21A_Endocardite Infecciosa

8/6/2019 21A_Endocardite Infecciosa

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Endocardite Infecciosa

Disciplina de DIP FCM - 2009


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Infeco da superfcie endotelial do corao

Classificao:

Aguda: mais comum em vlvula cardaca normalDestruio valvar grave e rpida

Focos metastticos comuns

S. aureus, pneumococo, estreptococo A, gonococo

Subaguda: mais comum em vlvula previamentelesada, as alteraes so produzidas lentamente

Focos metastticos raros

Estreptococos viridans, enterococos, S. bovis


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As endocardites infecciosas tambm podemser classificadas conforme:

Stio da infeco

Causa da infeco

Fator de risco predisponente

Cada uma permite inferir o prognstico e ateraputica, mas isoladamente so

insuficientes.


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Etiologia: 80-90% casos: estrepto ou estafilococos

Estreptococos: 40-70% casos (hemocultura positiva)

S. grupo viridans (S.mitis, S.sanguis, S. mutans,...)

S. bovis(grupo D)

Enterococos (E. faecalis, E. faecium, E.durans)

Rara/: Pneumococo, S. pyogenes, estreptococos

no hemolticos

Estafilococos: 30% casos - toxicmanos (v.tricspide),cirurgia cardaca, uso prolongado cateteres venosos

S. aureus(10-27%) e S. epidermidis(1-3%)


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Bacilos Gram (-): 1-5% casos, alta letalidade (40-80%)>risco: cirrticos, prtese valvar, UDEV

HACEK: 1-1,5% das endocardites (subagudas)

Haemophilus parainfluenzaee aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans

Cardiobacterium hominis

Eikenella corrodens

Kingella kingae Fungos: 1-2,5% casos endocardite, e.g. subaguda

>risco: UDEV, NPP, uso prolongado ABs, cateteresvenosos para QT, cirurgia cardiovascular

Candida sp e Aspergillus sp (Histo, Cripto, P.br )


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Endocardite Infecciosa(Mandell-2005)


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Organismos causadores EI

organismo Valv. nativa Prt. valvar UDEV

Comun Hospit 12m LD LE

estreptococo 32 8 1 9 31 5 15

enterococo 8 16 8 12 11 2 24

S. aureus 35 44(OxR) 22 12 18 77 23

estaf coag(-) 4 15 33 32 11 - -bacilos G(-) 3 5 13 3 6 5 13

Candida spp 1 6 8 12 1 12 4

Cultura (-) 5 5 5 6 8 3 3

Dados compilados a partir de mltiplos estudos


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Endocardite infecciosa

Epidemiologia Idade:54% dos 30 aos 60 anos, 20% casos em > 60 anos e

26% em < 30 anos (rara em crianas) .

Sexo: Predomnio masculino (1,7 : 1,0 em mdia) Comprometimento valvar:

Mitral 28-45% Artica 5-36%, Tricspide 0-6% e Pulmonar


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Patogenia daEndocardite


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Procedimentose Bacteremia


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Endocardite infecciosa - Patologia

Corao: Vegetaes (fibrina+plaquetas+bactrias) em folheto valvar

(superfcie atrial das v. trio-ventriculares e superfcieventricular das semilunares).

destruio da vlvula, perfurao do folheto e ruptura dacordoalha, do septo IV ou do msculo papilar. Aneurismasdo folheto valvar.

Miocardite, pericardite e IAM (muitas vezes sem clnica esem alterao no ECG).

Abscessos (anel valvar, miocrdio) so comuns na EI porS.aureus. Grandes vegetaes podem causar estenose valvular.

Fenmenos emblicos: so comuns (rins, bao, crebro,pulmes, vasos sanguneos)

Rins: infartos, glomerulite focal ou difusa (pp/ EI subaguda)


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Endocardite infecciosa - Patologia

SNC: embolia cerebral (1/3casos), infarto, arterites,hemorragia, abscessos

Aneurismas micticos: e.g.silenciosos, em bifurcaes, maiscomuns em vasos cerebrais, EI por S.viridans

Mecanismos:

a) Invaso bacteriana parede arterial com formao de abscesso ou ruptura

b) Ocluso emblica (sptica ou no) da vasa vasorum

c) Deposio imunocomplexos com leso parede arterial

Pele: petquias (20-40%casos) por vasculite ou embolizao,ndulos de Osler (10-25%casos 0 - vasculite drmica pordeposio de imunocomplexos e leses de Janeway (mbolosspticos)

Olhos: manchas de Roth (


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A- Hemorragias sub-ungueaisB- Petquias conjuntivaisC- Ndulos de OslerD- Leses de Janeway


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Petquias emconjuntiva


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Leses deJaneway


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Manchasde Roth


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E.I. Vegetao em V. Mitral


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Manifestaes Clnicas:PI: e.g. de 2 semanas (diagnstico: mdia 5 semanas) Apresentao clnica varivel:

Febre (95%casos), sudorese, calafrios

Sintomas constitucionais inespecficos

Manifestaes cardacas: sopros, ICC, dor torcica(IAM, pericardite ou embolia pulmonar), arritmias(miocardite), bradicardia ou sncope (BAV)

Manifestaes extracardacas:esplenomegalia,manifestaes musculo-esquelticas e perifricas

Complicaes: ICC, fenmenos emblicos maiores,

alteraes renais


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Diagnstico: Hemograma: anemia normo-normo (subagudas),

leucocitose (agudas), plaquetopenia (5-15%casos)

VHS aumentado, hipergamaglobulinemia, FR + (40-50% casos)

EAS: hematria e proteinria

Hemoculturas: 3 pares de locais #s, intervalos #,

positividade >95%

Ecocardiograma: detecta vegetaes a partir de 2mm,

permite avaliao das complicaes cardacas


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Critrios de Duke

Maiores:

Hemocultura positiva com microorganismo tpicoem 2 amostras separadas

Evidncia de comprometimento endocrdico(Ecocardiograma):

Vegetao ou

Abscesso ou

Deiscncia parcial de prtese valvar ou

Nova regurgitao valvular (aumento ou mudana em

sopro pr-existente no suficiente)


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Critrios de Duke Menores:

Predisposio (cardaca ou UDEV)

Febre 38C

Fenmenos vasculares

Embolo arterial >, infarto pulm. sptico, aneurismamictico, hemorragia intracraniana, hemorragiaconjuntival, leses de Janeway

Fenmenos imunolgicos Glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas

deRoth, Fator Reumatide +

Evidncia microbiolgica (diferente do crit.>)


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Ecocardiograma transesofgico vegetao v.mitral S.aureus

A=abscesso; A-F= abscesso+fstula; L=folhetos valvares; MR=

regurgitao orifcio central valva mitral

Eco bidimensional Doppler fluxo colorido


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Tratamento

Estreptococos viridans, S.bovis, Pneumococo,S.pyogenes e estreptococos grupo B, C ou G:

Penicilina G cristalina (12 a 18 milhes UI/dia) com

ou sem gentamicina (1mg/Kg 8/8hs) Para alrgicos: Ceftriaxona (2g/dia), Cefazolina (1-

2g 8/8hs) + gentamicina

Quando no for possvel uso de beta-lactmico:Vancomicina

Tempo tratamento: 4 semanas (2 semanas quandoassociado o aminoglicosdeo e no existirem

complicaes/fatores risco)


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Tratamento

Enterococos:

Penicilina G cristalina + gentamicina

Ampicilina (12g/dia) + gentamicina

Para alrgicos: Vancomicina + gentamicina

Todos por 4 a 6 semanas

Quando o isolado for resistente ao aminoglicosdeousar ampicilina ou penicilina em altas doses por 8 a12 semanas. Os enterococos so naturalmenteresistentes a cefalosporinas.


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Tratamento

Estafilococos: Oxacilina (2g 4/4hs) ou Cefalosporina de primeira

gerao + Gentamicina (1mg/Kg 8/8hs por 5 dias) 4 a 6 semanas

Para alrgicos ou cepas MRSA: Vancomicina 4 a

6 semanas Em prteses valvares: S. epidermidisou MRSA: Vancomicina (6 sem.) +

Rifampicina (300mg 8/8hs 6 sem.) + Gentamicina

(2 sem.) S. aureussensvel oxacilina: Oxacilina (6 sem) +

Rifampicina (6 sem) + Gentamicina (2 sem) Gram negativos: depende do isolado

Fungos: anfotricina B


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Prognstico

Fatores de mau prognstico: ICC, Idade avanada,leso Ao, prtese valvar, abscesso de anel valvar oude miocrdio.

Taxas de cura com uso de antimicrobianos: + 100%S. viridans, 90% enterococos e S.aureus, 65% Gram

negativos e 50% fungos.

Indicaes Cirrgicas

Absolutas: ICC por disfuno valvar, obstruovalvar, abscesso miocrdico e perianular, endocarditefngica e bacteremia persistente a despeito de

antibioticoterapia adequada.


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Preveno

Profilaxia antibitica est indicada nosprocedimentos que induzem bacteremia empacientes com: prteses valvares, episdiosprvios de EI, cardiopatia congnita,valvulopatia reumtica, disfuno valvar

adquirida, miocardiopatia hipertrfica eprolapso de mitral com insuficincia valvular

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