2016 - ruffO- RASTREAMENTO (5) · Na ausênciade interversão, todosoua maioria progridemp/...

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Linei Augusta Brolini Dellê UrbanMédica responsável pelo setor de Mama da Clínica DAPI, Curitiba –PRMestre pela Universidade Federal do Paran, UFPRáCoordenadora da Comissão de Mamografia do CBRRastreamento mamográfico: Como estamos e para onde vamos?Qual o real impacto das novas publicações em nossa rotina?

DOENÇAPREENCHER CRITÉRIOS

RASTREAMENTO

TESTE RASTREAMENTO

PREENCHA CRITÉRIOS

RASTREAMENTO

OBJETIVO FINAL

REDUÇÃO

MORTALI DADE

critérios

DOENÇA

I. Importante problema de saúde pública;

II. Fase assintomática longa o suficiente

para ser diagnosticada;

III. Na ausência de interversão, todos ou a

maioria progridem p/ fase clínica;

IV. Tratamento efetivo que altere a história

natural quando dx precocemente;

V. Teste diagnóstico acessível e barato;

critérios

DOENÇA









2

critérios

DOENÇA









critérios

DOENÇA









critérios

DOENÇA









critérios

DOENÇA









3

Critérios

TESTE RASTREAMENTO

I. Aumentar os casos precoces e

reduzir os casos avançados;

I. Reduzir a mortalidade pela

doença;

I. Gerar mínimo malefícios (falso

positivo, falso negativo,

overdiagnóstico, etc);

Critérios

TESTE RASTREAMENTO




doença;




Tempo

incidência

MELHOR cenário teste rastreamento

total tumores

tu precoces

tu avançados

antes rastreamento

tu avançados

tu precoces

após rastreamento

tu avançados

tu precoces

20%

80%80%

20%

4

Tempo

incidência

PIOR cenário teste rastreamento

total tumores

tu precoces

tu avançados

Tempo

incidência total tumores

tu precoces

tu avançados

Critérios

TESTE RASTREAMENTO




doença;



overdiagnóstico, etc); Tempo

mortalidade

5

Critérios

TESTE RASTREAMENTO




doença;




Critérios

TESTE RASTREAMENTO




doença;




DOENÇAPREENCHER CRITÉRIOS

RASTREAMENTO

TESTE RASTREAMENTO

PREENCHA CRITÉRIOS

RASTREAMENTO

OBJETIVO FINAL

REDUÇÃO

MORTALI DADE

1. Quais dados científicos sobre rastreamento mamográfico?

2. Quais problemas relacionados ao rastreamento atualmente?

Dados científicos para o rastreamento cancer de mama

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Estudo HIP:

40 - 49 anos = SEM BENEFÍCIO INICIAL, com redução de 24% após após o 7°°°°ano e se mantendo por 18 anos follow up)

> 50 anos = ↓↓↓↓ 23% MORTALIDADE, após 5 anos e mantendo 18 anos

Estudo HIP:

40 - 49 anos = SEM BENEFÍCIO INICIAL, com redução de 24% após após o 7°°°°ano e se mantendo por 18 anos follow up)

> 50 anos = ↓↓↓↓ 23% MORTALIDADE, após 5 anos e mantendo 18 anos

ESTUDOS SUECOS “DOIS CONDADOS – intervalo maior, uma incidência MLO, sem EC

- - rastreamento sozinho pode reduzir 30% da mortalidade a partir 8 anos

ESTUDOS SUECOS “DOIS CONDADOS – intervalo maior, uma incidência MLO, sem EC

- - rastreamento sozinho pode reduzir 30% da mortalidade a partir 8 anos

OUTROS QUATRO – com desenhos parecidos – redução da mortalidade entre 24 a 29% nos primeiros dez anos de seguimento.

OUTROS QUATRO – com desenhos parecidos – redução da mortalidade entre 24 a 29% nos primeiros dez anos de seguimento.

7

DOIS CANADENSES– NÃO demonstraram benefícios naredução da mortalidade, devido vários problemas.

DOIS CANADENSES– NÃO demonstraram benefícios naredução da mortalidade, devido vários problemas.

40 - 49 anos 50 - 69 anos 70 - 74anos

Humphrey et al. Ann Intern Med, 2002

↓ 16 - 35%

mortalidade

MAIOR BENEFÍCIO DADOS

LIMITADOS

↓ 23 - 25%

GRANDE

DISCUSÃO

↓ 15 - 20 %

SERVIÇOS RASTREAMENTO POPULACIONAIS

• Serviço Populacional Sueco:�� 50% mortalidade comparando era pré MG

• Serviço Populacional Finlândia:�� 24% entre convidadas (33% realizaram)

• Serviço Populacional Holanda:�� 20% entre 55 a 74 anos

• Serviço Populacional EUA:�� 17% mortalidade após introdução MG

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– Clinical Pratice Guidelines in Oncology (NCCN)

– Society of Breast Imaging (SBI)

– American College of Radioly (ACR)

– Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)

– Federações Brasileira Ginecologia Obst (FEBRASGO)

– Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)

Recomendações

Rastreamento Câncer Mama

Sociedades Médicas RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ANUAL INICIANDO AOS 40 ANOS PARA TODAS AS MULHERES

RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ANUAL INICIANDO AOS 40 ANOS PARA TODAS AS MULHERES

RECOMENDAÇÕES

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA ALTO RISCORESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA ALTO RISCO

ULTRASSONOGRAFIA PARA RISCO INTERMEDIÁRIO, MAMAS DENSAS E QUE NÃO POSSAM REALIZAR RMULTRASSONOGRAFIA PARA RISCO INTERMEDIÁRIO, MAMAS DENSAS E QUE NÃO POSSAM REALIZAR RM

DiretrizesRastreamento Câncer Mama

Instituições de Saúde Pública

(INCA / MS, 2014 - consulta)

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50 - 69 anos = Mamografia intervalo máximo 2 anos

Paciente alto risco = Mamografia a partir dos 35 anos

Garantia acesso dx, tto e seguimento de todas as mulheres c/ alteração nos exames realizados

50 - 69 anos = Mamografia intervalo máximo 2 anos

Paciente alto risco = Mamografia a partir dos 35 anos

Garantia acesso dx, tto e seguimento de todas as mulheres c/ alteração nos exames realizados

Diretrizes Programa RastreamentoOportunístico do INCA/MS

Clínica /Individual

Saúde Pública /Coletividade

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Quais são as grandesdiscussões sobre o rastreamento atualmente?

Quando começar o rastreamento mamográfico? Aos 40 anos ou aos 50 anos?

Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College

of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:372–82.

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QUANDO COMEÇAR?

Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College

of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:372–82.

40 45 50

QUANDO COMEÇAR?

The Probability of Developing Breast Cancer If Current Age Is… in the Next 10 Years† Or 1 in:

20 0.06% 1,760

30 0.44% 229

40 1.44% 69

50 2.39% 42

60 3.40% 29

70 3.73% 27

Lifetime risk 12.08% 8

*Among those free of cancer at the beginning of the age interval. Based on cases Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122. American College

of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118: 372–82.

40 anos

50 anos

60 anos

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CONCLUSÃO: mudaram a recomendaçãorastreamento MG para mulheres somenteentre 50 a 69 anos nos EUA

• Nenhum estudo de impacto foi publicado entre 2002 -2009, no qual recomendava o rastreamento anual > 40 anos.

• Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90.

• O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida.

• O único ponto que mudou foi o fator econômico.

Problema …

• Nenhum estudo de impacto foi publicado entre 2002 -2009, no qual recomendava o rastreamento anual p/ > 40 anos.

• Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90.

• O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida.

• O único ponto que mudou foi o fator econômico.

Problema …

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40-49 anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada



(Annals Int Med 2009);

USPSTF2009




Hendrick et al (AJR 2011);

Hendrick2011

USPSTF2009



Hendrick et al (AJR 2011);

Hendrick2011

USPSTF2009

1339

1351

Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos

Trails Follow up ReduçãoMortalidade

5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg

11-15 a 29%

Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996;Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997

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11-15 a 29%

7 trails Todos, exceto NBSSC-1 7-18a 24%





11-15 a 29%

7 trails Todos, exceto NBSSC-1 7-18a 24%

8 trais Todos 10-18a 15%


• Forouzanfar et al (Lancet 2011)

– Análise da incidência ca mama e colo útero em 187 países entre 1980 e 2010;

– Câncer de mama apresentar maior incidências entre 40-49 a em países em desenvolvimento

31% em países em desenvolvimento;

14% em países desenvolvidos;

Distribuição das neoplasias malignas de mama feminina segundo faixa etária. Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo, 2.000 e 2.001.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

0 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais

caso

s

15

• Martins et al (Rev Bras GO, 2009)– Estudo retrospectivo em Goiania– 42% dos tumores em < 49 anos

• Mattos et al (Anticancer Research, 2013)– Programa Rastreamento Hospital Cancer Barretos;– 37% tumores detectados 40-49a;– Taxa detecção igual entre 45-49a e 60-69a;– Sugerindo iniciar rastreamento a partir 45ª;

EXISTE OVERDIAGNÓSTICO NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Bleyer et al. NEJM 2012

� casos precoces:

112 para 234 / 100.000 mul

� casos avançados:

102 para 94 / 100.000 mul

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� casos precoces:

112 para 234 / 100.000 mul


102 para 94 / 100.000 mul

Overdiagnóstico de 31%

(1.3 milhões de mulheres)


� casos precoces:

112- 234 / 100.000 mulheres


102 – 94 / 100.000 mulheres

� mortalidade:

71 – 51 / 100.000 mulheres


� casos precoces:

112- 234 / 100.000 mulheres


102 – 94 / 100.000 mulheres

� mortalidade:

71 – 51 / 100.000 mulheres

28% redução mortalidade


� casos precoces:

112- 234 / 100.000 mulheres


102 – 94 / 100.000 mulheres

� mortalidade:

71 – 51 / 100.000 mulheres

28% redução mortalidade

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• Mesmo a redução da mortalidade deve-se ao rastreamento e a melhora do tto…

• Quanto melhor o tto, menor o benefício do rastreamento na redução da mortalidade;

• Limitações admitidas pelos autores:

– Overdx não pode ser medido, apenas inferido;

– Incidência de base ca mama na ausência de rastreamento pode não ser linear e aumentar poroutros motivos (por ex TRH)

– Habilidade de retirar o efeito da TRH é imprecisa;

– Estimativa overdx não distingue DCIS e invasor;

– Denominador p/ cálculo overdx pode estar errado

O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA REDUZ A MORTALIDADE?

• Miller et al (BMJ 2014) 25 anos CNBSS

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• 89 835 mulheres acompanhadas por 5a e depois follow up 25 anos

• Randomizadas em dois braços, apósexame físico (independente do achado):

– Acompanhamento– Mamografia (anual por 5anos)

• Tamanho tumores detectados:

– Grupo acompanhamento: 2,1 cm – Grupo Rastreamento: 1,9 cm (?)

• Número de tumores palpáveis:

– Grupo acompanhamento: 100%

– Grupo Rastreamento: 68% (?)

Grupo Rastreamento não palpável: 79,6%Grupo Rastreamento palpável: 58,2%

• Sobrevida em 25 anos:

– Grupo Acompanhamento: 62,8% (ns)– Grupo Rastreamento: 70,2% (ns)

• Problemas conhecidos CNBBS

– Qualidade péssima (aparelhos ultrapassados, imagens com artefatos)

– Técnicos sem preparo– Médicos não treinados– Violaram o protocolo seleção (exame fisico)

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REDUÇÃO MÉDIA MORTALIDADE

19%(17% – 45%)

Menor redução Estonia,Romania, Latvia e Grecia

(14%)

Maior reduçãoInglaterra e Escócia

(45%)

O CUSTO DO RASTREAMENTO ESTÁ MUITO ALTO?

• Análise custos US Nacional Breast and Cervical Cancer Erly Detection Program (2003- 2004):

– Custo médio MG: $ 94– Custo por Ca Detectado: $10.556 (40-64a)

– Custo médio Citologia: $ 56– Custo por Ca Detectado: $ 13.340 (18-64a)

Ekwueme et al. Cancer 2008

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Custo por Protocolo

• Custo aumenta rastreamento anual emrelação ao bienal - porém detecta mais tu

• Custo aumenta MG digital em relação a convencional – porém detecta mais tu …

• Custo aumenta se ampliarmos a faixaetária – porém detecta mais tu …

• Custo por Cancer Detectado: sempremelhor no grupo mais VELHO – devidoincidencia do tumor;

• Custo por anos de vida ganho: sempremelhor no grupo mais JOVEM – devidomaior número de anos ganho;

Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994

Custo do tratamento

• Custo aumenta de acordo com o estadiono diagnóstico …. Tumor inicial (Cx, Ls, Rt) ao avançado (Cx, Rt, Qt, Axila)

Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994

CaCaCaCa in situin situin situin situ CxCxCxCx, , , , RtRtRtRt

Ca local Cx, Rt, LS

Ca regional

Ca meta distancia Cx,, Rt, Axila,

Quimio, Horm

• Gotzsche PC; Jorgensen KJ (Cochrane)

Conclusão:

Qual é o efeito do rastreamento hoje?• Existe substancial melhora do tto desde que os

trais foram realizados - terapia anti-hormonal, poliquimiterapia, sao efetivo mesmo no tratamento do tumor metastático, talvez gerando a mesma sobrevida....

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• Logorreta et al (Arch Intern Med 1996)– 4 anos folow up 200 mulheres com dc ca

Legorreta et al. Arch Intern Med 1996

Estadio I $ 18.900Estadio II $ 23.200

Estadio III $ 28.800Estadio IV $ 55.000

Legorreta et al. Arch Intern Med 1996

Grupo MG (58%)

O, III

III, IV

2%

Grupo controle (42%)

0,I

IIIII, IV

Custo médio (4a): $ 23.0000

Custo médio (4a): $ 31.0000

74%

31%24%

52%

17%

• Gross et al (JAMA 2013)

– Custos Medicare p/ tto câncer de mama nosdurante 2006 e 2007 > 1 bilhão $ EUA;

– Embora novas tecnologias, como a MG digital, aumentem a detecção câncer mama –causam aumento de custo por 2 motivos:

• Direto: devido maior custo da tecnologia;• Indireto: devido a maior detecção de tumores e

necesssidade de biópsia e outros ttos;

• Gross et al (JAMA 2013)

– Comentário:

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FINALIZANDO ....

"A batalha que não escolhemos … ”

www.mywifesfightwithbreastcancer.com

A Luta de Jennifer contra o câncer de mama, documentada DIARIAMENTE numa série de imagens durante quatro anos, pelo marido, fotógrafo americano Angelo Merendino.

Se conheceram em 2005. Imeditamente ele soube que ela era a "escolhida”.

Se casaram em 2008.

Crédito: Angelo Merendino

Cinco meses após o casamento, Jennifer foi diagnosticada com cancer de mama …


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A partir daqule momento, suas vidas mudaram para sempre …


Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino

Depois de um longo tratamento com quimioterapia e mastectomia bilateral, veio a notícia que Jennifer tinha superado a doença …

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Mas a alegria durou pouco … Dois anois depois, Jennifer estava com metástase no figado e ossos ...



Em 2011, formos informados que a doenca tinha atingido o cérebro. Foi quando tivemos a noção que as coisas podiam não iam melhorar …

Não fosse o apoio da família e dos amigos, nao teríamos conseguido lidar com a doença


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Nesse momento as fotos estavam em segundo plano …todos estavam comprometidos em cuidar de Jennifer …


As fotos eram vistas pela família e amigos próximos …


Mas no final de 2011, com o consentimento de Jennifer e incentivo dos amigos, elecomeçou a compartilha-las na internet …


Após a divulgaçao, eles foram contatados por várias pessoas, muitas das quais, assimcomo Jennifer, estavam lutando contra o cancer …

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… E queriam agracer por comparilhar a sua história …



Ele ficou obcessado com com as fotos ,pois elas acabaram se tornando uma carta de amor a sua mulher …


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Jenifer morreu em 22 de dezembro de 2011, com 42 anos

Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino

Qual é o preço para salvar uma vida…. ?


Conclusão

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� Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária)

� Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida;

� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante;

� Não existem dados positivos de reducão mortalidade empaíses em desenvolvimento.



� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante;




� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo;




� Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo;

� No Brasil, se deixarmos as pacientes entre 40-49 anosfora do rastreamento, não daremos a chance de diagnóstico precoce a 1/3 das pctes com ca de mama

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Futuro ...

RASTREAMENTO PERSONALIZADO

• Evidências:

– Rastreamento mamográfico entre 40-69 anosreduz a mortalidade;

– Estimativa de falso positivo e reconvocação são� para jovens, devido maior número de MG;

– Conhecimento sobre overdiagnóstico ainda éinsuficiente para estimativas;

• Recomendações:

– Mulheres 40 - 45 anos: rastreamenot apósinformação dos riscos / benefícios;

– Mulheres 45- 54 anos: rastreamento anual;

– Mulheres > de 55 anos: rastramento bienal;

– Mulheres idosas: rastreamento enquanto tiverespectativa de vida de 10 anos ou maior

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