ERROS LABORATORIAIS: Fases Pré-analítica, Analítica,

Pós-analítica

Dr. Kleiner Vasconcelos Pinheiro Médico Patologista Clínico

Diretor Executivo INGOH

“Qualquer falha ocorrida em alguma parte do ciclo laboratorial, ou seja, desde a solicitação médica até a interpretação e reação do médico diante do resultado reportado constitui um erro laboratorial.” PLEBANI, 2007

Erro Laboratorial

“Além dos riscos à saúde, mais de 30% dos erros laboratoriais está associado a desconforto adicional ao paciente, aumento dos custos e realização de procedimentos invasivos desnecessários.”

Plebani, 2006

Erro Laboratorial

“Os resultados das análises laboratoriais são responsáveis por 65 a 70% das informações pertinentes à decisão médica.” Westgard, 2007

Erro Laboratorial

• Pode ter diversas consequências:

– Internaçao ou visita ao Pronto-Socoro

– Prolongamento da internação

– Terapêutica desnecessária

– Elevação do nível de atenção (UTI)

– Exames desnecessários

– Exames invasivos

– Morbidade

– Morte

• “…mais de 75% de erros laboratoriais produzem resultados de exames dentro dos intervalos de referência…”

• “… 12,5% produzem resultados errados tão absurdos que levam a desconsideração clínica…”

• “… os outros 12,5% podem gerar algum efeito sobre a saúde do paciente.”

Goldschidt, 1995

Frequência de erros na fase pré-analítica

1996 2006

Pré-analítico 68,2 61,9

Analítico 13,3 15,0

Pós-Analítico 18,5 23,1

Paolo Carraro and Mario Plebani, Clinical Chemistry 53:7, 1338-1342, 2007

Fase “antes de ir para o Laboratório”

• PEDIDO MÉDICO

– Indicação Clínica

– Dados completo do paciente

– Data de solicitação

– Carimbo do Médico

– LETRA LEGÍVEL!!

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

FÁRMACO PARÂMETRO EFEITO

Fenitoína Gama-GT ↑ nível sérico

Salicilato Hemoglobina Glicada

↑ aparente nível sérico

Propranolol Bilirrubina ↑ aparente nível sérico

Cefalotina Creatinina ↑ aparente nível sérico

Alopurinol Ácido úrico ↓ nível sérico

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

• FUMO

– ↑ Hemoglobina , Hemácias, VCM

– ↑ Leucócitos

– ↑ Cortisol

– ↑ Aldosterona

– ↑ Adrenalina

– Alteração na Curva Glicêmica

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

• ÁLCOOL:

– ↑ Glicose

– ↑ Ácido Lático

– ↑ Triglicerideos

– ↑ Gama-GT

– ↓ Colesterol

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Sugere-se pelo menos 72 horas sem consumo alcoólico para realização de exames laboratoriais

• ÁLCOOL:

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

• ATIVIDADE FÍSICA INTENSA:

– ↑ CPK

– ↑ TGO

– ↑ CK-MB

– ↑ Aldolase

– ↑ ou ↓ Colesterol Total

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

VARIAÇÃO CRONOBIOLÓGICA / CIRCADIANA

• Corresponde às alteraçoes cíclicas na concentração de um determinado parâmetro em função do tempo

• O ciclo de variação pode ser diário, mensal, anual, sazonal, etc.

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Variação cronobiológica no cortisol

Cortisol coletado a tarde tem valor 50% a menos do que aquela de manhã

• Chega a ser 30% mais elevado quando coletado de manhã

• Recomenda-se não coletar a tarde

Coleta de Sangue Venoso SBPC/ML, 2009

Variação cronobiológica no Ferro Sérico

• Outras Causas de Variação

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Fase “antes de ir para o Laboratório”

CONDIÇÃO EFEITO SOBRE O PSA TOTAL

RETORNO AOS NÍVEIS BASAIS

Ejaculação recente (24-48h) Até 2 vezes 24-48 horas

Ciclismo e/ou hipismo De 2 a 3 vezes 2 semanas

Retenção urinária aguda De 5 a 7 vezes 6 semanas

Prostatite Bacteriana Aguda De 5 a 7 vezes 6 semanas

Toque retal Até 2 vezes 24-48 horas

Massagem prostática De 3 a 5 vezes 6 semanas

Biópsia prostática Até 10 vezes 6 semanas

Ressecção transuretral Até 10 vezes 6 semanas

Infecção urinária De 3 a 5 vezes 6 semanas

• O laboratório não tem muito controle nessa fase

• Colaboração do Médico

• Colaboração do paciente

• Orientar paciente

• Anotar no cadastro (Ex. Medicamentos em uso)

Fase “antes de ir para o Laboratório”

Paciente “Entrou do Laboratório”

RECEPÇÃO / CADASTRO COLETA

• ERROS DE CADASTRO

– Nome errado do paciente

– Exames mal cadastrados

– “Esqueceu” de cadastrar exame

– Não colheu todas informações do paciente

Paciente “Entrou do Laboratório”

• CADASTRO

– Documento com FOTO

– Medicações

– Telefones

– Comparar pedido médico com autorização do convênio

– Peso X Altura (Ex. Clearence Creatinina)

– Data Última Menstruação

Paciente “Entrou do Laboratório”

• IDENTIFICAÇÃO

– Mínimo de dois identificadores do paciente

– Etiquetas autocolantes

– Preferência com CÓDIGO DE BARRA

– Paciente internado: não utilizar número de leito como identificação

Paciente “Entrou do Laboratório”

• ERROS DE COLETA

1. Troca de etiqueta

2. Amostra insuficiente

3. Coleta em tubo errado

4. Tubo vazio

5. Paciente errado / Troca de Identificação

Paciente “Entrou do Laboratório”

• ERROS DE COLETA

5. Amostra inadequada (Hemólise , Coagulada)

6. “Esqueceu” de colher

7. Homogeinização inadequada

8. Uso do torniquete prolongado

9. Falta de orientação para pacientes (Ex. Urina, Urina de 24h, etc)

Paciente “Entrou do Laboratório”

• ANTES DA COLETA:

CHECAR cadastro com o pedido médico

CHECAR etiquetas com pedido médico

CHECAR documento com foto

CONFIRMAR paciente pelo nome antes da coleta

SEPARAR tubos conforme etiqueta

Paciente “Entrou do Laboratório”

• DURANTE A COLETA:

– Uso adequado do torniquete

• Tempo ideal: até 1 minuto

• Ao “pegar” a veia, afrouxar o torniquete

• Hemólise, ↑ cálcio, ↑ potássio, ↑ lactato, etc.

– “Não bater na veia com 2 dedos”

• Hemólise

• Liberação de potássio pelas fibras musculares

Paciente “Entrou do Laboratório”

• DURANTE A COLETA:

– Agulhas de calibre correto

• Evita hemólise

• Preferência para coleta a vácuo

– Homogeinização Correta

• 5 a 10 vezes suavemente

– ETIQUETAR materiais na frente do paciente

Paciente “Entrou do Laboratório”

• DURANTE A COLETA:

– Não coletar sangue em via de infusão de medicamentos

– CONTAMINAÇÃO!!

Paciente “INTERNADO”

– Assepsia • Clorexidina alcoólica 0,5%

• Gase Estéril

– Volume • 8-10 ml adultos

• 1-3 ml em crianças

– Mínimo 2 Pares de Amostra

– Colhido em sítios de punção diferentes

– Não trocar a agulha!

Hemocultura

• COLETA FORA DO LABORATÓRIO:

Paciente “Entrou do Laboratório”

ORIENTAÇÃO POR ESCRITO

Transporte até a “Triagem”

• Exames Protegidos da Luz

– Bilirrubinas

– Ácido Fólico

– Vitaminas

– Beta-Caroteno

– Porfirina

– Urina de 24h

Transporte até a “Triagem”

TUBO ÂMBAR ou COBERTO COM PAPEL ALUMÍNIO

• GASOMETRIA

– Temperatura Ambiente:

• Até 30 minutos

– Refrigerado

• Até 60 minutos

– Observar se Bolhas de Ar

Transporte até a “Triagem”

Amostra chegou na “Triagem”

Amostra chegou na “Triagem”

• Tubo Quebrado

• Hemólise

• Checar regularmente calibragem

Pensando na Hemólise

Paciente Coleta Transporte Triagem

… da Triagem para a “Área Técnica”

“Área Técnica / Processamento da Amostra”

Erros Analíticos

• Não conformidade no CQ

• Erro aleatório

• Erro sistemático

• Erro total

• “Variação Biológica”

• Água Reagente

Erros Analíticos

Controle dos Erros

• Erro Aleatório CQI / Regras de Westgard

• Erro Sistemático Ensaios de proficiência

– PELM

– PNCQ

REGRAS DE WESTGARD

• Variação biológica

- Intra-indivíduo - Inter-indivíduo

“Área Técnica / Processamento da Amostra”

http://www.westgard.com/biodatabase1.htm

CONTROLE DA ÁGUA REAGENTE

1. Condutividade / Resistividade

2. Compostos orgânicos totais (TOC)

3. Contagem de colônias de bactérias heterotróficas

4. Endotoxina

5. Material particulado

6. Plano de Manutenções periódicas

“Área Técnica / Processamento da Amostra”

Fase Pós-Analítica

Erros Pós-Analítico

1. Erro na Digitação do Laudo

2. Erro na interpretação do resultado – Biomédico

3. Erro na Interpretação do Laudo – Médico

4. Não comunicação de resultados críticos

5. Atraso na entrega de resultados

6. Percentual de Laudos Retificados

• Digitação do Laudo

Checagem Dupla

• Comunicação resultados críticos

– Definir exames e valores

– Telefone (Lembrar do CADASTRO médico)

– SMS

– Paciente???

– Secretária eletrônica NÃO!

Fase Pós-Analítica

• Atraso nos resultados

– Checagem diária

– Verificar processo

• Laudos retificados

– Verificar processo

– Treinamento dos funcionários em cima de todo processo

Fase Pós-Analítica

Fase Pós-Analítica

Fase pré-analítica analítica pós analítica

Ex.: Se houve um extravio de uma amostra

• Ter indicadores de todos as fases laboratoriais

• Participar de um programa de indicadores

• ERROS SÃO INEVITÁVEIS

• Há situações que aumentam as possibilidades de ocorrências de erros

• Risco de erro pode ser reduzido se evitarmos:

– Fadiga

– Stress

– Fome

– Doença

– Falta de Sono / Capacidade de memória limitada

• Risco de erro pode ser reduzido se evitarmos:

– Falta de familiaridade com a tarefa

– Inexperiência

– Economia de tempo

– Interface humana / equipamento

– Falta de supervisão

• Treinamento suficiente

• Educação continuada

• Trabalho em equipe

• Condições no trabalho

• Satisfação no trabalho

• Reconhecimento do efeito do stress na qualidade do trabalho

• O principal problema está em sistemas falhos, e não falhas em pessoas

• É necessário redesenhar os sistemas e processos

• "O único lugar onde sucesso vem antes do trabalho é no dicionário."

Albert Einstein

OBRIGADO!!!

kleiner@ingoh.com.br

Dr. Kleiner Vasconcelos Pinheiro Médico Patologista Clínico