IIIXXX... TTTRRRAAATTTAAAMMMEEENNNTTTOOO MMMEEEDDDIIICCCAAAMMMEEENNNTTTOOOSSSOOO O tratamento da HAS tem como objetivo principal a reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares. A

eficcia do tratamento foi demonstrada em hipertensos graves, hipertensos leves e moderados, em pacientes com

hipertenso sistlica isolada (HASi), em pacientes mais jovens e em idosos de ambos os sexos. . Estudos comparativos

realizados entre os diferentes grupos de frmacos anti-hipertensivos demonstraram reduo da morbidade e

mortalidade em maior numero de estudos com diurticos (A), mas tambm com betabloqueadores (A), inibidores da

enzima conversora de angiotensina (IECA) (A), antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARA II) (A) e

bloqueadores dos canais do clcio (A).

IX.1 - Princpios gerais do tratamento medicamentoso

1 - O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado e permitir a administrao

em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para os medicamentos com posologia nica diria.

2 - O tratamento deve ser iniciado com a menor dose efetiva preconizada para cada situao clinica, podendo

ser aumentada progressivamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose , maiores ser a probabilidade de

efeitos adversos.

3 - Medicamentos obtidos atravs de manipulao, devem ser utilizados com cautela.

4- Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento da dose,

substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos;

5 - Instruir o paciente sobre a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos , a

planificao e os objetivos da teraputica;

IX.2 - Escolha do medicamento anti-hipertensivo

Qualquer grupo de medicamentos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser apropriado para

o controle da hipertenso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em

estgio I, que no responderam ao tratamento no medicamentoso. Para pacientes em estgio II, pode-se considerar o

uso de associaes de frmacos como terapia inicial.

O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente, de

modo a estimular a adeso do mesmo.

As associaes de medicamentos devem seguir a lgica de no combinar frmacos com mecanismos de ao similares.

Os anti-hipertensivos em uso podem ser divididos em seis classes:

1 - Diurticos

2 - Inibidores adrenrgicos

3 - Vasodilatadores diretos

4 - IECA

5 - Bloqueadores dos canais do clcio

6 ARA II

Figura IX.1: Fluxograma para o tratamento de HAS

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

IX.3 - Classes de anti-hipertensivos disponveis no Brasil

1 - Diurticos

Tiazdicos:

- HIDROCLOROTIAZIDA doses: 12,5 - 25 mg/dia em uma tomada. (No se recomenda o

uso de dose superior a 25 mg/dia)

- INDAPAMIDA - doses: 2,5-5mg/dia; Forma de liberao lenta ( SR ) de 1,5mg a 5 mg, em uma tomada

diria

- CLORTALIDONA- doses: 12,5-25mg/dia , em uma tomada.

De ala:

- FUROSEMIDA-doses:20mg-dose mxima varivel, 1-2 tomadas.

Poupadores de potssio:

- ESPIRONOLACTONA - doses: 25-200mg/dia ,1-2 tomadas.

Ao inicial: Est relacionada depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia vascular

perifrica. So preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so

reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincia cardaca e renal.

Reaes adversas: Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir

arritmias ventriculares e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos colaterais, sem

prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de

promover aumento da trigliceridemia, em geral dose dependente. um evento transitrio e de importncia

clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de

diabetes melito(A).

No se observa incremento teraputico importante com dose acima de 25mg/dia de hidroclorotiazida ou

clortalidona. Doses baixas ( 12,5 mg) possuem a mesma magnitude no efeito anti-hipertensivo, sem prejuzo para o

perfil metablico.

Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia anti-hipertensiva, mas quando associados

a tiazdicos e a diurticos de ala, so teis na preveno da hipopotassemia.

2 - Inibidores Adrenrgicos

Ao central:

- ALFA METILDOPA - doses: 500-1500 mg/dia , 2-3 tomadas . .

- CLONIDINA - doses: 0,2-0,6 mg /dia, 2-3 tomadas.

Mecanismo de ao : Atuam no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico. Sua eficcia

como monoterapia em geral discreta(B). Podem ser teis quando utilizados em associao com

medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidencia de hiperatividade simptica.

A experincia favorvel em relao ao binmio me-feto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para

tratamento da hipertensa grvida , nica situao clnica em que esse medicamento deve ser usado como monoterapia.

No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico.

Reaes adversas: So decorrentes da ao central, como sonolncia, boca seca, sedao, fadiga e

hipotenso postural. A disfuno sexual tem sido questionada em estudos recentes. A alfametildopa pode

provocar, ainda, embora com menor freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica.

Alfa-bloqueadores:

- DOXAZOSINA 1 a 16 mg/dia dose nica

Mecanismo de ao: Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo portanto, ser associados

com outros anti-hipertensivos. Podem induzir aparecimento de tolerncia farmacolgica, o que exige o uso de

doses crescentes. Tm a vantagem de propiciar discreta melhora do metabolismo lipidco e da urodinmica

(sintomas) em pacientes com hipertrofia prosttica benigna.

Reaes adversas: Hipotenso postural (mais evidente com a primeira dose), palpitao e

eventualmente astenia.

Betabloqueadores:

- PROPRANOLOL-doses:40-240mg/dia , 2-3 tomadas .

- ATENOLOL (Beta 1 seletivo) -doses: 25-100mg/dia ,1-2 tomadas

Mecanismo de ao: Diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina,

readaptao dos barorreceptores, diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Constituem a primeira

opo na hipertenso arterial associada doena arterial coronria ou a arritmias cardacas.

Ultimamente os betabloqueadores ficam restritos ao tratamento de pacientes coronariopatas, hipertensas

que desejam engravidar, e, raramente, a jovens com alteraes no sistema nervoso simptico.

Reaes adversas: Broncoespasmo, bradicardia excessiva, distrbios da conduo atrioventricular,

vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual.

Podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo de HDL colesterol. Esse efeito est relacionado

dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de doses baixas de betabloqueadores cardiosseletivos. A

suspenso brusca de betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica , com hipertenso rebote e/ou

manifestaes de isquemia miocrdica. So formalmente contra-indicados em pacientes com asma, bloqueio

atrioventricular de 2 e 3 graus e DPOC. Devem ser usados com cautela em pacientes com doena vascular perifrica

de extremidades, sendo formalmente contra-indicados se houver isquemia crtica. No so contra-indicados nos

diabticos hipertensos

3 - Vasodilatadores Diretos

- HIDRALAZINA 50 a 150 mg/dia em 2 a 3 tomadas

- MINOXIDIL 2,5 a 80 mg/dia em 2 a 3 tomadas

Mecanismo de ao: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento

muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica.

Reao Adversa: Promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como

monoterapia.

4 - Bloqueadores dos canais de clcio

Este grupo subdividido em trs subgrupos.

- Fenilalquilaminas (VERAPAMIL): 120 a 480mg 2 a 3 tomadas dirias

- Benzotiazepinas (DILTIAZEM): 180 a 480mg em 2 a 3 tomadas dirias ou 1 a 2 vezes ao dia, para

apresentaes de ao prolongada

- Diidropiridina:

NIFEDIPINO RETARD - doses: 20-40mg/dia, 2 tomadas.

ANLODIPINO - doses: 2,5-10mg/dia, 1 tomada.

Mecanismo de ao: Reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de

clcio nas clulas musculares lisas vasculares.

Reaes adversas: Cefalia, tontura, rubor facial e edema perifrico. Os diidropiridnicos de ao

curta (nifedipino) provocam importante estimulao simptica reflexa, deletria para o sistema cardiovascular.

Raramente podem induzir hipertrofia gengival. Verapamil e Diltiazem podem provocar depresso miocrdica e

bloqueio atrioventricular. Obstipao intestinal observada, sobretudo, com verapamil.

5 - Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

- CAPTOPRIL - doses:25-150mg/dia, 2-3 tomadas.

- ENALAPRIL -doses:5-40mg/dia, 1-2 tomadas.

Mecanismo de ao: Inibem a ao da enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II (um

potente vasoconstritor), no sangue e nos tecidos. Existem evidncias de que outros fatores podem estar

envolvidos no mecanismo de ao dessas substncias. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial e

tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nas seguintes condies: ICC, IAM (em

especial com baixa frao de ejeo), pacientes de alto risco para doena aterosclertica e na preveno

secundaria do AVC. Quando administrado a longo prazo retardam o declnio da funo renal em pacientes

com nefropatia diabtica ou de outras etiologias.

Reaes adversas: Tosse seca, alterao do paladar, e, mais raramente reaes de hipersensibilidade

com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com IRC podem induzir hiperpotassemia. Em

pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou com rim nico , podem promover reduo da filtrao

glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal

reduzida pode causar aumento dos nveis sricos de creatinina, mas a longo prazo predomina seu efeito

nefroprotetor. O aumento do potssio pode ocorrer em pacientes com funo renal diminuda , em geral com

creatinina >3mg%. Seu uso esta contra-indicado na gravidez. Em adolescentes e mulheres em idade frtil seu

emprego deve ser cauteloso.

6 - Antagonistas do receptor AT1 da angiotensinaII (ARAII)

- LOSARTAN- doses: 25-100mg/dia, 1 tomada.

Mecanismo de ao: Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especifico de seus

receptores AT1. So eficazes na ICC . So reconhecidamente nefro e cardioprotetores no diabtico tipo 2 com

nefropatia estabelecida.

Reaes Adversas: Os ARAII apresentam bom perfil de tolerabilidade. Seus efeitos adversos so

representados por tontura e, raramente, por reao de hipersensibilidade cutnea. As precaues para seu

uso so semelhantes s descritas para os inibidores de enzima conversora de angiotensina.

Tabela IX.1: Anti-hipertensivos disponveis no Brasil

Tabela IX.2: Anti-hipertensivos: interao medicamentosa

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)

IX.4:Frmacos anti-hipertensivos disponveis no SUS/BH

A Relao Municipal de Medicamentos (REMUNE) da SMSA/BH passou por extensa reviso em 2008, tendo

como base a Relao Nacional de Medicamentos (RENAME) vigente na poca RENAME 2006 -; a Relao Estadual de

Medicamentos para o Programa Farmcia de Minas aprovada pela CIB-SUS/MG 415 de 21 de fevereiro de 2008 -;

alm da 15 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial de Sade (2007).

Abaixo esto discriminados os frmacos anti-hipertensivos que constam na ltima REMUNE da SMSA/BH,

sendo discriminados aqueles que meream algum tipo de regulao para o fornecimento e/ou que sejam itens novos.

1 - Diurticos

Tiazdicos:

- HIDROCLOROTIAZIDA COMPRIMIDO DE 25MG

De ala:

- FUROSEMIDA COMPRIMIDO DE 40MG

Poupadores de potssio:

- ESPIRONOLACTONA COMPRIMIDO DE 25MG E 100MG (*)

2 - Inibidores Adrenrgicos

Ao central:

- ALFA METILDOPA COMPRIMIDO DE 250MG E 500MG (**)

Betabloqueadores:

- PROPRANOLOL COMPRIMIDO DE 40MG

- ATENOLOL COMPRIMIDO DE 50MG (*)

3 - Vasodilatadores Diretos

- HIDRALAZINA COMPRIMIDO DE 5OMG

4 - Bloqueadores dos canais de clcio

- VERAPAMIL COMPRIMIDO DE 80 MG

- ANLODIPINO COMPRIMIDO 5 MG(*)

5 - Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

- CAPTOPRIL COMPRIMIDO DE 25MG

- ENALAPRIL COMPRIMIDO DE 5 E 20MG (*)

6 - Antagonistas do receptor AT1 da angiotensinaII (ARAII)

- LOSARTAN COMPRIMIDO DE 50MG (*) (***)

(*) Frmacos que foram includos na REMUNE de BH em 2008.

(**) Metildopa tem liberao imediata para gestantes e lactantes. Nas demais indicaes, ter sua liberao

regulada, levando em considerao que se trata de anti-hipertensivo de terceira linha, devendo-se respeitar as

indicaes para indivduos que no tolerem e/ou no atinjam controle os demais frmacos. Para liberao do

medicamento, ser solicitado que o formulrio Protocolo para prescrio de Metildopa seja preenchido pelo mdico

prescritor, sendo ento encaminhado para a Farmcia Distrital e posteriormente para o Nvel Central (GEAS/SMSA)

onde ser avaliado.

(***) Trata-se de medicamento que j demonstrou poder substituir representantes dos IECA, quando os

mesmos no so tolerados, trazendo benefcios semelhantes na reduo de eventos cardiovasculares. Considerando-se

o maior custo dos antagonistas do receptor de angiotensina II, torna-se imperativo para a Sude Pblica que seu

representante na REMUNE, losartan, seja utilizado como segunda linha, quando um IECA no for tolerado. Para tanto,

ser necessrio anexar receita de losartan, um relatrio mdico informando a indicao da droga e experincia inicial

com IECA que tenha resultado em intolerncia, os quais devero ser encaminhados para a Farmcia Distrital.