? SECIPKj^^' SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSINTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOSAsuncin Pino Vzquez. Marta Brezmes Raposo. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatal del Hospital Clnico Universitario deValladolid.Ultima revisin: 2012.1. INTRODUCCINSon sustancias orgnicas derivadas del cido fosfrico. Se utilizan habitualmente como insecticidas en agricultura (para control de plagas) y para uso domstico; pero tambin se usa en veterinaria, medicina, como aditivo en algunas industrias y como arma qumica (terrorismo). Su concentracin vara desde, el 1-5% en los de insecticidas de uso domstico hasta el 85-90% en productos destinados a uso agrcola. En forma pura es un aceite incoloro y prcticamente sin olor. Se absorben fcilmente, son muy liposolubles con elevado volumen de distribucin en tejidos. Se metaboliza en hgado y se excretan por va urinaria y heces. En los nios la intoxicacin suele ser de forma accidental bien por ingestin, por contacto con superficies contaminadas o por uso indebido de este producto como pediculicida.La sintomatologa puede ser desde leve a severa requiriendo su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.2. CONCEPTOEl alto grado de toxicidad de los compuestos organofosforados se debe a la inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa (AChE), cuya funcin es desactivar la acetilcolina en el sistema nervioso, lo que provoca un exceso de actividad colinrgica que es la responsable de la sintomatologa. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores ms importantes del sistema nervioso, se encuentra en :> Sinapsis colinrgicas del SNC> Sinapsis pre y postganglionar de sistema nervioso (SN) parasimptico> Sinapsis preganglionar SN simptico y a nivel de glndulas sudorparas> Receptores colinrgicos de placa motoraLa inhibicin de la AChE en sangre, SNC y otros tejidos, causa una excesiva estimulacin de los receptores muscarnicos (corazn y glndulas sudorparas), nicotnicos (msculo esqueltico, mdula adrenal y ganglios autonmicos) y del sistema nervioso, como consecuencia de la acumulacin de acetilcolinaLos organofosforados neurotxicos producen una inhibicin de la actividad de la esterasa neurotxica (>80%) que se encuentra en cerebro, mdula, SN perifrico, corazn, bazo y linfocitos y es la responsable de la polineuropata retardada.. SECIPSOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSLa unin del organofosforado a la acetilcolinesterasa es irreversible, por lo que los sntomas pueden persistir hasta 3 meses que es el tiempo que tarda en regenerarse.3. ETIOLOGA:La toxicidad por organofosforados se produce en diferentes circunstanciasa. Laboral: la ms frecuente. La va de entrada es la inhalatoria o cutneo-mucosa.b. Accidental: Ingestin accidental del producto o alimentos contaminados por estos insecticidas. Uso en terrorismo qumicoc. Voluntaria: con fines autolticosLas vas de entrada son:> Va area: la ms frecuente, inicio rpido de sntomas. Agricultores, fumigadores...> Va digestiva: en las intoxicaciones accidentales y en los intentos autolticos. Clnica ms grave pero de inicio ms lento> Va cutnea: Relacionado con exposiciones laborales o uso indebido como pediculicida. Inicio de sntomas ms lento y de menor gravedad.> Va parenteral: excepcionalAl grupo de organofosforados, pertenecen entre otros: Malatin, Paratin, Metilparathin Diazinn, Fentin, Clorpirifn y Diclofenotion.4. CLNICAEl cuadro clnico comienza entre 30 minutos y 2 h tras el contacto, dependiendo de la va de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad individual. La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5 g, segn el compuesto. Sndrome colinrgico: producido por la sobreestimulacin colinrgica por acmulo de acetilcolina. Sntomas muscarnicos, nicotnicos y de afectacin del sistema nervioso central (SNC). Ver tabla I Sndrome intermedio: aparece a las 24-96 h, (hasta el 6 da). Se manifiesta como una parlisis de los msculos respiratorios, proximales de extremidades, faciales y del cuello. Puede persistir varios das y producir una insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilacin mecnica. Neuropata retardada: A las 2-4 semanas. Sistema nervioso perifrico: El cuadro se inicia en extremidades inferiores en forma de calambres y parestesias no dolorosas que progresan hacia un cuadro tpico de segunda motoneurona o inferior, deSECIPSOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSevolucin retrgrada, centrpeta y ascendente (parlisis flcida e hiporreflexia). Sistema nervioso autnomo: Frialdad y sudoracin en extremidades inferiores. Sistema nervioso central: sndrome piramidal o de primera motoneurona o superior, con signos de espasticidad e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos excepto el aquleo Otros: Hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, hipocaliemia y leucocitosis Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es la causa de la muerte Neurolgicas: alteraciones neuropsicolgicas crnicas inespecficas. Arritmias cardiacas Toxicidad directa del producto: signos de inflamacin, ulceracin y/o necrosis. Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda.5. CRITERIOS DE GRAVEDADSe pueden clasificar segn severidad en grados (segn Phone Score del Programa Internacional de seguridad qumica) Ver Tabla II> Grado 0: no intoxicacin> Grado 1: Intoxicacin leve: sntomas irritativos y/o sndrome muscarnico incompleto.> Grado 2: Intoxicacin moderada: Sntomas muscarnicos y nicotnicos> Grado 3: Intoxicacin severa: Asocian compromiso cardiovascular, respiratorio y/o del SNC , requiriendo soporte de funciones vitales> Grado 4: muerteA partir del grado 2, en el que requieren tratamiento con atropina, precisan su ingreso en UCI.6. DIAGNSTICO> Historia clnica y de exposicin al txico> Sintomatologa clnica y olor caracterstico a ajo.> Exploraciones complementarias> Mejora de los sntomas tras la administracin de atropina> SECIPSOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS> Reduccin de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica( < 60%) o intraeritrocitaria ( ECG de 12 derivaciones: Alargamiento de QTc, bradicardia o taquicardia sinusal, bloqueos AV, extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular tipo torsaides, PR alargado.> Analtica sangunea: Leucocitosis> Amilasas: Existe riesgo de pancreatitis por aumento de secreciones y espasmo del conducto pancretico> Rx de trax: Neumonitis qumica, broncoaspiracin o edema agudo de pulmn en casos graves.8. TRATAMIENTOa. ELIMINACIN DEL TXICOEs necesario eliminar la mayor cantidad posible del txico para evitar su absorcin y contaminacin de personal sanitario.> Va de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona contaminada> Va de entrada cutneo-mucosa: Hay que desechar la ropa del paciente y lavar con abundante agua y jabn.Se recomienda que el personal que lo realice utilice sistemas de proteccin: guantes, mascarillas y gafas, as como una zona bien ventilada y rotacin del personal.> Va de entrada digestiva: realizar lavado gstrico y administrar carbn activado a dosis de 1g/Kg. La eficacia es mayor si se inicia durante la primera hora tras la ingestin (mejor 30 minutos). En medio extrahospitalario se puede inducir el vmito si se va a demorar mucho la asistencia hospitalaria. Nunca administrar leche o aceite ya que al ser liposoluble aumenta su absorcin.b. ESTABILIZACIN INICIALMantener va area permeable, respiracin y circulacin adecuadas, control de bradiarritmias. (Regla del ABC). Administrar oxgeno, y colocar al paciente en prono o decbito lateral izquierdo (para evitar el vmito).Iniciar la administracin de atropina para revertir los sntomas colinrgicosLa causa ms frecuente de muerte es el fallo respiratorio.c. SOPORTE VENTILATORIOLos pacientes con intoxicacin moderada-grave pueden presentar disminucin del nivel de conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia respiratoria por parlisis de los? SECIPKj^^' SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSmsculos respiratorios, precisando en estos casos soporte con ventilacin mecnicaLa Succinilcolina, como relajante, para intubacin rpida est desaconsejado, por que el frmaco es metabolizado por la Butinilcolinesterasa lo que puede producir un bloqueo neuromuscular prolongado. Utilizaremos un bloqueante neuromuscular no despolarizante (tipo Vecuronio, dosis: 0,1 mg/Kg/dosis).d. MEDICACINAtropina:Revierte los sntomas colinrgicos y mejora la funcin cardiaca y respiratoria. Cruza la barrera hematoenceflica por lo que al contrarrestar los efectos de Acetilcolina en SNC controla las convulsionesDosis: 0,05 mg/Kg/dosis (mnimo 0,1 mg) cada 5-10 minutos hasta signos de atropinizacin. Vas de administracin:IV, IM o ETMantener atropinizacin entre 2 -12 h segn severidad, si es necesario administrar en perfusin contnua: 0,02-0,08 mg/Kg/h, e ir disminuyendo dosis si los sntomas permanecen estables al menos 6 h.Signos de atropinizacin: Cese de hipercrinia, taquicardia, rubicundez facial y midriasisOximas(Pralidoxima):El uso de las oximas va dirigido a reactivar las colinesterasas inhibidas por el organofosforado.Eficaz para los sntomas nicotnicos. Su administracin debe ser precoz en las primeras 6-24 h, siempre tras atropinizacin.Su efectividad y posibles efectos adversos han sido muy discutidas. La respuesta a este frmaco depende del tipo de Organofosforado, el frmaco es eficaz para los del grupo dietil (parathin); para los del grupo metil, el efecto es escaso, pero est indicada para el tratamiento tardo de la intoxicacin.Dosis: 25-50 mg/Kg/dosis en infusin lenta en 30-50 minutos diluida en 100-200ml de suero glucosado, repetir en 1-2 h y cada 10-12 h si es necesario; o perfusin contnua tras la primera dosis 8-10 mg/Kg/h (mximo de 0,5 g/h). Inicio de efecto en 30 minutos. No atraviesa la barrera hematoenceflica pero reduce las necesidades de atropina. Administracin iv o im profundaLa dosis inicial no debe administrarse rpidamente, ya que puede causar vmitos, depresin respiratoria, taquicardia e hipertensin diastlica.Benzodiacepinas:SECIPSOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSSe utilizan para el tratamiento de la agitacin y las convulsiones.Diacepam IV: 0,05-0,3 mg/Kg/dosis o Loracepam IV: 0,050,1 mg/Kg/dosis.Puede empeorar la depresin respiratoria, pero si se utiliza combinado con Atropina y Pralidoxima inhibe la depresin respiratoria, previene el dao neuroptico y mejora el pronstico.Bicarbonato sdico 1M:En caso de intoxicaciones graves que cursen con acidosis. Dosis 1 mEq/Kg diluido al medio en agua destiladaSulfato de Magnesio:Disminuye la toxicidad de los organofosforados al controlar la Hipertensin y taquicardia ventricular (torsaides) y corregir la hipomagnesemia (resistencia a atropina).Difenhidramina:Dosis: 1mg/Kg en nios, una sola dosis, o c/8 h va oral, se ha recomendado como coadyudante. Reduce necesidad de atropina. Contraindicado en pacientes con QTc largo.e. OTROSPlasmafresis-Hemodialisis: controvertidoFrmacos contraindicados: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las aminas adrenrgicas deben administrarse slo si existe indicacin especfica como hipotensin marcada.9. EVOLUCINLa mayoria de los pacientes se recuperan sin secuelas. Es conveniente mantener observacin hospitalaria durante 36-48 h y control posterior en Atencin Primaria. Vigilar la aparicin de sntomas del sndrome intermedio y la polineuropata retardada.Estn descritos en la literatura sntomas prolongados: sndrome astnico-vegetativo, hipertensin, molestias gastrointestinales, alteraciones de conducta y otros; en general relacionados con exposiciones prolongadas.La mortalidad oscila entre el 2% y el 40%. Se han asociado con una mayor mortalidad: la entrada del txico por via digestiva, la etiologa voluntaria y la aparicin de complicaciones como: Insuficiencia respiratoria, arritmias, bloqueo, parada cardiaca, lesin anxica cerebral irreversible y fracaso multiorgnico.10. BIBLIOGRAFA:1. Asdrbal Cabrera Ortiz, Wilson Varela Rodrguez. Intoxicacin por organofosforados. Rev Med, De Costa Rica y Centroamrica LXVI (588) 161-167, 2009.2. M.A. Bocanegra, I. Campanario, M.L. Moreno Perulero, F. Araujo y C. Encinas Barrios. Pralidoxime for organophosphate poisoning: regarding two paediatric cases. Farm Hosp. 2009 Nov-Dec; 33(6):336-73. E. Carod Benedico. Insecticidas organofosforados "de la guerra qumica al riesgo laboral y domstico". MEDIFAM 2002;12(5), 333340.4. E. Crespo Ruprez, M.P. Falero Gallego. Intoxicaciones por Plaguicidas. Captulo 21, Manual de Intoxicacin en pediatria. 2a edicin Ergn, 2008.5. Daro Pose, Stella de Ben, Nestor Delfino, Mabel Burger. Intoxicacin aguda por Organofosforados. Factores de riesgo. Rev. Med. Uruguay2000; 16:5-136. S. Fernndez de Miguel, O. Serrano, F. Fernndez Carrin, P. Gmez de Quero y J.M. Snchez Granados. Intoxicacin domiciliaria por organofosforados. Anales de Pediatra. Vol71. n5. pag. 478-479.Nov.2009.7. L. Marruecos-Sant, JC Martn-Rub. Uso de Oximas en la intoxicacin por organofosforados. Medicina intensiva v.31, n5, 2007, 258-260.8. Omayda Crdenas, Elisabeth Silva, Ligia Morales, Jaime Ortiz. Estudio epidemiolgico de exposicin a plaguicidas organofosforados y carbamatos en siete departamentos colombianos, 1998-2001. Biomdica 2005, 25, 170-180.9. N. Yhuri Carreazo P. Paediatrica. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos. Volumen 4, n2, Oct. 2001-Marz 2002. Pag 67? SECIPKj^^' SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOSTabla I. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN PORORGANOFOSFORADOSSINDROME MUSCARINICOSINDROME NICOTNICOAFECTACIN DEL SNC>Miosis y visin>Fasciculaciones y>Cefalea, confusin,borrosa. Alteracin decalambresansiedad,insomnio,la acomodacinmuscularesfalta de>Hipersecreccin>Debilidad y parlisisconcentracin,bronquial, tos yde la musculaturaprdida de memoriabroncoespasmoestriaday psicosis>Diaforesis, lacrimeo,>Taquicardia e>Ataxia. Temblor,rinorrea y sialorreahipertensindisartria, vrtigo>Nuseas, vmitos,>Hiperglucemia>Hipotensindolor abdominal>Palidez>Depresin>Incontinencia urinaria>Miocloniasrespiratoriay fecal>Convulsiones y>Bradicardia,comahipotensin arterial yBloqueos A-VGrado1(leve)Grado 2 (moderado)Grado 3( severo)DigestivoNuseas, vmitos, diarrea, clicosNuseas, vmitos, diarrea,clicos (++)SialorreaNuseas, vmitos, diarrea, clicos (+++) Sialorrea (+++)RespiratorioTos, disnea, broncoespasmoTos, disnea, broncoespasmo (++)HipoxemiaTos, disnea, broncoespasmo (+++) Insuficiencia respiratoriaNeurolgicoCefalea. Mareo, vrtigo, somnolencia, miosisComa superficial, miosis puntiforme, convulsinComa profundo, miosis, convulsiones (+++), depresin respiratoriaCardiovascularTaqui-bradicardia Hiper-hipotensin (75%), hiperglucemia, hipokalemia