2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO … · Na teoria, dentro de um ... crescimento...
Transcript of 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO … · Na teoria, dentro de um ... crescimento...
2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO
POSSÍVEL
Definindo prioridades em saúde: a escolha do modelo de atenção e a definição das redes
prioritárias em Minas Gerais
Francisco Antônio Tavares Junior
Mariana Cristina Pereira Santos
Priscila Fernanda Morais Chaves
Antônio Jorge de Souza Marques
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
BELO HORIZONTE
2013
DEFININDO PRIORIDADES EM SAÚDE: A ESCOLHA DO MODELO DE
ATENÇÃO E A DEFINIÇÃO DAS REDES PRIORITÁRIAS EM MINAS GERAIS.
SETTING PRIORITIES IN HEALTH: THE CHOICE OF THE MODEL FOR
NETWORKS AND DEFINITION OF PRIORITY IN MINAS.
RESUMO
O Estado de Minas Gerais foi pioneiro no país na implantação das redesde atenção, modelo
escolhido em função da transição demográfica e epidemiológica e das das caraterísticas
geográficas. Este artigo demonstra como a utilização da análise de situação de saúde, através
do Estudo de Carga de Doenças vem auxiliando o Estado a eleger as prioridades e definir as
redes temática em função das condições de saúde que mais afligem a população, bem como
explora as possibilidades decorrentes dos avanços nas normativas recentes do SUS (entre
estas o Decreto 7508/2011) que se referem a Gestão.
Palavras-chave: redes de atenção; regionalização; gestão do SUS.
Introdução
O modelo federativo adotado na constituição de 1988 deu início a um forte processo de
municipalização no país. Como exemplos deste processo, devemos levar em consideração as
seguintes informações:
1) Foram criados no país 1.328 novos municípios no período entre 1988 e 1997.
2) Em Minas Gerais temos, atualmente, 853 municípios, sendo que aproximadamente 79,1%
dos municípios possuem até 20.000 habitantes (IBGE, Censo, 2010).
A título de comparação, no Brasil, 70,13% dos municípios possuem até 20.000 habitantes. Já
nos estados de São Paulo e Bahia, esse quantitativo é de 62,1% e 59,4%, respectivamente. A
realidade de Minas Gerais, portanto, difere do país e dos demais estados citados por estar
próximo aos 80% de municípios com menos de 20.000 habitantes. É importante ressaltar,
também, que apenas 7,7% dos municípios mineiros possuem mais de 50.000 habitantes.
O quantitativo de municípios no país e o contingente populacional distribuído de forma
heterogênea refletiram-se também no estabelecimento do Sistema Único de Saúde.
A NOB 01/91 – primeira Norma Operacional do SUS editada após a constituição e a lei
orgânica – dava instruções para a implantação do SUS, visando estabelecer a
operacionalização das leis até então editadas. No seu escopo, foram criadas as formas de
remuneração de serviços e de transferências para estados, municípios e até mesmo prestadores
de serviços.
Pestana e Mendes (2004, p.21) firmaram, neste contexto que “apesar de isso significar um
recuo em relação ao Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), os municípios
apoiaram aquela NOB por perceberem a oportunidade de receber recursos diretamente da
União sem a intermediação do Estado”.
No sentido de aproximar a gestão do Estado de Minas Gerais aos seus 853 municípios e,
principalmente às diferenças sociais, econômicas e culturais das regiões, o processo de
regionalização se fazia imperativo. Cabe ressaltar que Minas Gerais sempre tem sido um
Estado pioneiro, estabelecendo importantes avanços em conceitos e práticas no que tange a
este processo.
A atual regionalização do Estado de Minas Gerais, definida através do Plano Diretor de
Regionalização (PDR), corrobora o pioneirismo deste Estado com a descentralização. A
última alteração do PDR, ocorrida em 2011 e registrada na Deliberação CIB SUS nº 978, de
16 de novembro de 2011, que conforma os 853 municípios em 77 micro e 13 macrorregiões.
Com a Deliberação CIB-SUS/MG n°1.219, de 21 de agosto de 2012, houve apenas a mudança
na nomenclatura utilizada na regionalização, uma vez que as micro e macrorregiões foram
substituídas por, respectivamente, região e região ampliada de saúde.
Os primeiros trabalhos de concepção e elaboração do PDR em Minas Gerais ocorreram em
1999, antes mesmo da publicação da NOAS. Por sua vez, o Plano Diretor de Regionalização,
aprovado em 2002, pelo Conselho Estadual de Saúde, pela Comissão Intergestores Bipartite
de Minas Gerais (CIB-SUS/MG) e pela Comissão Intergestores Trípartite teve como base um
modelo para organização dos serviços no qual, idealmente, a cada nível de regionalização
deve corresponder um nível de atenção. O PDR 1999/2002 considerava cinco níveis de
regionalização: município, módulo, micro, meso e macrorregião.
Posteriormente, em todas as revisões a partir de 2003, foram considerados três níveis:
município, micro e macrorregião. Assim, busca-se estabelecer relação entre o nível de
regionalização e o nível de atenção da seguinte forma: município e atenção primária;
microrregião e atenção secundária; e macrorregião e atenção terciária. Esta lógica é válida
para a versão atual que compreende as regiões e regiões ampliadas de saúde.
Na teoria, dentro de um contexto contexto regionalizado e descentralizado, os gestores de
cada território devem se articular solidariamente, buscando responsabilidades comuns pelos
níveis relacionados ao território que representam, além das responsabilidades inerentes a
atenção primária que são responsabilidade de cada município.
O PDR é um instrumento que visa estabelecer a descentralização/regionalização, a equidade e
a resolubilidade, e não uma norma rígida. A resolubilidade, neste sentido, é compreendida
como a capacidade de atendimento do residente na própria região no que for definido como
esperado ou de responsabilidade do nível de regionalização.
O Estado de Minas Gerais implantou as Superintendências e Gerências Regionais de Saúde
(atualmente 28) antes do PDR, buscando organizar os territórios político-administrativos do
SUS/MG. A conformação destes territórios mantém semelhança, na medida do possível, com
as regiões e regiões ampliadas de saúde.
Os territórios assistenciais, definidos pelo PDR1, foram construídos à partir da observação aos
fluxos assistenciais existentes e de princípios como economia de escala2, economia de
escopo3, qualidade da atenção à saúde e acesso aos serviços.
Um exemplo prático para entender as economias de escala e escopo são os hospitais. Em
Minas Gerais, um estudo feito por meio da análise envoltória de dados (DEA), mostrou que
os hospitais de menos de 25 leitos apresentam uma eficiência total de apenas 0,32 e os de
mais de 250 leitos uma eficiência total de 0,60. Ainda que todos os segmentos analisados
operem com uma eficiência total baixa, os hospitais de pequeno porte são altamente
ineficientes (ANDRADE et al., 2007). O que explica a ineficiência total é, sobretudo, a
baixíssima eficiência de escala dos hospitais contratados pelo SUS.
1 Para mais informações históricas e técnicas sobre a formulação do PDR de Minas Gerais, recomendamos a
leitura do Livro Plano Diretor de Regionalização de Saúde de Minas Gerais, publicado pela Secretaria de Estado
de Saúde de Minas Gerais em 2010, disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/plano-
diretor-de-regionalizacao-pdr-novo/Livro%20Plano%20Diretor%20de%20Regionalizacao%20-
%20ultima%20versao.pdf.
2 As economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios de longo prazo caem com o
crescimento do volume de atividades produzidas. As economias de escala devem se dar num processo produtivo
em que os custos fixos são altos em relação aos custos de produção variáveis.
3 As economias de escopo ocorrem quando a variedade dos serviços ofertados por uma mesma unidade produtiva aumenta.
Por exemplo, ocorre uma economia de escopo quando em um determinado hospital, em função da coexistência de diversas
especialidades, evita-se a duplicação de um determinado equipamento ou de um determinado profissional.
A revisão da literatura sobre o assunto confirma que "as economias de escala são encontradas
em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 100
a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão se tornar importantes em hospitais de mais
de 650 leitos" (ALETRAS et al., 1997; ANDRADE et al., 2007).
Conforme dito anteriormente, atualmente o Estado de Minas Gerais possui 13 regiões
ampliadas com 19 pólos e 77 regiões de saúde com 99 municípios pólos. Dessa forma, para
definição das regiões de saúde, de maneira geral, tem-se adotado o critério populacional de
100.000 a 150.000 habitantes, decorrente de um estudo de economias de escala e escopo.
Como critérios para a acessibilidade geográfica, utiliza-se o parâmetro geral de uma distância
entre 120 a 150 quilômetros como distância máxima de um município em relação ao pólo ou
duas horas em vias não pavimentadas. Esta distância é, conforme estudos, suficiente para que
se estabeleça um arranjo logístico adequado e que não se coloque em risco a população
usuária do sistema de saúde regional.
Na definição de uma região ampliada de saúde, considera-se como parâmetro populacional
ideal 1.500.000 habitantes, ainda que em função do critério acesso algumas regiões ampliadas
do Estado possuam população inferior a este parâmetro.
Atualmente, para cada região e região ampliada estabelecidas no Estado, existe uma
Comissão Intergestores Regional (CIR) e uma Comissão Intergestores Regional Ampliada
(CIRA), respectivamente, composta por representantes da gestão estadual e das gestões
municipais do respectivo território.
Dentro deste contexto regionalizado, de empoderamento da gestão compartilhada regional,
faz-se necessária a gestão em saúde baseada em evidências. Dessa forma, as decisões sobre a
gestão em saúde devem estar embasadas em pesquisas científicas, dados municipais, regionais
e estaduais, que subsidiem o desenvolvimento e implementação das políticas de saúde.
Outro aspecto importante a ser considerado neste trabalho diz respeito a transição
demográfica e epidemiológica pela qual estamos passando no Estado. Atualmente, a situação
de saúde da população do Estado de Minas Gerais é marcada pelo predomínio da chamada
“tripla carga de doenças”.
Nesta situação, concorrem como causas da mortalidade e da morbidade da população do
Estado as chamadas condições crônicas, as condições agudas e as causas externas. Há um
grande predomínio das condições crônicas e um aumento das causas externas.
Observa-se que existe uma incoerência entre essa situação de saúde de tripla carga de
doenças, com predominância relativa das condições crônicas, e um sistema fragmentado de
saúde, voltado principalmente para as condições agudas. Assim, implantar Redes de Atenção
é mais que uma estratégia: é uma missão da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Neste sentido, este trabalho explora o contexto em que foram feitas estas escolhas e a
definição das prioridades. Além disso, procura ressaltar como os aspectos atinentes a gestão
considerados e abordados no Decreto 7508/2011 podem representar um significativo avanço
no funcionamento das redes.
Justificativa
Este trabalho justifica-se pela importância de considerar critérios técnicos e evidências
científicas na definição de prioridades em saúde, bem como de estabelecer parâmetros que
possibilitem alinhar a gestão do SUS de modo a potencializar os recursos escassoz, visando
proporcionar maiores benefícios a população.
Historicamente, sabe-se que existem teorias econômicas que estudam as falhas de governo e
que entre estas, estão a sobreposição de tarefas entre os entes federados e a falta de escolhas
claras que levem em conta padrões de priorização.
O Estado de Minas Gerais vem se destacando por adotar um modelo de Gestão por
Resultados e, no que tange a saúde, por ser coerente em suas escolhas.
Prova disso é que os chamados Programas Estruturadores representam um volume cada vez
maior do orçamento investido, tendo saído de 19,44% em 2004 (em valor bruto cerca de R$
194 milhões) para 38,37% em 2012 (alcançando um patamar de cerca de R$ 1,45 bilhões).
Como veremos neste artigo, isso significa fazer escolhas técnicas e que consideram as reais
necessidades de saúde da população.
Há que se pensar agora nos próximos passos, qual sejam: reforçar a gestão regional, a
governança, os processos de planejamento e contratualização, passos estes que podem ser
construídos a partir do Decreto 7508/2011.
Objetivos
O objetivo geral deste trabalho é demonstrar como o Governo de Minas Gerais tem feito
escolhas racionais, tendo em vista a identificação da situação demográfica e epidemiológica e
priorizando as reais necessidades de saúde da população.
Como objetivos específicos, destacamos:
1) Apresentar as especificidades do Estado em relação a sua estrutura geográfica e
populacional;
2) Destacar o modelo de redes de atenção, como alternativa para alcançar resultados mais
expressivos para a saúde pública;
3) Apresentar a situação epidemiológica vigente no Estado de Minas Gerais, conforme o
Estudo de Carga de Doenças;
4) Apontar possíveis avanços na gestão do SUS em função do proposto pelo Decreto
7508/2011.
Referencial Teórico
As Redes de Atenção são uma nova forma de organização do Sistema de Saúde e visam
estabelecer uma organização horizontal do sistema, integrando os diversos pontos e
assegurando uma atenção contínua com maior agilidade, melhor utilização dos recursos e
melhores resultados de saúde para os cidadãos.
Diga-se de passagem, há que se ressaltar que a saúde pública do Estado de Minas Gerais
obteve grandes avanços neste sentido, tendo se tornado modelo para o país e para o mundo na
concepção do modelo de atenção em Redes. Tanto é assim, que o Governo Federal instituiu a
Portaria 4279/2010, que se tornou marco nacional para que todos os Estados trabalhem
também no sentido de implantar as Redes de Atenção.
Diversos autores, na literatura internacional, vem discutindo ao longo dos anos a importância
de se constituir sistemas integrados de prestação de serviços de Saúde. Tais sistemas devem
ser implantados tendo como foco as necessidades de saúde da população.
Recentemente, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 4.279/2010. Trata-se de um
importante marco em nível nacional para a implantação das redes de atenção. Esta Portaria
consolida e referenda discussões que já vinham sendo construídas nos Estados, sendo Minas
Gerais um dos Estados pioneiros nesta discussão.
Constatou-se que havia uma clara incompatibilidade entre a maneira em que o sistema de
saúde no país está organizado e o cenário epidemiológico atual.
A própria fragmentação gerada pelo processo de descentralização administrativa, citada
anteriormente, contribui para o agravamento desta situação, uma vez que um sistema
organizado em redes pressupõe integração e cooperação.
De acordo com Mendes (2011, p. 78): “O conceito de redes tem sido desenvolvido em vários
campos como a sociologia, a psicologia social, a administração e a tecnologia de informação.”
Mendes, citando Castells (2000), afirma que as redes são novas formas de organização social,
do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação e baseadas na cooperação
entre unidades dotadas de autonomia e acrescenta que diferentes conceitos coincidem em
elementos comuns das redes: relações relativamente estáveis, autonomia, inexistência de
hierarquia, compartilhamento de objetivos comuns, cooperação, confiança, interdependência e
intercâmbio constante e duradouro de recursos.
Especificamente em relação às redes de atenção à saúde, estas são definidas, conforme a
Portaria nº 4.279/2010, como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de
diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico,
logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. Seu objetivo é “promover
a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua,
integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do
Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica”.
Mendes (2011, p.82) define as redes “como organizações poliárquicas de conjuntos de
serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma
ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a
determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo,
no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com
equidade – e com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população”.
As Redes de Atenção à saúde têm na atenção primária o seu Centro de Comunicação e devem
se estruturar enfrentar uma condição de saúde específica, por meio de um ciclo completo de
atendimento.
Conforme Mendes (2011):
“As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das
pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de atenção à saúde (...) A categoria condição de saúde é
fundamental na atenção à saúde porque, conforme assinalam Porter e Teisberg (2007),
só se agrega valor para as pessoas nos sistemas de atenção à saúde quando se enfrenta
uma condição de saúde por meio de um ciclo completo de atendimento a ela.”
Método
Este é um relato de experiência acerca da construção do planejamento do Estado de Minas
Gerais, com a opção por um modelo de atenção, a seleção de prioridades que se refletem na
escolha das redes de atenção e a construção da carteira de Programas Estruturadores.
Como fonte das informações, para sustentação do relato deste artigo, usou-se os dados
contidos no Estudo de Carga de Doenças e nos documentos de planejamento do Estado de
Minas Gerais.
Para priorizar as redes a serem implantadas em nosso Estado, tem-se considerado as
principais causas de mortalidade e morbidade da população.
Hoje, em nosso Estado, as principais causas de anos de vida perdidos pela população são as
causas externas e as doenças cardiovasculares, seguidas pelas neoplasias e pelas condições
perinatais. Entre as principais neoplasias que afetam as mulheres, destacam-se o Câncer de
Mama (6ª causa) e de Cólo (12ª causa). Por sua vez, as Doenças Psiquiátricas são a principal
causa de morbidade em nosso Estado.
Deste modo, é possível estabelecer uma relação entre os principais problemas identificados e
as redes temáticas priorizadas em nosso Estado.
Em função do aumento da mortalidade por causas externas e da mortalidade por doenças
cardiovasculares, tem-se a opção pela implantação da Rede de Urgência e Emergência.
Em decorrência da questão das doenças cardiovasculares, existem a opção pela Rede
Hiperdia.
Como a questão da saúde infantil e materna prevalece como uma preocupação, significando a
necessidade de avançar ainda na questão da Saúde Pública, ocorre a opção pela Rede Viva
Vida.
O envelhecimento da população justifica a Rede Mais Vida, que busca melhorar a qualidade
de vida da população idosa.
E, finalmente, os problemas de morbidade causados pelas questões atinentes a Saúde Mental
justificam a escolha da Rede de Saúde Mental.
É importante ressaltar que com o quarto (“Melhorar os indicadores de morbimortalidade entre
a população juvenil”) e o quinto (“Estimular maior cuidado do cidadão com a própria saúde”)
objetivo estratégico agregado ao Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado as ações
intersetoriais passam a assumir extrema importância na Carteira da Secretaria de Estado de
Saúde de Minas Gerais.
Deste modo, algumas ações como o Travessia Saúde, o Estratégias Nutricionais de Promoção
a Saúde, o Aliança pela Vida e o Avança Minas Olímpica são fundamentais para que se
alcance e execute os objetivos estratégicos planejados.
Na definição da carteira de Programas Estruturadores do Estado, tem-se considerado o
processo de implantação e manutenção das Redes de Atenção.
Assim, o Estado tem na área de saúde três grandes prioridades, bastante coerentes com o
necessário para fazer funcionar as redes de atenção:
Saúde em Casa: programa de fortalecimento da atenção primária que é a porta de
entrada da maior parte das redes de atenção e deve ser a coordenadora do cuidado;
Redes Integradas: que é responsável pela implantação e funcionamento de cada rede
temática (escolhida em função das condições de saúde), sendo as prioridades as
definidas acima;
Saúde Integrada: que é responsável por implantar os arranjos logísticos e de apoio tão
necessários para a conexão dos pontos de atenção e para o funcionamento das redes.
O alinhamento da estratégia governamental de longo prazo com as ações de curto prazo da
Secretaria permitirá que os passos cotidianos nos levem no rumo esperado, assegurando a
Gestão para a Cidadania e o Estado em Redes.
Os Programas Estruturadores representam os programas estratégicos de cada Rede de
Desenvolvimento, nos quais são alocados prioritariamente os recursos estaduais
discricionariamente disponíveis e dos quais se espera os maiores impactos da ação do Estado.
Nesse sentido, compõem o eixo fundamental de atuação do governo, a fim de materializar os
objetivos estratégicos fixados no Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado.
Os Programas Associados representam os programas dotados de colaboração sinérgica com
os programas estruturadores, tendo em vista o alcance dos objetivos estratégicos do PMDI, e,
consequentemente, da visão de futuro que o informa.
Por sua vez, os Programas Especiais representam os programas que são de suma importância
para a administração estadual, na medida em que contemplam as prioridades setoriais que não
estejam diretamente vinculadas à estratégia global do governo.
Após esta conceituação, fica mais fácil compreender quais são os Programas Estruturadores,
Projetos e Processos Estratégicos de responsabilidade da Secretaria de Estado de Saúde de
Minas Gerais.
A definição dos Programas deve ter relação com os objetivos estratégicos estabelecidos e com
os problemas identificados, assim como a concepção das ações leva em conta as causas destes
problemas identificados.
Resultados
Muito se tem avançado em Minas Gerais em função da opção pelo modelo de atenção em
redes e pela implantação das redes prioritárias.
Alguns resultados expressivos podem ser demonstrados como a ampliação da cobertura do
programa de saúde da família, a ampliação do número de nascidos vivos cujas mães fizeram 7
ou mais consultas de pré-natal e a redução da taxa de mortalidade infantil. Em relação a
cobertura de PSF, saímos de 48,93% em 2003 para 75,45% em 2012. Em relação as gestantes
com 7 ou mais consultas, saímos de 51,82% em 2003 para 71,77% em 2012. Quanto a
mortalidade infantil, houve uma redução bastante significativa de mais de 30% entre 2003 e
2012.
Outro importante resultado é a boa colocação do Estado de Minas Geraisno Indicador de
acesso e qualidade do Ministério da Saúde, o IDSUS. Minas Gerais é o 4º melhor estado do
país e o 1º da região Sudeste.
Outrossim, percebe-se claramente que um modelo de atenção em redes, exige um modelo de
gestão em redes. Neste sentido, faz-se necessário ressaltar as possibilidades geradas em
função do Decreto 7508/2011.
Discussão
O fortalecimento das redes de atenção à saúde é, em grande medida, dependente do
robustecimento das regiões e do empoderamento dos territórios na prestação e gestão dos
serviços de saúde.
Recentemente, alterações normativas nas legislações do SUS vêm reforçando esse
crescimento do papel regional. O principal instrumento nesse sentido é o Decreto Federal n.
7.508, de 28 de junho de 2011, advindo da necessidade de construção/aprimoramento de
processos de governança do SUS. O referido instrumento trouxe para os entes federados a
demanda por aprimoramento das capacidades técnicas, gestoras, e da relação entre os atores
do Sistema, tornando-as sistêmica e dinâmica.
É impossível relacionar o fortalecimento das redes de atenção e do papel regional sem abordar
a questão da governança. A importância da mesma ocorre em virtude da impossibilidade de se
desvincular a participação da sociedade das questões políticas, tendo em vista a necessidade
de se trabalhar em rede em função da necessidade de se agregar a colaboração de diversos
departamentos e órgãos em prol de melhores resultados. Dessa forma, ressalta-se que a
legitimidade dos serviços públicos prestados está diretamente vinculado a interação entre os
diversos níveis de governo, destes com as organizações empresariais e sociedade civil.
(LEMOS, 2009).
Nessa mesma diretriz, a governança pode ser caracterizada como o exercício da autoridade
política, econômica e administrativa para gerir os negócios do Estado. Constitui-se de
complexos mecanismos, processos, relações e instituições através das quais os cidadãos e os
grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas
diferenças (RONDINELLI, 2006 apud MENDES, 2011).
A governança é aspecto inerente à organização do sistema de saúde, tendo em vista que é um
dos componentes das Redes de Atenção à Saúde (RAAs). Configurando-se como arranjo que
possibilita a organização e gestão de todos os componentes da rede, a governança permite a
criação de missão e visão nas organizações, definição de objetivos e metas a serem
cumpridas, articulando as políticas em prol do desenvolvimento de maior capacidade de
gestão, permitindo maior planejamento, monitoramento e avaliação.
Consoante os esforços para incremento da governança como aspecto fundamental na
consolidação das redes de atenção como organizadoras do sistema de saúde, muitos são os
desafios que necessitam ser superados para a consolidação dos resultados esperados:
constituição do modelo de governança, aprimoramento dos instrumentos de planejamento
ascendente, definição dos mecanismos para a alocação de recursos regional, adequação das
carteiras de serviços e medicamentos conforme demanda da população local e integração das
políticas dos distintos entes federados.
Nessa perspectiva, o Decreto 7508/11, ao instituir uma série de elementos visando o reforço
da articulação regional, tem colaborado para a consolidação das redes de atenção. O referido
Decreto afirma a relevância da gestão para resultados e da contratualização, sob a perspectiva
de uma contratação unificada – em redes, de forma a alinhar os incentivos entre todos os
atores do SUS para alcançar os objetivos estratégicos.
Os elementos que caracterizam a governança no âmbito das redes (territorialização,
planejamento estratégico, contratualização, monitoramento e avaliação) apresentam forte
correlação com os principais aspectos instituídos pelo Decreto 7508/11.
O primeiro aspecto diz respeito à territorialização, que se expressa nos Planos Diretores de
Regionalização. Os territórios são espaços de responsabilização sanitária por uma população,
devendo haver clara definição dos serviços dos serviços ofertados. Nesse sentido, o decreto
institui o conceito de regiões de saúde, pelos Estados em articulação com os municípios, as
quais devem disponibilizar serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção
psicossocial, atenção ambulatorial/hospitalar e vigilância em saúde.
O segundo aspecto é do planejamento estratégico, tendo em vista a necessidade de
convergência dos diversos atores em prol de objetivo comum. Deve o planejamento ser
pautado a partir das necessidades de saúde da população, considerando as peculiaridades de
cada região, além da necessidade de integração dos instrumentos de planejamento. Por
consequência do decreto, o processo de planejamento é definido de maneira ascendente e
integrada, do nível local ao federal, buscando compatibilização das necessidades de saúde
com a disponibilidade financeira. O decreto é um instrumento que visa superar a
fragmentação dos sistema de planejamento, contando com a introdução de inovações como o
Mapa da Saúde, a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde, Rename e Renases,
abordados mais adiante.
O Monitoramento e avaliação são o terceiro elemento da governança a ser analisado. Visando
maior articulação entre os atores e as bases de suporte decisório, o processo de
monitoramento e avaliação implica no julgamento de valor para racionalização da decisão, o
que necessita de informação gerencial eficaz. Vinculado ao decreto, visualiza-se a instituição
das Comissões Intergestores com objetivo de pactuar a organização e funcionamento das
ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde. Tais comissões são
incumbidas de fornecer o suporte às decisões, pactuando aspectos operacionais, financeiros e
administrativos da gestão compartilhada do SUS, as diretrizes norteadoras ao funcionamento
das regiões de saúde, bem como as responsabilidades dos entes.
No que se refere à contratualização, o Decreto estabeleceu o Contrato Organizativo da Ação
Pública da Saúde (COAP), um “acordo de colaboração entre os entes federativos para a
organização da rede interfederativa de atenção à saúde” (BRASIL, 2011a, p. 3).
Terá o COAP a função de delimitar as responsabilidades individuais e solidárias dos entes
federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os
critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros que serão disponibilizados, a
forma de controle e fiscalização da sua execução e demais elementos necessários à
implementação integrada das ações e serviços de saúde. Configura-se o COAP, desta forma,
como instrumento de gestão compartilhada, que permite a uma região de saúde constituir-se
de unicidade conceitual, capaz de desenvolver diretrizes, metas e indicadores, claramente
explicitados por meio das pactuações, permitindo então o cumprimento dentro dos prazos
estabelecidos.
Em prol da consolidação do processo de governança, a SES/MG desenvolveu duas atividades:
a elaboração de material instrucional sobre o processo de planejamento integrado e os
instrumentos de planejamento do SUS, e a realização de reuniões regionais para a recepção
dos novos prefeitos e do 3º Encontro Estadual de Saúde, o qual representou um momento de
apresentação das políticas de saúde a Prefeitos, Secretários Municipais de Saúde e técnicos
municipais de saúde, todos com desfecho em fevereiro de 2013. O objetivo é munir os
gestores e técnicos regionais de informações suficientes para serem parceiros no processo de
construção das novas diretrizes abordadas pelo Decreto e pelos princípios da gestão por
resultados.
A SES/MG estabelece ainda um processo de articulação com outros atores (Conselho de
Saúde, Ministério Público, Tribunal de Contas, entre outros) para a divulgação e alinhamento
de conceitos referentes ao Decreto e definição de mecanismos de responsabilização em
decorrência dos COAPs.
Considerações finais
Conforme descrito neste artigo, os passos apontados pelo Decreto 7508/2011 representam
avanços conceituais importantes no que tange a gestão do SUS. Minas Gerais, ao longo da
última década, consolidou uma posição de vanguarda na gestão pública, destacando-se por
avanços como o Choque de Gestão e suas posteriores gerações: o Estado para Resultados e a
Gestão para Cidadania.
Todas estas fases impactaram fortemente a área da saúde, de maneira que algumas realizações
concretas foram estabelecidas, como a existência de um bom sistema de planejamento
estratégico, a consolidação de uma cultura de monitoramento e avaliação e a criação de
mecanismos de incentivo com a vinculação de pagamentos ao desempenho ou performance.
Os caminhos percorridos, contudo, não escondem a necessidade de que novos trilhos sejam
permanentemente estabelecidos, sendo neste caso uma oportunidade de avanços os
dispositivos apontados no Decreto.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.
BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o
planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências.
COMISSÃO INTERGESTORES BIPARTITE. Deliberação CIB SUS nº 978, de 16 de
novembro de 2011. Conforma os 853 municípios em 77 micro e 13 macrorregiões.
COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE. Resolução nº 001/2010. Dispõe sobre as
regiões de saúde.
Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS,
2006.
LEMOS, Carolina Siqueira. Gestão pública orientada para resultados: avaliando o caso de
Minas Gerais. Dissertação apresentada à Escola Brasileira de Administração Pública. 2009.
MENDES, E. V. As Redes de atenção à saúde. Brasília. OPAS, 2011.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece
diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. Pacto de gestão: da
Municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Marcus Vinícius Caetano Pestana
da Silva e Eugênio Vilaça Mendes. Belo Horizonte, 2004.
ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DE SAÚDE – OPAS. Redes Integradas de Servicios
de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación em las
Américas. 2010.
SILVA, Silvio Fernandes da. Organização de redes regionalizadas e integradas: desafios do
Sistema Único de Saúde (Brasil). Revista Ciência e Saúde Coletiva, 16 (6): 2753-2762, 2011.
VIANA, Ana Luiza D´Ávila, Ibañez N, Elias PEM, Lima LD, Albuquerque M, Iozzi FL.
Novas perspectivas para a regionalização da saúde. São Paulo Perspec 2008; 22(1):92-106.