2ª EDIÇÃO ATLAS DE RECONSTRUÇÃO DA livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no site...

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Michael J. Rosen, MD, FACS

Rosen TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

2ª ED

IÇÃO

Michael J. Rosen

RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL

ATLAS DEEsta 2ª edição do Atlas de Reconstrução da Parede Abdominal foi renovada e atualizada para incluir os mais recentes avanços na cirurgia da parede abdominal. A descrição de 10 novos procedimentos cirúrgicos — cada um com um vídeo correspondente – fornece a orientação clara e necessária para colocar em prática, de forma mais eficaz, as técnicas cirúrgicas realizadas comumente e as técnicas cirúrgicas realizadas comumente para reconstrução. Abrangente no escopo e abundantemente ilustrado, este atlas é um recurso obrigatório que os residentes e os médicos consultarão para reparos, dos mais simples aos mais complexos.

• Inclui a versão eletrônica do Expert Consult. Esta experiência aprimorada em versão eletrônica permite pesquisar todo o texto, as figuras, as imagens, os vídeos e as referências do livro em diversos dispositivos.

• Abrangeosúltimosavançosemreconstrução, incluindo técnicas de implantação de tela e técnicas minimamente invasivas para o reparo de hérnias.

• Os vídeos em tempo real do Expert Consult, realizados por mestres em suas respectivas áreas, captam momentos e técnicas essenciais na cirurgia da parede abdominal.

• Inclui um novo capítulo: Otimização Pré-Operatória do Paciente com Hérnia.

• Destaca10novosprocedimentoscirúrgicoscom vídeos complementares: Separação posterior de componentes com liberação do músculo transverso do abdome Reparo aberto de hérnia ventral com tela Onlay® Separação química de componentes com Botox® Reparo de hérnia perineal Reparo robótico transabdominal pré-peritoneal para hérnias ventrais Abordagem cirúrgica à diástase do reto Reparo de hérnia umbilical Reparo de abaulamentos e hérnias pós-TRAM Reparo transabdominal pré-peritoneal de hérnia inguinal Reparo laparoscópico totalmente extraperitoneal de hérnia inguinal

Aprofunde o seu conhecimento


ATLAS DE

Classificação de Arquivo Recomendada

Cirurgia

APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO

Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no siteexpertconsult.inkling.com.Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender:– acesse o conteúdo completo do livro original;– veja vídeos de procedimentos que ajudarão em seus estudos.

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www.elsevier.com.br

2ª EDIÇÃO

Rosn Lu.indd 1 2/7/18 6:02 PM

Atlas deReconstrução da

Parede Abdominal2ª Edição

Michael J. Rosen, MD, FACSProfessor of Surgery

Lerner College of Medicine;Director, Cleveland Clinic Comprehensive Hernia Center

Cleveland Clinic FoundationCleveland Ohio

c0125.indd ic0125.indd i 01/01/18 3:49 PM01/01/18 3:49 PM

© 2018 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8845-2 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8957-2

ATLAS OF ABDOMINAL WALL RECONSTRUCTION, SECOND EDITION Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. All rights reserved. Jeffrey Janis retains copyright for the original fi gures in Chapter 11 . Jeffrey Janis detém os direitos autorais das fi guras originais do Capítulo 11 .

This translation of Atlas of Abdominal Wall Reconstruction, 2 nd Edition, by Michael J. Rosen was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.

Esta tradução de Atlas of Abdominal Wall Reconstruction, 2 nd Edition, de Michael J. Rosen foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier, Inc. ISBN: 978-0-323-37459-0 Capa Luciana Mello e Monika Mayer

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

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Nota Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

R722a 2. ed.

Rosen, Michael J. Atlas de reconstrução da parede abdominal / Rosen, Michael J. ; tradução

Marcella de Melo. - 2. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018. 480 p. : il. ; 29 cm.

Tradução de: Atlas of abdominal wall reconstruction, 2nd. Edition Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-8845-2

1. Cirurgia laparoscópica. 2. Laparoscopia. I. Melo, Marcella de. II. Título.

17-46432 CDD: 617.05 CDU: 615.45

c0130.indd iic0130.indd ii 12/01/18 8:16 PM12/01/18 8:16 PM

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Revisão Científica

e Tradução

TraduçãoMarcella de Mello SilvaGraduada em Psicologia pela UERJEspecializada em Tradução pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de Brito

Revisão Científi caDr. Fernando CordeiroProfessor Titular de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da Federação Brasileira de GastroenterologiaFellow do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) e da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS)

c0135.indd iiic0135.indd iii 15/01/18 6:10 PM15/01/18 6:10 PM

Gostaria de dedicar este atlas a todos os meus pacientes. É através do seu tratamento cirúrgico que constantemente melhoramos

e descobrimos as melhores técnicas cirúrgicas para seus distúrbios.

c0140.indd vc0140.indd v 01/01/18 4:40 PM01/01/18 4:40 PM

vii

Colaboradores

Conrad Ballecer , MD, FACS Co-director of the Center for Minimally Invasive and

Robotic Surgery Peoria, Arizona

Laurel J. Blair , MD Minimally Invasive Surgery Fellow Department of Gastrointestinal and Minimally

Invasive Surgery Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina

Alfredo M. Carbonell , II , DO Chief, Division of Minimal Access & Bariatric Surgery Department of Surgery Greenville Health System Associate Professor of Surgery University of South Carolina School of Medicine—

Greenville Greenville, South Carolina

Harvey Chim , MD Assistant Professor Surgery/ Plastic Surgery University of Miami Miller School of Medicine Miami, Florida

William S. Cobb , IV , MD Associate Professor of Clinical Surgery, University of

South Carolina—Greenville Vice Chair of Clinical Affairs Co-Director, Hernia Center Department of Surgery Greenville Health System Greenville, South Carolina

Michelle Coriddi , MD Resident Department of Plastic Surgery Ohio State University Columbus, Ohio

Cory N. Criss , MD Resident, Department of Surgery University Hospitals Case Medical Center Cleveland, Ohio

Jorge Daes , MD, FACS Director Minimally Invasive Surgery Clinica Bautista Barranquilla, Atlantico, Columbia

George DeNoto , III , MD, FACS Chief, Division of General Surgery St. Francis Hospital Roslyn, New York Clinical Associate Professor of Surgery Hofstra Northwell School of Medicine Hempstead, New York

Gregory A. Dumanian , MD Stuteville Professor of Surgery Division of Plastic Surgery Northwestern Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Karen Kim Evans , MD Associate Professor of Plastic Surgery Center for Wound Healing Georgetown University Medical Center Washington, D.C.

Brian Gastman , MD Associate Professor/Staff Department of Plastic Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

A. Daniel Guerron , MD General Surgery Resident Digestive Disease Institute/General Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Raffi Gurunluoglu , MD, PhD, FACS Professor of Surgery Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University Department of Plastic and Reconstructive Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

c0145.indd viic0145.indd vii 01/01/18 4:43 PM01/01/18 4:43 PM

viii Colaboradores

William W. Hope , MD Assistant Professor Department of Surgery New Hanover Regional Medical Center University of North Carolina, Chapel Hill Wilmington, North Carolina

Ron Israeli , MD, FACS Clinical Assistant Professor of Surgery Division of Plastic Surgery Hofstra Northwell School of Medicine Hempstead, New York

Jeffrey E. Janis , MD, FACS Professor of Plastic Surgery Neurosurgery, Neurology, and Surgery Executive Vice Chairman Department of Plastic Surgery Chief of Plastic Surgery University Hospitals Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio

Donald H. Jenkins , MD Consultant Associate Professor of Surgery College of Medicine Medical Director Division of Trauma, Critical Care and General Surgery Trauma Center Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Kent W. Kercher , MD, FACS Professor Division of Gastrointestinal and Minimally Invasive

Surgery Department of Surgery Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina

David M. Krpata , MD Fellow General Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Gregory A. Lamaris , MD, PhD Plastic Surgery Fellow Department of Plastic and Reconstructive Surgery The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Melissa Phillips LaPinska , MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery University of Tennessee Health Science Center Knoxville, Tennessee

Samir Mardini , MD Professor and Program Director Division of Plastic Surgery Department of Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Jay Mittal , MD Chief Resident Department of Surgery Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Matthew L. Moorman , MD, FACS Director, Division of Acute Care Surgery General Surgery Cleveland Clinic Assistant Professor of Surgery Case Western Reserve University, Cleveland Clinic

Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio

Maurice Y. Nahabedian , MD, FACS Professor Department of Plastic Surgery Georgetown University Washington, D.C. Associate Professor Department of Plastic Surgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Sean B. Orenstein , MD Assistant Professor Department of Surgery Oregon Health & Science University Portland, Oregon

Cemile Nurdan Ozturk , MD Assistant Professor Department of Head, Neck and Plastic Surgery Roswell Park Cancer Institute Buffalo, New York

c0145.indd viiic0145.indd viii 01/01/18 4:43 PM01/01/18 4:43 PM

ixColaboradores

Eduardo Parra-Davila , MD, FACS, FASCRS Director of Minimally Invasive and Colorectal Surgery Director of Hernia and Abdominal Wall

Reconstruction Celebration Health Florida Hospital Celebration, Florida

Eric M. Pauli , MD Assistant Professor of Surgery Director of Endoscopic Surgery Department of General Surgery Penn State Milton S. Hershey Medical Center Hershey, Pennsylvania

Clayton C. Petro , MD General Surgery Resident University Hospitals Case Medical Center Cleveland, Ohio

Ajita S. Prabhu , MD Assistant Professor Department of Surgery University Hospitals Case Medical Center Cleveland, Ohio

Michael J. Rosen , MD, FACS Professor of Surgery Lerner College of Medicine Director, Cleveland Clinic Comprehensive Hernia

Center Cleveland Clinic Foundation Cleveland Ohio

Steven Rosenblatt , MD, FACS Staff Surgeon General Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

J. Scott Roth , MD, FACS Professor of Surgery and Chief, Gastrointestinal

Surgery Department of Surgery University of Kentucky Lexington, Kentucky

Christopher J. Salgado , MD Professor Division of Plastic Surgery Department of Surgery University of Miami Miami, Florida

Carley E. Schroering Medical Student University of Kentucky Lexington, Kentucky

Nathaniel F. Stoikes , MD, FACS Assistant Professor of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

Jeffrey Ustin , MD, MS, FACS Acute Care Surgeon General Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Guy R. Voeller , MD, FACS Professor of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

David L. Webb , MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

Joshua S. Winder , MD Research Fellow Department of General Surgery Penn State Milton S. Hershey Medical Center Hershey, Pennsylvania

Benjamin Zendejas-Mummert , MD Resident in Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Martin D. Zielinski , MD, FACS Associate Professor Department of Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

c0145.indd ixc0145.indd ix 01/01/18 4:43 PM01/01/18 4:43 PM

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Prefácio

Ao longo da última década, o campo da reconstrução da parede abdominal e correção de hérnias observou uma explosão de técnicas inovadoras, opções reconstrutivas e colaboração multidis-ciplinar. Desde a primeira edição deste atlas, o cirurgião reconstrutivo pode ampliar os limites da cirurgia de hérnia utilizando robô, laparoscópio ou técnicas abertas, todas técnicas concebidas para minimizar complicações na ferida cirúrgica e na tela e maximizar os resultados do paciente. Com o crescente interesse pela complexidade de muitos dos pacientes que se apresentam com hérnias, surgiu um renovado interesse pela otimização pré-operatória. Neste atlas, resumimos alguns dos passos-chave que todo cirurgião reconstrutivo pode seguir a fi m de preparar, de forma adequada, um paciente para ser submetido à complexa reconstrução da parede abdominal e esperar os melhores resultados possíveis. Esta edição também dará destaque a alguns dos tipos raros de hérnias que podem apresentar-se como desafi os até mesmo para o cirurgião reconstrutivo mais experiente, incluindo defeitos perineais, perdas signifi cativas de tecido mole, perda de domicílio e hérnias após procedimentos com retalho TRAM. Realizou-se um esforço signifi cativo para ajudar o leitor a compreender a intrincada anatomia da parede abdominal, a fi m de fazer com que cada um desses avançados procedimentos reconstrutivos seja reproduzível com suas próprias mãos. Também estou entusiasmado de poder fornecer ao leitor uma descrição deta-lhada das abordagens e dos fundamentos de cada técnica para alguns dos tipos mais rotineiros de procedimentos para hérnia, incluindo hérnias inguinais, hérnias umbilicais e reparo da diás-tase do músculo reto. Nossa área também vem observando um rápido crescimento de reparos robóticos de hérnias ventrais. Este atlas fornecerá ao cirurgião uma descrição detalhada de como introduzir a plataforma robótica em sua prática e realizar reconstruções complexas minimamente invasivas da parede abdominal.

Hoje em dia está claro que o cirurgião reconstrutivo deve individualizar sua abordagem à reconstrução da parede abdominal e, provavelmente, não há apenas um tipo de técnica ou prótese que irá alcançar as metas para todos os reparos. Como esta área continuou a se expandir, ela agora representa um esforço colaborativo entre cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos, cirurgiões de trauma e herniologistas. Este atlas representa a compilação desses esforços e demonstra como a cirurgia reconstrutiva não seria possível sem cada uma de suas respectivas contribuições. Cada um destes procedimentos foi descrito de forma pormenorizada, com particular atenção para evitar armadilhas cirúrgicas comuns, além de estratégias para lidar com desafi os técnicos no momento em que forem encontrados. Além disso, cada capítulo é acompanhado por um vídeo representativo da abordagem reconstrutiva para orientar o cirurgião pelas nuances técnicas do procedimento. Neste livro, descrevem-se as abordagens robótica, laparoscópica, aberta e híbrida. Embora, muitas vezes, haja muitas maneiras de se reparar um defeito da parede abdominal, este atlas descreve uma infi nidade de estratégias seguras e efi cazes para lidar com esses problemas desafi adores por todo o espectro de reparo de hérnias ventrais conforme descrito por especialistas na área. Acredito que esta 2ª edição suprirá o cirurgião com um guia útil para otimizar os resultados de seus pacientes.

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Sumário

Seção I AnatomiaCAPÍTULO 1 Anatomia da Parede Abdominal e Suprimento Vascular 2

Harvey Chim, MD, Karen Kim Evans, MD, Christopher J. Salgado, MD e Samir Mardini, MD

Seção II Reparos LaparoscópicosCAPÍTULO 2 Reparo Laparoscópico de Hérnias Ventrais: Padrão 22

Sean B. Orenstein, M.D. e William S. Cobb, IV, M.D.

CAPÍTULO 3 Reparo Laparoscópico de Hérnias Atípicas: Suprapúbica,

Subxifóidea e Lombar 46

William W. Hope, MD

CAPÍTULO 4 Reparo Laparoscópico de Hérnias Paraestomais 63

Cory N. Criss, MD, David M. Krpata, MD e Ajita S. Prabhu, MD

Seção III Reparos AbertosCAPÍTULO 5 Separação Posterior de Componentes com Liberação

do Músculo Transverso do Abdome 82


CAPÍTULO 6 Reparo Aberto de Hérnia do Flanco 110

Melissa Phillips LaPinska, MD, FACS e Michael J. Rosen, MD, FACS

CAPÍTULO 7 Reparo Aberto de Hérnia Paraestomal 124

Joshua S. Winder, MD e Eric M. Pauli, MD

CAPÍTULO 8 Reparo Aberto de Hérnia Ventral com Tela Onlay 150

David L. Webb, MD, FACS, Nathaniel F. Stoikes, MD, FACS e Guy R. Voeller, MD, FACS

Seção IV Separação de ComponentesCAPÍTULO 9 Separação de Componentes com Preservação dos Perfurantes

Periumbilicais 166

Gregory A. Dumanian, MD

CAPÍTULO 10 Separação Endoscópica de Componentes 181

Jorge Daes, MD, FACS

CAPÍTULO 11 Expansão de Tecidos e Fáscias da Parede Abdominal 195

Michelle Coriddi, MD e Jeffrey E. Janis, MD, FACS

CAPÍTULO 12 Separação Química de Componentes com Botox® 214

Martin D. Zielinski, MD, FACS, Donald H. Jenkins, MD, e Benjamin Zendejas-Mummert, MD

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xiv Sumário

Seção V Outros Procedimentos na Parede AbdominalCAPÍTULO 13 Paniculectomia e Reconstrução da Parede Abdominal 224

Maurice Y. Nahabedian, MD, FACS

CAPÍTULO 14 Reparo de Hérnia Perineal 243

Carley E. Schroering e J. Scott Roth, MD, FACS

CAPÍTULO 15 Reparo Robótico Transabdominal Pré-peritoneal para Hérnias Ventrais 261

Conrad Ballecer, MD, FACS e Eduardo Parra-Davila, MD, FACS, FASCRS

CAPÍTULO 16 Pneumoperitônio Progressivo no Pré-operatório para Hérnias com Perda de

Domicílio Abdominal 290

Alfredo M. Carbonell, DO, II

CAPÍTULO 17 Fechamento da Parede Abdominal com Retalho Livre e Rotacional 302

Gregory A. Lamaris, MD, PhD e Brian Gastman, MD

CAPÍTULO 18 Manejo do Abdome Aberto 332

Matthew L. Moorman, MD, FACS, Jay Mittal, MD e Jeffrey Ustin, MD, MS, FACS

CAPÍTULO 19 Abordagem Cirúrgica à Diástase do Reto 342

Raffi Gurunluoglu, MD, PhD, FACS e Cemile Nurdan Ozturk, MD

CAPÍTULO 20 Reparo de Hérnia Umbilical 360

Laurel J. Blair, MD e Kent W. Kercher, MD, FACS

CAPÍTULO 21 Reparo de Abaulamentos e Hérnias Pós-TRAM 382

George DeNoto, MD, FACS, III e Ron Israeli, MD, FACS

CAPÍTULO 22 Reparo de Hérnia Inguinal Pré-peritoneal Transabdominal 414


CAPÍTULO 23 Reparo Laparoscópico Totalmente Extraperitoneal de Hérnia Inguinal 430

A. Daniel Guerron, MD e Steven Rosenblatt, MD, FACS

CAPÍTULO 24 Otimização Pré-operatória do Paciente com Hérnia 446

Clayton C. Petro, MD e Michael J. Rosen, MD, FACS

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xv

Capítulo 2 Reparo Laparoscópico de Hérnias Ventrais: Padrão

2.1 Reparo Laparoscópico da Hérnia Ventral: Uma Técnica Sistemática Michael J. Rosen

Capítulo 3 Reparo Laparoscópico de Hérnias Atípicas: Suprapúbica, Subxifóidea e Lombar

3.1 Reparo Laparoscópico da Hérnia Suprapúbica William W. Hope e James W. Rawles III 3.2 Reparo Laparoscópico da Hérnia Subxifóidea William W. Hope e James W. Rawles III 3.3 Reparo Laparoscópico da Hérnia Traumática do Flanco William W. Hope e James W. Rawles III

Capítulo 4 Reparo Laparoscópico de Hérnias Paraestomais

4.1 Reparo Laparoscópico de Sugarbaker de Hérnia Paraestomal do Transverso Cory N. Criss, David M. Krpata e Ajita S. Prabhu

Capítulo 5 Separação Posterior de Componentes com Liberação do Músculo Transverso do

Abdome

5.1 Separação Posterior de Componentes Michael J. Rosen 5.2 Hérnia Esternal Michael J. Rosen

Capítulo 6 Reparo Aberto de Hérnia do Flanco

6.1 Reparo Aberto e Pré-peritoneal da Hérnia de Flanco Recorrente com Fixação no Osso Ilíaco Melissa S. Phillips, Jeffrey A. Blatnik e Michael J. Rosen

Capítulo 7 Reparo Aberto de Hérnia Paraestomal

7.1 Reparo Aberto da Hérnia Paraestomal Michael J. Rosen 7.2 Modifi cação de Pauli para o Reparo Aberto de Hérnia Paraestomal com Separação Posterior de

Componentes e Liberação do Transverso do Abdome Joshua S. Winder e Eric M. Pauli

Capítulo 8 Reparo Aberto de Hérnia Ventral com Tela Onlay

8.1 Reparo Aberto de Hérnia Ventral com Tela Onlay David L. Webb, Nathaniel F. Stoikes e Guy R. Voeller

Capítulo 9 Separação dos Componentes com Preservação dos Perfurantes Periumbilicais

9.1 Liberação de Componente com Preservação dos Perfurantes Gregory A. Dumanian

Capítulo 10 Separação Endoscópica de Componentes

10.1 Abordagem Subcutânea Endoscópica à Separação de Componentes Jorge Daes

Capítulo 11 Expansão de Tecidos e Fáscias da Parede Abdominal

11.1 Expansão de Tecidos Daniel A. Medalie

Capítulo 12 Separação Química de Componentes com Botox®

12.1 Quimiodesnervação da Musculatura da Parede Abdominal com Toxina Botulínica A Martin D. Zielinski

Sumário dos Vídeos

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xvi Sumário dos Vídeos

Capítulo 13 Paniculectomia e Reconstrução da Parede Abdominal

13.1 Paniculectomia Maurice Y. Nahabedian

Capítulo 14 Reparo de Hérnia Perineal

14.1 Reparo de Hérnia Perineal Pós-coccigectomia Carley E. Schoering, James D. Hoskins e J. Scott Roth

Capítulo 15 Reparo Robótico Transabdominal Pré-peritoneal para Hérnias Ventrais

15.1 Liberação Robótica do Transverso do Abdome Conrad Ballecer e Brian Prebil

Capítulo 16 Pneumoperitônio Progressivo no Pré-operatório para Hérnias com Perda de

Domicílio Abdominal

16.1 Pneumoperitônio Progressivo no Pré-operatório Alfredo M. Carbonell II

Capítulo 17 Fechamento da Parede Abdominal com Retalho Livre e Rotacional

17.1 Reconstrução Complexa da Parede Abdominal com Retalho Pediculado do Grande Dorsal Jeffrey M. Blatnik, Hoonan Soltanian e Michael J. Rosen

Capítulo 19 Abordagem Cirúrgica à Diástase do Reto

19.1 Reparo de Diástase de Reto com Plicatura Raffi Gurunluoglu e Cemile Nurdan Ozturk

Capítulo 20 Reparo de Hérnia Umbilical

20.1 Reparo Primário de Hérnia Umbilical Laurel J. Blair e Kent W. Kercher 20.2 Reparo Aberto de Hérnia Umbilical com Tela Pré-peritoneal Laurel J. Blair e Kent W. Kercher

Capítulo 21 Reparo de Abaulamentos e Hérnias Pós-TRAM

21.1 Reparo de Abaulamentos e Hérnias Pós-TRAM George DeNoto III e Ron Israeli

Capítulo 22 Reparo de Hérnia Inguinal Pré-peritoneal Transabdominal

22.1 Reparo Laparoscópico Pré-peritoneal da Hérnia Inguinal Michael J. Rosen

Capítulo 23 Reparo Laparoscópico Totalmente Extraperitoneal de Hérnia Inguinal

23.1 Reparo Laparoscópico Totalmente Extraperitoneal de Hérnia Inguinal A. Daniel Guerron e Steven Rosenblat

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Reparo Laparoscópico

de Hérnias Atípicas:

Suprapúbica, Subxifóidea

e Lombar

William W. Hope , MD

1 . Introdução

� As hérnias suprapúbicas, subxifoideas e lombares/do fl anco, muitas vezes denominadas hérnias atípicas, ocorrem perto de estruturas ósseas ou fora da linha média, fazendo com que seu reparo seja um desafi o. Sua localização pode limitar a habilidade do cirurgião de proporcionar ampla sobreposição de tela e fi xação adequada. A abordagem laparoscópica é uma opção viável para o reparo dessas hérnias para cirurgiões com um conhecimento profundo da parede abdominal e da anatomia intra-abdominal da pelve e da região lombar e de várias técnicas cirúrgicas.

2 . Anatomia Clínica

� O reparo laparoscópico seguro de hérnias atípicas requer um conhecimento profundo da anatomia intra-abdominal.

1 . Hérnias Suprapúbicas

� Para prevenir lesões iatrogênicas, é necessária atenção especial às estruturas pélvicas, especialmente na área da bexiga e dos vasos ilíacos ( Fig. 3.1 ). O conhecimento aprofundado desta anatomia, bem como do ligamento inguinal e do ligamento de Cooper, é útil quando é preciso fi xar uma tela à pelves.

CAPÍTULO 3

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47Capítulo 3 • Reparo Laparoscópico de Hérnias Atípicas: Suprapúbica, Subxifóidea e Lombar

Vasos epigástricos inferiores

Vasos ilíacos externos

Ligamentode Cooper

Ligamento inguinal

Ligamentoredondo

Peritônio

Pregaumbilicalmediana

Ligamentoumbilicalmediano

Sínfisepúbica

Músculos retos

Bexiga

Fig. 3.1

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48 Seção II • Reparos Laparoscópicos

2 . Hérnias Subxifoideas

� A anatomia pertinente inclui o ligamento falciforme, a reborda costal, o diafragma e a localização do coração e do pericárdio circundante ( Fig. 3.2 ). A retirada do ligamento falciforme é necessária para o reparo laparoscópico de hérnias subxifoideas. A localização do gradeado costal determina onde a fi xação da tela pode ser feita. Da mesma forma, identifi car a localização do pericárdio e do coração evita a fi xação com grampos, o que pode causar complicações. Essas estruturas geralmente são fáceis de identifi car devido às contrações cardíacas.

3 . Hérnias do Flanco

� As hérnias incisionais causadas por enxertia com o osso ilíaco, trauma e cirurgia retroperi-toneal para doenças aórticas, urológicas ou renais, ou exposição da coluna vertebral, são as hérnias de fl anco mais comuns, também conhecidas como hérnias lombares; no entanto, algumas hérnias lombares congênitas merecem ser mencionadas. A anatomia do triângulo lombar deve ser entendida para avaliar hérnias lombares congênitas. O músculo grande dorsal é a borda superior e lateral do triângulo, o músculo oblíquo externo é a borda medial e a crista ilíaca é a borda inferior ( Fig. 3.3 ). A hérnia de Grynfeltt-Lesshaft ocorre através do triângulo lombar superior e a hérnia de Petit ocorre através do triângulo lombar inferior ( Fig. 3.4 ).

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Oblíquo interno

Quadrado lombar

Crista ilíaca

12ª costela

Grande dorsal

Oblíquo externo

Triângulo lombarsuperior (limites de) Triângulo lombar

inferior (limites de)

Fig. 3.3

Gradeadocostal esquerdo

Fígado

Diafragma

Processo xifoide

Área de pericárdio(sombreado azul)Gradeado costal direito

Ligamento falciforme

Fig. 3.2

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3 . Considerações Pré-operatórias

� A avaliação diagnóstica pré-operatória é semelhante à de outras hérnias da parede abdo-minal. Os objetivos do reparo devem ser individualizados e discutidos com o paciente no pré-operatório, o que pode ajudar na decisão de empregar uma abordagem aberta ou laparoscópica. Em geral, muitas hérnias atípicas podem ser facilmente tratadas usando-se uma abordagem laparoscópica; entretanto, os cirurgiões devem considerar cuidadosamente os benefícios dessa abordagem, em comparação com a abordagem aberta. As hérnias grandes e complexas podem ser mais difíceis de reparar pela técnica laparoscópica se comparadas com o uso de uma técnica aberta.

� Como as hérnias atípicas são, muitas vezes, bastante complexas, a tomografi a computado-rizada pode ajudar no planejamento cirúrgico e nas decisões relativas à técnica cirúrgica a ser utilizada.

� A preparação dos pacientes é a mesma que a de qualquer paciente submetido a reparo de hérnia ventral, com algumas ressalvas especiais. Em pacientes submetidos a reparo laparoscópico de hérnia do fl anco, colocar o paciente em posição de decúbito lateral ou semilateral, com o lado da hérnia elevado, facilita a exposição da hérnia e a fi xação da tela ( Fig. 3.5 ). Em pacientes submetidos a reparo laparoscópico de hérnias subxifoideas e suprapúbicas, prender e acolchoar ambos os braços ajuda o cirurgião e o assistente a se moverem livremente pelas laterais do paciente. O uso de uma sonda de Foley é útil durante o reparo laparoscópico da hérnia suprapúbica porque muitos pacientes necessitam de um afastamento laparoscópico da bexiga.

� Pacientes submetidos a reparo de hérnias atípicas devem receber antibióticos pré-operató-rios, profi laxia de trombose venosa profunda e betabloqueadores, dependendo da situação clínica.

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Fig. 3.5

Hérnia de Grynfeltt--Lesshaft

Hérniade Petit

Fig. 3.4

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4 . Etapas Cirúrgicas

1 . Hérnias Suprapúbicas (Vídeo 3.1)

� O reparo laparoscópico de hérnias suprapúbicas é uma excelente opção em alguns pacien-tes. O reparo laparoscópico de uma hérnia suprapúbica segue os mesmos passos iniciais que o reparo de outras hérnias ventrais na linha média.

� A operação começa com o acesso laparoscópico seguro. A obtenção de acesso pode ser simples ou extremamente complicada em pacientes com múltiplas cirurgias anteriores. Em alguns casos, várias operações prévias podem impedir um procedimento laparoscópico. Em geral, o cirurgião deve usar a técnica de acesso com a qual ele ou ela se sente mais confortável. Três a cinco trocartes são usados para o reparo laparoscópico, com base na complexidade do caso. Um deles deve ser um trocarte de 11 ou 12 mm para ajudar na colocação da tela e para facilitar uma câmera de 10 mm quando é necessária uma melhor visualização para uma adesiólise difícil. Os portais, geralmente, são colocados no abdome lateral direito e esquerdo, mas podem ser confi gurados no formato de um semicírculo, dependendo do tamanho da hérnia. É útil ter pelo menos dois portais de cada lado do abdome, o que fornece visualização de todos os ângulos, para auxiliar durante a fi xação da tela.

� Após a obtenção do acesso laparoscópico, a laparoscopia diagnóstica e a lise das aderências vêm a seguir. Esta é uma das etapas mais críticas da operação, pois complicações como sangramento ou enterotomia podem acontecer. A tenacidade e a extensão das aderências determinam se esta parte do procedimento é descomplicada ou extremamente desafi adora. Em geral, a lise das aderências deve ser feita de forma cortante com tesouras laparos-cópicas. Geralmente, recomenda-se a lise completa das aderências abdominais; no entanto, isso depende do tamanho do defeito e do tamanho da tela a ser usada. Após a lise das aderências, o cirurgião deve inspecionar cuidadosamente o omento e o intestino em busca de possíveis hemorragia e lesão oculta.

� Após a lise completa das aderências, a bexiga e o peritônio, muitas vezes, devem ser afas-tados para permitir a visualização, a colocação da tela e a fi xação adequadas. O afastamento laparoscópico da bexiga é exclusivo do reparo laparoscópico das hérnias suprapúbicas. O afastamento da bexiga é bastante auxiliado pela colocação de uma sonda de Foley no início da operação. Ao se preparar para o afastamento da bexiga, o portal de drenagem da sonda é clampeado ( Fig. 3.6 ) e aproximadamente 300 mL de solução salina normal estéril são introduzidos na bexiga até que seja identifi cada ( Fig. 3.7 ). O peritônio é incisado na linha média e os retalhos são estendidos lateralmente. Essa cirurgia, muitas vezes, produz muito sangramento, portanto tesouras com cautério ou dispositivos de energia podem ser necessários. O plano é desenvolvido completamente até o osso púbico bilateralmente, mantendo a bexiga distendida inferior à dissecção. Uma grande dissecção pré-peritoneal lateral aos vasos epigástricos inferiores facilita a boa visualização do osso púbico e do ligamento de Cooper bilateralmente.

� Após o afastamento de todas as aderências e da bexiga, o defeito herniário deve estar clara-mente visível. A medição intracorpórea do defeito herniário é recomendada para aumentar a precisão no posicionamento da tela. Essa medida pode ser obtida usando-se agulhas de punção raquidiana e uma sutura ou uma régua que possa ser usada intracorporalmente ( Fig. 3.8 ). O diâmetro longitudinal e transversal do defeito deve ser medido e registrado.

� Há cada vez mais interesse em não apenas colocar uma tela intra-abdominal em ponte por via laparoscópica, mas também em fechar o defeito herniário. O fechamento laparoscópico de defeitos pode ser feito de muitas maneiras, variando desde suturas laparoscópicas sim-ples, o que pode ser bastante difícil a menos que o cirurgião seja muito habilidoso nesta técnica, até o uso de passadores de sutura. Pesquisas ainda não comprovaram que o fecha-mento laparoscópico de defeitos melhore os resultados no reparo de hérnias. No entanto, o conceito é atraente para muitos cirurgiões e a possibilidade de diminuir a probabilidade de seromas e imitar o reparo aberto levou muitos cirurgiões a adotarem essas técnicas.

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Fig. 3.8

Fig. 3.6

Fig. 3.7

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� A escolha da tela deve ser baseada nas características da mesma e na preferência do cirurgião. Quando a tela precisa ser exposta às vísceras abdominais, deve-se utilizar uma tela revestida compatível com a colocação intra-abdominal, como uma tela à base de polipropileno, poliéster ou politetrafl uoroetileno expandido. Em alguns casos, grandes retalhos peritoneais podem ser preparados, permitindo que toda a tela seja coberta como é feito durante o reparo de hérnia inguinal pré-peritoneal transabdominal. Nesses casos, podem ser utilizadas telas à base de polipropileno ou poliéster sem revestimento. A tela pode ser fi xada com suturas, grampos ou cola. A escolha deve ser baseada no tamanho da hérnia e na quantidade necessária de sobreposição de tela. Geralmente, precisa-se de uma combinação de suturas e grampos e a cola pode ajudar com a fi xação na pelve em alguns casos. Independentemente da técnica de fi xação escolhida, o local mais provável para recorrência é a região púbica inferior; portanto, a fi xação adequada e, muitas vezes, a fi xação adicional com sutura são justifi cadas nessa área. Além disso, no que se refere à fi xação na região suprapúbica, quando se aplicam os grampos, é importante confi rmar a palpação bimanual da ponta do aplicador externamente para garantir que os grampos sejam colocados acima do trato iliopúbico para evitar lesões neurovasculares ( Fig. 3.9 ). Em uma hérnia suprapúbica baixa, o ponto inferior é dado a 2-4 cm da periferia da tela; isso proporciona uma sobreposição adicional de 2-4 cm de tela no osso púbico para a fi xação do grampo no púbis ( Figs. 3.10 e 3.11 ). Para hérnias suprapúbicas, é importante primeiro puxar para cima o ponto inferior, que deve ser levado até o osso púbico ou logo acima. Isso garante que a tela será colocada de modo apropriado. A tela deve ser adequa-damente fi xada e esticada, pois ela relaxará quando o pneumoperitônio for removido.

� Após a colocação da tela, o omento e o intestino são examinados novamente para descartar hemorragia ou ferimento ocultos. Os portais devem ser removidos sob visão direta e as incisões devem ser fechadas. Portais maiores que 5 mm são fechados por meio de uma técnica aberta ou laparoscópica

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Fig. 3.9

Bexiga

Fixação com sutura transabdominal

Vulto da hérnia suprapúbica

Sínfisepúbica

Margenscortadasdo peritônio

Ligamentos de Cooper

Vasosepigástricosinferiores

Fig. 3.10

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2 . Hérnias Subxifoideas (Vídeo 3.2)

� As hérnias subxifoideas são mais frequentemente encontradas como hérnias incisionais após cirurgia cardíaca ou da linha média superior e, ocasionalmente, como hérnias recorrentes acima de uma tela previamente colocada. A difi culdade com essas hérnias está no limite do gradeado costal e do processo xifoide para fi xação transfascial.

� O acesso laparoscópico pode ser realizado por meio de uma técnica aberta ou fechada, de acordo com a preferência do cirurgião. A maioria das hérnias subxifoideas ocorre em pacientes que passaram por cirurgia prévia, sendo assim, deve-se ter precaução no acesso laparoscópico. O cirurgião deve evitar entrar no abdome em locais de incisão anteriores, pois é provável que sejam encontradas aderências.

� Três a cinco trocartes podem ser usados para o reparo laparoscópico, com base na comple-xidade do caso; um dos trocartes deve ser de 11 ou 12 mm. Tipicamente, dependendo do tamanho e da extensão da hérnia, três trocartes são colocados no abdome lateral esquerdo e um ou dois são colocados no abdome lateral direito. Quando a hérnia está confi nada ao abdome superior, os trocartes inferiores podem ser inseridos mais medialmente em uma espécie de confi guração em semicírculo. No entanto, os trocartes, geralmente, devem ser colocados de forma mais lateral possível na parede abdominal para permitir uma boa amplitude de movimento dos instrumentos e uma ampla sobreposição de tela e visibilidade.

� A laparoscopia diagnóstica deve ser usada para ver a extensão das aderências e a enfermi-dade abdominal associada. Dependendo da quantidade e da tenacidade das aderências, às vezes é prudente converter para um procedimento aberto no início da cirurgia, para economizar tempo e evitar possíveis enterotomias iatrogênicas. Em seguida, realiza-se a lise cuidadosa e cortante das aderências.

� A retirada laparoscópica do ligamento falciforme é exclusiva do reparo laparoscópico de hérnias subxifoideas e é obrigatória na maioria das hérnias subxifoideas para permitir uma sobreposição adequada de tela ( Fig. 3.12 ). Depois que todas as aderências são removidas da parede abdominal e o defeito da hérnia é visualizado, o ligamento falciforme deve ser retirado até o diafragma com cautério e tesoura. Dispositivos de energia também podem ser usados para esta área do paciente, uma vez que a hemostasia é crucial e o sangramento frequentemente é encontrado no início da dissecção. Às vezes, parte do ligamento falcifor-me está localizada dentro do defeito da hérnia. Deve-se fazer todo o possível para reduzi-lo do defeito e retirar o ligamento próximo à parede abdominal.

� Após essa retirada, a hérnia pode ser medida intracorporalmente e a tela adequada pode ser escolhida para reparo. Várias telas podem ser usadas para este reparo; entretanto, a tela deve ser apropriada para a colocação intra-abdominal. O conhecimento das características especiais de cada tela garante a escolha de uma tela conveniente.

� Ao colocar a tela para o reparo de hérnias subxifoideas, o ponto de sutura mais superior na tela geralmente deve ser levado vários centímetros para baixo de modo que ele possa voltar logo abaixo do xifoide ( Fig. 3.13 ). Dar o ponto vários centímetros abaixo do xifoide facilita a sobreposição da tela acima do xifoide, o que é fundamental para um reparo bem--sucedido. Depois de colocadas quatro suturas, a tela é enrolada como um pergaminho e empurrada ou puxada através de um dos locais dos trocartes de 11 ou 12 mm.

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Fig. 3.12

Fig. 3.13

Bexiga

Fixação com sutura transabdominal

Vulto da hérnia suprapúbica

Sobreposiçãoadequada

de tela

Sínfisepúbica

Grampos aplicadosnos ligamentos

de Cooper

Fig. 3.11

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� A fi xação da tela segue os mesmos princípios do reparo da hérnia suprapúbica, com algumas pequenas reservas. Na correção da hérnia subxifoidea, a fixação acima dos gradeados costais geralmente não é recomendada porque a fi xação por sutura nesta área pode causar dor crônica e a fi xação de grampos pode causar lesão pericárdica. Para as hérnias subxifoideas, os grampos são tipicamente colocados na borda costal e, se jus-tifi cado, a fi xação adicional com sutura transfascial pode ser colocada logo abaixo dessa borda costal. Um dos elementos essenciais para o reparo laparoscópico bem-sucedido é assegurar uma sobreposição adequada de tela até o diafragma, mesmo que não possa ser satisfatoriamente fi xada. Essa tela será empurrada para cima pelo fígado e permitirá uma ampla sobreposição da hérnia ( Fig. 3.14 ). Como alternativa, o excesso de tela acima do gradeado costal e do xifoide pode ser colado à parede abdominal.

� Após a colocação correta da tela, o omento e o intestino devem ser examinados novamente para descartar hemorragia ou ferimento ocultos. Os portais com mais de 5 mm devem ser fechados por meio de uma técnica aberta ou laparoscópica e os portais devem ser removidos sob visão direta. As incisões devem ser fechadas de acordo com a preferência do cirurgião.

3 . Hérnias dos Flancos (Vídeo 3.3)

� As hérnias dos fl ancos são um desafi o para o cirurgião especializado em hérnias porque são limitadas por várias estruturas ósseas e, às vezes, têm tecido circundante limitado. As hérnias dos fl ancos podem ser reparadas com sucesso por laparoscopia, mas isso requer habilidades avançadas de laparoscopia e dissecção e conhecimento detalhado da anatomia retroperitoneal.

� O acesso laparoscópico é obtido com o uso de uma técnica aberta ou fechada, de acordo com a preferência do cirurgião. O acesso pode ser difícil porque o paciente não está em decúbito dorsal e os marcos tradicionais usados para acesso seguro não são aplicáveis. O acesso laparos-cópico deve ser realizado com cautela, especialmente em pacientes com cirurgia abdominal prévia. Três a cinco trocartes confi gurados em um semicírculo são colocados em frente à hérnia. Um portal deve ser de 11 ou 12 mm para facilitar a colocação da tela, mas isso pode variar de acordo com o tipo de tela usado e o tamanho da hérnia. Os portais são colocados para facilitar uma boa triangulação, a visualização do defeito herniário e a dissecção do cólon.

� A laparoscopia diagnóstica pode ajudar a identifi car hérnias ou enfermidades não vistas na tomografi a computadorizada e mostra ao cirurgião a anatomia em torno da hérnia e na posição lateral. Como sempre, a adesiólise com tesoura laparoscópica ou com um dis-positivo de energia é necessária para livrar toda a parede abdominal de aderências.

� Dependendo do tamanho e da localização da hérnia, o cólon direito ou o esquerdo provavelmente precisará ser parcial ou totalmente mobilizado para permitir a visualização e a fi xação adequadas da hérnia. Esse passo é semelhante à mobilização do cólon por abordagem aberta e laparoscópica e é mais fácil quando o paciente está na posição lateral. A dissecção segue a linha branca de Toldt até a fl exura esplênica ou hepática, dependendo de quanto o cólon precisa ser mobilizado. O músculo psoas e o ureter podem ser identifi cados e servem como bons pontos de referência para a dissecção e é importante visualizá-los durante a fi xação da tela ( Fig. 3.15 A e B ). Essa ampla dissecção permite que o cirurgião tenha sobreposição adequada de tela para reparar as hérnias. Embora não seja obrigatório, remover o peritônio até o nível da hérnia fornece, posteriormente, um bolso para a tela e uma maneira para que ela seja parcialmente coberta pelo peritônio.

� O afastamento do peritônio é semelhante a um reparo pré-peritoneal transabdominal. O cirurgião agarra o fi no peritônio e, de forma romba, disseca posteriormente em direção ao músculo psoas. A extensão da dissecção é determinada pela necessidade de sobreposição de tela tanto posteriormente quanto lateralmente. Embora o reparo laparoscópico da hérnia do fl anco não imponha o afastamento do peritônio e a tela possa ser colocada totalmente intra-abdominalmente, como em um reparo laparoscópico padrão de hérnia, afastar o peritô-nio facilita uma sobreposição de tela mais ampla e reduz a quantidade de fi xação necessária.

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Gordura perinéfrica

Ureter

Psoas

A B

Psoas

Aspecto inferior, lobodireito do fígado

Veia cava inferior

Inserção tendínea do músculo psoas

Hérnia lombarRim direito

Fig. 3.15

Fig. 3.14

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� O defeito herniário é medido intracorporalmente e é escolhida uma tela adequada com-patível com a colocação intra-abdominal ( Fig. 3.16 ). A tela é preparada e colocada no abdome da maneira padrão. As quatro suturas são, então, puxadas para cima através da parede abdominal usando um passador de sutura. Se a tela se sobrepõe à crista ilíaca ou às costelas em sua porção superior ou inferior e a fi xação com sutura transfascial é impossível, as opções são (1) colocar as suturas na periferia da tela onde a sutura pode ser passada através do tecido e da fáscia ou (2) usar âncoras ósseas para fi xar a tela. Caso um grande espaço pré-peritoneal tenha sido criado superior e inferiormente, uma terceira opção é enfi ar a tela neste espaço e usar cola cirúrgica para fi xação.

� A tela pode ser fi xada com suturas transfasciais adicionais caso o cirurgião prefi ra e haja fáscia e tecido mole adequados para colocar suturas adicionais. A tela também pode ser presa com grampos na parede abdominal e no peritônio com grampos permanentes ou absorvíveis ( Fig. 3.17 A e B ). O grampeamento não deve ser aplicado onde o cirurgião não possa sentir o tecido mole adjacente com palpação bimanual ou em áreas onde passam feixes neurovasculares. Uma atenção cuidadosa à anatomia é crucial para evitar lesões neurovasculares ou dor crônica devido a grampos ou suturas colocados de forma errônea.

� Após a fi xação da tela, o peritônio, se dissecado, é preso com grampo ou colado de forma a cobrir parcialmente a porção posterior da tela. O conteúdo abdominal é avaliado de novo quanto a lesão intestinal e hemorragia ocultas e os portais são removidos sob visão direta, certifi cando-se de fechar os locais dos trocartes maiores que 10 mm.

5 . Cuidados Pós-operatórios

� A maioria dos pacientes submetidos a reparo laparoscópico de hérnias atípicas requer admissão no hospital para controle da dor e observação. As bombas de analgesia con-troladas pelo paciente podem ser usadas, dependendo da situação clínica. Como a dor pós-operatória pode ser um problema difícil, usamos vários adjuvantes pré-operatórios e pós-operatórios, incluindo a aplicação de anestesia local antes da colocação do portal e da sutura transfascial e o uso de anti-infl amatórios não esteroides, conforme necessário. Dependendo do grau de adesiólise, os pacientes desenvolvem um íleo adinâmico, que pode ser manejado com deambulação, repouso intestinal e tempo. A maioria dos pacientes com grandes hérnias desenvolve um seroma pós-operatório com base na natureza do reparo laparoscópico. Embora este raramente seja um problema, é importante que o paciente esteja ciente dessa ocorrência ainda no pré-operatório.

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Fig. 3.16

A

Margem cortada de peritônio adiposoGrampos

Aspecto inferiordo rim

Área de hérnia lombarcoberta por tela

Psoas

Psoas

B

Fig. 3.17

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6 . Dicas e Armadilhas

� As correções laparoscópicas de hérnias atípicas podem ser bastante desafi adoras e os cirurgiões devem ter um bom conhecimento da anatomia pertinente, além de habilidades avançadas de laparoscopia.

� Em hérnias suprapúbicas, a remoção laparoscópica da bexiga é, muitas vezes, necessária e a instilação de fl uido na bexiga usando uma sonda de Foley ajuda o cirurgião a avaliar a bexiga e evitar lesões durante a remoção.

� O ligamento falciforme precisa ser retirado durante o reparo laparoscópico de hérnias subxifoideas e a fi xação não deve ultrapassar o gradeado costal ou se aproximar do coração e do pericárdio.

� A chave para um reparo duradouro de hérnias atípicas é a sobreposição apropriada da tela e sua fi xação, o que pode ser um desafi o. Caso não se alcance uma sobreposição e uma fi xação adequadas de modo laparoscópico, deve-se considerar uma cirurgia aberta.

Referências Edwards C , Geiger T , Bartow K , Ramaswamy A , Fearing N , Thaler K , et al: Laparoscopic transperitoneal repair of fl ank hernias: a

retrospective review of 27 patients , Surg Endosc 23 : 2692 - 2696 , 2009 . Hope WW , Hooks WB 3rd : Atypical hernias: suprapubic, subxiphoid, and fl ank , Surg Clin North Am 93 : 1135 - 1162 , 2013 . Moreno-Egea A , Carrillo-Alcaraz A : Management of non-midline incisional hernia by the laparoscopic approach: results of a long-term

follow-up prospective study , Surg Endosc 26 : 1069 - 1078 , 2012 . Sharma A , Dey A , Khullar R , Soni V , Baijal M , Chowbey PK : Laparoscopic repair of suprapubic hernias: transabdominal partial

extraperitoneal (TAPE) technique , Surg Endosc 25 : 2147 - 2152 , 2011 .

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ATLAS DE RECON

STRUÇÃ

O D

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Rosen TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

2ª ED

IÇÃO

Michael J. Rosen


ATLAS DEEsta 2ª edição do Atlas de Reconstrução da Parede Abdominal foi renovada e atualizada para incluir os mais recentes avanços na cirurgia da parede abdominal. A descrição de 10 novos procedimentos cirúrgicos — cada um com um vídeo correspondente – fornece a orientação clara e necessária para colocar em prática, de forma mais eficaz, as técnicas cirúrgicas realizadas comumente e as técnicas cirúrgicas realizadas comumente para reconstrução. Abrangente no escopo e abundantemente ilustrado, este atlas é um recurso obrigatório que os residentes e os médicos consultarão para reparos, dos mais simples aos mais complexos.

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