Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 65-8 65

SURDEZ OCUPACIONAL

Artigo de Revisão

Avaliação da surdez ocupacionalA.A. SILVA, E.A. DA COSTA

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP.

UNITERMOS: Surdez ocupacional — diagnóstico.

KEY WORDS: Noise induced hearing loss — diagnoses.

INTRODUÇÃO

O ruído intenso pode lesar a cóclea1. Quando oindivíduo é exposto a um ruído abrupto e intenso(como estampidos e explosões) temos a ocorrênciado trauma acústico. Nesses casos, podem-se obser-var rupturas e desgarramentos timpânicos, he-morragias na orelha interna e mesmo desgarra-mento das células do órgão de Corti. Já no caso deexposição a ruídos não tão intensos, mas por tempoprolongado, como nas fábricas, temos a instalaçãodas perdas auditivas induzidas por ruído (PAIR).Estas são caracterizadas por alterações metabóli-cas nas células de Corti, que resultam em déficitauditivo, zumbidos e mesmo tonturas, dada a pro-ximidade da cóclea e órgão vestibular. Existe umasituação pré-lesional em relação ao ruído quando,por não ser intenso e/ou não prolongado, provocaperda temporária da audição, com recuperaçãoapós repouso sonoro (TTS).

Hoje, enfrentamos, no consultório e nas empre-sas, a difícil situação de diagnosticar a perda audi-tiva relacionada com o ruído ambiental e de propormedidas corretivas, por diversas razões: primeiro,porque dependemos de um exame subjetivo queimplica em cooperação do trabalhador; segundo,porque interfere em problemas econômicos e so-ciais profundos. Durante anos, houve negligênciaoperacional com o problema do ruído industrial. Aolado do sucateamento do parque industrial, queresultou em máquinas obsoletas e ruidosas, ostrabalhadores, por longo tempo, não receberamproteção auditiva individual e coletiva. Tampoucoforam executados exames audiométricos nesse pe-ríodo, o que resultou em ausência de história audi-tiva para cada indivíduo. Freqüentemente, recebe-mos pacientes que, após dez, quinze ou vinte anosde exposição a ruídos, estão fazendo a sua primeiraaudiometria.

A avaliação pericial da surdez ocupacional étarefa multidisciplinar, que envolve o médico e a

fonoaudióloga no estudo do paciente, e profissio-nais da segurança e medicina do trabalho no estudodas condições do ambiente.

Com a nova legislação, posta recentemente emvigor, reativou-se a discussão sobre a PAIR2. Defini-da como perda auditiva neurossensorial bilateral,geralmente simétrica, manifesta-se inicialmentenos agudos, na faixa dos 3.000 aos 6.000Hz. Atingeperdas de até 40dB nas freqüências baixas e 75dBnas altas. Apresenta-se, geralmente, após trêsanos de exposição aos ruídos e mostra tendência deestabilização nas altas freqüências após 15 anos deevolução. Apesar de suas limitações, essas novasnormas apresentam expressivos avanços na abor-dagem da doença, em benefício do trabalhadorexposto a agentes oto-agressivos.

Com isto aumentaram, também, as exigênciasdo cumprimento dessas normas, por parte da soci-edade, através de reclamações trabalhistas e maiorfiscalização por parte do Ministério do Trabalho eda Vigilância Sanitária.

Em conseqüência, as empresas reativaram seusProgramas de Conservação da Audição, cada qual àsua maneira. Assim, aumentou consideravelmente ademanda, não só de triagens audiométricas, mastambém de avaliações audiológicas por especialistas.

Adotando a caracterização de Arslan & Merluz-zi3, as triagens audiométricas são enquadradas noatendimento de “primeiro nível”. São audiometriastonais realizadas nas empresas ou em consultóriosprivados, geralmente só por via aérea, para aten-der os mínimos requisitos legais: audiometriaadmissional, periódica, demissional, de mudançade função e de retorno ao trabalho2. Eventualmen-te, esses exames são acrescidos de uma audiome-tria por via óssea e logoaudiometria. Os relatóriossão esquematizados e as informações são mera-mente descritivas. Não têm preocupações diagnós-ticas. As maiores atribuições ficam por conta domédico coordenador do programa da empresa e eledecide que destino dar a cada caso.

Em situações especiais, em que ocorrem altera-ções audiométricas significativas, os casos necessi-tam de um atendimento mais abrangente, comexames mais completos, visando melhor esclareci-mento diagnóstico e orientação de condutas. São os

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casos de piora em exames seqüenciais, casos deperdas auditivas sem características ocupacionais,casos de PAIR mais avançada, casos de diagnósticoduvidoso, casos de exames de triagem não consis-tentes e outros. Nesses casos, os pacientes sãoencaminhados para o atendimento em “segundonível”, quando são realizados estudos audiomé-tricos mais profundos e, se necessário, o trabalha-dor é encaminhado a um “terceiro nível” de investi-gação diagnóstica, quando é submetido a avaliaçõesradiológicas, laboratoriais e eletrofisiológicas.

O propósito deste artigo é apresentar nossa ex-periência inicial, após 18 meses de atendimento em“segundo nível”, no Ambulatório de Otorrinolarin-gologia Ocupacional do Departamento de Otorrino-laringologia e Oftalmologia da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Universidade Estadual de Campi-nas (SP) (FCM/UNICAMP). Resumindo, nossa ativida-de busca a padronização da abordagem de investi-gação, privilegiando o diagnóstico clínico e estu-dando formas de classificação ou quantificação daperda auditiva. Também é objetivo a elaboraçãode relatórios médicos especializados, com orienta-ções ao trabalhador, ao médico e à justiça, quandonecessário.

AVALIAÇÕES AUDIOLÓGICAS OCUPACIONAIS(SEGUNDO NÍVEL)

Em nosso ambulatório, os pacientes são sempreencaminhados por outros serviços, demandando,no mais das vezes, um “relatório médico especi-alizado” sobre sua perda auditiva, para instruirprocessos administrativos ou judiciais. Em suamaioria, provêm da própria Universidade (Medici-na do Trabalho, Medicina Legal, Otorrinolaringo-logia Geral, Centro de Saúde da Comunidade daUNICAMP). Em menor número, chegam encaminha-dos pelos Programas de Saúde do Trabalhador, dePrefeituras da região, por vezes pelos sindicatos eoutras fontes.

Os pacientes são, inicialmente, submetidos auma anamnese ocupacional (anexo 1), na qual,além de seus dados pessoais de identificação, sãoanotadas suas queixas (auditivas e gerais), seusantecedentes mórbidos, traumáticos, familiares eocupacionais (atual e anteriores, com detalhamen-to sobre o tipo de ocupação, características do ruí-do, exposição e outros agentes oto-agressivos, usosde protetores etc.).

A seguir, são eles submetidos a um exame otorri-nolaringológico básico e depois ao exame audiomé-trico. Esses testes são administrados por fonoau-diólogas experimentadas em audiologia ocupacio-nal, com equipamentos calibrados, em cabina au-

diométrica e ambiente acusticamente tratado. Ospacientes se identificam com documentos com foto-grafia e se apresentam com 14 horas de repousoauditivo, no mínimo.

Nossa bateria de testes, de rotina, consiste deaudiometria tonal, via aérea e óssea, sem e commascaramento; logoaudiometria, com escores dereconhecimento de palavras e determinação doslimiares de recepção da fala (SRT); imitanciometria,com timpanogramas, complacência estática e refle-xos estapédios. Discute-se com razoável proprieda-de a suficiência da audiometria tonal como examesinalizador da PAIR. Apesar de eficaz na identifica-ção da PAIR, necessita de complementação na quan-tificação do prejuízo funcional do paciente. Testessupraliminares da discriminação vocal (com e semruído de fundo), aparentemente, constituem ele-mentos mais fidedignos para avaliar o desempenhoauditivo.

Eventualmente, para maiores esclarecimentos,utilizam-se outras provas suplementares. Fre-qüentemente, alguns pacientes são agendadospara repetir os testes em outra data, sempre apósduas semanas, por terem apresentado respostasinconsistentes no primeiro exame. Alguns casosrequerem múltiplas repetições, até que se conside-rem fidedignas suas respostas.

No estudo da PAIR, devemos diferenciar a avali-ação do paciente com audiograma único daquelecom audiogramas seqüenciais. O caso do audiogra-ma único deve ser visto na extensão de sua gravida-de, considerando os fatores como as perdas nosgraves (comprometimento em 2.000Hz ou menos),perdas auditivas precoces (período de exposiçãoinferior a dez anos com déficit em 3.000Hz), déficitacentuado unilateral ou bilateral e rebaixamentodos escores de reconhecimento de palavras (índicesabaixo de 88%) como fatores agravantes. Já, nasituação de audiogramas seqüenciais temos umaidéia temporal da evolução da perda auditiva. Con-sideramos, nesse caso, que um aumento de 10dB nodéficit auditivo (nas médias dos limiares nas fre-qüências de 500, 1.000 e 2.000Hz ou 3.000, 4.000 e6.000Hz) ou de 15dB em única freqüência, comofator de risco, sempre comparando-se com a pri-meira audiometria disponível.

Finalmente, com os exames objetiva-se:— confirmar a existência (ou não) de uma perda

auditiva. É grande a freqüência de simuladores ede audiogramas externos com artefatos e inconsis-tências;

— decidir se a perda auditiva tem característi-cas de PAIR, ou se ela provém de outras causas.Nestes casos, se existe também uma concausaocupacional;

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— recomendar o encaminhamento ao “terceironivel” ou a outros ambulatórios, quando se fizeremnecessários maiores esclarecimentos diagnósticos;

— elaborar o “relatório médico especializado”para os devidos fins.

Após serem os exames considerados suficientes,cada caso é discutido, em reunião clínica (médicose fonoaudiólogas), e só então é elaborado o relatório.

O “Relatório Médico Especializado” consiste deuma identificação do paciente, dados sumários dasqueixas presentes e passadas, dos antecedentesgerais, traumáticos, familiares e ocupacionais, dosexames físico e audiométrico, tudo isto de maneiraestritamente descritiva. A seguir, à guisa de con-clusão, emitem-se juízos de valor sobre o caso emquestão em reunião e sugerem-se condutas, comrecomendações, que poderão ser úteis aos solici-tantes da avaliação.

O uso de tabelas de classificação da PAIR (Mer-luzzi et al., Costa et al.) tem maior utilidade noestudo epidemiológico para avaliar incidência egravidade do que nas avaliações individuais.

Mesmo com o relatório já impresso e assinado,em condições de atender as solicitações das fontes,alguns casos merecem prosseguir as investigaçõesdiagnósticas e receber orientação terapêutica.Nessas situações, os pacientes são agendados parapassar para o “terceiro nível”.

ATENDIMENTO DE TERCEIRO NÍVEL

Em nosso serviço, o “terceiro nível” desenvolve-se dentro do ambulatório de “Audiologia Clínica”.

São encaminhados para esse nível os pacientesportadores de problemas auditivos que os atendi-mentos de primeiro e segundo níveis não foremcapazes de resolver. São poucos os casos de PAIR,pois a grande maioria deles é resolvida no “segundonível”. Trata-se, quase sempre, de perdas auditi-vas incaracterísticas, de causas não esclarecidas eque necessitam de investigação suplementar. En-volvem práticas incomuns nos consultórios de espe-cialistas, mais apropriadas para serviços hospitala-res ou universitários, como baterias de exames delaboratório, exames radiológicos e eletrofisiológi-cos. Com esses meios adicionais, tenta-se chegar aum diagnóstico causal e passar uma orientação tera-pêutica e aconselhamento profissional.

DISCUSSÃO

Com essa sistemática de procedimento em trêsníveis, pretende-se distribuir as fases de atendi-mento de trabalhadores expostos a agentes oto-agressivos de maneira abrangente, mas ao mesmo

tempo racional, na alocação de recursos.Nos exames de “primeiro nível”, as triagens

prestam-se perfeitamente, e a baixo custo, a aten-der as necessidades básicas previstas em lei. Namaior parte das situações, uma audiometria tonalpor via aérea, realizada por profissional habilita-do, em ambiente silencioso, com equipamento cali-brado e uma sumária anamnese ocupacional, sãosuficientes para triar os casos de audição normalou com perdas auditivas de pequena monta, quedispensam maiores investigações. Fornecem dadossuficientes para o médico coordenador do progra-ma da empresa atuar competentemente em seusprogramas preventivos.

Nos exames de “segundo nível”, as avaliaçõesotológicas atendem trabalhadores com perdas au-ditivas importantes, não pela sua intensidade, maspor suas implicações e suas complexidades. Oscasos mais característicos não costumam ser enca-minhados, pois são resolvidos na própria empresaou na perícia médica da Previdência Social. Oscasos encaminhados envolvem, geralmente, con-trovérsias e polêmicas em suas avaliações e inter-pretações. São exames mais difíceis. São freqüen-tes os simuladores e os portadores de outras doen-ças, cujas causas eles pretendem ardentementeassociar com a atuação laboral. As anamneses sãodifíceis, pois os pacientes tendem, naturalmente, adirigir as informações para o rumo de suas expecta-tivas. Inúmeras vezes as audiometrias são repeti-das duas, três ou mais vezes, até se obterem resul-tados consistentes, compatíveis com os demaisachados, capazes de instruir um relatório confiável.

Os exames de “terceiro nível” são agendadosquando os pacientes, já de posse de seus relatórios,concordam em prosseguir a investigação diagnós-tica e no tratamento. Trata-se de uma fase de sumaimportância, pois, muito embora o interesse imedi-ato do paciente seja pelo relatório, ele não deveriaser liberado de um ambulatório universitário, deespecialidade, sem um possível diagnóstico causale, pior ainda, portador de uma doença progressiva,que lhe possa criar problemas futuros, sem termerecido a mais completa atenção.

No atendimento de “segundo nível”, consegui-mos definir a enfermidade em praticamente 70%dos casos, a maioria com PAIR. Os pacientes comdiagnósticos ainda não determinados são encami-nhados para investigações complementares noambulatório de “terceiro nível”. Nessa população,após completa avaliação, encontramos, freqüente-mente, casos de seqüelas de otite média crônica,distúrbios metabólicos, vasculares, degenerativose seqüelas de acidentes traumáticos cerebrais/otológicos. Também observamos poucos casos de

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otoesclerose. A abordagem terapêutica implica tra-tamento clínico, cirúrgico e até mesmo a adaptaçãode aparelho de amplificação sonora individual etreinamento auditivo.

CONCLUSÃO

A avaliação da surdez ocupacional compreendetrês momentos:

1o) Avaliação de “primeiro nível” — são os testesde triagem audiométrica realizados em empresasou consultórios. Os resultados são descritivos, nãodefinem o diagnóstico, mas oferecem ao médico daempresa as indicações para abordagem de cadacaso e fornecem dados epidemiológicos sobre asaúde auditiva dos trabalhadores.

2o) Avaliação de “segundo nível” — (ambulatóriode ORL ocupacional) usa de anamnese (clínico-ocu-pacional), exame audiométrico completo, com afinalidade de confirmar ou excluir a ocorrência da

PAIR. Tem por objetivo emitir relatório médico es-pecializado para fins administrativos, trabalhistasou judiciais.

3o) Avaliação de “terceiro nível” — (ambulatóriode ORL — otologia) tem a finalidade de esclarecer odiagnóstico da deficiência auditiva, sustentando aafirmação ou a exclusão da PAIR. Ao definir o diag-nóstico, propõe o tratamento médico (clínico oucirúrgico) e/ou reabilitatório, assim como o aconse-lhamento preventivo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Costa EA, Kitamura S. Órgãos do sentido: audição. InMendes R. Patologia do trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu,1995; 365-87.

2. Brasil. Norma regulamentadora (NR7). Programa de Contro-le Médico de Saúde Ocupacional - Portaria no 24, de 29/12/94Diário Oficial da União (DOU, de 30/12/94).

3. Arslan E, Merluzzi F. Aspetti preventivi e diagnosticci dellaipoacusia da rumore professionale. Riv Imf Mal Prof (INAIL)1992; 3: 203-17.