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Destaques da 9ª Diretriz do ACCP Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEVsobre Profilaxia de TEV

Prof(a) Dra. Ana Thereza RochaProf(a) Assistente do Dep. Saúde da Família da FMB – UFBA

Doutora em Medicina e Saúde – UFBAPneumologista e Intensivista, Duke University, NC, EUAMestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA

Fellow do ACCP

Potenciais conflitos de interesse

• Palestrante para Sanofi• Membro do board de profilaxia para Sanofi• Palestrante para Bayer

1. Diferenças da 8ª para a 9ª edição2. Destaques das recomendações

1. Paciente clínico2. Paciente cirúrgico3. Paciente ortopédico

Esta apresentação

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Necessidade de recomendações –diretrizes/guidelines

• Médicos precisam identificar informações pertinentes e úteis para a sua prática

Para ser mais sucinta: 23 novos artigos!!!

O que os profissionais irão usar: resumo (executive summary)

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• ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz

• ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz

Principais diferenças da ACCP8

• …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B

• …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B

Redução de recomendações 1A

2004 123 540

2008 182 901

2012 29 801

1A Páginas

Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. PMID: 18574282Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. PMID: 22315255

Razões para mudanças• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as evidências e inferências resultantes

• Segundo, reconhecimento de valores e preferências dos pacientes

• Terceiro, as recomendações controversas necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel para uma recomendação forte

• Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de manejo das decisões finais sobre a qualidade e força das evidências

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Metodologia – graus de recomendação

Abordagem por Graus

• “It requires the distinction between patient-important and surrogate outcomes.” evidências baseadas na qualidade e de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES vs. desfechos de eventos assintomáticos detectados por doppler ou venografia

• Buscou-se valorizar as escolhas e preferências entre desfechos relevantes (trombose e sangramento grave).

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“A reasonable trade-off”

Entre 0 (morte) e 100 (saúde plena)

Sang. GI TEV

Sang. GI

AVCH não fatal

Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH.

Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH.

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• Recomendação forte: 1Benefícios claramente superam o risco ou desconforto

e vice versa (“we recommend)”

• Recomendação forte: 1Benefícios claramente superam o risco ou desconforto

e vice versa (“we recommend)”

• Recomendação fraca: 2Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto

(“we suggest”)

• Recomendação fraca: 2Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto

(“we suggest”)

9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

Consideração da força da evidência

na 9ª ACCP

Jorge Ben e Jorge Ben Jor Sandra Sá e Sandra de Sá

No dia do seu 35 °°°° aniversário, Prince muda seu nome para um símbolo impronunciável. A imprensa começa a se referir a ele como "o artista antes conhecido como Prince”

Recomendações

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• 8ª ACCP: para pacientes com fatores de risco e viagem com duração ≥ 8 horas, sugerimos MECG 15 to 30 mmHg (Grau 2C), ou 1 dose SC de HBPM, antes da partida (Grau 2C).

Indivíduos viajandolongas distâncias

•Um estudo N = 250: enoxaparina (1 mg/kg) 2 a 4 h antes de viagem com duração de 7 a 8 horas ou aspirina por 3 dias, iniciada 12 h antes do voo ou controle.

–Enoxaparina: 0/82 TVP assintomáticos–Aspirin: 3/84 TVP assintomáticos–Controle: 4/84 TVP assintomáticos–Zero eventos sintomáticos ou TEP–Follow-up até o aeroporto

– Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV (incluindo história prévia de TEV, cirurgia ou trauma recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançad a, mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia conhecida), sugere-se deambulação frequente, exercícios para as panturrilhas ou sentar no corredor, se possível (Grau 2C)

– Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV, sugere-se o uso de MECG tipo 3/4 (abaixo do joelho) bem adaptadas para oferecer 15 a 30mmHg de pressão no calcanhar durante a viagem (Grau 2C). Para todos os outros viajantes, recomenda-se contra o uso de MECG (Grau 2C)

– Para indivíduos viajando longas distâncias, sugere- se contra o uso de aspirina ou anticoagulante para pre venir TEV (Grau 2C)

Indivíduos viajandolongas distâncias

Pacientes clínicos

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Pacientes clínicos hospitalizados


•Avaliação de risco de TEV em pacientes clínicos

–Escore de Pádua

–Algoritmo TEV Safety Zone – Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV

• Estudo prospectivo observacional• 1180 pacientes clínicos avaliados e seguidos por 2 anos para TEV sintomática e complicações• Avaliação de risco por modelo simplificado com 14 variáveis (Kucher):

• risco BAIXO (<4) – 60,3% dos pacientes• risco ALTO ( ≥4) – 39,7% dos pacientes

• Pacientes com risco ALTO: TVP 6,7%, TEP não-fatal 3,9% e TEP fatal 0,4%

Padua Prediction Score

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008: 2450–2457

Padua Prediction Score

Risco alto de TEV ≥ 4Características dos pacientes Escore

Câncer em atividade* 3

História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) 3

Mobilidade reduzida** 3

Trombofilia conhecida*** 3

Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2

Idade avançada (≥70 anos) 1

Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1

Infecções e/ou doenças reumatológicas 1

Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1

Obesidade (IMC ≥ 30) 1

Terapia hormonal atual 1

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40% tinham alto risco (escore ≥ 4)

VTE rates:Baixo risco 0.3%Alto risco + prof 2.2%

Alto risco, sem prof 11,0%

(HR, 32.0; CI95% 4.1-251.0)

Não

Sim

Hospitalização + mobilidade reduzida† +

idade � 40 anos*


idade � 40 anos*

SimSim

NãoNão

AVCCâncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade ≥ 55 anos

InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTabagismoTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?

SimNão Métodos físicos e

reavaliar em 2 d

Profilaxia farmacológica


Deambular e reavaliar em 2 d


Algumacontraindicação?


idade � 40 anos*


idade � 40 anos*

Não

Sim

SimSim

NãoNão

AVCCâncerCateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade ≥≥≥≥ 55 anos (≥ 70 ANOS)

InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidade (IMC ≥ 30)Paresia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTabagismoTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

SimNão Métodos físicos e

reavaliar em 2 d





Algum dos FR?

Algumacontraindicação?

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Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV , recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina (Grau 1B).

Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico para tromboprofilaxia farmacológica deve se basear na preferência do paciente, aderência e facilidade de administração (ex. dose única diária versus 12-12 ou 8-8h), assim como em outros fatores como custo de aquisição da medicação.

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com baixo risco de TEV , recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica ou mecânica (Grau 1B).

Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados

– Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento , recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente (CPI) (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

– Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV persiste, sugere-se substituir a profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica (Grau 2B).

• Ressalvas: pacientes que são particularmente avessos às potenciais complicações de pele, custos ou manejo das MECG ou CPI provavelmente declinam esta modalidade.

Extensão da profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados que recebem um período inicial de tromboprofilaxia, sugere-se contra a extensão de tromboprofilaxia farmacológica além do período de imobilização ou do período agudo de hospitalização (Grau 2B).

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10

4,0% 3,8%

1,0%

0,2% 0,0%0,2%

2,5% 2,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE

VT

E in

cide

nce

day

28+/

-4 (%

)

P = 0.022

Placebo (N=2510)

Enoxaparin (N=2485)

N=100

N= 61

N= 95

N=60

N= 24

N= 5 N= 5 N= 1

P = 0.0052 P = 0.22

For VTE end points in the total population, significance was defined at 95.8% CIs (P < 0.042) because of the α adjustment for the interim analysis. For all other end points, a 95% CIs and P < 0.050 was used.

P = 0.0004

RRR 38% RRR

36%

RRR79%

Adapted from Hull RD et al, Adapted from Hull RD et al, Ann Intern MedAnn Intern Med. 2010;153:8. 2010;153:8--18.18.Adapted from Hull RD et al, Adapted from Hull RD et al, Ann Intern MedAnn Intern Med. 2010;153:8. 2010;153:8--18.18.

Imobilidade nível 1 ou Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª imobilidade nível 2 + age >75ª

ou Hx TEV ou câncerou Hx TEV ou câncer

Imobilidade nível 1 ou Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª imobilidade nível 2 + age >75ª

ou Hx TEV ou câncerou Hx TEV ou câncer

NNT = 65

EXCLAIM - eficácia

Major bleeding‡

(20g/L Hb threshold)

Maj

or b

leed

ing

day

28+

/-4

(%)

10/2988

25*/2975 20*/2975

7/2988

EXCLAIM Major bleeding(30g/L Hb threshold)

*Fatal bleeding: 1 patient in the enoxaparin group had hemorrhagic transformation of a stroke and died.

P = S P = S

‡ Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/L for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963 patients), except for 22 patients who were excluded because of missing immobility level data or absence of immobility level classification

NNH = number needed to harm

S = significant NS = not significant

PlaceboEnoxaparin

Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

0,15%

0,60%

Conclusões:Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14)

Conclusões:Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14)

(RR, 2.51; 95% CI, 1.21-5.22)NNH = 196

EXCLAIM - segurança

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Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI)

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM E compressão pneumática intermitente (CPI) versus nenhuma profilaxia (Grau 2B).

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM, havendo preferência de HBPM versus HNF (Grau 2B).

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se não usar MECG (Grau 2B).

• Ressalvas: profilaxia farmacológica e mecânica devem ser iniciadas tão logo quanto possível e deve ser mantida durante a hospitalização ou até o paciente recupere a mobilidade. Combinar profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício adicional do que cada método isolado. Dispositivos mecânicos devem ser temporariamente removidos permitindo mobilização precoce e avaliação quanto a lesões de pele.

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis

after stroke - CLOTS trial 1 – RCT in 4 centers

• 2518 pacientes com AVC há 1 semana e com mobiidade reduzida

• Doppler US MMII 7–10 d e quando possível, em 25–30d

Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965

Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH)

– Para pacientes com hemorragia intra-cerebral primária e aguda com restrição da mobilidade, sugere-se o uso profilático de HNF ou HBPM iniciado entre 2 e 4 dias do evento ou CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C)

– Sugere-se o uso profilático de HBPM versus HNF (Grau 2B)

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Pacientes ambulatoriais com câncer

– Para pacientes ambulatoriais com câncer sem qualquer risco adicional para TEV , sugere-se contra o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (Grau 2B) e recomenda-se contra o uso de AVK (Grau 1B)

– Para pacientes ambulatoriais com tumores sólidos qu e têm fatores de risco adicionais para TEV e que têm baixo risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2B)

• Ressalvas: fatores de risco adicionais para TEV em pacientes ambulatoriais com câncer incluem história prévia de TEV, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angio gênese, talidomida e lenalidomida.

Pacientes cirúrgicos

• Avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos

– Caprini

– Rogers

– Algoritmo de pacientes cirúrgicos TEV Safety Zone

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Escore de Caprini

1 ponto 2 pontosIdade 41-60 anos � Idade 61-74 anos �

Cirurgia maior prévia (<1 m) � Artroscopia �

Cirurgia menor � Câncer �

DII � Cateter venoso central �

Doença pulmonar grave � Cirurgia maior (>45 min) �

DPOC � Imobilização gessada �

Edema de MMII � Laparoscopia (>45 min) �

Gravidez e pós-parto (<1 m) � Restrição ao leito (> 72 h) �

Hormônio � 3 pontosIAM � Idade ≥ 75 anos �

ICC � Anticoagulante lúpico �

Obesidade � Anticorpos anticardiolipina �

Perda fetal/Aborto � Fator V de Leiden �

Restrição ao leito � História familiar de TEV �

Sepse (<1 m) � História prévia de TEV �

Varizes � Homocisteína elevada �

Outros � Protrombina 20210A �

5 pontos TIH �

AVC (<1m) � Outros �

Artroplastia �

Fratura de quadril/pelve � Total de pontosPolitrauma �

TRM �

N°°°° pontos Risco

0 Muito baixo

1-2 Baixo

3-4 Moderado

≥5 Alto

Escore de Caprini adaptado pela 9ª ACCP

• Tem validação em c. geral, urológica, incluindo em cirurgia plástica

Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312

Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312

Escore de Rogers

Cirurgia Dois pontos cada

Respiratória ou hematológica 9 Câncer disseminado

Vascular grande 7 Quimioterapia < 30 d

Outros aneurismas 4 Na > 145 mEq/L

Boca, palato 4 Transfusão > 4 U

Estômago, intestino 4 Ventilação mecânica

Tegumento 3 Um ponto cada

Hérnia 2 Ferida limpa/contaminada

Classificação da ASA Hematócrito ≤38%

3, 4 ou 5 2 Bilirrubina > 1,0 mg/dL

2 1 Dispneia

Porte cirúrgico Albumina ≥ 3,5 mg/dL

>17 3 Emergência

<17 2 Sexo feminino 1

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Algoritmo de avaliação do risco de

TEV em paciente cirúrgico

Adaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453SAdaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453S

�

Cirurgia de risco alto

� ATQ

� ATJ

� Fratura de quadril

� Oncológica curativa

� TRM

� Politrauma

RISCORISCOALTOALTO

RISCORISCOINTERMEDIÁRIOINTERMEDIÁRIO

� < 40 anos

RISCORISCOBAIXOBAIXO

� > 60 anos

�

Cirurgia de porte médio e alto

Idade

� 40-60 anos

� Sim � Não

Fatores de riscopara TEV?

Fatores de riscopara TEV?

� Sim � Não

�

Cirurgia de pequeno porte*Duração < 60’, internação≤2 d,

sem restrição da mobilidade

� Endoscópica

� Laparoscópica

� Superficial (mama,dermatológica, plástica)

� Oftalmológica

� Outra: _______________

*Cesárea, cirurgias de cabeça e pescoço para condições benignas, procedimentos ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção transuretral de próstata, cirurgias ortopédicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, biópsia pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados.

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,

plástica ou reconstrutora

• Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos com risco baixo de TEV (0,5%, pelo escore de Roger, 7, e, pelo escore de Caprini, 0), recomenda-se preferir deambulação precoce versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B) ou mecânica (Grau 2C).

• Se incidência for 1,5%, pelo escore de Roger, 7-10, e, pelo escore de Caprini, 1-2 ), sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C).

RISCO BAIXO



• Se risco moderado de TEV (3,0%, pelo escore de Roger, 10, e, pelo escore de Caprini, 3-4) e sem risco alto de complicações hemorrágicas , sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 2B), HNF (Grau 2B) ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia.

• Se risco moderado de TEV e risco alto de complicações hemorrágicas ou nos quais complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

RISCO MODERADO

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• Se risco alto de TEV ( ≥6,0%, pelo escore de Caprini, ≥5), sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C).

RISCO ALTO



• Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos para câncer, com risco alto de TEV e sem risco alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica estendida por 4 semanas com HBPM (Grau 1B), versus duração usual (7-10 dias).

• Ressalvas: pacientes que referem dificuldades financeiras para a obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir duração usual.

RISCO ALTO

Pacientes ortopédicos

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CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S

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Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte: ATQ, ATJ e CFQ

• Para pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, CFQ recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica por um mínimo de 10 a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com umas das opções: HBPM, fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, warfarina com ajuste de dose ou aspirina (todos Grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (Grau 1C).

• Ressalvas: Recomenda-se o uso apenas de CPI portáteis com bateria que sejam capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia. Um dos avaliadores acredita firmemente que aspirina isolad amente não deve ser incluída como umas das opções (assim c omo recomendado na 8ª edição desta Diretriz).


• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ e recebendo HBPM como tromboprofilaxia, recomenda-se iniciar profilaxia 12 horas ou mais antes ou depois da cirurgia e não 4 horas ou menos antes ou depois da cirurgia (Grau 1B).

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQindependentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, recomenda-se o uso de HBPM preferencialmente a outras opções : fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou HNF (todos Grau 2B), warfarina com ajuste de dose ou aspirina (ambos Grau 2C).


• Ressalvas: Se a profilaxia for iniciada antes da cirurgia, recomenda-se o uso de HBPM 12 horas antes da cirurgia. Pacientes que dão muito valor em evitar o uso de injeções diárias de HBPM e pouco valor nas limitações dos agentes alternativos, provavelmente preferirão um agente alternativo. As limitações dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparina, rivaroxabana ou warfarina) e a possibilidade de menor eficácia (HNF, warfarina, aspirina e CPI), e, ausência de dados de segurança em seguimento a longo prazo (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana). Além disto, pacientes que dão muito valor em evitar complicações com sangramento e pouco valor na inconveniência do uso de CPI, provavelmente escolherão esta opção versus profilaxia farmacológica.

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• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ , recomenda-se estender a profilaxia por até 35 dias do dia da cirurgia versus por apenas 10 a 14 dias (Grau 1B).

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ , sugere-se o uso de combinado de profilaxia farmacológica e mecânica com CPI durante a hospitalização (Grau 2C).

• Ressalvas: Recomenda-se CPI portáteis e esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia.

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, sugere-se contra o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV versus nenhuma profilaxia em pacientes com aumento do risco de sangramento ou contra-indicações para ambos profilaxia farmacológica e mecânica (Grau 2C).

• Para pacientes assintomáticos após cirurgia para ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, recomenda-se contra o uso ultra-sonografia com doppler para triagem de TVP antes de da alta hospitalar (Grau 1B).


1. Número consideravelmente menor de evidências GRAU 1 A. Agora 1 grande estudo => 2B (prudência) e para questões não resolvidas, sugere-se mais estudos...

2. FOCO: qualidade e na segurança => melhora de desfechos relacionados ao paciente envolvendo custo-benefício e perspectiva do paciente

Conclusões

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3. Estratificação de risco de pacientes clínicos:– Baixo risco => 1B contra a profilaxia – benefício

mais difícil de provar e risco de sangramento maior– Validação dos algoritmos TEV Safety Zone –

praticidade

4. Estratificação de risco de pacientes cirúrgicos não ortopédicos: avaliação sistemática com cuidado individualizado

– Risco de trombose vs. Risco de sangramento (maior cuidado na duração da profilaxia em grupos de alto risco e ênfase a CPI no risco de sangramento)

Conclusões

Obrigada!

[email protected]@alumni.duke.edu

Metodologia da ACCP9

• Revisão do risco de viés.

• Tentativa de exclusão de conflitos de interesse intelectual ou financeiro• Autores:

• Editor: Metodologistas• Médicos com pouca experiência na área• Panelistas: the experts

• Cautela com a interpretação de estudos unitários sobre um tópico para gerar recomendações


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• Resumo das evidências baseados na qualidade de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES

• Tabelas de recomendações


Metodologia da ACCP9

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Razões para mudanças• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as evidências e inferências resultantes




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Pacientes criticamente enfermos (em Unidades de Terapia Intensiva)

• Sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2C)

• Para pacientes criticamente enfermos que apresentam sangramento ativo ou alto risco para sangramento grave , sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com MECG (Grau 2C) ou CPI (Grau 2C) até que o risco de sangramento diminua, do que nenhuma profilaxia mecânica.

• Quando o risco de sangramento diminuir, sugere-se que a profilaxia mecânica seja substituída pela farmacológica (Grau 2C)

Desfechos

TVP sintomática

TEP sintomática

Sangramento grave

Morte

TIH

Desfechos importantesProfilaxia de TEV com HBPM, HNF em pacientes de UTI


Razões para mudanças

• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as evidências e inferências resultantes




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• Revisão sistemática relativa a valores e preferências de pacientes relacionados à terapia antitrombótica.

• 48 estudos; 16 relacionados com FA; 5 com TEV; 4 com prevenção de AVC ou IAM; 6 com trombolíticos em AVC ou IAM e 17 com dificuldades da terapia antitrombótica.

• Participantes do ACCP 9 conduziram um exercício de valoração para criar as bases do julgamento de valores e preferências usados na diretriz sobre riscos de complicações vs. Benefícios da terapia

Metodologia – foco no paciente

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

– Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com um pós-operatório não complicado , sugere-se uso de profilaxia mecânica para TEV, preferencialmente com CPI (Grau 2C) ou profilaxia farmacológica (Grau 2C).

– Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com um pós-operatório complicado por um ou mais complicações não-hemorrágicas , sugere-se adicionar uso de profilaxia farmacológica para TEV com HNF ou HBPM ao uso de profilaxia mecânica com CPI (Grau 2C).

Pacientes submetidos à cirurgia torácica

• Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco moderado de TEV e que não têm risco elevado para sa ngramento , sugere-se uso de profilaxia farmacológica com HNF (Grau 2B), HBPM (Grau 2B), ou uso de profilaxia mecânica com CPI aplicada de forma ideal (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia para estes pacientes.

• Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto de TEV e que não têm risco elevado para sangramento pe rioperatório , sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C).

• Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto para sangramento , sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com o uso ideal de CPI até que o risco de sangramento diminua. A partir daí a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada (Grau 2C).

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Pacientes submetidos à craniotomia

• Para pacientes submetidos à craniotomia , sugere-se o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou profilaxia farmacológica (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Para pacientes submetidos à craniotomia , com um risco alto de TEV (cirurgia para tumorações malignas), sugere-se adicionar profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal, quando hemostasia adequada estiver estabelecidae o risco de sangramento diminuir (Graus 2C).

Pacientes submetidos à cirurgia de coluna

• Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna , sugere-se o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna , com um risco alto de TEV (incluindo cirurgia para tumorações malignas ou com abordagem anterior e posterior), sugere-se adicionar profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal, quando hemostasia adequada estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir (Graus 2C).

Pacientes vítimas de politraumatismo (TCE, TRM)

• Para pacientes vítimas de politraumatismo , sugere-se o de uso de profilaxia farmacológica com HNF (Grau 2C), ou HBPM (Grau 2C), ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Para pacientes submetidos a cirurgias de coluna, com um risco alto de TEV (cirurgia para tumorações malignas), sugere-se adicionar profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal à profilaxia farmacológica, quando não contra-indicada por lesões nos membros inferiores (Graus 2C).

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• Para pacientes vítimas de politraumatismo , para os quais HNF e HBPM estão contra-indicadas, sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal versus nenhuma profilaxia, quando não contra-indicada por lesões nos membros inferiores (Graus 2C). Sugere-se adicionar profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM quando o risco de sangramento diminuir ou a contra-indicação para heparina estiver resolvida (Graus 2C).

• Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV (Grau 2C).

• Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o uso ultra-sonografia com doppler para triagem perió dica de pacientes (Grau 2C).

Pacientes vítimas de politraumatismo (TCE, TRM)

Escore de Rogers

N°°°° pontos Risco

<7 Muito baixo

7-10 Baixo

>10 Moderado

IMPROVE – fatores associados com sangramento

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Risco de sangramento em pacientes clínicos

• Os fatores de risco mais fortes (OR 3,0):– Úlcera gastroduodenal ativa– Sangramento há menos de 3 meses da admissão– Contagem de plaquetas < 50.000

• Outros FR: idade >85 anos, insuficiência hepática, insuficiência renal grave e internação em UTI

• Incidência de sangramento grave 0,76% (não separada por uso ou não de profilaxia)

• Metade dos sangramentos graves ocorreram em 10% dos pacientes com um score de sangramento ≥ 7.0 (precisa validação)

Decousus H , Tapson VF , Bergmann JF , et al ; IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: fi ndings from the IMPROVE investigators . Chest . 2011 ; 139 ( 1 ): 69 - 79 .

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