H al ope r i do l ,

Flupentixol, Clopentoxol, Zuclopentixol, Sulpirida, Pimozida, Flufenazina,

etc;

“Atípicos”: 2ª geração

< potência D2, > margem terapêutica;

afinidade para D2 mesolímbico;

Algum antagonismo de 5-HT2.

ANTIPSICÓTICOS “ATÍPICOS”

Não dopaminérgicos (baixa afinidade para D2)

Clozapina;

Olanzapina;

Quetiapina;

Afinidade para 5-HT > D2

Risperidona;

Zotepina;

Sertindol;

Ziprasidona

Risperidona

Selectividade para D2/D3

Amissulprida;

Agonistas parciais de D2

Aripiprazol;

Bifeprunox.

Amissulprida

Efeitos adversos

Sintomas extra piramidais (distúrbios de movimento agudos e

crónicos)

Distonia aguda

Movimentos espasmódicos, protusão da língua,

posicionamento dos olhos para trás, espasmos da mandíbula ou

torção do pescoço;

Injecção IM de difenidramina, benzatropina, diazepam ou

lorazepam;

Sintomas parkinsonianos

Tremor, rigidez facial, fraqueza, perda da função motora;

Benzatropina, difenidramina.

Sintomas extra piramidais (distúrbios de movimento agudos e

crónicos)

Acatísia

“Incapacidade de se manter quieto”;

Anticolinérgicos, benzodiazepinas, bloqueadores

adrenérgicos β, clonidina;

Discinésia tardia

Movimentos hipercinéticos, persistentes, anormais e

involuntários;

Sinais precoces são reversíveis, depois tornam-se

irreversíveis;

Prevenção;

Excepção: clozapina.

Síndrome neuroléptico maligno (SNM) (0,5-1,4%)

Febre, sintomas extrapiramidais severos, taquicardia,

hipertensão lábil, incontinência, alteração da consciência, coma;

Bromocriptina ou amantadina + dantroleno;

Hiperprolactinemia;

Sintomas anticolinérgicos (boca seca, obstipação, visão

turva, confusão);

Antieméticos e sedativos;

Aumento de peso;

Hipotensão postural.

ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS”

Cloropromazina (Largactil®

)

Fenotiazina indicada para esquizofrenia e outras

psicoses, náuseas e vómitos graves, ansiedade grave, alterações do

comportamento, porfiria aguda intermitente, soluços intratáveis e

tratamento adjuvante do tétano;

ADR: semelhantes aos antipsicóticos gerais, efeitos

extrapiramidais, sedação e hipotensão, aumento da prolactina

(ginecomastia), hipotermia, efeitos anticolinérgicos, reacções de

hipersensibilidade, icterícia obstrutiva, agranulocitose, íleo paralítico,

síndrome maligno dos neurolépticos e morte súbita;

Contra-indicações e precauções: gerais;

hipersensibilidade às fenotiazinas, síndrome de abstinência alcoólica,

coma, depressão da medula óssea, gravidez e aleitamento, crianças

< 6 meses, precaução na agitação com depressão, epilepsia;

o Interacções: fenobarbital, anestésicos gerais;

o Flufenazina e trifluoperazina são semelhantes mas não causam

icterícia, causam menor hipotensão e mais efeitos extrapiramidais.

Ciamemazina (Tercian®)

Tratamento sintomáticos das psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções gerais;

Levomepromazina (Nozinan®)

Tratamento sintomático das psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções gerais;

Tioridazina

Fenotiazina;

Efeitos extrapiramidais (mais baixos), sedação e hipotensão;

Outros: como a cloropromazina, mas não causa icterícia, no

entanto retirada devido a efeitos cardíacos;

Flufenazina

Esquizofrenia e outras psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções semelhantes às dos

antipsicóticos em geral.

Haloperidol (Haldol®

)

Butirofenona indicada para esquizofrenia e outras psicoses,

assim como para tiques e síndrome de Gilles de la Tourette;

ADR: gerais e semelhantes aos da cloropromazina, mas não

causa icterícia e tem menores efeitos anticolinérgicos, efeitos

extrapiramidais de incidência elevada, hipotensão;

Interacções: gerais, metildopa (demência);

Amplamente usado mas com fortes efeitos extrapiramidais;

Pimozida (Orap Forte®

)

Difenilbutilpiperidina, utilizada no síndrome de Gilles de la

Tourette;

ADR, contra-indicações e interacções gerais;

Precaução na doença cardíaca devido ao risco de

prolongamento QT, insuficiência renal/hepática.

Melperona (Bunil®

)

Tratamento sintomático das psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções gerais;

Sulpirida (Dogmatil®

)

Tratamento sintomático das psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções gerais;

Tiaprida (Tiapridal®

)

Tratamento sintomático das psicoses;

ADR, contra-indicações e interacções gerais.

Flupentixol (Fluanxol®

)

Esquizofrenia e outras psicoses, depressão;

ADR: gerais; efeitos extrapiramidais frequentes, sedação e

hipotensão, aumento da prolactina (ginecomastia) e agitação;

Contra-indicações e precauções: doentes agitados, estados

confusionais e porfiria;

Clopentixol é semelhante;

Zuclopentixol (Cisordinol®

)

Tratamento sintomático das psicoses na fase aguda (acetato

de zuclopentixol, IM) e esquizofrenia e outras psicoses (cloridrato de

zuclopentixol, via oral);

ADR, contra-indicações e interacções gerais.

AN TIP SICÓ TICO S “A TÍ P I CO S”

Principais problemas

Aumento de peso e outros distúrbios metabólicos – diabetes

tipo II, cetoacidose diabética e hipertrigliceridemia (ex.:

clozapina e olanzapina);

Agranulocitose (clozapina);

Prolongamento do intervalo QT (vários).

Amissulprida (Socian®

, Amitrex®

)

Esquizofrenia (sintomas positivos e negativos);

ADR: gerias, insónia, ansiedade, agitação, sonolência,

alterações gastrintestinais, hiperprolactinemia, bradicardia, crises

convulsivas e prolongamento QT;

Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, idosos,

gravidez e aleitamento, feocromocitoma, tumores secretores de

prolactina;

Aripiprazol (Abilify®

)

Tratamento da esquizofrenia;

ADR: gerias, irrequietude, insónia, acatísia, tremor,

sonolência, cefaleias, visão turva, dispepsia, náuseas, vómitos,

obstipação, fadiga;

T1/2 longo (~3 dias);

Interacções: gerais, inibidores potentes do CYP3A4

(cetoconazol), indutores do CYP3A4 (carbamazepina).

Clozapina (Leponex®

)

Dibenzodiazepina, indicada para esquizofrenia resistente a

outros antipsicóticos, sintomas positivos e negativos;

Sem efeitos extrapiramidais;

ADR: gerais, sedação, hipotensão, risco de agranulocitose

(hemogramas regulares), crises convulsivas, salivação, efeitos

anticolinérgicos, aumento de peso;

Dose deve ser reduzida se houver insuficiência renal;

Olanzepina (Zyprexa®

)

Esquizofrenia e outras psicoses;

ADR: gerias, menos efeitos anticolinérgicos;

Interacções: gerais, potencia efeito dos anti-hipertensores,

álcool, carbamazepina, omeprazol, rifampicina (aumentam o

metabolismo), fluvoxamina (diminuem metabolismo).

Quetiapina (Seroquel®

)

Esquizofrenia e outras psicoses;

ADR: efeitos extrapiramidais, sedação, hipotensão ortostática,

taquicardia, agitação, boca seca, aumento de peso, tonturas,

obstipação, xerostomia, dispepsia, aumento das transaminases,

síndrome maligno dos neurolépticos (raro), discinésia tardia (raro);

Contra-indicações e precauções: vigilância de hipotiroidismo,

patologia cardiovascular e cataratas, gravidez e aleitamento;

Interacções: co-administração de fenitoína aumenta

eliminação de quetiapina, carbamazepina, oxcarbazepina,

rifampicina, fenobarbital (também aumentam eliminação), cimetidina

(reduz eliminação), lorazepam (quetiapina reduz a sua eliminação).

Paliperidona (Invega®

)

Esquizofrenia;

ADR: prolongamento do intervalo QT, síndrome maligno dos

neurolépticos, discinésias tardias, hiperglicemia, hipotensão

ortostática;

Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade à

substância activa, excipientes ou à risperidona, potencial para

obstrução intestinal devido à não deformabilidade do comprimido;

Interacções: farmacodinâmicas com outros medicamentos de

acção central, carbamazepina (acelera depuração renal).

Risperidona (Risperdal®

)

Esquizofrenia e outras psicoses, potencial eficácia nos

sintomas negativos;

ADR: gerais, efeitos extrapiramidais (dose alta), sedação e

hipotensão, aumento de peso;

Interacções: gerais, carbamazepina (reduz níveis de

risperidona), clozapina (aumenta níveis de risperidona);

Sertindol (Serdolect®

)

Tratamento da esquizofrenia, potencial eficácia nos sintomas

negativos;

ADR: gerais, efeitos extrapiramidais, sedação e hipotensão,

arritmias ventriculares, aumento de peso, congestão nasal;

T1/2 longo (~3 dias);

Contra-indicações e precauções: gerias, risco de

prolongamento QT – monitorização com ECG antes e durante

tratamento.

Ziprasidona (Zeldox®

)

Esquizofrenia, agitação em doentes esquizofrénicos

(injectável);

ADR: taquicardia, hipotensão postural, hipertensão, sinais

extrapiramidais, sonolência, cefaleias, acatísia, distonia, confusão,

vertigem, ataxia, rash, sudação, alterações da visão, náuseas,

obstipação, dispepsia, sialorreia, diarreia, dismenorreia, aumento do

peso corporal;

Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade, enfarte

de miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada,

prorrogamento de intervalo QT e arritmias quando administrado com

outros medicamentos com o mesmo efeito;

Interacções: medicamentos que prolongam o intervalo QT,

álcool, potencia efeitos dos anti-hipertensores, carbamazepina (reduz

níveis), antagoniza os agonistas da dopamina, inibidores do CYP3A4.

Zotepina (Zoleptil®

)

Esquizofrenia;

ADR: aumento de peso é muito frequente, sedação muito

frequente, obstipação, astenia, boca seca, acatísia, sintomas

extrapiramidais, alteração das transaminases (raros), níveis de ácido

úrico podem descer;

Contra-indicações e precauções: epilepsia (zotepina diminui

limiar convulsivante);

Interacções: benzodiazepinas (aumentam níveis séricos de

zotepina), potenciais com imipramina, prociclidina, norfluoxetina,

cetoconazol.

INTERACÇÕES

Barbitúricos;

Anti-histamínicos;

Analgésicos;

Anestésicos;

Tranquilizantes, sedativos e hipnóticos;

Insulina, hipoglicemiantes.

Agonistas da dopamina;

Carbamazepina ((+) haloperidol, olanzepina, risperidona,

ziprasidona);

Cimetidina ((-) quetiapina);

Fenitoína ((+) quetiapina, tioridazina, haloperidol);

Guanetidina;

Bloqueadores adrenérgicos β;

Venlafaxina ((-) haloperidol).

USO CLÍNICO

Emergências comportamentais

Antipsicóticos clássicos (cloropromazina, haloperidol)

podem controlar rapidamente estados psicóticos hiperactivos;

Dose IM é mais baixa que a dose oral – efeito de primeira

passagem;

Esquizofrenia

Antipsicóticos de primeira geração;

Antipsicóticos de segunda geração são usados se os

sintomas extrapiramidais forem problemáticos, se o controlo dos

sintomas for inadequado ou para pacientes com diagnóstico recente.

E P I LE P SIA

Crises súbitas e espontâneas associadas à descarga

anormal, excessiva e transitória de células nervosas.

CLASSIFICAÇÃO DA EPILEPSIA

Parcial (focal)

Simples;

Complexa;

Generalizada

Tónico-clónica (grande mal);

Ausência (pequeno mal);

Mioclónica;

Convulsões febris (crianças);

Estado epiléptico.

ANTIEPILÉPTICOS – MECANISMO DE ACÇÃO

Redução da excitabilidade das membranas celulares

(bloqueio de canais de sódio – fenitoína, carbamazepina, ácido

valpróico, lamotrigina);

Potenciação da inibição sináptica mediada pelo GABA

(fenobarbital, benzodiazepinas, vigabatrina, tiagabina);

Inibição dos canais de cálcio (etossuximida (tipo T),

gabapentina (tipo L));

Outros mecanismos para fármacos mais recentes – por

elucidar (levetiracetam, zonisamida);

Fármacos que bloqueiam receptores do glutamato – eficazes

em animais mas inadequados para uso clínico.

A N TI E P I LÉ P TI CO S

Hidantoínas (fenitoína);

Carbamazepina;

Ácido valpróico;

Suximidas (etossuximida);

Gabapentina;

Primidona, oxcarbazepina, lamotrigina, zonisamida;

Felbamato, topiramato;

Vigabatrina, tiagabina.

Barbitúricos (fenobarbital);

Benzodiazepinas (clonazepam, clorazepato, diazepam,

lorazepam, nitrazepam, clobazam);

T RA TA MEN TO D A E P I LE P SIA

Monoterapia;

Escolher o fármaco com melhor relação benefício-risco;

Titulação da dose (controlo das crises/sinais de intolerância) e

doseamentos dos níveis plasmáticos;

Em caso de não controlar a situação, escolher um segundo

fármaco (titulação do segundo/descontinuação do primeiro);

Falha da monoterapia: associações medicamentosas;

Não interromper bruscamente a medicação.

HIDANTOÍNAS

Fenitoína (Hidantina®

)

Interfere com a condutância iónica, tem biodisponibilidade

variável;

Tem alta eficácia no tratamento de crises de grande mal

epiléptico, mas pode ser usada em todos os tipos de crises

(parciais e tónico-clónicas, excepto ausência), também na

nevralgia do trigémeo;

Contra-indicações e precauções: disfunção hepática, porfiria,

gravidez (é teratogénica);

Efeitos adversos

Gastrintestinais (náuseas, ↑ do peristaltismo intestinal);

Hiperplasia da mucosa gengival;

Reacções cutâneas (eritema ou prurido);

Neurológicos (diplopia, neurites periféricas);

Hirsutismo (raro) , alterações hematológicas e hepáticas,

ataxia, vertigens e síndrome semelhante ao lúpus

eritematoso.

INTERACÇÕES

Aumento dos efeitos tóxicos e terapêuticos

Varfarina;

Metronidazol;

Amiodarona;

Isoniazida;

Cloranfenicol;

Omeprazol;

Ticlopidina;

Cimetidina, etc.

Diminuem os efeitos terapêuticos e tóxicos

Barbitúricos;

Ácido fólico e antiácidos;

Teofilina;

Rifampicina;

Sucralfato, etc;

Disopiramida, Quinidina, Mexiletina;

Prednisolona, Dexametasona;

Contraceptivos orais;

Teofilina;

Cetoconazol;

Ciclosporina.

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®

)

Interfere com a condutância iónica, pode ser usado

em todos os tipos de crises excepto na ausência;

utilizado também como estabilizador do humor nas

psicoses maníaco-depressivas e na nevralgia do trigémeo;

Biodisponibilidade variável com as características do

doente;

Indutor do CP450;

Oxcarbazepina é semelhante, ainda com menores

efeitos adversos;

Efeitos adversos

Diplopia e ataxia;

Distúrbios gastrintestinais e cardiovasculares;

Tonturas, sonolência e retenção hídrica;

Alterações hematológicas (neutropenia, anemia

aplástica, agranulocitose);

Rash cutâneo;

Sintomas anticolinérgicos (agravamento de glaucoma,

síndromes confusionais em idosos).

Interacções

Cimetidina;

Diltiazem;

Eritromicina;

Isoniazida;

Outros anti-epilépticos;

Verapamil, eritromicina, nefazodona;

Anticoagulantes;

Anticonceptivos orais.

ÁCIDO VALPRÓICO (DIPLEXIL®

, DEPAKINE®

)

Estrutura diferente de qualquer outro medicamento

utilizado no tratamento da patologia convulsiva;

Indicado para epilepsia: em monoterapia ou como

terapêutica adjuvante no tratamento de crises parciais

complexas, ausências ou crises de tipo misto, também

acção sobre humor nas psicoses maníaco-depressivas, útil

na profilaxia das enxaquecas;

Mecanismo da acção semelhante ao da fenitoína e

inibe a GABA transaminase;

Absorção oral;

Valproato semisódico (Diplexil-R®

).

Efeitos adversos

Náuseas, vómitos, mal-estar gástrico;

Sedação, sonolência, tonturas e tremores;

Raramente: discrasias sanguíneas e he patoto xicidade ;

Interacções

Hipnóticos, analgésicos, ansiolíticos e álcool;

Fenobarbital, fenitoína;

Ácido acetilsalicílico, dipiridamol, varfarina – risco de

hemorragia;

Clonazepam – precipita crises de ausências;

Salicilatos, cimetidina – aumentam níveis do ácido

valpróico;

Coloestiramina – reduz absorção do ácido valpróico.

SUXIMIDAS

Etossuximida, fensuximida, metsuximida;

Crises de ausência, pode exacerbar crises tónico-

clónicas;

Interferem com a condutância do cálcio;

Boas características farmacocinéticas;

ADR: perturbações gastrintestinais e cardíacas,

fadiga, náuseas, anorexia, letargia, sonolência, alterações

de humor e cefaleias;

Trimetadiona é semelhante à etossuximida.

FENOBARBITAL (LUMINALETAS®

, LUMINAL®

)

Todos os tipos de crises, excepto ausências, estado e

mal epiléptico, ansiolítico, hipnótico, medicação pré-

anestésica;

Efeitos adversos: muitas manifestações no SNC,

sedação, depressão, tolerância, dependência;

Forte indução de enzimas microssomais – risco de

interacções;

Contra-indicações e precauções: porfiria, disfunção

hepática, doença respiratória com dispneia ou obstrução

evidente;

Primidona (Mysoline®

) é farmacologicamente semelhante e é

convertida em fenobarbital no organismo (quase não é utilizada pois

não tem vantagens e tem maior risco de reacções de

hipersensibilidade).

BENZODIAZEPINAS

Clonazepam, clobazam, diazepam;

Epilepsia, estado de mal epiléptico, mioclonos;

Diazepam usado intravenosamente para controlar

estado de mal epiléptico;

Efeitos adversos: sedação, síndrome de abstinência.

Lamotrigina (Lamictal®

)

o Acção nos canais de sódio mas também inibe libertação de

glutamato;

o Monoterapia (idade > 12 anos) ou tratamento

adjuvante de crises parciais, crises tónico-clónicas

primária ou secundariamente generalizadas, crises

associadas à síndrome de Lennox-Gastaut;

o ADR: exantemas graves que incluem a

síndrome de Stevens-Johnson e necrose tóxica da

epiderme, febre, mal-estar, síndroma gripal,

sonolência, raramente disfunção hepática,

leucopenia, trombocitopenia, rash, diplopia,

tonturas, insónia, cefaleias, tremor, vómitos;

o Interacções com depressores do SNC

(sedação exacerbada), ácido valpróico, fenobarbital,

fenitoína, primidona, carbamazepina;

o Contra-indicações e precauções: monitorização

de função renal, hepática e coagulação,

hipersensibilidade.

Zonisamida (Zonegran®

)

Canais de sódio

Utilização em crises parciais, com ou sem

generalização secundária;

ADR: graves de base imunológica, que são

associadas a medicamentos contendo um grupo

sulfonamida (erupção cutânea, reacções alérgicas e

graves perturbações hematológicas incluindo anemia

aplástica), sedação (discreta), supressão do apetite e

perda de peso, diplopia, tonturas, ataxia, agitação,

irritabilidade, confusão e depressão;

Contra-indicações e precauções:

hipersensibilidade, erupção cutânea, insuficiência

renal ou hepática;

Interacções com depressores do SNC

(sedação exacerbada), fenobarbital, fenitoína,

primidona, carbamazepina, digoxina, quinidina,

rifampicina.

Felbamato (Taloxa®

)

Inibição dos receptores NMDA, indicado para terapêutica

adjuvante na síndrome de Lennox-Gastaut em indivíduos com

idade superior a 4 anos resistentes ou intolerantes a outros

antiepilépticos;

Para casos graves (risco de reacção idiossincrática);

Poucos efeitos adversos agudos mas pode causar anemia

aplástica e lesão hepática grave (reacções idiossincráticas

raras) – avaliação risco-benefício, náuseas, vómitos,

anorexia, tonturas;

Contra-indicações e precauções: discrasias sanguíneas,

insuficiência hepática ou hipersensibilidade conhecida ao

felbamato;

Interacções: carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico (as

suas concentrações plasmáticas aumentam).

Topiramato (Topamax®

)

Bloqueio dos canais de Na+? Potenciação dos efeitos do

GABA?

Bloqueio dos receptores AMPA? - Mecanismo

desconhecido;

Tratamento adjuvante das crises parciais com ou sem

generalização secundária insatisfatoriamente controladas

com outros antiepilépticos, crises associadas com a

síndrome de Lennox.Gastaut, crises tónico-clónicas

generalizadas primárias, acção sobre o humor em psicoses

maníaco-depressivas;

ADR: dor abdominal, náuseas, anorexia, alterações do

gosto, diminuição da capacidade de concentração e

memória, confusão, perturbação do discurso, labilidade

emocional, perturbações do humor e depressão, alterações

do comportamento, ataxia, alterações da marcha,

parestesias, tonturas, sedação, astenia, alterações da

visão, diplopia, nistagmo, sintomas psicóticos,

agressividade, leucopenia, malformação fetal;

Contra-indicações e precauções: evitar interrupção brusca,

assegurar hidratação do doente, gravidez e aleitamento,

insuficiência renal/hepática;

Interacções: aumenta concentrações de fenitoína e interage

com os outros antiepilépticos, aumenta metabolismo dos

contraceptivos orais.

Vigabatrina (Sabril®

)

Inibição do metabolismo e captação do GABA, indicada como

terapêutica adjuvante nas epilepsias de difícil controlo, em

monoterapia no tratamento da síndrome de West, parece ser

eficaz em pacientes resistentes a outros fármacos;

ADR: sedação, fadiga, tonturas, nervosismo, alterações

comportamentais e de humor (ocasionalmente psicose), falhas no

campo visual;

Contra-indicações e precauções: insuficiência renal, idosos,

controlar campos visuais;

Interacções: reduz as concentrações de fenitoína, fenobarbital e

primidona.

Tiagabina (Gabitril®

)

Inibição da captação do GABA, indicado para tratamento

adjuvante das crises epilépticas parciais;

ADR: tonturas, astenia, sonolência ou insónia, tremor,

ansiedade, alteração da cognição, ataxia, confusão,

amnésia, parestesias, depressão, agressividade (mais

frequentes), dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia,

faringite, excepcionalmente síndrome de Stevens-Johnson;

Contra-indicações e precauções: doença hepática;

Interacções: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e outros

indutores das enzimas hepáticas (aumentam eliminação),

ácido valpróico reduz a ligação da tiagabina às proteínas

plasmáticas e a tiagabina aumenta as concentrações

plasmáticas de ácido valpróico, interacção

farmacodinâmica com depressores do SNC.

Gabapentina (Neurontin®)

Inibição do metabolismo do GABA, indicada como terapêutica

adjuvante no tratamento das crises parciais com ou sem

generalização em adultos, dor neuropática;

ADR: sonolência, fadiga, tonturas, ataxia, nistagmo, rinite,

diplopia, ambliopia e tremor;

Contra-indicações e precauções: insuficiência renal;

Interacções: depressores do SNC (sedação exagerada),

antiácidos e cimetidina, anticonceptivos orais.

Pregabalina (Lyrica®

)

Terapêutica adjuvante no tratamento das crises parciais com

ou sem generalização em adultos, dor neuropática, síndrome

de ansiedade generalizada;

ADR: fadiga, edema, aumento de peso, sonolência, tonturas,

vertigem, visão turva, impotência, euforia, irritabilidade;

Rufinamida (Inovelon®

)

Tratamento adjuvante das crises epilépticas associadas com

síndrome de Lennox-Gataut em crianças com 4 anos de idade

ou superior;

ADR: estado de mal, tonturas, anorexia, astenia, sonolência

ou insónia, tremor, ansiedade, ataxia, confusão, amnésia,

parestesias (mais frequentes), dor abdominal, náuseas,

vómitos, alterações do trânsito intestinal, dispepsia, faringite;

Contra-indicações e precauções: síndromes QT curto;

Interacções: valproato, fenitoína.

Levetiracetam (Keppra®

)

Tratamento adjuvante das crises parciais com ou sem

generalização;

Contra-indicações e precauções: precaução nos idosos e

insuficientes renais;

Interacções: álcool, não tem interacção farmacocinética

com outros antiepilépticos;

Oxcarbazepina (Proaxen®

, Zigabal®

)

Tratamento em monoterapia ou adjuvante das crises

parciais;

ADR: risco de hiponatrémia (monitorização), alterações

cardíacas (monitorização), porfiria, insuficiência

hepática/renal;

Contra-indicações e precauções: monitorização de

hiponatrémia em doentes em risco, monitorização de

doentes com insuficiência cardíaca;

Interacções: fenitoína, fenobarbital (aumentam

concentrações), valproato, carbamazepina (diminuem

concentrações).

Acetato de eslicarbazepina (Zebinix®

)

Tratamento adjuvante em doentes adultos com crises

epilépticas parciais, com ou sem generalização secundária;

ADR: tonturas, sonolência, erupção cutânea, hiponatremia,

prolongamento do intervalo PR;

Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade,

bloqueio auriculo-ventricular;

Interacções: contraceptivos orais, varfarina.

USO CLÍNICO

Crises tónico-clónicas

Carbamazepina (eficácia: risco favorável), fenitoína, ácido

valpróico;

Preferível uso de um único fármaco (evita interacções);

Fármacos mais recentes: vigabatrina, lamotrigina,

felbamato, gabapentina;

Crises parciais (focais): carbamazepina, ácido valpróico

(primeira linha), clonazepam e fenitoína (alternativas);

Crises de ausência: etossuximida e ácido valpróico;

Crises mioclónicas: diazepam IV ou via rectal;

Dor neuropática: carbamazepina, gabapentina;

Estabilização de humor em distúrbio afectivo uni ou bipolar:

carbamazepina, ácido valpróico.