• 2000 - a sífilis congênita é responsável por 1,3% das mortes de crianças menores do que 5 anos

• OMS (2005) - 2 milhões de gestações em mulheres com sífilis em atividade• 25% resultem em óbito• 25% em recém-nascidos BP ou infecção neonatal grave

• Há ainda custos significantes, difíceis de calcular, relacionados à sobrevivência dos RN com sífilis congênita.

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SÍFILIS CONGÊNITACRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO

Apresentação: Dra. Liv JanovilleUnidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Brasília, 4 de maio de 2015

• 2000 - a sífilis congênita é responsável por 1,3% das mortes de crianças menores do que 5 anos

• OMS (2005) - 2 milhões de gestações em mulheres com sífilis em atividade• 25% resultem em óbito• 25% em recém-nascidos BP ou infecção neonatal grave

• Há ainda custos significantes, difíceis de calcular, relacionados à sobrevivência dos RN com sífilis congênita.

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Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004

28403198

4201 39843710

3085

0,91,0

1,3 1,3 1,2

1998 1999 2000 2001 2002 20030

500100015002000250030003500400045005000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

número de casos incidência

1,0

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Incidência de sífilis congênita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidosvivos) segundo região de residência por ano de diagnóstico

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• Sífilis congênita é conseqüência da disseminação do Treponema pallidum através da corrente sangüínea da gestante infectada para o seu concepto (Ministério da saúde)

Transmissão durante toda a gestaçãoRisco maior nas gestantes com sífilis primária ou secundária

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• O ideal - em termos de diagnóstico de sífilis congênita, seria identificar cinco grupos de pacientes:

1. Mães infectadas e recém-nascidos infectados, com sinais clínicos da infecção

2. Mães infectadas e recém-nascidos infectados, sem sinais clínicos da infecção

3. Mães infectadas e recém-nascidos não infectados

4. Mães soronegativas infectadas e recém-nascidos infectados, mas sem sinais clínicos da infecção

5. Mães não infectadas

• Dificuldade do diagnóstico da infecção em crianças assintomáticas.

• A orientação:• Empregar critérios diagnósticos de alta

sensibilidade, mas de baixa especificidade• Qualquer RN potencialmente infectado e sua

mãe sejam abordados durante a época em que ambos tem acesso ao serviço de saúde, ou seja, o período peri-partal e o período neonatal imediato.

• Essa conduta, que inclui o tratamento de casos presuntivos, nos quais o diagnóstico é baseado em critérios epidemiológicos e clínico-laboratoriais, deve persistir até que novas tecnologias permitam traçar uma linha divisória mais firme entre pacientes infectados e não infectados.

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Critérios diagnósticos para a sífilis congênita podem ser sumarizados, segundo a orientação dada em 1988 pelo Centers for Disease Control e adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil em 1990 e ratificadas em 2004, de acordo com os seguintes parâmetros

Sífilis Congênita Confirmada: isolamento do Treponema pallidum em:•Material da lesão, placenta, cordão umbilical ou material de necropsia através de exame em microscópio de campo escuro, histologia ou por teste de infectividade em coelhos

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Sífilis congênita provável

• Recém-nascido, independentemente das manifestações clínicas e laboratoriais, cuja mãe é soropositiva para sífilis (teste não treponêmico positivo em qualquer titulação) e:

• Não recebeu tratamento• Tratamento incompleto com penicilina• Tratamento para sífilis com penicilina nos últimos 30 dias

antes do parto• Tratada com outras drogas que não a penicilina• Foi adequadamente tratada para sífilis, mas o parceiro não

foi tratado ou foi tratado de forma inadequada ou a informação não está disponível.

Inadequadamente tratada

•Adequadamente tratada na gestação, mas não apresentou uma resposta sorológica documentada (queda no título do teste não treponêmico - VDRL/RPR);•Adequadamente tratada antes da gestação, mas não teve

um acompanhamento sorológico suficiente para descartar a presença de infecção ativa durante a gestação

(queda de 4 vezes nos títulos do VDRL para mulheres portadoras de sífilis primária e secundária e títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sífilis).

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Neurolues

• Diagnóstico de extrema importância no recém-nascido• Tratamento / Acompanhamento

• Há grande dificuldade na afirmação de certeza da neurolues• As alterações liquóricas em relação a células, proteínas e glicose

são pouco específicas e a sorologia do LCR é pouco sensível.

• A realização do exame líquórico imprescindível, diante de qualquer caso suspeito de sífilis congênita, com a finalidade de afirmar ou descartar a presença de neurolues.

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• Quando existem alterações na celularidade e/ou no perfil bioquímico liquórico, acompanhadas de VDRL sérico positivo, independentemente do VDRL do líquor, ou quando não foi possível a realização de exame liquórico em qualquer recém-nascido com diagnóstico de sífilis congênita confirmada ou provável.

Neurolues confirmada

• VDRL no LCR + (independente do valor)

Neurolues possível

• Considera-se normal no período neonatal a presença de glóbulos brancos inferiores a 25/mm3 / proteína < 150 mg/dL

• Amostras de LCR com mais de 100.000 glóbulos vermelhos por mm3 não podem ser avaliadas de forma adequada quanto à celularidade e ao conteúdo protéico.

• Em amostras com até 100.000 hemácias/mm3

• A contagem de leucócitos pode ser ajustada:• Dividindo-se o número de glóbulos vermelhos por 500 e subtraindo

este valor do número de leucócitos.

• A concentração protéica também pode ser ajustada:• Dividindo-se o número de glóbulos vermelhos por mil e subtraindo

este valor do total de proteínas dosado naquela amostra em mg/dL.

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• Primeiro trimestre costuma evitar a infecção fetal. • Após esta fase trata o concepto também• Eritromicina não tratará a infecção fetal• Poucos estudos com ceftriaxona e azitromicina

• Cinco décadas de experiência com a penicilina confirmam a sua absoluta superioridade no tratamento

• O ceftriaxone - dose de 250 mg IM por 10 dias tem se mostrado eficaz em pequenos estudos já publicados.

• Entretanto, em coelhos, a cefalosporina não se mostrou efetiva para o tratamento da neurossífilis.

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• A eritromicina passagem transplacentária errática e a sua utilização na grávida com diagnóstico de sífilis deve ser desencorajada.

• O uso de azitromicina em gestantes apresenta resultados diversos

• Desenvolvimento de mutação em genes do RNA ribossômico do Treponema pallidum

• Relato de caso (China) tratamento em gestantes alérgicas• Tratadas com 1-10 doses de 1g azitromicina à época do

diagnóstico e três delas retratadas após 28 dias• Mostrou que todos os RN apresentaram quadro clínico

evidente de sífilis congênita e sorologia positiva para a infecção.

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• Nos casos de alergia à penicilina • Recomenda-se a dessensibilização da gestante e a posterior

aplicação de penicilina benzatina, nas doses preconizadas

• Vale lembrar a recomendação de Ingraham em 1951 e válida até hoje: “o valor da penicilina para prevenir a passagem da sífilis da mãe para a criança aproxima-se à perfeição”

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14Controle de cura - VDRL mensal

• Somente a realização do esquema terapêutico completo e com penicilina é considerado treponemicida para o feto durante a gestação.

• Falha terapêutica • Doses inadequadas de penicilina, especialmente na fase

secundária ou na latência precoce quando a espiroquetemia é alta

• Tratamento é feito nas fases mais avançadas da gestação.

Considera-se a sífilis congênita provável em recém-nascidos de gestantes tratadas no mês anterior ao parto.

• Ao final da gravidez, as adaptações fisiológicas maternas são máximas, com aumento do débito cardíaco, da volemia e do fluxo sangüíneo renal, resultando em elevação do clearance de creatinina e redução da concentração de proteína plasmática.

• Tais adaptações alteram a farmacocinética da penicilina, com níveis plasmáticos subterapêuticos do antibiótico após seu emprego para o tratamento da sífilis materna, especialmente no último mês da gravidez.

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• Uma vez indicada a terapêutica neonatal, há controvérsias quanto à necessidade de exames de sangue, líquor e radiografia de ossos longos nas crianças assintomáticas

• Não existam dúvidas que tais exames devam ser realizados nos pacientes sintomáticos

• Atualmente, os seguintes exames são preconizados pelo Centers for Disease Control e pelo Ministério da Saúde em todos os neonatos filhos de mães soropositivas para sífilis.

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• Teste sorológico não treponêmico (VDRL/RPR) no sangue periférico do recém-nascido.

• Sangue de cordão umbilical, uma vez que os testes realizados neste sítio apresentam um alto índice de falsa-negatividade e, também, alguns resultados falsopositivos

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Negativação

VDRL

1 ano 50%2 anos 75%

2,5 anos 90%Pesquisa de Sífilis Congênita no momento do parto: soro materno ou sangue do cordão? (Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto: ¿Suero materno o sangre de cordón?)

Fernando Abarzúa C., Cristián Belmar J., Alonso Rioseco R., Jacqueline Parada B., Teresa Quiroga G. y Patricia García C. Apresentação: Talita Viana, Tereza I B Dias, Tatiane Sampaio,Paulo R. Margotto

     

• Hemograma completo:

• Considerar alterado diante:

• Hematócrito inferior a 35%• Plaquetas abaixo de 150.000/mm3• Leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de

normalidade para as horas de vida.

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• Raio-X de ossos longos

• Osteocondrite, a periostite e a metafisite, que acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos, estão presentes com freqüência.

• A metafisite é o achado mais freqüente e precoce, aparecendo em 50 a 90% dos casos.

• Sugere-se, ainda, que em cerca de 4 a 20% dos recém-nascidos infectados, a única alteração encontrada seja a radiográfica, o que justifica a realização do exame nos casos suspeitos de sífilis congênita

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• Exame de líquor:

• Considerar alterado até 28 dias de vida se número de células for superior a >25/mm3 e/ou proteínas > 150 mg/dL.

• A sorologia do LCR, por meio do VDRL, é mandatória.

• Embora o VDRL no líquor seja altamente específico para a sífilis, sua sensibilidade é baixa.

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• Pesquisa de outras infecções congênitas de transmissão sexual é obrigatória

• HIV e hepatite B durante a gestação

• Outras doenças sexualmente transmissíveis

• Co-infecção frequente

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• Penicilina droga de escolha.

• Ela praticamente não apresenta efeitos adversos

• A penicilina cristalina ou procaína têm sido as drogas de escolha

• Embora um estudo recente mostre níveis liquóricos mais altos e constantes da penicilina cristalina, comparada à procaína.

• A penicilina benzatina tem pouca penetração liquórica.

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• Não há também experiência nem indicação de qualquer outro antibiótico para a tratamento de sífilis congênita

• Alguns autores sugerem o uso da ampicilina na sífilis congênita, por se tratar de um antibiótico treponemicida, capaz de atingir altas concentrações liquóricas, especialmente quando a penicilina cristalina não está disponível.

• Entretanto, ainda não existem dados na literatura que permitam a sua recomendação plena como antibiótico de escolha ou como alternativa terapêutica.

• Ex: RN estava em uso de 2 dias de ampicilina antes do inicio da penicilina - como será a contagem do tempo de ATB?

• Da mesma maneira, a eficácia do ceftriaxone para o tratamento da sífilis do recém-nascido não foi adequadamente testada.

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2

3

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Tratamento de RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado

do VDRL do recém-nascido, realizar:• A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesquisa de VDRL), e outros

exames dependendo da clínica apresentada pelo recém-nascido.• A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas:• Penicilina Cristalina – 100.000 UI/Kg/dia, EV, dividida em 2 doses (menos que 7

dias de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou• Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias;• A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G

Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias;

• A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido: Penicilina G Benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg/dia. O seguimento ambulatorial é obrigatório. Caso não seja possível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado como esquema A1.

Obs: na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.• RN de mães adequadamente tratadas• Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-nascido.• B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas, realizar

Rx de ossos longos e análise do LCR.• Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1.• B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2.• B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe e

assintomático e Rx de ossos longos sem alterações, deve-se fazer seguimento ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em A3.

Liu Campello Porto

• A opção de manter o tratamento por 10 dias tem se mostrado empiricamente satisfatória

• Existem dados que indicam a erradicação do espiroqueta do líquor de recém-nascidos, por meio do Teste de Inoculação em Coelhos, após dez dias do uso de penicilina por via endovenosa

• Assim, não parece haver necessidade de aumentar a dose ou a duração do tratamento da penicilina em neonatos com diagnóstico de neurolues.

• Em caso da interrupção do esquema terapêutico por período superior a 24 horas, há necessidade de reiniciar o esquema.

• Ressalta-se, também, que os filhos de mães soropositivas para HIV não precisam de regimes terapêuticos diferenciados, podendo seguir as diretrizes acima propostas. 29

• Não há necessidade de isolar os recém-nascidos portadores de sífilis congênita, mas as precauções universais são particularmente importantes à manipulação destes pacientes.

• Passadas as primeiras 24 horas após o início da antibioticoterapia, o risco de transmissão da doença é mínimo.

• Com a utilização do esquema terapêutico apropriado, espera-se a negativação do VDRL após 12 a 15 meses do tratamento.

• É preciso lembrar que nenhum recém-nascido deve ter alta hospitalar até que a sorologia materna seja conhecida.

• A sífilis congênita tornou-se uma doença de notificação compulsória para fins de vigilância epidemiológica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986.

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• Deve ser acompanhado por pelo menos 2 anos:

• Realizar exame clínico minucioso e VDRL com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses

• Quando o neonato tiver sido tratado para neurolues, repetir o exame liquórico a cada 6meses até a normalização bioquímica, citológica e sorológica.

• Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros três meses e forem negativos entre 6 e 18 meses de vida, a criança foi tratada de maneira correta. Espera-se, também, que o VDRL do líquor se apresente negativo por volta do sexto mês de vida e que o líquor esteja absolutamente normal ao fim do segundo ano.

• Caso isto não ocorra, é necessário reavaliar o paciente do ponto de vista clínico e laboratorial e iniciar o retratamento.

• Toda criança com diagnóstico de lues congênita é obrigatória a avaliação neurológica, auditiva e oftalmológica a cada 6 meses, durante os primeiros dois anos de vida.

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Considerações sobre VDRL

Resultados em títulos e é considerado positivo título ≥ 1/1.

O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4 vezes os títulos durante o seguimento.

Anticorpos (Ac) passivos (passagem transplacentária de anticorpos maternos): o RN não está infectado e os títulos devem diminuir e se negativar até os 3 meses de vida. Caso estes títulos permaneçam positivos após os 3 meses, o RN deve ser considerado infectado e tratado.

Ac ativos (produzidos pelo RN infectado): não se deve esperar resultado negativo logo após o tratamento e sim queda dos títulos. 32

Em resumo …Quando iniciamos o seguimento do paciente podemos estar diante de duas situações

VDRL + ao nascimentoAc maternos (passivos) RN não tinha sífilis

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VDRL + ao nascimentoRN infectado

Ambos os casos: Acompanhamento clínico mensalVDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6,12 e 18

meses.

VDRL negativo aos 3 meses

CASO DESCARTADO

VDRL positivo aos 3 meses CRIANÇA INFECTADA

Acompanhamento clínico mensalOftalmológico, neurológico e

audiológico a cada 6 meses por 2 anos.

Consultem também, Aqui e Agora!

Sífilis CongênitaAutor(es): Liu Campello Porto

     

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

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