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Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA

rgo oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de lNgua portuguesa

ISSN 0103-5355

Volume 33 | Nmero 3 | 2014

brazilian neurosurgery

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Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experincia clnica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.

Captulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.Livro considerado como todo (quando no h colaboradores de captulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e teraputicos relacionados dor no cncer. [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 1995.Anais e outras publicaes de congressosCorra CF. Tratamento da dor oncolgica. In: Corra CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7 Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; So Paulo, Brasil. So Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponvel em formato eletrnicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponvel em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12).

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165 Fatores relacionados ao prognstico de vtimas de traumatismo cranioenceflico: uma reviso bibliogrfica

Factors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature reviewAline Silva Jernimo, Sheila Cristiane Evangelista Crencio, Denise Cavalcanti, Jos Carlos de Moura, Ricardo Argenton Ramos, Alcieros Martins da Paz

170 Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade: tcnica minimamente invasiva no cone medular

Selective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus medullarisAndre Kiss, Tamara Rodrigues Pato Salles, Haydee Cristina Freitas de Morais, Julio Aguiar Junior, Rafael Morais Kiss

176 Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections: five cases and a literature review

Disseces hemorrgicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e reviso da literaturaCarlos Michel Albuquerque Peres, Rene Anxionnat, Serge Bracard

186 O custo da neurocirurgia no Sistema nico de Sade no Hospital de Base de So Jos do Rio Preto

The cost of neurosurgery in Public Health System in Hospital Base of So Jose do Rio PretoGustavo Botelho Sampaio, Dionei Freitas de Moraes, Lucas Crociati Meguins, Rodrigo Antnio Rocha da Cruz Adry, Pabula Verusca Campos Sampaio

192 Three years with a knife stuck in the brain

Trs anos com uma faca cravada no encfaloLuiz Coutinho Dias Filho, Alex Caetano de Barros, Marina Flix da Mota

197 Carcinoma de osso temporal sem foco metasttico primrio: relato de caso e reviso de literatura

Carcinoma temporal bone unfocused metastatic primary: case report and literature reviewMarcelo Lemos Vieira da Cunha, Clzio Alex Onuki Castro, Matheus Lemos Vieira da Cunha, Daiana Paola Perin

202 Descrio da tcnica cirrgica minimamente invasiva vdeo totalmente endoscpica interlaminar para tratamento de hrnia de disco lombar

Description of minimally invasive surgical techniques full-videoendoscopic interlaminar for treatment of herniation lumbar disc Marco Aurlio Moscatelli Alvarenga, Antnio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff

207 Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome after bilateral deep brain stimulation surgery: case report in a Brazilian man

Sndrome de hiperpirexia associada ao parkinsonismo aps cirurgia de estimulao cerebral profunda: relato de caso em um homem brasileiroCarlos Eduardo Dallaglio Rocha, Fbio de Nazar Oliveira, Sebastio Carlos da Silva Junior, Lucas Crociati Meguins

210 Spinous process fractures after chiropractic massage in a previously healthy subject

Fratura de processo espinhoso aps terapia quiroprtica em um indivduo previamente saudvelRicardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, Ulysses Oliveira Sousa, Jos Marcus Rotta

Volume 33 | Nmero 3 | 2014

213 Devemos monitorar a presso intracraniana de pacientes com TCE grave Marshall II?

Should we monitor ICP in severe brain trauma injury Marshall II patients? Bernardo Drummond Braga, Joo Batista Rezende-Neto, Marcelo Magaldi Oliveira, Geraldo Vitor Cardoso Bicalho, Gustavo Zola Santiago, Ariana Costa Cadurin, Diego Jos Fernandes, Oliver Vilela Gomes, Rodrigo Moreira Faleiro

219 Hemorragia intracerebral supratentorial espontnea: aspectos determinantes para melhor prognstico funcional

Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: determining aspects for better functional prognosisJoo Flvio Daniel Zullo, Yvens Barbosa Fernandes

225 Pacientes com traumatismo cranioenceflico tratados cirurgicamente no servio de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Braslia-Brasil)

Patients with brain injury surgically treated in neurosurgery service at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasilia, Brazil)Clciton Braga Tavares, Emerson Brando Sousa, Igor Brenno Campbell Borges, Francisca das Chagas Sheyla Almeida Gomes Braga

233 Caracterstica clnica e topogrfica do glioma maligno em adolescente Influncia do tratamento intranasal com lcool perlico

Clinical and topographic characteristics of primary glioma in youth Influence the response to perillyl alcohol treatment Caroline Mafra de Carvalho Marques, Davi da Silva Santos, Roberto Fabri Ferreira, Jlio Thom Silva, Jose Alberto Landeiro, Clvis Orlando da Fonseca, Thereza Quirico-Santos

240 Amyloidosis presenting as multiple vertebral fractures

Apresentao de amiloidose com mltiplas fraturas vertebraisRicardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, Jos Marcus Rotta

244 Erythropoietin in vasospasm. From bench to bedside?

Eritropoietina no vasoespasmo. Da bancada do laboratrio para a beira do leito?Leonardo Christiaan Welling, Mariana Schumacher Welling, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira

250 Fratura de cndilos occipitais

Occipital condyles fracturesDaniella Brito Rodrigues, Alzira Leite Gomes, Karlyne Palhares Brum, Mrcia Priscila de Oliveira Barbosa, Bruno Tiago Barbosa Maia, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira

258 Fraturas osteoporticas da coluna vertebral

Osteoporotic fractures spineJoo Welberthon Matos Queiroz, Paula Camila Alves de Assis Pereira, Eberval Gadelha Figueiredo

266 Revascularizao cerebral na doena de moyamoya

Cerebral revascularization in moyamoya diseaseCarlos Rafael Silva, Juan Antonio Castro-Flores, Carlos Eduardo Roelke, Milton Hikaru Toita, Rodrigo Becco Souza, Ulisses Prado Aguiar, Vtor Barbosa, Guilherme Brasileiro Aguiar, Mario Conti, Jos Carlos Veiga

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Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014

Fatores relacionados ao prognstico de vtimas de traumatismo cranioenceflico: uma reviso bibliogrficaAline Silva Jernimo1, Sheila Cristiane Evangelista Crencio2, Denise Cavalcanti3, Jos Carlos de Moura4, Ricardo Argenton Ramos4, Alcieros Martins da Paz5

Universidade Federal do Vale do Francisco, Petrolina, PE, Brasil.

RESUMO O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma agresso traumtica ao crebro, em consequncia de um trauma externo, resultando em alteraes cerebrais momentneas ou permanentes e comprometimento das habilidades cognitivas ou fsicas. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma reviso bibliogrfica sobre os fatores relacionados ao prognstico de vtimas de TCE. O estudo compreende um levantamento bibliogrfico para o conhecimento e melhor abordagem sobre o tema, possibilitando uma reflexo sobre esses fatores. Com base na literatura e anlise dos estudos, evidenciou-se que a baixa pontuao na Escala de Coma de Glasgow tem sido um forte indicador de mau prognstico das vtimas de TCE. Alm disso, a influncia de fatores como gravidade das leses, tipo de leso intracraniana, idade, hipxia e hipotenso arterial tambm se apresentou como determinante sobre a evoluo dos pacientes e esteve relacionada ao prognstico de vtimas de TCE. Podemos observar que nos ltimos anos se tm aprofundado os estudos no intuito de se buscar os fatores prognsticos para o TCE, e a identificao desses indicadores tem representado um grande avano na busca de alternativas para orientar o tratamento do paciente e se estimar o resultado final.

PALAVRAS-CHAVETraumatismos craniocerebrais, prognstico, morbidade.

ABSTRACTFactors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature reviewTraumatic brain injury is an injury to the brain trauma as a result of external trauma, resulting in momentary or permanent brain changes and impairment of cognitive abilities or physical functioning. This article aims at reviewing the literature on the factors related to the prognosis of traumatic brain injury. The study comprises a literature to the best knowledge and approach to the subject, providing a reflection on these factors. Based on the literature and analysis of the studies showed that the low score on the Glasgow Coma Scale has been a strong indicator of poor prognosis of traumatic brain injury. Furthermore, the influence of factors such as brain injury, severity of injury, type of intracranial injury, age, hypoxia and hypotension were also presented as determinants of the evolution of patients and were related to the prognosis of traumatic brain injury. We observed that in recent years has deepened the studies in order to seek the prognostic factors for traumatic brain injury, where the identification of these indicators has represented a major breakthrough in the search for alternatives to guide patient treatment and to estimate the end result.

KEYWORDSCraniocerebral trauma, prognosis, morbidity.

1 Enfermeira, especialista em Gesto em Sade, mestranda em Cincias da Sade e Biolgicas pela Universidade Federal do Vale do So Francisco (Univasf), Petrolina, PE, Brasil.

2 Enfermeira especialista em Urgncia, mestranda em Cincias da Sade e Biolgicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 3 Terapeuta ocupacional, mestranda em Cincias da Sade e Biolgicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 4 Professor adjunto da Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 5 Cirurgi-dentista, mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

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Introduo

A elevao gradual dos ndices de mortalidade por causa de acidentes e violncia tornou-se um grave e srio problema de sade da populao dos pases industria-lizados. O aumento progressivo de vtimas de traumas mecnicos vem determinando o crescimento dessas mortes. Os traumas mecnicos atualmente vm sendo classificados como a principal causa de bito e sequelas na populao abaixo de 45 anos de idade.1

Entre os traumas mecnicos, o traumatismo cra-nioenceflico (TCE) o principal determinante de bitos e sequelas em politraumatizados.2 Traumatismo cranioenceflico qualquer agresso traumtica ao crebro que tenha como consequncia leso anatmica como fratura de crnio ou leso do couro cabeludo, comprometimento funcional das meninges, encfalo e seus vasos ou alteraes cerebrais momentneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funciona-mento fsico.3

Mais de 1 milho de pessoas ficaram invlidas em decorrncia de traumas mecnicos no Brasil nos ltimos 10 anos, sendo os principais responsveis por essas taxas os acidentes de trnsito. Dependendo da instituio analisada, o internamento por trauma mecnico pode chegar a atingir ndices acima de 40%, sendo, por isso, considerado um problema de sade pblica.2-4

No que diz respeito principalmente sua gravidade, o TCE pode ocasionar incapacidade ou bito, mudar permanentemente as habilidades e suas perspectivas e modificar a vida de seus familiares, alm de deixar sequelas, despesas indiretas, perdas de anos de vida e de produtividade, reabilitao, custos das perdas materiais, entre outros. Entre as principais causas de TCE, podem-se citar acidentes automobilsticos, atropelamentos, acidentes ciclsticos e motociclsticos, agresses fsicas, quedas, leses por arma de fogo, entre outras menos frequentes.5

A mortalidade dos pacientes vtimas de TCE bem expressiva, representando um percentual em torno de 40%; e esse elevado ndice no se limita apenas aos pa-ses desenvolvidos, estando presente em todo o mundo. No Brasil, em 2008, as regies Sudeste e Nordeste tive-ram os maiores ndices de mortalidade por essas causas.4

O sexo mais frequentemente acometido pelo TCE o masculino, o que pode ser justificado pelas diferenas nas situaes de riscos aos quais ambos esto envolvi-dos. Um estudo realizado por Moura et al.,2 no ano de 2011, que compara homens com mulheres, refere uma proporo de 6,21:1. Relativamente alta mortalidade ocasionada pelo TCE, pode-se verificar um nmero maior de mortos entre os sujeitos mais velhos. No pbli-co infantil, verifica-se como a principal causa de morte o TCE, no entanto crianas apresentam mortalidade menor do que adultos.6

indispensvel destacar que nos ltimos anos o Brasil vem apresentando um crescimento exacerbado na frota de motocicletas, o que vem resultando em aumento crescente no nmero de acidentes envolvendo esse tipo de veculo. Em determinadas regies do pas, esse fator chega a ser a principal etiologia desse evento estudado.2

Reviso de literatura

Nos ltimos anos temos visto um crescente avano nos estudos relacionados s causas e consequncias dos traumatismos cranioenceflicos. Diversificaes para categorizar a gravidade de um TCE podem ser eviden-ciadas com frequncia na literatura. Apesar de vrios es-tudos publicados acerca do tema, ainda so insuficientes os estudos relacionados ao prognstico dessas vtimas.7-8

Na literatura, vrios fatores so relacionados a pior prognstico em pacientes vtimas de TCE, e os mais citados so: pontuao igual ou menor que 8 na Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admisso; idade acima dos 60 anos; alteraes tomogrficas evidenciando leso axonal difusa ou edema cerebral; pupilas com reflexos fotomotor abolidos; hipotenso arterial na admisso; hipertermia e sexo masculino.1

Muoz-Cspedes et al.,7 em estudo sobre os fatores relacionados com o prognstico de vtimas de TCE, afirmam que a determinao de um prognstico aps um TCE constitui uma questo importante do ponto de vista tanto clnico quanto do paciente e da famlia.

A busca de indicadores relacionados ao prognstico de vtimas de TCE dificultada por causa do grande nmero de variveis que influenciam a recuperao ps--trauma desses pacientes.8 Fatores como consequncias ps-trauma, ndices de gravidade, indicadores neuro-lgicos, fatores pr-mrbidos, observaes clnicas, medidas fisiolgicas e dados radiolgicos e laboratoriais so elementos de investigao para se estabelecerem in-dicadores seguros que permitam chegar ao prognstico em mdio e longo prazo de uma vtima de trauma.7-8

Para Oliveira et al.,9 a predio do prognstico um dos principais problemas associados ao TCE grave. Cambier et al.10 afirmam que o prognstico do paciente vtima de TCE depende dos aspectos anatomoclnicos e evolutivos do trauma, dentre os quais podemos destacar as concusses cerebrais, as contuses cerebrais e os hematomas intracranianos, subdivididos em hematoma extradural, hematoma subdural e hematoma intracere-bral. Esses autores afirmam, ainda, que as sequelas se apresentam com mais frequncia aps traumatismos graves, definidos por um escore inferior a 8 na Escala de Coma de Glasgow, amnsia ps-traumtica de mais de 24 horas, dficits neurolgicos, alteraes psquicas,


Fatores relacionados ao prognstico de vtimas de TCEJernimo AS et al.

167

epilepsia ps-traumtica, alteraes vasculares, cefa-leias, vertigens e distrbios do sono.

Muoz-Cspedes et al.7 tambm citam que a natu-reza, a intensidade, a durao do tratamento e o manejo desses pacientes so condicionados em grande parte pelo prognstico dessas vtimas. Esses estudos afirmam, ainda, que um dos principais fatores que determinam a evoluo desses pacientes so as alteraes neuropsico-lgicas ps-traumticas, pois condicionam tanto o grau de independncia funcional como o estabelecimento de relaes familiares e sociais satisfatrias.7

Tambm em relao aos fatores relacionados com a mortalidade de crianas com TCE grave, a literatura evidencia a relao de alguns fatores com maior morta-lidade, tais como hipertenso intracraniana, hipotenso arterial, hipxia, hipercapnia, leses intracranianas e traumatismos associados ao TCE, servindo como base para a predio do prognstico dessas vtimas.11 A hiper-tenso intracraniana, a hiperglicemia, os distrbios de coagulao sangunea e algumas leses intracranianas tambm estiveram relacionados com um pior progns-tico de crianas com TCE grave.11

Mtodos

Para alcanar os objetivos propostos neste estudo, realizou-se levantamento bibliogrfico on-line nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Sade (BVS), Lite ratura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguin-tes descritores e suas combinaes nas lnguas portu-guesa e inglesa: trauma craniano, prognstico e morbidade.

Os critrios de incluso definidos para a seleo dos artigos foram: artigos publicados em portugus, artigos na ntegra que retratassem a temtica re ferente ao tema abordado e que a metodologia consentisse obter evidncias sobre a associao dos descritores utilizados, independentemente do mtodo de pesquisa utilizado, e artigos publicados e indexa dos nos referidos bancos de dados nos ltimos dez anos, ou seja, entre os anos de 2002 e 2012. Artigos de anos anteriores foram citados na medida de sua importncia para o tema em questo.

Em seguida, foram selecionadas, criteriosamente, todas as bibliografias consideradas relevantes e perti-nentes ao objetivo da pesquisa, que, juntas, somaram informaes necessrias para o desenvolvimento do tema proposto neste estudo.

A anlise dos estudos selecionados, em relao ao delineamento de pesquisa, possibilitou observar, des-

crever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido so bre o tema explorado na reviso. Aps leitura atenta e minuciosa de cada material, as informaes colhidas foram analisadas e discutidas no trabalho.

Resultados

Aps anlise e reviso da literatura sobre os fatores que influenciaram a evoluo de pacientes com TCE, foi demonstrado nos estudos abordados que a gravidade clnico-neurolgica inicial, medida por meio da ECG, tem a maior influncia significativa na evoluo dos pa-cientes, evidenciando que a manifestao clnica inicial aponta a gravidade das leses primrias e secundrias associadas ao TCE.4

Assim como a ECG, diversos outros fatores como a suscetibilidade do crebro leso, extenso e gravidade das leses, presena de leses globais ou focais, leses associadas e resposta inicial ao tratamento tambm foram citados como teis para determinar a evoluo dos casos de vtimas de TCE.3,7-9,11-14

As sequelas neurolgicas graves nos pacientes que se recuperam de um TCE tambm podem determinar uma qualidade de vida muito prejudicada. Em estudo de Dantas Filho et al.,12 a presena de hipxia nos pacientes na sua admisso tambm exerceu influncia bastante significativa, pois foi indicativa de mau prognstico, visto que 40% desses pacientes evoluram a bito. Os episdios de hipxia e hipotenso, quando verificados na admisso hospitalar, tambm foram fatores que se inseriram na tentativa de determinar mais precisamente o prognstico de pacientes vtimas de TCE.1,9,12

Os fatores relacionados idade tambm foram um tema abordado na literatura com frequncia. Apesar de a idade avanada ser descrita como varivel indepen-dente associada a um pior prognstico e da tradicional expectativa de melhor evoluo entre os mais jovens e de pior evoluo entre os mais velhos, estudos ainda so discordantes em relao influncia desse fator no prognstico de pacientes vtimas de TCE.1,4,7,8,12

Por outro lado, as observaes de Melo et al.1 corro-boram as de Dantas Filho et al.,12 quando estes ltimos relatam em seu estudo o fato de pacientes com maior faixa etria no sobreviverem tempo suficiente para receber atendimento mdico, sendo atendidos apenas os pacientes com TCE sobreviventes.

A presena de febre durante a internao hospitalar tambm foi citada como relacionada a pior prognsti-co.1 Nesses casos, a febre apresentou significado maior como fator preditivo de morbidade e letalidade entre os pacientes.1



168

Outros fatores tambm foram citados nos estudos analisados como relacionados a pior prognstico nas v-timas de TCE e a maiores taxas de letalidade. No estudo de Melo et al.1 e Carvalho et al.,11 achados tomogrficos evidenciando leso axonal difusa ou edema cerebral, pupilas sem reflexo fotomotor, pacientes do sexo mas-culino e acidentes que envolvem meios de transporte foram fatores que puderam auxiliar na compreenso de fatores determinantes para o prognstico dos pacientes vtimas de TCE.

Outros estudos tambm citam fatores como comor-bidades mdicas prvias e o tempo das intervenes clnicas e cirrgicas como relacionados determinao e evoluo dos casos de TCE.7,13,14

Discusso

Vrios estudos tm demonstrado que a gravidade do TCE de acordo com a ECG tem sido usada como um dos mais importantes preditores no desfecho dessas vtimas, e a baixa pontuao na ECG foi o principal fator relacionado com pior prognstico dos pacientes vtimas de TCE.1,4,7,9,12

No estudo de Melo et al.,1 realizado por meio da reviso de pronturios mdicos de vtimas de TCE, foi verificado que pontuao 8 na ECG na admisso hospitalar exerceu influncia negativa no prognstico desses pacientes. Em uma anlise com 63 vtimas de TCE em seguimento ambulatorial entre seis meses e trs anos aps o evento traumtico, vrios estudos tm demonstrado que grupos de vtimas com pontuao 8 na ECG apresentam piores consequncias ps-traumticas quando comparados aos demais.8

Esses resultados confirmam as afirmaes de trs outros autores. Em estudo de Sousa8 e Muoz-Cspedes et al.,7 os autores afirmam que a recuperao das vti-mas de TCE tem como fator determinante principal a gravidade do trauma e das leses cranianas associadas, e a avaliao das sequelas tem demonstrado que os pacientes que tiveram danos enceflicos apresentaram pior prognstico tanto em relao mortalidade quanto morbidade. No estudo de Dantas Filho et al.,12 no qual se investigou a influncia de vrios fatores sobre a evoluo de pacientes vtimas de TCE, o tipo de leso intracraniana teve influncia expressiva sobre a evoluo desses pacientes.

Para Macedo3 e Carvalho et al.,11 em estudo com crianas e adolescentes vtimas de TCE leve e grave, respectivamente, foi demonstrado que as leses in-tracranianas (LIC) so as verdadeiras responsveis pelo prognstico dos pacientes com TCE. O estudo de Macedo3 tambm mostra que a maior importncia

da ocorrncia de sinais e sintomas nas crianas com TCE leve est em sua possvel associao com fratura de crnio ou LIC, e estas ltimas so as verdadeiras responsveis pela morbidade e mortalidade resultantes desse tipo de trauma. Nesse estudo, o autor sugere que as crianas com fratura de crnio e tomografia computado-rizada de crnio (TCC) inicial sem leso intracraniana podem ser acompanhadas no domiclio, sem prejuzo ao prognstico. Esse resultado corrobora os de outros autores que consideram que crianas e adolescentes com pontuao na ECG igual a 15, sem dficit neurolgico focal e ausncia de LIC na TCC inicial, no precisam ser internados, ou seja, sem detrimento quanto ao prognstico.3,11

No estudo de Dantas Filho et al.,12 a presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg e a associao de hipxia e hipotenso arterial, quando presentes no momento da admisso, tiveram influncia negativa sobre os pacien-tes, assim como no estudo de Carvalho et al.,11 em que a hipxia e a hipotenso tambm se associavam a esse fato.

Em estudo de Morgado e Rossi4 com pacientes vtimas de TCE atendidos nas primeiras 12 horas, observou-se que, com o aumento da idade, tambm houve aumento da gravidade do TCE, o que leva a pior prognstico dessas vtimas. Esse estudo corrobora o de outros autores, tais como Muoz-Cspedes et al.7 e Melo et al.,1 que tambm afirmam que a maior idade (pacientes acima de 60 anos) um fator relacionado com pior prognstico em vtimas de TCE. Sousa8 tambm refere que no processo de recuperao aps o TCE a idade exerce efeito deletrio. Por outro lado, no estudo de Dantas Filho et al.,12 a idade e os politraumatismos isoladamente no exerceram maior risco de agravamen-to no quadro clnico dos pacientes analisados. Nesse estudo, a gravidade foi desproporcionalmente menor entre os mais velhos, e esse fato no exerceu influncia negativa da idade sobre o resultado. Esse autor afirma, ainda, que a desproporcionalidade entre as faixas etrias e a distribuio da gravidade tm como provvel fator relacionado a grande incidncia de traumas graves, in-cluindo o TCE, entre a populao jovem mais exposta.12

Consideraes finais

Nos ltimos anos, tm-se aprofundado os estudos no intuito de se buscarem os fatores prognsticos para o TCE. A identificao desses indicadores tem repre-sentado um grande avano na busca de alternativas para orientar o tratamento do paciente e estimar o resultado final.

Com base na literatura analisada, foi evidenciado que a gravidade inicial medida pela ECG tem sido o



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instrumento mais usado para avaliao do prognstico funcional aps o TCE, e uma menor pontuao nessa escala est relacionada a maior gravidade dos trauma-tismos cranioenceflicos e, consequentemente, um dos principais fatores relacionados a pior prognstico.

Ainda assim, a presena de leses cerebrais, a gravidade das leses, o tipo de leso intracraniana, sequelas neurolgicas, tempo de intervenes clnicas e cirrgicas, comorbidades mdicas, presena de febre, hipxia, hipotenso arterial e a associao de hipxia e hipotenso arterial tambm foram fatores determi-nantes sobre a evoluo dos pacientes. Por outro lado, o politraumatismo no expressou significativamente a evoluo desses pacientes. A faixa etria das vtimas e sua relao com pior prognstico foram discordantes em alguns estudos, e a presena ou ausncia de influn-cia significativa da idade sobre a evoluo dos pacientes vtimas de traumatismo craniano levanta uma impor-tante e ampla discusso sobre esses casos.

Podemos ressaltar tambm que o TCE sem sido um dos principais motivos de procura por atendimento mdico de urgncia tanto de adultos quanto de crianas e adolescentes, podendo levar tambm a leses de alta morbimortalidade.

Em relao aos acidentes que envolvem meios de transporte, cada vez mais evidente a imprudncia por parte dos motoristas, a m conservao das rodovias e tambm a falta de cuidado por parte dos pedestres, fatores esses que, somados, implicam uma maior preva-lncia no nmero de acidentes de trnsito e, consequen-temente, a prevalncia do alto ndice de vtimas de TCE.

Assim, esforos maiores devem ser empreendidos para a preveno e assistncia em todos os nveis de atendimento, visando minimizar essa problemtica, visto que um prognstico confivel reflete em benef-cios, alm de orientao apropriada para o tratamento e a reabilitao do paciente.

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Endereo para correspondnciaJos Carlos de Moura Rua Joaquim Nabuco, 798, Centro56304-040 Petrolina, PE, Brasil E-mail: [email protected]



Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade: tcnica minimamente invasiva no cone medularAndre Kiss1, Tamara Rodrigues Pato Salles2, Haydee Cristina Freitas de Morais3, Julio Aguiar Junior4, Rafael Morais Kiss5

Clnica Neurolgica de Joinville, SC, Brasil. Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, Joinville, SC, Brasil. Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.

RESUMOA rizotomia dorsal seletiva um procedimento cirrgico bem aceito no manejo da espasticidade e tem como objetivo o alvio desse sintoma em pacientes cuidadosamente selecionados. Neste estudo, apresentamos o mtodo que utilizamos em nosso servio para indicao de pacientes, bem como a tcnica cirrgica e o mtodo de monitorizao neurofisiolgica intraoperatria utilizado para otimizar os resultados. Realizamos tambm uma reviso bibliogrfica utilizando os sites de busca da PubMed/MedLine e Lilacs, com artigos publicados entre os anos de 1965 e 2013. Os descritores utilizados foram: rizotomia, espasticidade, paralisia cerebral e monitorizao intraoperatria. Foram selecionados 17 artigos para este estudo.

PALAVRAS-CHAVERizotomia, espasticidade muscular, paralisia cerebral, monitorizao intraoperatria.

ABSTRACTSelective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus medullarisSelective dorsal rhizotomy is a well-accepted cirurgic procedure utilized for relieving spasticity in carefully selected patients. In this work, we present the method we use to indicate the patients, the operative technique, and the intraoperative monitoring technique used in order to obtain the best results. We also reviewed the literature through the online databases PubMed/MedLine and Lilacs, with published papers from 1965 to 2013, descriptors included rhizotomy, spasticity, cerebral palsy and intraoperative monitoring. We selected 17 articles for this study.

KEYWORDSRhizotomy, muscle spasticity, cerebral palsy, monitoring intraoperative.

1 Neurocirurgio da Clnica Neurolgica e Neurocirrgica de Joinville, do Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria e da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.

2 Mdica fisiatra responsvel pela Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.3 Mdica neurofisiologista da Clnica Neurolgica de Joinville e do Neurocentro, Joinville, SC, Brasil.4 Neurocirurgio do Hospital Municipal So Jos, Joinville, SC, Brasil.5 Acadmico de Medicina da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA), RS, Brasil.


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Introduo

A espasticidade um dos distrbios motores mais frequentes e incapacitantes observados em indivduos com leso do neurnio motor superior ao longo da via corticoespinhal. Muitos pacientes, especialmente as crianas com paralisia cerebral, tm um grau importante de espasticidade, que interfere na funo motora e nas atividades de vida diria.

Seu quadro clnico caracterizado pelo aumento do tnus muscular velocidade-dependente e pela exa-cerbao dos reflexos tendinosos profundos. impor-tante lembrar que a espasticidade pode ser agravada por vrios fatores como infeces urinrias, lceras de presso, distenso visceral, imobilidade, leses ungueais, alteraes climticas e fatores emocionais.

Existem, porm, fatores positivos relacionados espasticidade como a compensao emocional da per-da dos movimentos e a preveno da atrofia muscular exagerada e da perda de massa ssea.

Dessa forma, o tratamento da espasticidade, quando necessrio, deve ser multifatorial e interdisciplinar, pois necessita do controle de todos os fatores agravantes e da colaborao de vrios profissionais como mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, entre outros.

Uma variedade de opes de tratamento para redu-zir a espasticidade disfuncional tem sido desenvolvida, e encontrar o tratamento certo e no tempo certo para determinado paciente geralmente um desafio.1

Uma opo bastante eficaz para a reduo per-manente da espasticidade em membros inferiores a rizotomia dorsal seletiva (RDS).

A RDS um procedimento cirrgico definitivo, que secciona as razes dorsais na regio do cone me-dular, em determinados segmentos, visando diminuir a espasticidade. Como todo procedimento cirrgico, muito importante considerar os custos e os benefcios, em conjunto com o paciente e a famlia, de preferncia com apoio psicolgico, para procurar garantir uma expectativa adequada do conjunto familiar e a aderncia aos cuidados e reabilitao ps-operatria. Lembra-mos que de suma importncia que o paciente esteja inserido num ambiente de reabilitao.

Ao se avaliar o paciente para indicar o tratamento adequado, podemos utilizar vrias escalas de avaliao. As mais utilizadas so:

Escala Modificada de Ashworth;2 Escala de Tardieu;3 Escala de Avaliao de Automatismos Medu-

lares de Lyon Universit;4 Escala de Reflexos Tendinosos;5 Escalas de Funcionalidade:

ndice de Barthel;6,7 Medida de Independncia Funcional.8

Seleo de pacientes e indicao

O objetivo funcional da RDS a reduo da hiper-tonia, proporcionando, assim, condies para melhora da fora muscular e da funo motora.

Revises extensas sobre resultados da RDS mostram que vrios resultados funcionais (mobilidade articular, fora, marcha, posicionamento ao sentar) permanecem estveis aps vrios anos.9 Tambm se verificam estabi-lizao da subluxao do quadril e reduo de procedi-mentos ortopdicos e de aplicaes de toxina botulnica.10

Para obter o resultado desejado com a cirurgia, o grande foco de ateno do cirurgio deve ser a seleo dos pacientes.11

Um bom exame fsico deve incluir os seguintes pontos:

Observao da postura e posicionamento do paciente. Este dado, usualmente, traz consigo informaes sobre o potencial motor do pa-ciente. Deve-se atentar para controle cervical e de tronco e interao com o meio.

Avaliao esttica e dinmica do tnus mus-cular e das amplitudes de movimento articu-lar: observar a presena de encurtamentos, retraes musculares, deformidades sseas, fora muscular, espasticidade, distonia, atetose, coreia, tremores ou outras discinesias.

Observao do desempenho em transferncias e trocas posturais (deitar, rolar, sentar e ficar de p). Apenas observando, possvel extrair importantes informaes sobre os controles cervicais e de tronco, movimentaes involun-trias, tnus muscular dinmico, entre outros.

Observao da marcha: solicitar ao paciente que caminhe com as rteses e meios auxiliares que utiliza e tambm sem esses equipamentos. Muitas vezes, a marcha desencadeia padres espsticos especficos como a aduo de coxas e ps equinos.

Conversar com o paciente e tambm com o seu responsvel. Isso ajudar a estimar um poten-cial cognitivo e de colaborao na reabilitao ps-cirrgica, alm de obter informaes sobre de que forma a espasticidade est prejudicando seu desempenho em determinada funo, o que lhe ajudar a estabelecer os objetivos da cirurgia.

Nesse contexto, muito valioso dispor de uma equipe interdisciplinar, o que dar maior segurana indicao cirrgica. O neurocirurgio, o fisiatra, o ortopedista, o neuropediatra, o fisioterapeuta, o psic-logo e o assistente social so alguns profissionais-chave nesse processo.

Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidadeKiss A et al.


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Os objetivos da cirurgia so individualizados, e o ideal que sejam traados em equipe. Os mais comuns so:

Melhorar desempenho de marcha. Ateno especial deve ser voltada a esse objetivo, pois muito comum que o paciente ou cuidador criem expectativa exagerada em relao marcha, visando cura da doena de base. de suma importncia que o cirurgio seja claro e explique seus objetivos para no haver frus-tao. Quando necessrio, o psiclogo pode ajudar nas orientaes pr-cirrgicas.

Minimizar riscos de deformidades ortopdicas futuras. Existem vrios estudos que demons-tram que a RDS diminui o nmero de cirurgias ortopdicas corretivas no futuro, bem como as torna menos invasivas quando ainda so necessrias.

Facilitar uso de rteses de posicionamento para membros inferiores e superiores. A reduo da espasticidade facilita o encaixe do membro s rteses, evitando leses e auxiliando a indepen-dncia do paciente para coloc-las e retir-las.

Facilitar ao cuidador a realizao de higiene perineal e vesturio do paciente. Este item reflete de forma intensamente positiva na qualidade de vida do paciente e do cuidador, pois essas tarefas so realizadas vrias vezes num mesmo dia.

Melhorar o posicionamento do paciente na ca-deira de rodas. Com isso, espera-se melhorar o conforto e diminuir a dor e o risco de escoliose e as complicaes respiratrias associadas a ela.

A reviso da literatura aponta que os grupos que mais se beneficiam da RDS so pacientes com diparesia espstica, com bom controle cervical e de tronco e que apresentam potencial de marcha.

Nesses pacientes citados anteriormente, possvel visualizar e aferir melhor os benefcios, pois estes se refle-tem claramente na melhora do desempenho de marcha.

Existe tambm outro grupo, com indicao mais controversa. Nele se encontram os pacientes com te-traparesia sem potencial de marcha. Apesar de esses pacientes no apresentarem evoluo para marcha, eles tm bons resultados quanto melhora do posicio-namento, do conforto, da higienizao e do manuseio deles por seus cuidadores, o que difcil de ser medido de forma fidedigna.

O grupo de pacientes com hemiparesia espstica tambm pode ser beneficiado com a rizotomia unila-teral, objetivando-se a melhora da marcha.

Por no se descreverem bons resultados, recomen-da-se excluir os pacientes com:

Componente predominantemente distnico e atettico;

Doenas progressivas ou degenerativas.O candidato ideal para a RDS, ou seja, aquele que

mais pode se beneficiar com a cirurgia, uma criana, com diparesia espstica, entre 4 e 6 anos de idade, que anda de forma independente, mas com padro de marcha anormal.11 Ou seja, quanto melhor o nvel de funo motora pr-operatria, maiores sero os ganhos funcionais ps-operatrios.12

As complicaes ocorrem em pequena porcentagem dos casos operados.13 As mais frequentemente relata-das na literatura so: broncoespasmo intraoperatrio, pneumonia aspirativa, reteno urinria transitria, constipao, dores e disestesias em membros inferio-res, tambm transitrias. Alguns pacientes podem apresentar tambm dficit sensitivo mais intenso (dor, temperatura e propriocepo), que tende a desaparecer nos meses seguintes.

Procedimento cirrgico

A cirurgia tradicional extensa e, em geral, envolve laminotomia osteoplstica de L1 a L5 com laminectomia de S1 e S2 como proposta por Peacock et al.14

Figura 1 Representao grfica da inciso de aproximadamente 5 cm para o acesso ao cone medular.



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O procedimento cirrgico que adotamos consiste em uma abordagem minimamente invasiva que envolve apenas a exposio do cone medular e do incio da cauda equina (Figura 1), como descrito por Park e Johnston.15

Para essa abordagem mnima, necessria a loca-lizao precisa do cone medular. Para isso realizamos, no pr-operatrio, ressonncia magntica (RM) da regio toracolombar, embora alguns autores utilizem ultrassonografia transoperatria para esse fim.

O paciente colocado em decbito ventral aps a colocao dos eletrodos na musculatura dos membros inferiores e esfncter anal. realizada a localizao radioscpica do corpo vertebral correspondente ao final do cone medular (previamente visualizado pela RM) e do forame neural de L1. A inciso, em geral de 5 centmetros, ento feita nesse nvel.

Para exposio adequada do cone, fazemos a remo-o completa de uma lmina (geralmente L1) e de parte das lminas superior e inferior, conforme a necessidade para boa exposio do cone.

Aps a abertura dural e da aracnoide, no usamos irrigao com soro fisiolgico para no interferir no registro neurofisiolgico. Tambm evitamos ao mximo a coagulao de qualquer artria adjacente s razes ou ao cone.

Identificamos, ento, a raiz L1 no seu forame corres-pondente. Em seguida, identificamos o final do cone, o filum terminal e as finas razes sacrais (S3 a S5), que so deixadas intactas. Lateralmente a elas, temos S2, que mais volumosa.

Com uma leve angulao lateral do microscpio, conseguimos visualizar facilmente a zona de entrada das razes dorsais e sua separao em relao s razes ventrais. Aps disseco cuidadosa, inserimos pequena tira feita de luva com 5 milmetros de largura separando as razes ventrais das dorsais de S2 a L2. Para confirma-o de que no inclumos nenhuma raiz ventral, nesse passo realizamos estmulo mecnico com o dissector (tap test), ou utilizamos estimulao eltrica de baixa intensidade, e observamos se ocorre resposta muscular pela eletromiografia (EMG).

Em seguida, realizamos a separao individual das razes usando alguns reparos anatmicos e disseco meticulosa: L2 dirigindo-se para o seu forame vertebral, S2 como fascculo nico, lateralmente s finas razes de S3-S5. A separao precisa das razes s vezes no possvel, porm isso no crtico para a realizao da RDS por esse mtodo, j que nesses pacientes a inerva-o motora provm de vrios segmentos.

Cada raiz subdividida, ento, em trs a cinco par-tes, que so suspensas por eletrodos (Figura 2) e testadas separadamente: as radculas com respostas anormais (graus 3 e 4) so seccionadas, tentando se preservar ao menos 1/3 de cada raiz posterior. O processo realiza-

do dessa forma de L2 a S2 bilateralmente. Em seguida, realizamos a seco de 50% da raiz dorsal de L1, sem o estudo eletromiogrfico, para reduo da hipertonia nos flexores do quadril.15

Avaliao neurofisiolgica intraoperatria

O objetivo da avaliao neurofisiolgica durante a cirurgia propiciar a seleo das radculas sensitivas com as respostas mais anormais para seco cirrgica.

A rizotomia dorsal seletiva (RDS), baseada em critrios neurofisiolgicos, vem sendo cada vez mais utilizada, com resultados bastante favorveis.

Durante o procedimento intraoperatrio, so reali-zadas estimulaes das divises das razes posteriores, e as respostas so avaliadas e graduadas.

Essa avaliao permite ao neurocirurgio seccionar as divises radiculares mais envolvidas na espasticida-de, otimizando o resultado da cirurgia, com melhora da funo e mnimas alteraes sensitivas e motoras.16

A seleo das subdivises das razes baseada na resposta eletromiogrfica estimulao eltrica (ele-tromiografia estimulada), seguindo-se critrios que sero mais bem descritos posteriormente. Os registros so realizados por meio de eletrodos de agulha de 2,5 cm, colocados em pares, no esfncter anal e em mais cinco grupos musculares dos membros inferiores, a seguir: adutores do quadril, quadrceps, tibial anterior, isquiotibiais e gastrocnmio.17

Durante a estimulao, dois eletrodos especialmente desenhados para rizotomia (com terminaes em for-ma de gancho, para permitir o isolamento da diviso radicular que se deseja estimular) so posicionados com uma distncia de 5 a 10 mm entre eles. A intensidade do estmulo vai variando durante o procedimento, mas

Figura 2 Elevao de raiz dorsal com eletrodos em L.



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tipicamente so necessrios entre 10 e 100 mV, com durao de 0,1 ms.

O primeiro passo da avaliao determinar o li-miar (threshold) do msculo inervado pela subdiviso (rootlet) a ser avaliada.

Aps o neurocirurgio dividir cada raiz posterior em trs a quatro subdivises, estas so estimuladas sepa-radamente, com pulsos isolados (0,5 Hz). As respostas so captadas pelos eletrodos localizados nos diversos msculos e registradas na tela do equipamento.

Gradualmente, a intensidade do estmulo aumen-tada, at o limiar ser atingido (menor nvel de corrente eltrica necessria para produzir uma resposta no msculo). Em seguida, estimulao tetnica (train), com frequncia de 50 Hz, com a mesma intensidade do limiar que foi estabelecido previamente, aplicada durante 1 segundo na mesma subdiviso.

A tela de registro configurada com uma varredura de 4 ms/diviso para obteno do limiar e, depois, de 200 ms/diviso para a estimulao tetnica (50 Hz). A sensibilidade (amplitude) mantida em 200 uV/diviso durante ambas as estimulaes.

Diversos tipos de respostas tm sido vistos durante essas estimulaes tetnicas, entre eles respostas qua-dradas, em decremento, em incremento e sustentada.

As respostas so interpretadas de acordo com a dis-tribuio delas nos vrios grupos musculares e, ainda, se esto presentes unilateral ou bilateralmente. A tabela 1 demonstra as graduaes das respostas tetnicas.

As divises que produzem uma resposta 0 so deixadas intactas. As que produzem respostas 3+ e 4+ so seccionadas e aquelas com respostas 1+ e 2+ so geralmente poupadas. Se durante a avaliao apenas as respostas 1+ e 2+ so detectadas, escolhemos entre

Figura 3 No sentido horrio, exemplos de respostas grau 1+, grau 2+ e grau 4+ (traados da metade inferior correspondem ao lado direito e da metade superior, ao lado esquerdo).

Tabela 1 Critrios para graduar as respostas eletromiogrficas em RDS

Grau Resposta EMG

0 No sustentada ou resposta simples aps estimulao tetnica. Resposta normal

1+ Resposta sustentada em msculos inervados por meio dos segmentos estimulados na extremidade ipsilateral

2+ Resposta sustentada em msculos inervados por meio dos segmentos estimulados e em msculos de segmentos imediatamente adjacentes

3+ Resposta sustentada em msculos inervados por meio dos segmentos estimulados, assim como em msculos inervados por segmentos mais distantes do estimulado

4+ Resposta sustentada em mltiplos segmentos do membro ipsilateral, atingindo tambm msculos do membro contralateral



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essas respostas as divises com as respostas mais ativas para serem seccionadas (Figura 3).

Em geral, entre 25% e 50% das divises das razes so seccionadas (17). A nvel sacral, particularmente em S2, qualquer atividade a nvel do esfncter anal uma contraindicao seco dessa raiz, mesmo se houver respostas anormais nas extremidades.

Durante a rizotomia dorsal seletiva, a deciso de seccionar ou poupar as divises das razes posteriores baseada primariamente no padro das respostas eletromiogrficas aps a estimulao tetnica, porm alguns aspectos clnicos tambm devem ser considera-dos (distribuio e severidade da espasticidade), assim como o grau funcional do paciente.

Consideraes finais

A RDS uma ferramenta importante para reduo da espasticidade e melhora da funo motora em crian-as, principalmente quando secundria paralisia ce-rebral. Deve ser o passo inicial no tratamento cirrgico desses pacientes, seguido de um programa abrangente de reabilitao e procedimentos ortopdicos.

A equipe interdisciplinar um grande diferencial na conduo dos casos, facilitando a seleo dos pacien-tes para as cirurgias, o delineamento dos objetivos, o preparo pr-operatrio e o tratamento ps-operatrio.

A cirurgia minimamente invasiva no cone elimina as desvantagens da cirurgia tradicional (laminectomia ou laminotomia osteoplstica de L1 a S1), tais como inciso longa, extensa disseco muscular, seco de mltiplas lminas, risco de leso das razes ventrais durante a disseco das razes dorsais, dor ps-opera-tria significativa.

Evolutivamente, observa-se menor incidncia de dor lombar e deformidades espinhais com a cirurgia no nvel do cone medular.

Conflito de interesses

Os autores declaram no haver conflito de interesses.

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Endereo para correspondncia Andre Kiss Rua Ex-Combatentes, 125, Saguacu89221-103 Joinville, SC, BrasilTelefone: (47) 9974-6487 E-mail: [email protected]



Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections: five cases and a literature reviewCarlos Michel Albuquerque Peres1, Rene Anxionnat2, Serge Bracard3

Servio de Neurorradiologia Diagnstica e Teraputica, Universit Lorraine, Nancy, Frana. Hospital Santa Jlia, Manaus, AM, Brasil.

ABSTRACTObjective: To describe and analyze five cases of symptomatic intracranial spontaneous cortical dissections and a review of the literature relating to this disorder. Method: Retrospective analysis of patients undergoing investigation for intracranial hemorrhage. Data were compiled from the medical file and PACS of the Nancy University Hospital. Results: Of 350 patients who underwent investigation for spontaneous intracranial hemorrhage, five patients (four women) harbored intracranial distal dissections, with no evidence of infection, trauma, arterial hypertension, vasculitis. The patients age ranged from 35 to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented with a poor grade SAH (Hunt and Hess grade IV or V). All patients presented with headache. The localization of the vessel abnormality was equally distributed between the anterior and posterior circulation. All patients, except one, harbored an aneurysmal sac angiographically detectable. Conclusion: Dissecting aneurysms of the intracranial distal/cortical arteries are exceedingly rare vascular lesions that produce neurologic symptoms related to their topography and hemorrhagic or ischemic nature. In the aneurysmal forms, the treatment in an urgent fashion may be considered if we consider the risk of re-hemorrhage. The first-choice treatment is coil occlusion of the involved artery at the level of the dissection.

KEYWORDSAneurysm dissecting, intracranial hemorrhages, endovascular procedures, embolization therapeutic.

RESUMODisseces hemorrgicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e reviso da literaturaObjetivo: Descrever e analisar cinco casos de disseco intracraniana de artrias distais espontneas sintomticas, com reviso da literatura. Mtodo: Anlise retrospectiva dos pronturios e imagens de tomografia, ressonncia e angiografia. Os dados foram compilados do arquivo de imagens eletrnicas em formato DICOM por meio do sistema PACS do Hospital Universitrio de Nancy, Frana. Resultados: De 350 pacientes investigados por hemorragia intracraniana espontnea, foram identificados cinco pacientes (quatro do sexo feminino) com aneurismas intracranianos distais, sendo descartadas as etiologias habituais (infeco, trauma, hipertenso arterial, vasculite). A mdia de idade foi de 50,8 anos, com mnima de 35 e mxima de 77 anos. Nenhum paciente estava com hemorragia de alto grau (Hunt-Hess grau 4 ou 5). Todos tiveram cefaleia sbita como sintoma inicial. A localizao da anormalidade vascular foi igualmente distribuda entre a circulao anterior e posterior. Todos os pacientes, exceto um, apresentavam aneurisma angiograficamente detectvel. Concluso: Pequenas hemorragias intracranianas em vasos corticais so frequentemente encontradas, mas raramente investigadas. Aneurismas dissecantes das artrias distais/corticais so leses extremamente raras que produzem sintomas relacionados a sua topografia e natureza isqumica ou hemorrgica. A histria natural dessas leses pouco conhecida ou documentada. Aneurismas devem ser ocludos preferencialmente com micromolas, evitando ressangramento.

PALAVRAS-CHAVEAneurisma dissecante, hemorragias intracranianas, procedimentos endovasculares, embolizao teraputica.


1 Neurocirurgio e neurorradiologista teraputico do Hospital Santa Jlia, Manaus, AM, Brasil.2 Neurorradiologista do Servio de Neurorradiologia do Centro Hospitalar Universitrio de Nancy, Frana.3 Chefe do Servio de Neurorradiologia Diagnstica e Teraputica do Centro Hospitalar Universitrio de Nancy, Frana.

177

Introduction

Between the causes of cortical hemorrhage, the distal aneurysms appear as a rare eventuality. When these aneurysms are encountered, the most common etio logy is infection due to mycotic emboli with secon-dary aneurysm formation. The aneurysm etiology can be also traumatic or spontaneous dissections, neoplastic emboli (notably involving atrial myxoma and chorio-carcinoma). Conceptually, there is still confusion as to the etiology, clinical, radiological features and treat-ment of aneurysms arising from one artery unrelated to branching zones.

Intracranial arteries dissections can cause brain ischemia and hemorrhage. Arterial dissection consists of mural tears with subsequent intramural hematoma formation. They may occur either spontaneously or as a consequence of traumatism. The treatment is usually clinical, but in some instances, intervention is indicated. The endovascular approach is an important tool, allow-ing specific treatment of the lesion in some cases, but sacrificing the artery in most cases.

Aneurysms secondary to dissection of the intracra-nial cerebral arteries tend to occur more proximally, including within the internal carotid artery, basilar artery, middle cerebral artery and posterior cerebral artery. More distal lesions (cortical arteries) have not been studied separately, to our knowledge.

With the aim of analyzing the clinical and techni-cal aspects of the endovascular treatment, we studied retrospectively five patients with highly suggesting dissecting lesions.

Methods

Patient population

Between 2002 and 2005, the systematical review of 350 cases of intracranial hemorrhage (subarachnoid or intraparenchimal) treated in the University Central Hospital of Nancy, France, explored with 2D and 3D angiography, depicted five cortical dissection compa-tible cases.

The records of these five patients were reviewed. The factors assessed included clinical history, presentation, presence of SAH and its severity, aneurysm location, type of endovascular therapy, radiographically docu-mented success of therapy, and clinical outcome.

The Research and Ethics Committee of the Pole of Neurosciences of the University Henri Poincare (Nancy I) approved the study.

Results

Case reports

Case 1

This 35-year-old 3-month pregnant woman, with antecedents of multiple sclerosis (stable), presented an abrupt onset of excruciating headache. The neurological findings were of meningeal irritation and somnolence, but no focal deficit. The CT scan showed left fronto-pa-rietal intraparenchimal and subarachnoid hemorrhage. Four-vessels angiography showed an aneurysm of the right angular artery. Clinical and laboratorial investiga-tion excluded the hypothesis of a mycotic aneurysm. After stabilization of the medical condition, the patient was treated by occlusion with coils of the aneurysm sac. The angiographic control showed the exclusion of the aneurysm and of the distal angular artery. The patient made a complete recovery, without speech abnormalities or any other neurological alteration (Figures 1A-D).

Case 2

This 35-year-old man had an abrupt onset of excru-ciating headache when he raised his 2-year-old nephew. The neurological findings were only neck stiffness.

Figure 1 Patient 1. (A) CT scan shows SAH with hematome. (B) DSA and 3D (C) angiography with a fusiform aneurysm of the distal left angular artery. Note the stenose of the insular segment of this artery. (D) Angiographic control after coil occlusion at the

aneurysm level.

A

B

CD

Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissectionsPeres CMA et al.


178

The CT scan revealed ambiens cistern blood. Injec-tion through the left vertebral artery, during 4-vessels angiography, showed a small sacular dilatation of the P2/P3 junction of the left posterior cerebral artery. The patient was treated conservatively; follow-up angiogra-phies showed persistence of the occlusion of P3, without evolution of the little sacular dilatation (Figures 2A-E).

Case 3

This 44-year-old woman presented two episodes headache with right central facial palsy, with sponta-neous resolution. The CT scan showed a centimetric left frontal hyperdense lesion. The MRI revealed a small cortical frontal lobe hematome. Four-vessel angiogra-phy showed stenosis of the left precentral artery. The patient was treated conservatively, and an angiographic

control after one week and after eight months showed persistence of the occlusion of the precentral artery, without aneurysmal evolution, with vascularization of the affected territory by the cortico-pial anastomosis (Figures 3A-E).

Case 4

This 77-year-old woman sustained a massive sub-arachnoid hemorrhage and a cerebellar hematome caused by an aneurysm of the right postero-inferior cerebellar artery (PICA). The clinical findings were initially of an excruciating headache with loss of con-sciousness and nuchal rigidity. Angiography revealed a

Figure 2 Patient 2. (A) First day MRI with a tectal/cisternal left hematome with (B) correspondent occlusion of the P3

segment of the left posterior cerebral artery (3D-TOF MRI). The angiography made in the same day (C) confirms the occlusion.

Follow-up angiography in the 18th day (D) depicts a discreet repermeabilization over a short segment of P3. 3D-TOF MRI

after 3 months (E) shows persistence of the P3 occlusion, without aneurysmal development.

A

A

C

B

D

E

C

B

D

E

Figure 3 Patient 3. (A) First day MRI with a little cortical frontal hematome. Left carotid oblique view DSA (B) and 3D

DSA (C) in the same day shows a fusiform dilatation preceded by a zone of stenosis of the left precentral artery. Follow-up

angiography after 8 months shows occlusion of the artery (D,E).



179

distal PICA aneurysm. The treatment was made in an urgent fashion, with coil occlusion of the aneurysm with preservation of the distal PICA. The post-embolization course was uneventful, and the patient was discharged with mild right dysmetry (Figures 4A-D).A

C

C

B

B

A

D

D

Figure 4 Patient 4. (A) First day CT scan with SAH and right cerebellar hematome. (B,C) Right vertebral DSA and 3D

angiography: fusiform aneurysm of the distal (cortical segment) right postero-inferior cerebellar artery. (D) Parent vessel occlusion

at the aneurysm level, on the first day.

Case 5

This 63-year-old woman presented with sudden headache and confusion with agitation. The initial CT scan showed subarachnoid hemorrhage with a frontal interhemispheric hematome. An urgent angiogram de-picted an aneurysm of the left pericalosal artery. In face of the importance of that artery, and the absence of an aneurysm neck, the surgical approach was considered first with the aim of preservation of the distal irrigation (Figure 5A-D).

As shown in table 1, the patients included four women and one man. The patients age ranged from 35 to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented with a poor grade SAH (Hunt and Hess grade IV or V). All patients presented with headache.

The localization of the vessel abnormality was equally distributed between the anterior and posterior circulation. All patients, except case n 3, harbored an aneurysmal sac angiographically detectable.

Figure 5 Patient 5. First-day CT scan (A) with SAH and inter-hemispheric frontal hematome (B,C) Same day right carotid DSA with 3D reconstruction: irregular stenosis followed by a fusiform

aneurysm of the right pericalosal artery. (D) 3D DSA post-surgical control.

Table 1 Clinical characteristics and lesion topography of 5 patients

Case n

Age (Yrs)

Sex Type and site of lesion

Clinical presentation

Hunt and Hess grade

Associated factors/risk factors (?)

1 35 F SAH/left parietal hematome Aneurysm. Artery angular

Headache. Drowsiness. Meningeal irritation

III Pregnancy (3 months)Multiple sclerosis

2 35 M Hematome (left perimesence-phalic cistern) Aneurysm. P2/P3

Headache II Discreet physical effort

3 44 F Frontal left hematome Stenosis and dilatation. Left precentral artery

Headache. Right central facial paralysis

I Smoking

4 77 F Right cerebellar hematome. SAH Aneurysm. PICA distal

Headache, loss of cons-ciousness, meningeal irritation

III No

5 63 F Interhemisphe-ric hemato-me. SAHAneurysm. Pe-ricallosal artery

Headache. Meningeal irritation. Confusion and agitation

III No

PICA: postero-inferior cerebellar artery; P2/P3: between the second and the third segment of the posterior cerebral artery.



180

Endovascular procedures

As shown in table 2, standard endovascular methods of parent artery coil occlusion and aneurysm coil oc-clusion were used.

due to a connective tissue disorder has often been pre-sumed.9 Brandt et al.10 studied the skin of 25 patients with proven nontraumatic intracranial dissections, and found ultrastructural abnormalities in 17 (68%) patients, resembling in some cases the aberrations found in Ehlers-Danlos syndrome type II or III.

A disorder that may well be confused with cra-nial dissecting aneurysm is fibromuscular dysplasia. Mizutani et al.11 suggests that the several case reports of intracranial fibromuscular dysplasia published in the 70s with the diagnosis based solely on the string of beads sign in the affected cerebral arteries seen on angiography, were probably arterial dissections. Nowa-days is acceptable that fibromuscular dysplasia typically involves the extracranial portion of the ICA, and spares intracranial arteries.

The literature on fusiform aneurysms is complicated by the confusing nomenclature consisting of numerous terms, some of which are descriptive, and some of which are based on a pathogenesis that is unproven.12,13 Based on the spectrum of clinical, pathological, neuroimaging and intraoperative findings in 102 cases of spontaneous fusiform middle cerebral artery aneurysms, Day raises the proposition that dissection is the underlying cause of these lesions.14

The diagnosis of mycotic aneurysm relies on the positivity of blood cultures and/or endocarditis.15 Older series do not expressly show these fundamental diag-nostic criteria, and we can raise the question if many related mycotic aneurysms were dissecting ones.

In our series of five patients, we have not been able to identify any predisposing or risk factor. No patient had arterial hypertension, and the careful revision of the angiographic series didnt show any sign of dysplasic blood vessels.

Epidemiology

The intracranial dissections with SAH published in the literature3,6,7,16,17 in a total of 63 cases, the age ranged from 25 to 77 years (mean age of 54,5 years). A male predominance (5:2) is noticed.

Spontaneous intracranial dissections (with or with-out SAH), were found in just two cases (0.04%) in a series of 4,531 cerebral angiograms.18

In our series of five patients, we have noticed female predominance.

Pathology

Dissection without hemorrhage (ischemic cases, asymp tomatic cases) The cases with cerebral ischemia are characterized by a subintimal plane of dissection (between the internal elastic lamina and the media),

Table 2 Location of the dissection, treatment options and outcome in 5 patients

Case n

Location Treatment GOS score

1 Aneurysm. Artery angular

Parent artery coil occlusion

5

2 Aneurysm. P2/P3 Conservative 5

3 Stenosis and dilatation. Left precentral artery

Conservative 5

4 Aneurysm. PICA distal Aneurysmal coil occlusion

4

5 Aneurysm. Pericallosal artery

Surgery (clipping) 4

GOS: Glasgow Outcome Scale (5 = good recovery; 4 = moderate disability; 3 = severe disability; 2 = vegetative state; 1 = death).

Discussion

The term arterial dissection was first used1 by Ren Laennec in 1819 although Morgagni had already made the first description of an arterial dissection in 1769. Turnbull2 apparently first described the notion of the evolution possibility of a dissection into a pseudoaneurysm in 1915 (apud Friedman and Drake3); this author described a syphilitic arteritis-related dissecting middle cerebral an-eurysm. In 1972, Ojeman et al.4 named string sign the area of stenosis in the internal carotid artery in a surgical and pathologically confirmed case of dissection. Kunze and Schiefer5 had described a more specific angiographic appearance of cerebral dissecting aneurysm in 1971: the visualisation of flow in both true and false lumens.

Yonas et al.6, in 1977, made perhaps the first descrip-tion of an angiographic diagnostic of an intracranial dissection (dissecting aneurysm of the vertebral artery) followed by surgical treatment. During the decade of 1980 and 1990, the commonest site of cranio-cervical dissecting aneurysms, the vertebral artery, has been extensively studied.7

Etiology

The spontaneous arterial dissections occur more frequently in patients with migraine, Ehlers-Danlos and Marfan syndrome, type 1 neurofibromatosis (arteriovenous fistule and dissections of the vertebral cervical artery).8

The cause of spontaneous cervicocerebral artery dissections is unknown. An underlying arteriopathy



181

causing a hematome that compress the true arterial lumen. The dissection may extend to the more distal branches.11,19 Dissecting aneurysms in the anterior cir-culation rarely manifest as hemorrhage, and thus their natural history after hemorrhage is unclear.20 Dissection of more distal arteries do not always end in aneurysmal formation, but its necessary however to repeat DSA or MRA to detect any aneurysmal change in the dissect-ing artery.21

Dissections with SAH The substantial mechanism of the classic dissecting aneurysm presenting with SAH is an acute disruption of the internal elastic lamina (IEL). The rebleeding incidence varies in the different series in the literature, with more than 70% in the series of Mizutani et al.17

True aneurysms are saccular or fusiform outpouch-ings of all layers of a vessel wall. False aneurysms are characterized by incomplete or complete disruption of the wall, with formation of a secondary lumen which can be contained by a layer of the wall or organized hematoma. They include mycotic, traumatic and dis-secting aneurysms. In the last form, there is a plane of dissection between the internal elastic lamina (IEL) and the media with rare extension into the adventitia (the latter may result in subarachnoid hemorrhage).

The strength of a normal vessel wall has been at-tributed to the IEL: this layer includes abundant elastin and collagen fibers, vital to the strength of arterial wall. The damage to the IEL is probably the main factor in aneurysm formation.16,22

The commonly observed pathological features in a dissecting aneurysm are widespread disruption of the IEL without intimal thickening and the presence of a pseudolumen. In the area of disrupted IEL, the aneu-rysm wall comprised fragile adventitia or connective tis-sue. Lack of intimal thickening confirms that dissecting aneurysms are formed in an acute process.13 In a series of 58 autopsies in patients with fatal SAH caused by vertebral artery dissections, pathological evidence of a previous healed dissection with an associated internal elastic lamina disruption was found in 43% of cases.23

Rupture of vasa vasorum or rupture of new vessels formed in response to medial ischemia and necrosis would be responsible in dissections with SAH without lumen communication. Although vasa vasorum are not present in all intradural arteries (they are found in the vertebrobasilar system and ICA), associated atheroma-tous diseases increases their presence.6

Dissections occur in the portions of the extracranial vertebral arteries that are most freely movable. These are the third portion of the vertebral artery that extends around the upper cervical vertebrae and the first portion of the vertebral artery between its origin and its entrance into the intervertebral foramina.24 Contributing factors may be the presence of a relatively major change in

structure of the vertebral artery as it enters the skull: diminution in thickness of the adventitia and media and a very gross reduction or loss of elastic fibers in the media and external lamina.25

In one case9 of dissecting aneurysm of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) uninvolved with the vertebral artery, histopathological findings showed the segmental mediolytic arteriopathy probably involved in the pathogenesis.

Diagnostic

In our series of five patients, the inclusion criteria16,26 were:

1. CT scan with HSA or intraparenchimal hemor-rhage;

2. Cortical artery involvement on angiography, with aneurysmal dilatation (fusiform or saccular with large neck), with or without stagnation of the contrast media;

3. Segmentar stenose with irregular arterial wall.The exclusion criteria were:1. Absence of a localized abnormality in a single

vessel (as occurs in atherosclerotic disease, vas-culitis and vasospasm);

2. Proximal artery involvement;3. Major trauma, recent infection.

Clinical criteria: Sudden onset of ischemic or hemorrhagic symptoms. The most common symptom of vertebrobasilar dissection before onset of brain-stem dysfunction is headache (with pain usually in the oc-cipital and posterior cervical regions, and intensified immediately before clinical deterioration). In our cases of cortical dissection, the onset was variable, with headache in 100% of the patients, but with a moderate intensity (except for the PICA distal case). We had meningeal irritation in the cases with SAH. The other symptoms were topography-depending (contralateral facial paralysis in case 3 and confusion with psycomotor agitation in case 5).

Angiographic criteria: for spontaneous dissec-tions:

The angiographic criteria of intracranial dissections

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