1Apesar do título, o trabalho faz citações importates
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7/22/2019 1Apesar do ttulo, o trabalho faz citaes importates
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Ministrio da Sade
FIOCRUZFundao Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Sade PblicaCentro de Pesquisas Aggeu Magalhes
PREVALNCIA DE OSTEOPOROSE , FRATURAS
VERTEBRAIS, INGESTO DE CLCIO, E
DEFICINCIA DE VITAMINA D EM MULHERES NA
PS-MENOPAUSA
FRANCISCO ALFREDO BANDEIRA E FARIAS
TESE APRESENTADA PARA OBTENO DO TTULO DE
DOUTOR EM CINCIAS AREA DE SADE PBLICA
LINHA DE INVESTIGAO: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE
DE DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS
Recife, Maro de 2003
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Ministrio da Sade
FIOCRUZFundao Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Sade PblicaCentro de Pesquisas Aggeu Magalhes
PREVALNCIA DE OSTEOPOROSE, FRATURAS
VERTEBRAIS, INGESTO DE CLCIO, EDEFICINCIA DE VITAMINA D EM MULHERES NA
PS-MENOPAUSA
AUTOR: FRANCISCO ALFREDO BANDEIRA E FARIAS
TESE APRESENTADA PARA OBTENO DO TTULO DE
DOUTOR EM CINCIAS AREA DE SADE PBLICA
LINHA DE INVESTIGAO: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE
DE DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Freese de Carvalho
Palavras-chave: Osteoporose, fraturas vertebrais, ingesto de clcio,vitamina D.
Osteoporosis, vertebral fractures, calcium intake, vitamin D
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FARIAS, Francisco Alfredo Bandeira
Prevalncia de osteoporose, fraturas vertebrais,ingesto de clcio, e deficincia de vitamina D emmulheres na ps-menopausa. / Francisco Alfredo Bandeirae Farias Recife, maro de 2003.xxv, 164 f.Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica /Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - FIOCRUZ1. Osteoporose. 2.Fraturas vertebrais. 3.Ingesto declcio. 4.Vitamina D
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Dedicatria
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Dedico este trabalho
Aos meus pais Antnio e Dirce.
Aos meus tios Henry e Dsan.
minha esposa, Cristina, meus filhos, Leonardo, Maria Paula eFrancisco Victor.
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Agradecimentos
Aos Drs. Henrique Cruz, Luiz Fernando Maciel e FranciscoBarreto, Mestres e amigos, pela influncia marcante e permanentena minha carreira profissional.
Ao Professor Eduardo Freese pela orientao paciente e valiosa.
Aos Professores John Bilezikian da Universidade Columbia emNova York e Michael Kleerekoper da Universidade Wayne emDetroit, por suas importantes contribuies na elaborao destetrabalho.
Ao Professor Wainer Souza por sua orientao na anliseestatstica.
Aos colegas e amigos, Carlos Marinho, Gesa Macedo, GustavoCaldas, Eustcio Vieira, Luiz Griz, pelo apoio constante, estmuloe solidariedade.
Ao Dr. Alexandre Bezerra de Carvalho pela dedicao comodiretor do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, e pelo apoio eincentivo na elaborao deste projeto.
Aos colegas do Hospital Agamenon Magalhes e do Centro deOsteoporose, Maria Elba Bandeira, Conceio Chaves, KeylaCamargo, Milena Moutelik, Marcela Barbosa, pela solidariedade.
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LISTA DE ABREVIATURAS
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LISTA DE ABREVIATURAS
Apo-E Apoprotena E
DMO Densidade mineral sseaDBP- D binding protein
EPOS European Prospective Osteoporosis Study
EVOS - European Vertebral Osteoporosis Study
FSH Folicle stimulating hormone
GH Growth hormone
HMGCoA-r Hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-redutase
IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina
IGF-1 Insulin-like growth factor 1
IMC ndice de massa corprea
NHANES III (third National Health and Nutrition Examination
Survey)
NIH National Institute of Health
OMS Organizao Mundial da Sade
OPG osteoprotegerina
PTH Paratormnio
RANK Receptor activator nuclear factor-k
RANKL- Receptor activator nuclear factor-k ligand
RIA radioimmunoassay
UVB Ultra violet B
25OHD - 25-hidroxivitamina D
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SUMRIO
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SUMRIO
LISTA DE FIGURAS.........................................................................................xiii
LISTA DE GRFICOS........................................................................................xv
LISTA DE QUADROS........................................................................................xix
RESUMO...........................................................................................................xxii
ABSTRACT......................................................................................................xxiv
1 INTRODUO.........................................................................................1
1.1- Epidemiologia da osteoporose e fraturas................................................1
1.2- Importncia da ingesto de clcio na integridade ssea......................20
1.3- Deficincia / insuficincia de vitamina D................................................30
1.4- Outros fatores que influenciam a massa ssea......................................46
1.4.1- Aspectos genticos da remodelao ssea........................................46
1.4.2- Susceptibilidade gentica para osteoporose......................................50
1.4.3-Exerccios fsicos....................................................................................56
1.4.4- Drogas usadas para doenas no sseas que afetam positivamente
a massa ssea..................................................................................................58
2- OBJETIVOS..............................................................................62
3- SUJEITOS E MTODOS.....................................................................64
3.1-Tipo do estudo, local e populao..........................................................64
3.2- Procedimentos..........................................................................................65
3.2.1- Determinao da densidade mineral ssea.........................................65
3.2.2- Determinao da vitamina D................................................................. 66
3.2.3- Avaliao radiolgica.............................................................................67
3.3- Instrumento e variveis.............................................................................69
3.4- Anlise estatstica.....................................................................................71
4 RESULTADOS.......................................................................................73
4.1-Caractersticas gerais da amostra............................................................73
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4.2- Prevalncia de osteoporose.....................................................................75
4.3- Exerccios fsicos e tipos de atividades fsicas praticadas
regularmente.....................................................................................................82
4.4- Renda familiar............................................................................................85
4.5- Ingesto de clcio......................................................................................88
4.6-Distribuio dos pacientes de acordo com o uso de antidepressivos,
diurticos tiazdicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina,
estatinas, L-Tiroxina, bisfosfonatos, e
estrognios........................................................................................................91
4.7- Caractersticas das pacientes que determinaram as concentraes
sricas de vitamina D.......................................................................................95
4.8- Prevalncia de deficincia de vitamina D, de acordo com os nveis
sricos de 25 hidroxivitamina-D, por grupo etrio......................................102
4.9- Densidade mineral ssea e prevalncia de fraturas vertebrais, de
acordo com osnveis sricos de 25-hidroxivitamina-D..............................104
4.10- Caractersticas das pacientes avaliadas por radiografias de coluna
vertebral...........................................................................................................107
4.11- Prevalncia de fraturas vertebrais.......................................................111
5- DISCUSSO............................................................................120
6- CONCLUSES......................................................................................133
7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................136
8-ANEXOS....................................................................................................163
8.1-Questionrio..............................................................................................163
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LISTA DE FIGURAS
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LISTA DE FIGURAS:
Figura 1.1- Uma perspectiva global da deficincia de vitamina D
em pacientes com hiperparatiroidismo primrio, de acordo com a
apresentao clnica.
Figura 1.2- genes envolvidos na remodelao ssea (sistema
RANKL/OPG).
Figura 1.3- Biosntese do colesterol como substrato para a ao
das estatinas e dos bisfosfonatos.
Figura 1.4- Frmula para o clculo do escore t.
Figura 1.5- Classificao das deformidades vertebrais.
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LISTA DE GRFICOS
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LISTA DE GRFICOS
Grfico 1.1- Risco de fraturas vertebrais (OR) em mulheres ps-
menopausa, de acordo com a DMO na coluna lombar (ajustado
para idade e fratura vertebral prvia).
Grfico 1.2 - Incidncia de fraturas vertebrais (por 100.000/ano)
em mulheres ps-menopausa, de acordo com diferentes critrios
diagnsticos.
Grfico 1.3- Percentual de pacientes que apresentaram fraturasno vertebrais de acordo com a presena de deformidade
vertebral no incio.
Grfico 1.4- Prevalncia de deficincia de vitamina D (25OH-D 7.5 mgde prednisona/dia, por mais de 3 meses)
Hiperparatiroidismo primrio Monitorizao do tratamento para osteoporose
(Bilezikian, 2000)
Ainda controverso, de acordo com os critrios da OMS,
quais os stios mais importantes a considerar na determinao da
densidade ssea, pois parece haver variao entre populaes na
prevalncia de osteoporose dependendo do stio esqueltico
avaliado (Nelson et al.,1998). Vale salientar que em todo o mundo
os dados de prevalncia, com base nesses mais recentes critrios
so limitados (Melton,1997, Zimmerman et al., 1999, Ho et
al.,1999). Tambm parece haver idades diferentes para se atingir
o pico de massa ssea nos vrios stios esquelticos, enfatizando
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a necessidade de que cada pas ou regio tenha seus prprios
dados de prevalncia . Os stios perifricos tm limitaes em
relao a monitorizao da resposta teraputica, pois o osso
esponjoso (trabecular), predominante nos stios centrais,
responde melhor e mais rpido terapia. Tambm a perda ssea
no perodo ps-menopausa inicial essencialmente trabecular, e
se um stio esqueltico perifrico for determinado nesta fase
poder ser absolutamente normal, portanto discordante com
relao aos stios centrais. Por outro lado, em mulheres idosas
mais provvel que a massa ssea esteja reduzida em todos os
stios j que a perda cortical (mais tardia) j se processou. Miller e
colaboradores (Miller et al., 1999), identificaram indivduos commaior probabilidade de apresentarem osteopenia ou osteoporose
em stios centrais mesmo com stios perifricos normais (quadro
1.2).
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Quadro 1.2- Indicaes para avaliao da densidademineral ssea em stios centrais, aps triagem
normal em stios perifricos
Mulheres ps menopausa sem reposio hormonal Histria materna de fratura de colo do fmur Histria pessoal de fratura Fumo, alta estatura (>172 cm), baixo peso (< 58 kg) Uso de glicocorticides, anticonvulsivantes, e agonistas do
GnRH Doenas associadas perda ssea como: hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, sindrome de mal absoro, pstransplante, prolactinomas, imobilizao.
Elevao dos marcadores bioqumicos da remodelaossea.
(Bilezikian, 2000)
Nos Estados Unidos, estimativas recentes indicam que
aproximadamente 18% dos custos anuais com osteoporose, ou
seja 2.5 bilhes de dlares, so gastos com as fraturas vertebrais
mulheres da raa branca, porm de forma preocupante, outros 7
% so gastos com mulheres de outras raas e homens
(Ray,1995). Neste sentido o recente estudo NHANES III ( third
National Health and Nutritional Examination Survey) mostrou
uma prevalncia de osteoporose no colo do fmur de 20%, em
indivduos acima de 50 anos , nos Estados Unidos, para mulheres
da raa branca e hispnicas, e de 7% para mulheres da raa
negra e homens.Estes dados mostram uma alta ocorrncia de
osteoporose, de acordo com os critrios da OMS, e que este
problema se aplica tambm para os homens (Looker et al.,1997).
Dados recentes coletados em nosso grupo (Torres et al., 1998;
Bandeira et al., 2000) em mulheres encaminhadas para
determinao da densidade ssea, mostrou uma alta prevalncia
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de osteoporose nas pacientes acima de 50 anos. Na avaliao de
mais de 1400 pacientes a prevalncia foi de 40% de acordo com
os critrios da OMS. Quando comparamos os resultados obtidos
em 600 pacientes avaliados na Wayne State University em Detroit
, Michigan, EUA (Nelson et al., 1998), observamos, neste estudo,
uma prevalncia de 52%. Isto demonstra que o problema da
osteoporose assume o mesmo significado em nosso meio , com
uma alta prevalncia, e portanto a necessidade de mais dados
sobre fatores de risco associados em nossa populao.
Nossos dados tambm enfatizam a importncia da escolha
melhor dos stios de determinao da densidade ssea , visto que
o trocnter mostrouser o local demaior discordncia diagnstica.Cerca de 21% dos pacientes com osteoporose na coluna lombar
apresentaram valores normais para o trocnter, sendo portanto a
coluna lombar e o colo do fmur (ou o fmur total) os stios mais
precisos.
Em virtude do alto custo de estudos populacionais envolvendo
densitometria ssea, a prevalncia de osteoporose tambm tem
sido avaliada, nas mulheres que so encaminhadas para
determinao da densidade mineral ssea, durante exames
preventivos da menopausa.
Em um estudo realizado em 6160 mulheres italianas na ps-
menopausa, (Varenna et al., 1999) foi verificada uma prevalncia
varivel de acordo com o grau de instruo (escolaridade), sendo
que as menos instrudas apresentaram uma prevalncia de
27.8%, e as mais instrudas exibiram uma prevalncia de 18.3%.
Tambm a prevalncia de osteoporose tem sido observada em
pacientes encaminhadas aos servios de ateno primria a
sade. O estudo NORA (National Osteoporosis Risk Assessment)
vem sendo realizado nos Estados Unidos, a partir de 1997, com
cerca de 200.000 mulheres ambulatoriais ps-menopausa
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avaliadas por DXA em stios perifricos (antebrao e calcneo).
Foram includas mulheres com idade igual ou maior que 50 anos
que no tinham realizado densitometria ssea nos ltimos 12
meses, e que foram atendidas por mdicos generalistas. Nos
primeiros 8 meses de seguimento de 92.539 mulheres avaliadas
com questionrio de fraturas clnicas, 52.050 responderam, e
destas 1067 (2%) relataram fraturas. A densidade mineral ssea
perifrica basal fortemente pde prever a ocorrncia de fraturas
(Siris et al., 1998).
O risco de fraturas aumenta progressivamente com a
diminuio da densidade mineral ssea, sendo que para cada
desvio-padro de diminuio na DMO em relao ao adulto jovem(pico de massa ssea) o risco de fraturas aumenta em 1.5 a 3
vezes. Por ocasio da menopausa natural aos 50 anos uma DMO
mostrando escore t menor que 1 no colo do fmur, indica um
risco de 30% para a ocorrncia de fratura do colo do fmur
(Cooper et al., 1992).
Estimativas, em estudos populacionais, dos Estados Unidos
mostram que cerca de 40% das mulheres de raa branca e 13%
dos homens com 50 anos ou mais desenvolvero pelo menos uma
fratura, clinicamente aparente, relacionada osteoporose (Melton,
1992; Cooper, 1997), e levando-se em considerao outros stios
esquelticos alm da coluna, colo do fmur e rdio distal, o risco
eleva-se para 70%.
A incidncia de fraturas na comunidade bi-modal, com dois
picos um na juventude e outro na senectude. Nos jovens as
fraturas de ossos longos predominam e esto associadas a
trauma de intensidade considervel. A partir dos 35 anos de idade
as fraturas em geral passam a ocorrer progressivamente mais
freqente em mulheres, sendo que o colo do fmur e o rdio distal
so os stios esquelticos mais propensos, considerando fraturas
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clinicamente aparentes (Cooper e Melton , 1992). Portanto, a
incidncia de fraturas aumenta com a idade, mais alta em
mulheres do que em homens, e se associam a pequenos traumas
em stios esquelticos com predominncia de osso trabecular.
A incidncia de faturas de colo do fmur aumenta de forma
marcante com o envelhecimento, e apresenta uma relao sexo
feminino/masculino de 2:1 (Cooper e Melton, 1992; Stewart et al.,
2000). Durante a vida a DMO no colo do fmur diminui cerca de
58% nas mulheres e 38% nos homens, e na regio
intertrocantrica em 53% nas mulheres e 35% nos homens, sendo
que a maioria dessas fraturas ocorre em consequncia de quedas
consideradas leves, ou seja, com o indivduo caindo simplesmenteda posio de p (ortosttica). As fraturas de colo do fmur
tambm exibem variao geogrfica e sazonal na sua incidncia,
e tendem a ocorrer com mais freqncia durante o inverno nas
regies de clima temperado (Cooper C, 1997), em virtude de maior
deficincia de vitamina D como tambm diminuio da
coordenao muscular por hipotermia. Portanto a combinao de
perda progressiva de massa ssea associado a uma maior
propenso quedas torna o paciente idoso extremamente
vulnervel fraturas de colo do fmur. A variao geogrfica na
incidncia de fraturas de colo do fmur torna-se evidente mesmo
entre os pases do continente europeu, em que a diferena chega
a sete vezes. Isto sugere a interferncia de fatores ambientais
como fumo, grau de atividade fsica, consumo de lcool, ndice de
massa corprea, os quais no conseguem explicar totalmente tais
diferenas (Johnell et al., 1992).
As fraturas vertebrais constituem as mais comuns complicaes
da osteoporose, porm so as menos estudadas at hoje, e os
dados sobre sua ocorrncia so escassos e limitados. A
elucidao da epidemiologia das fraturas vertebrais tem sido mais
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complicada, e uma das mais importantes razes para isto se deve
ao carter assintomtico da maioria destas fraturas, como tambm
at a pouco tempo os estudos epidemiolgicos eram realizados
para a verificao da ocorrncia de fraturas clnicas apenas
(Goligher et al., 2000), sendo portanto escassos e conflitantes os
dados na literatura (Grfico 1.2).
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Grfico 1.2 - Incidncia de fraturas vertebrais (por100.000/ano) em mulheres ps menopausa, de
acordo com diferentes criterios diagnsticos.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Morf-Ho
ColapUS
Clin/USA
Incidncia /100.000/ano
idade(Melton, 1992)
(VanderKlift, 2002)
Diante do exposto anteriormente, h necessidade de estudos
epidemiolgicos de incidncia ou prevalncia utilizando-se
mtodos que avaliem as fraturas (deformidades) morfomtricas, e
s muito recentemente que foram publicados os primeiros
grandes estudos europeus de incidncia de fraturas vertebrais
(Van Der Klift et al., 2002; EPOS, 2002). Estes estudos precisam
ser conduzidos em outras regies, com uma definio clara do
mtodo empregado, j que tais fraturas ou deformidades, apesar
de na maioria das vezes no apresentarem sintomas, oferecem
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um risco substancial no s para novas fraturas com
consequncias clnicas, como tambm para a sade geral dos
idosos.
Vrios mtodos tm sido desenvolvidos para acessar as
deformidades vertebrais por radiografias da coluna dorso-lombar,
com excelente comparabilidade entre eles (Black, 1999). No
Estudo Europeu de Osteoporose Vertebral (EVOS) (ONeill et al.,
1996),15.570 mulheres e homens entre 50 e 79 anos de idade
foram recrutados atravs de registros populacionais, em 36
pases. A prevalncia de fraturas morfomtricas foi de 12%. A
prevalncia aumentou em ambos os sexos com a idade, com
maior relevncia para as mulheres, e tambm foi verificadovariao geogrfica, com a maior prevalncia nos pases
escandinavos. Aqui tambm parte desta variao geogrfica pode
ser explicada pelo grau de atividade fsica e ndice de massa
corprea. Os estudos iniciais realizados nos Estados Unidos e
Inglaterra foram desenhados para a verificao de incidncia de
fraturas clnicas (Melton et al., 1992), cujo resultado difere
substancialmente dos estudos desenhados para verificao da
incidncia de fraturas morfomtricas. As fraturas clnicas exibem
um aumento progressivo na sua incidncia, com a idade,
chegando a ser 30 vezes maior em mulheres acima de 85 anos
em comparao com mulheres entre 50 e 55 anos. A coorte de
Rotterdam, iniciado em 1996 (Van Der Klift et al., 2002) como um
estudo prospectivo populacional em homens e mulheres com
idade igual ou maior que 55 anos, tem como objetivo investigar a
incidncia de fraturas vertebrais com o passar do tempo, assim
como avaliar fatores relacionados a sua incidncia. Todos os
10.275 habitantes de Osmmoord, um distrito de Rotterdam,
Holanda, foram convidados a participar. Destes, 7983 (4878
mulheres) participaram. A coorte focaliza doenas neurolgicas,
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cardiovasculares, oftalmolgicas e do aparelho locomotor.
Radiografias basais e no seguimento foram disponveis em 1527
homens e 2022 mulheres. A incidncia geral foi de 14.7
fraturas/1000 pessoas-ano em mulheres, e de 5.9 fraturas/1000
pessoas-ano nos homens. A incidncia de fraturas morfomtricas,
em 6 anos e meio, foi cerca de 5 vezes maior em mulheres entre
55 e 60 anos de idade do que a incidncia de fraturas clnicas na
mesma faixa etria verificada no estudo norte-americano (De Laet,
2000). A incidncia de fraturas morfomtricas tambm aumentou
com a idade, porm a curva de progresso menos acentuada do
que aquela da incidncia de fraturas clnicas (grfico 1.2). Nas
mulheres, sem deformidades vertebrais no inicio do estudo, entre55 e 65 anos a incidncia foi de 7.9 fraturas/1000 pessoas-ano,
enquanto que entre 65 e 75 anos, de 11.4 fraturas/1000 pessoas-
ano, e nas pacientes acima de 75 anos foi de 11.2 fraturas/1000
pessoas-ano. Nas pacientes, com idade acima de 65 anos, que j
apresentavam alguma deformidade vertebral (fraturas prevalentes)
no incio do estudo a incidncia de novas fraturas foi 7 vezes
maior.
Na coorte de San Francisco (EUA) entitulada Estudo de
Fraturas Osteoporticas, mulheres ps menopausadas com idade
igual ou superior a 65 anos apresentaram uma prevalncia de
20% de deformidades vertebrais, considerando mais de 3DP de
reduo da altura vertebral (Black et al., 1999). Apenas 1/3 das
fraturas vertebrais apresentam manifestaes clnicas, e h uma
forte associao entre nmero e grau de deformidades vertebrais
e a ocorrncia de dor lombar e perda da estatura (Ismail et
al.,1999).
As fraturas vertebrais usualmente eram avaliadas, atravs da
interpretao subjetiva de radiografias da coluna dorso-lombar, em
um determinado ponto (prevalncia), ou de radiografias seriadas
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realizadas com o tempo (incidncia). Mais recentemente novas
tcnicas foram desenvolvidas no sentido de medir as alturas dos
corpos vertebrais (morfometria vertebral), e assim definir
deformidades vertebrais objetivamente. Vrios mtodos tm sido
propostos para definio de deformidades vertebrais atravs da
anlise radiogrfica (Genant et al., 1988; Minne et al., 1988;
Eastell et al., 1991; Genant et al., 1993; McCloskey et al., 1993;).
Um dos mais utilizados avalia diferenas percentuais nas alturas
anterior, mdia e posterior de cada corpo vertebral. Uma vrtebra
em que alguma altura diminuiu alm de um percentual
especificado previamente (usualmente 20% de diminuio) ,
definida como deformidade. Outros adicionam medida da alturaem percentual, uma diminuio de pelo menos 3 mm, ou utilizam
um referencial da populao normal expressando o resultado em
desvios-padro (usualmente uma reduo de 3DP ou maior
indica deformidade). Minnie e colaboradores tambm
desenvolveram um mtodo baseado na medida das alturas dos
corpos vertebrais em que uma diminuio inferior ao 3o. percentil
para populao referencial indica deformidade, sendo que cada
vrtebra recebe um escore (de acordo com o grau de
deformidade). Com a soma dos escores de cada vrtebra obtem-
se o ndice de deformidade vertebral, e com a soma dos escores
das treze vrtebras, o ndice de deformidade espinhal.
N o Estudo de Fraturas Osteoporticas, mencionado
anteriormente, 7238 mulheres foram avaliadas no sentido de
comparao dos vrios mtodos de diagnstico de deformidades
vertebrais, com relao aos fatores clnicos de progresso da
osteoporose como diminuio da estatura, dor lombar, grupo
etrio, e densidade mineral ssea no incio do estudo. Todos os
mtodos citados anteriormente tiveram uma relao similar com os
fatores de progresso. O mtodo de percentual fixo, por ser mais
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simples e no necessitar dados referenciais, torna-se mais prtico,
utilizando-se 20-25% de reduo na altura vertebral como
deformidade grau I. Este tambm minimiza o tamanho da amostra
requerida para estudos clnicos, quando comparado com os outros
mtodos (Black et al., 1999).
Apesar de apenas um tero das fraturas vertebrais causarem
sintomas, todas as fraturas, seja sintomtica ou assintomtica
(radiologicamente identificada), associam-se a uma maior
morbidade e mortalidade, incluindo maior risco de fraturas no
vertebrais (grfico 1.3), doenas pulmonares e cncer (Ismail et
al., 1998; Kado et al., 1999), assim como dor lombar,
incapacidade funcional e inatividade fsica. Outras condies norelacionadas ao prognstico do comprometimento espinhal, como
depresso, comprometimento da percepo da sade geral,
diminuio da capacidade mental, e alteraes no entrosamento
social tambm so mais comuns na presena de deformidades
vertebrais.
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Grfico 1.3- Percentual de pacientes queapresentaram fraturas no vertebrais de acordo com a
presena de deformidade vertebral no incio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos
Com deformidade vertebral no inicio do estudo
Sem deformidade vertebral no inicio do est
(Black, 1999)
(Estudo de Fraturas Osteoporoticas)
%
Em outro estudo, mulheres com osteoporose e fratura vertebral
recente tiveram comprometimento significativo na qualidade de
vida quando medida pelo Nottingham Health Profile quando
comparadas as pacientes com osteoporose e sem fraturas. A
presena de cifose dorsal se correlacionou significativamente com
a diminuio da mobilidade fsica (Cortet et al., 1999). Todos
estes fatores refletem claramente o impacto negativo que as
fraturas vertebrais exercem sobre a sade do idoso (Oleksik et al.,
2000) . Tambm as fraturas vertebrais associam-se a um maior
risco de novas fraturas vertebrais com perda da altura e cifose
dorsal, assim como aumenta o risco de fraturas no vertebrais,
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Embora no existam dados em nosso pas , nos Estados
Unidos e na Europa, o risco de fraturas relacionadas com o
envelhecimento substancial. Considerando-se a expectativa de
vida atual o risco de ocorrer uma fratura de colo de fmur para
mulheres de 15% e para homens de 5%.Embora uma parcela
considervel das informaes sobre fraturas vertebrais no seja
precisa, pois na maioria so assintomticas, estas tm sido
estimadas ocorrerem entre 20 e 30% nas mulheres aos 70 anos.
Considerando-se tambm a alta prevalncia de osteoporose em
nosso meio, importante obtermos mais informaes sobre a
ocorrncia de fraturas osteoporticas em nossa populao.
O impacto das fraturas osteoporticas reflete na mortalidadepois umafratura de colo do fmur reduz a expectativa de vida em
12 %, e pode se associar a uma taxa de mortalidade , nos
primeiros seis meses, de 20 % (Riggs et al.,1986). Os pacientes
que so internados em hospital por conta de fraturas vertebrais,
tm um risco significativo de desenvolver novas fraturas,
principalmente nos primeiros quatro anos (Johnnell et al.,1998).
O risco de fraturas maior em mulheres com baixa massa
ssea do que em homens, e este risco aumenta medida que o
indivduo envelhece, em ambos os sexos, paralelamente queda
na densidade mineral ssea (Melhus et al., 1999). Por outro lado
pacientes com um tipo de fratura relacionada com o
envelhecimento, geralmente j tem ou apresenta um grande risco
de t-la em outro local.
Pacientes com fraturas de colo de fmur tm uma chance de 3
a 10 vezes maior de j ter tido uma fratura vertebral e 2 vezes
mais de ter tido uma fratura de Colles (Cummings et al.,1995). As
fraturas vertebrais ocorrem mais cedo juntamente com as fraturas
de Colles, pois refletem perda ssea predominantemente
trabecular que caracteristicamente se apresenta logo aps a
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menopausa e no hipogonadismo masculino, seguindo-se posterior
perda cortical. Os corpos vertebrais tm osso trabecular, o tero
distal do rdio tem 70% de osso trabecular, e o colo do fmur tem
75% de osso cortical.
Embora existam evidncias que pessoas idosas tenham maior
risco dequeda, o maior problema relacionado a fraturas e
envelhecimento, a diminuio da densidade ssea, sendo
importante a identificao de fatores de risco relacionados a esta
diminuio.
A ocorrncia de quedas pode ser reduzida enfatizando-se
programas educacionais dirigidos para os idosos, atividade fsica
adequada para melhoria da fora muscular, e diminuio do usode sedativos. Porm o mais eficaz a preveno da perda ssea
com ingesto adequada de clcio e vitamina D, a reposio
estrognica da menopausa naquelas pacientes elegveis, ou o uso
de medicamentos como os bisfosfonatos e o raloxifeno. Essas
dificuldades podem ser minimizadas pela identificao dos
subgrupos, na populao, de maior risco para fraturas
osteoporticas. Por isso o nosso objetivo determinar no apenas
a prevalncia de osteoporose em mulheres ps-menopausa com
idade acima de 50 anos , mas tambm a prevalncia de fraturas
vertebrais morfomtricas.
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1.2- Importncia da ingesto de clcio na integridade ssea
O clcio exerce importantes funes no organismo,
principalmente como o segundo mensageiro transmitindo os sinais
entre a membrana plasmtica e as estruturas intracelulares para
que haja a ao de vrios hormnios. O clcio extracelular
tambm importante como mediador das etapas de coagulao
do sangue, das molculas de adeso, e da adequada formao
ssea. Na ltima dcada foi possvel a identificao do receptor
especfico para o on clcio, o qual acopla-se protena G de
forma semelhante aos receptores dos hormnios proticos, e est
presente na clula paratiroideana, no tbulo renal e na clula C datiride. Possui uma poro trans membrana em forma de
serpentina, e uma grande poro extracelular e, quando se liga ao
clcio, induz a um aumento do clcio intracelular que, por sua vez,
inibe a secreo de PTH. No tbulo renal regula a excreo
urinria de clcio, e na clula C serve como mediador da liberao
de calcitonina na presena de hipercalcemia (Brown et al., 1993).
Mais de 99% do clcio corporal encontram-se nos ossos e dentes,
e serve no apenas para dar a competncia mecnica do
esqueleto, como tambm como reservatrio para manter as
concentraes extracelulares. Portanto o clcio difere de outros
nutrientes por manter um estoque considervel, bem maior que as
necessidades do organismo, porm este reservatrio
extremamente importante para a funo de sustentao. Por isto,
a deficincia de clcio pode passar despercebida por um longo
perodo de tempo at que se descubra a perda ssea.
Os animais carnvoros tendem a ingerir uma grande
quantidade de clcio regularmente, por conta da ingesto de osso,
assim como os animais herbvoros j que as folhas, de uma
maneira geral tm razovel quantidade de clcio. Por outro lado
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animais que se alimentam, predominante de sementes, como
algumas aves, ingerem pequenas quantidades de clcio. De fato a
associao de ooforectomia com dieta pobre em clcio induz uma
perda ssea rpida em cabras com conseqente diminuio da
competncia mecnica do esqueleto, constituindo-se assim um
modelo animal para osteoporose (Leung et al., 2001). Ao longo do
tempo, o advento da agricultura e da indstria de alimentos, com
conseqente aumento na produo de gros, resultou em uma
diminuio na ingesto de clcio e aumento na ingesto de
fsforo, e com isto uma maior propenso a doenas crnico-
degenerativas como osteoporose, hipertenso, cncer de clon
etc. (Eaton et al., 1991; Heaney et al., 1994).A homeostase do clcio mantida por um complexo sistema
hormonal, no sentido de conservar os nveis extracelulares em
uma faixa estreita de normalidade, atravs da regulao da
absoro, redistribuio e excreo. De 45-50% do clcio
circulante est ligado a protenas, principalmente albumina, 5
10% est ligado em complexos com citrato, fosfato e bicarbonato,
e 45% encontra-se na forma livre ou ionizada.
O balano de clcio geralmente positivo durante a fase de
crescimento linear, tornando-se neutro na vida adulta, e negativo
com o passar da idade. Isto pode ocorrer por baixa ingesto,
diminuio da absoro, ou perdas, que isoladamente ou em
conjunto levam perda ssea. Com o envelhecimento ambos
ingesto e absoro diminuem, assim como h maior perda ssea
em relao formao, ou seja todos so fatores que contribuem
para um balano negativo de clcio.(Heaney, 1993). O clcio da
dieta absorvido primordialmente por transporte ativo, pela ao
da vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol), envolvendo a sntese
da protena ligante do clcio. Em uma dieta normal a rica em
clcio, a perda fecal pode ser at de 90% do clcio ingerido, e isto
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corresponde ao clcio no absorvido como tambm a excreo
pelas clulas intestinais (endgeno). Em uma dieta pobre em
clcio, a maior parte do clcio excretado nas fezes de origem
endgena. A perda cutnea, atravs do suor, pode ser importante
em indivduos que praticam exerccios extenuantes, e pode
corresponder a mais de 30% das perdas urinrias, inclusive
levando a perda de massa ssea por temporada em alguns atletas
(Charles et al.,1991; Klesges et al., 1996).
A absoro intestinal de clcio pode ser influenciada por vrios
fatores dietticos (Heaney et al., 1988; Heaney, 1990; Heaney,
1991). Os fitatos e oxalatos se ligam ao clcio formando
complexos, e , desta forma diminuem sua absoro. Alimentosricos em fitatos, como produtos da soja tambm reduzem a
absoro intestinal do clcio quando comparados a produtos da
soja pobres em fitatos. Vegetais que contm clcio associado a
grande quantidade de oxalato (exemplo: espinafre) no
apresentam boa disponibilidade de absoro. Por outro lado,
couve-folha, por ter clcio e pouca quantidade de oxalato, oferece
uma boa disponibilidade absortiva (Quadro 1.3).
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Quadro 1.3-Alimentos ricos em clcio
Yogurte (1 xcara)......................280mg Leite (1 xcara)...........................280mg Queijo gruyere (30g)..................280mg Queijo tofu firme (1/2 xcara)....250mg Queijo mussarela (30g)..............220mg Queijo ricota (50g).....................160mg Espinafre cozido (1/2 xcara).....130mg Couve folha(50g).......................130mg
A ingesto aumentada de sdio aumenta a excreo urinria de
clcio por interferir com a sua reabsoro no ramo ascendente da
ala de Henle, onde cerca de 90% do clcio filtrado reabsorvido.
A ingesto aumentada de protenas tambm pode induzir a uma
maior excreo urinria de clcio, por aumento da filtraoglomerular, como tambm por diminuir a absoro no tbulo distal
em conseqncia da maior carga de cidos que acompanha uma
dieta rica em protenas (Teegarden et al., 1998; Barzel et al.,
1998). A relao ideal clcio/protena da dieta 20 mg de
clcio/1g de protena. Tambm uma dieta rica em fsforo, pode
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Estas reas de osso perdido, das quais foram liberadas variveis
quantidades de clcio para o espao extracelular, so chamadas
de espao de remodelao, e se a remodelao ssea aumenta
significativamente, o espao de remodelao tambm aumenta
com conseqente diminuio do contedo mineral sseo. A
remodelao ssea transitria (bone remodeling transient)
corresponde a mudanas autolimitadas na massa ssea
detectvel pela densitometria (DXA), ou por mtodos que avaliam
o balano de clcio . Isto ocorre sempre que o esqueleto sofre
uma mudana na atividade de remodelao ssea (turn-over) de
um estado para outro. O rumo que a remodelao transitria
(ganho ou perda ssea mensurvel) toma dependefundamentalmente se o turn-over diminui ou aumenta. Uma
adequada ingesto de clcio, assim como as drogas que
suprimem a remodelao, como os bisfosfonatos, resultam em
uma remodelao transitria positiva. As modificaes na massa
ssea mensurvel so denominadas de transitrias porque a
taxa de ganho ou perda, induzida por um determinado tipo de
tratamento, nos primeiros 6-12 meses usualmente no se
sustenta, e de fato, aps um perodo inicial de ganho de massa
ssea, pode se seguir um perodo de ganho mais lento, nenhum
ganho, ou perda lenta. Por isto para se avaliar os efeitos do
tratamento para osteoporose na massa ssea necessrio um
perodo de tempo longo o suficiente para se caracterizar o estado
de equilbrio que provm da remodelao transitria (Heaney et
al., 1997).
O desenvolvimento sseo na infncia e adolescncia depende
de vrios fatores, incluindo hereditariedade, fatores nutricionais, e
tambm ambientais tais como atividade fsica (Specker et al.,
1999, Uusi-Rasi et al., 1999).
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A puberdade exerce um profundo efeito no desenvolvimento
sseo, o qual ser maior quanto mais adequada for a ingesto de
clcio (Kardinaal et al., 1999). O ganho de massa ssea durante o
terceiro e quarto estgios puberais pode chegar a 50% , e no final
da puberdade o pico de massa ssea geralmente atingido
(Rubin et al.,1999). fundamental a presena dos hormnios
sexuais no tempo adequado visto que indivduos com puberdade
atrasada podem diminuir significativamente e definitivamente seu
pico de massa ssea (Filkestein J,1997). Porm para atingir tal
efeito com a maior plenitude necessrio uma ingesto de
aproximadamente 1200-1300 mg de clcio elementar por dia
durante a adolescncia, no sentido de possibilitar um balano declcio positivo e acrscimo de aproximadamente 400 mg por dia
no esqueleto em rpido desenvolvimento (Matkovic et al., 1992;
Weaver et al., 1999).
A partir dos 40 anos, principalmente em mulheres, comea a
ocorrer um lento e pequeno declnio na massa ssea,
provavelmente pela lenta e progressiva diminuio da atividade
ovariana. No perodo ps-menopausa inicial a perda ssea se
acelera e a mulher pode chegar a perder at 18 % da massa
ssea nos primeiros cinco anos (Kessenich,1996), sendo que,
neste perodo, uma ingesto adequada de clcio pode minimizar
tal perda, assim como a presena de baixo peso pode aceler-la
(Ravn et al., 1999).
Uma baixa ingesto de clcio usualmente se acompanha de
baixa ingesto de vitamina D, j que o leite constitui-se na
principal fonte dos dois nutrientes. Nos indivduos idosos a ingesta
de clcio e vitamina D passam a ter papel fundamental na
integridade ssea e na sade geral (Aptel et al., 1999), visto que o
envelhecimento leva a uma diminuio na absoro intestinal de
clcio assim como na produo cutnea de vitamina D. Nesses
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0,5% no colo do fmur e 2,1% na coluna lombar,e no grupo
placebo diminuiu 0,7% no colo do fmur, e aumentou 1,2% na
coluna lombar. As diferenas foram estatisticamente significativas.
A incidncia de fraturas osteoporticas nos trs anos de
seguimento foi 60% menor no grupo que usou clcio e vitamina D
(Dawson-Hughes et al., 1997).
Portanto a orientao para uma ingesto adequada de clcio
tem grande importncia para a sade pblica, visto que a maioria
das mulheres ainda consome quantidades consideradas
inadequadas, ou seja bem abaixo do limiar de maximizao do
balano de clcio. Um aumento no consumo de clcio por essas
mulheres certamente resultaria em uma significativa reduo norisco de fraturas, com conseqente melhoria da qualidade de vida,
assim como reduo nos custos com a assistncia no tratamento
de tais fraturas.
Uma nutrio apropriada muito importante para a sade, e
hbitos alimentares saudveis devem ser instituidos o mais cedo
possvel, e sempre reforados durante toda a vida. O clcio deve
servir como uma avenida que abre o caminho para nutrio
correta e boa sade. Encorajar a ingesto de derivados do leite
com pouca gordura, assim como outros alimentos ricos em clcio,
leva a uma melhoria na qualidade global da dieta por trazer
benefcios adicionais queles obtidos com aumento da ingesto
clcio isoladamente.
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1.3- Deficincia / insuficincia de vitamina D
Durante a exposio ao sol, os raios ultra-violeta (UVB 290-315
nm) transformam, na pele, o 7-dehidrocolesterol (provitamina D3)
em pr-vitamina D3 e ento em vitamina D3, o qual passa para a
corrente sangunea e se liga a protena ligante da vitamina D
(DBP- D Binding Protein). Muitos fatores influenciam a produo
cutnea de vitamina D alm do prprio envelhecimento, como: a
melanina por ser um protetor solar natural - as pessoas de pele
escura necessitam de mais tempo de exposio ao sol para
produzir quantidades adequadas de vitamina D. O uso de
protetores solares mesmo os de potencia mais baixas como o de
numero 8, podem diminuir a produo cutnea de vitamina D emat 90% (Holick et al.,1996).
Nos pases de latitude mais distante da linha equatorial, em
que o ngulo de penetrao do sol mais alto no inverno fazendo
com que os raios solares penetrem na atmosfera terrestre mais
obliquamente , a produo cutnea de vitamina D cai
significativamente entre os meses de outubro e maro, e no vero
, a quantidade de raios ultravioleta que atinge a terra s
suficiente para produzir vitamina D, entre 7 horas da manh e 4
horas da tarde.
Nos pases de latitude prxima linha equatorial os raios
(ultravioleta) do sol penetram a camada estratosfrica de oznio
da Terra suficientemente para permitir a produo cutnea de
vitamina D durante todo o ano. Porm vale salientar que o
envelhecimento por si s leva a uma diminuio na capacidade da
pele em produzir vitamina D, por causa da diminuio da
quantidade de 7-dehidrocolesterol. Um indivduo de 70 anos s
consegue produzir, expondo-se mesma quantidade de raios
ultravioleta solares, cerca de 20% da quantidade produzida por um
indivduo jovem (Holick et al.,1989).
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A deficincia subclnica (insuficincia) de vitamina D, tambm
comum em indivduos com doenas sistmicas, sendo encontrada
em aproximadamente 60% dos pacientes, aos 60 anos, internados
em Hospital Geral (Thomas et al., 1998). Isto sugere que a maioria
dos indivduos no ingere as quantidades recomendadas
diariamente para prevenir deficincia , de acordo com o Food and
Nutrition Board of the Institute of Medicine (Quadro 1.5).
Quadro 1.5-Recomendaes para ingesto devitamina D, de acordo com a idade*
Idade Ingesta diria de Vitamina D2 ou D3
19 a 50 anos ------------------------------------------------ 200 UI
51 a 70 anos ------------------------------------------------ 400 UI
maior que 70 anos ----------------------------------------- 600 UI
(Food and Nutritional Board, 1989)
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Por outro lado essas quantidades podem no ser suficientes
para evitar alguma deficincia de vitamina D e diminuio dos
nveis sricos, pois nos indivduos idosos ou hospitalizados a fonte
oral passa a ser ,praticamente, a nica a supri-la.
A determinao da 25-OH-D srica fornece informaes
seguras sobre a existncia de deficincia de vitamina D, pois
sendo a forma circulante mais abundante, seus nveis dependem
da produo cutnea e da ingesto. Os nveis sricos normais de
25-OH-D variam de 10 a 55 ng/ml, de acordo com os kits
comercialmente disponveis, porm tais valores no refletem a
deficincia oculta ou insuficincia de vitamina D, ou seja o valor
mnimo a partir do qual h elevao do PTH, aumento daremodelao ssea, e perda mineral ssea, sem que haja sinais
ou sintomas de osteomalacia.
Alguns dados iniciais sugeriam que para as necessidades
metablicas serem atendidas satisfatoriamente seria necessrio,
especialmente em indivduos idosos, pelo menos 20 ng/ml, j que
abaixo disto haveria elevao do PTH, e aumento da remodelao
ssea (Rosen,1994). Quando estes indivduos receberam
suplemento de vitamina D elevando o 25-OH-D para valores acima
de 20ng/ml, os nveis de PTH diminuiram em aproximadamente
40% e a massa ssea aumentou.
Claramente no h consenso em relao aos nveis sricos
ideais de 25OHD, sendo que na literatura existem dados que
apontam 20, 25, 30, e at 37 ng/ml como nvel mnimo necessrio
(Lips P et al., 2001; Haden et al., 1999; Chapuy et al., 1997;
Thomas et al., 2000). Nveis menores que 15 ng/ml so
considerados representativos de deficincia significativa. Em
pacientes atendidos em clnica de osteoprorose, os nveis de PTH
aumentam claramente quando os nveis sricos de 25-
hidroxivitamina D baixam de 25 ng/ml, e h aumento significativo
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da remodelao ssea e perda de massa ssea com nveis at
menores que 30 ng/ml (Wagman e Marcus, 2002).
Portanto a quantidade de vitamina D normal tem sido definida
como aquela em que no h elevao do paratormnio, e este
no diminui com a suplementao de vitamina D (Chapuy et al.,
1997; Malabanan et al., 1998).
Os pacientes com hiperparatiroidismo primrio constituem
tambm um bom exemplo de como a deficincia / insuficincia de
vitamina D pode aumentar a remodelao ssea e
conseqentemente a perda ssea.
Ns demonstramos previamente que pacientes jovens com
hiperparatiroidismo severo associado ostete fibrosa cstica,usualmente apresentam ganho intenso de massa ssea seguindo-
se cura cirrgica ps paratiroidectomia, o qual acontece j no
primeiro ano ps-operatrio (Kulak et al., 1998; Bandeira et al.,
2000). Durante este perodo, que tambm corresponde ao perodo
de fome ssea, os pacientes necessitam grandes quantidades
de suplementao de clcio e vitamina D.
Em uma populao de pacientes com hiperparatiroidismo
assintomtico, Silverberg e colaboradores encontraram
insuficincia de vitamina D (25-hidroxivitamina D srica < 20
ng/ml) em 53% dos pacientes, e estes pacientes apresentaram
nveis mais altos de PTH srico, de fosfatase alcalina srica, e de
marcadores de reabsoro ssea, assim como nveis mais baixos
de fsforo srico, quando comparados aos pacientes com nveis
de 25-hidroxivitamina D maiores que 20 ng/ml (Silverberg et al.,
1999).
Em pacientes com hiperparatiroidismo primrio assintomtico os
nveis de 25-hidroxivitamina D tambm se correlacionam com o
peso do adenoma da paratiride, assim como com parmetros
bioqumicos de atividade da doena (Rao et al., 2000).
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Na ndia e China, mais precisamente em Nova Delhi e Pequim,
onde os raios solares incidem uniformemente e regularmente
durante boa parte do ano, o hiperperatiroidismo primrio
manifesta-se quase sempre por achados de ostete fibrosa cstica,
associando-se a deficincia de vitamina D na maioria dos casos
(figura 1.1). Nestes pases deficincia de vitamina D comporta-se
como uma endemia e os pacientes com hiperparatiroidismo
primrio tm nveis sricos de 25-hidroxivitamina D muito baixos
(mdia de 8.7 ng/ml na ndia e 8.8 ng/ml na China).
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Figura 1.1- Uma perspectiva global da deficincia devitamina D em pacientes com hiperparatiroidismoprimrio, de acordo com a apresentao clnica(Bandeira et al., 2002; Bilezikian et al., 2000; Harinarayan et al., 1995)
BrasilRecifeAssintomticos25OHD 30 2.9 ng/ml
23% < 20 ng/mlUrolitase25OHD 20.7 1.8 ng/ml66% < 20ng/mlDoena severa (OF)25OHD 16.7 1.1 ng/ml100% < 20ng/ml
USANewYorkAssintomticos25OHD 22 1153% < 20 ng/ml
ChinaPequimDoena severa (OF)25OHD 8.8 7.2 ng/ml100% < 20 ng/ml
IndiaNew DelhiDoena severa (OF)25OHD 8.7 6.2 ng/ml100% < 20 ng/ml
Bandeira e colaboradores recentemente estudaram um grupode pacientes com hiperparatitoidismo primrio assintomtico, e
compararam os nvies sricos de 25-hidroxivitamina D com
pacientes sintomticos que apresentavam nefrolitase em
atividade sem doena ssea evidente, e com queles com ostete
fibrosa cstica, em relao a parmetros bioqumicos e densidade
mineral ssea (Bandeira et al., 2002). Dos pacientes
assintomticos 29% , e 70% dos pacientes com nefrolitase, sem
doena ssea evidente, tinham 25OH-D srica abaixo de 25
ng/ml. A maioria destes pacientes e todas as pacientes
assintomticas eram mulheres na ps-menopausa.Todos os
pacientes com ostete fibrosa cstica tinham nveis de 25OH-D
menores que 20 ng/ml. Estes pacientes tambm tinham nveis de
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PTH intacto srico, clcio srico, e N-telopeptideo urinrio
significativamente maiores do que os pacientes assintomticos e
do que os pacientes com nefrolitase sem doena ssea evidente.
Alguns dados, em outros pases , sugerem que a ocorrncia de
nveis baixos de 25-OH-D em indivduos idosos mais frequente
do que se imaginava, chegando a 80% em mulheres aos 80 anos
que vivem em casas especficas para idosos na Holanda (Lips et
al., 1988). No estudo de Thomas e cols , citado anteriormente,
mesmo nos pacientes que vinham usando comprimidos de multi-
vitaminas contendo 400 UI de vitamina D, cerca de 46 % tinham
baixos nveis de 25-OH-D.
Em Sydney, Austrlia, um estudo realizado em homens acimade 60 anos, incluindo 41 com fraturas de colo do fmur, 41
hospitalizados por outras causas, e 41 ambulatoriais, mostrou que
a mdia dos nveis sricos de 25OH-D foram significativamente
menores nos pacientes com fraturas de colo do fmur (18.2 ng/ml)
do que naqueles internados por outras causas (24.4 ng/ml), ou
nos pacientes ambulatoriais (26.4 ng/ml). Deficincia de vitamina
D subclnica (definida como nveis sricos de 25OH-D abaixo 20
ng/ml), ocorreu em 63% dos pacientes com fraturas de colo do
fmur, comparado a 25% dos pacientes ambulatoriais (odds
ratio=3.9; IC= 1.74-8.78; p= 0.0007). Quando analisado com
outros fatores de risco para osteoporose como: idade, peso
corporal, co-morbidades, ingesto de lcool, fumo, e uso de
corticide, a deficincia subclnica de vitamina D foi o fator mais
significativo em prever o risco de fraturas de colo do fmur
(Diamond et al., 1998).
Em Wolverhampton, Inglaterra, um estudo seccional
comparou 98 pacientes da comunidade ndio-asitica, que eram
acompanhados em clnicas reumatolgicas, com 36 indivduos
controle. Os grupos eram pareados para sexo, idade e ndice de
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massa corporal. A maioria dos pacientes era vegetariana e tinha
uma dieta pobre em clcio. A mdia de 25OH-D srica foi de 6.6
ng/ml nos pacientes das clnicas, e de 8.2 ng/ml nos pacientes
controle.A prevalncia de deficincia severa de vitamina D (25OH-
D abaixo de 8 ng/ml) foi de 78% e 58% respectivamente nos dois
grupos. Os nveis sricos mdios de paratormnio no foram
significativamente diferentes (53 vs 50 pg/ml), como tambm a
prevalncia de hiperparatiroidismo secundrio deficincia severa
de vitamina D (22% vs 33%). A cor da pele, dificultando a
penetrao dos raios solares, trajes tpicos cobrindo grande parte
das reas do corpo, em uma regio com baixa incidncia de sol,
todos contribuem para a grande freqncia de deficincia severade vitamina D nesses indivduos (Serham et al., 1999).
Em uma populao de idosos de baixa renda, no
institucionalizados, em Boston, Estados Unidos, com idade entre
64 e 100 anos, Harris e cols, avaliaram os nveis sricos de 25OH-
D em 308 participantes do Boston low income elderly
osteoporosis study. Vinte e oito pacientes (21% de 136) da raa
negra, e 12 (11% de 110) da raa branca, tinham nveis
considerados muito baixos (< 10 ng/ml). Setenta e trs porcento
dos pacientes da raa negra e 35% dos pacientes da raa branca
tinham nveis de 25OH-D menores que 20 ng/ml. Nos pacientes
de origem asitica ou latina, os nveis foram similares aos dos
pacientes da raa branca. Os nveis sricos de PTH foram
consideravelmente maiores nos pacientes com deficincia de
vitamina D, particularmente nos pacientes negros (Harris et al.,
2000).
Na Basilia, Sua, Theiler, e cols, avaliaram a prevalncia de
deficincia de vitamina D em indivduos idosos institucionalizados
em enfermaria geritrica (106 mulheres com mdia de idade de 78
anos, e 87 homens com mdia de idade de 78 anos), durante o
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perodo de inverno, e comparou com 312 pacientes idosos
ambulatoriais (109 mulheres com mdia de idade de 74 anos, e
203 homens com mdia de idade de 76 anos) durante o perodo
de vero. Deficincia de vitamina D (definida como nveis sricos
de 25OH-D < 12 ng/ml) ocorreu em 86% dos pacientes
institucionalizados (durante o inverno) e em 15% dos pacientes
ambulatoriais (durante o vero). Os nveis de N-telopeptdeo
urinrio, como marcador bioqumico da remodelao ssea, foram
significativamente maiores nos pacientes institucionalizados
(mulheres:131.9 nmol/mmol Cr, homens: 76.3 nmol/mmol Cr), do
que nos pacientes ambulatoriais (mulheres: 66.8 nmol/mmol Cr,
homens: 45.8 nmol/mmol Cr), mostrando o maior grau dereabsoro ssea associado deficincia de vitamina D (Theiler
et al., 1999).
Em um estudo realizado em indivduos idosos saudveis
(idade entre 60 e 79 anos) na Frana, uma alta prevalncia de
deficincia de vitamina D foi observada utilizando-se vrios pontos
de corte com relao aos nveis sricos de 25OH-D, assim como a
presena e o grau de hiperparatiroidismo secundrio (Souberbielle
JC, et al, 2001). Foram obtidas amostras sanguneas de jejum em
140 homens e 140 mulheres saudveis, para determinao do
PTH, 25OH-D, C-telopeptdeo. Deficincia significativa de
vitamina D (nveis sricos de 25OH-D igual ou menores que 12
ng/ml) foi encontrada em 167 de 280 (59.6%). Considerando
nveis sricos de 25OH-D abaixo de 15 ng/ml, como ponto de
corte, 213 de 280 (76%) tinham deficincia de vitamina D. Quando
o ponto de corte foi elevado para 20 ng/ml, 258 de 280 (90%)
tinham deficincia de vitamina D. As concentraes sricas de
PTH obtidas em todo o grupo de 280 indivduos variaram de 13 a
64 pg/ml (ensaio IRMA para o PTH intacto), e de 10 a 44 pg ml
(ensaio IRMA para o PTH bio-intacto). Nos indivduos com
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negativamente com os nveis de 25OH-D. Aps 6 meses de
tratamento com clcio (500mg/dia) e vitamina D3 (400-600 UI/dia),
os nveis de 25OH-D elevaram-se em 30%, e os nveis de PTH
caram em 20%. O mais curioso, e de certa forma no esperado,
foi a ausncia de correlao entre os nveis sricos de 25OH-D,
como tambm a prevalncia de deficincia/ insuficincia de
vitamina D com a latitude dos vrios paises. Pelo contrrio, foi
observada uma relao positiva entre os nveis de 25OH-D e a
latitude norte, ou seja, os pases com menos incidncia de raios
solares (grafico 1.5). Os nveis de 25OH-D foram
significativamente menores no sul da Espanha (regio
considerada ensolarada, e seus habitantes ficam mais tempoexpostos ao sol, porm no h suplementao de vitamina D nos
alimentos) do que na Escandinvia, onde os
alimentos,especialmente o leite, so fortificados com vitamina D, e
isto refora a idia de que, pelo menos em pacientes idosos, a
abundncia de raios solares no previne a deficincia/insuficincia
de vitamina D, e que a suplementao oral faz-se necessrio.
A pele mais pigmentada dos povos do sul da Europa tambm
contribui para nveis mais baixos de 25OH-D, e de fato, resultados
similares ao do estudo MORE foram verificados em outro estudo
que avaliou o estado nutricional de idosos em 11 paises da
Europa. Insuficincia de vitamina D foi mais prevalente na
Espanha e Itlia, e menos prevalente na Dinamarca e Noruega
(Wielen van der et al., 1995).
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Grfico 1.4-Prevalncia de deficincia de vitamina D(25OH-D < 20 ng/ml) em vrios pases com
diferentes latitudes*
0 10 20 30 40 50 60
NORUEGA
SUECIA
ALEM
HOL
ESP
SLOV
CAN
USA
Latitude
25-47
44-54
46
37-42
52
48-53
57-62
59-70
%(Lips P, 2001)
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Grfico 1.5-Mdia de 25OH-D, no soro, emdiferentes regies (latitude)*
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Sud asia
Norte Eur
Sul Eur
Norte AmAmerica do Norte
(25 54)
Sul da Europa(32 47)
NortedaEuropa(56 70)
Sudesteasiatico(1)
*(Lips P, 2001)Latitude Norte emgraus
ng/ml
A deficincia / insuficincia de vitamina D pode ser mais
prevalente em indivduos com vrios graus de limitaes fsicas,
como tambm em indivduos da raa negra. Semba e
colaboradores avaliaram os pacientes do Estudo da Sade e
envelhecimento (Womens Health and Aging Study ), que foram
selecionados do arquivo pertencente ao sistema Medicare na rea
de Baltimore, Estados Unidos. A amostra foi randmica e
estratificada por grupo etrio, sendo que 1002 pacientes
concordaram em participar do estudo. As limitaes fsicas foram
categorizadas de acordo com a capacidade de realizao de
atividades rotineiras do dia-a-dia: 1) relacionada tolerncia aos
exerccios fsicos, 2) funo das extremidades superiores, 3)
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funes que requerem mais complexidade na sua execuo, e 4)
funes bsicas de cuidados pessoais. Nas mulheres com
categoria de limitaes fsicas de 2 ou mais, 344 de 682 (50.4%)
tinham 25OHD srica abaixo de 20ng/ml, e nas mulheres com
categoria de 0 a 1, 165 de 371 (44.5%). Utilizando um ponto de
corte de 10 ng/ml, nas pacientes categorizadas em at 1, a
prevalncia de deficincia de vitamina D foi de 5.3%, enquanto
que nas pacientes categorizadas em 4, foi de 14%. Houve uma
relao linear entre os nveis de PTH e 25OHD nos dois grupos de
pacientes, e a anlise com modelos de regresso logstica
mostrou que a idade e a raa negra foram fatores contribuintes
para a deficincia de vitamina D. Por outro lado um baixo nveleducacional se associou significativamente insuficincia de
vitamina D , no grupo de mulheres com maiores limitaes.
Esses dados demonstram que a deficincia / insuficincia de
vitamina D, uma situao passvel de preveno, um problema
importante de sade pblica entre mulheres idosas que vivem na
comunidade. Como as mulheres com deficincia de vitamina D
tm maior risco de perda ssea e fraturas, a suplementao de
clcio e vitamina D deve ser enfatizada e encorajada, por ser uma
forma de tratamento de baixo custo e de grande valia na
preveno de fraturas nos idosos (Semba et al., 2000).
Recentemente alguns estudos tm relatado a freqncia de
insuficincia de vitamina D em pases ensolarados s margens do
Mediterrneo (Alagol et al., 2000, Ganag-Yared et al., 2000). No
Lbano, por exemplo, onde a incidncia de raios solares tambm
alta, por ter um clima rido e semirido com pouca chuva durante
todo o ano, mulheres entre 30 e 50 anos de idade tm alta
prevalncia de deficincia de vitamina D (70% tm nveis de
25OH-D abaixo de 12 ng/ml, e quando se consideram as mulheres
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1.4- Outros fatores que influenciam a massa ssea
1.4.1- Aspectos genticos da remodelao ssea
O controle gentico da remodelao sseatem sido alvo de
extensa investigao nos ltimos anos, e isto possvel atravs
de estudos em doenas genticas raras, assim como em modelos
de camundongos transgnicos.
Um grande nmero de fatores regula a atividade dos
osteoblastos e osteoclastos de uma forma complexa, e envolve
os hormnios reguladores do metabolismo do clcio como o PTH,
a vitamina D, a calcitonina, os hormnios tiroideanos, os produtos
da resposta imuneetc.
O sistema OPG/RANKL tem sido identificado como umcomponente importante desta regulao (figura 1.2). A
osteoprotegerina (OPG), um membro da superfamlia do receptor
do TNF (fator de necrose tumoral), foi identificada no final dos
anos noventa. O RANKL (ligante do ativador do receptor do fator
nuclear kB), que atua como um fator de diferenciao dos
osteoclastos, foi descoberto na procura por um ligante natural para
a OPG. O RANK produzido pelas clulas da linhagem
osteoclstica e pelos linfcitos T, e estimulado por todos os
agentes que estimulam a reabsoro ssea, como PTH, 1,25-
dihidroxivitamina-D, e prostaglandina E . Estas substncias
induzem a expresso do fator de diferenciao dos osteoclastos
na superfcie das clulas do stroma da medula ssea, como uma
protena trans-membrana, o qual se liga ao RANK na superfcie
dos precursores dos osteoclastos. Portanto, RANKL ativa seu
receptor especfico RANK nas clulas dendrticas e nos
osteoclastos, tendo importncia fundamental na formao,
diferenciao e sobrevida dos osteoclastos.
A OPG foi identificada inicialmente em clulas intestinais de
ratos, sendo necessrio criao de modelos de camundongos
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ssea, porm acomete indivduos jovens e evolui com severas
deformidades esquelticas (Whyte et al., 2002).
A demonstrao desses defeitos genticos na codificao da
OPG em doenas esquelticas associadas intensa remodelao
ssea, com descontrole da diferenciao e funo osteoclstica,
representa um grande avano no entendimento dos mecanismos
moleculares da regulao da remodelao ssea.
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1.4.2- Susceptibilidade gentica para osteoporose
Os fatores genticos so importantes reguladores da densidade
mineral ssea , e, representam cerca de 80% do pico de massa
ssea atingido aps a puberdade. Outros fatores que podem
influenciar a massa ssea como ndice de massa corporal, idade
da menarca, idade da menopausa, tm sido relacionados a um
componente gentico forte, assim como a geometria do fmur com
predisposio a fraturas (Gueguen et al., 2001; Snieder et al.,
1998; Slemenda et al., 1996).
A magnitude da influencia gentica tambm tem sido estudada
em gmeos com relao a fatores hormonais que determinam a
formao e degradao ssea, assim como excreo urinaria declcio. Em gmeos (98% mulheres) adultos, as porcentagens
atribudas influncia gentica nos valores de PTH, 25OH-D, 1,25
(OH)2-D e protena ligadora da vitamina D, foram calculadas em
60%, 43%, 65%, 62%, respectivamente. Por outro lado, as
mesmas porcentagens para os valores de fosfatase alcalina steo-
especfica, osteocalcina, deoxipiridinolina urinria, e relao
clcio-creatinina (na urina), foram calculadas em 74%, 29%, 58%,
e 52% respectivamente (Hunter et al., 2001).
Embora os dados relacionando a influencia gentica na perda
ssea ps-menopausa sejam conflitantes, existem evidencias
ligando a predisposio a fraturas, a um componente gentico,
independente da densidade mineral ssea, como, por exemplo,
uma historia familiar de fraturas de colo do fmur. Em estudos
realizados em gmeos, o componente gentico para fratura,
considerado isoladamente, corresponde a 35% (Togerson et al.,
1996; Cummings et al., 1995; Deng et al., 2000).
Alguns dos defeitos genticos relacionados anteriormente em
doenas raras monognicas, podem tambm contribuir para a
regulao da densidade mineral ssea na populao geral.
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Polimorfismos no gene do fator transformador de crescimento beta
(TGF-) tm sido relacionado a osteoporose e fraturas, assim
como a regio cromossmica 11q12-13 que contm o gene da
LRP-5 tem sido associada a densidade mineral ssea em
mulheres (Yamada et al., 1998; Koller et al., 1999).
Em estudos de procura genmica para se identificar regies
cromossmicas que contm genes que regulam traos
quantitativos como massa ssea e geometria esqueltica (lcus
com traos quantitativos ou quantitative trait loci QTL), tm se
relacionado s regies no cromossomo 1q21-23 densidade
mineral ssea em colo do fmur, e no cromossomo 6p11-12
DMO na coluna lombar. Tambm o mesmo lcus associado osteoporose/pseudoglioma de retina no cromossomo 11q12-13,
tem sido relacionado perda de massa ssea com agregao
familiar (Koller et al., 2000).
Mltiplos locus tm sido identificados em associao com vrios
aspectos da geometria do fmur proximal, como no cromosoma 5q
para o comprimento do eixo do colo do fmur, no cromosoma 4q
para o eixo do colo do fmur e largura do fmur, e no cromosoma
17q com a largura da cabea femoral (Koller et al., 2001).
Vrios genes candidatos tm sido objeto de estudos no sentido
de relacion-los a massa ssea, e correspondem a linfocinas,
fatores de crescimento, os que codificam componentes da matriz
ssea, e os que codificam receptores dos hormnios reguladores
do metabolismo do clcio (quadro 1.6).
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Quadro 1.6-Principais genes candidatos adeterminantes dadensidademineral ssea*
12q22-q23IGF-1IGF1
19q13.2TGF TGFB1
7q22.1Colgenotipo1,2COLIA2
17q21.3-q22.1Colgenotipo1,1COLIA1
14q23ER 2()ESR2
6q25.1ER 1()ESR1
12q12-q14VDRVDR
CromossomoProtenaGene
*(Peacock, 2002)
Polimorfismos na regio 3 do gene que codifica o receptor da
vitamina D (VDR) se associam a nveis sricos de osteocalcina e a
massa ssea em gmeos, e esta associao pode tambm
depender da ingesto de clcio e vitamina D (Cooper et al., 1996;
Ferrari et al., 1998). Tais defeitos identificados por enzimas de
restrio especficas (BsmI, ApaI, TaqI) entre os exons 8 e 9 tm
sido relacionados a fraturas nos pacientes da coorte Estudo de
fraturas osteoporoticas (Ensrud et al., 1999).
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Um outro tipo de polimorfismo localizado no exon 2 do gene do
receptor da vitamina D, cria um novo sitio de inicio da regio
reguladora, levando a produo de duas isoformas do VDR (Arai
et al., 1997), e est relacionado densidade mineral ssea em
mulheres japonesas. Nestes indivduos um outro polimorfismo
identificado na regio promotora do gene do VDR, no sitio de
ligao do fator de transcrio Cdx-2, tambm tem sido associado
a DMO (Arai et al., 2001).
Os genes que codificam o colgeno tipo I (COLIA 1 e COLIA 2)
tm sido freqentemente estudados nas suas relaes com a
osteoporose. Polimorfismo presente no stio de ligao do fator de
transcrio Sp1 no primeiro intron do COLIA1 ocorre com maisfreqncia em mulheres com osteoporose do que nas mulheres
controle, como tambm tem sido associado a densidade mineral
ssea na infncia, a perda ssea ps- menopausa, geometria do
fmur proximal, e resposta a terapia com etidronato ( Sainz et al.,
1999; Mann et al., 2001; Harris et al., 2000; Qureshi et al., 2001;
Qureshi et al., 2002).
A presena do alelo s leva a uma maior produo da cadeia
alfa-1 do colgeno, pelos osteoblastos, mesmos em indivduos
heterozigticos Ss. O aumento na relao cadeia alfa 1 / cadeia
alfa 2 leva a uma reduo na competncia mecnica e na
mineralizao ssea, quando comparado a individuos SS
homozigticos, sendo imputado como um marcador para fraturas
osteoporoticas independente da DMO (McGuigan et al., 2001;
Garcia-Giralt et al., 2002).
O gene que codifica o receptor estrognico alfa (Er) tambm
representa um importante candidato na patognese da
osteoporose. Polimorfismos identificados pelas enzimas de
restrio do tipo PvuII e XbaI, afetando o primeiro intron,
caracterizam os seguintes alelos XX, Xx, xx, PP, Pp, pp, sendo
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que, em adolescentes do sexo masculino, o alelo xx associa-se a
uma maior DMO quando comparado a indivduos Xx , assim como
o alelo PP associa-se a uma maior estatura final (Lorentzon ML, et
al, 1999). Tambm esses polimorfismos tm sido associados
positivamente a DMO em mulheres adultas, e a idade da
menopausa (Weel et al., 1999; Albagha et al., 2001).
Alguns polimorfismos tambm tm sido relatados no gene que
codifica o fator transformador de crescimento beta-1 (TGF-1),
associando-se a baixa massa ssea e fraturas, embora o
mecanismo pelo qual esses polimorfismos influenciam a funo do
gene ainda no est esclarecido. Uma substituio da leucina por
prolina na protena codificadora do peptdeo sinalizador, assimcomo outro polimorfismo no stio de clivagem no exon 5, tm sido
associado osteoporose (Langdahl et al., 1997; Yamada et al.,
1998).
Polimorfismos que afetam o gene codificador da interleucina-6
(Il-6) tm sido implicados a uma menor remodelao ssea
(Ferrari et al., 2001), assim como aqueles que afetam o gene
codificador da apoprotena E (ApoE), caracterizando o alelo
ApoE4, se associam menor massa ssea e fraturas
osteoporticas. Determinados alelos da Apo E podem interferir
com a hidroxilao da osteocalcina vitamina K dependente
(Shiraki et al., 1997; Cauley et al., 1999).
importante salientar que, como para todos os estudos
envolvendo material gentico humano, questes ticas
importantes devem ser consideradas, principalmente na
regulamentao de bancos (armazenamento para pesquisas
futuras) de tecidos ou soro humanos, respeitando a privacidade do
paciente (Peacock et al., 2002).
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A importncia de se identificar genes que conferem
susceptibilidade forma mais comum de osteoporose, reside no
fato de poder levar, no futuro, ao desenvolvimento de testes ou
marcadores genticos que auxiliem no diagnstico e na avaliao
de risco para o desenvolvimento de osteoporose. No momento
isso tem sido possvel para algumas doenas monognicas como
doena de Alzheimer, e cncer de mama, porm sendo a
osteoporose ps-menopausa uma doena polignica, a interao
entre fatores genticos e ambientais o que predomina.
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1.4.3-Exerccios fsicos
A relao entre fora muscular e massa ssea tem sido
descritah algum tempo, porm s mais recentemente vem sendo
mais estudada, especialmente em atletas. Existe uma clara
associao entre a massa muscular obtida com exerccios fsicos
regulares, e densidade mineral ssea em mulheres jovens (Snow-
Harter, 1990), como tambm a atividade fsica exercida antes da
puberdade interfere na densidade mineral ssea avaliada na vida
adulta em ginastas do sexo feminino (Bass et al., 1998).
Em jogadores de tnis, apenas os ossos do membro dominante
demonstram aumento significativo na densidade mineral ssea
(Jones et al., 1997), e, em danarinas e ginastas, como tambmem jogadores de hockey, maiores incrementos na massa ssea
ocorrem nos membros inferiores, sendo mais evidente nas
pores distais (Nordstrom et al., 1998; Nickols-Richardson et al.,
1999).
Adolescentes do sexo feminino, que iniciam atividades fsicas
regulares antes da menarca, apresentam melhores benefcios em
termos de ganho de massa ssea, em comparao com as
meninas que iniciam aps a menarca (Kannus et al., 1995).
Por outro lado, nos estados de convvio com a ausncia da forca
da gravidade, como ocorre nos vos espaciais prolongados, a
perda ssea ocorre independentemente da ingesto de clcio
(Smith et al., 1998).
Estudos prospectivos tm demonstrado que a atividade fsica
durante a infncia contribui de forma significativa para o acmulo
de massa ssea e consequentemente o seu pico no final da
adolescncia (Slemenda et al., 1991; Cooper et al., 1995).
Ainda existem controvrsias com relao o real benefcio da
atividade fsica regular no esqueleto dos adultos no atletas, como
ocorre em atletas e nas crianas e adolescentes, e isto se deve ao
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fato de no haver uniformidade entre os estudos na maneira de
quantificar-se o grau de atividade fsica .
Estudos controlados tm mostrado efeitos modestos porm
significativos na massa ssea, em mulheres pr e ps-
menopausa, de vrios tipos de programa de exerccios desde
aqueles com predominncia de levantamento de pesos, at
aqueles que envolvem exerccios aerbicos (Gleeson et al., 1990;
Friedlander et al., 1995; Lohman et al., 1995).
Em indivduos idosos, a importncia maior da recomendao
de atividades fsicas regulares reside na preveno de quedas
atravs da obteno de uma maior massa muscular. Vale salientar
que a aderncia do paciente idoso a prtica regular de exercciosfsicos ainda pequena, ficando abaixo de 30% (Marcus, 1999).
Em vista disso que procuramos verificar a prevalncia de
osteoporose de acordo com a prtica de exerccios fsicos.
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1.4.4- Drogas usadas para doenas no sseas que afetam
positivamente a massa ssea
Os diurticos tiazdicos reduzem a excreo urinria de clcio,
e seu uso tem sido associado a aumento da massa ssea, embora
os dados em relao preveno de fraturas no sejam
uniformes. Por outro lado recentemente alguns defeitos genticos
no co-transportador sdio-cloro tubular renal (NCCT) tm
relacionado hipocalciria, hipotenso arterial e maior densidade
mineral ssea, como tambm hipertenso arterial, hipercalciria e
diminuio da massa ssea (Cruz, 2001).
Alguns estudos relatam uma menor incidncia de fraturas de
colo do fmur em pacientes usurios regulares de tiazdicos,comparando-se com os que no usam, principalmente em
indivduos idosos (La Croix et al., 1990).
Os efeitos dos inibidores da hidroximetil-glutaril-
coenzima A redutase (Estatinas), comearam a serem observados
medida que se identificaram os mecanismos de ao dos
bisfosfonatos na prenilao de protenas G (Ras e Rho)
envolvidas na sntese do colesterol (Luckman et al., 1998). Tal
prenilao ocorre em uma etapa posterior ao bloqueio da
HMGCoA-r pelas estatinas, sendo, portanto passvel de bloqueio
com estas drogas (figura 1.3). Por outro lado, a administrao de
estatinas em ratos induz a um aumento significativo da formao
ssea (Whang et al., 2000; Wilkie et al., 2000).
Esses dados reforam a idia que as estatinas inibem a
reabsoro e aumentam a formao ssea, contudo os estudos
relacionando-as a reduo do risco de fraturas so conflitantes
(Bauer et al., 1999; La Croix et al., 2000; Van Staa et al., 2001)
Em um estudo realizado em homens idosos veteranos (mdia
de idade de 69 anos) em New Jersey, Estados Unidos, foi
demonstrado uma associao positiva entre o uso de inibidores da
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angiotensina convertase (IECA) e ganho de massa ssea em
coluna lombar quando comparados aos indivduos que no
usavam a droga (Zimering et al., 2001). O mecanismo desta
atenuao da perda ssea atribuda aos IECA ainda
desconhecido, porm estes compostos pertencem a uma classe
de drogas que, como as estatinas, tm se mostrado exercer
efeitos alm daqueles que beneficiam o sistema cardiovascular
(HOPE investigators, 2000).
Figura 1.3-Biosntese do Colesterol como substratoparaa aodas estatinas e dos bisfosfonatos (BP)
(Luckman et al., 1998)
HMGHMG--CoACoAredutaseredutase
EsqualenoEsqualenosintasesintase
Acetil
CoA
HMG-
CoA Mevalonato
Farnesil
pirofosfato Esqualeno Cholesterol
Protenasfarnesiladas
E,EE-Geranilgeranilpirofosfato
Protenasgeranilgeraniladas Ubiquinones
Protena
Ras
Farnesil-
transferase
BPBP
Protena Rho
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Portanto, como justificativa deste estudo, enfatizamos a
necessidade de um melhor conhecimento sobre a epidemiologia
da osteoporose em nosso meio, particularmente com relao
deficincia de vitamina D e fraturas vertebrais. relevante
tambm ampliarmos e disponibilizarmos informaes sobre a
ingesto de clcio cujos componentes principais so o leite e
derivados.
Isso se torna importante medida que como identificado na
reviso bibliogrfica, os pases desenvolvidos, ao contrrio do
Brasil, apresentam uma abundncia de informaes
epidemiolgicas sobre os vrios aspectos da osteoporose, os
quais tm importncia fundamental na orientao das formulaesde polticas de sade pblica.
Em vista disto, este estudo visa responder as seguintes
questes: a)Qual a prevalncia de osteoporose em mulheres na
ps-menopausa que so atendidas para avaliao mdica
rotineira? b)Qual a prevalncia de baixa ingesto de clcio,
deficincia de vitamina D, e fraturas vertebrais nestas pacientes?
Qual a relao da osteoporose com a prtica de exerccios fsicos,
e com o uso de medicamentos com o potencial de proteo da
massa ssea?
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OBJETIVOS
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2- OBJETIVOS:
2.1- Verificar a prevalncia de osteoporose e fraturas vertebrais
em mulheres na ps-menopausa, com idade acima de 50 anos,
atendidas em ambulatrio para avaliao mdica rotineira .
2.2- Verificar a prevalncia de baixa ingesto de clcio e
deficincia de vitamina D.
2.3- Verificar a prevalncia de osteoporose relacionada
deficincia de vitamina D.
2.4- Relacionar a osteoporose com a renda familiar, a prtica de
exerccios fsicos, e com o uso de medicamentos com o potencial
protetor da massa ssea.
2.5- Verificar a utilizao de drogas clssicas, como os
bisfosfonatos e os estrgenos, no tratamento da osteoporose.
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3- SUJEITOS E MTODOS:
3.1- Tipo de estudo, local e populao
Em consonncia com os objetivos desenvolvemos um estudo
epidemiolgico visando determinar a prevalncia de osteoporose
em mulheres na ps-menopausa, com idade acima de 50 anos,
atendidas em ambulatrio para avaliao mdica rotineira.
Foram estudadas 627 mulheres com idade acima de 50 anos, de
demanda espontnea da clinica ambulatorial da Unidade de
Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhes, SUS-PE e do
Centro de Osteoporose de Pernambuco, que compareceram para
avaliao mdica rotineira no perodo de Maio de 1999 a
Novembro de 2000. Estas pacientes eram provenientes da cidadedo Recife e regio metropolitana. Os critrios de incluso foram
preenchidos por 627 pacientes. Todas as pacientes foram
analisadas para verificao da prevalncia de osteoporose e baixa
ingesto de clcio,e destas, 91 pacientes foram analisadas para
deficincia de vitamina D, e 174 para prevalncia de fraturas.
Estes nmeros seriam adequados se considerssemos clculo
amostral.
Foram utilizados como critrios de excluso: pacientes em uso
de drogas que sabidamente levam a perda ssea, como
glicocorticides e anticonvulsivantes, ou que apresentavam
doenas que afetam o metabolismo sseo contribuindo para
osteoporose, como mieloma mltiplo, doenas renais ou
hepticas, doenas malabsortivas, doena de Paget,
hiperparatiroidismo