2014 AHA ACC (PT-BR)

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. Diretriz de prática clínica de ACC/AHA e278 ( © 2014 pela Fundação faculdade americana do Cardiology e a American coração Association, Inc. Permissão-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Um link para o "Copyright permissões formulário de solicitação" aparece no lado direito da página. Circulação . 2014; 130:e278-e333.) Circulação está disponível em http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIR.0000000000000106 * Membros do Comité escrita são obrigados a abster-se de votar em seções que podem aplicar suas Escherischia relações com a indústria e outras entidades; Ver Apêndice 1 para obter informações de recusa. Representante da ACC/AHA. Sociedade para o representante medicina Vascular. §ACC / AHA Task Force sobre ligação de diretrizes de prática. Sociedade americana de representante de Cardiologia Nuclear. ¶American sociedade de ecocardiografia Representante. #Heart representante de sociedade de ritmo. * * American College de cirurgiões representante. Paciente voluntário representante/leigo. Medidas como contato. Sociedade americana de anestesiologistas/sociedade de anestesiologistas Cardiovascular representante. §§ACC/AHA Task Force sobre desempenho Sociedade para angiografia Cardiovascular e representante de intervenções. Membro da força-tarefa antiga #; membro atual durante o esforço de esc Este documento foi aprovado pelo American College of Cardiology Board of Trustees e a americana coração Associação ciência consultivo e Comité de coordenação em julho de 2014. Somente on-line abrangente relacionamentos dados suplemento está disponível com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/ doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1. Os arquivos de suplemento de dados on-line somente estão disponíveis com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR. 0000000000000106 /-/ DC2. A American Heart Association solicita que este documento seja citada como segue: Fleisher LA, KE Fleischmann, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, VG Davila-Roman, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, JE marinho, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, diretriz Wijeysundera DN 2014 ACC/AHA na avaliação cardiovascular perioperatório e manejo de pacientes submetidos à cirurgia de antiagregantes: um relatório da American College de Cardiologia/americano coração Associação Task Force sobre diretrizes de prática. Circulação. Este artigo tem sido publicou em Jornal da faculdade americana de Cardiologia 2014; 130: e278– e333. Cópias: Este documento está disponível nos World Wide Web sites da American College of Cardiology (www.cardiosource.org) e a American Heart Association (my.americanheart.org). Uma cópia do documento está disponível em http://my.americanheart.org/statements, selecionando o link "Por tópico" ou no link "Por data de publicação". Para adquirir reimpressões adicionais, chame 843-216-2533 ou e-mail [email protected]. Revisão por pares especializados de AHA foi declarações é conduzida pelo Office AHA de operações de ciência. Para mais no AHA instruções e orientações desenvolvimento, visite http://my.americanheart.org/statements e selecione o link "Desenvolvimento e políticas". Permissões: Múltiplas cópias, modification, alteração, melhoria e/ou distribuição deste documento não é permitida sem a expressa autorização da American Heart Association. Instruções para a obtenção de permissão estão localizadas em http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright- 2014 ACC/AHA Guideline na avaliação Cardiovascular perioperatório e manejo de pacientes submetidos à cirurgia de antiagregantes Um relatório da faculdade americana do Cardiology/americano coração Associação Task Force sobre diretrizes de prática Desenvolvido em colaboração com o colégio americano de cirurgiões, Sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia, Sociedade americana de Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo do coração, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenções, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular, e a sociedade de medicina Vascular Endossado pela sociedade de medicina do Hospital MEMBROS DO COMITÊ DE REDAÇÃO * Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, cadeira; Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, FACC, Vice-Presidente; Andrew D. Auerbach, MD, MPH; Susan A. Barnason, PhD, RN, FAHA; Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA, FSVM *; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA * §; Victor G. Davila-Roman, MD, FACC, FASE *; Marie D. Gerhard-Herman, MD; Thomas A. Holly, MD, FACC, FASNC *; Garvan C. Kane, MD, PhD, FAHA, FASE¶; Joseph E. Marine, MD, FACC, FHRS #; M. Timothy Nelson, MD, FACS * *; Crystal C. Spencer, JD ; Annemarie Thompson, MD ; Henry H. Ting, MD, MBA, FACC, FAHA§§; Barry F. Uretsky, MD, FACC, FAHA, FSCAI ; Presidente de Comissão de revisão de provas Brigida N. Wijeysundera, MD, PhD,

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nova avaliacao pre anestesica de 2014

Transcript of 2014 AHA ACC (PT-BR)

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    Diretriz de prtica clnica de ACC/AHA

    e278

    ( 2014 pela Fundao faculdade americana do Cardiology e a American corao Association, Inc.

    Permisso-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Um link para o "Copyright permisses formulrio de solicitao" aparece no lado direito da pgina.Circulao . 2014; 130:e278-e333.)

    Circulao est disponvel em http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIR.0000000000000106

    * Membros do Comit escrita so obrigados a abster-se de votar em sees que podem aplicar suas Escherischia relaes com a indstria e outras entidades; Ver Apndice 1 para obter informaes de recusa. Representante da ACC/AHA. Sociedade para o representante medicina Vascular. ACC / !AHA Task Force sobre ligao de diretrizes de prtica. Sociedade americana de representante de Cardiologia Nuclear. American sociedade de ecocardiografiaRepresentante. #Heart representante de sociedade de ritmo. * * American College de cirurgies representante. Paciente voluntrio representante/leigo. !!Medidas como contato.

    Sociedade americana de anestesiologistas/sociedade de anestesiologistas Cardiovascular representante. ACC/AHA Task Force sobre desempenhoSociedade para angiografia Cardiovascular e representante de intervenes. Membro da fora-tarefa antiga #; membro atual durante o esforo de escrita.

    Este documento foi aprovado pelo American College of Cardiology Board of Trustees e a americana corao Associao cincia consultivo e Comit de coordenao em julho de 2014.

    Somente on-line abrangente relacionamentos dados suplemento est disponvel com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1.

    Os arquivos de suplemento de dados on-line somente esto disponveis com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR. 0000000000000106 /-/ DC2.

    A American Heart Association solicita que este documento seja citada como segue: Fleisher LA, KE Fleischmann, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, VG Davila-Roman, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, JE marinho, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, diretriz Wijeysundera DN 2014 ACC/AHA na avaliao cardiovascular perioperatrio e manejo de pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes: um relatrio da American College de Cardiologia/americano corao Associao Task Force sobre diretrizes de prtica. Circulao.

    Este artigo tem sido publicou em Jornal da faculdade americana de Cardiologia 2014; 130: e278 e333.

    Cpias: Este documento est disponvel nos World Wide Web sites da American College of Cardiology (www.cardiosource.org) e a American Heart Association (my.americanheart.org). Uma cpia do documento est disponvel em http://my.americanheart.org/statements, selecionando o link "Por tpico" ou no link "Por data de publicao". Para adquirir reimpresses adicionais, chame 843-216-2533 ou e-mail [email protected].

    Reviso por pares especializados de AHA foi declaraes conduzida pelo Office AHA de operaes de cincia. Para mais no AHA instrues e orientaes desenvolvimento, visite http://my.americanheart.org/statements e selecione o link "Desenvolvimento e polticas".

    Permisses: Mltiplas cpias, modification, alterao, melhoria e/ou distribuio deste documento no permitida sem a expressa autorizao da American Heart Association. Instrues para a obteno de permisso esto localizadas em http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-

    2014 ACC/AHA Guideline na avaliao Cardiovascular perioperatrio e manejo de pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes

    Um relatrio da faculdade americana do Cardiology/americano corao Associao Task Force sobre diretrizes de prtica

    Desenvolvido em colaborao com o colgio americano de cirurgies, Sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia,

    Sociedade americana de Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo do corao, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular,

    e a sociedade de medicina VascularEndossado pela sociedade de medicina do Hospital

    MEMBROS DO COMIT DE REDAO *Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, cadeira; Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, FACC, Vice-Presidente;

    Andrew D. Auerbach, MD, MPH; Susan A. Barnason, PhD, RN, FAHA; Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA, FSVM *; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA * ;

    Victor G. Davila-Roman, MD, FACC, FASE *; Marie D. Gerhard-Herman, MD; Thomas A. Holly, MD, FACC, FASNC *; Garvan C. Kane, MD, PhD, FAHA, FASE;

    Joseph E. Marine, MD, FACC, FHRS #; M. Timothy Nelson, MD, FACS * *; Crystal C. Spencer, JD ; Annemarie Thompson, MD !! ; Henry H. Ting, MD, MBA, FACC, FAHA;

    Barry F. Uretsky, MD, FACC, FAHA, FSCAI QQ ; Presidente de Comisso de reviso de provas Brigida N. Wijeysundera, MD, PhD,

    http://www.Heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsphttp://CIRC.ahajournals.org/Lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1http://CIRC.ahajournals.org/Lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC2http://www.cardiosource.orghttp://My.americanheart.org/Statements
  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e279

    Tabela de contedos

    Prembulo... .e280 1. Introduo... e282 1.1. Metodologia e reviso de provas... .e282 1.2. Organizao do WIC. .e282 1.3. Reviso e aprovao de documentos... .e282 1.4. Escopo do CPG. .e282 1.5. Definitions de urgncia e o risco de... e283 2. Factores de risco clnico... e283 2.1. Doena arterial coronariana... e283 2.2. Insuficincia cardaca... .e285 2.2.1. Papel de HF no perioperatrio cardaco

    ndices de risco.. . .e2852.2.2. risco de HF, com base na esquerda

    Frao de ejeo ventricular: Preservada contra reduzido.. . .e285

    2.2.3. risco de esquerda assintomtica Disfuno ventricular.. . e285

    2.2.4. papel dos peptdeos natriurticos no Risco perioperatrio de HF... e286 2.3.

    Cardiomiopatia. .e286 2.4. Doena valvular cardaca:

    Recomendaes.. . e2862.4.1. artica estenose: Recomendao... e287 2.4.2. Estenose mitral: Recomendao... e287 2.4.3. Regurgitao artica e Mitral:

    Recomendaes... .e287 2.5. Arritmias e distrbios de conduo.... e288 2.5.1. Cardiovascular implantvel

    Dispositivos eletrnicos: Recomendao... e2882.6. pulmonar doena Vascular:

    Recomendaes.. . e2892.7. adulto doena congnita do corao... .e289

    3. clculo de risco para prever perioperatrio Morbidade cardaca.. . e2893.1. multivariada risco ndices:

    Recomendaes.. . e2893.2. a incluso de biomarcadores em multivarivel

    O risco de modelos... .e291 4. Abordagem perioperatria teste cardaco... e292 4.1. Exercitar a capacidade e a capacidade funcional... .e292 4.2. Abordagem gradual para cardaco perioperatrio

    Avaliao: Algoritmo de tratamento... .e292 5. Avaliao pr-operatria suplementar... .e292 5.1. O eletrocardiograma de 12 derivaes:

    Recomendaes.. . e2925.2. avaliao da funo LV:

    Recomendaes.. . e295

    5.3. exerccio de teste de estresse para miocrdica Isquemia e capacidade funcional: Recomendaes.. . e295

    5.4. cardiopulmonar testes: Recomendao... .e295 5.5. Teste de estresse

    farmacolgico... .e296 5.5.1. No-invasiva farmacolgica

    Estresse teste antes Noncardiac Cirurgia: Recomendaes... e296 5.5.2.

    Radionucldeo MPI... .e296 5.5.3. Estresse com dobutamina

    Ecocardiografia. .e297 5.6. Teste de estresse situaes especiais.... e297 5.7. Angiografia coronria pr-operatria:

    Recomendao... .e297 6. Perioperatrio terapia... .e298 6.1. Revascularizao coronria antes

    Cirurgia antiagregantes: Recomendaes.. . e2986.1.1. timing de Noncardiac eletiva

    Cirurgia em pacientes com anterior PCI: Recomendaes... .e298 6.2.

    Perioperatrio terapia mdica... e300 6.2.1. Beta-bloqueadores perioperatrio

    Terapia: Recomendaes.. . .e3006.2.1.1. a prova em Efficacy de

    Terapia de beta-bloqueadores... .e301 6.2.1.2. Titulao de Beta-bloqueadores... .e302 6.2.1.3. Retirada de Beta-bloqueadores... e302 6.2.1.4. Riscos e advertncias... .e3026.2.2. perioperatrio estatina terapia: Recomendaes... .e302 6.2.3. Alfa-2

    agonistas: Recomendao... .e303 6.2.4. Clcio perioperatrio

    Bloqueadores do canal.. . e3036.2.5. enzima conversora

    Inibidores: Recomendaes.. . .e3036.2.6. antiplaquetrios agentes:

    Recomendaes.. . .e3046.2.7. anticoagulantes... .e305

    6.3. gesto de arritmias no ps-operatrio e distrbios de conduo... .e306

    6.4. perioperatrio gerenciamento de pacientes Com CIEDs: Recomendao... .e307

    7. anestsica considerao e intra-operatria Gesto.. . .e3087.1. a escolha da tcnica anestsica

    e agente.. . .e3087.1.1. Neuraxial Versus geral

    Anestesia.. . .e308

    MEMBROS DA FORA TAREFA ACC/AHAJeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, cadeira; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, presidente eleito;

    Nancy M. Albert, PhD, RN, FAHA; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA; Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD, FAHA; David DeMets, PhD;

    Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA; Samuel Gidding, MD, FAHA; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA; Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA;

    E. Magnus Ohman, MD, FACC; Susan J. Pressler, PhD, RN, FAHA; Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA; Vitria-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA;

    Brigida N. Wijeysundera, MD, PhD

    Fleisher et al

  • Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    7.1.2. anestesia geral voltil Versus Anestesia venosa total: Recomendao... .e308

    7.1.3. monitorado anestesia cuidados contra Anestesia geral. . . .e309

    7.2. perioperatrio dor gesto: Recomendaes.. . e309

    7.3. profilaxia perioperatria nitroglicerina: Recomendao... .e309

    7.4. intra-operatria tcnicas de monitorizao: Recomendaes.. . e309

    7.5. manuteno da temperatura corporal: Recomendao... .e310

    7.6. hemodinmica Assist dispositivos: Recomendao... .e310

    7.7. perioperatrio uso de artria pulmonar Cateteres: Recomendaes... .e310 7,8. Gesto

    de Anemia perioperatria... .e311 8. Perioperatrio vigilncia... .e311 8.1. Vigilncia e gerenciamento de

    Perioperatrio MI: Recomendaes... .e311 9. Futuras direes de pesquisa... e312 apndice 1. Autor de relaes com a indstria e

    Outras entidades (relevantes).. . .e324Apndice 2. Relaes de revisor com a indstria

    e outras entidades (relevante).. . e326Apndice 3. Recomendaes relacionadas de

    Outros CPGs. .e331 apndice 4. Abreviaturas, referncias de .e333... .e313

    PrembuloO American College of Cardiology (ACC) e a associao americana do corao (AHA) so comprometidos com a preveno e gesto de doenas cardiovasculares atravs da educao profissional e pesquisa para os clnicos, provedores e pacientes. Desde 1980, o ACC e AHA tm uma responsabilidade partilhada para traduzir a nova evidncia em diretrizes de prtica clnica (CPGs) com recomendaes para padronizar e melhorar a sade cardiovascular. Estes CPGs, com base em mtodos sistemticos para avaliar e classificar as provas, fornecem uma pedra angular da qualidade dos cuidados cardiovasculares.Em resposta a relatrios publicados do Instituto de medicina e mandato do ACC/AHA para avaliar novas 1,2conhecimento e manter a relevncia no ponto de cuidado, fora ACC/AHA Guidelines da prtica (Task Force) comeou modificando sua metodologia. Este esforo de modernizao publicado no relatrio da Cimeira de metodologia de 2012 e 3artigo de perspectiva de 2014. Este ltimo narra a histria de 4a colaborao, muda ao longo do tempo, condies atuais e iniciativas programadas para atender s necessidades de um ambiente de cuidados de sade em constante evoluo. Recomendaes sobre valor proporcionalmente utilizao de recursos sero incorporadas como dados de eficcia comparativa de alta qualidade se tornam disponveis. A rela-

    5

    critrios de utilizao de tionships entre CPGs e normas de dados, adequadas e medidas de desempenho so abordadas em outro lugar.

    4

    Utilizao pretendida CPGs fornecem recomendaes appli-cabo para pacientes com ou em risco de desenvolver doenas cardiovasculares. O foco na prtica mdica nos Estados Unidos, mas CPGs desenvolveram em colaborao com outras organizaes

    pode ter um alvo mais amplo. Embora CPGs podem ser usadas para informar regulamentar ou decises do ordenante, a inteno melhorar a qualidade do atendimento e ser alinhado com o melhor interesse do paciente.Reviso de provas Orientao escrita Comit (WIC) Membros so acusados de reviso da literatura; pesando a fora e a qualidade das evidncias a favor ou contra particulares exames, tratamentos ou procedimentos; e Estimando esperados resultados de sade, quando existem dados. Ao analisar os dados e desenvolver-ing CPGs, o WIC usa metodologias baseadas em evidncias devel-desenvolvidos pela Task Force. Um componente chave do ACC/AHA

    6

    Metodologia CPG o desenvolvimento de recomendaes com base em todas as provas disponveis. Pesquisas de literatura concentrar em ensaios controlados randomizados (ECR), mas tambm incluem regis-tentativas, observacionais comparativos e estudos descritivos, srie de casos, estudos de coorte, revises sistemticas e opinio de especialista. Somente referncias selecionadas so citadas a CPG. Para garantir que CPGs permanecem atuais, novos dados so revistos bianualmente pelos GWCs e a fora-tarefa para determinar se as recomendaes devem ser atualizadas ou modificado. Em geral, um ciclo de alvo de 5 anos est previsto para reviso completa.

    1

    A fora-tarefa reconhece a necessidade de objetivo, comits de reviso de provas indepen-dente (SCVE) para abordar questes-chave clnicos posou no formato PICOTES (P = populao; Eu = interveno; C = comparador; O = resultado; T = tempo; S = conjunto..--ting). O SCVE incluem pesquisadores, epidemiologistas, mdicos, e biostatisticians que sistematicamente levantamento, abstrato e avaliar a qualidade das provas base. Prtico

    3,4 consideraes, incluindo limitaes de tempo e recursos, limitam o SCVE para abordar questes-chave clnicos para o qual as provas relevantes para o tpico de orientao presta-se a anlise e reviso do sistema-atic quando a reviso sistemtica poderia impactar o sentido ou a fora das recomendaes relacionadas. O WIC desenvolve recomendaes com base na reviso do sistema-atic e denota-os com sobrescrito "SR" (ie),

    SR

    para enfatizar o apoio derivado de reviso sistemtica formal.Diretriz-dirigido a terapia mdica Reconhecendo o anncio.

    adiantamentos em terapia mdica em todo o espectro de doenas cardiovasculares, a fora-tarefa designada o termo "dirigido por orientao teraputica mdica" (GDMT) para representar recomendou terapia mdica como defined principalmente pela classe I medidas geralmente uma combinao da teraputica modification e baseados em drogas e dispositivo de estilo de vida. Enquanto a cincia mdica avana, GDMT evolui, e da GDMT preferido "terapia mdica optimal." Para GDMT e todos os outros recomendou regimes de tratamento da droga, o leitor deve confirm a dosagem com produto inserir mate-rial e avaliar com cuidado para as contra-indicaes e interaes medicamentosas possveis. Recomendaes limitam-se a tratamentos, medicamentos e dispositivos aprovados para uso clnico nos Estados Unidos.Classe de recomendao e nvel de evidncia Vez as recomendaes so escritos, a classe de recomendao (CR; ou seja, a fora da WIC atribui para a recommen-dation, que abarca a magnitude esperada e julgadas certeza de beneficiar em proporo ao risco) atribuda pelo WIC. Simultaneamente, o nvel de evidncia (LOE) classifica a nova evidncia apoiando o efeito da interveno com base no tipo, qualidade, quantidade e consistncia de dados de ensaios clnicos e outros relatrios (tabela 1). 4

    Relaes com a indstria e outras entidades O ACC e AHA patrocinam exclusivamente o trabalho de GWCs,

    E280 circulao

  • http://CIRC.ahajournals.org/Lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1

    Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e281

    sem suporte comercial e os membros dedicam seu tempo para esta atividade. A fora-tarefa faz todos os esforos para evitar conflicts percebida, reais ou potenciais de interesse que possa surgir atravs de relaes com a indstria ou outras enti-dades (RWI). Todos os membros da WIC e revisores so necessrios para divulgar plenamente atual relacionamentos de indstria ou pessoal inter-ests, de 12 meses antes do incio do esforo de escrita. Gesto da RWI envolve selecionar um WIC equilibrada e exige que tanto a cadeira e a maioria do WIC mem-bers no tem nenhum IRW relevante (ver apndice 1 para a defini-o da relevncia). Membros WIC so restritos no que diz respeito a escrever ou votar em sees, a que se aplicam a seu IRW.

    Alm disso, a transparncia, informaes de divulgao dos membros WIC comprehen-sive so disponveis como um supple-mento on-line. Ampla divulgao informaes para a fora-tarefa tambm esto disponveis em http://www.cardiosource.org/en/ ACC/sobre-ACC/quem-ns-so/liderana/orientaes-e-documentos-tarefa-Forces.aspx. A fora-tarefa se esfora para evitar vis selecionando especialistas de uma ampla gama de origens representando diferentes regies geogrficas, os sexos, ethnici-dades, perspectivas intelectuais/preconceitos e escopos da prtica clnica. Selecionados de organizaes e sociedades profissionais com interesses afins e especializao so convidadas a participar como parceiros ou colaboradores.

    Tabela 1. Aplicao de Classication de recomendaes e nvel de evidncia

    Uma recomendao com nvel de evidncia B ou C no implica que a recomendao fraca. Questes muito importantes chave clnico abordado nas orientaes no se prestam para ensaios clnicos. Embora estudos randomizados esto indisponveis, pode haver um consenso clnico muito claro que um determinado teste ou terapia til ou efetivo.

    * Disponvel a partir de ensaios clnicos ou registros sobre a utilidade/efcacy em subpopulaes diferentes, tais como sexo, idade, histria de diabetes mellitus, histria prvia de dados infarto do miocrdio, histria de insuficincia cardaca e uso prvio de aspirina.

    Recomendaes de eficcia comparativa for (classe I e II; Apenas o nvel de evidncia A e B), estudos que suportam o uso de verbos de comparador deve envolver comparaes diretas dos tratamentos ou estratgias sendo avaliadas.

    Fleisher et al

    http://CIRC.ahajournals.org/Lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1
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    Individualizao de cuidados em pacientes com associados Condies e comorbidades O ACC e AHA reconhe-Nize a complexidade do gerenciamento de pacientes com mltiplas condi-es, em comparao com pacientes com uma doena nica e o desafio de gerenciar agravada quando CPGs para avaliao ou tratamento de vrias doenas coexistentes so discordantes ou interagindo. Tentativa de CPGs de define prticas que atendam a

    7

    necessidades dos pacientes, na maioria, mas no todas, as circunstncias e no substituir o julgamento clnico.

    Aplicao clnica Gesto de acordo com recomendaes de CPG eficazes somente quando seguido; Portanto, para reforar o compromisso do paciente ao tratamento e o cumprimento do ajuste do estilo de vida, os clnicos devem engajar o paciente a participar na seleo de intervenes com base nos valores individuais do paciente e preferem-ofensas, tendo associado a condies e comorbidades em considerao (por exemplo, compartilhado tomada de deciso). Conseqentemente, h circunstncias em que os desvios destas CPGs so apropriados.

    As recomendaes neste CPG so a poltica official do ACC e AHA at serem substitudos por uma adenda publicada, focado a atualizao ou revisto CPG de texto completo.

    Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA cadeira, ACC/AHA Task Force sobre diretrizes de prtica

    1. Introduo1.1. metodologia e reviso de provasAs recomendaes constantes neste CPG so, sempre que pos-sible, baseada em evidncias. Em abril de 2013, foi realizada uma reviso da evidncia extensiva, que incluiu uma reviso de literatura atravs de julho de 2013. Outras referncias selecionadas, publicadas atravs de maio de 2014 tambm foram incorporadas pelo WIC. Literatura includa derivou-se de seres humanos pesquisa envolvendo-ing, publicado em ingls e indexados no MEDLINE (atravs do PubMed), EMBASE, Cochrane Library, agncia de pesquisa de cuidados de sade e relatrios de qualidade, e outros selecionados bancos de dados relevantes para este CPG. Os dados relevantes so includos nas tabelas de provas no suplemento dados disponveis on-line. Pesquisa Unitermos includos mas No foram limitados ao seguinte: arritmia; fibrillation atrial; bloqueio atrioventricular; Bundle

    proteo de anestesia;

    bloqueio de ramo; isquemia cardaca; Cardioprotection; cardio - vascular dispositivos eletrnicos implantveis; conduo distur-Luciano; disritmia; eletrocardiografia; Eletrocautrio; interferncia eletromagntica; doena cardaca; insuficincia cardaca; cardioversor implantvel-defibrillator; no intra-operatrio; frao de ejeo do ventrculo esquerdo; funo ventricular esquerda; Myo - cardial infarto; proteo miocrdica; Programa de aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional; pacemaker; perioperatrio; gerncia da dor perioperatria; risco perioperatrio; ps-operatrio; pr-operatrio; avaliao pr-operatria; procedimentos cirrgicos; batidas prematuras ventriculares; ventricular taquicardia-crdia; e anestsicos volteis.

    Um independente ERC foi contratado para realizar uma reviso de sys-temtica de uma pergunta chave, cujos resultados foram considerados pelo WIC para incorporao neste CPG. Ver que o relatrio de reviso sistemtica publicada em conjunto com este, CPG e seus respectivos dados suplementos.

    8

    1.2. organizao do WICO WIC foi composto por clnicos com contedo e mtodo - percia ological, incluindo cardiologistas gerais, anestesiologistas, cardiologistas subespecialidade, um cirurgio, um hospitalist e um paciente representante/leigos voluntrios. O WIC includos represen-sentantes do ACC, AHA, Colgio americano de cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia, sociedade americana de Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo cardaco (HRS), sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular e da sociedade de medicina Vascular.

    1.3. reviso e aprovao de documentosEste documento foi revisado por 2 revisores official cada de ACC e a AHA; 1 cada revisor do colgio americano de cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia, sociedade americana de Cardiologia Nuclear, HRS, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular, Society of Hospital Medicine e sociedade de medicina Vascular; e reviso de contedo individuais 24-ers (incluindo os membros do Conselho o ACC adulto congnita e Cardiologia Peditrica seo Leadership Council, Conselho de liderana da seo de eletrofisiologia ACC, ACC insuficincia cardaca e transplante seco Leadership Council, ACC intervencionista seo Leadership Council e dos cirurgies ACC). Informaes de revisores IRW foi distribudas para a WIC e so publicadas neste documento (apndice 2).

    Este documento foi aprovado para publicao pelos rgos de direco do ACC e o AHA e aprovado pelo Colgio americano de cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia, sociedade americana de Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo do corao, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular, sociedade de medicina do Hospital e da sociedade de medicina Vascular.

    1.4. mbito do CPGO foco neste CPG a avaliao cardiovascular perioperatrio e manejo do paciente adulto antiagregantes cirurgia. Isto inclui avaliar-mento de risco pr-operatrio e teste cardiovascular, bem como (quando indicado) perioperatrio farmacolgica (incluindo anestsico) gerenciar-mento e perioperatrio acompanhamento que inclui dispositivos e marcadores bioqumicos. Este CPG destina-se a informar todos os profissionais mdicos envolvidos no cuidado desses pacientes. A avaliao pr-operatria do paciente submetidos cirurgia noncar-diac pode ser realizada para vrios fins, incluem-ing 1) avaliao do risco perioperatrio (que pode ser usado para informar a deciso de prosseguir ou a escolha da cirurgia e que inclui a perspectiva do paciente), 2) determinao da necessidade de mudanas na gesto e 3) identification de condies cardiovasculares ou fatores de risco que exigem gerenciamento de longo prazo. Mudanas na gesto podem incluir a deci-sion para alterar a terapias mdicas, a deciso de realizar intervenes cardiovasculares peles-ther, ou recomendaes sobre o monitoramento ps-operatrio. Isso pode levar a recomendaes e discusses com a equipe de perioperatrio sobre a localizao ideal e o tempo de cirurgia (por exemplo, cirurgia ambulatorial centro

    e282 circulao

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e283

    versus ambulatrio hospital ou admisso de internao) ou alterna-tiva estratgias.

    A chave para a gesto optimizada comunicao entre todas as partes relevantes (ou seja, cirurgio, anestesista, cuidador primrio e consultores) e o paciente. O objetivo da avaliao de preoper-administrativa promover o engajamento do paciente e facilitar a tomada de deciso compartilhada, fornecendo os pacientes e seus provid-ers com informao clara e compreensvel sobre o risco cardiovascular perioperatrio no contexto do risco global da cirurgia.A fora-tarefa foi escolhido para fazer recomendaes sobre gerenciamento de cuidados com base na evidncia disponvel de garanho-s dos pacientes submetidos cirurgia antiagregantes. Extrapolao de dados da arena no cirrgico ou arena cirrgica cardaca foi feita somente quando outros dados no estavam disponveis e a ben-efits de extrapolar os dados superaram os riscos.Durante o incio do esforo de escrita, a preocupao era expressa pela Erasmus University sobre a integridade de Nova de estudos liderados por Poldermans. O WIC revisado 2 relatrios

    9Um

    da Universidade Erasmus, publicado na Internet, 9,10como outros artigos relevantes no corpo desta nova investigao-

    tambm

    o.que a conduta na diminuio (Holands ecocardiogrfica

    11 13 O relatrio de 2012 da Universidade Erasmus celebrados

    Ensaios cardaca risco avaliao aplicando ecocardiografia sob estresse) IV e V "foi em diversos respeitos negligentes e sci-entifically incorreto" e que "carecem de documentos fonte essencial" para fazer concluses sobre outros estudos liderados por Poldermans. Alm disso, a Universidade Erasmus foi contactada

    9

    para garantir que o WIC tinha informaes atualizadas. Com base nas informaes publicadas, seguiram-se discusses entre a liderana da fora-tarefa e o WIC para determinar a melhor forma de tratar qualquer estudo em que Poldermans foi o investigador snior (ou seja, o primeiro ou ltimo autor). A fora-tarefa desenvolveu o seguinte quadro para este documento:

    1. a ERC incluir julgamentos de diminuio no sen-anlise de hipersensibilidade, mas o relatrio de reviso sistemtica vai basear os dados publicados no perioperatrio beta bloco-ade, com dados de todos os ensaios de reduo excludos.2. os ensaios de diminuio e outros estudos derivados por

    Poldermans no devem ser includos nas tabelas de sup-plements e evidncia de dados do CPG.

    3. se nonretracted publicaes de diminuio e/ou outros estudos derivados por Poldermans so relevantes para o tema, eles s podem ser citados no texto com um comentrio sobre a busca em comparao com o atual recommen-dation mas no devem constituir a base do que recommen-dation ou ser usados como uma referncia para a recomendao.

    A fora-tarefa e o WIC acreditam que crucial, por uma questo de transparncia, para incluir as publicaes nonretracted no texto do documento. Isto particularmente importante porque mais investigao est ocorrendo simultaneamente com delibera-o das recomendaes CPG. Por causa da disponibilidade de novos elementos de prova e o impacto internacional da polmica sobre os ensaios de reduo, o ACC/AHA e Europeu da sociedade de Cardiologia/Europeia da sociedade de Anestesiologia comearam a rever suas respectivas CPGs simultaneamente. Os GWCs res-tiva realizado suas anlises e comentrios de literatura independente e ento desenvolveram suas recomendaes. Reviso por pares de ambos CPGs foi concluda, os GWCs

    escolheu para discutir suas respectivas recomendaes para terapia de beta-bloqueador e outras questes pertinentes. Quaisquer diferenas nas recomendaes foram discutidas e claramente articuladas no texto; no entanto, os GWCs alinhado algumas recomendaes para evitar a confuso na Comunidade clnica, exceto onde a variao de prticas internacionais foi predominante.No desenvolvimento deste CPG, o WIC revistas CPGs publicados prvias e instrues relacionadas. A tabela 2 lista dessas publicaes e declaraes, considera-se pertinente a este esforo e destina para uso como um recurso. No entanto, devido disponibilidade de novas provas, o CPG atual pode incluir recomendaes que substituem os publicados anteriormente.

    1.5. Definitions de urgncia e riscoAo descrever a necessidade temporal das operaes neste CPG, o WIC desenvolveu o seguinte definitions por consenso.

    de emergncia procedimento um no qual a vida ou integridade ameaa-ened se no estiver na sala de cirurgia onde no h tempo para no ou avaliao clnica muito limitada ou mnima, tipicamente dentro < 6 horas. Um tempo para uma avaliao clnica limitada, geralmente quando vida ou integridade

    urgente procedimento um em que pode haver

    est ameaado se no for o funcionamento quarto, normalmente entre 6 e 24 horas. A tempo-sensvel procedimento aquela em que um atraso de > 1 a 6 semanas para permitir uma avaliao e significativa mudanas na gesto afectar negativamente o resultado. Maioria procedimentos oncolgicos cairia nesta categoria. Um eletivasprocedimento um em que o procedimento poderia ser adiado por at 1 ano. Instituies individuais podem usar definitions ligeiramente diferente, mas este quadro pode ser mapeado para local gato-egories. A caractersticas do pacientes e cirrgicas prevem um risco de um grande

    baixo risco procedimento aquela em que o combinado

    evento adverso cardaco (MACE) de morte ou de infarc-o do miocrdio (MI) de < 1%. Exemplos selecionados de baixo risco procedimentos incluem catarata e cirurgia plstica.34,35de MACE de 1% so considerados e

    Procedimentos com risco risco elevado. Muitos previ-

    esquema de risco-stratification UOs incluram classifications intermedirio e de alto risco. Porque as recomendaes para procedimentos inter-mediao - e alto risco so semelhantes, classification em simplifies de 2 categorias as recomendaes sem perda de fidelity. Alm disso, uma calculadora de risco foi desenvolvida que permite um clculo mais preciso do risco cirrgico, que pode ser incorporado em perioperatrio de tomada de deciso.

    36

    Abordagens para o estabelecimento de risco baixo e elevado desenvolvem-se mais plenamente na seco 3.

    2. clnica de fatores de risco2.1. coronariopatasMortalidade de perioperatrio e morbidade devido doena arterial coronariana (DAC) so complicaes desagradvel de antiagregantes sur-gery. A incidncia de morbidade cardaca aps a cirurgia varia de acordo com o definition, que varia de elevada bio-marcadores cardacos sozinhos para o definition mais clssico com outros sinais de isquemia.anos de idade e teve a cirurgia antiagregantes exigindo um over -

    37 39 Em um estudo de 15 133 pacientes > 50

    admisso noite, um valor de troponina T pico isolado de 0,02ng/mL ocorreu em 11,6% dos pacientes. A taxa de mortalidade de 30 dias nesta coorte com valores elevados de troponina T foi de 1,9% (intervalo de confiana de 95% [IC]: 1,7% para 2,1%).40

    Fleisher et al

  • Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    MACE aps cirurgia antiagregantes freqentemente associada com eventos anteriores do CAD. A estabilidade e o momento de uma recente MI impactam a incidncia de mortalidade e morbidade perioperatria. Um estudo mais velho demonstrou muito alta taxa de morbidade e mortalidade em pacientes com angina instvel. Um estudo usando descarga summa-

    41

    Ries demonstrou que a taxa de MI ps-operatria diminuda sub-stantially como o comprimento do tempo de MI a operao aumentada (0 a 30 days=32.8%; 31 a 60 days=18.7%; days=8.4% 61 a 90; e days=5.9% 91 a 180), como fez a taxa de mortalidade de 30 dias (0 a 30 days=14.2%; 31 a 60 days=11.5%; 61 a 90 days=10.5%; e days=9.9% 91 a 180). Este risco foi modificado pela presena

    42

    e tipo de revascularizao coronria (bypass da artria coronria, enxertia [CABG] contra intervenes coronrias percutneas [pic]) que ocorreu na poca das MI. Tomados em conjunto, 43os dados sugerem que os 60 dias deve decorrer aps um MI antesantiagregantes cirurgia na ausncia de uma interveno coronria. A

    recente MI, defined como tendo ocorrido no prazo de 6 meses de cirurgia no cardaca, tambm foi encontrado para ser um fator de risco independente para AVC perioperatrio, que foi associado com um aumento de 8 vezes a taxa de mortalidade perioperatria.44

    Idade do paciente uma considerao importante, dado que os adultos (os 55 anos de idade) tm uma prevalncia crescente ede doena cardiovascular, doena cerebrovascular e dia-betes mellitus, que aumentam o risco global para MACE quando 45Eles passam por cirurgia antiagregantes. Entre os pacientes adultos mais velhos (aqueles > 65 anos de idade) submetidos cirurgia antiagregantes, havia relatada maior incidncia de acidente vascular cerebral isqumico agudo do que para os 65 anos de idade. Idade > 62 anos tambm uma indepen -

    d 46

    Dent fator de risco para AVC perioperatrio. 44 mais ps-operatriacomplicaes, o aumento do comprimento da hospitalizao e inabil-dade para voltar para casa aps hospitalizao tambm foram mais pro-nounced entre "frgil" (por exemplo, aqueles com a cognio prejudicada e

    Tabela 2. CPGs associados e demonstraes

    Ttulo OrganizaoAno de publicao

    (Referncia)

    CPGs

    Manejo de pacientes com brillation atrial AHA/ACC/HRS 201414

    Gesto da doena valvular cardaca AHA/ACC 201415

    Gesto da insuficincia cardaca ACC/AHA 201316

    Realizao de um exame ecocardiogrfico transesofgico abrangente ASE/SCA 201317

    Gesto de supradesnivelamento do segmento ST infarto do miocrdio ACC/AHA 201318

    Focado atualizao: diagnstico e tratamento de pacientes com cardiopatia isqumica estvel ACC/AHA/AATS/PCNA / SCAI/STS

    20122014

    18A

    19

    Focado atualizao incorporada as diretrizes de 2007 para o tratamento de pacientes com angina/non-ST-elevao instvel do miocrdio *

    ACC/AHA 201220

    Transfuso de glbulos vermelhos AABB 201221

    Manejo de pacientes com doena arterial perifrica: concentrado de atualizao e orientao

    ACC/AHA 20112006

    22

    23

    Diagnstico e tratamento de cardiomiopatia hipertrfica ACC/AHA 201124

    Cirurgia de bypass coronrio ACC/AHA 201125

    Interveno coronria percutnea ACC/AHA/SCAI 201126

    Transesofgico intra-operatrio Sociedade americana de Anestesiologistas/SCA

    201027

    Gesto de adultos com cardiopatia congnita ACC/AHA 200828

    Declaraes

    Bloqueio de beta perioperatrio em cirurgia antiagregantes: uma reviso sistemtica ACC/AHA 20148

    Exame de ecocardiografia transesofgica perioperatrio bsico ASE/SCA 201329

    Prtica de consultoria para avaliao de preanesthesia Sociedade americana de Anestesiologistas

    201230

    Avaliao de doena cardaca e gesto entre candidatos de transplante de rim e fgado AHA/ACC 201231

    Incluso de acidente vascular cerebral em instrumentos de predio de risco cardiovascular AHA/American Stroke Associao

    201232

    Gesto de perioperatrio de pacientes com debrillators implantvel, marcapasso e arritmia monitores: instalaes e gerenciamento de paciente

    HRS/American Society of Anestesiologistas

    201133

    * O CPG de UA/EAMSSST 2012 considerado poltica no momento da publicao do presente CPG; no entanto, um totalmente revisado CPG em 20desenvolvimento, com a publicao, esperada-se em 2014.

    AABB indica a associao americana de bancos de sangue; AATS, associao americana de cirurgia torcica; ACC, faculdade americana de Cardiologia; AHA, associao americana do corao; ASE, sociedade americana de ecocardiografia; CPG, diretriz de prtica clnica; HRS, sociedade de ritmo do corao; PCNA, associao de enfermeiras Cardiovascular preventiva; SCAI, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes; SCA, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular; STEMI, ST-elevao do miocrdio; STS, sociedade de cirurgies torcicos; e UA/EAMSSST, instvel angina/non-ST-elevao infarto do miocrdio.

    Circulao e284

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA E285

    com dependncia de outros nas atividades instrumentais de vida diria), adultos mais velhos > 70 anos de idade.47

    Uma histria de doena cerebrovascular foi mostrada para pre-dict perioperatrio MACE.32

    Ver Online dados suplementos 1 e 2 para infor-mao adicional em CAD e a influncia da idade e do sexo. Uma extensa considerao do CAD no contexto da cirurgia antiagregantes, incluindo avaliao de isquemia e outros aspectos, segue no final deste documento.

    2.2. insuficincia cardacaPacientes com insuficincia cardaca clnica (HF) (ativos sintomas HF ou exame fsico decduo de edema perifrico, Distenso venosa jugular, estertores, terceiro som de corao ou radiografia de trax com redistribuio vascular pulmonar ou edema pulmonar) ou uma histria de HF esto em risco de significativa de perioperatrio conformi-caes, e amplamente utilizados ndices de risco cardaco incluem HF como uma varivel prognstica independente.

    37,48,49

    A prevalncia de HF aumenta constantemente, provavelmente porque 50do envelhecimento da populao e sobrevivncia melhorada

    com novas terapias cardiovasculares. Assim, o nmero de pacientes com IC que requerem avaliao pr-operatria est aumentando. O risco de desenvolver HF maior em idosos e em indivduos com doena cardaca avanada, criando a probabilidade de agrupamento de outros fatores de risco e comorbidades quando HF manifestam.2.2.1. papel de HF em ndices de risco cardaco perioperatrioNo ndice de risco cardaco Original, 2 as 9 preditores independentes de sig-nificant de com-plications cardacas fatais e fatais ou seja, a presena de pr-operatrio terceiro corao Distenso venosa jugular e som foram associados com HF e tinha a mais forte associao com perioperatrio MACE. 48Abordagens subseqentes deslocou a nfase histria de HF 37e defined HF por uma combinao de sinais e sintomas, tais como histrico de HF, edema pulmonar ou dispnia noturna paroxstica; exame fsico mostrando estertores bilaterais ou terceiro galope som do corao; e radiografia de trax mostrando vas-cular pulmonar redistribuio. Este definition, no entanto, no inclui sintomas importantes como ortopnia e dispnia em exer-o. Apesar das diferenas de definition de HF como um risco vari-

    16

    capaz, mudanas na demografia, mudanas na epidemiologia dos pacientes com comorbidades cardiovasculares, alteraes nas estratgias de tratamento e avanos na rea de perioperatrio, populao-com base em estudos tm demonstrado que o HF permanece um risco de significativa para mortalidade e morbidade perioperatria. Em um estudo que usou dados de reclamaes do Medicare, o risco-ajustada a mortalidade de 30 dias e a readmisso taxa em pacientes submetidos 1 de 13 predefined grandes cirurgias antiagregantes foi de 50% a 100% maior em pacientes com HF do que em um grupo de idosos controle sem histrico de CAD ou HF.

    51,52 Estes resultados sugerem que pacientes com IC que se submetem a procedimentos cirrgicos principais tm substancialmente mais elevados riscos de readmisso operativa da morte e hospital do que outros pacientes. Em uma anlise de dados de base populacional de 4 coortes de 38 047 pacientes consecutivos, a taxa de mortalidade ps-operatria de 30 dias foi significativamente maior nos pacientes com fibrillation atrial (AF) (6,4%) do que naqueles com CAD (2,9%), HF isqumica (9,2%) e HF isqumica (9,3%). Estes decduo sugere que

    53

    Embora modelos de predio de risco perioperatrio colocam maior nfase no CAD do que em HF, pacientes com HF ativo tm uma

    significativamente maior risco de morte no ps-operatrio do que pacientes com DAC. Alm disso, a estabilidade de um paciente com IC desempenha um papel de significativa. Em um estudo de coorte retrospectivo de single-centro de pacientes com IC estvel que se submeteram cirurgia eletiva de antiagregantes entre 2003 e 2006, as taxas de mortalidade perioperatria para pacientes estveis HF no eram maiores do que para o grupo de controle sem HF, mas estes pacientes com IC estvel eram mais provveis do que pacientes sem HF ter estadias de hospital, exigem readmisso de hospital, e tm taxas mais altas de mortal-ity a longo prazo. No entanto, todos os pacientes deste estudo foram vistos em um pre-

    54

    avaliao operacional, consulta e programa de tratamento; e a populao no incluiu muitos pacientes de alto risco. Estes resultados sugerem transoperatria melhorou os resultados para os pacientes com IC estvel que so tratados de acordo com GDMT.2.2.2. risco de HF com base na frao de ejeo do ventrculo esquerdo: preservada contra reduzidoApesar de sinais e/ou sintomas de agravamento HF con-fer maior risco, severamente diminuda (< 30%) frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) em si um colaborador independente perioperatrio resultado e um fator de risco a longo prazo para morte em pacientes com IC cirurgia antiagregantes elevado-risco.

    55

    Sobrevivncia aps a cirurgia para aqueles com um FEVE 29% signifi -cativamente pior do que para aqueles com um FEVE > 29%. Estudos tm 56relatado resultados mistos para risco perioperatrio em pacientes com HF e FEVE preservada, no entanto. Em uma meta-anlise usando dados de pacientes individuais, pacientes com HF e FEVE preservada tinham uma taxa de mortalidade mais baixa do que aqueles com HF e reduzir FEVE (o risco de morte no aumentar notavelmente at FEVE caiu abaixo de 40%). No entanto, a mortalidade absoluta

    57

    taxa era ainda elevada em pacientes com IC e preservada FEVE em comparao aos pacientes sem HF, destacando a impor-tncia da presena de HF. Existem dados limitados sobre periopera-tiva stratification de risco relacionada com disfuno diastlica. Disfuno diastlica com e sem disfuno sistlica tem sido associada com uma taxa mais elevada de significativamente de MACE, a prolongada durao da estadia e taxas mais elevadas de HF no ps-operatrio.

    58,59

    2.2.3. risco de HF sintomtico assintomticos Left Ventricular disfuno embora um fator de risco cardiovascular periopera-tiva bem estabelecida, o efeito de assintomtico disfuno ventricular esquerda de (LV) sobre os resultados do perodo perioperatrio desconhecido. Em estudo de coorte prospectivo 1 sobre o papel da Ecocardiografia preoper-criativo em cirurgia vascular eletiva de 1005 pacientes consecutivos submeter-se-ing em um nico centro, LV disfuno (FEVE < 50%) estava presente em 50% dos pacientes, dos quais 80% eram assintomticos. A taxa de eventos cardiovasculares 30 dias

    58

    foi maior em pacientes com IC sintomtica (49%), seguidos por aqueles com disfuno de LV sistlica assintomtica (23%), disfuno de LV diastlica assintomtica (18%) e funo normal de LV (10%). Mais estudos so necessrios para determinar se as informaes obtidas a partir da avaliao do func-o ventricular em pacientes sem sinais ou sintomas adiciona informao incremental que resultar em mudanas na gesto e out-venha tal que os critrios de adequao devem ser atualizados. Note que o 2011 apropriado usar critrios para ecocardiografia afirma que "inapropriado" avaliar a funo do respirador-ular em pacientes sem sinais ou sintomas de doena cardio - vascular no cenrio pr-operatria. Para pr-operatrio

    60

    avaliao da funo de LV, consulte a seo 5.2.

    Fleisher et al

  • Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    2.2.4. papel dos peptdeos natriurticos no risco perioperatrio de HFOs nveis de peptdeo natriurtico pr-operatrio independentemente prevem eventos cardiovasculares na primeira 30 dias aps o sur-gery vasculardo ndice de risco cardaco revisado (RCRI). Medio de

    61-66 e significativamente melhorar o desempenho preditivo 61

    biomarcadores, especialmente os peptdeos natriurticos, podem ser til na avaliao de pacientes com IC e com diagnstico de HF como complicao ps-operatria em pacientes de alto risco para HF. Mais estudos prospectivos randomizados so necessrios para avaliar a utilidade de tal estratgia (seo 3.1).

    2.3. cardiomiopatiaH pouca informao sobre a avaliao pr-operatria de pacientes com Escherischia isqumica cardiomiopatias antes da cirurgia antiagregantes. Recomendaes pr-operatrias devem basear-se uma compreenso completa da fisiopatologia da cardiomiopatia, avaliao e gesto do processo subjacente e gesto global de HF.

    Cardiomiopatias restritivas: Restritiva, cardiomyopa-Thies, tais como aqueles associados com Amiloidose cardaca, hemo-chromatosis e sarcoidose, colocam problemas especiais de hemodinmica e de gesto. Dbito cardaco nestas cardiomyopa-thies com fisiologia restritiva pr-carga e freqncia cardaca dependente. Reduo significativa de sangue volume ou filling pres-sures, bradicardia ou taquicardia e arritmias atrial como flutter AF/atrial pode no ser bem tolerada. Estes pacientes requerem uma abordagem multidisciplinar, com otimizao do

    15

    patologia subjacente, o status do volume e status de HF, incluindo ajuste de medicao, visando a gesto da doena primria.Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva:cardiomiopatia obstrutiva sociodemogrficas, diminuiu sistmica vascular

    Em hypertro-

    resistncia (vasodilatadores arteriais), perda de volume ou reduo na pr-carga ou filling LV pode aumentar o grau de obstruo dinmica e mais filling diastlica diminuio e cardaco de sada, com resultados potencialmente nociva. Overdiuresis devem ser evitados, e inotrpicos normalmente no so utilizados nestes pacientes por gradiente de outflow LV aumentado. Estudos tm relatado resultados mistos para risco perioperatrio em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. A maioria dos estudos eram pequenos, foram realizados em um nico centro e reflectir as variaes em populaes de pacientes, tipos de cirurgia e de gesto.

    67-69

    Arrhythmogenic direito Ventricular (RV) Cardiomy...opathy e/ou displasia: Na 1 autpsia estudar examinar um srie de 200 casos de morte sbita associada com arrhythmo - genic cardiomiopatia RV e/ou displasia, a morte ocorreu em 9,5% dos casos durante o perodo perioperatrio. Este ressalta-70Dimensiona a importncia da avaliao perioperatria estreita e acompanhamento destes pacientes por Arritmia ventricular. A maioria desses pacientes requerem envolvimento cardaco eletrofisiologista e considerao para uma defibrillator-cardioversor implantvel (CDI) para a gesto a longo prazo.Em uma anlise retrospectiva de 1700 autpsias forenses dos pacientes com a morte inesperada de perioperatrio mais de 17 anos, o exame patolgico mostrou leses cardacas em 47 casos, cardiomiopatia arrhythmogenic RV em 18 casos, CAD em 10 casos, cardiomiopatia em 8 casos, abnor estruturais-malities o seu pacote em 9 casos, prolapso da vlvula mitral no 1 caso e miocardite aguda no 1 caso, sugerindo a

    importncia da histria clnica detalhada e mdulos-naes fsicas antes da cirurgia para a deteo destas anormalidades cardacas estruturais.71

    Cardiomiopatia gestacional: Gestacional cardiomyopa-thy uma causa rara de cardiomiopatia dilatada que ocorre em aproximadamente 1 em 1000 entregas e manifesta-se durante os ltimos meses da gravidez ou a primeira 6 meses do perodo ps-parto. Isso pode resultar em disfuno ventricular grave durante o puerprio atrasado. Prognstico depende da recuperao

    72

    da contratilidade LV e resoluo dos sintomas dentro a primeira 6 meses aps o incio da doena. A preocupao principal gestacional otimizar a administrao de fluid e evitar myocar-dial depresso mantendo-se estvel no intra-operatrio hemo-dinmica. Embora a maioria dos pacientes permanece estvel

    73

    e recuperar, entrega de emergncia pode ser salva-vidas para a me, bem como o infante. Aguda e gravemente doentes com cardiomiopatia gestacional refratrios podem exigir suporte mecnico com uma bomba de balo intra-artico, oxigenao de membrana extra corprea, dispositivos de assistncia contnua-flow LV, e/ou transplante cardaco.74

    Veja 3 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais em HF e cardiomiopatia.

    2.4. valvopatia: recomendaesConsulte a 2014 valvopatia CPG para o conjunto de recomendaes e definitions especfico de doena sever-dade e 4 de suplemento de dados on-line para obter informaes adicionais sobre doena valvular cardaca.

    Classe I

    1. recomenda-se que pacientes com clinicamente sus -qu moderada ou maiores graus de estenose valvular ou regurgitao passam por eco-cardiogrfica pr-operatria se tiver havido qualquer 1) sem prvia ecocardiografia dentro de 1 ano ou 2) uma alterao significativa no estado clnico ou exame fsico desde a ltima avaliao.602. para adultos que se encontram indicaes padro para val-vular interveno (substituio e reparao), com base nos sintomas e gravidade da estenose ou regur-gitation, interveno valvular antes de uma cirurgia no cardaca eficaz na reduo do risco perioperatrio.

    (Nvel de evidncia: C)

    15 (Nvel de evidncia: C)

    Significativa a doena valvular cardaca aumenta risco cardaco para pacientes submetidos cirurgia antiagregantes.37,48 Pacientes com doena de corao valvular sus-qu devem ser submetidos a ecocardiografia para quantificar a gravidade da estenose ou regurgitao, calcular a funo sistlica e estimar as presses do corao direito. Avaliao para CAD simultnea tambm se justifica, com testes de exerccio electrocardiogra-phy, estudo ecocardiogrfico ou nuclear imag-ing de stress ou angiografia coronria, conforme apropriado.Cirurgia de emergncia pode ocorrer na presena de significativa no corrigida a doena valvular cardaca. O risco de cirurgia pode ser minimizado 1) tendo um diagnstico preciso do tipo e da gravidade da doena cardaca valvular, 2) escolhendo uma abordagem anestsica apropriada para a doena cardaca valvular, e 3) Considerando que um nvel mais elevado de perioperatrio monitoramento (por exemplo, presso arterial, presso de artria pulmonar,

    Circulao e286

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e287

    Ecocardiografia transesofgica), bem como gerenciar o paciente no ps-operatrio em um ambiente de cuidados intensivos.

    2.4.1. artica estenose: recomendao

    Classe IIa

    1. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes com intra e ps-operatria hemo-dinmica acompanhamento adequado razovel para realizar em pacientes com estenose artica grave assintomtica (AS).48,75 84 (Nvel de evidncia: B)

    No ndice de risco cardaco Original, AS graves foi associada com uma taxa de mortalidade perioperatria de 13%, em comparao com 1,6% em pacientes sem AS. O mecanismo do spray em

    48

    pacientes com surge como provvel dos agentes anestsicos e estresse cirrgico que levam a um estado hemodinmico desfavorvel. A ocorrncia de hipotenso arterial e taquicardia pode resultar em presso de diminuio da perfuso coronariana, desenvolvimento de arrhyth-mias ou isquemia, leso do miocrdio, insuficincia cardaca e morte.Com os recentes avanos em anestsicos e cirrgicos abordagens, o risco cardaco em pacientes com significativa como uma cirurgia antiagregantes diminuiu. Em um nico, tercirio-centro de estudo, pacientes com moderada como (rea valvar artica: 1,0 cm a 1,5 cm) ou como grave (rea valvar artica < 1.0

    2 2

    cirurgia de antiagregantes soberana sujeitos cm) tinha um 2taxa de mortalidade de 30 dias de 2,1%, em comparao com 1,0% em pro-pensity Pontuao correspondido pacientes sem como (P= 0.036). 75MI ps-operatria foi mais freqente em pacientes com AS que em pacientes sem como (3,0% versus 1,1%; P= 0,001). Pacientes com AS tinha piores principais resultados (defined como composto de mortalidade de 30 dias e ps-operatrio MI) do que pacientes sem como (4,4% versus 1,7%; PAS moderadas; 5,7% versus 2,7%; P

    = 0.002 para pacientes com = 0,02 para pacientes com

    AS graves). Preditores de morte de 30 dias e MI ps-operatria em pacientes com moderada ou grave como incluem sur-gery de alto risco (razo de chances [OR]: 7.3; 95% CI: 2.6 para 20,6), sintomtica grave AS (OR: 2.7; 95% CI: 1.1 a 7.5), coexistentes moderada ou grave regurgitao mitral (RM) (OR: 9,8; 95% CI: 3.1 para 20,4) e pre-existing CAD (OR: 2.7; 95% CI: 1.1 para 6.2).Para pacientes que encontrar indicaes para vlvula artica-cluindo (AVR) antes da cirurgia antiagregantes, mas so considerados de alto risco ou inabilitao para AVR cirrgico, as opes incluem prosseguir com antiagregantes cirurgia com monitor de hemodinmica invasiva-ing e otimizao das condies de carregamento, dilatao do balo aor-tic percutnea como uma estratgia de ponte e substituio de vlvula artica percutnea (TAVR). Dilatao artica percutnea por balo pode ser realizada com segurana processual aceitvel, com a taxa de mortalidade, sendo 2% a 3% e a taxa de acidente vascular cerebral, sendo 1% a 2%.

    76 78,84 No entanto, as taxas de recorrncia e mortalidade aproximam 50% por 6 meses aps o procedimento. Single-centro, pequenos srie de casos de h mais de 25 anos relataram o uso de dilatao artica percutnea por balo em pacientes com severo como antes da cirurgia antiagregantes.79-81 Embora os resultados eram aceitveis, no houve grupos de comparao ou acompanhamento a longo prazo. O RCT parceiro (colocao de vlvulas artica percutnea) demonstrado que TAVR tem supe-assegurarse resultados para os pacientes que no so elegveis para cirurgia AVR (taxa de mortalidade de 1 ano: 30,7% para TAVR versus 50,7% para terapia padro) e efficacy semelhante para os pacientes que so

    de alto risco para cirurgia AVR (taxa de mortalidade de 1 ano: 24,2% para TAVR contra 26,8% para AVR cirrgica).82,83 No entanto, no h nenhum dado para a segurana de TAVR para pacientes com como a que so submetidos a cirurgia antiagregantes ou a efficacy.

    2.4.2. estenose Mitral: recomendao

    Classe IIb

    1. elevado-risco cirurgias antiagregantes monitorarando adequada no intra-operatrio e

    ps-operatrio hemo-dinmica pode ser razovel em asymp pacientes com grave estenose mitral

    sintomtica se a morfologia da vlvula no favorvel para percutnea mitral commissurotomy de balo. (Nvel de evidncia: C)

    Pacientes com grave estenose mitral esto no risco aumentado para cirurgia antiagregantes e devem ser geridos da mesma

    forma, para pacientes com AS. Os principais objetivos durante o perodo perioperatrio so para monitorar o volume intravascular

    e evitar taquicardia e hipotenso. crucial manter o volume intravascular, a um nvel que assegura o adequado dbito

    cardaco para a frente sem excessivo aumento na presso atrial esquerdo e presso de encravamento capilar pulmonar que pode

    precipitar edema pulmonar agudo. Pacientes com estenose mitral que preenchem o padro indica-es para interveno valvular

    (commissurotomy mitral aberta ou commissurotomy mitral percutnea por balo) devem se submeter a interveno valvular

    antes de cirurgia eletiva antiagregantes. Se a anatomia da vlvula no favorvel para percutnea

    85

    commissurotomy balo mitral, ou se a cirurgia uma emergncia e, em seguida, antiagregantes cirurgia pode ser considerada com Monitorizao hemodinmica invasiva e otimizao das condies de carga. No existem relatos do uso de commissurotomy de balo mitral percuta-cutnea antes antiagregantes sur-gery; no entanto, este procedimento tem excelentes resultados quando usado durante a gravidez de alto risco.

    86,87

    2.4.3. artica e Mitral Regurgitation: recomendaes de classe IIa

    1. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes com intra e ps-operatria hemo-dinmica

    acompanhamento adequado razovel em adultos com Senhor severa assintomtica. (Nvel de evidncia: C)

    2. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes com intra e ps-operatria hemo-dinmica

    acompanhamento adequado razovel em adultos com regurgitao artica grave assintomtica (AR) e

    um FEVE normal. (Nvel de evidncia: C)

    Lado esquerdo regurgitant leses transmitem maior risco cardaco durante a cirurgia antiagregantes mas so melhor toleradas que ste - doena valvular Tam.88,89Sobrecarga de volume de LV. Para otimizar o dbito cardaco frente dur-

    AR e senhor esto associados

    ing anestesia e cirurgia, 1) pr-carga devem ser mantidas porque o LV aumentou o tamanho e conformidade, e ps-carga sistmica 2) excessiva deve ser evitada, assim como para aug-mento cardaco de sada e reduzir o volume de regurgitao. Para pacientes com grave AR ou Senhor, o dbito cardaco para a frente de LV reduzido devido ao volume de regurgitant.Pacientes com AR moderada a grave e grave cirurgia antiagregantes sob curso de AR tinham uma maior mortalidade intra-hospitalar

    Fleisher et al

  • Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    taxa do que caso-controles sem AR (9,0% versus 1,8%; P= 0,008) e uma maior taxa de morbidade (16,2% versus 5,4%; edema, intubao > 24 horas e a principal arritmia. Preditores

    P= 0,003), incluindo MI no ps-operatrio, acidente vascular cerebral, pulmonar 88

    de morte intra-hospitalar includo deprimido FEVE (frao de ejeo [EF] < 55%), disfuno renal (creatinina > 2 mg/dL), sur-ritrio alto risco e a falta de medicamentos cardacos pr-operatria. Na ausncia de ensaios abordando gesto perioperatria, pacientes com AR moderada a grave e AR grave poderiam ser monitorizados com ecocardiografia e hemodinmica invasiva em poderiam ser admitidos no ps-operatrio para uma configurao de unidade de terapia intensiva quando submetidos a procedimentos cirrgicos com risco elevado.

    Em um nico estudo tercirio-centro, pacientes com moderada a grave senhor e senhor grave submetidos cirurgia no cardaca soberana tem uma taxa de mortalidade de 30 dias, semelhante da propenso Pontuao controles sem senhor (1,7% versus 1,1%; vem (defined como composto de 30-dia da morte e postopera-

    P= 0,43). Pacientes com senhor tinham pior primria fora-89

    tiva MI, HF e acidente vascular cerebral) do que pacientes sem senhor (22,2% contra 16,4%; P< 0,02). Importantes preditores de ps-operatrio resultados adversos aps cirurgia antiagregantes foram EF < 35%, isquemia causa do senhor, histria de diabetes mellitus e histria de endarterectomia de cartida. Pacientes com moderada a grave senhor e senhor grave submetidos a cirurgia devem ser monitorizados com ecocardiografia e hemodinmica invasiva e admitidos no ps-operatrio para uma configurao de unidade de terapia intensiva, quando submetidos a procedimentos cirrgicos com risco elevado.

    2.5. arritmias e distrbios de conduoArritmias cardacas e distrbios da conduo so comum encontrar-es no perodo perioperatrio, particularmente com o aumento da idade. Embora a supraventricular e arritmias ventriculares foram identificam como independente de fatores de risco para eventos cardacos perioperatrios no ndice Original de risco cardaco, estudos posteriores

    48

    indicado um menor nvel de risco.37,90,91risco cirrgico de endereo conferido por arritmias limita o abil-

    A escassez de estudos que

    dade para fornecer recomendaes especfico. General recomendariaum - es para avaliar e tratar as arritmias podem ser encontrados em outros CPGs.monitoramento, arritmias ventriculares assintomticas, incluindo

    14,92,93 Em 1 estudo usando contnua eletrocardiogrficos

    dsticos e taquicardia ventricular nonsustained, no foram associados com um aumento de complicaes cardacas aps cirurgia no cardaca. No entanto, a presena de uma arritmia em

    94

    a configurao de pr-operatrio deve solicitar investigao sob - mentindo doenas cardiopulmonares, isquemia miocrdica em curso ou MI, toxicidade de drogas ou transtornos metablicos, dependendo da natureza e acuidade da arritmia e histria do paciente.AF a taquiarritmia sustentada mais comum; particularmente comum em pacientes mais velhos que so susceptveis de ser submetidos a procedimentos cirrgicos. Pacientes com histrico pr-operatrio de AF que so clinicamente estveis geralmente no requer modification de gesto mdica ou avaliao especial no perodo perioperatrio, alm de ajuste de anticoagula-o (seco 6.2.7). O potencial de perioperatrio formao de trombo atrial esquerdo em pacientes com AF persistente pode precisar de considerar-se a operao envolve manipula-o fsica do corao, como em certos procedimentos torcicos. Arritmias ventriculares, se nico Contraes ventriculares prematuras ou taquicardia ventricular nonsustained, normalmente no requerem

    terapia a menos que resultam no compromisso hemodinmico ou esto associados com cardiopatia estrutural significativa ou eltricos distrbios hereditrios. Apesar de frequentes batidas prematuras ventriculares e taquicardia ventricular nonsustained so fatores de risco para o desenvolvimento de intraoperatrios e ps-operatria arrhyth-mias, eles no so associados com um risco aumentado de MI no-fatal ou morte cardaca no perodo perioperatrio.

    94,95

    pacientes que desenvolvem sustentados ou nonsustained ventricular No entanto,

    Taquicardia durante o perodo perioperatrio pode exigir consulta com um cardiologista para futura avaliao, incluindo a avaliao de sua funo ventricular e triagem para CAD.

    Anormalidades da conduo cardaca de alta qualidade, como bloqueio atrioventricular-concludo, se no antecipados, podem aumentar o risco operatrio e necessitam de estimulao temporria ou permanente transve-nous. No entanto, pacientes com Cominicao intraventricular...

    96

    atrasos de o, mesmo na presena de um bloqueio de ramo esquerdo ou direito e sem histrico de avanados bloqueio cardaco ou sintomas, raramente progresso para completar atrioventricular bloco periopera-mente. A presena de alguns pre-existing conduo dis-

    97

    ordens, tais como disfuno do n sinusal e bloqueio atrioventricular, requer cautela se terapia de beta-bloqueadores perioperatria est sendo considerada. Bloqueio de ramo isolado e bloco bifascicu-lar geralmente no contra uso de beta-bloqueadores. 2.5.1. dispositivos eletrnicos implantveis cardiovasculares: recomendao

    Consulte a seo 6.4 para intra-operatria/ps-operatrios de dispositivos eletrnicos implantveis cardiovasculares (CIEDs). Classe I

    1. antes de uma cirurgia em um paciente com um CIED, o procedimento cirrgico/equipe e mdico

    seguindo o CIED devem comunicar com antecedncia para planejar perioperatrio gesto do CIED. (Nvel de

    Evidncia: C)

    A presena de um pacemaker ou CDI tem casosemqueestasnormas-es importantes para o gerenciamento de paciente no pr-operatrio, intra-operatrio e ps-operatrio. Coletivamente denominado CIEDs, estes dispositivos incluem unicameral, duplo-cmara, e biventricular hardware con-figurations produzido por vrios fabricantes diferentes, cada um com diferentes softwares projetos e recursos de programao. Pacientes com CIEDs invariavelmente tm doena cardaca subjacente que pode envolver a arritmias, tais como disfuno do n sinusal, bloqueio atrioventricular, AF e taquicardia ventricular; doena de corao estru-tural, como isquemia ou as cardiomy-opathy; e condies clnicas, tais como HF crnica ou sndromes herdadas de arritmia. Avaliao pr-operatria desses pacientes, portanto, dever abranger uma conscincia no s da CIED hardware especfico do paciente e da programao, mas tambm da condio cardaca subjacente para o qual o dispositivo foi implantado. Em particular, o ritmo cardaco e a histria de arritmias ventricu-lar devem ser revisados em pacientes com CIEDs.Para auxiliar os clnicos com a avaliao perioperatria e manejo de pacientes com CIEDs, o HRS e a sociedade americana de anestesiologistas desenvolvido conjuntamente uma instruo de especialistas con-sensus publicada em julho de 2011 e aprovado pelo ACC e o AHA. Mdicos cuidando de pacientes com CIEDs

    33

    no perioperatrio a configurao deve estar familiarizada com o docu-mento e as recomendaes de consenso contidas.

    e288 circulao

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e289

    A instruo de especialistas con-sensus sociedade HRS/americana de anestesiologistas reconhece que, devido complexidade dos dispositivos modernos e a variedade de indicaes para as quais eles so implantados, tratamento de pacientes com CIEDs perioperatria deve ser individualizado, e uma recomendao nica para todos os pacientes com CIEDs no apropriada. Eficaz comu-

    33

    nication entre a equipe/procedimento cirrgico e clnico a seguir o paciente com um CIED no ambulatorial o 42%.Fundao da gesto bem sucedida perioperatria e deve ocorrer bem antes da procedimentos eletivos. O cirrgico / equipe de procedimento deve se comunicar com o CIED clnico / equipe para inform-los sobre a natureza do procedimento planejado e o tipo de interferncia eletromagntica (EMI) (ou seja, electrocau-tery) susceptvel de serem encontradas. A equipe do ambulatrio deve para - mulate uma receita para a gesto de perioperatrio do CIED e comunic-la equipe/procedimento cirrgico.A prescrio CIED pode geralmente ser feita de uma reviso de pronturios, desde que os pacientes so avaliados pelo menos anualmente (para marca-passos) ou semestralmente (para ICDs). Em algumas circunstncias, os pacientes exigir adicional avaliao pr-operatria em-pessoa ou interrogatrio CIED remoto. O pr-scription pode envolver perioperatrio CIED interrogatrio ou repro-gramming (incluindo mudana de ritmo para um modo assncrono e/ou inactivar CID tachytherapies), aplicao de um m sobre o CIED com ou sem ps-operatrio questionamento CIED-o, ou a utilizao de nenhum interrogatrio CIED perioperatrio ou Cris-o.

    natureza e localizao do procedimento operatrio, probabilidade de uso 98,99 Detalhes das prescries individuais depender do

    de eletrocautrio monopolar, tipo do CIED (ou seja, o marcapasso ICD ver-sus) e a dependncia do paciente na estimulao cardaca.Ver 26 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais na CIEDs.

    2.6. pulmonar doena Vascular: RecomendaesClasse I

    1. crnica pulmonar terapia vascular-alvo (ou seja, fosfodiesterase tipo 5 inibidores, guanyl solvel - comeu prostanoids, receptor de endotelina antago-nists e estimuladores ciclase) deve prosseguir a menos que contra-indicado ou no tolerada em pacientes com hipertenso pul-monary que esto em fase de noncar -cirurgia do DIAC. (Nvel de evidncia: C)

    Classe IIa

    1. a menos que os riscos de atraso superam os potenciais ben-efits, avaliao pr-operatria por um especialista de hiper-tenso pulmonar antes da cirurgia pode ser beneficial para pacientes com hipertenso pulmonar, particularmente para aqueles com caractersticas de risco aumentado de peri-operatrio.100* (Nvel de evidncia: C)

    A evidncia sobre o papel da hipertenso pulmonar no periop-erative de mortalidade e morbidade em pacientes submetidos cirurgia de noncar-diac baseada em dados observacionais e predominantemente relacionada com hipertenso pulmonar do grupo 1 (ou seja, hipertenso arte-rial pulmonar).tently alta, com taxas de mortalidade de 4% para 26% e morbidade

    101 107 No entanto, as taxas de complicao so sobre-

    taxas, mais notavelmente insuficincia cardaca e/ou respiratria, de 6% a 101-106 Uma variedade de fatores pode ocorrer durante o perodo periopera-tiva que pode precipitar agravamento da hipxia, hipertenso pulmonar ou funo de RV. Alm da urgncia da cirurgia e a categoria de risco cirrgico, fatores de risco para eventos adversos periop-erative em pacientes com hipertenso pulmonar incluem a gravidade dos sintomas de hipertenso pulmonar, o grau de disfuno de RV e o desempenho da cirurgia em um centro sem especializao em hipertenso pulmonar.

    101-106

    Pacientes com hipertenso arterial pulmonar devido a outras causas, particularmente com caractersticas de risco perioperatrio aumento, devem se submeter a uma avaliao de risco pr-operatrio minucioso em um centro com os conhecimentos necessrios de mdica e anestesia na hipertenso pulmonar, incluindo uma avaliao da capacidade funcional, hemodinmica e ecocardiografia que inclui a avaliao da funo de RV. Direito de cateterismo cardaco tambm pode ser usado no perodo pr-operatrio para confirm a gravidade da doena e distinguir hipertenso pulmonar primria de causas secundrias de presses elevadas de artria pulmonar, como pacientes de HF lado esquerdo deve ter otimizao do status de RV e hipertenso pulmonar no pr-operatrio e deve receber a neces-sary perioperatrio gesto numa base de caso a caso.

    Veja 6 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais na doena vascular pulmonar.

    2.7. adulto de cardiopatias congnitasVrias sries de caso indicaram que o desempenho de um procedimento cirrgico em pacientes com doena de corao congenital adulto (ACHD) carrega um risco maior do que na populao normal.

    108-113 O risco refere-se natureza do ACHD o subjacente, o pro-procedimento cirrgico e a urgncia da interveno.108-113 Para mais informa-o, os leitores so referidos as recomendaes especfico para avaliao perioperatria da ACC/AHA 2008 ACHD CPG.28Quando possvel, ideal para realizar o avaliada-ation pr-operatrio de cirurgia para pacientes com ACHD em um centro regional especializado em Cardiologia congnita, especialmente para populaes de pacientes que parecem ser particularmente alto risco (por exemplo, aqueles com um prvio procedimento de Fontan, ACHD ciantica, hipertenso pulmonar arte-rial, HF clnico ou significativa disritmia).

    3. clculo de risco para predizer morbidade cardaca perioperatria3.1. multivariada risco ndices: recomendaes

    Consulte a tabela 3 para uma comparao entre o RCRI, American College of nacional de cirurgies cirrgico programa qualidade da melhoria (NSQIP) do miocrdio e parada cardaca (MICA) e o colgio americano de cirurgies NSQIP calculadora de risco cirrgico. Veja 7 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais sobre os ndices de risco multivariados.Classe IIa

    1. uma ferramenta validada de predio de risco pode ser til no pr-dicting o risco de perioperatrio MACE em pacientes

    * Caractersticas de risco perioperatrio aumentada em pacientes com hipertenso pulmonar incluem: 1) o diagnstico de hipertenso pulmonar do grupo 1 (ou seja, hipertenso arterial pulmonar), 2) outras formas de hipertenso pulmonar associada com alta presso pulmonar (presso sistlica de artria pulmonar > 70 mm Hg) e/ou moderada ou maior dilatao de RV, disfuno ou resistncia vascular pulmonar > 3 unidades de madeira e 3) mundial da organizao / New York Heart Association classe III ou IV sintomas atribuveis a pulmonar hipertenso arterial.101 107

    Fleisher et al

  • )

    Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    Tabela 3.Calculadora de risco cirrgico cirurgies NSQIP

    Comparao entre o RCRI, do colgio americano de cirurgies NSQIP MICA e do colgio americano de

    RCRI131Colgio americano de

    Cirurgies NSQIP MICA 115Colgio americano de cirurgies

    Calculadora de risco cirrgico NSQIP114

    Critrios & Aumento da idade Idade

    Creatinina e 2 mg/dL Creatinina > 1,5 mg/dL Insuficincia renal aguda

    HF & HF

    & Parcialmente ou completamente estado funcional dependente

    Estado funcional

    Insulino-dependentes diabetes mellitus

    & Diabetes mellitus

    Intratorcica, abdominal, ou suprainguinal

    cirurgia vascular

    Tipo de cirurgia:a fia bc mc entf O fiv fi fi O fiO O i fip o O fio o p fi fip ficfi fitvu fi

    Procedimento (cdigo CPT)

    Histria de cerebrovascular acidente ou TIA

    & &

    & & Sociedade americana de Anestesiologistas

    Classe de estado fsico

    & & Classe de ferida

    & & Ascite

    & & Sepse sistmica

    d fi & &

    & & Cncer disseminada

    & & Uso de esterides

    & & Hipertenso

    Doena isqumica do corao & Evento cardaco anterior

    & & Sexo

    & & Dispnia

    & & Fumante

    & & DPOC

    & & Dilise

    & & Insuficincia renal aguda

    & & IMC

    & & Caso de emergncia

    Use o exterior original coorte Sim No No

    Sites Mais frequentemente single-site estudos, mas decduo con

    obrigato em estudos multicntricos

    Multicntrico Multicntrico

    (Continuou

    e290 circulao

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA e291

    em cirurgia antiagregantes. 37,114,115Evidncia: B)

    (Nvel de

    Classe III: No beneficiar

    1. para pacientes com baixo risco de perioperatrio MACE, No recomendado para novos testes antes da operao planejada.34,35 (Nvel de evidncia: B)

    Diferentes operaes antiagregantes esto associadas com diferentes riscos de MACE. Operaes para a doena vascular perifrica so geralmente realizadas entre aqueles com maior risco periop-erative.116 As operaes de menor risco geralmente so aqueles sem significativa fluid turnos e stress. Cirurgia de catarata e cirurgia plstica esto associados com um risco muito baixo de MACE.34Algumas operaes podem ter seu risco reduzido adotando uma abordagem menos invasiva. Por exemplo, reparao de aneurisma da aorta aberta tem um risco elevado de maa que abaixada quando o procedimento realizado endovascularly.117 O nmero de procedimentos cirrgicos diferentes faz um risco especfico de uma maa, atribuir para cada procedimento difficult. Alm disso, realizar uma operao em uma situao de emergncia compreendido para aumentar o risco.

    O RCRI uma ferramenta simples, validada e aceita para avaliar o risco perioperatrio de complicaes cardacas graves (MI, edema pulmonar, fibrillation ventricular ou parada cardaca primria e bloqueio cardaco completo). Tem 6 preditores de risco

    37

    para complicaes cardacas graves, apenas 1 dos quais baseia-se o procedimento ou seja, "submetidos cirurgia vascular, intraperitoneal ou intratorcicos suprainguinal." Um paciente com 0 ou 1 predictor(s) de risco teria um baixo risco de MACE. Pacientes com 2 preditores de risco que tm elevado risco.

    eDuas novas ferramentas foram criadas pelo Colgio

    americano de cirurgies, que prospectivamente, coletou dados sobre as operaes realizadas em mais de 525 participantes hospitais nos Estados Unidos. Dados em mais de 1 milho de operaes tm sido usados para criar estas calculadoras de risco114

    O risco do colgio americano de cirurgies NSQIP MICA-pre - (www.riskcalculator.facs.org).

    dico regra foi criada em 2011, 115grande e multicntrico descrevendo sua derivao e validao

    com um nico estudo embora

    (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest). Esta ferramenta inclui ORs ajustadas para diferentes sites cirrgicas, com hrnia inguinal como grupo de referncia. Alvo complica-es foram defined como cardaca (defined como "ritmo cardaco catico que requerem iniciao de suporte bsico ou avanado de vida") ou MI (defined como 1 dos seguintes: documentado electro -

    edecduo cardiogrfica de MI, supradesnivelamento do segmento ST de 1mm em > 1

    pistas contguas, bloquear de novo ramo esquerdo, nova onda Q em 2 pistas contguas, ou troponina > normal 3 vezes num cenrio

    ede isquemia suspeita). Usando essas definitions de resultados e mtodos de recolha de dados baseado no grfico, os autores da cal-culator de risco derivado um ndice de risco que parecia ser robusto em fase de validao e derivao e outperform o RCRI (que foi testado no mesmo dataset) no poder discriminativa, particularmente entre pacientes submetidos cirurgia vascular.

    Do colgio americano de cirurgies NSQIP calculadora de risco cirrgico usa o cdigo de terminologia processual atual Escherischia do procedimento ser realizado para permitir a avaliao dos riscos de procedimento especfico para um grupo diversificado de resultados.

    114

    O procedimento defined como sendo um caso de emergncia ou no um caso de emergncia. Para colgio americano de cirurgies NSQIP, para ser um caso de emergncia, o "principal pro-procedimento operacional deve ser executada durante a internao para o diagnstico e o cirurgio ou anestesista deve relatar o caso como emergente."118 A calculadora tambm inclui 21 variveis de paciente-especfico (por exemplo, idade, sexo, ndice de massa corporal, estado funcional de dispnia, MI anterior,). Com esta entrada, ele calcula o risco percentual de uma maa, morte e 8 outros resultados. Esta calculadora de risco pode oferecer a melhor estimativa do risco de cirurgia-especfico de uma maa e morte.Devem notar-se algumas limitaes para a calculadora baseada em NSQIP: ele no foi validado em uma populao externa fora o NSQIP e o definition do MI inclui apenas MIs de segmento ST ou um galo grande de troponina (> 3 vezes o normal) que ocorreram em pacientes sintomticos. Uma desvantagem adicional o uso da American sociedade de Anestesiologia fsica Status Classification, um comum derivado qualitativamente escore de risco utilizados pelos anestesiologistas. Este classification tem pouca confiabilidade inter rater mesmo entre os anestesiologistas e pode ser desconhecido para os mdicos fora essa especialidade.

    119.120

    precisa familiarizar-se com o definitions NSQIP de Os clnicos que tambm

    estado funcional ou "dependncia", conceitos que so pensados para ser importante em algoritmos de avaliao de risco perioperatrio, mas que no foram includos em ndices de risco multivarivel data (para obter mais informaes sobre o estado funcional, ver seco 4).3.2. a incluso de biomarcadores em multivarivel Modelos de riscoVrios estudos tm examinado o potencial utilitrio de biomarcadores, incluindo peptdeos natriurticos mais comumente pr-operatria (peptdeo natriurtico cerebral ou peptdeo natriurtico probrain do N-terminal) e protena C - reativa ndices de risco pr-operatrio

    Tabela 3. Continuou

    RCRI131Colgio americano de

    Cirurgies NSQIP MICA 115Colgio americano de cirurgies

    Calculadora de risco cirrgico NSQIP114

    Resultado e risco apurao do fator

    Original: investigao pessoal, vrios estudos subseqentes usando a variedade de estratgias de coleta de dados

    Enfermeiras treinadas, no em perspectiva apurao de resultado cardaca

    Enfermeiras treinadas, sem apurao de resultado cardaca em perspectiva

    Mtodo de clculo nico ponto por fator de risco Folha de clculo baseado na Web ou cdigo-fonte aberto para clculo

    (http://www.surgicalriskcalculator.com/ miorcardiacarrest)

    Calculadora correia-baseada (www.riskcalculator.facs.org)

    IMC indica o ndice de massa corporal; DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica; CPT, atual terminologia processual; ENT, orelha, nariz e garganta; HF, insuficincia cardaca; NSQIP MICA, qualidade cirrgica nacional melhoria programa miocrdio cardaca; NSQIP, programa de aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional; RCRI, revista ndice de risco cardaco; TIA, acidente isqumico transitrio; e..., no se aplica.

    Fleisher et al

  • Dezembro 9/16 de outubro de 2014

    como uma abordagem para identificar pacientes com risco mais elevado.64.121 1252 subseqentes meta-anlises e estudos sugerem que biomark-

    Estas

    ERS pode fornecer valor preditivo incremental. 62,66a maioria dos estudos tiveram variao significativa no tempo em que

    No entanto,

    Estes biomarcadores foram obtidos, foram observacionais, no incluiu um brao de controle e no exigem biomarcadores rotineiramente ou prospectivamente. Alm disso, no existem dados que sugerem que a segmentao destes biomarcadores para tratamento e interveno reduzir o risco ps-operatrio. Alm disso, vrios destes stud-ies eram investigaes conduzidas por Poldermans.

    121.126-130

    4. abordagem ao cardaco perioperatrio testes4.1. exerccio funcional capacidade funcional e capacidade de status um preditor confivel de perioperatrio e eventos cardacos a longo prazo. Pacientes com reduzida estado funcional no pr-operatrio esto no risco aumentado de complicaes. Por outro lado, aqueles com bom status funcional no pr-operatrio correm o risco mais baixo. Alm disso, em pacientes asymptom-atic altamente funcional, muitas vezes apropriado prosseguir com a cirurgia planejada sem novos testes cardiovasculares.

    Se um paciente no teve um exerccio recente teste antes da cirurgia no cardaca, estado funcional geralmente pode ser estimado a partir de atividades de vida diria.132 Capacidade funcional frequentemente expressa em termos de equivalentes metablicos (METs), onde 1 MET o repouso ou o consumo de oxignio basal de um homem de 40-year-old, 70 kg. Na literatura de perioperatrio, capacidade funcional classified como excelente (> 10 METs), bom (7 METs para 10 METs), moderada (4 METs a 6 METs), pobres (< 4 METs), ou desconhecido. Perioperatrio cardacos e a longo prazo os riscos so aumentados em pacientes incapazes de realizar 4 METs de trabalho dur-ing diria atividades. Exemplos de actividades associadas < 4 METs so lentos de dana de salo, golfing com um carrinho, um instrumento musical, e andando a aproximadamente 2 km/h a 3 mph. Exemplos de actividades associadas > 4 METs so escalar um voo de escadas ou subir uma colina, andar em terreno plano 4 mph-milhas por hora e realizando trabalhos pesados ao redor da casa.

    Estado funcional pode ser igualmente avaliado mais formalmente por escalas de atividade, tais como o DASI (Duke atividade Status ndice) (tabela 4)133 e a escala de atividade especfico. 134 Em 600 consecu-tiva pacientes submetidos a cirurgia antiagregantes, isquemia miocrdica perioperatria e eventos cardiovasculares foram mais comuns em pessoas com estado funcional pobre (defined como a incapacidade de andar 4 quarteires ou escalar 2 voos de escadas) mesmo aps o ajuste para outros fatores de risco.132 A probabilidade de uma complicao de seri-UOs foi inversamente relacionada ao nmero de blocos que poderia ser (caminhouPser (subiu P

    = 0,006) ou voos de escadas que poderiam = 0,01). Anlises do American College of

    Cirurgies NSQIP dataset tm mostrado que o dependente status funcional, com base na necessidade de assistncia com as atividades da vida diria em vez de METs, est associado com risco significativamente aumentado de morbimortalidade perioperatria.

    135.136

    Ver 8 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais na capacidade de exerccio e capacidade funcional.

    4.2. stepwise abordagem para avaliao cardaca perioperatria: algoritmo de tratamentoVeja a Figura 1 para uma abordagem gradual para avaliao cardaca perioperatria.

    O WIC desenvolveu uma abordagem algortmica para periopera-tiva avaliao cardaca com base nos elementos disponveis e opinio de especialista, a lgica de que descrito atravs de sada o CPG. O algoritmo incorpora as perspectivas dos clnicos cuidando do paciente fornecer o consentimento informado e ajudar a guia gerenciamento de perioperatrio para minimizar o risco. Tambm crucial incorporar a perspectiva do paciente no que diz respeito a avaliao do risco de cirurgia ou terapia alternativa e o risco de qualquer GDMT ou intervenes coronrias e valvares antes da cirurgia antiagregantes. Os pacientes podem optar por renunciar a uma interveno cirrgica, se o risco de perioperatrio mor-bidity e mortalidade extremamente alto; solicitar essa informa-o do paciente antes de cirurgia uma parte fundamental do processo de deciso compartilhada.

    5. complementar avaliao pr-operatriaVer tabela 5 para obter um resumo das recomendaes para avaliao pr-operatria supple - mental.

    5.1. o eletrocardiograma de 12 derivaes: RecomendaesClasse IIa

    1. pr-operatrio descansando eletrocardiograma de 12 derivaes (ECG) razovel para pacientes com doena coronariana conhecida, significativa arritmia, doena arterial perifrica, doena cerebrovascular ou outra significativa cardiopatia estrutural, exceto para aqueles submetidos cirurgia de baixo risco.137-139 (Nvel de evidncia: B)

    Classe IIb

    1. pr-operatrios ECG de 12 derivaes de descanso pode ser considerada para pacientes assintomticos sem

    coronria conhecida

    Tabela 4. ndice de Status de atividade de Duque

    Atividade Peso

    Voc pode...

    1. tomar conta de si mesmo, ou seja, comer, vestir, tomar banho ou usando o banheiro?2.75

    2. andar dentro de casa, tal como sua casa? 1,75

    3. andar um quarteiro ou 2 no nvel do solo? 2.75

    4. subir um voo de escadas ou subir uma colina? 5,50

    5. execute uma curta distncia? 8,00

    6. trabalhos leves ao redor da casa, como limpar o p ou lavar pratos? 2.70

    7. moderar o trabalho em torno da casa como aspirar, varrendo oors ou carregando compras?

    3,50

    8. trabalho pesado ao redor da casa como esfregar oors ou elevao ou movendo a moblia pesada?

    8,00

    9. fazer jardinagem como folhas ajuntamento, remoo de ervas daninhas, ou empurrando uma segadeira de poder?

    4.50

    10. ter relaes sexuais? 5,25

    11. participar de atividades recreativas moderadas como o golfe, boliche, dana, tnis de duplas ou jogando um beisebol ou futebol?

    6,00

    12. participar em extenuantes esportes como natao, tnis de singles, futebol, basquete ou esquiar? 7.50

    Reproduzido com permisso de Hlatky et al. 133

    e292 circulao

  • Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA E293

    Figura 1.agendado para cirurgia com fatores de risco para ou CAD conhecido, determine a urgncia da cirurgia. Se uma emergncia, ento, determinar os fatores de risco clnicos que pode inuncia

    Abordagem gradual para avaliao cardaca perioperatria CAD. As cores correspondem s Classes de recomendaes na tabela 1. Etapa 1: Em pacientes

    perioperatrio gesto e proceder cirurgia com estratgias adequadas de acompanhamento e gesto, com base na avaliao clnica (ver seco 2.1 para mais informaes sobre CAD). (Para pacientes com HF, VHD ou arritmias sintomticas, consulte sees 2.2, 2.4 e 2.5, para obter informaes sobre avaliao e gesto). Etapa 2: Se a cirurgia urgente ou eletiva, determinar se o paciente tem um ACS. Se sim, ento encaminhar o paciente para avaliao de Cardiologia e gesto de acordo com GDMT de acordo com a UA/EAMSSST e STEMI CPGs.

    18,20 Etapa 3: Se o paciente tem fatores de risco para CAD estvel, ento estimar o risco de perioperatrio de maa com base o combinado risco clnico e cirrgico. Esta estimativa pode usar a calculadora de risco do colgio americano de cirurgies NSQIP (http://www.riskcalculator.facs.org) ou incorporar o RCRI131 com um estimativa do risco cirrgico. Por exemplo, um paciente passar por uma cirurgia de muito baixo risco (por exemplo, cirurgia oftalmolgica), mesmo com vrios fatores de risco, teria um baixo risco de MACE, Considerando que um paciente submetidos cirurgia vascular, com alguns fatores de risco tero um risco elevado de MACE (seco 3).

    Etapa 4:de MACE (< 1%), ento mais nenhum teste necessrio, e o paciente pode proceder cirurgia (seco 3). Passo 5:

    Se o paciente tem um baixo risco se o paciente est em risco elevado de MACE, ento, determinar

    capacidade funcional com uma medida objetiva ou escala tais como o DASI.133

    a cirurgia sem avaliao adicional (seco 4.1). Etapa 6: Se o paciente tem moderada, bom ou excelente capacidade funcional (e

    Se o paciente tem pobres (< 4 METs) ou desconhecida capacidade funcional e, em seguida, o mdico deve consultar-se com o 4 METs), em seguida, proceder

    equipe perioperatria e paciente para determinar se outros testes tero impacto paciente de tomada de decises (por exemplo, a deciso de realizar cirurgia ou vontade de se submeter a CABG ou PCI, dependendo dos resultados do teste original) ou cuidados perioperatrio. Se sim, ento teste de estresse farmacolgico apropriada. Nos doentes com capacidade funcional desconhecida, teste de estresse do exerccio pode ser razovel para executar. Se o teste de estresse anormal, considere a angiografia coronria e revascularizao dependendo da extenso do teste anormal. O paciente pode ento proceder cirurgia com GDMT ou considerar estratgias alternativas, como tratamento no invasivo da indicao para cirurgia (por exemplo, terapia de radiao para o cancro) ou paliativo. Se o teste for normal, proceda-se cirurgia de acordo com GDMT (seco 5.3). Passo 7: Se o teste no ter impacto sobre tomada de deciso ou de cuidados, Ento prossiga para cirurgia de acordo com GDMT ou considerar estratgias alternativas, como tratamento no invasivo da indicao para cirurgia (por exemplo,

    terapia de radiao para o cancro) ou paliativo. ACS indica Sndrome Coronariana Aguda; CABG, revascularizao enxerto; CAD, doena arterial coronariana; CPG, diretriz de prtica clnica; DASI, ndice de Status de atividade de Duque; GDMT, dirigido por orientao teraputica mdica; HF, insuficincia cardaca; MACE, adversa cardaca; MET, metablica equivalente; NB, sem beneficiar; NSQIP, programa de aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional; PCI, inter