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8/15/2019 183 - AnYlise Dos BenefYcios Da MobilizaYYo Neural No Tratamento Do Ombro Doloroso No Acidente Vascular Ence…

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1 Pós-graduando em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual.2 Pós graduação em ortopedia e traumatologia; Pós graduação em osteopatia e terapia manual.

Análise dos benefícios da mobilização neural no tratamento do ombrodoloroso no acidente vascular encefálico: revisão bibliográfica.

Naiara peixoto pinheiro silva 1 [email protected]

Matheus campos garcia parra2

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila

Resumo Acentuando o objetivo de estabelecer através de uma revisão de literatura, os benefícios da

mobilização neural no tratamento do ombro doloroso no acidente vascular encefálico, foi

observado que o sistema nervoso coordena as atividades realizadas pelo corpo e qualquer

modificação nas funções dos órgãos, é gerada uma informação e transmitida essencialmente

ao cérebro, desta forma agindo o mais rapidamente possível sobre o órgão possibilitando

adequação. O acidente vascular encefálico é a principal causa de incapacidade físico-

cognitiva, é considerada uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade nacirculação cerebral e pode ser dividido em hemorrágico e isquêmico. O ombro doloroso é um

componente que dificulta a reabilitação, a fisioterapia utiliza a mobilização neural no

tratamento, esta técnica visa colocar maior tensão no sistema nervoso utilizando

determinadas posturas, para que sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados

aos nervos periféricos e à medula espinhal, dando melhora na condutibilidade do impulso

nervoso.

Palavras-chaves: Acidente vascular encefálico; Ombro doloroso; Mobilização neural .

1. Introdução

O sistema nervoso está continuamente em atividade, com a função precípua de adaptar oorganismo às modificações do meio externo; o mesmo ocorre em âmbito; continuamentesinais oriundos dos órgãos internos nos chegam ao sistema nervoso (SN), essencialmente aocérebro, para que este, uma vez “informado do que está acontecendo”, possa a todo instante

agir sobre o órgão para adaptá-lo a responder de acordo com a informação obtida(DORETTO, 2005, p.2).Por possuir propriedades elásticas, o sistema nervoso pode sofrer alterações de tais

propriedades, levando a restrições de sua mobilidade, o que será transmitido as suas outras partes. Isso afetara os movimentos do corpo. Além disso, como a função e a mecânica dosistema nervoso são interligadas, se uma estiver prejudicada, a outra também estará(SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).

Segundo Crossman e colaborador (2002, p.1) o sistema nervoso é dividido, arbitrariamente,em sistema nervoso central (SNC) e em sistema nervoso periférico (SNP). O sistema nervosocentral é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, que ficam protegidos pelo crânio e

pela coluna vertebral, respectivamente. É a parte mais complexa do sistema nervoso. Contéma maioria dos corpos celulares neuronais e suas conexões sinápticas. O sistema nervoso

periférico constitui a ligação entre o SNC e as estruturas na periferia do corpo, de onde recebeinformação sensorial e para onde envia impulsos controladores. O sistema nervoso periféricoconsiste em nervos ligados ao encéfalo e à medula espinhal (nervos cranianos e espinhais) porsuas ramificações no corpo e por alguns grupos de corpos celulares neuronais, comlocalização periférica, agregados em estruturas chamados de gânglios.O sistema nervoso é formado por uma rede de células nervosas, os neurônios, os quais secomunicam entre si por meio de “prolongamentos”, os axônios e dentritos. Essa rede


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complicada transmite as ordens vindas do cérebro (do SNC) à musculatura, por meio dosistema nervoso periférico (SNP), além de regular de forma automática às funções do corpoque não estão sujeitas à vontade (sistema nervoso autônomo) (BECKER e colaborador, 2008,

p.15).A principal e primária função do sistema nervoso e a condução de impulsos. Cabe a ele não

somente conduzi-los por meio de notáveis amplitudes e variáveis de movimentos, mastambém adaptar-se mecanicamente durante esses deslocamentos. Entretanto, a mecânica dessesistema vai além dessa adaptação e proteção contra a compressão. Para interligação da funçãomecânica com a fisiológica, foi inserido o termo neurodinâmica. Assim, se o sistema nervosoesta apresentando normalidade da neurodinâmica, significa que as propriedades mecânicas eas fisiológicas estão normais (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).O sistema nervoso é formado por estruturas nobres altamente especializadas, que exigem paraseu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio (MACHADO,2006, p. 87).O suprimento sanguíneo do sistema nervoso central é de especial interesse por causa dasnecessidades metabólicas do tecido nervoso. O encéfalo depende do metabolismo aeróbico da

glicose e metabolicamente é um dos órgãos mais ativos do corpo. Embora constitua apenas2% do peso corpóreo, o encéfalo recebe cerca de 17% do rendimento cardíaco e consomecerca de 20% do oxigênio utilizado pelo corpo. A inconsciência segue-se à interrupção dacirculação cerebral dentro de 10 segundos aproximadamente. Lesões de origem vascular sãoresponsáveis por mais distúrbios neurológicos que qualquer outra categoria de doença(KIERNAN, 2003, p.440).O encéfalo é irrigado palas artérias carótidas internas e vertebrais, originadas no pescoço,onde, entretanto, não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para airrigação do encéfalo. Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o

polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral(MACHADO, 2006, p. 88).O termo derrame é usado de forma intercambiável com o termo acidente vascular cerebral(AVC), mais recentemente vem sendo substituído pelo termo acidente vascular encefálico(AVE), para designar os problemas cerebrovasculares que acompanham as lesõeshemorrágicas ou isquêmicas (O’SULLIVAN e colabor ador, 2004, p.520).De acordo com Costa e colaboradores (2011, p.1342) o acidente vascular cerebral (AVC) éuma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo nofuncionamento de uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ouhemorrágico e resultando em perda da função neurológica.Conforme Kiernan (2003, p.440) Considerando-se a importância prática da doençacerebrovascular e o fato de os sinais neurológicos dependerem do local da lesão, torna-se

fundamental a compreensão da distribuição das artérias. O encéfalo é irrigado por pares deartérias de um amplo sistema de ramificações.O AVE mais comum é o isquêmico e corresponde a aproximadamente 80% dos casos dedoenças encefalovasculares. Destaca-se ainda por ser uma das principais causas de internaçãohospitalar e de internação prolongada entre pacientes idosos acima de 65 anos (CRUZ ecolaboradora, 2009, p.670).A Organização Mundial de Saúde conceitua o termo incapacidade como restrição, resultantede uma deficiência, da falta de habilidade para desempenhar uma atividade consideradanormal para o ser humano.Essas incapacidades se classificam como motora e de locomoção;de comunicação, emocional, cognitivas, visual e auditiva (PAIXÃO e colaborador, 2009,

p.01).


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Usualmente o que sugere um AVC é a apresentação de um quadro agudo, no qual o pacienteencontra-se com depressão do estado de consciência e/ou déficits motores (NITRINI ecolaborador, 2008, p.171).O AVE provoca alterações e deixa seqüelas muitas vezes incapacitantes relacionadas àmarcha, aos movimentos dos membros, a espasticidade, ao controle esfincteriano, à realização

das atividades da vida diária, aos cuidados pessoais, à linguagem, à alimentação, à funçãocognitiva, à atividade sexual, à depressão, à atividade profissional, à condução de veículos eàs atividades de lazer (CRUZ e colaboradora, 2009, p.667).Segundo Moreira e colaboradores (2007, p.119 citando FRAGOSO; ARAÚJO; VELOSO,2004) dentre as complicações da espasticidade, a síndrome do ombro doloroso dohemiplégico (ODH) representa um dos principais problemas. A dor é incapacitante e atrapalhaa qualidade de vida do paciente, além de criar dificuldades para reabilitação fisioterapêutica.A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistemamusculoesquelético na população em geral (GARZEDIN e colaboradores, 2008, p.165).Conforme Moreira e colaboradores (2007, p.119 citando HORN e) Suas possíveis causasestão nos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentações incorretas e

imobilidades (HORN e colaboradores, 2003).De modo geral, podemos dizer que o prognóstico de um doente com AVC depende de trêsfatores básicos: condições prévias, gravidade do AVC e adequação do tratamento empregado(NITRINI e colaborador, 2008, p.171).A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindoassim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições queapresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivomelhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidosnervosos. Verifica-se tal comprometimento através de testes específicos para cada nervo

periférico (MONNERAT e colaborador, 2010, p.5).De acordo com Machado e colaboradora (2010, p.547 citando BUTLER DS., 2003) amobilização neural pode ser conceituada como um conjunto de técnicas que tem comoobjetivo impor ao sistema nervoso maior tensão, mediante determinadas posturas para que,em seguida, sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos

periféricos e à medula espinhal, proporcionando melhora na condutibilidade do impulsonervoso.A problemática se baseia no questionamento de qual é o principal desafio para a análise dos

benefícios da mobilização neural no tratamento do ombro doloroso no acidente vascularencefálico?O objetivo geral deste trabalho qualitativo é analisar os benefícios da mobilização neural notratamento do ombro doloroso no acidente vascular encefálico.

Os objetivos específicos deste trabalho qualitativo são: identificar os tipos de acidentesvasculares encefálicos e suas características, investigar o ombro doloroso no acidente vascularencefálico e verificar os benefícios da mobilização neural no presente trabalho.Justifica-se o empenho partindo de uma certa desinformação e do interesse em conhecermelhor sobre o acidente vascular encefálico em todos os seus aspectos e o ombro doloroso,enfatizando a utilização da mobilização neural, achou se necessário um estudo para levantardados teóricos sobre o tema e com isso adquirir mais conhecimento sobre a mesma, com afinalidade que tais informações possam ser divididas com a sociedade científica interessada.A hipótese se baseia na afirmativa de que a técnica de mobilização neural é benéfica notratamento do ombro doloroso do acidente vascular encefálico.A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a

cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisardiretamente (GIL,2002, p.45). Contribuindo para o processo de síntese e análise dos


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resultados de vários estudos e por tanto, criando um corpo de literatura compreensível.

2. Fundamentação teóricaO Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema Nervoso Periférico (SNP) formam um tecido

contínuo de tal forma que nenhuma outra estrutura no corpo possua tamanha interligação.Com isso, estresses no SNP são transmitidos para o SNC e tensões do SNC podem sertransmitidas para o SNP. Esta forma de interligação pode ser dada de três maneiras: mecânica,devido seus tecidos conjuntivos contínuos como o epineuro e a dura mater, ou seja, um sim-

ples axônio pode estar associado com um grande número desses tecidos conjutivos; elétrica, pois um impulso gerado em um ponto extremo, como por exemplo, o pé pode ser recebido pelo cérebro; quimicamente, pois os neurotransmissores que existem na periferia são osmesmos do SNC (ALMEIDA e colaborador, 2011, p.8). O acidente vascular encefálico (AVE) é o surgimento agudo de uma disfunção neurológicadevido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomasque correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro. (O’SULLIVAN e

colaborador, 2004, p.520).Essas alterações podem provocar obstrução de um vaso, causando isquemia, pela ausência de

perfusão sanguínea, nesse caso, conhecido como AVE isquêmico, como podem tambémcausar rompimento de um vaso e hemorragia intracraniana, conhecido como AVEhemorrágico (CRUZ e colaboradora, 2009, p.667).Os sintomas e os sinais apresentados pelo paciente com AVC dependem, basicamente, sendotipo isquêmico ou hemorrágico e da artéria comprometida. As regiões afetadas pelo AVCapresentam relação direta com o quadro. Comumente, entre os AVCs isquêmicos, a artériamais afetada é a cerebral média. O quadro clínico compreende a perda de movimentos do ladooposto do corpo (hemiplegia), com aumento dos reflexos (hiperreflexia) e problemas na fala(KERPPERS e colaboradores, 2010, p.557).De acordo com O’SULLIVAN e colaborador (2004, p.520) os AVEs podem ser classificados

por categorias etiológicas (trombose,êmbolo ou hemorragia), categorias de tratamento (ataqueisquêmico transitório, AVE menor, AVE maior, AVE em evolução, AVE jovem) e categoriasanatômicas (território vascular específico).Conforme Kiernan (2003, p.440) uma oclusão arterial por êmbolo ou trombo geralmente éseguida por infarto de parte da região irrigada. Existem canais anastomóticos entre ramos das

principais artérias na superfície do encéfalo. Também há comunicações em nível arterial, e oleito capilar é contínuo por todo o encéfalo. Essas anastomoses, entretanto, são geralmenteinadequadas para manter a circulação na região normalmente suprida por uma grande artéria.A extensão de um infarto depende do calibre da artéria ocluída, das anastomoses existentes, e

do tempo decorrido antes da obstrução completa. Além das obstruções intracranianas, adeficiência da circulação cerebral frequentemente deve-se à estenose de uma artéria carótidaou vertebral no pescoço.A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturasvasculares acometidas e com a área encefálica por ela irrigada, podendo gerar déficitcognitivo, sensitivo e ou funcional (FREITAS, 2011, p.01).De acordo com Junior (2009, p. 1) a presença de hipertensão arterial aumenta em 3 a 5 vezeso risco de AVC. Nesse contexto, estima-se que 40% dos indivíduos que apresentam eventosvasculares cerebrais são portadores de hipertensão arterial.Conforme Kiernan (2003, p.440) as delicadas artérias, com delgadas paredes que penetram naface ventral do encéfalo para irrigar a cápsula interna e a substância cinzenta adjacente,

apresentam uma tendência especial à ruptura. Hipertensão e alterações degenerativas nessasartérias são fatores importantes que levam à hemorragia cerebral. Um aneurisma geralmente


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ocorre no local de ramificação de uma das grandes artérias na base do encéfalo. Umaneurisma pode escoar ou romper-se, havendo sangramento para o interior do espaçosubaracnóideo. Em alguns casos, a aderência do saco aneurismático às estruturas adjacentes

pode originar uma hemorragia intracerebral ou num nervo craniano.Diversas medidas não medicamentosas podem reduzir a pressão arterial e contribuir para a

prevenção do desenvolvimento de hipertensão arterial. Dentre elas, destacam-se a redução noconsumo de sal, a realização de atividade física regular, o controle do peso corporal e adoçãode um estilo de vida menos estressante. Além disso, o consumo exagerado de álcool deve serevitado. Por outro lado, existem várias medicações anti-hipertensivas disponíveis no mercado,as quais são úteis para a manutenção da pressão arterial em níveis considerados normais(JUNIOR,2009, p. 1).Clinicamente, há uma série de déficits possíveis, como alterações no nível de consciência ecomprometimentos nas funções de sentidos, motricidade, cognição, percepção e linguagem(O’SULLIVAN e colaborador, 2004, p.520).

De acordo com Kiernan (2003, p.415) o termo “neurônio motor superior” é inespecífico

porque se refere coletivamente às vias descendentes que fornecem diferentes contribuições ao

controle voluntário da ação muscular. A expressão “lesão do neurônio motor superior”,entretanto, ainda é útil em clínica médica, porque frequentemente é necessária paradeterminar se um grupo de músculos está enfraquecido ou paralisado como resultado dedesnervação ou como conseqüência de alguma lesão de sistema nervoso central. Odesenvolvimento súbito de paralisia devido a uma lesão vascular (hemorragia, trombose ouembolia) constitui um derrame. Um infarto no ramo posterior da cápsula interna, porexemplo, resulta em hemiplegia contralateral com sinais típicos de uma lesão do neurôniomotor superior.Os fatores de risco para o AVE podem ser classificados em modificáveis, não-modificáveis eambientais. Os modificáveis são: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, inatividade física,dieta (baixa ingestão de frutas e vegetais), alcoolismo, obesidade e diabetes. Os não-modificáveis são: ocorrência prévia de ataque isquêmico transitório, hipercolesterolemia,estresse, cardiopatias, idade, sexo (por exemplo, alta idade e sexo masculino estão em muitas

populações associados ao aumento do risco), raça (afrodescendentes), histórico familiar (fatorgenético); e fatores ambientais: fumantes passivos e acesso a tratamento médico. Nesteestudo, os fatores de risco modificáveis relatados foram dieta inadequada e inatividade física(pela quase totalidade dos participantes), tabagismo e alcoolismo (por mais de metade dossujeitos (LEITE e colaboradores, 2009, p. 37).Os processos patológicos que acometem os vasos cerebrais, tais como tromboses, embolias ehemorragias, ocorrem com uma freqüência cada vez maior com o aumento da vida média dohomem moderno. Eles interrompem a circulação de determinadas áreas encefálicas, causando

necrose e amolecimento do tecido nervoso, acompanhados de alterações motoras, sensoriaisou psíquicas, que podem ser características para a área e artéria lesada (MACHADO, 2006, p.87).O aumento e o envelhecimento da população, somados aos fatores de risco mais prevalentescomo hipertensão, tabagismo, dieta inadequada, inatividade física e obesidade, fazem comque o AVE se torne a principal causa de morte prematura e de incapacidade entre adultos4.Assim, a detecção e o controle dos fatores de risco são tarefas prioritárias, pois permitem umaredução significativa da incidência e recidiva do AVE, por meio de mudança nos hábitos devida, terapêutica medicamentosa, neuro-radiologia intervencionista ou cirurgia (LEITE ecolaboradores, 2009, p. 37).O AVE é uma doença passível de prevenção, com fatores de risco que podem ser

modificados. A regulagem da pressão arterial é fundamental. Os ajustes à dieta envolvem ocontrole de colesterol e lipídeos. O ato de parar de fumar, assim como o de diminuir a


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inatividade física e a obesidade, reduz queda no risco. O controle das doenças associadas, particularmente diabetes e doença cardíaca, é essencial (O’SULLIVAN e colaborador, 2004,

p.522).De acordo com Nonino e colaboradores (2008, p.288 citando EKMAN, 2000), quanto maiscedo começar a recuperação após agravo, melhor será o prognóstico. É mais comum a

melhora funcional ocorrer durante os primeiros meses após o AVE do que a longo prazo. Avelocidade da recuperação está relacionada à redução do edema cerebral, melhora dosuprimento sanguíneo e remoção do tecido necrótico.

Nos Estados Unidos, o AVE é a terceira maior causa de morte e a causa mais comum dedeficiência em adultos. Afeta cerca de 600 mil pessoas a cada ano, com uma estimativa de 4milhões de sobreviventes do AVE. A incidência do AVE aumenta drasticamente com a idade,dobrando a cada década após aos 55 anos (O’SULLIVAN e colaborador, 2004, p.520). O diagnóstico neurológico baseia-se principalmente nos dados de anamnese e dos examesfísico e neurológico, que permitem a identificação das síndromes e da topografia lesional(NITRINI e colaborador, 2008, p.85)..De acordo com Becker e colaborador (2008, p.17). o diagnóstico complementar mediante

aparelhos, ou diagnóstico neurofisiológico, compreende uma série de métodos de examecapazes de fornecer informações sobre as diversas funções dos sistemas nervosos central e

periférico. Em sentido mais amplo, estes métodos compreendem também a determinação dofluxo sanguíneo cerebral, o exame do líquido cefalorraquidiano e os exames de imagem dosistema nervoso central (tomografia computadorizada e ressonância magnética.O tratamento medicamentoso se firma como outra vertente fundamental na recuperação doindivíduo, alia-se as demais terapias na busca da recuperacão do déficit funcionalneurológico, tendo como principais objetivos a limitação da progressao dos danos, otratamento das complicações clínicas e neurológicas e a prevenção da recorrência da

patologia. Especificamente, utilizam-se mais comumente os tromboliticos, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e neuroprotetores (FILHO e colaboradores, 2010, p. 104).A prevenção eficiente do AVE também depende de uma maior conscientização popularquanto aos sinais precoces de advertência do AVE (O’SULLIVAN e colaborador ecolaborador, 2004, p.522).Quando existe ausência absoluta de movimentação voluntária utiliza-se o termo plegia,enquanto déficit parcial é descrito como paresia. Conforme a distribuição, utilizam-se ostermos: monoplegia quando apenas um segmento é afetado; hemiplegia quando umhemicorpo é acometido; paraplegia quando membros simétricos são afetados, podendo ser

braquial ou crural; tetraplegia quando os quatro membros estão paralisados e diplegia quandoos dois hemicorpos estão acometidos. Usam-se os mesmos prefixos para caracterizar adistribuição das paresias, que podem ser descritas como proximais, distais ou globais

(NITRINI e colaborador, 2008, p.5).A conseqüência física mais comum do AVE é a hemiplegia, definida como “paralisiacompleta dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo”. Outras seqüelas

podem ser: problema de percepção, cognição, sensoriais e de comunicação, que estes precisam ser considerados na conduta fisioterapêutica (FREITAS, 2011, p.01).Para serem classificados como AVE, os déficits neurológicos focais devem persistir por pelomenos 24 horas. Os déficits motores caracterizam por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza(hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto ao local da lesão (O’SULLIVAN e

colaborador, 2004, p.520).O hemicorpo mais freqüentemente acometido em nossa população foi o esquerdo, contudoisso não parece ser relevante como fator prognóstico, pois a literatura mostra variações nessa

freqüência (LEITE e colaboradores, 2009, p. 36).


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De acordo com Santos e colaboradora (2011, p. 64 citando Horn, 2003) atualmente o acidentevascular encefálico (AVE) é considerado uma das principais causas de incapacidades graves. Areabilitação dos pacientes com hemiplegia e hemiparesia após AVE, ainda é um grande desafio,tanto pela complexidade das funções perdidas, quanto pela grande incidência de dor no ombrocom hemiplegia ou hemiparesia. Em torno de ¾ dos pacientes durante o primeiro ano após o AVE

sofrem com o ombro doloroso e desses aproximadamente 20% começam a sentir a dor nas 1ª e 2ªsemana após o AVE. Essa condição afeta de forma negativa a qualidade de vida dos indivíduosacometidos.

Numerosas pesquisas sobre fisiologia, inclusive utilizando exames de imagem comoressonância magnética funcional e estimulação transcrâniana do córtex cerebral,demonstraram que os sistemas das vias motoras remanescentes são capazes de assumir afunção das vias deficitárias; é nisso que se baseia um princípio essencial da recuperaçãofuncional motora (BECKER e colaborador, 2008, p.17).Segundo Bogliolo (2004, p. 1) adaptação é uma propriedade geral dos seres vivos que setraduz pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente(irritabilidade) e de

produzir respostas (variações bioquímicas e fisiológicas) capazes de adaptá-los. Essa

capacidade é variável em diferentes espécies de animais e em diferentes indivíduos de umamesma espécie, pois depende de mecanismos moleculares vinculados, direta ouindiretamente, ao patrimônio genético.As redes neuronais podem ser influenciadas e modificadas graças ao aprendizado e àexperiência. Tais modificações foram descritas nos planos molecular (plasticidade química eestrutural (plasticidade anatômica) (BECKER e colaborador, 2008, p.7).Conforme Arthur e colaboradores (2010, p. 189 citando Raineteau, 2001) a neuroplasticidadetem sido uma das principais áreas de pesquisa em neurologia. Funcionalmente, podem sercriados novos circuitos ou trajetos nervosos alternativos, decorrentes de brotamento massivo esinaptogênese reativa nos axônios intactos e não lesados.Segundo Becker e colaborador (2008, p.7) falamos em plasticidade neuronal quando várias

áreas corticais isoladas assumem a função de uma área que sofreu lesão.A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC,limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho(FREITAS, 2011, p.1).Conforme Santos e colaboradora (2011, p. 68 citando Moreira, 2007) dentre as causas maiscomuns da síndrome do ombro doloroso, encontram-se a espasticidade, lesões de partesmoles, capsulite adesiva, subluxação e síndrome dolorosa miofascial. O acidente vascularencefálico (AVE) pode comprometer os princípios biomecânicos normais e a estabilidade docomplexo do ombro, devido à perda do controle motor e do alterações em tecidos moles edesalinhamento da articulação gleno-umeral. A incidência de ombro doloroso independe deidade e sexo, ocorrendo geralmente na segunda semana após o AVE.

Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidualreal ou potencial, ou descrita como se uma lesão existisse (GARZEDIN e colaboradores,2008, p. 165).É sabido que no quadro agudo o paciente pode apresentar algumas complicações, como

padrões negativos de movimento, presença de reflexos primitivos, dor no ombro,complicações respiratórias, fraqueza de musculatura abdominal, incapacidade de se mover edificuldade na marcha (NONINO e colaboradores, 2008, p. 288).O complexo do ombro consiste em um segmento da extremidade superior que integraliza umasérie de movimentos, permitindo que a mão seja capaz de realizar várias funções. Podemosdizer que esse complexo é formado pela cintura escapular (clavícula e escápula) e pelaarticulação do ombro (escápula e úmero) propriamente dita, que é constituída por cerca de 20músculos e por um conjunto de seis articulações. Os movimentos do complexo do ombro sãoextremamente variados e seguem planos bem definidos que, no entanto, acabam expondo essa


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região a inúmeras situações de incongruência, em vistude da enorme amplitude de movimentoque se absorva nela (MOREIRA e colaborador, 2005, p.34).O ombro contém quatro tipos de articulações: a esternoclavicular, a acromioclavicular, aescapulotorácica, e a glenoumeral (GROSS e colaboradores, 2005, p.132).Quando qualquer condição limita a amplitude articular de movimento, o paciente consegue

funcionar apenas dentro da amplitude disponível. Nesssas circunstâncias, a amplitudedisponível é a amplitude plena de movimento para esse paciente nesse momento, apesar denão ser “normal” (HISLOP e colaboboradora, 2008, p. 6). A recuperação e a aprendizagem após o AVE se baseiam na capacidade que o cérebro tem dese reorganizar e adaptar. Um plano eficiente de reabilitação aproveita esse potencial eincentiva o uso funcional dos segmentos comprometidos (O’SULLIVAN e colaborador, 2004,

p.545).De acordo com Becker e colaborador (2008, p.8) o exame fisioterapêutico em neurologiadestina-se em primeiro lugar avaliar a capacidade motora funcional do paciente, no tocante àsua atividade e/ou participação, usando-se para tal a escala de avaliação da função motora(Motor function assessment scale) ou a Rivermead motor assessment. A observação da

conduta e da marcha do paciente é um instrumento importante para conhecer os seus problemas; por exemplo, a análise da marcha e os exames funcionais, tais como exames desensibilidade ou o exame funcional da musculatura. As informações que constam daanamnese e os conhecimentos teóricos a respeito da doença e de sua evolução ( seintermitente, progressiva, recidivante ou em surto isolado) fazem parte das bases do exame.

Na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com seqüela de AVE, devem ser incluídosinstrumentos que sejam capazes de verificar o desempenho na realização das AVDs. Existemvários métodos de medida para avaliar objetivamente os níveis de independência nas AVDs.Os instrumentos que avaliam a capacidade funcional são aqueles que medem itens deassistência do indivíduo em aspecto quantitativo, fornecendo informações sobre a qualidadeou a melhora da função do indivíduo (BENVEGNU e colaboradores, 2008, p. 72).Logo após o AVE o fisioterapeuta dará início à fase de reabilitação do paciente, para obteruma melhor qualidade de vida (NONINO e colaboradores, 2008, p. 288).Conforme Becker e colaborador (2008, p.6) a integração de nossos conhecimentos sobre

plasticidade do sistema nervoso e sobre o reaprendizado motor com os métodos dereabilitação motora contribui para aumentar a eficácia das intervenções fisioterapêuticas.A dor é um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterapêutico, impedindomuitas vezes a mobilização do segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo dofisioterapeuta é controlar a dor aguda ou crônica e proteger o paciente contra outras lesões,sendo que ao mesmo tempo deve-se estimular o exercício (FREITAS, 2011, p.01).O fisioterapeuta participa de todas as fases da reabilitação neurológica: na unidade de

tratamento intensivo, ou na unidade de acidente vascular cerebral, durante a fase inicial, e nareabilitação subseqüente em diversos setores, nos serviços de reabilitação ambulatorial ouinternação parcial, nos centros de reabilitação, assim como nas instituições dedicadas àreintegração profissional (BECKER e colaborador, 2008, p.8).O desenvolvimento de técnicas que aliviem as tensões na musculatura por meio de diversasformas, agindo de forma de direta ou indiretamente na musculatura, são uma busca constante aolongo da historia do homem. Dentre essas técnicas uma em especial tem chamado atenção por seruma técnica essencialmente neural e influi no tecido muscular, a mobilização do sistema nervoso(ALMEIDA e colaborador, 2011, p.8).

Nos últimos vinte anos, muitos fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia, voltaram-se para o sistema nervoso (SN) buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e

sintomas e melhores tratamentos para indivíduos com disfunções do tecido neural. Umtratamento baseado na mobilização do sistema nervoso foi desenvolvido e continua


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evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais (MONNERAT ecolaborador, 2010, p.3.)A reabilitação tem o objetivo de reduzir essa dependência de ajuda e aumentar o grau deautonomia do paciente na execução das tarefas do dia-a-dia, ao vestir e despir-se, porexemplo, assim como nas transferências. As medidas terapêuticas devem ser selecionadas de

acordo com a natureza e extensão das deficiências funcionais que o paciente apresenta(BECKER e colaborador, 2008, p.9).Os testes de provocação neural são realizados com objetivo de auxiliar no diagnostico desindromes compressivas nervosas, sendo que os mesmos são adaptados para tratamento destassindromes, com resultados diversos (MALLMANN e colaboradores, 2012, p.14).A mobilização do sistema nervoso é uma técnica que visa restaurar o movimento e aelasticidade desse sistema. Tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento dasmais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas(SANTOS e colaboradora, 2008, p. 488).Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente conhecida, a idéia de utilizarum tratamento mecânico para o tecido neural não é recente. Os princípios e métodos do

alongamento neural já existem desde 1800, tendo sido progressivamente aperfeiçoados tantona teoria, quanto em sua aplicação clínica. Quando ocorre um alongamento neural, os vasossanguíneos são estrangulados comprometendo assim o fluxo intraneural e deteriorando afunção nervosa. Se este alongamento for discreto, além dos limites de proteção por breve

período, a função nervosa tende a voltar rapidamente ao normal. Entretanto, se a tensão sobreo nervo for severa ou sustentada por longo período de tempo, as alterações na função nervosaserão permanentes. O termo “alongamento neural” não deve ser utilizado, pois o alongamentodo nervo poderá irritar e ocasionar dor. Em uma disfunção do tecido neural, é comum que amicrocirculação no nervo esteja anormal e, portanto, um alongamento mínimo poderácomprometer o fluxo circulatório e reduzir a função nervosa. Por estas razões é imprudentetratar o tronco nervoso danificado ou comprimido com técnicas de alongamento(MONNERAT e colaborador, 2010, p.3.).Conforme Machado e colaboradora (2010, p.552 citando HALL T., 2004) o aumento daflexibilidade quando utilizada a mobilização neural está relacionado à restauração domovimento e à elasticidade do sistema nervoso, promovendo, assim, o retorno às suas funçõesnormais – partindo do princípio fundamental segundo o qual tanto o sistema nervoso centralquanto o periférico devem ser considerados como unitários, uma vez que ele forma um tratotecidual contínuo, estando ligado quimicamente, eletricamente e pela continuidade dos tecidosconjuntivos.

Na técnica de mobilização neural, parte-se do princípio de que, se houver comprometimentoda mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo

axoplasmático), podem ocorrer outras disfunções no próprio sistema nervoso ou nas estruturasmusculoesqueléticas que recebem inervação (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).Segundo Zamberlan e colaborador (2010, p.189 citando BUTLER, 2003) cita a utilização damobilização neural no tratamento precoce de pacientes após AVE e a influência sobre aespasticidade flexora sobreposta ao nervo ulnar.A mobilização do sistema nervoso, movimento passivo dos tecidos neurais, e proposta paraalterações da neurodinâmica, já que os movimentos em uma parte do corpo podem sertransmitidos para outro local por meio de tensões. Visa-se, então, normalizar tanto a funçãomecânica quanto a fisiológica do sistema nervoso, restaurando, assim, comprometimentosdesse próprio sistema e também disfunções ocasionadas em estruturas musculoesqueléticasque recebem sua inervação (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).

Neste propósito faz-se necessário lembrar que o tratamento fisioterapêutico não deve selimitar a uma única técnica, mas deve atender às mais diferentes necessidades do paciente.


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Nesse objetivo é importante uma abordagem terapêutica ampla e baseada no emprego dasmais diversas técnicas (MACHADO e colaboradora, 2010, p.553).

3. Metodologia

O levantamento bibliográfico foi realizado através do SCIELO (Scientific Electronic LibraryOnline), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BIREME(Biblioteca Regional de Medicina) utilizando palavras-chaves como acidente vascularencefálico, ombro doloroso e mobilização neural. Foi também efetuado, um levantamentomanual de livros na Biblioteca das Faculdades Cathedral de Boa Vista/RR. Os livros foramadotados a partir de 2002 e artigos científicos a partir do ano de 2008, livros anteriores ao anode 2002 e artigos anteriores ao ano de 2008 foram excluídas desta revisão bibliográfica.O levantamento abrangeu desde o período de setembro de 2011 á Junho de 2012. Após olevantamento bibliográfico, realizou-se a leitura exploratória do material encontrado. Comessa leitura, pôde-se obter uma visão global do material, considerando-o de interesse ou não à

pesquisa. Em seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual permitiu determinar qual material

bibliográfico realmente seria de interesse para esta pesquisa. Portanto, foram selecionadosartigos e capítulos textos referente ao interesse da temática.Durante o processo de análise e de síntese integrativa foi fundamental estabelecer uma relaçãoaberta com o texto, permitindo que ele se revelasse em suas intenções, sendo essencial odiálogo pesquisador-texto-contexto.

4. Resultados e discussão No presente estudo foi abordado os aspectos do sistema nervoso com suas peculiaridades edefinições, tendo como foco a utilização da mobilização neural no tratamento do ombrodoloroso no acidente vascular encefálico.A busca de todo o embasamento teórico foi realizada com profundo interesse de facilitar acompreensão, os dados foram colocados de maneira fiel e com respeito aos autores.Cada autor citado trouxe uma visão de maneira clara sobre o assunto em questão, abordando osistema nervoso e suas característica, o ombro doloroso no acidente vascular encefálico e seutratamento utilizando a técnica de mobilização neural.Entre os autores citados é unânime a compreensão da gravidade do acidente vascularencefálico, pois as citações de incapacidades causadas pela patologia são frequentes.Descrita como uma dificuldade no tratamento na reabilitação fisioterapêutica, a dor atrapalhaa qualidade de vida do paciente.A descrição de Becker e colaborador, (2008), da importância da reabilitação no tratamento

dos pacientes e a verificação da influência das s redes neuronais trouxe grande esclarecimentoe norteou a pesquisa do artigo.A colocação de Monnerat e colaborador (2010, p.5) confirma a técnica de mobilização neuralcomo um método de grande importância no uso terapêutico. O mesmo autor descreve amobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindoassim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições queapresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivomelhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidosnervosos.

5.

Conclusão


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A partir deste estudo podemos afirmar a importância da mobilização neural no tratamento doombro doloroso no acidente vascular encefálico, pois a técnica tem por objetivo melhorar aelasticidade do tecido nervoso, promovendo a restauração das suas condições normais. Éimportante ressaltar a neuroplasticidade como forma de adaptação do corpo as novascondições, sendo que esta é variável de acordo com o paciente.

Nesta pesquisa observamos a dificuldade de encontrar literatura específica sobre a técnica demobilização neural, sabendo que esta é amplamente utilizada pelos fisioterapeutas notratamento do acidente vascular encefálico e em outras patologias.

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183 - AnYlise Dos BenefYcios Da MobilizaYYo Neural No Tratamento Do Ombro Doloroso No Acidente...

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