2009 Assistencia Pre Natal Competencias Essencias Desempenhadas Por Enfermeiros

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Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FVEsc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

ASSISTNCIA PR-NATAL: COMPETNCIAS ESSENCIAISDESEMPENHADAS POR ENFERMEIROS

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

RESUMOPesquisa com objetivo de analisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica, pelos enfermeiros que atuam na atenoao pr-natal. Trata-se de estudo descritivo com abordagem quantitativa, realizado em 16 unidades da rede bsica de sade domunicpio de Rio Branco-AC. A coleta de dados foi realizada por meio de observao sistemtica e no participante. Dosenfermeiros que realizam a consulta pr-natal, apenas dois (11,76%) cursaram especializao em obstetrcia. Constatamos quea grande maioria das competncias essenciais esperadas na assistncia pr-natal foi desenvolvida; entretanto, algumas foramrealizadas com baixa frequncia, ou seja, no foram realizadas em todas as consultas. Os resultados revelaram que, apesar dobom desempenho dos enfermeiros, pertinente avaliar a necessidade de esclarecimentos sobre a importncia da incorporaode protocolos assistenciais para a melhoria da qualidade dos servios, a fim de alcanar um nvel timo de competncia naateno pr-natal.

PPPPPalaalaalaalaalavrvrvrvrvras-cas-cas-cas-cas-chahahahahavvvvveeeee: Cuidado Pr-natal. Enfermagem Obsttrica. Sade da Mulher. Competncia Profissional.

Abstract Resumen

This research aimed to analyze the core competencies developedin practice by nurses working in prenatal care. This descriptivestudy with a quantitative approach was carried out at 16 basichealth network units in Rio Branco-AC, Brazil, in 2006. Data werecollected through systematic and non-participant observation.Only two (11.76%) of the nurses working in prenatal consultationshad taken a specialization course in obstetrics. Although thelarge majority of core competencies expected in prenatal carewere developed, some were practiced with low frequency levels,that is, not in all consultations. The results revealed that, despitethe nurses good performance, the need for clarifications shouldbe assessed, about the importance of incorporating careprotocols to improve service quality, with a view to reach anexcellent competency level in prenatal care.

Keywords: Prenatal care. Obstetric nursing. Womens health.Professional competency.

1 Enfermeira Obsttrica, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil E-mail: [email protected], 2 EnfermeiraObsttrica, Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: [email protected], 3 EnfermeiraObsttrica, Doutora em Enfermagem em Sade Pblica, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil. E-mail: [email protected], 4

Enfermeira Obsttrica, Professora Doutora do Depar tamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de RibeiroPreto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: [email protected].

PESQUISARESEARCH - INVESTIGACIN

Margarida de Aquino Cunha 1

Leila Maria Geromel Dotto3

Investigacin con objetivo de analizar las competenciasesenciales desarrolladas en La prctica por enfermeros queactan en la atencin al prenatal. Se trata de estudio descriptivocon aproximacin cuantitativa, realizado en 16 unidades de lared bsica de salud del municipio de Rio Branco-AC en 2006.La recolecta de datos fue realizada mediante observacinsistemtica y no participante. De los enfermeros que realizanla consulta prenatal, slo 02 (11,76%) cur saronespecializacin en obstetricia. Constatamos que la gran mayorade las competencias esenciales esperadas en la atencinprenatal fue desarrollada, entretanto, algunas fueron realizadascon baja frecuencia, o sea, no fueron realizadas en todas lasconsultas. Los resultados revelaron que, a pesar del buendesempeo de los enfermeros, es pertinente evaluar lanecesidad de esclarecimientos sobre la importancia de laincorporacin de protocolos asistenciales para mejorar lacalidad de los servicios a fin de alcanzar un nivel ptimo decompetencia en la atencin prenatal.

Palabras clave: Cuidado prenatal. Enfermera obsttrica. Saludde la mujer. Competencia profesional

Prenatal care: core competencies performed by nurses

Atencin prenatal: competencias esenciales desempeadas porenfermeros

Marli Villela Mamede 2

Fabiana Villela Mamede4


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Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Assistncia pr-natal: competncias...Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FV

INTRODUO

No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhes de gravidezes,entre as quais mais de meio milho de mulheres morrem emconsequncia de complicaes, durante a gravidez ou o parto,e mais de 50 milhes sofrem enfermidades ou incapacidadessrias relacionadas gravidez1.

A razo da mortalidade materna no Brasil, segundo oMinistrio da Sade (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem milnascidos vivos. A regio Nordeste teve o maior ndice, 60,8,seguida da regio Centro-Oeste, com 60,3, regio Sul, com56,6, e Norte, com 53,2; o menor ndice foi encontrado naregio Sudeste, com 45,92.

Um atendimento de qualidade no pr-natal podedesempenhar um papel importante na reduo da mortalidadematerna, alm de evidenciar outros benefcios sade maternae infantil3.

Vrias instncias internacionais e nacionais tm definidometas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.Uma das estratgias para o alcance desta meta a participaode um profissional qualificado no atendimento mulher nociclo gravdico-puerperal1.

O profissional de sade qualificado aquele que tenha sidoeducado e treinado, com proficincia nas habilidadesnecessrias para o cuidado e acompanhamento de gravidezese nascimentos normais e perodo ps-parto imediato4.

No documento da Confederao Internacional das Parteiras(ICM) sobre as Competncias Essenciais para o Exerccio Bsicoda Obstetrcia preconizado, para o alcance de uma prticasegura, que os profissionais tenham conhecimentos ehabilidades especficos e essenciais na ateno, durante agravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado emObstetrcia deva estar baseado na premissa de que gravidez enascimento so eventos normais de vida, e que os profissionaisdevem assumir a responsabilidade e responder por sua prticaprofissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizadosnos cuidados de sade de cada mulher, de forma competente5.

A competncia pode ser definida como a habilidade dedesempenhar uma tarefa especfica, de modo a produzirresultados desejveis. A competncia considerada o principalmarco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo tempono o ponto final. Ela vem com a proficincia e o resultado destatus de expert e com muitos anos de experincia e crescimentoprofissional6.

Desempenhar e desenvolver as competncias, de acordocom os padres, a base de sustentao para um adequadodesempenho de atividades e para garantia da qualidade nasade. A importncia de desempenhar tarefas, de acordo comos padres estabelecidos, est na definio para ambos,profissionais e clientes, da necessidade de realizar um serviode qualidade7.

As normas de ateno ao pr-natal do Ministrio da Sadetm o propsito de oferecer aos profissionais de sade que

prestam assistncia gestante a normatizao deprocedimentos e condutas a ser realizada em toda consultapr-natal8. Os padres e protocolos nacionais que definem otipo de cuidado que se oferece em cada nvel do sistema desade so essenciais para orientar e apoiar a prtica da atenode qualidade1.

De acordo com a Lei do Exerccio Profissional daEnfermagem, o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhadointegralmente pela enfermeira8. A enfermeira possuiembasamento terico-cientfico e respaldo legal para prestarassistncia pr-natal de baixo risco, e se esperam dela oacompanhamento e a assistncia populao de gestantes.

As altas taxas de morbimor talidade materna aindapermanecem como um desafio a vencer, e a ateno qualificadano pr-natal pode contribuir significativamente na reduodessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,o oferecimento de uma ateno qualificada est na dependnciado desempenho qualificado por parte dos profissionais queassistem mulheres na gestao. Nesse sentido, a ICM vemassumindo o compromisso de estabelecer as competnciasessenciais em obstetrcia de que um profissional necessita paraatender de forma competente.

Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade deassistncia ao pr-natal e a participao de um profissionalqualificado possam contribuir significativamente para a reduoda mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivoanalisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica,pelos enfermeiros que atuam na ateno ao pr-natal.

No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhes de gravidezes,entre as quais mais de meio milho de mulheres morrem emconsequncia de complicaes, durante a gravidez ou o parto,e mais de 50 milhes sofrem enfermidades ou incapacidadessrias relacionadas gravidez1.

A razo da mortalidade materna no Brasil, segundo oMinistrio da Sade (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem milnascidos vivos. A regio Nordeste teve o maior ndice, 60,8,seguida da regio Centro-Oeste, com 60,3, regio Sul, com56,6, e Norte, com 53,2; o menor ndice foi encontrado naregio Sudeste, com 45,92.

Um atendimento de qualidade no pr-natal podedesempenhar um papel importante na reduo da mortalidadematerna, alm de evidenciar outros benefcios sade maternae infantil3.

Vrias instncias internacionais e nacionais tm definidometas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.Uma das estratgias para o alcance desta meta a participaode um profissional qualificado no atendimento mulher nociclo gravdico-puerperal1.

O profissional de sade qualificado aquele que tenha sidoeducado e treinado, com proficincia nas habilidadesnecessrias para o cuidado e acompanhamento de gravidezese nascimentos normais e perodo ps-parto imediato4.

No documento da Confederao Internacional das Parteiras(ICM) sobre as Competncias Essenciais para o Exerccio Bsico

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METODOLOGIAda Obstetrcia preconizado, para o alcance de uma prticasegura, que os profissionais tenham conhecimentos ehabilidades especficos e essenciais na ateno, durante agravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado emObstetrcia deva estar baseado na premissa de que gravidez enascimento so eventos normais de vida, e que os profissionaisdevem assumir a responsabilidade e responder por sua prticaprofissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizadosnos cuidados de sade de cada mulher, de forma competente5.

A competncia pode ser definida como a habilidade dedesempenhar uma tarefa especfica, de modo a produzirresultados desejveis. A competncia considerada o principalmarco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo tempono o ponto final. Ela vem com a proficincia e o resultado destatus de exper t e com muitos anos de experincia ecrescimento profissional6.

Desempenhar e desenvolver as competncias, de acordocom os padres, a base de sustentao para um adequadodesempenho de atividades e para garantia da qualidade nasade. A importncia de desempenhar tarefas, de acordo comos padres estabelecidos, est na definio para ambos,profissionais e clientes, da necessidade de realizar um serviode qualidade7.

As normas de ateno ao pr-natal do Ministrio da Sadetm o propsito de oferecer aos profissionais de sade queprestam assistncia gestante a normatizao deprocedimentos e condutas a ser realizada em toda consultapr-natal8. Os padres e protocolos nacionais que definem otipo de cuidado que se oferece em cada nvel do sistema desade so essenciais para orientar e apoiar a prtica da atenode qualidade1.

De acordo com a Lei do Exerccio Profissional daEnfermagem, o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhadointegralmente pela enfermeira8. A enfermeira possuiembasamento terico-cientfico e respaldo legal para prestarassistncia pr-natal de baixo risco, e se esperam dela oacompanhamento e a assistncia populao de gestantes.

As altas taxas de morbimor talidade materna aindapermanecem como um desafio a vencer, e a ateno qualificadano pr-natal pode contribuir significativamente na reduodessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,o oferecimento de uma ateno qualificada est na dependnciado desempenho qualificado por parte dos profissionais queassistem mulheres na gestao. Nesse sentido, a ICM vemassumindo o compromisso de estabelecer as competnciasessenciais em obstetrcia de que um profissional necessita paraatender de forma competente.

Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade deassistncia ao pr-natal e a participao de um profissionalqualificado possam contribuir significativamente para a reduoda mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivoanalisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica,pelos enfermeiros que atuam na ateno ao pr-natal.

O delineamento do estudo descritivo com abordagemquantitativa. O local de estudo foi Rio Branco (Acre). Aamostragem aleatria simples foi composta por 13 Centros deSade (CSs) e 52 Unidades de Sade da Famlia (USFs), deforma a contemplar 50% do total das unidades. Foram sorteadostrs CSs (25%) e 13 USFs (25%). A seleo se deu da seguinteforma: foram enumerados todos os servios, dando a cada umdeles um nmero e utilizando uma tabela de nmeros aleatrios;procedeu-se ao sorteio. A amostra final foi constituda por 16unidades de sade.

A coleta de dados foi feita atravs de observao sistemticae no participante do desempenho das atividades desenvolvidaspelos profissionais de enfermagem na ateno pr-natal. Asobservaes, neste estudo, foram realizadas em todas asunidades pesquisadas, no perodo da manh ou tarde. No total,foram observadas 61 gestantes.

O instrumento de coleta de dados da observaosistemtica, neste estudo, foi construdo com base emdocumentos que traduzem os padres baseados em evidnciacientfica na prtica obsttrica, como segue: Competnciasessenciais para o exerccio bsico da obstetrcia (ICM);Assistncia Pr-Natal (2000) Manual Tcnico do MS. Esteinstrumento foi elaborado na forma de check-list. Ele foisubmetido a um estudo piloto em uma unidade no selecionada,no havendo necessidade de reformulao do mesmo.

Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com os parmetrosda Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade eMinistrio da Sade (1997) que dispem sobre pesquisa queenvolve seres humanos. O Termo de Consentimento Livre eEsclarecido foi assinado pelas gestantes, e todas foraminformadas sobre os objetivos da pesquisa, o sigilo e a no-identificao como participante.

Solicitamos Secretaria Municipal de Sade permisso parao desenvolvimento da pesquisa, antes de submeter o projeto depesquisa ao Comit de tica em Pesquisa, da Escola deEnfermagem de Ribeiro Preto. A coleta de dados foi iniciadaaps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa (Protocolo054/2006).

As observaes do atendimento gestante nos CSs foramrealizadas, no perodo da manh, das 7 s 12 horas e, no perododa tarde, das 12 s 17 horas, enquanto nas USFs foramrealizadas das 7 s 12 horas, e em apenas uma unidade foramrealizadas das 13 s 17 horas. Foram efetuadas 61 observaesrelativas consulta pr-natal, todas realizadas por enfermeiros;17 dessas foram de primeira vez.

Em todas as unidades estudadas, os enfermeiros soresponsveis pela assistncia pr-natal, diferindo apenas nonmero de consultas entre os CSs e as USFs. Nas USFs, osenfermeiros realizam menos consultas em virtude de a clientelade abrangncia ser em menor nmero e de o atendimento depr-natal no ser realizado todos os dias. Nos dois modelos


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estudados, os enfermeiros so responsveis por outrasatividades alm do pr-natal.

Quanto qualificao profissional, observamos que 11,76%so enfermeiras obsttricas, e os demais (88,24%) fizeramuma capacitao para a assistncia pr-natal de 24 a 40 horasde durao.

Os dados foram analisados tendo como parmetros osdocumentos que estabelecem as polticas e normas de atenoao pr-natal, que so: competncias essenciais publicadas pelaICM/OMS/OPAS e Manual Tcnico de Assistncia Pr-Natalpublicado pelo MS. Foi utilizada a estatstica descritiva para adescrio dos dados, os quais foram apresentados por meio detabelas de contingncias, frequncia absoluta e percentual.

ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

Identificamos, em nossa pesquisa, que a anamnese, naprimeira consulta, foi realizada na maioria das consultas.Realizar a histria inicial em cada consulta pr-natal uma dashabilidades bsicas preconizadas pela ConfederaoInternacional das Parteiras.

A Tabela 1 apresenta a frequncia de informaes, durantea anamnese, na primeira consulta de pr-natal realizada nosCSs e nas USFs. As informaes sobre antecedentes pessoais,obsttricos, a data da ltima menstruao e idade gestacionalforam feitas em 94,12% das consultas, enquanto osantecedentes familiares e ginecolgicos foram realizados em88,24%, e a informao sobre a data provvel do parto foifeita em 82,35% das 17 consultas observadas. Vale destacarque, para uma gestante, a enfermeira solicitou o testeimunolgico de gravidez (TIG) para diagnstico de gestao, esomente a partir de ento iniciou o pr-natal.

Conforme as diretrizes do ICM, no levantamento de dadospara o histrico, devem estar inclusos dados que possibilitemorientao e educao sobre o cuidado com a sade da mulhere da criana. Esse cuidado inclui: preparao para a maternidade;o oferecimento de mtodos de planejamento familiar;identificao de condies anormais na me e criana; atenoespecializada, quando necessrio, e assistncia de emergnciaprimria e secundria, na ausncia do mdico5.

TTTTTabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelosabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelosenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Das 17 consultas de primeira vez, observamos que o clculoda data da ltima menstruao foi realizado em 94,12% dasconsultas. Este resultado foi similar ao de Cricima (SC), em2003, onde foi constatado um percentual de 96,9% pararealizao destes procedimentos, durante as consultas de pr-natal9.

Os clculos da data provvel do parto e da idade gestacionalforam realizados em 82,35% e 94,12% das consultas,respectivamente, no presente estudo. Em uma pesquisa sobreo desempenho profissional de enfermeiras na assistncia pr-natal, realizada em 2002, no Estado do Cear (Baturit), foiobservado que a data provvel do parto foi calculada em 87,5%,e a idade gestacional, em 100% das consultas10.

A confirmao da idade gestacional na consulta de pr-natal importante tanto para a avaliao do estado nutricionalda gestante como para a avaliao do crescimento fetal. Os

clculos da data da ltima menstruao e a data provvel doparto tambm so parmetros importantes para o profissionalidentificar a possibilidade de parto prematuro ou ps-datismo,assim como so informaes que permitem um melhorplanejamento da gestante quanto ao parto e puerprio10.

Quando analisamos os dados da anamnese a partir dasegunda consulta em diante, mostrados na Tabela 2,observamos que os percentuais das informaes foram menorescom exceo do clculo da idade gestacional que foi verificadoem um pouco mais de 90% das consultas. Em conformidadecom as normas tcnicas do MS8, no item roteiro das consultassubsequentes, esto preconizados a reviso da ficha perinatale anamnese atual e o clculo e anotao da idade gestacional.Portanto os resultados corroboram, em parte, o recomendadopelo MS.

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TTTTTabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feitaabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feitapelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal depelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal depelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal depelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal depelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Os procedimentos realizados no exame fsico das gestantes pelos enfermeiros, durante o perodo de observao, foram:avaliao do estado nutricional, inspeo da pele e mucosas, palpao da tireoide, exame de membros inferiores (MMII) epesquisa de edema (Tabela 3).

TTTTTabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeirosabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeirosda rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultasda rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultasda rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultasda rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultasda rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultasde pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.

Observamos que a avaliao do estado nutricional dasgestantes foi realizada em 24,59% das consultas. Esse achadodifere do estudo realizado no Estado do Cear, em 2002, queconstatou que 87,5% das enfermeiras realizaram a avaliaodo estado nutricional das gestantes10. Outro estudo realizadoem Campina Grande (Paraba), com enfermeiros que trabalhamem PSF e atuam no pr-natal, verificou que apenas 4,16% dosenfermeiros referiram realizar tal avaliao11.

Avaliar a nutrio materna e sua relao com o crescimentofetal um procedimento recomendado pelo MS8 e tambm umadas habilidades bsicas adotadas pelas competncias essenciaisda ICM5. um procedimento de grande importncia, poispermite a identificao das gestantes com dficit nutricional oucom sobrepeso. O aumento insuficiente de peso materno estassociado ao crescimento intrauterino retardado, hipermesegravdica, s infeces, parasitoses, anemias e a outras doenasdebilitantes, enquanto o aumento excessivo de peso predispe macrossomia fetal, ao polidrmnio, ao edema e gravidez

mltipla. Na deteco desses casos, a gestante dever serencaminhada ao servio de alto risco8.

Durante as consultas, observamos que a inspeo da pelee mucosas foi realizada em apenas 20 consultas (32,79%),percentual baixo quando se considera que esse tipo deinformao muitas vezes orienta a presena de anemia, situaodeletria tanto para a gestante quanto para o feto; da aimpor tncia da realizao desse procedimento pelosenfermeiros12. Esse resultado foi similar ao da pesquisarealizada no Cear, em 2002, onde se verificou que esseprocedimento foi feito em 25% das consultas realizadas pelasenfermeiras10.

O procedimento de palpao da tireoide, no presenteestudo, foi realizado apenas pelos profissionais dos CSs emduas consultas. Este um procedimento que faz parte do examefsico geral da gestante, preconizado pelo MS8; o profissionaldeve estar atento para o aumento fisiolgico da glndula datireoide e, na dvida, deve solicitar exames ou encaminhar agestante para o servio especializado12.


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A pesquisa de edema e o exame dos MMIIs podem estarassociados ao quadro de pr-eclmpsia ou outras situaespatolgicas8. Em nosso estudo, essa avaliao foi realizada emmais de 60% das consultas, enquanto na pesquisa de Moura eRodrigues (2002) foi apenas em 37,5% 10. O objetivo desseprocedimento detectar precocemente a ocorrncia de edemapatolgico. Contudo, algumas caractersticas, como localizao,associao do edema com a postura, perodo do dia em que omesmo ocorre, aumento de temperatura, tipo de calado e se omesmo est limitado aos MMIIs, devem ser averiguadas. Nessas

situaes, orientaes sobre repouso e acompanhamento dacondio so de vital importncia para a sade materna efetal. Em caso de edema generalizado (face, tronco e membros)ou que o edema se manifesta ao acordar, a gestante deve serencaminhada ao pr-natal de risco8.

A Tabela 4 descreve a frequncia dos procedimentos clnico-obsttricos que so atividades fundamentais noacompanhamento pr-natal e so prticas recomendadas peloMS e pela ICM. Constaram do exame das mamas, da ausculta dobatimento cardiofetal (BCF) e da medida da altura uterina epalpao, realizados durante a consulta, por instituioestudada.

TTTTTabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelosabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelosabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelosabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelosabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelosenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, duranteenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, duranteenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, duranteenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, duranteenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.

A baixa frequncia (39,34%) da realizao do exame demamas chama ateno em nossa observao. Esse um exameobsttrico recomendado pelo MS e que traz importantessubsdios para orientaes relativas ao aleitamento materno8.Outros estudos relacionados prtica pr-natal de enfermeirosencontraram resultados superiores aos nossos, ou seja, 50% e41,66%, respectivamente 10,11.

A enfermeira, durante a realizao do exame de mama,deve aproveitar deste momento para orientar sobre os aspectosrelacionados ao cuidado com as mamas e mamilos e amamentao, e o contedo da conversa deve estar de acordocom o perodo gestacional em que se encontra a gestante ecom o tipo de mamilos identificado. Deve-se averiguar a presenade ndulos ou anormalidades, assim como a presena desecreo sanguinolenta. Nesses casos, a enfermeira deveencaminhar a gestante a servios especializados para arealizao de propedutica complementar13.

A ausculta dos batimentos cardiofetais uma atividadefundamental no acompanhamento pr-natal. No presenteestudo, devemos considerar que, nos locais estudados, haviaunidade que no possua Sonar Doppler ou estetoscpio dePinard e seis gestantes estavam com menos de 23 semanas degestao, e, em unidades de atendimento que contavam comestetoscpio de Pinard, a ausculta s no foi feita em duasgestantes. De acordo com o manual de normas do MS, a auscultade BCF se torna mais vivel entre a stima e a dcima semanasde gestao com auxlio do Sonar Doppler, e com o estetoscpiode Pinard, aps a 24 semana8.

O procedimento de ausculta de BCF no pr-natal tem comoobjetivo a constatao da presena, ritmo, frequncia e anormalidade dos batimentos cardiofetais8.

Uma pesquisa realizada em uma instituio de So Paulo(SP), cujo atendimento pr-natal de gestantes de baixo risco de responsabilidade de enfermeiras obsttricas, docentes deenfermagem, alunos da ps-graduao e graduao emenfermagem, constatou um registro de 96,7% de realizaoda ausculta de batimentos cardiofetais14.

Em nosso estudo, em todas as auscultas, os enfermeirosregistraram os valores da frequncia cardaca fetal. Entretanto,observamos que muitos deles no realizaram a palpao dotero em todas as gestantes, quando auscultadas. Cabe salientarque a identificao do dorso fetal um dos parmetros para aausculta dos BCFs8.

O procedimento de verificao da apresentao fetal foiobservado em apenas 32,79% das consultas, diferindo doresultado encontrado em pesquisa realizada, em 2005, emSo Paulo, regio Sudeste, que verificou que 97,6% dospronturios das gestantes tinham registro da realizao de talprocedimento14.

A verificao da apresentao fetal realizada atravs dapalpao obsttrica com a finalidade de identificar os plosceflico e plvico. As apresentaes mais frequentes so aceflica e a plvica. Em caso de situao transversa e plvicano final da gestao, o MS recomenda encaminhar a gestantepara parto hospitalar, porque essas situaes podem significarrisco no momento do parto8.

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A medida da altura uterina recomendada pelo MS comosendo de grande importncia para identificar o crescimentonormal do feto e detectar seus desvios. possvel fazer odiagnstico das causas do desvio do crescimento fetal e suasrespectivas intervenes8.

Neste estudo, observamos que a verificao da altura uterinafoi uma habilidade desenvolvida pelos enfermeiros na maioriadas consultas (90,16%). Outros estudos, realizados nas regiesSudeste e Nordeste do pas, encontraram que o procedimentoda medida da altura uterina foi realizado em 97,0% e 100%respectivamente, em todas as consultas realizadas porenfermeiros 11,14.

O MS preconiza a realizao dos seguintes exameslaboratoriais de rotina na primeira consulta: grupo sanguneo efator Rh (quando no realizado anteriormente); sorologia para

sfilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); glicemia dejejum; colpocitologia onctica (se necessrio); bacterioscopiado contedo vaginal (se necessrio); teste anti-HIV (deve sersempre voluntrio) 8.

A Tabela 5 mostra os exames solicitados para as gestantesque estavam na primeira consulta pr-natal. Das 17 consultasde primeira vez, 5 gestantes trouxeram os exames realizadosno momento da consulta; para uma gestante, a enfermeirasolicitou o TIG para posteriormente iniciar o pr-natal; e outragestante estava na 36 semana de gestao. Para a gestantede 36 semanas, a enfermeira no solicitou os exames,justificando a demora destes tanto na realizao como naentrega dos resultados, o que no daria mais tempo antes doparto. Excluindo essas gestantes, ficou um total de 10 consultasde primeira vez para serem solicitados os exames.

TTTTTabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelosenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natalenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natalenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natalenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natalenfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natalobservadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006observadas. Rio Branco, 2006

Observamos que a maioria dos exames laboratoriais,preconizados pelo MS, foi solicitada em 100% das consultas,considerando que apenas para uma gestante no foramsolicitados o grupo sanguneo e o fator Rh, porque ela j oshavia realizado anteriormente. Um estudo realizado na regioNordeste do pas, em 2002, mostrou dados semelhantes,apontando que 100% dos exames laboratoriais de rotina, naprimeira consulta, foram solicitados pelas enfermeiras nasunidades estudadas10.

Alm dos exames de rotina, observamos que os enfermeirossolicitaram tambm os exames considerados comocomplementares, de acordo com as normas do MS para aassistncia pr-natal, e tambm outros que no constam emtais normas8.

Foram solicitados os exames para sorologia de hepatite etoxoplasmose, diferindo do encontrado na pesquisa realizada

no Estado da Paraba, quando constataram que esses examesno so solicitados pelos enfermeiros entrevistados. Comrelao ao exame de hemograma, essa mesma pesquisa mostrouresultado similar (100%) ao nosso, j o exame parasitolgicode fezes foi solicitado com menor frequncia (75%) do queeste estudo que foi de 100%11.

O exame de ultrassonografia foi solicitado, em nossapesquisa, para a metade das gestantes, na primeira consulta.Um estudo de corte transversal com um grupo de 702 purperasconstatou que 96,8% delas confirmaram ter se submetido aexames de ultrassonografia durante a gestao15.

A recomendao do MS que deve ser solicitado o examede ultrassom quando no for possvel determinar a idadegestacional clinicamente8. Por outro lado, justifica-se arealizao deste exame no primeiro trimestre gestacional (11-14 semanas), para determinar a medida da translucncia


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nucal, a fim de rastrear anomalias cromossmicas, dentre elasa sndrome de Down, alm de confirmar a presena de batimentoscardacos fetais para estabelecer a vitalidade embrionria16.

Cabe destacar que os enfermeiros participantes deste estudoexplicaram s gestantes o motivo para a solicitao dos exames.Acreditamos que, ao esclarecer as usurias sobre a importnciae o motivo sobre a indicao dos exames laboratoriaissolicitados, os enfermeiros esto contribuindo para ofortalecimento de uma relao de confiana e proximidade dagestante com o servio e melhoria da qualidade da assistnciano atendimento pr-natal.

Portanto, a consulta de enfermagem voltada para oatendimento a gestantes de baixo risco visa a oferecerassistncia integral clnico-ginecolgica e educativa, atentandopara o aprimoramento do controle pr-natal, do parto epuerprio18.

CONSIDERAES FINAIS

REFERNCIAS

Identificamos, na realidade estudada, que so as enfermeirasque acompanham integralmente as gestantes de baixo risco naassistncia pr-natal. Do universo estudado, apenas duas(11,76%) enfermeiras tm especializao em obstetrcia, ecom os demais enfermeiros, estas tm contribudosobremaneira no atendimento mulher no processo de gestaono municpio de Rio Branco. No entanto, cabe ressaltar que,pela formao da enfermeira obsttrica, esta detentora deconhecimentos e habilidades complementares que a tornamqualificada para prestar assistncia de enfermagem gestante,podendo contribuir de maneira significativa para a reduo dosndices de mortalidade materna e perinatal13.

A participao de enfermeiros tem fundamental importnciapara o fortalecimento da assistncia pr-natal; entretanto, sonecessrios investimentos na formao de pessoal qualificadopara o atendimento mulher no ciclo gravdico-puerperal, oque poder ser suprido com a formao de especialistas emenfermagem obsttrica.

Os resultados deste estudo revelam que as competnciasessenciais esperadas na assistncia pr-natal, preconizadaspelo Manual de Normas Tcnicas para Assistncia Pr-Nataldo MS e Confederao Internacional das Parteiras (ICM), foramdesenvolvidas, entretanto algumas foram realizadas com baixafrequncia, ou seja, no foram realizadas em todas as consultas.

As aes e procedimentos mais frequentemente realizadosforam: realizao da histria inicial (anamnese), data de ltimamenstruao, data provvel do parto, idade gestacional, examede MMII, pesquisa de edema, ausculta do BCF, medida da alturauterina, solicitao de exames laboratoriais. Os menosfrequentes foram: avaliao do estado nutricional, inspeo depele e mucosas, palpao da tireoide, exame clnico de mamase palpao abdominal para verificao da posio e apresentaofetal.

A anlise das competncias essenciais desenvolvidas naassistncia pr-natal no municpio estudado aponta para a

necessidade de esclarecimentos aos enfermeiros sobre aimportncia da incorporao de protocolos assistenciais equalificao dos enfermeiros atravs de cursos deespecializao. Estudos sobre avaliao de qualidade e impactodo atendimento pr-natal realizado por enfermeiros na reduode morbimortalidade materna e neonatal no municpio seriamde grande relevncia para a consolidao de uma prtica bem-sucedida em Rio Branco.

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Recebido em 30/04/2008Reapresentado em 16/07/2008

Aprovado em 04/10/2008

2009 Assistencia Pre Natal Competencias Essencias Desempenhadas Por Enfermeiros

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