Infecções Fúngicas: como eu trato

Hospital Dom Vicente SchererSanta Casa de Porto Alegre

I SIMPÓSIO DE INFECÇÃO EM TRANSPLANTES DA ABTO

Quem somos?

• 7 hospitais• 1200 leitos• 120 leitos de UTI• 10 centros cirúrgicos

Infraestrutura Transplante

• HDVS– 63 leitos– 11 UTI– Hospital dia com 7 leitos/ cadeiras

• UPTX– 18 leitos

• 1 centro cirúrgico específico

Produção 2012

• Fígado 50

• Rim 218

• Pulmão 26

• Coração 2

Manejo da Aspergilose em Transplante de Pulmão

• Critério diagnóstico de Aspergilose Traqueobrônquica

- isolamento de Aspergillus em material obtido diretamente (debris tecidual) ou

- presença de sinais de sofrimento da anastomose e elevada, mesmo sem isolamento (terapia empírica frequente, até resultados laboratoriais, em função da péssima evolução nos casos sem tratamento precoce)

• Critério diagnóstico de Aspergilose Invasiva:- lesão tomográfica sugestiva e galactomanana elevada - isolamento de Aspergillus em cultivo e GM elevada - duas amostras consecutivas com galactomanana elevada("traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e isolamento de Aspergillus ou"traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e perda funcional -> tratamento de "prova")

Diagnóstico

• Sem rotina de BAL seriado• Galactomannan sempre solicitado na

realização de BAL, cutoff de 1,5

Pasqualotto et al. Transplantation 90 (3) August 15, 2010

• Manejo preventivo:– Anfotericina deoxicolato 25mg por via inalatória

• 30 dias pós tx• Períodos de intensificação da imunussupressão

– Não utilizamos profilaxia sistêmica

• Tratamento:– Voriconazol 400mg BID seguido de 200mg BID por, no mínimo 10

semanas– Manejo dos níveis séricos de imunossupressores

• 2011 • 9 tratamentos, com 5 lesões graves

• 2012 • 8 tratamentos, com 5 lesões graves

• Questões a seram discutidas• Uso de azólicos na prevenção – prós e contras

Criptococose pós Transplante Renal

• Profilaxia: somente em alguns casos com história prévia.

• Predomínio de casos tardios ( 80%), mais de um ano após transplante

• Doença precoce com pior prognóstico• Predomínio de casos de doença disseminada,

com hemocultura positiva e comprometimento de SNC

• Doença pulmonar exclusiva pouco vista

Recomendação IDSA

Manejo - Antifúngicos

• Doença disseminada:– Anfotericina formulação lipídica até negativar

cultura– Fluconazol por 6 a 12 meses

• Doença cutânea ou pulmonar– Fluconazol 800mg – 400mg

Imunossupressão

• Inibidor de Caucineurina

• Micofenolato

• Corticoide

• Manejo da SRI x falha x rejeição

Criptococose cutâneaC

5 anos pós-Tx pred+ cyausode OKT3 úlcea cutânea Tratamento

fluconazol

Criptococose

4 meses pós-Txrejeição cortico-resistenteuso de OKT3eritemato-papularesCripto no enxerto

Questões a serem discutidas

– 5FC

– Diagnóstico no doador

Candidose

• Complicação fúngica mais frequente

• Candidemia

• Doença invasiva no enxerto

• peritonite

Pasqualotto AC et al. ICHE 2008, vol 29

Distribuição de espécies de Candida

Distribuição por espécie 2010-2012 – Santa Casa

• 129 cepas – IPCS em UTI

– C.albicans : 51,9%

– C.glabrata: 14,7% (20-0)

– C.parapsilosis: 9,3%

– Primeiro caso de C.krusei

dados ainda não publicados

Escolha Terapêutica• Fluconazol: pacientes estáveis, sem risco de infecção por

C.glagrata ou C.krusei

• Equinocandina :– História de exposição recente a azólicos– Pacientes clinicamente instáveis ou gravemente enfermos– Risco de infecção por C. glabrata or C. krusei

• Anfotericinas: alternativas para intolerância ou indisponibilidade de Fluconazol ou Equinocandinas

Papas et al. Treatment Guidelines for Candidiasis • CID 2009:48Colombo AL et al BrazJ Infect Dis 2012;16(supl1):1-43

Equinocandinas no transplante de Fígado

• Dificuldade de utilização de azólicos nessa população

• Anidulafungina se mostrou segura em contexto terapêutico

• Questões para discussão– Diferenças entre as equinocandinas– Espaço para o uso profilático

Scanga et al. Transplantation Proceedings, 44, 1982–1985 (2012)

• Agradecimento – Membros da equipe que dão suporte ao serviço na minha

ausência

– Equipe de transplante de rim – Dr Valter D Garcia• Elizete Keittel• Auri Santos

– Equipe de transplante de Pulmão- JJ Camargo• Sadi Schio

– Equipes de tranplante de Fígado- Guido Cantisani e Paulo Fontes

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