20150201_planilha de Procedimentos Controlados

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LISTA DE CONTROLADOS TIPO DE SOLICITAÇÃO AREA DE ATUAÇÃO FORMULÁRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO CODIGO DO PROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO CONTROLADO Polissonografia IP 195 PEDIDO MEDICO + POLISSONOGRAMA PREVIO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL CONTROLADO Polissonografia IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40103536 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA CONTROLADO Polissonografia IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS CONTROLADO Ecoendoscopia Alta IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA CONTROLADO Ecoendoscopia Baixa IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA CONTROLADO Ecoendoscopia com punção por agulha IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA CONTROLADO Fisioterapia IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 20103132 EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG CONTROLADO Fisioterapia IP195 PEDIDO MÉDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 20103647 REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO CONTROLADO Neurocirurgia IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (POR GRUPO MUSCULAR) CONTROLADO Radiodiagnóstico IP 195 PEDIDO MEDICO (INFORMAR PESO E ALTURA) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 40808149 DESINTOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO CONTROLADO Neurocirurgia IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 31602126 BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO (POR SEGMENTO) CONTROLADO Urologia IP195 PEDIDO MEDICO + TERMO DE CONSENTIMENTO 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 31205046 VASECTOMIA UNILATERAL CONTROLADO Urologia IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL CONTROLADO Medicina Hiperbárica IP195 PEDIDO MEDICO + ESCALA USP 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 20104189 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA -POR SESSÃO DE 2 HORAS CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301033 BLEFARORRAFIA CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301041 CALAZIO CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301050 CANTOPLASTIA LATERAL CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL CONTROLADO Cirurgia oftalmológica IP 195 PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE HOUVER) 155 - ligação se beneficiário, prestador via SAFe 30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA

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Planilha IPsemg

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  • LISTA DE CONTROLADOS

    TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Polissonografia

    IP 195PEDIDO MEDICO + POLISSONOGRAMAPREVIO

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL

    CONTROLADO Polissonografia

    IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40103536 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA

    CONTROLADO Polissonografia

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS

    CONTROLADO Ecoendoscopia Alta

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA

    CONTROLADO Ecoendoscopia Baixa

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA

    CONTROLADO Ecoendoscopia com puno por agulha

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA

    CONTROLADO Fisioterapia

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 20103132 EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG

    CONTROLADO Fisioterapia

    IP195 PEDIDO MDICO155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 20103647 REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO

    CONTROLADO Neurocirurgia

    IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 20103140

    BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (POR GRUPOMUSCULAR)

    CONTROLADO Radiodiagnstico

    IP 195PEDIDO MEDICO (INFORMAR PESO EALTURA)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40808149 DESINTOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO DESINTOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO

    CONTROLADO Neurocirurgia

    IP 195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 31602126 BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO (POR SEGMENTO)

    CONTROLADO Urologia

    IP195PEDIDO MEDICO + TERMO DECONSENTIMENTO

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 31205046 VASECTOMIA UNILATERAL

    CONTROLADO Urologia

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL

    CONTROLADO Medicina Hiperbrica

    IP195 PEDIDO MEDICO + ESCALA USP155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 20104189 SESSO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA -POR SESSO DE 2 HORAS

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301033 BLEFARORRAFIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301041 CALAZIO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301050 CANTOPLASTIA LATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301173

    PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) -POR ESTAGIO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301203 RETRACAO PALPEBRAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301246 TARSORRAFIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303060 PTERIGIO - EXERESE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK CORNEA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30304105 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30305039 REMOCAO DE HIFEMA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306051

    FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR (EXCETO PARACORRECAO ISOLADA DE DISTURBIOS DE REFRACAO)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG-LASER

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307082 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307090 TROCA FLUIDO GASOSA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307104 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30308011 BIOPSIA DE ESCLERA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30308020 ENXERTO DE ESCLERA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30309018 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30309026 INJECAO RETROBULBAR

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30309034

    RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310024 CICLOTERAPIA EM IRIS E CORPO CILIAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310091 IRIDOCICLECTOMIA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER)

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30311039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30311047 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30311055 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312019 APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312027 BIOPSIA DE RETINA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312035 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA)

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313015 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM

    CONTROLADO Cirurgia oftalmolgica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30307148 TRATAMENTO OCULAR COM INJEO DE MEDICAO INTRA VTREO

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30913144 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911028

    AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OUGUIA)

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911044

    CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /CINEANGIOGRAFIA, AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OUTESTE DE SOBRECA

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911060

    CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIAPULMONAR

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911125

    ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITASESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSEAORTICA E PULMONAR I

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911133

    ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OUVALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911087

    CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOSTORACO-ABDOMINAIS

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30913012

    IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP, QT,HEMODEPURACAO OU P/ INFUSAO DE SOROS/DROGAS

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30913098

    DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO OU PUNCAOVENOSA PROFUNDA

    CONTROLADO Hemodinmica

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30913101

    IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QTOU PARA HEMODEPURACAO

    ONCOLOGIA Radioterapia

    IP 016PEDIDO MEDICO + RESULTADOANATOMO PATOLOGICO

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41203062

    RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDMENSIONAL (RTC-3D) PARA CABELA EPESCOO, SISTEMA NERVOSOS CENTRAL (SNC), MAMA, PULMO E PELVE -pacote global completo

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41001230 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911052

    CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DEREVASCULARIZACAO CIRSIM MIOCARDIO

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911079

    CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA EVENTRICULOGRAFIA

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911117

    ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICOTRIDIMENSIONAL

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30911150

    MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS PORELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS

    CONTROLADO Cardiovascular

    IP 195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA

    ONCOLOGIA Medicina Nclear

    IP195PEDIDO MEDICO + RESULTADOANATOMO PATOLOGICO

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708128 PET DEDICADO ONCOLGICO (pet scan)

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104260

    TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIAINTRACAVITARIA OU INTRATECAL-POR PROCEDIMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104278

    TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSADE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS -PLANEJAMENTO E 1 D

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104286

    TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSADE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PORDIA SUBSEQUENTE

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104383 PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO)

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104390 ADMINISTRACAO AMBULATORIAL DE MEDICACAO ESPECIAL (QT)

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 20104391 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO)

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99101010 ACIDO FOLINICO - FA 50 MG/ 5 ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99101011 ACIDO FOLINICO - AMP 3 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99102010 BLEOMICINA - 1 FA 15 U.I

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99103010 CARBOPLATINA - 1 FA 50 MG 5ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99103011 CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 15 ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99103012 CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 45 ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99104010 CICLOSFAMIDA 1 FA 200 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99104011 CICLOSFAMIDA 1 FA 1G

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99105010 CISPLATINA 1 FA 10 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99105013 CISPLATINA FA 25 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99105011 CISPLATINA 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99105012 CISPLATINA 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99106010 CITARABINA 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99106011 CITARABINA 1 FA 500 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99106012 CITARABINA 1 FA 1 G

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99107010 CLODRONATO 1 FA 10 ML 30MG/ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99108010 DACARBAZINA 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99108011 DACARBAZINA 1 FA 200 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99109010 DAUNORRUBICINA 1 FA 20MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99110010 DOCETAXEL FA 0,5 ML 20MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99110011 DOCETAXEL 1 FA 2 ML 80MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99111010 DOXORRUBICINA 1 FA 10MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99111011 DOXORRUBICINA 1 FA 50MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99112010 EPIRUBICINA 1 FA 10 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99112011 EPIRUBICINA 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99113010 ETOPOSIDE 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99114010 FILGRASTIMA 1 FA 300 MCG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99115010 FLUDARABINA 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99116010 FLUOROURACIL 1 FA 250 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99116011 FLUOROURACIL 1 FA 500 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99117010 GENCITABINA 1 FA 200 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99117011 GENCITABINA 1 FA 1G

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99118010 GOSERELINA DEPOT 3,6 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99118011 GOSERELINA DEPOT 10,8 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99119010 IDARRUBICINA 1 FA 5 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99119011 IDARRUBICINA 1 FA 10 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99120010 IFOSFAMIDA 1 FA 500 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99120011 IFOSFAMIDA 1 FA 1G

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99120012 IFOSFAMIDA 1 FA 2G

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99121010 INTERFERON 1 FA 3M U.I.

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99121011 INTERFERON 1 FA 5M U.I.

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99121012 INTERFERON 1 FA 10M U.I.

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99122010 IRINOTECANO 1 FA 40 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99122011 IRINOTECANO 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99123010 METOTREXATO 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99123011 METOTREXATO 1 FA 1G

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99123012 METOTREXATO 1 FA 500 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99124010 MITOMICINA 1 FA 5 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99125010 MITOXANTRONA 1 FA 20 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99125011 MITOXANTRONA 1 FA 30 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99126010 OXALIPLATINA 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99126011 OXALIPLATINA 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99127010 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 05 ML /30MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99127011 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 16,7 ML/100MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99127012 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 50 ML/300MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99128010 PAMIDRONATO 1 FA 15 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99128011 PAMIDRONATO 1 FA 30 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99128012 PAMIDRONATO 1 FA 60 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99128013 PAMIDRONATO 1 FA 90 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99131010 RALTITREXATO 1 FA 2 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99132010 RITUXIMAB 1 FA 100 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99132011 RITUXIMAB 1 FA 500 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99134010 VIMBLASTINA 1 FA 10 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99135010 VINCRISTINA 1 FA 1 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99136010 VINORELBINA 1 FA 10 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99136011 VINORELBINA 1 FA 50 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99137010 ZOLEDRONATO 1 FA 4 MG

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99138010 DACTINOMICINA 1 FA 0,5 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99139010 MESNA 1 FA 200 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99139011 MESNA 1 FA 400 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99140010 HERCEPTIN 1 FA 440 MG FR DIL - CADA MILIGRAMA

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99142010 FULVESTRANTO (FASLODEX) 250 MG

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99143010 IMUNO BCG 40 MG (BCG INTRAVESICAL)

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99144010 DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL 2 MG/ML - INJ - FA X 10 ML

    ONCOLOGIA oncologia

    RS 596PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER) Prestador via SAFe 99146010 TOPOTECANO 4MG - FR AMP

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701026 CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701034

    CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/ DUPLO ISOTOPO(PERFUSAO+VIABILIDADE)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-18, EM CAMARA HIBRIDA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701068

    CINTILOGR DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTEERGOMETRICO)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701077

    CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO CINTILOGRDO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTEERGOMETRICO)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701107 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701115 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702014 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702057 CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702065 CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702073 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702081 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702103 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40702111 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-123)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-131)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (tecnEcio- 99m TC)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703061 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40703088 TESTE DE PERCLORATO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL )

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705013 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705021 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40705064

    TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 12 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707024

    CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 18) EMCAMARA HIBRIDA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707075 MIELOCINTILOGRAFIA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40707083 VENTRICULOCINTILOGRAFIA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708047 CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18F, EM CAMARA HIBRIDA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708071 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708101 LINFOCINTILOGRAFIA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40708110 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO )

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO )

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40710033 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40711013 DACRIOCINTILOGRAFIA

    CONTROLADO Medicina Nuclear

    IP195 PEDIDO MEDICO 155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40711021 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101014 CRANIO (ENCEFALO)

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101022 SELA TURSICA -( HIPOFISE )

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101030 BASE DO CRANIO

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101049 ESTUDO FUNCIONAL (mapeamento cortical p/ RM)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101057 PERFUSAO CEREBRAL P/ RM

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101065 ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101073 ORBITA BILATERAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101090 FACE (inclui seios da face)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101103 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101111

    PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE,PARATIREOIDE)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101120 TORAX (mediastino, pulmAo, parede torAcica)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101138 CORACAO - morfolgico e funcional

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101146 CORACAO - morfolOgico e funcional + perfusAo + estress

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101154

    CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL+PERFUSAO+ESTRESSE+VIABILIDADEMIOCARDICA

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101162 MAMA (unilaterial)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101170

    ABDOME SUPERIOR (FIgado, pAncreas, baCo, rins, supra-renais,retroperitOnio)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101189 PELVE

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101197 FETAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101200 PENIS

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101219 BOLSA ESCROTAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101227 COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101235 FLUXO LIQUORICO (como complementar)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101243 PLEXO BRAQUIAL (desfiladeiro torAcico) ou LOMBOSSACRAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101260 MAO

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101278 BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS)

  • TIPO DE SOLICITAO AREA DE ATUAO FORMULRIO OBRIGATORIO PEDIDO DE AUTORIZAO CODIGO DOPROCEDIMENTO DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101286 COXA (unilateral)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101294 PERNA ( unilateral)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101308 PE ( / ANTEPE)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO+ EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101316 ARTICULAR (por articulaCAo)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO+ EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101324

    ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE(ARTERIAL OU VENOSA)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101359

    HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OUCISTOGRAFIA POR RM)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41101367 ENDOCAVITARIA (endoretal ou endovaginal)

    CONTROLADO Ressonncia Nuclear Magntica

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 41102010

    ARTRO-RESSONANCIA MAGNETICA - POR ARTICULACAO (INCLUI PUNCAOARTICULAR)

    CONTROLADO Aortografia Abdominal p/ punotranslombar IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR

    CONTROLADO Angiografia p/ puno (unilateral)

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812022 ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL)

    CONTROLADO Angiografia por puno (bilateral)

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812023 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (membrounilateral, com ou sem aortografia) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812024

    ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEMAORTOGRAFIA)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (membrosbilateral - com ou sem aortografia) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812025

    ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEMAORTOGRAFIA)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (outros vasosunilateral - com ou sem aortografia) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812026

    ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEMAORTOGRAFIA)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (outros vasosbilateral - com ou sem aortografia) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812027

    ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEMAORTOGRAFIA)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (carotidasvertebrais) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812028 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS)

    CONTROLADO Angiografia por cateter (carotidasvertebrasis arco aortico) IP195

    PEDIDO MEDICO + EXAMES (SEHOUVER)

    155 - ligao se beneficirio,prestador via SAFe 40812029 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS ARCO AORTICO)

    CONTROLADO Hemodilise

    IP195PEDIDO MEDICO + EXAMES DESOROPOSITIVIDADE Prestador via SAFe 30909035

    HEMODIALISE CRONICA PARA SOROPOSITIVOS (POR SESSAO)