ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

A pele recobre toda a superfcie do corpo e o seu maior rgo. Continua-se com as membranas mucosas que revestem os sistemas digestrio, respiratrio e urogenital, nos locais onde estes se abrem para a superfcie. dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme a camada mais externa, composta por trs diferentes linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e as clulas de Langherans. A derme a camada mais profunda e formada por tecido conjuntivo.

A epiderme organiza-se em camadas e, medida que as mais superficiais so eliminadas, as camadas mais profundas so restauradas por diviso celular. constituda por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea. A camada germinativa a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada crnea a mais superficial. A camada crnea, constituda por clulas escamosas, cheias de queratina, proporciona proteo contra traumas fsicos e qumicos. As vrias camadas de queratincitos intimamente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invaso de microorganismos e gua. O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta.

A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme at o tecido subcutneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangneos vasos linfticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, mais interna. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo fibroblastos e fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particularmente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos. Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutneos. As fibras colgenas proporcionam grande fora de tenso e as fibras elsticas do flexibilidade pele. Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetr-la. O controle realizado pelo hipotlamo e pelas fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sangneo na derme proporcionam um mecanismo de termorregulao. As terminaes nervosas sensoriais da derme mantm o indivduo em contato com o meio ambiente.

FERIDAS

Uma ferida representada pela interrupo da continuidade de um tecido corpreo, em maior ou em menor extenso, causada por qualquer tipo de trauma fsico, qumico, mecnico ou desencadeada por uma afeco clnica, que aciona as frentes de defesa orgnica para o contra ataque.

Sua classificao constitui importante forma de sistematizao, necessria para o processo de avaliao e registro. Assim, as feridas podem ser classificadas, de acordo com o tempo de reparao tissular, em agudas e crnicas. As feridas agudas, so originadas de cirurgias ou traumas e a reparao ocorre em tempo adequado, sem complicaes. As feridas crnicas, so aquelas que no so reparadas em tempo esperado e apresentam complicaes.

Outra classificao se refere s estruturas comprometidas, e consiste na descrio anatmica da profundidade da ferida. Este sistema adotado para estadiar alguns tipos de feridas crnicas, como as lceras por presso e as queimaduras. O sistema de classificao por extenso do dano tissular completa o anterior. Engloba a ferida superficial (limitada epiderme), ferida com perda parcial (limitada epiderme e poro superior da derme) e a perda total (existe destruio da epiderme, derme, tecido subcutneo, podendo invadir msculos, tendes e ossos).

PROCESSO DE REPARAO TISSULAR

O processo de reparao tissular compreende dois mecanismos de restaurao dos tecidos: a regenerao e a cicatrizao. A regenerao ocorre com reposio tissular "original". O trauma inicial gera uma resposta inflamatria aguda, manifesta atravs de edema e formao de exsudato seroso, rico em leuccitos, que cessa em menos de 24 horas. As clulas epidrmicas, das margens da ferida e das invaginaes epidrmicas dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e sebceas comeam a proliferar e migrar no leito da ferida, ocluindo rapidamente sua superfcie.

O processo de cicatrizao de feridas composto de uma srie de estgios complexos, interdependentes e simultneos, que so descritos em fases. Do ponto de vista morfolgico, identificam-se trs fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposio entre elas.

Fase inflamatria - imediatamente aps a leso h vasoconstrio por 5 a 10 minutos, inicialmente reflexa, propiciando o fechamento dos vasos lesados. Em seguida, as clulas endoteliais retraem-se e perdem suas conexes, aumentando a permeabilidade vascular e permitindo a passagem dos elementos sangneos para a ferida; plasma, eritrcitos e leuccitos atravs do fenmeno de diapedese. Esta vasodilatao com extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agresso. Juntamente com todas estas alteraes, que correspondem resposta vascular, existe uma resposta celular. Algumas clulas so importantes nesta fase: os neutrfilos so responsveis pela digesto de bactrias e tecidos desvitalizados e os moncitos transformam-se em macrfagos e auxiliam na fagocitose de bactrias e restos celulares. Aps o trauma, so liberados mediadores celulares, os quais estimulam a elaborao de substncias, que desenvolvem o fenmeno inflamatrio (histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas e tromboxanes, linfocinas, interleucina 1 e 2). O

fator de crescimento liberado pelas clulas epidrmicas e plaquetas. Inmeros fatores de crescimento e mediadores tm sido estudados e sua influncia na cicatrizao de feridas.

Fase de Fibroplasia ou Proliferativa - Nesta fase ocorrem reparao do tecido conjuntivo e do epitlio. Na reparao do tecido conjuntivo ocorre a formao do tecido de granulao, com proliferao endotelial e fibroblastos. O fibroblasto surge por volta do segundo e terceiro dia aps o trauma, sendo uma clula fusiforme, com ncleo oval, de origem controversa. O fibrinognio do exsudato inflamatrio transforma-se em fibrina, formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e a secretar os componentes proticos do tecido cicatricial. Concomitante a esta fibroplasia, ocorre intensa proliferao vascular. Este tecido formado por fibroblastos, substncias produzidas por eles e vasos sangneos denominado tecido de granulao, clinicamente apresentando-se com aspecto granuloso e avermelhado. O miofibroblasto uma clula que est presente no tecido de granulao e confere capacidade contrtil, reduzindo a rea cruenta e facilitando a epitelizao. A atividade mittica do fibroblasto praticamente desaparece em torno do 15 dia. Estes passam a secretar as protenas presentes no tecido de granulao, produzindo componentes da substncia fundamental e colgeno. A substncia fundamental formada por gua, eletrlitos e glicosaminoglicanos, tem aspecto semelhante a um gel e est distribudo entre fibras do tecido conjuntivo. A formao do epitlio outro fenmeno que ocorre na fase de fibroplasia. Esta epitelizao faz-se pelo aumento de tamanho, da diviso e da migrao das clulas da camada basal da epiderme por sobre a rea de reparao do tecido conjuntivo subjacente. Nas feridas com perda

total da derme, a epitelizao se faz apenas das margens da mesma, pois no h anexos cutneos remanescentes.

Fase de maturao - Nesta fase ocorrem dois eventos importantes: deposio, agrupamento e remodelao do colgeno e regresso endotelial. A remodelao do colgeno inicia-se na formao do tecido de granulao e mantm-se por meses aps a reepitelizao. As colagenases e outras proteases produzidas por macrfagos e clulas epidrmicas do direo correta s fibras colgenas difusas. H diminuio de todos elementos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos elementos do tecido conjuntivo. A regresso endotelial ocorre atravs da diminuio progressiva de vasos neoformados, clinicamente a cicatriz se torna menos espessa, passando de uma colorao rosada para esbranquiada. A cicatrizao de feridas pode ocorrer por primeira inteno, quando no h perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma outra, por segunda inteno, que ocorre em feridas onde houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras, sendo necessrio formao de tecido de granulao at que a contrao e epitelizao aconteam, ou por terceira inteno, em que a ferida deixada aberta por um determinado perodo, funcionando como cicatrizao por segunda inteno, sendo suturada posteriormente, como cicatrizao por primeira inteno. Este procedimento empregado geralmente nas feridas cirrgicas com infeco.

TIPOS DE CICATRIZAO

1. Cicatrizao por primeira inteno

Geralmente ocorre em leso por instrumentos cortantes. Ocorre o mnimo de perda tecidual, com resposta inflamatria rpida e com menor ndice de complicaes . A ferida possui bordos regulares de fcil ajuste por sutura, no sendo necessrio manter o meio mido continuamente.

2. Cicatrizao por segunda inteno

Ocorre quando h perda acentuada de tecido, geralmente devido a complicaes , como por exemplo infeco. No h possibilidade de fechamento dos bordos, necessitando assim manter o meio mido para formao de um novo tecido. O perodo cicatricial longo e h maior ndice de defeitos cicatriciais.

3. Cicatrizao por terceira inteno

Ocorre atravs de fechamento de bordos por sutura , aps a ferida estar granulada, depois de debelar a infeco/ complicao.

FATORES QUE INFLUENCIAM NO PROCESSO DE REPARAO TISSULAR

Alguns fatores podem afetar o processo de reparao tissular, so chamados de sistmicos e locais. Entre os fatores sistmicos destaca-se: a idade, a imobilidade, o estado nutricional, doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente as drogas imunossupressoras. Esses fatores muitas vezes no podem ser eliminados, mas devem ser controlados. Os fatores locais so: a localizao anatmica da ferida, a presena de infeco, tecido desvitalizado entre outros, e so fundamentais na escolha do tratamento local .

Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, como co-fator de risco tanto para a leso como para a sua manuteno, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada a uma srie de alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas e,

muitas vezes, as doenas crnicas, que tornam o indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco3. Alguns estudos afirmam existir maior incidncia de feridas crnicas em pacientes na faixa etria acima de 60 anos .

Estado Nutricional: as protenas so fundamentais para todos os aspectos da cicatrizao. Desde a sntese de colgeno, proliferao epidrmica, neovascularizao, etc. A vitamina C essencial para a hidroxilao da lisina e prolina no processo de sntese de colgeno. tambm importante para a reduo de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, essencial formao e manuteno da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B so necessrias para a efetiva ligao cruzada entre as fibras colgenas, para funo linfocitria e produo de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e mangans, so necessrios para a formao do colgeno. A gua o mais importante nutriente, uma vez que corresponde cerca de 55% do peso corporal e compe todas as atividades celulares e funes fisiolgicas.

Vascularizao: A oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a manuteno da integridade e sucesso na reparao tissular. Indivduos portadores de insuficincia arterial ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem a cronificao. O fumo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia, devido ao vasoconstritora da nicotina.

Condies Sistmicas: uma das mais importantes o diabetes mellitus, que se destaca pela reduo na resposta inflamatria e gera maior risco de infeco. Alm disso, a neuropatia reduz a percepo sensorial, aumentando o risco para desenvolvimento de leses. A insuficincia renal interfere na manuteno da presso arterial, equilbrio hidroeletroltico e processo de coagulao. Existem outras condies sistmicas como doena reumatolgica, heptica, neurolgica, intestinal, hematolgica, que por mecanismos diretos ou indiretos, influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou predispe o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de leses. Alguns tratamentos sistmicos podem comprometer o processo de reparao tissular, tais como a radioterapia, quimioterapia, esterides e drogas antiinflamatrias.

Infeco: A simples presena de bactrias no caracteriza a infeco, que deve ser diferenciada da colonizao. A presena de infeco prolonga a fase inflamatria. A infeco o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruio de tecidos e retardar o processo de reparao, aumenta a formao de tecido cicatricial, que poder comprometer a funo, a esttica ou ambos16. Assim, as culturas devem estar indicadas no s quando h indcios clnicos de infeco local ou sistmica, mas tambm em casos de comprometimento sseo, e de feridas que no cicatrizam, apesar do tratamento adequado.

Fatores mecnicos: A presso, frico e cisalhamento so foras mecnicas que podem contribuir para romper a integridade tissular. Embora associadas s lceras por presso, podem estar relacionadas com as demais lceras crnicas, especialmente as vasculognicas ou neuropticas.

Presena de corpos estranhos: so massas anmalas presentes nos tecidos provenientes no s do exterior, como do prprio organismo. Como exemplo destacam-se os fragmentos de tecidos desvitalizados, materiais de sutura, acmulo de sangue ou de linfa, entre outros. Os corpos estranhos podem ser eliminados, absorvidos ou retidos, constituindo-se sempre um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infeco.

AVALIAO DA FERIDA

A definio de uma conduta teraputica sofre influncia direta da "histria da ferida", ou seja, causa, tempo de existncia, presena ou no de infeco. Alm disso, deve ser avaliada a dor, edema, extenso e profundidade da leso, as caractersticas do leito da ferida, caractersticas da pele ao redor e exsudato. A avaliao da ferida deve ser peridica, e de fundamental importncia acompanhar a evoluo do processo cicatricial e a cobertura utilizada. Segue abaixo um quadro indicador para avaliao de lceras venosas e arteriais.

Indicador Venoso/ Arterial

Localizao Tero inferior da perna / malolo medial /Dedos, p, calcneo/lateral da

perna

Evoluo Lenta/ Rpida

Profundidade leito, margens

Superficial/ Profundo

Leito: vermelho vivo, plido

Margens: regulares , irregulares

Tamanho Grande /Pequena

Exsudato Moderado/ excessivo/ Mnimo

Edema Presente /Ausente, ou presente devido estase

Dor Pouca /ou moderada/ Extrema

Pulsos Presentes /Diminudos/ ou ausente

PRINCIPIOS BSICOS NA REALIZAO DE CURATIVOS

Para que o ambiente da ferida seja considerado favorvel a cicatrizao , o curativo dever ter como caractersticas :

Manter o meio mido: isso porque a umidade favorece a uma epitelizao mais rpida e ocorre tambm a diminuio da dor no local , j que as terminaes nervosas se oxidam na presena do ar.

Permitir troca gasosa

Fornecer isolamento trmico : o esfriamento da ferida prejudica a velocidade da atividade mittica das clulas

Ser impermevel as bactrias a fim de prevenir infeces

Estar isento de partculas e toxinas contaminadoras de feridas

Permitir uma retirada sem traumas

Ter boa capacidade de absoro

TERAPIA TPICA DE FERIDAS

Embora a reparao tecidual seja um processo sistmico, necessrio favorecer condies locais atravs de terapia tpica adequada para viabilizar o processo fisiolgico. A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de reparao tecidual, e norteada pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promover isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana. A limpeza e cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica.

LIMPEZA E DESBRIDAMENTO

Entre os diversos princpios da terapia tpica, a remoo no somente da necrose como tambm de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. Enquanto limpeza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover bactrias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, o desbridamento consiste na remoo de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida, usando tcnica mecnica e/ou qumica.

A limpeza da ferida deve ser realizada com uso de tcnica e fluido que minimize trauma mecnico e qumico. As solues utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas para evitar a reduo da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante de 37C estimula a mitose durante a granulao e epitelizao. Estudos descrevem aumento significativo na atividade mittica em feridas cujo curativo mantinha a temperatura prxima da temperatura corporal. Preconiza-se o uso de irrigao suaves da soluo, em feridas granuladas e limpas, de maneira a no danificar o tecido neoformado.

No Brasil, para essa irrigao utilizada agulha de calibre 12 e seringa de 20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou com espao morto, a limpeza eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As solues utilizadas variam, podendo ser gua, soluo fisiolgica ou soluo de papana, desde que seja de qualidade e livre de contaminantes 3,17,20. Rodeheaver21 afirma que no existe necessidade de uso de solues isotnicas na limpeza de feridas em funo do reduzido tempo de contato com a superfcie da leso. importante observar que medida que a ferida cronifica, a eficcia da irrigao pode decrescer, j que as bactrias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessrio utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e antibiticoterapia.

Ressaltamos alguns efeitos nocivos dos anti-spticos em feridas, no s pela citotoxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, como tambm por no consistir no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas leses. As feridas crnicas como as lceras de membros inferiores e por presso, so colonizadas, e esta colonizao no retarda o processo de cicatrizao. Contudo, a presena de tecido necrtico predispe infeco.

O desbridamento , ou seja a remoo da necrose, deve ser considerada a primeira e mais fundamental medida a ser tomada pelos especialistas no planejamento do tratamento de uma ferida. O acmulo do tecido necrtico resulta em um suporte sanguneo ineficiente e aumento de carga bacteriana no leito , sendo assim a primeira proposta de um desbridamento controlar ou prevenir a infeco ,lembrando que a presena do tecido invivel tambm atua como uma barreira reparao tecidual ,inibindo a epitelizao e a granulao .Diferentes mtodos de desbridamento podem ser utilizados, sendo: cirrgico/instrumental,mecnico,enzimtico, autoltico, osmtico e biolgico.

Cirrgico / Instrumental este considerado a forma mais efetiva de desbridamento, onde os resduos celulares so removidos atravs do uso de bisturis, tesouras ou laser. Est indicado para o

desbridamento de grandes reas de necrose, escaras muito aderidas e feridas criticamente colonizadas . Deve ser a primeira escolha em feridas com sinais de avanada celulite e sepsis, ideal tambm para preparar o leito da ferida para recepo de enxertos de pele.

Os clnicos precisam saber exatamente onde e quais reas necessitam ser removidas, para isso precisam ter um bom conhecimento das estruturas tissulares com as quis estaro lidando. Podem ser realizados no leito do paciente ou ento requerem o encaminhamento do mesmo ao centro cirrgico, o que eleva seu custo e exige a necessidade de anestesia, sendo assim no apropriado para todos. Est tambm contra-indicado para pacientes com terapia anticoagulante e portadores de coagulopatias.

As tcnicas de desbridamento cirrgico esto classificadas em:

1. tcnica de Cover: utiliza-se uma lmina de bisturi para o deslocamento das bordas do tecido necrtico, aps o deslocamento completo e melhor visualizao do comprometimento tecidual, inicia-se do tecido ntegro ate que toda a necrose saia em forma de uma tampa. Esta tcnica esta mais indicada para a necrose de coagulao.

2. Tcnica de Square: utiliza-se uma lmina de bisturi para a realizao de pequenos quadradinhos sobre o tecido necrtico, os quais podero ser removidos delicadamente sem risco de comprometimento tecidual mais profundo. Essa tcnica tambm ideal para agilizar a penetrao de substancias desbridantes no tecido necrtico.

Aps o desbridamento, a ferida deve ser lavada abundantemente com jatos de soro fisiolgico. Em seguida deve ser realizado um curativo com cobertura de alginato de clcio , que auxilia no controle do sangramento, caso no as tenha disponvel deve ser realizado um curativo compressivo.

Em nosso pas o profissional de enfermagem pode realizar o desbridamento com instrumental em leses que apresentem comprometimento ate a fscia muscular, abaixo disso o procedimento passa a ser uma responsabilidade da equipe mdica.

Mecnico considerada uma tcnica simples que remove o tecido invivel atravs da ao de foras fsicas, incluem a gaze mida seca , a hidroterapia e a irrigao pulstil.

1. Gaze mida seca- esse processo consiste na aplicao de uma gaze umedecida em soro fisiolgico , a qual deve ser removida quando secar. Trata-se de um mtodo no seletivo de desbridamento , sendo assim o tecido de granulao e as clulas que esto se desenvolvendo tambm sero removidas ;causa dor e sangramento. um processo em crescente desuso.

2. Hidroterapia- realizada em tanques com turbilhonamento, pode ser indicada quando a ferida do paciente necessita de limpeza mais agressiva ou para tecidos necrticos mais macios em feridas de grande extenso. Essa terapia exige uma exposio de 10a 20 minutos uma ou duas vezes ao dia. importante que se observe a temperatura da gua que deve estar tpida (26.7 a 33.3C) ou neutra (33.3 a 35.3 C). A hidroterapia pode causar macerao na pele ao redor da leso, traumatizar o leito da ferida e expor o paciente a risco de contaminao. H tambm o risco de contaminao cruzada, neste caso tanto o paciente quanto os profissionais de sade estaro expostos a risco com suas sades decorrentes da aerolizao .

3. Irrigao pulstil consiste na utilizao de equipamento especializado que combina uma irrigao pulstil com suco. Neste caso podem ser aplicadas presses variadas de irrigao medidas em psi, sendo que uma presso segura varia entre 4 a 15 psi. O paciente pode necessitar de uma analgesia/anestesia previa para promover conforto. O profissional deve estar paramentado para que previna a inalao de fluidos contaminados. Esse tipo de equipamento ainda no esta disponvel no

Brasil

O desbridamento mecnico no seletivo, pode causar danos ao tecido normal, a cicatrizao tambm pode ser retardada devido a consecutivos traumas e presena de corpos estranhos no leito da ferida. Geralmente so procedimentos dolorosos e consomem mais tempo dos profissionais.

Enzimtico- Agentes enzimticos desbridantes tm uma ao rpida, so eficazes na remoo da escara e causam mnimos traumas ao tecido saudvel, quando devidamente aplicados. O desbridamento enzimtico pode ser utilizado em feridas grandes de qualquer etiologia , com moderada quantidade de tecido necrtico, infectadas ou no. um processo menos traumtico do que o desbridamento mecnico e instrumental . Os agentes qumicos utilizados para esse mtodos se utilizam de enzimas proteolticas exgenas para a degradao do tecido morto, sendo que podemos encontrar disponveis em nosso Pas: a papana, a colagenase ( com ou sem antibitico) e as estreptoquinases, sendo as duas primeiras mais comumente utilizadas.

A papana uma enzima proteoltica retirada do leite do mamo e que tem como mecanismo de ao a dissociao das molculas de protenas das crostas necrticas. H comprovaes cientificas de sua ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria, alem de promoverem o alinhamento das fibras de colgeno promovendo um crescimento tecidual uniforme. Podem ser encontradas na forma de p e gel, devendo ser utilizadas na concentrao de 10% para limpar necrose coagulativa e liquefativa, 4% na presena de exsudato purulento e a 2% nos casos de tecido de granulao. inativada na presena de produtos oxidantes , devendo ser manipulada prxima ao leito da paciente j na hora de sua administrao. Alguns pacientes referem dor quando se utiliza essa substancia . seu uso pode ocasionar leso da pele ao redor, talvez por diferena de Ph.

A pomada de colagenase uma preparao enzimtica obtida a partir de filtrados de culturas de Clostridium histolyticum . Alm da clostridiopeptidase A, seu principal componente, rene outras peptidases que se formam durante o processo de reparao. A colagenase tem a propriedade de decompor o colgeno em seu estado nativo.A eficcia demonstrada pela colagenase no desbridamento pode ser explicada por sua exclusiva capacidade de digerir as fibras de colgeno natural, as quais esto envolvidas na reteno de tecidos necrosados. Alguns autores citam que, alem do carter enzimtico, a colagenase demonstra uma ao escutadora para o tecido de granulao, com acelerao do seu crescimento e preenchimento da cavidade da leso, bem como sua epitelizao . Existem recomendaes do uso de colagenase e hidrogel para o tratamento de feridas crnicas , sendo usado assim para promover desbridamento autoltico e enzimtico. A colagenase necessita da gua como mediadora para sua ao, sendo assim a gua presente no hidrogel viabiliza o processo de desbridamento provocado pela colagenase que atua nas camadas mais profundas da escara. A manuteno deste meio mido agiliza a epitelizao que ocorre duas vezes mais rpido. Quando se fizer a escolha pelo desbridamento enzimtico deve-se escolher uma com maior concentrao de enzimas possvel,para reduzirmos o tempo de tratamento da ferida.

Autoltico o desbridamento autoltico considerado seguro, efetivo e fcil de ser realizado. Pode ser conseguido atravs do uso de curativos oclusivos e semi-oclusivos, que mantm a ferida mida. Esse tipo de desbridamento se utiliza das enzimas do prprio organismo que suavemente quebram a escara, um mtodo seguro ,pois essas enzimas so seletivas para o tecido necrtico. tambm a forma menos dolorosa de se limpar o leito de uma ferida. Sua desvantagem pode ser o tempo extremamente moroso para sua total efetivao.

um processo ideal para pacientes eu no tm indicaes de cirurgias , e tambm para aqueles que residem em casas de repouso ou os que esto recebendo tratamento em regime de atendimento domicilirio.

Osmtico o desbridamento pelo mtodo osmtico obtido com o uso de produtos com mecanismo de ao osmolar, diminuindo a quantidade de umidade em feridas mais exsudativas, necessrio para o crescimento bacteriano. As substancias agem absorvendo a exsudao excessiva juntamente com as bactrias , clulas mortas, etc., contribuindo para a limpeza da ferida. So utilizados para esse fim os alginatos de clcio e os hidrocolides. Esse tipo de desbridamento serve apenas para remoo do esfacelo e mesmo assim pode levar um tempo bem maior do que as outras.

Biolgico H muito tempo os clnicos tm observado os benefcios do desbridamento biolgico,tambm conhecido como Maggot Terapia, entretanto ate o sculo vinte, sua utilizao no tinha sido explorada, principalmente devido ao advento do uso de antibiticos e tcnicas asspticas. Nos ltimos vinte anos, com o aumento da resistncia aos antibiticos e a necessidade de novas terapias para o tratamento de feridas, houve um significado aumento no nmero de estudos relacionados ao uso das larvas para a remoo do tecido invivel das feridas.

Esse mtodo obtido atravs do uso de larvas de mucosas esterilizadas, que secretam enzimas proteolticas que liquefazes a necrose , para em seguida se nutrirem das mesmas. um processo seletivo, entretanto com pouca aceitao por parte dos pacientes e tambm dos profissionais, alm da necessidade de centros fornecedores das larvas. usado em feridas que no respondem bem a outros mtodos e tambm para aquelas muito estreitas e profundas.

Recomenda que qualquer tecido necrtico observado durante a avaliao inicial ou subseqente dever ser desbridada, desde que a interveno seja consistente com os objetivos globais do tratamento e condies clnicas do paciente. Existem algumas situaes em que no recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isqumicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condio vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra infeco. Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades teraputicas que possuem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido s condies clnicas, no dispor de tempo e condies para a cicatrizao.

COBERTURAS ("CURATIVOS")

Alm da limpeza e desbridamento, outro princpio importante da terapia tpica de feridas a ocluso com as coberturas.

As coberturas tambm so denominadas de curativos, porm este termo no o mais adequado, pois segundo Santos3, engloba a tcnica de "curar", ou seja, os procedimentos que vo da remoo da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocao da nova cobertura. importante considerar algumas caractersticas para a escolha da cobertura mais apropriada para manter o ambiente propcio para a reparao tissular. So eles: manter umidade na interface ferida/cobertura, remover o excesso de exsudato, permitir a troca gasosa, promover isolamento trmico, proporcionar proteo contra infeco, ser isento de partculas e contaminantes e permitir a remoo sem causar traumas. Os efeitos benficos do meio mido incluem: preveno de desidratao do tecido e morte celular, angiognese acelerada, desbridamento autoltico, pois eles retm as enzimas e gua que ajudam na fibrinlise, e reduo da dor, atribuda proteo que o meio mido fornece as terminaes nervosas do ressecamento e exposio. Essas coberturas mantm as clulas viveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando sua proliferao25. Estudos realizados, demonstraram que a reepitelizao em feridas em meio mido mais rpida do que as que permanecem em meio seco.

As coberturas podem ser classificadas como primria (aquelas que permanecem em contato direto com a

leso) e secundria (aquelas que ficam sobre a cobertura primria, podendo ser gazes, chumaos, entre outros). Sero descritos a seguir alguns produtos disponveis.

Filme de Poliuretano

Cobertura estril, composta por filme transparente de poliuretano com espessura de 0,2mm, semipermevel, ou seja, possui permeabilidade a gases como o O2, CO2 e vapor de gua e impermevel a lquidos e bactrias. Devido a sua transparncia, permite a inspeo contnua da ferida ou a visualizao da insero de cateteres. A pelcula possui propriedade elastomrica e distensvel, sendo, portanto facilmente adaptvel a reas de contorno do corpo. constitudo de adesivo acrlico hipoalergnico, permitindo aderncia somente pele ntegra e no aderindo superfcie mida, evitando o trauma durante a sua retirada. Deve ser colocado 1 a 2 cm alm da margem da ferida .

Os filmes transparentes so versteis, podendo ser utilizados tanto como coberturas primrias quanto secundrias. Estas coberturas so indicadas para tratamento de feridas superficiais minimamente exsudativas, sendo benfico para reas doadoras de enxertos cutneos com baixa exsudao; proteo de feridas cirrgicas sem complicaes; fixao de cateteres; curativo secundrio; preveno de leses de pele por umidade excessiva ou atrito (ex: lcera por presso e laceraes). Para cateteres deve-se utilizar os desenvolvidos especificamente para essa finalidade, a fim de evitar acumulo de umidade nos mesmos

Os filmes de poliuretano reduzem a dor e promovem a epitelizao das feridas.

Algumas contra-indicaes so feridas infectadas ou exsudativas e a presena de sinus. A cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tempo indeterminado quando em uso profiltico de leses de pele, e deve ser trocada quando houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira incorreta, podem aderir a si prprios.

Hidrocolide

Cobertura estril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permevel ao vapor) unida a um material interno, sendo mais comumente a carboximetilcelulose, gelatina e pectina.

Em contato com a ferida, o hidrocolide interage com o exsudato para formar um gel. Esse gel cria um meio mido na superfcie da ferida, que estimula a sntese do colgeno e acelera o crescimento e a migrao das clulas epiteliais. O gel evita a aderncia ferida e proporciona alvio da dor, por manter mida as terminaes nervosas. A camada impermevel gua e gases promove isolamento trmico e meio hipxico, que estimula a angiognese. A inibio do crescimento bacteriano potencializada pelo microambiente cido promovido pela ocluso com este polmero.

O meio mido desencadeia a ao das enzimas que liquefaz o tecido necrtico, atuando na limpeza e desbridamento autoltico. Deve ser indicado para quaisquer feridas com volume pequeno ou moderado de exsudao. No se recomenda a utilizao dos hidrocolides tradicionais em ferida clinicamente infectada. No entanto foi introduzido no mercado nacional, uma modalidade de hidrocolide associado com prata para ser utilizado em feridas altamente colonizadas e infectadas, o qual deve ser utilizado com indicao precisa.

Os hidrocolides tm diferentes apresentaes, em placa (com diferentes espessuras e tamanhos), pasta ou p, que facilitam o uso, tanto na aplicao como na remoo sem trauma, bem como uma infinidade de indicaes. Ao aplicar a cobertura, deve ser assegurada margem de aproximadamente 2 cm, para aderir pele

ntegra. As trocas so simples e relativamente indolores. A cobertura pode permanecer por at sete dias, dependendo da avaliao diria, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel ou descolamento das bordas. O gel criado pelo curativo , em geral, purulento na aparncia, com odor acentuado e no deve ser confundido com infeco.

Recente desenvolvimento associou o hidrocolide ao alginato de clcio, ampliando sua indicao para feridas mais profundas e com maior exsudato. Alm deste, o hidrocolide fino melhorou no s a conformabilidade como a transparncia, permitindo observao da ferida sem a necessidade de remoo do curativo, sendo essa verso bem apropriada para a preveno.

Hidrogel

um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polmeros e copolmeros hidroflicos compostos de gua (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol. Est disponvel em forma de placa e gel e requer a utilizao de cobertura secundria.

Reduzem significativamente a dor, dando uma sensao refrescante, devido a sua elevada umidade que evita a desidratao das terminaes nervosas. Esse ambiente ajuda na autlise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoo. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao tecidual. So indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrases e lceras.

Devido reduzida capacidade de absoro, contra indicada em feridas exsudativas. No entanto existem alguns produtos que associam o hidrogel ao alginato de clcio, ampliando seu uso para feridas com moderado exsudato. As trocas devem ser realizadas entre 1 a 3 dias.

Papana

Nos ltimos anos tem-se dado muita ateno ao papel desempenhado pelas enzimas proteolticas no processo de reparao dos tecidos danificados e seu efeito na retirada de tecidos necrticos, desvitalizados e infectados da leso.

A papana vem sendo utilizada h algum tempo em estudos clnicos, com resultados favorveis. Enzima proteoltica, de origem vegetal extrada da Carica papaya, , aps o seu preparo, um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico. solvel em gua e glicerol, mas praticamente insolvel no lcool, ter e clorofrmio; inativada ao reagir com reagentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados do iodo, gua oxigenada e nitrato de prata. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido. armazenado em geladeira para maior segurana da manuteno de sua estabilidade.

Em um estudo experimental de reparao tecidual de feridas cutneas utilizando a papana a 2% foi observado o desenvolvimento de tecido de granulao mais exuberante, apresentando maior nmero de fibroblastos e fibras colgenas, em relao ao grupo controle. A papana atuou de forma eficaz nas fases inicial e de fibroplasia das feridas tratadas.

adquirida por meio de manipulao, sendo utilizada em p, ou pasta. Na forma de p, deve ser preparada imediatamente antes da realizao do curativo em concentraes que variam de acordo com a caracterstica da ferida.

A soluo de papana a 2% utilizada para promover a granulao e epitelizao da ferida, e a 10%, no desbridamento de tecido desvitalizado.

utilizado no amolecimento e remoo de tecido desvitalizado, particularmente em pacientes nos quais esses tecidos so produzidos logo aps o desbridamento cirrgico. Estudos afirmam que a papana no danifica os tecidos ntegros, em virtude da ao da antiprotease plasmtica, a 1-antitripsina, que impede a ao das proteases nos tecidos saudveis, no interferindo na integridade do tecido vivel, porm deve-se ter precauo com o produto da digesto desta enzima, ou seja, o exsudato da ferida contendo esta substncia, pode ser irritativa sobre a pele ntegra, sendo necessria trocas freqentes de curativos, para evitar leses na pele ao redor da ferida.

Carvo ativado

Cobertura estril, composta de tecido de carvo ativado impregnado com prata, envolvido externamente por invlucro de no-tecido poroso feito de fibras de nilon, selado em toda sua extenso. produzido pela carbonizao de raiom de viscose. Possui um sistema de poros no tecido capaz de reter bactrias, que so inativadas pela ao da prata, diminuindo a contagem bacteriana e, conseqentemente odores desagradveis. uma cobertura primria e requer cobertura secundria, sendo usualmente com gazes, que deve ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porm o carvo dever ser trocado assim que atingir o ponto de saturao.

indicado para feridas infectadas ou no, deiscncias cirrgicas, lceras vasculognicas, feridas fngicas, neoplsicas, lceras por presso e aquelas com drenagem de exsudato moderado ou abundante.

contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Em leses com pouco exsudato, o carvo ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoo, principalmente nas reas com tecido de granulao. No deve ser cortado, pois tem risco de disperso de partculas de carbono no leito da ferida que atuaro como corpos estranhos.

Alginatos

Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez obtido principalmente, de algas marinhas da espcie Laminaria. utilizado h algumas dcadas devido a suas propriedades hemostticas. O sdio do exsudato e o clcio do alginato sofrem troca inica formando um gel solvel de alginato de sdio. Esse gel no aderente ferida. A gerao de on livre de clcio amplifica a cascata de coagulao conferindo propriedade hemosttica.

indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato necessrio para transformar o alginato em gel. Tambm so utilizados para o tratamento de feridas de espessura total, como deiscncia de ferida cirrgica, lceras, etc.

de fcil aplicao, tem duas apresentaes, em placa ou fita. Pode ser repartido para se moldar ao tamanho da ferida, porm deve ser bem avaliada quanto sua indicao por ter custo elevado. classificado como cobertura primria, sendo necessria uma cobertura secundria. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado.

O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser confundido com infeco.

Anti-spticos

Podem ser definidos como substncias hipoalergnicas de baixa causticidade que matam ou inibem crescimento de microorganismos quando aplicados sobre a pele. No devem ser usados sobre superfcies (com exceo do iodo e do lcool que possuem ao desinfetante).

No mbito hospitalar os mais utilizados so lcool etlico, gluconato de clorhexidina e os compostos de iodo. Perdem sua efetividade sobre influncia de luz, temperatura, pH e tempo.

Os anti-spticos escolhidos por determinado SCIH (Servio de Controle de Infeco Hospitalar) devem ser aceitos pela Secretaria de Medicamentos da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (DIMED) - A CCIH deve ser consultada antes da aquisio de qualquer um desses produtos. Os principais so :

lcool etlico a 70%

Age por desnaturao de protenas. tuberculicida, virucida, fungicida e Gram - e + . No esporicida. Sua atividade reduzida em presena de matria orgnica. No deve ser usado em mos midas e s completa sua ao germicida ao secar. O ressecamento das mos por ele causado pode ser minimizado pelo uso de emolientes junto soluo como glicerina a 2%. Sua ao imediata e at trs horas aps a exposio. No possui efeito residual. indicado para :

desinfetar artigos semicrticos e superfcies fixas;

fazer anti-sepsia de mos aps lavao;

anti-sepsia de pele antes de venopuno;

anti-sepsia de coto umbilical em recm - nascido.

clorhexidina (gluconato de clorhexidina)

Rompe a membrana celular de micrbios e precipita seu contedo. do grupo das biguanidas sendo um bactericida melhor para Gram + que para Gram -. bom fungicida mas minimamente tuberculicida. No esporicida mas age contra vrus lipoflicos (HIV, CMV, herpes simples, influenza). Sua ao inicia-se com 15 segundos de frico e o efeito residual de 5-6 horas. Baixa toxidade ao contato causando ceratite e ototoxidade se aplicado diretamente em olhos e ouvidos (respectivamente). Tem sua ao anulada por sabo, soro, sangue e detergentes aninicos. Deixa manchas em roupas e no deve se posto em frasco em tampa de cortia (inativado pelo tanino). indicado para :

Anti-sepsia em pele e mucosas (soluo aquosa a 4%);

Anti-sepsia complementar e demarcao da pele no campo operatrio (soluo alcolica em lcool 70% de 0,5% de clorhexidina);

Degermao de campo cirrgico e anti-sepsia de mos e antebraos no pr - operatrio (detergente lquido + soluo aquosa a 4%);

Casos de alergia ao PVPI;

Em epidemias ou surtos de Staphylococcus aureus para anti-sepsia de mos e banho em recm - nascidos.

PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%)

Age penetrando na parede celular e substituindo seu contedo por iodo livre. virucida, tuberculicida, fungicida, amebicida, nematocida, inseticida tendo alguma ao esporicida. bactericida para Gram + e -. O efeito residual de seis a oito horas e necessita de dois minutos de contato para comear a agir. Deve ser acondicionado em frascos mbar exceto soluo alcolicas que devem ser guardadas em frascos transparentes. inativado por substncias orgnicas no devendo ser usado em recm - nascidos.

Pode ser encontrado como :

PVPI detergente (soluo detergente) : degermao pr- operatria (campo e equipe), ao redor de feridas. Deve ser enxaguado e usado apenas em pele ntegra.

PVPI tpico (soluo aquosa) : anti-sepsia em mucosas e curativos, aplicao em feridas superficiais e queimaduras, etc.

PVPI tintura (soluo alcolica) : luva qumica, anti-sepsia de campo operatrio aps PVPI degermante, demarcao da rea cirrgica.

lcool iodado 0,5 a 1%

bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida mas no esporicida. irritante para a pele, no tem ao residual e deve ser removido aps secagem. Deve ser acondicionado em frasco mbar.

usado para o preparo da pele do campo operatrio, e anti-sepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos.

Obs : H ainda uma srie de anti-spticos, dentre os quais deve-se ressaltar que esto proscritos pelo

Ministrio da Sade : compostos mercuriais, lquido de Dakin, compostos de amnio quaternrio, ter, clorofrmio, acetona.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Na realizao do procedimento do curativo , devemos atentar para os seguintes princpios:

Lavar as mos antes e aps o procedimento

Limpar o carrinho de curativos antes e aps com lcool a 70%

Comunicar ao paciente explicando o procedimento e as caractersticas do curativo que vai ser realizado

Utilizar luvas no estril para a retirada do curativo, caso haja contato com secrees (exsudato)

Utilizar luva estril para realizar o curativo e para feridas crnicas

Irrigar a ferida (em caso de leses abertas) com soro fisiolgico em jato e preferencialmente morno

Secar as bordas da ferida, a fim de evitar macerao

No secar a rea interna da ferida (em caso de leses abertas)

Utilizar curativos que mantenham os princpios de um ambiente favorvel cicatrizao

Ocluir com adesivo hipoalergnico (micropore)

Observar as reaes do cliente, especialmente s alrgicas

Registrar o procedimento.

Indicador Venoso/ Arterial PRINCIPIOS BSICOS NA REALIZAO DE CURATIVOS