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Data : 28/05/2014 RTISSSADT Simps: Página : 1 10:07:17 Hora : 2 - Nº GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 153582 1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Validade da Carteira 11 - Nome 12 - Número do Cartão Nacional da Saúde Dados do Contratado Solicitante 13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado 15 - Código CNES 32 - T.L. 36 - Município 37 - UF 38 - Código IBGE 39 - CEP Procedimentos e Procedimentos em Série 51-Data 52-Hora Inicial 64 - Observação 65-Total Procedimentos R$ 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade de Senha 7 - Data de Emissão da Guia 16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO's Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Soli citados 21 - D at a/ Hora da Sol ic i ta çã o 22 - Cará te r da S ol ic i ta çã o E-Eletiva U-Urgência/Emergência 23 - CID 10 24 - Indi ca çã o Clí ni ca ( o br i ga t ór i o se pe qu ena ci ru rgia , te ra pi a, c on su lt a re fe r en c ia da e a lt o cu s to) 25 - Tabela 26 - Código do Procedimento 27 - Descrição 28 - Qt.Solic. 29 - Qt.Autoriz. Dados do Contratado Executante 30 - C ód ig o na Oper adora / C NPJ / CP F 31 - Nome d o Contr at ado 33-34-35 - Logradouro - Número - Complemento 40 - Código CNES 41 - Nome do Profissional Executante/Complementar 42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO's Dados do Atendimento 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Ter apias 04-Consulta 0 5-Exame 06-Atendimento Domiciliar 07-SADT Internado 08-Qui mioterapia 09-Radi oterapia 10-TRS-Te rapia Renal Substitutiva 46 - Tipo Atendimento 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros 47 - Indicação de Acidente 48 - Tipo de Saída 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Al ta 6-Óbito Consulta Referência 49 - Tipo de Doença A-Aguda C-Crônica 50 - Tempo de Doença A-Anos M-Meses D-Dias 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60-%Red./Acresc. 61-Valor Unitário-R$ 62-Valor Total-R$ 63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Série 1- 3- 2- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 66-Total Taxas e Aluguéis R$ 67-Total Materiais R$ 68-Total Medicamentos R$ 69-Total Diárias R$ 70-Total Gases Medicinais R$ 71-Total Geral da Guia R$ 27/05/2014 26/06/2014 27/05/2014 003931301 GARANTIDO STD 3 15/08/2014 MARILDA DOS SANTOS GOMES 46.502.423/0001-00 NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA 27/05/2014 [ E ] 00 40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 1 1 46.502.423/0001-00 NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA SAO PAULO SP 355030 08010-090 343064 AV MARECHAL TITO, 91 87 -D at a e A ss i nat ur a do Re sp onsá ve l pe la Au to ri z aç ão 88 -D at a e A ssin at ur a do B en e fi ciário ou Re sp ons áve l 89 -D ata e As si na tu ra do P re s ta d or E x ec u ta n te 86-Data e Assinatura do Solicitante ANDREA 45a- Grau de Participação 40a - Código na Operadora / CPF do Exec Complementar Usuario Emitente: SUELI Telefones: (11) 2091-0511 Endereco: AV MARECHAL TITO,91,
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Data : 28/05/2014
RTISSSADTSimps:
Pgina : 1
10:07:17Hora :
2 - NGUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT
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1 - Registro ANS 3 - N Guia Principal
Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira 9 - Plano 10 - Validade da Carteira 11 - Nome 12 - Nmero do Carto Nacional da Sade
Dados do Contratado Solicitante
13 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado 15 - Cdigo CNES
32 - T.L. 36 - Municpio 37 - UF 38 - Cdigo IBGE 39 - CEP
Procedimentos e Procedimentos em Srie
51-Data 52-Hora Inicial
64 - Observao
65-Total Procedimentos R$
4 - Data da Autorizao 5 - Senha 6 - Data Validade de Senha 7 - Data de Emisso da Guia
16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - Nmero no Conselho 19 - UF 20 - Cdigo CBO's
Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitao 22 - Carter da Solicitao
E-Eletiva U-Urgncia/Emergncia
23 - CID 10 24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)
25 - Tabela 26 - Cdigo do Procedimento 27 - Descrio 28 - Qt.Solic. 29 - Qt.Autoriz.
Dados do Contratado Executante
30 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF 31 - Nome do Contratado 33-34-35 - Logradouro - Nmero - Complemento 40 - Cdigo CNES
41 - Nome do Profissional Executante/Complementar 42 - Conselho Profissional 43 - Nmero no Conselho 44 - UF 45 - Cdigo CBO's
Dados do Atendimento
01-Remoo 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06-Atendimento Domiciliar
07-SADT Internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
46 - Tipo Atendimento
0 - Acidente ou doena relacionado ao trabalho 1 - Trnsito
2 - Outros
47 - Indicao de Acidente 48 - Tipo de Sada
1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referncia 4-Internao 5-Alta 6-bito
Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena
A-Aguda C-Crnica
50 - Tempo de Doena
A-Anos M-Meses D-Dias
53-Hora Final 54-Tabela 55-Cdigo do Procedimento 56-Descrio 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60-%Red./Acresc. 61-Valor Unitrio-R$ 62-Valor Total-R$
63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Srie
1- 3-
2- 4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
66-Total Taxas e Aluguis R$ 67-Total Materiais R$ 68-Total Medicamentos R$ 69-Total Dirias R$ 70-Total Gases Medicinais R$ 71-Total Geral da Guia R$
27/05/201426/06/2014
27/05/2014
003931301GARANTIDO STD 3
15/08/2014
MARILDA DOS SANTOS GOMES
46.502.423/0001-00
NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA
NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA
27/05/2014 [ E ]
00
40808033MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 1
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46.502.423/0001-00NASA LABORATORIO MEDICINA DIAGNOSTICA SAO PAULO SP 355030 08010-090
343064
AV MARECHAL TITO, 91
87-Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao 88-Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel 89-Data e Assinatura do Prestador Executante 86-Data e Assinatura do Solicitante
ANDREA
45a- Grau de Participao 40a - Cdigo na Operadora / CPF do Exec Complementar
Usuario Emitente: SUELI
Telefones: (11) 2091-0511 Endereco: AV MARECHAL TITO,91,
