Preservação de órgão em câncer de bexiga:A favor de Radio/QT

Carlos Vita Abreu

TCC de Bexiga músculo-invasor

Cistectomia e Reconstrução

Preservação Vesical

ObjetivosSobrevidaPrevenção de falhas pélvicas e à distânciaReservatório urinário funcional e qualidade de vida

Preservação Vesical

Preservação Vesical

Tratamento Controle Local

RTU exclusiva 20%

RT exclusiva 40%

QT exclusiva 19%

Resultados de tratamento exclusivo

Contextos diferentes da Radioterapia (+/- QT) na d. músculo invasiva

• Cistectomia é o tto padrão & Paciente “foge” do cirurgião– EUA, Brasil (muito raro)

– Pcte tem boa performance e boa função vesical; T2>T3-4

– Protocolo “tri-modal” de preservação (ex: MGH), estudos fase II

• Cistectomia é o tto padrão & Cirurgião “foge” do paciente– ICESP

– Pcte tem performance e função vesical ruins, a maioria sintomático,

T3-4>T2, ausência de estudos prospectivos

– RTU completa é impossível; QT nem sempre é possível

• Cistectomia não é o tto padrão– UK

– Pcte de boa performance; T2>T3-4

– Protocolo “bi-modal”, recente estudo fase III

Tto trimodalMGH experience

Máxima RTU

RTQT

Cistoscopia para acessar resposta

Resposta incompleta

Cistectomia ±QT adjuvante

Resposta completa

RTQT

Seguimento de longo termo com cistoscopia

Recorrência> Tumor T1

• 348 pctes, 1986-2001, 8 protocolos do MGH ou

RTOG

• cT2-4aN0M0

• 54% T2; 65% RTU completa; 16% hidronefrose

• 72% RC à indução

Efstathiou European Urology 2012

Tto trimodalMGH experience

Intact bladder DSS (5ª)= 60%

Efstathiou European Urology 2012

Tto trimodalMGH experience

R1-2 vs R0

2x Ciste

Efstathiou European Urology 2012

• 30% evoluiu com Recidivas ou Tu de novo superficiais

• 13% evoluiu com Rec invasivas

• Total de cistectomias: 29%– 17% de Ciste imediatas (“non CR”)

– 12% de Ciste de salvamento

MGH experienceSeguimento e Recorrências na Bexiga Preservada

Zietman Urology 2001

Efstathiou European Urology 2012

MGH experienceAvaliação urodinâmica e QoL

• 78% tem bexiga com parâmetros de fluxo e capacidade

normais

• 85% sem urgência ocasional ou persistente

• 25% com alteração intestinal ocasional ou moderada

• 50% com função erétil normal

Zietman J Urology 2003

• 90% PS 0-1• Idade média 71ª (64-76)• 82% T2• 55% Cistoscopia pré RT =R0

(RTU ou QT neo)• 1/3 QT neo• 2 esquemas de RT

(55Gy/20fxs ou 64Gy/32fxs)

360 pctes cT2-T4aN0; PS 0-2

RTRT5FUMitomycin C

2ª random.(1/3): “RT fields”

No random.

Ciste salv.

Salvage cistectomy (2ª)•QT-RT: 11.4%•RT: 16.8%

Resultados

Análise de subgrupos

Toxicidade

Conclusões• Cistectomia é o tto padrão para a doença músculo invasiva!

– Pq é historico? SIM

– Pq o CL ~100%? SIM

– Pq cura mais? Não sabemos

– Pq a qualidade dos reservatórios é tao boa qto de uma bexiga? Não

• Quimio-Radioterapia conc. é uma opção alternativa muito

boa.

– Pq o CL é bom (60-70%)? SIM (especialmente se T2)

– Pq não compromete a SV dos pacientes? Não sabemos

– Existe o risco de ciste de salvamento? SIM (10-30%)

– Pq a qualidade da bexiga preservada é muito boa? SIM

Ciste vs PreservaçãoSobrevida

A favor da preservação com QT-RT na doença músculo invasiva:

• Em pacientes de alto risco cirúrgico e idosos– Como? “Esquema inglês”

– Quando? Imediatamente após o diagnóstico

• Em pctes “jovens” e saudáveis selecionados– Quem? T2, unifocal, sem hidronefrose, função vesical ok,

aderente, entendimento da eventual necessidade de cistec.• Análise molecular pré tto: MRE11 expression

» Choudhury Cancer Res 2010

– Onde? Ambiente multidiciplinar

– Como? “Esquema do MGH/RTOG” com RTU máxima

Ciste de salvamento ao menor sinal de insucesso

• Obrigado !