Neurofisiologia do Movimento -

Tratamento Farmacológico dos

Distúrbios de Movimento

Dr. Fábio Agertt

Contração Muscular

• Fibra muscular

Sarcolema

Miofibrilas

• Actina e Miosina

Sarcoplasma

Retículo sarcoplasmático (RS)

Contração Muscular

1. Potencial de ação nervoso

2. Acetilcolina atua na placa motora

3. Abertura de canais de sódio

4. Potencial de ação muscular

5. Propagação do potencial

6. Liberação de Ca++ pelo RS

7. Actina e Miosina são atraídas

8. Recaptação dos Ca++

Contração Muscular – Placa Motora

• Uma para cada fibra

• Terminação nervosa invaginada na fibra muscular

300 vesículas de acetilcolina são liberadas na placa motora por vez

Acetilcolina estimulam os canais de Ca++ voltagem-dependentes

Ca++ atrai a Acetilcolina

Acetilcolina atua nos canais de Na+

Potencial de ação muscular

Neurônio Motor Periférico

• Via final comum de todos os impulsos

ao músculo estriado

• Caracteriza-se pela multiplicidade de

impulsos e uma única execução

Neurônio Motor Periférico

• Várias formações supra-segmentares

participam de impulsos; ex. Via

corticoespinhal

• Várias formações nucleares também

podem influenciar; ex. Via

rubroespinhal

Neurônio Motor Periférico

• Motoneurônio Alfa

Verdadeiro NMP

Neurônio Motor Periférico

• Motoneurônio Alfa Verdadeiro NMP

• Motoneurônios Gama Fusos musculares – corpúsculo intramuscular, fusiforme,

com fibras musculares internas finas (fibras intrafusais) de 2 tipos: aglomerado nuclear e cadeia nuclear

Terminação sensitiva primária = dinâmica = velocidade do músculo

Terminação sensitiva secundária = estática = grau de contração muscular (tônus)

Neurônio Motor Periférico

• Motoneurônios Gama

Terminação sensitiva primária = dinâmica = velocidade do músculo • Motoneurônio gama dinâmico

Terminação sensitiva secundária = estática = grau de contração muscular (tônus) • Motoneurônio gama estático

Neurônio Motor Periférico

• Reflexo de estiramento Reflexo de estiramento fásico

• Resposta reflexa de aumentar comprimento muscular, sem importância funcional – mas de importância patológica

Reflexo de estiramento tônico • Tônus muscular de repouso

• Tônus muscular de postura – Ativação simultânea alfa e gama

Neurônio Motor Periférico

• Síndrome do NMP

Paralisia Flácida

• Arreflexia

• Hipotonia

• Atrofia muscular

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Espasticidade

• Discinesias

Distonia

Coreoatetose

• Ataxia

Alterar tônus muscular

Distúrbios de Movimento – Medicações

Orais

• Medicações orais

• Medicações injetáveis

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Avaliação

Tratar o mais importante

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Coreoatetose

Coréia melhora com:

• Bloqueadores de dopamina – Haloperidol

• Depletores de dopamina – Tetrabenazina

• Anticonvulsivantes – Valproato de sódio

Coréia piora com:

• Anticolinérgicos – Trihexifenidil

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Coreoatetose

Atetose melhora com:

• Levodopa

• Trihexifenidil

• Estabilizadores de membrana - carbamazepina

Atetose piora com:

• Haloperidol

• Antieméticos

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Distonia

Melhora com:

• Levodopa

• Trihexifenidil

• Estabilizadores de membrana - carbamazepina

Piora com:

• Haloperidol

• Antieméticos

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Ataxia

Melhora com Amantadina

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Espasticidade

Baclofeno

• Análogo do GABA

• 10% do ingerido vai ao cérebro

• Sedação baixa

• Aumenta crises – não se usa em epilepsia de

difícil controle

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Espasticidade

Benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam)

• Agem nos receptores do GABA – potente

relaxante muscular

• Sedação alta e efeitos cognitivos colaterais

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Espasticidade

Estabilizadores de membrana

• Carbamazepina

– Efeito muscular moderado

– Sedação moderada

– Efeito cognitivo negativo moderado

Distúrbios de Movimento –

Medicações Orais

• Problema e vantagem:

Agem no corpo todo, não só no encéfalo /

sistema motor

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Bomba de Baclofeno

Quadros graves

Custo alto - $ 7000 – mais cirurgia,

manutenção…

Riscos

• Infecção

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Fenol / Álcool

Destruição de raiz nervosa

Quadros graves – tranforma em hipotonia

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Toxina Botulínica

Toxina = veneno

Vantagem – ação no local de aplicação

Age na placa motora

Efeito reversível – vantagem e desvantagem

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Toxina Botulínica

Dose máxima – 15 U/Kg

• Músculo grande – 3 a 6 U/Kg

• Músculo pequeno – 1 a 2 U/Kg

Em crianças – sob sedação

Com auxílio de eletroestimulação para

encontrar pontos com maior concentração

de placa motora

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Toxina Botulínica

Funciona

• Trabalho multidisciplinar

• Entendimento do paciente

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

• Toxina Botulínica

Pubmed

• Spasticity botulinum treatment – 739

• Meta-análises - 7

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections.

Lannin, N, Scheinberg, A, Clark, K.

Rehabilitation Studies Unit, University of Sydney, Australia. 2006

We conclude that there is insufficient evidence to either support or refute the use of therapy interventions after BTX-A injections in children with CP.

Distúrbios de Movimento –

Medicações Injetáveis

Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Therapeutics and Technology Assesment Subcommitee of the American Academy of Neurology.

Department of Neurology, Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA. 2008

RECOMMENDATIONS: Botulinum neurotoxin should be offered as a treatment option for the treatment of spasticity in adults and children (Level A).