2009 A Problemática Teórica das Desigualdades em Saúde

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 OFICINA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE 22 DE MAIO DE 2009 HOTEL WINDSOR FLÓRIDA A PROBLEMÁTICA TEÓRICA DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE (Nota breve sobre definição de objeto de conhecimento e construção de conceitos) 1  Naomar Almeida-Filho 2  Introdução O problema das desigualdades sociais na saúde afeta todos os países do mundo (Wilkinson 1996; Evans et alii 2001; Whitehead 2007). Diederichsen, Evans & Whitehead (2001) comentam que o estudo da determinação social da saúde tem sido limitado pelo pouco investimento em construção teórica e, como condição para cobrir tal lacuna, propõem uma “combinação de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma política de mobilização”. Em outras palavras, para lidar (no sentido de controle, contenção, solução ou superação) com o problema das desigualdades em saúde hoje, teríamos que enfrentar, simultaneamente: (a) uma questão teórica, (b) uma problemática metodológica e (c) um desafio político. Neste texto, proponho-me a recortar a vertente (a), a problemática teórica das desigualdades, como passo inicial para formular, de modo mais sistemático e com maior precisão, como “pensamento claro”, o problema da determinação social da saúde. Algumas referências, correlações e remissões ao termo (b), a questão metodológica das desigualdades, serão desejáveis e até inevitáveis para a sustentação dos argumentos. O termo (c), a questão política das desigualdades, dadas minhas óbvias limitações pessoais e conjunturais, não será tratado nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade de sua presença como pano de fundo que, por isso, demanda abordagem competente. 1  Texto apresentado como subsídio para discussão no Seminário Rediscutindo a Questão da Determinação Social da Saúde, promovido pelo CEBES, Rio de Janeiro, 22 de maio de 2009. Minuta em progresso. Favor não citar sem autorização do Autor e dos organizadores do evento. 2  MD. PhD em Epidemiologia. Pesquisador I-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Professor Titular do Instituto de Saúde Cole tiva da Universidade Federal da Ba hia. Membro do Comitê Gestor do Observatório da Equidade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social. E-mail: [email protected]

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Análise crítica de teorias e conceitos sobre Desigualdades em Saúde

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A PROBLEMÁTICA TEÓRICA DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE

(Nota breve sobre definição de objeto de conhecimento e construção deconceitos)1 

Naomar Almeida-Filho2 

Introdução

O problema das desigualdades sociais na saúde afeta todos os países do mundo(Wilkinson 1996; Evans et alii 2001; Whitehead 2007). Diederichsen, Evans &Whitehead (2001) comentam que o estudo da determinação social da saúdetem sido limitado pelo pouco investimento em construção teórica e, comocondição para cobrir tal lacuna, propõem uma “combinação de pensamentoclaro, dados de boa qualidade e uma política de mobilização”. Em outraspalavras, para lidar (no sentido de controle, contenção, solução ou superação)com o problema das desigualdades em saúde hoje, teríamos que enfrentar,simultaneamente: (a) uma questão teórica, (b) uma problemática metodológicae (c) um desafio político.

Neste texto, proponho-me a recortar a vertente (a), a problemática teórica dasdesigualdades, como passo inicial para formular, de modo mais sistemático ecom maior precisão, como “pensamento claro”, o problema da determinaçãosocial da saúde. Algumas referências, correlações e remissões ao termo (b), aquestão metodológica das desigualdades, serão desejáveis e até inevitáveis paraa sustentação dos argumentos. O termo (c), a questão política dasdesigualdades, dadas minhas óbvias limitações pessoais e conjunturais, não serátratado nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade de suapresença como pano de fundo que, por isso, demanda abordagemcompetente.

1 Texto apresentado como subsídio para discussão no Seminário Rediscutindo a Questão da DeterminaçãoSocial da Saúde, promovido pelo CEBES, Rio de Janeiro, 22 de maio de 2009. Minuta em progresso. Favor nãocitar sem autorização do Autor e dos organizadores do evento.2 MD. PhD em Epidemiologia. Pesquisador I-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico. Professor Titular do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Membro doComitê Gestor do Observatório da Equidade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social.E-mail: [email protected]

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Podemos identificar a necessidade do “pensamento claro” como índice de faltade investimento (intelectual, institucional) em teorização. Para melhor analisaressa demanda, precisamos reapreciar a questão do que constitui uma teoria.Pensemos, portanto, na teoria como basicamente um dispositivo heurístico,configurado em três fases ou facetas:

1)  Referencial filosófico: epistemologia, lógica e método.

2)  Processo de problematização, definição de objeto de conhecimento econstrução de conceito, incluindo terminologia.

3)  Quadro teórico: modelo e modelagem (determinantes, efeitos,correlatos, inclusive mensuração).

Nesta minuta de ensaio, não tratarei do item 3, exceto no que for relevante para2 e 1. Conseqüentemente, o foco da análise estará centrado na questão decomo o processo da construção teórica vem sendo tipicamente realizado naliteratura sobre desigualdade em saúde, com especial atenção ao problema dorigor conceitual e, conseqüentemente, da estrutura terminológica pertinente.

Com esse objetivo, em primeiro lugar, resumirei o principal eixo teórico que, nospaíses do Norte, tem dominado a produção acadêmica sobre o tema das

desigualdades em saúde. Isso implica uma súmula, limitada e breve, da Teoria daJustiça de John Rawls e de sua contestação/derivação que enfim constituiu aSWT (Social Welfare Theory ) de Amartya Sen. Em segundo lugar, discutirei algumasinterpretações e aplicações desse marco teórico na literatura sobredesigualdade em saúde. Finalmente, pretendo concluir este rascunho com adiscussão de algumas implicações de uma análise semântica para continuaçãodo debate sobre as perspectivas de medida das desigualdades em geral e dasdesigualdades em saúde, no particular.

Conceitos de Desigualdade: de Aristóteles a Amartya Sen

Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe retomar os clássicos.

Consideremos primeiramente o pensamento de Aristóteles. Herdeiro direto dePlatão, como todos os herdeiros, procurou evidenciar sua contradição com omestre. Aristóteles preferiu postular como as coisas devem ser em vez de inquirircomo eram. Os conceitos aristotélicos de igualdade vertical e horizontal,presentes na sua obra política Ética a Nicômaco (Aristóteles 1973), terminaramsumarizados na máxima, hoje popular, de que “igualdade é tratar desigualmenteos desiguais”, anteciparam as soluções da doutrina liberal da cidadaniaburguesa. Trata-se de uma aproximação essencialmente prescritiva. Claro que há

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muito mais no pensamento do grande exegeta, porém para o que nos interessabasta declarar sua atualidade nesta matéria.

Na segunda metade do século 20, o filósofo político John Rawls retoma e atualizao prescricionismo normativo aristotélico, ao propor uma Teoria da Justiça queconsidera a categoria das liberdades básicas como autonomia individual, comfortes referências kantianas. Para Rawls (1971[1997]), a justiça na sociedadeimplica um sistema de prioridades que justificariam sucessivas escolhas porvalores, bens e produtos em disputa. Se os agentes sociais escolhem um bem emdetrimento de outro, é porque existe uma forte razão para considerá-lo maisprioritário do que outro. Nesse sentido, Rawls apresenta a sua concepção geralda justiça como estruturante da sociedade contemporânea em torno de doisprincípios:

“Primeiro princípio: Cada pessoa deve ter um direito igual ao mais amplosistema total de liberdades básicas iguais que seja compatível com umsistema semelhante de liberdades para todos; segundo princípio: as desigualdades econômicas e sociais devem ser distribuídas por forma a que, simultaneamente: a) redundem nos maiores benefícios possíveis para os menos beneficiados, de uma forma que seja compatível com o princípioda poupança justa, e b) sejam a conseqüência do exercício de cargos efunções abertos a todos em circunstâncias de igualdade eqüitativa deoportunidades; primeira regra de prioridade (prioridade da liberdade): os princípios da justiça devem ser ordenados lexicalmente e, portanto, as liberdades básicas podem ser restringidas apenas em benefício da própria liberdade. Há duas situações: a) uma restrição da liberdade devefortalecer o sistema total de liberdade partilhado por todos; b) as desigualdades no que respeita à liberdade devem ser aceitáveis para aqueles a quem é atribuída a liberdade menor; segunda regra deprioridade (prioridade da justiça sobre a eficiência e o bem estar): osegundo princípio da justiça goza de prioridade lexical face aos princípios 

da eficiência e da maximização da soma de benefícios; e o princípio da igualdade eqüitativa de oportunidades tem prioridade sobre o princípio da diferença ”.

Bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em saúde (Forbes &Wainwright 2001), a teoria da justiça de Rawls propõe igualdade deoportunidades e também de distribuição de bens e serviços referentes anecessidades básicas (Daniels 1989). Entretanto, e ironicamente, a saúde não élistada pelo eminente autor como uma das liberdades básicas. Pelo contrário, édefinida enquanto um bem natural na medida em que depende dos recursos(endowments ) individuais da saúde. Como veremos adiante, vários autores

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pretenderam preencher essa lacuna, desenvolvendo uma abordagem rawlsianaao problema das desigualdades em saúde.

Cabe agora enfocar a contribuição de Amartya Sem – inicialmente em sua obraseminal intitulada On Economic Inequality  (1981) e posteriormente completadacom Inequality Reexamined  (1992) – que, como veremos, tornou-se o principalvigamento da construção teórica sobre as relações entre desigualdades derenda e de saúde.

Como plataforma conceitual para uma imediata e pragmática construção

metodológica, Sen propõe uma tipologia para as medidas econômicas dasdesigualdades: a) desigualdade objetiva: equivalente a variação relativa doindicador econômico considerado; e b) desigualdade normativa: contradomíniodo conceito de bem-estar social (social welfare). A proposta de Sen pretende seruma concepção dupla (objetiva e normativa) de desigualdade, conformesegue.

Consideremos as desigualdades x > y ou x < y; isso implica uma escala cardinal:

x1>x2>x3>…> xn

A questão da desigualdade pode em abstrato ser expressa pelo problema da

torta: como dividir uma torta entre dois indivíduos, dado que eles não são iguaisna linha de base? Como dividir 100 em 2, parte para x e parte para y?

50 x, 50 y; 51 x, 49 y; 52 x, 48 y...

O problema não se resolve apenas fixando critérios de valor. Conseqüentemente,deve-se considerar os aspectos normativos de valor versus escolha. Nestaconsideração, Sen avalia 5 condições que permitem classificar a ordem individualda preferência de escolha.

i.  preferência social quasi-transitiva;

ii.  domínio irrestrito – admite-se qualquer combinação;

iii.  Independência de alternativas irrelevantes – o social depende doindividual;

iv.  Anonimato – permuta de ordenamento individual não afeta preferênciasocial.

v.  Regra de Pareto – Para qualquer par x,y, se todos os individuos acham quex é pelo menos tão bom como y e alguns acham que x é melhor que yentão x é socialmente mais preferida que y; se é indiferente para todos,assim também o será para a sociedade.

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A análise de Sen conduz à conclusão de que a condição que corresponde àRegra de Pareto é a única preferencialmente válida para a análise dasdesigualdades. O pressuposto da regra de Pareto é que a sociedade significa,pelo menos, a soma de indivíduos e, portanto, a preferência social compreende,pelo menos, a soma de preferências individuais. Em complemento, Sen propõeentão o Axioma Fraco da Equidade:

“Let person i have the lower level of welfare than person j goes each level of individual income. Then in distributing a given total income among anindividual including i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j” (pg. 18)

Sua conclusão indica um aparente paradoxo: “Finalmente, o utilitarismo, a fédominante da “velha” economia do bem-estar, é demasiadamente presa àquestão da soma de bem-estar para se preocupar com o problema dadistribuição, e este será, na verdade, capaz de produzir resultados fortementeanti-equidade (anti-egalitarian)” (pg. 23).

Como explicação desse paradoxo, é exemplar a autorevisão que Sen realiza emsua obra mais recente sobre o tema, Inequality Reexamined  (1992). A perguntacrucial do texto-complemento é: Igualdade de quê? Ao justificar paradoxos

aparentes no tratamento dessa questão, Sen introduz uma interessante noção:“espaço para a igualdade”. Trata-se de uma tentativa de contextualização dasdesigualdades, indicando que estas podem assumir um caráter contingente, oque implica um paradoxo na medida em que a construção de equidade em umdado espaço pode implicar desigualdades em outros espaços sociais. Em suaspalavras: “Assim, desigualdade em termos de uma variável (por exemplo, renda)pode levar-nos a um sentido muito diferente de desigualdade no espaço deoutra variável (por exemplo, habilidade funcional ou bem-estar)” (pg. 20). Ouainda: “As diferenças em foco são particularmente importantes por causa daextensa diversidade humana. Fossem todas as pessoas exatamente similares,igualdade em um espaço (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser congruentecom as igualdades em outros (saúde, bem-estar, felicidade). Uma dasconseqüências da diversidade humana é que a igualdade num espaço tende acorresponder, de fato, a desigualdade em outro.” (pg. 20)

Amartya Sen introduz ainda uma variante no uso dessa concepção, com anoção correlata de “espaço avaliativo” das desigualdades, composto porvariáveis focais relevantes (como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades,recursos, liberdades, direitos, qualidade de vida etc.) e outras complementares.Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia deBourdieu, introduz o problema do “gosto desigual” (unequal tastes ) e o considera

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análogo às variações de preço. Além disso, analisa desigualdades comoresultante de quase-ordenamento (quasi-ordering ), defendendo a idéia do “bem-estar social” como vinculado a padrões de distribuição da renda e não comoefeito da renda bruta. O que Sen quer dizer com quase-ordenamento? Apenasordenamento em diversas dimensões simultâneas. Com essa perspectiva, propõe“amaciar” ou relativizar a medida das desigualdades, nos seguintes sentidos:

a) para combinar normatividade e descritividade;

b) para considerar especificidades ou contextos;

c) para usar ordenamentos parciais ou quasi-orderings .Sobre esse tema, em nota de rodapé, à página 31, Sen adverte: não se deveconfundir igualdade com simetria. Introduz a noção da renda relativa, aquelarelacionada a uma idéia de distribuição apropriada. Confronta duas noções rivaissobre o que é uma distribuição correta ou “justa”. Uma: distribuição de acordocom as necessidades; outra: distribuição contingencial (to the desert ).

Com base nesses postulados, Sen finalmente começa a analisar exemplos desaúde para caracterizar necessidades diferentes. Primeiro, visando apreenderlinhas de base diferentes para comparar populações de N=2, define o âmbito da

Saúde individual. Segundo, toma a esfera da Saúde definida coletivamente paraindicar sistemas possíveis de compensação, dentro do aparato do welfare state.Propõe então que um serviço nacional de saúde seria parte de um sistema decompensações ou sistema redistributivo indireto, comparável a outros sistemasredistributivos definidos pela distribuição direta de subsídios. O problema torna-semais complexo ao considerar outras diferenças de base individual. Analisa duasalternativas redistributivas: a) Igualitarismo Probabilístico - teorema daeqüiprobabilidade; b) Igualitarismo tipo Maximin - correspondente à teoria da

 justiça de Rawls.

Sen recupera e critica a noção de Marx da mais-valia como exemplo de

distribuição do tipo contingencial (desert-based ) mais do que baseada emnecessidades. Analisa o texto da Crítica do Programa de Gotha (Marx 1977), quetranscreve em fragmento extenso, onde encontra uma proposta de negação danoção de direitos iguais como um “direito de desigualdade” e identifica essaigualdade como uma pseudo-equidade. Observa que Marx propunha umaconcepção estratégica gradual da construção do comunismo, onde adistribuição contingencial seria uma transição para a desalienação do trabalho.

A análise de Sen converge para uma posição, em minha opinião apenasparcialmente justificada, a favor de uma distribuição orientada por necessidades.Indica momentaneamente que a distribuição contingencial (desert-based ) não

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parece apropriada para reduzir as desigualdades, bem como seus antagonistas –versões de propostas redistributivas orientadas por motivação e por mérito.Analisa o tema das motivações para a produção: solução dos subsídios versussoluções das motivações. Refere-se à Revolução Cultural na China de entãocomo um caso de solução distributiva com base na motivação (identifica raízesna ideologia chinesa). Ironicamente, Sen se mostra sutilmente influenciado pelaabordagem marxista, privilegiando a esfera do trabalho para analisar osfundamentos das desigualdades na sociedade. Aproveita para introduzir umaproposta conceitual de substituir produtividade por habilidade como critério de

priorização da lógica distributiva.Entretanto, em sua crítica, Sen deixa de considerar que a obra política marxistapretendia mais diagnosticar e denunciar do que analisar e propor. Realmente,Marx escreveu muito sobre as desigualdades sociais na construção da sua teoriaeconômica da sociedade capitalista, e o fez sempre analiticamente. Entretanto,propedeuticamente, Marx não avançou no tema da natureza e modalidades dedesigualdades sociais. O esboço do capítulo 22 do Capital (Marx 1984) produziumais controvérsias do que consenso. A despeito de ter usado referências sobretrabalho, energia e vitalidade, há em seus escritos pouco sobre o tema da saúde.(Nisso também se distingue de Aristóteles, o que en passant constitui interessante

questão a explorar).

Conceitos de Desigualdades em Saúde

Revisemos brevemente os principais aspectos conceptuais do debateepistemológico dos países do Norte a respeito do tema desigualdades em saúde.

Margareth Whitehead seguramente é a autora mais citada nos trabalhos daliteratura internacional que empregam conceitos de eqüidade em saúde. Em1990, esta autora elaborou um documento de consultoria para a OMS,posteriormente publicado no International Journal of Health Services (Whitehead,1992), onde propunha distinguir diferenças ou disparidades em saúde (differences  or disparities ) de iniqüidades  em saúde (inequities ). Para a autora, iniqüidades  constituem diferenças que, além de evitáveis, são também injustas. Em nota derodapé, a autora explica que ela e a OMS não iriam utilizar o termo “inequality ”(desigualdade) devido à ambigüidade presente no uso do mesmo na literatura.

Na premissa básica de Whitehead, equidade em saúde implica que, idealmente,todos e todas devem ter uma justa possibilidade de realizar todo seu potencial desaúde. Pragmaticamente, isso implica que ninguém estará em desvantagempara realizar esse potencial. Em termos práticos, esta aproximação conduzirá a

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uma redução, ao máximo possível, das diferenças em saúde e no acesso aserviços de saúde. Whitehead define “equidade” por referência a dois antônimos:desigualdade e inequidade (inequality and inequity ). Para a autora, em todocaso, o primeiro termo - desigualdade - conota as principais diferenças,sistemáticas e evitáveis, entre os membros de uma população dada, e é usadoàs vezes num sentido puramente matemático ou epidemiológico. O segundotermo - inequidade - conota as diferenças e variações que são não apenasdesnecessárias e evitáveis mas também desleais e injustas. A definição deWhitehead de inequidade em saúde fornece critérios relevantes para identificar o

nível do injustiça inerente à imposição dos riscos em todas exceto duas situações:(a) exposição voluntária (comportamento de risco, esportes perigosos) e (b) riscoestrutural inevitável (idade, sexo, genéticas).

Alguns autores, como Macinko & Starfield (2002), Nunes et al. (2001) e Leon e Walt(2001) definem iniqüidade como desigualdades injustas, sem no entanto, citarWhitehead. Contudo, parte dos autores a citam de forma imprecisa, pois referemque ela distingue desigualdade (inequality ) de iniqüidade (inequity ) (Ossanai1994; Metzger 1996; Bambas & Casas 2001; Braverman & Tarino 2002). Ao agiremassim, consideram desigualdade como sinônimo de diferença. Curiosamente, issoocorre inclusive em artigos que trazem a própria Whitehead como co-autora

(Diederichsen, Evans & Whitehead 2001; Evans et al., 2001).Com base nos trabalhos do eminente filósofo John Rawls, Peter & Evans (2001)desenvolvem teoricamente a idéia de justiça a que Whitehead apenas refere.Nessa linha, Daniels, Kennedy & Kawachi (2000) questionam a abordagem deWhitehead tanto no que diz respeito a “evitabilidade” quanto no que concerne a“justiça” pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questões complexas enão resolvidas. No que diz respeito ao critério de justiça, esses autores ointerpretam a partir da teoria de Rawls, segundo a qual, a justiça estárelacionada com igualdade de oportunidades, de liberdade bem comodistribuição igual dos principais determinantes da saúde (Daniels, et al., 2000).

Outros trabalhos (Nunes et al. 2001; Bambas e Casas, 2001) também recorrem ateorias de justiça para avaliar o que seriam diferenças evitáveis e injustas.

Macinko & Starfield (2002, 2003) revisaram sistematicamente a bibliografiaindexada no Medline entre 1980 e 2001 e consideram que incluir justiça noconceito de eqüidade traz problemas operacionais tendo em vista que impõe orecurso a “julgamentos de valor”. Propõem então usar a definição de eqüidadeadotada pela International society for Equity in Health (ISEqH) segundo a qual

“eqüidade corresponde a ausência de diferenças sistemáticaspotencialmente curáveis (remediables ) em um ou mais aspectos da saúde

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em grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente,economicamente, demograficamente ou geograficamente”.

Essa concepção não distingue eqüidade de igualdade ao defini-la como“ausência de diferenças”. Também, ao recusar entrar no debate sobre a justiçaem saúde, tal posicionamento não enfrenta temas polêmicos sobre acesso eoferta de serviços, financiamento e formas de organização e controle de sistemasde saúde que constituem dilemas políticos concretos. E, finalmente, ao nãoexplicitar qual o sentido atribuído ao conceito de “necessidades iguais”, deixaespaço para alguns problemas conceituais. Contudo, a definição do ISEqH temvantagens operacionais pois, ao deslocar o problema das diferenças para oâmbito do controle técnico (diferenças curáveis), permite uma melhoridentificação do que seriam situações iníquas para fins de intervenção.

Esses trabalhos constituem inegável contribuição à temática ao fundamentarema relevância da análise conceitual nas investigações acerca de variações nasaúde e no adoecer. A contribuição de Whitehead e seus seguidores relaciona-secom a introdução da idéia de justiça para distinguir iniqüidades de diferenças oudisparidades em saúde. Entretanto, o principal problema com a proposição deWhitehead é que ela não apresenta nenhum conceito de justiça parafundamentar sua proposição das “diferenças evitáveis e injustas”. A superposiçãode igualdade e equidade feita por Whitehead e seus seguidores retira da noçãode eqüidade sua função analítica precípua. Por outro lado, ao definir“necessidades iguais” como um referencial para a equidade, parte de umpressuposto inexistente na prática. Já na versão modificada da proposição deWhitehead, ao igualar diferenças com desigualdades, seus autoresdesconhecem que, no pensamento dos principais filósofos políticoscontemporâneos (Heller, 1998 [1987]), igualdade associa-se a justiça e o seuoposto, desigualdade, à injustiça.

Os economistas da saúde também contribuíram para este tópico da definição,realizando uma aproximação mais instrumental, que tipicamente concerne maisa mensuração.

Wagstaff & Van Dorslaer (2000) discutem o que apresentam como abordagenscontrastantes: “puras desigualdades em saúde” e desigualdadessocioeconômicas em saúde. Para eles, o adjetivo ‘puro’ indica um foco exclusivona distribuição da própria variável de saúde dentro de uma população.Obviamente, parece quase insensato considerar mesmo longinquamente apossibilidade de pureza neste caso. A questão é se tal distribuição encontra-se dealguma maneira determinada (social ou biologicamente) ou não (distribui-se demodo aleatório). Referem-se à abordagem do bem-estar social de Sen que

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supõe que a renda pode ser medida em uma escala linear. Mas, nesse caso, oque Sen pensaria de uma noção como desigualdades “puras”?

A saúde, entretanto, é mais difícil de medir (para dizer o mínimo) do que renda e,por extensão, bem-estar social. Wagstaff & Van Dorslaer (1994) consideram que asaúde muitas vezes pode ser reduzida a uma escala linear (exemplos: escores z,pressão arterial, expectativa de vida, QALYs ou DALYs). “Entretanto, dados desaúde são baseados freqüentemente em categorias ordinais, tais como saúdeauto-avaliada, impossível de dimensionar. (...) Quando a saúde é derivada poruma variável dicotômica, médias iguais implicam distribuições idênticas”(Wagstaff & Van Dorslaer 1994). Os autores parecem negligenciar a abordagemepidemiológica da medida em saúde, correlacionando exposições e riscos.

Bommier & Stecklov (2002) propuseram que a abordagem SW (social-welfare) éinconsistente com a noção básica de uma distribuição justa ou equitativa desaúde. Criticam implicitamente a proposta de Whitehead como de curto-fôlegoporque “diferenças evitáveis devem ser reduzidas ou eliminadas”. Propõemtambém que o acesso a recursos de saúde constituem uma liberdade básicaque, combinada com os endowments da saúde, compreende uma capacidadede gerar saúde. Enfim, uma abordagem rawlsiana ampliada pode ser bemposicionada com o objetivo de “definir a distribuição da saúde na sociedadeigualitária ideal como aquela onde o acesso à saúde não foi determinado pelostatus ou pela renda socioeconômica”. Daniels, Kennedy & Kawachi (2000)tinham antes levantado o ponto de que a teoria de Rawls da justiça deve serestendida para incluir a redução de desigualdades da saúde como umaexigência direta de consistência teórica. Infelizmente, nenhuma tentativa deformalização deu prosseguimento a este valioso caminho teórico.

Bommier & Steclov (2002) avançaram uma proposta de formalização baseada nadefinição do “acesso da saúde” (a) como uma liberdade básica. Entretanto,acesso não é diretamente mensurável. Também, o status de “saúde real” (actual health) (h) pode ser avaliado no nível individual, mas nenhuma informação estarádisponível para avaliar seus recursos individuais de saúde (health endowment ) (e).Indicam que a saúde pode ser medida unidimensionalmente com um coeficientedo tipo Gini, equivalente àquele gerado da medida de concentração de renda(y).

Daí derivam pressupostos para a avaliação das relações entre renda (y) e saúde(h):

(e) é independente de (y);

(a) é idêntico para uma dada população (p);

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Conseqüentemente, a saúde real (h) é também independente de (y).

Conclusão: mesmo na sociedade igualitária ideal derivada de Rawls, ou nautopia da redistribuição politicamente concertada da sociedade de bem-estarde Sem, qualquer correlação de (h) e (y) necessariamente ainda implica“desigualdade em saúde”, como efeito da função (e), recursos individuais desaúde (health endowment ).

As abordagens de medida a partir dessas definições conceituais representamderivações da clássica função de desigualdade de renda de Dalton e da análise

de desigualdade do bem-estar social de Sen. Curvas da concentração de saúdeou índices de saúde tipo Gini constituem meras aplicações das medidas dedistribuição de parâmetros individuais como status de saúde ou de acesso arecursos de saúde (Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho 2002).

E quais são as limitações de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda,produção, consumo e outros indicadores econômicos como o principal (e talvezquase o ideal) parâmetro para medidas de desigualdade na sociedade. Dissoderiva, de modo mais evidente, o desdobramento de duas falácias:

a) Falácia Econocêntrica: Implica supor que a esfera da economia pode sertomada como referência dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos

de explicação da dinâmica econômica das sociedades seriam adequados paracompreender processos e objetos de conhecimento sobre a saúde e a vidasocial. Mesmo que tal posição possa ser relativamente adequada paraeconomias de mercado industriais (aquelas do mítico pleno-emprego, antes dascrises), renda não parece representar medida válida e plena de acesso ao bem-estar social e aos recursos de vida (saúde incluída) em países pobres. Medianteestruturas e dinâmicas próprias, além da concentração de riqueza, outrasdesigualdades além do ranqueamento social encontram-se ativas emsociedades flageladas pela pobreza, desemprego e exclusão social.

b) Falácia Econométrica: Implica considerar que processos de produção desaúde, de relações sociais e de mercadorias são relativamente isonômicos e que,portanto, metodologias econométricas seriam adequadas para apreendervariações e disparidades em determinantes e efeitos sobre a saúde nasociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser válidas para produtos eoutros recursos do mercado, os fenômenos da saúde-doença-cuidado têmatributos e propriedades de realização e distribuição totalmente diferentes (e nãoredutíveis) a renda.

A refutação de ambas as falácias baseia-se na constatação, quase trivial, de quesaúde não pode ser linearmente produzida, armazenada ou investida, nem pode

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ser redistribuída do mesmo modo que a renda (mesmo nas versões neo-keynesianas chamadas de “Robin Hood policies”; isto é: retirada dos mais ricos eprovimento para os mais pobres, através de subsídios ou taxação).

Crítica Terminológica

Visando desenvolver uma crítica conceitual, com foco na matriz terminológica,comecemos tornando explícita uma definição preliminar (talvez simplista, doponto de vista epistemológico) de objeto de inquérito ou objeto de

conhecimento:Objeto = conceito & coisa (evento, processo, fenômenos)

Para atingir o grau de precisão necessário e possível, proponho aqui um recorte,delimitando como nosso foco a análise conceitual do objeto desigualdades emsaúde. Não tratarei da ontologia deste objeto particular do conhecimento,fazendo, por exemplo, a pergunta de se a desigualdade em saúde constitui umacoisa material ou representa um mero efeito imaterial. Os conceitos sãodispositivos lingüísticos para referência do objeto, também definidos como termosna estrutura de um dado argumento.

Não obstante, ainda cabe mais uma redução de foco, a ser explicitada de modotransparente. Análise conceitual implica dois aportes: uma aproximação ou casoparticular de (a) análise semântica (explora significado, portanto referênciateórica); uma aproximação ou caso particular de (b) análise da sintaxe (exploraestrutura, portanto referência epistemológica). Nesse momento, não tratarei de(b), exceto no que é relevante para (a).

Enfim, uma boa teoria (válida, compreensiva, efetiva, pertinente, consistente etc.)implica consistência terminológica. Como preliminar, pretendo demonstrar queeste não é o caso da literatura sobre as relações entre desigualdades & saúde.

Tomemos como ilustração a sentença de abertura do capítulo central de umainfluente coletânea de papers (Diderichsen, Evans & Whitehead 2001) sobre onosso tema:

“These important findings from the social determinants literature have greatly influenced –

and will continue to be critical to – our understanding of inequities in health [A]. There is

now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about the

 fairness of disparities in health [B]– thinking about how to differentiate variations in health

[C] from inequities in health [A]. Part of making this distinction entails looking at the factor 

that cause these differentials in health [D]. (...) An accurate analysis of the social origins of 

differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action to

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redress inequities [E]. This chapter presents one such framework for thinking about the

social basis of inequalities in health [F]”

“Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociaisinfluenciaram grandemente - e continuarão a serem críticos para - nossacompreensão de iniquidades (inequities ) em saúde [A]. Existe agorainteresse crescente numa investigação mais explícita das questõescomplexas sobre a justeza de disparidades (disparities ) em saúde [B] -pensando sobre como distinguir variações (variations ) em saúde [C] deiniquidades (inequities ) em saúde [A]. Fazer tal distinção em parte envolve

considerar o fator que causa estes diferenciais (differentials ) em saúde [D].(...) Uma análise precisa das origens sociais de diferenciais em saúde [D] ,pode conseqüentemente revelar pontos de entrada na política para aação eficaz para mudar as iniquidades (inequities ) [E]. Este capítuloapresenta tal estrutura para pensar sobre a base social das desigualdades(inequalities ) em saúde [F]”

Vejamos a estrutura do argumento:

A é distinguível de C (é por isso que recomendam “pensar sobre comodiferenciar” um do outro);

conseqüentemente, A CB parece ser mais geral do que A e C (mas o texto é ambiguo posto que Dnão implica necessariamente um termo de maior nível da mesma ordemde A e C);

assim, talvez B (A, C)

A e C são subtipos de D (este é a única postulação clara em todo o sistemade proposições);

D (A, C)

conseqüentemente, talvez B = DA análise das origens de D pode ajudar a mudar E;

Então segue que D => E

A é um caso restrito de E (porque A é ‘E na saúde’)

Por analogia, D = F e talvez B = D = F (mas isto é inconsistente com aceitar Ecomo um subconjunto de F)

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A suma desta breve análise semântica revela que a amostra analisada, mesmode pouca amplitude textual, sofre de importantes problemas críticos, como: (a)ambigüidade; (b) inconsistência; (c) imprecisão.

Mas este fragmento, junto com outros exemplos, é útil para revelar a extremariqueza semântica (e a confusão) na literatura, como na seguinte série designificantes, apresentada de modo bilíngüe, respeitando a dominância doidioma Inglês na literatura sobre o tema:

“health inequalities; health inequities; inequities in health; disparities in

health; variations in health; differences in health; differentials in health; gradients in health; inequalities in health; inequality and health.” 

“desigualdades saúde; iniqüidades da saúde; iniqüidades na saúde;disparidades na saúde; variações na saúde; diferenças na saúde;diferenciais na saúde; gradientes na saúde; desigualdades na saúde;desigualdade e saúde.”

De fato, praticamente todos os enfoques analisados apresentam importantesinconsistências terminológicas e conceituais. O próprio Amartya Sen parece nãodistinguir correlatos semânticos do conceito de desigualdade (inequality ) senão anoção de ‘diversidade’ (diversity ), equivalente a variação puramente individual.

Vejamos alguns exemplos de uso, em sua obra, de significantes dessa formaassociados sem revelar preocupação com rigor e precisão terminológica:

“O fato básico da diversidade humana… diferimos não somente em nossariqueza herdada, mas também nas nossas características pessoais […]nossa “diversidade pessoal”.

“Além da variação puramente individual (por exemplo, habilidades,predisposições, diferenças físicas), existem também contrastes sistemáticosentre grupos.” (pg. 27)

“A pluralidade de variáveis focais pode fazer uma diferença grande

precisamente por causa da diversidade de seres humanos” (os itálicos sãodo autor, pg. 28) “Tais diversidades…[são] diversidades interpessoais ”. (pg.30)

Por um lado, a incorporação de teorias de justiça na análise das desigualdadesem saúde tem sido incipiente na maioria dos estudos sobre o tema, exceção feitaaos trabalhos de Daniels et al. (2000) e Peter & Evans (2000), conformemencionado acima. Tal carência é crucial na medida em que as diversas teoriasde justiça social implicam interpretações distintas sobre relações entrenecessidades e distribuição social dos serviços de saúde, bem como sobrenatureza, formulação e implantação das políticas de saúde.

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Por outro lado, teorias sociais que subsidiam a discussão conceitual dosdeterminantes sociais da saúde raramente têm sido desenvolvidas e explicitadasna profusa literatura sobre o tema (Wainwright & Forbes, 2000; Forbes &Wainwright, 2001). Ambas as lacunas são centrais para a compreensão acercado significado dos conceitos relacionados com diferenças na saúde-doença-cuidado em populações. Isto porque diferenças no estado de saúde de grupos eclasses são resultantes de processos biológicos e sociais cuja explicação podeenvolver diversas teorias sobre o social, com desdobramentos metodológicos econceituais variados, a depender do referencial adotado.

Exceção parece ser a abordagem de Jaime Breilh, de clara orientação marxista,que remete a uma análise do significado de variações e desigualdades na saúdee na doença frente às suas dimensões individuais e coletivas, situando-ashistoricamente em relação a agendas políticas específicas. Em uma abordagemhistórico-estrutural, Breilh (2003) propõe um conceito próprio de diversidade, quecorresponderia à variação em características de uma população (gênero,nacionalidade, etnia, geração, cultura etc.).

A diversidade, para Breilh, pode ter um sentido positivo em projetos sociais ondepredominem relações solidárias e de cooperação entre gêneros e grupos étnicos.A “inequidade” seria, para esse autor, uma categoria analítica que marca aessência do problema da distribuição de bens na sociedade enquanto adesigualdade corresponderia a evidências empiricamente observáveis. Quandoa “inequidade” surge historicamente, a diversidade assume um papel negativotornando-se veículo de exploração e subordinação. O termo “iniqüidade”, porsua vez, seria sinônimo de injustiça. As diferenças constituiriam a expressão, nosindivíduos, ou da diversidade, em sociedades solidárias, ou da inequidade, emsociedades onde haja concentração de poder (Breilh 2003).

Contudo, na abordagem de Breilh, a análise do conceito de diversidade não sebaseia em nenhuma sociedade concreta de forma que não fica claro se, aolograrmos eliminar a concentração de poder nas mãos de grupos sociais, distribuirmelhor a riqueza e também o acesso aos serviços de saúde, numa sociedademais solidária, as diferenças em saúde restariam apenas biológicas. Por outrolado, a distinção entre inequidade e iniqüidade proposta por Breilh mostra-sepotencialmente interessante tendo em vista que a distribuição desigual de bensnuma sociedade não teria apenas uma raiz política diretamente vinculada à

 justiça social (iniqüidade), mas é sobredeterminada estruturalmente (inequidade).

Conceitos de Eqüidade em Saúde: Proposta de Articulação Semântica

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À luz da teoria social de Bourdieu, Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009)recentemente propuseram que, para a construção de uma identidade socialbaseada na interação entre diferenças individuais e diversidade coletiva, sereshumanos procuram distinção de outros enquanto membros de grupos e classessociais. Isso implica introduzir nas séries semânticas considerados comoembasamento lingüístico dos conceitos, um componente simbólico essencialpara a compreensão da dinâmica das desigualdades em saúde na sociedade.Nesse sentido, identificamos a oportunidade e mesmo urgência de restaurar asrelações teóricas entre os conceitos a fim de possibilitar uma prática social

transformadora.No plano metodológico, dando seguimento a uma linha analítica em curso(Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho 2002; Almeida-Filho, Kawachi, Pellegrini &Dachs 2003), algumas das contribuições dos autores aqui analisados podem serúteis para estabelecer uma terminologia mais precisa no sentido de construir umamatriz semântica comum, passo inicial para melhores práticas de pesquisa sobreo tema das iniquidades em saúde.

Consideremos axiomaticamente o conceito de ‘disparidade’ como forma geralde variações ou diferenças individuais que ganham expressão coletiva nassociedades humanas (Braverman 2006). As formas particulares da ‘variação’ e de‘variedade’ compreendem justamente os objetos conceituais do presente ensaio.Vejamos o quadro a seguir, onde apresento os principais significantesequivalentes nos principais idiomas:

[AQUI QUADRO 1]

Alguns desses conceitos podem ser articulados numa cadeia significante depares ou díades, a saber: semelhança/ diferença; igualdade/ desigualdade;equidade/ inequidade. Outras manifestações das disparidades assumemdefinições tão peculiares que se sustentam em positividades próprias,compreendendo uma cadeia significante monádica composta pelos conceitos

de diversidade, distinção e iniqüidade.Articulemos as duas séries significantes. Embora diferenças  biológicasfreqüentemente apareçam como variação natural ou genética, manifestam-semediante complexas relações entre processos sociais e biológicos e produzemdiversidade nos espaços coletivos sociais e desigualdades  nas populaçõeshumanas. Por outro lado, políticas sociais e de saúde iníquas, sem eqüidade,geram desigualdades relacionadas a renda, educação e classe social,correspondendo a injustiça social. Para a construção de uma identidade socialbaseada na interação entre diferenças individuais e diversidade coletiva, seres

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humanos afirmam, na maioria das vezes através de mecanismos não conscientessua distinção de outros enquanto membros de grupos e classes sociais.

Em síntese, o conceito diferença remete ao individual, diversidade à espécie,desigualdade à justiça e distinção ao simbólico. Por outro lado, desigualdades desaúde determinadas por desigualdades relacionadas a renda, educação eclasse social, são produto de injustiça social; então, devem ser consideradascomo iniqüidades de saúde. Por sua vez, a iniqüidade adquire sentido no campopolítico como produto dos conflitos relacionados com a repartição da riqueza nasociedade.

O glossário resultante dessa cadeia argumentativa poderá conter as seguintesdefinições pertinentes:

a) Diversidade: variação em características (por exemplo: gênero, afiliaçãoétnica, cultura, nacionalidade, geração) dos membros de umacoletividade ou população. Assim, tanto a bio-diversidade é propriedadede um dado território quanto a etno-diversidade pode ser atributo de umanação. Pelo contrário, não se pode atribuir diversidade a sujeitos individuais.

b) Diferença: expressão individual de efeitos da diversidade e/oudesigualdade em sujeitos tomados como isolados. Diferenças podem

determinar efeitos em indicadores de ocorrência cumulativa emcoletividades, como por exemplo, medidas epidemiológicas de risco.

c) Distinção: atributo relacional, interpessoal, que não faz parte dediferenças naturais nem corresponde a desigualdades sociais resultado depolíticas desiguais. Produzir e cultivar a distinção faz parte da prática deagentes sociais, coletivamente organizados, na construção individual esimbólica de identidade e significado.

b) Desigualdade: diferenciação dimensional na coletividade oupopulação; pode ser expressa por indicadores demográficos ou

epidemiológicos (no caso da saúde) como "evidência empírica dediferenças." Nesse caso, pode corresponder ao produto de injustiças,porém não necessariamente, como no caso da noção de “saúde real”,conforme visto acima.

e) Ineqüidade: denota disparidades desnecessárias, evitáveis e injustas,expressão de variações injustas em populações humanas e agregados.Trata-se de um neologismo, correspondente a inequity  (do Inglês) einequidad  (do Espanhol). Metodologicamente, requer o desenvolvimentode indicadores de segundo nível para avaliar sua associação comheterogeneidades intra-grupais.

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f) Iniqüidade: corresponderia a ausência de eqüidade ou seja ausência debusca da justiça no que diz respeito às políticas sociais e de saúde ou oexercício de uma política injusta, geradora de desigualdades. Tratar-se-iade ineqüidades que, além de evitáveis e injustas, são vergonhosas eindecentes (iníquas) resultando de opressão social (segregação,discriminação, perseguição) na presença de diversidade, desigualdade,diferença ou distinção.

As considerações feitas aqui sobre a natureza das desigualdades mostram que,além disso, é necessária uma reorganização do espaço social, sua estrutura esuas relações. Essa tese, entretanto, pressupõe a existência de atosdesinteressados combinada com ações racionalmente direcionadas afinalidades explicitamente apresentadas. A unanimidade do discurso em prol daequidade, não obstante o amplo espectro das forças políticas que o formulam,ao tempo em que se contempla a persistência das desigualdades no mundo,mostra que outras lógicas devem estar orientando a formulação (ou pelo menosa implementação) das políticas públicas.

Questões Complementares

Para concluir, gostaria de indicar importantes questões epistemológicas, teóricase metodológicas capazes de alimentar um debate que precisa, neste momentode crises e transições, ser ampliado e aprofundado.

Dentre as perguntas teóricas pertinentes, ressalta uma interrogação: como operaa injustiça na promoção e persistência das iniqüidades em saúde? Nesse caso,importa investigar o impacto das desigualdades na qualidade de vida, no estilode vida e nas condições de saúde dos sujeitos. Nos termos de Testa, isto significafocalizar, numa imersão etnográfica, as práticas da vida diária, o efeito dadistribuição desigual dos determinantes da saúde-doença-cuidado.Teoricamente, falamos da necessidade de uma abordagem das relações entre"modo de vida" e saúde, que pode obter grande proveito no uso de concepçõesnão-dimensionais como, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu (Gatrell,Popay & Thomas 2004).

No plano da articulação teórico-metodológica, a que nível de abstração seaplica o conceito de desigualdades em saúde? Em primeiro lugar, na dimensãopopulacional, envolvendo os níveis individual e coletivo, neste destacando asamplitudes territoriais (município, estado, país). Em segundo lugar, na dimensãosocial, micro (família, grupo de pares etc.) e macrosocial (estratos, classe social

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etc.). Em terceiro lugar, na dimensão simbólica-cultural, reconhecendo recortesétnico-raciais (subculturas, grupos étnicos etc.).

No plano próprio da construção metodológica, que determinantes seriamimportantes para compreender gênese e efeitos das iniqüidades em saúde? Comprioridade, precisamos estabelecer fontes e origens das desigualdades de mododistinto, mas complementar, à aproximação necessária aos temas de natureza ecomponentes das desigualdades sociais em saúde (Asada 2005). Vejamos,primeiro, as fontes de iniqüidade pela vertente da Diferença: geração & gênero;herança familiar & etnicidade. Em segundo lugar, pela Distinção: religião &comunidade; comportamento & habitus. Finalmente, terceiro, pelaDesigualdade: ocupação & educação; renda & poder. Para completar oesquema de inquirição aqui esboçado, podemos indicar enfim os componentesdas iniqüidades em saúde que poderão se mostrar valiosos para a compreensãode tão complexa teia de conceitos: a) Recursos sociais; b) Modo de vida; c)Situação de saúde; d) Sistema de cuidado à saúde.

Na atual conjuntura de debate teórico da Saúde Coletiva no Brasil, é quase umconsenso (ou um lugar-comum) afirmar que a superação das desigualdades emsaúde requer a formulação de políticas públicas equânimes. Isto corresponde aoreconhecimento da saúde como direito e à priorização das necessidades comocategoria essencial para as formas de justiça. Priorizar necessidades não significaimpor necessidades, porém definir o padrão técnicamente aceitável interagindocom as expectativas dos diversos modos de vida dos diferentes grupos sociais.Introduzir no debate da saúde o conceito de distinção, tal como definido porBourdieu, significa incorporar na pauta política da Saúde Coletiva aquelasdiferenças e diversidades que, por se situarem predominantemente no planosimbólico, apareciam como mero resíduo da vida social dos seres humanos,como por exemplo, a questão das condutas de risco e das heterogeneidades debase étnico-cultural.

As abordagens teóricas e proto-teóricas revisadas neste ensaio situam osconceitos correlatos ao tema das desigualdades em saúde num mesmo patamarhierárquico, como se fossem expressões de processos sociais históricosequivalentes. Como indicamos em outro texto (Vieira-da-Silva & Almeida-Filho2009), tais limites e lacunas impedem politizar os seus diversos sentidos e efeitos. Aproposta de abordagem do problema da equidade em saúde que esboçamosneste texto, pelo contrário, possibilita reafirmar que as diferenças de ocorrênciade doenças e eventos relativos à saúde são mediadas social e simbolicamente.Desse modo, refletem interações entre diferenças biológicas e distinções sociaispor um lado, e iniqüidades sociais por outro, tendo como expressão empírica asdesigualdades em saúde. Por esse motivo, tratar teoricamente o problema da

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eqüidade em saúde tem como preliminar o ato de examinar as práticashumanas, sua determinação e intencionalidade no que diz respeitoespecificamente a situações concretas de interação entre os sujeitos sociais,visando a superar determinantes, estrutura, ação e impacto das desigualdadessociais no campo da Saúde.

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Quadro 1 – Equivalência semântica de termos correlatos ao conceito de‘desigualdade’

Português Inglês Espanhol Francês

Variação Variation Variación Variation

Variância Variance Variancia Variance

Invariância Invariance Invariancia Invariance

Variedade Variety Variedad Variété

Diversidade Diversity Diversidad Diversité

Unidade Unity Unidad Unité

Diferença Difference Diferencia Différence

Semelhança Similarity Similitud Similitude

Disparidade Disparity Disparidad Disparité

Paridade Parity Paridad Parité

Desigualdade Inequality Desigualdad Inégalité

Igualdade Equality Igualdad Égalité

Distinção Distinction Distinción Distinction

Vulgaridade Commonness Vulgaridad Vulgarité

Heterogeneidade

Heterogeneity

Heterogeneidad

Heterogeneité

Homogeneidade

Homogeneity Homogeneidad Homogénéité

Pluralidade Plurality Pluralidad Pluralité

Singularidade Singularity Singularidad Singularité

Eqüidade Equity Equidad Équité

Iniqüidade Inequity Iniquidad Iniquité

Inequidade Inequity Inequidad --

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