3 – Benefícios ao Cooperado - UNIMED · 2 Prezado Colega, Seja bem vindo à Unimed Sergipe....
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Prezado Colega,
Seja bem vindo à Unimed Sergipe.
Nossa cooperativa foi organizada no ano de 1985 com a finalidade de promover a defesa
do médico, propiciando-lhe um espaço diferenciado e novas perspectivas de inserção e
crescimento dentro do mercado sergipano, especialmente diante do avanço então
observado dos movimentos empresariais especulativos da sua atividade profissional.
Ao longo de sua existência, esta Unimed vem confirmando a sua vocação, consolidando
os objetivos e os fundamentos que lhe deram origem e primando pela valorização do
trabalho médico para tornar efetiva a sua missão de ser uma Cooperativa e uma
Operadora de Planos de Saúde de excelência, que proporcione ética, digna e
competente assistência à saúde de seus clientes, visando a melhoria da qualidade de
vida com responsabilidade social.
Nossa Unimed é constituída por mais de 750 médicos das diversas especialidades e áreas
de atuação reconhecidas pelo CFM. Administramos uma carteira formada por mais de
80.000 clientes1, representando cerca de 35% do mercado sergipano do segmento de
saúde suplementar. Organizamos e mantemos em Sergipe uma rede assistencial
credenciada responsável pela realização de milhares de consultas, exames e
procedimentos médicos, além de uma rede própria formada por 1 hospital, 1 centro de
diagnóstico, 2 centros clínico, 1 centro de fisioterapia, 1 serviço de atenção domiciliar,
1 serviço de SOS móvel e 1 centro de atuação em medicina preventiva.2
A nossa Cooperativa também integra o Sistema de Cooperativas da Unimed do Brasil,
constituído por 336 Singulares, 34 Federações, 4 Confederações e 1 Central Nacional.
Considerando a área geográfica de abrangência de cada Cooperativa, as Cooperativas do
Sistema Unimed estão presentes em 83% dos municípios brasileiros. São mais de 16
milhões de clientes, 109 mil médicos cooperados, 73 mil empresas contratantes e 50 mil
empregos diretos gerados3.
1 Dados referentes a dezembro/2010 2 Dados referentes a dezembro/2010 3 Dados referentes a dezembro/2010
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Além de possuir uma imensa rede de prestadores credenciados em todo o país, as
Cooperativas do Sistema Unimed, administram um conglomerado de recursos
assistenciais próprios formado por 104 hospitais, 23 hospitais-dia, 89 unidades de pronto-
atendimento, 54 laboratórios e 29 centros de diagnóstico. Através de um acordo
operacional denominado intercâmbio, qualquer cliente de uma Cooperativa Unimed é
recepcionado e atendido, de forma personalizada, por outra Unimed, em mais de 4.600
cidades, sendo essa presença nacional um importante diferencial mercadológico.
Apesar do vínculo e da necessária integração com o Sistema da Unimed do Brasil, as
Cooperativas Unimed são individualmente constituídas e administradas de forma
autônoma, possuindo independência operacional, econômica e financeira no âmbito de
sua área geográfica de atuação. Cada Singular é, assim, responsável por garantir a sua
própria sustentabilidade e por manter as condições adequadas de atendimento aos
beneficiários dos seus planos de saúde.
É nessa complexa e gigantesca organização assistencial, de contornos empresariais e
natureza cooperativista, que você, Cooperado, está hoje inserido e possui um papel
essencial a desempenhar, seja mediante o pleno exercício de sua atividade profissional,
garantindo aos nossos clientes um atendimento especializado, eficiente e resolutivo;
seja como um imprescindível parceiro na construção e desenvolvimento de uma lógica
de atuação assistencial que, sem prescindir da qualidade, alie promoção da saúde,
prevenção de doenças, racionalização de custos e otimização de resultados, tendo como
objetivo principal a valorização e melhor remuneração do trabalho médico.
Nas páginas deste Manual você pode obter importantes informações sobre a sua Unimed
e sobre os serviços e benefícios que ela disponibiliza para seus Cooperados e Clientes.
Vai conhecer o funcionamento dos setores e áreas administrativas e operacionais da
cooperativa; conhecer as rotinas de atendimento aos beneficiários, inclusive quanto à
solicitação de exames e procedimentos; vai entender melhor as ferramentas
tecnológicas utilizadas na prestação direta de serviços por meio dos recursos próprios e
no relacionamento com a rede credenciada e familiarizar-se com as regras de auditoria,
perícia, controle, intercâmbio e remuneração.
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Aqui você também será esclarecido acerca dos seus direitos enquanto cooperado e sobre
benefícios decorrentes dessa condição, como o FAC, o Plano de Saúde e o PGBL, além do
Programa de Incentivo e Bonificação do Cooperado que visa estimular a participação de
cada sócio nas atividades cotidianas e nas ações estratégicas da cooperativa. Vai
encontrar auxílio para melhor compreender o que é sinistralidade, reajuste técnico,
provisão financeira, ativos garantidores e outros conceitos e definições relacionados ao
setor de saúde suplementar onde a Unimed atua enquanto Operadora de Planos de
Saúde.
Prezado Cooperado, o objetivo deste Manual é apresentar a você a SUA COOPERATIVA,
possibilitando-lhe uma visão panorâmica e concisa do que ela representa, de como atua
e funciona e dos seus objetivos e perspectivas. Muitas das suas dúvidas estarão
respondidas aqui, mas, sempre que precisar ou quiser, conte conosco para auxiliá-lo no
atendimento de suas necessidades.
A Diretoria da Unimed e a Coordenação de Cooperados estão à sua disposição para
atendê-lo!
Sinta-se em casa!
Dr. Adelson Severino Chagas
Diretor Presidente Unimed Sergipe
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SUMÁRIO
1. RELACIONAMENTO COM OS MÉDICOS COOPERADOS .......................................7
1.1 COORDENAÇÃO DE COOPERADOS – COOP ...................................................................................7
1.2. COMO O COOPERADO PODE CONTRIBUIR PARA OS RESULTADOS POSITIVOS DA COOPERATIVA? ................. 8
1.3. COMUNICAÇÃO COM O COOPERADO .......................................................................................10
2. BENEFÍCIOS AO COOPERADO ..................................................................11
2.1. PLANO GERADOR DE BENEFÍCIO LIVRE – PGBL ...........................................................................11
2.2. SEGURO DE VIDA .............................................................................................................12
2.3. FUNDO DE ASSINTÊNCIA AO COOPERADO – FAC .........................................................................12
2.4. PLANO UNICOOP .............................................................................................................13
2.5. PROGRAMA DE INCENTIVO E BONIFICAÇÃO AOS COOPERADOS – PIBC ...............................................15
3. ATENDIMENTO AO CLIENTE ...................................................................20
3.1. COMO IDENTIFICAR O CLIENTE UNIMED? .................................................................................20
3.2 O QUE DEVE SER OBSERVADO NO CARTÃO DO CLIENTE NO MOMENTO DO ATENDIMENTO? ......................21
3.3 BIOMETRIA ....................................................................................................................21
3.4 AUTORIZADOR WEB .........................................................................................................22
3.5 COMO ORIENTAR O CLIENTE UNIMED QUANDO HOUVER A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS OU ESPECIALIZADOS? ........................................................................................23
3.6 COBERTURA DE PROCEDIMENTOS .........................................................................................24
3.7 AGENDAMENTO DE PROCEDIMENTOS .....................................................................................24
3.8 TIPOS DE PLANOS DA UNIMED SERGIPE ..................................................................................24
4. SINISTRALIDADE .................................................................................25
5. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR – DESOSPITALIZAÇÃO DO PACIENTE .............25
6. SERVIÇO DE MEDICINA PREVENTIVA ........................................................26
6.1. PROGRAMAS .............................................................................................27
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7. REPASSE DA PRODUÇÃO DO MÉDICO ........................................................28
7.1. CALENDÁRIO DE ENTREGA DE PRODUÇÃO MÉDICA ......................................................................29
7.2. COMO SE CALCULA O VALOR DA PRODUÇÃO DO COOPERADO? .......................................................29
7.3. IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLOS MÉDICOS NA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS .............30
7.4. REMUNERAÇÃO MÉDICA NOS CASOS DE TRATAMENTO CLÍNICO, INTERNAÇÃO E URGÊNCIA ......................31
7.5. VIAS DE ACESSO ..............................................................................................................31
7.6. GLOSA DA PRODUÇÃO MÉDICA .............................................................................................32
7.7. ADEQUAÇÃO DE PRODUÇÃO MÉDICA ......................................................................................33
8. AUDITORIA EM SAÚDE .........................................................................34
8.1. AUTORIZAÇÃO MÉDICA .....................................................................................................35
9. QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ............................................................35
10. INTERCAMBIO .................................................................................36
10.1. APRESENTAÇÃO DE CONTAS – SISTEMA DE INTERCÂMBIO............................................................37
10.2. CONTA CASADA ...........................................................................................................38
11. REDE PRÓPRIA UNIMED SERGIPE ..........................................................38
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Manual do Cooperado
1. RELACIONAMENTO COM A SUA COOPERATIVA
1.1. COORDENAÇÃO DE COOPERADOS – COOP
A Coordenação de Cooperados (COOP) é o setor responsável pelos canais de
comunicação entre a Unimed Sergipe e os médicos cooperados. A COOP está localizada
na Sede Administrativa da Unimed Sergipe, na Rua Socorro, nº 100 – Bairro São José. O
setor viabiliza, junto aos outros diversos setores da Cooperativa, a resolução das
demandas do cooperado, proporcionando-lhe um atendimento personalizado.
A Coordenação de Cooperados tem como principais atividades:
Promover a atualização de dados cadastrais dos cooperados;
Organizar os arquivos de dados dos cooperados, de acordo com normas internas
da Cooperativa;
Emitir relatórios para acompanhamento e validação dos processos vinculados às
especialidades médicas.
Alimentar os sistemas operacionais da Cooperativa, facilitando a confecção e a
emissão de relatórios para assessorar e garantir aos demais setores da Cooperativa
informações atualizadas;
Fornecer ao cooperado a senha de acesso à intranet, disponibilizada no site da
Cooperativa, e realizar esclarecimentos sobre como acessar os dados e informações
disponíveis no canal exclusivo a ele destinado;
Informar e disponibilizar ao cooperado normas relacionadas aos recolhimentos
previdenciários, bem como emitir as declarações de INSS mensalmente, a fim de
que o cooperado possa acompanhar o valor que lhe foi descontado;
Disponibilizar, anualmente, a declaração de rendimentos relativa à produção do
cooperado para efeito de Imposto de Renda;
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Receber a produção médica dos cooperados mensalmente, além de Informar e
esclarecer dúvidas via telefone, pessoalmente ou através de e-mail;
Emitir extratos analíticos e detalhados da produção dos cooperados,
esclarecendo-lhe as eventuais dúvidas;
Secretariar e agilizar os processos das reuniões do Conselho Fiscal, da Câmara
Técnica, das reuniões do “Unimed Sete e Meia”, das Assembléias Gerais e dos
eventos promovido pela Cooperativa dirigidos aos Cooperados;
Planejar, coordenar e executar eventos dirigidos aos cooperados, propiciando-
lhes atendimento personalizado e com maior qualidade;
Promover os meios de comunicação adequados e suficientes para garantir que os
cooperados estejam sempre informados acerca das atividades da Cooperativa;
Planejar e organizar, a cada quadrimestre, o encontro de confraternização com
os cooperados aniversariantes.
1.2. COMO O COOPERADO PODE CONTRIBUIR PARA OS RESULTADOS
POSITIVOS DA COOPERATIVA?
O cooperado tem o poder de interferir diretamente nos resultados anuais da
Cooperativa, propiciando maior valorização dos honorários médicos e,
consequentemente, uma melhor remuneração do seu próprio trabalho. Veja como:
Evitando a solicitação ou repetição desnecessária de exames e procedimentos,
por exemplo, mediante análise de resultados de exames que o paciente tenha realizado
a pedido de outros médicos e que sejam igualmente úteis para o diagnóstico pretendido;
Monitorando seu índice de exame-consulta, para adequação aos referenciais da
especialidade a que esteja vinculado;
Fornecendo aos seus pacientes orientações acerca do bom uso do plano de saúde,
inclusive mediante a guarda de exames anteriormente realizados que deverão ser
apresentados em consultas subsequentes;
Adotando medidas que previnam a ocorrência de fraudes, quando do
atendimento a clientes em seus consultórios;
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Repassando as informações relativas à sua produção, em meio magnético ou
através da Internet;
Atuando como agente transformador junto aos hospitais e clínicas credenciados,
visando a utilização de materiais e de medicamentos (OPME) de qualidade, com
eficiência, resolutividade e menor custo, bem como através da diversificação das
indicações de produtos e seus respectivos fabricantes;
Estando atento para utilização dos “pacotes” de procedimentos contratados com
cada prestador de serviço e para cumprimento dos protocolos assistenciais definidos pela
Cooperativa para a realização de exames e procedimentos pela Rede Credenciada,
observando, sempre que possível as diretrizes atinentes à medicina baseada em
evidências;
Auxiliando na disseminação da cultura da medicina preventiva, inclusive através
do encaminhamento de pacientes portadores de doenças crônicas para serem
acompanhados pelo nosso Serviço de Medicina Preventiva (SEMPRE);
Verificando o tipo de plano a que o paciente está vinculado, de modo a orientá-lo
para que se encaminhe aos serviços e prestadores que integrem a rede credenciada
específica daquele plano, evitando a realização de exames ou procedimentos fora da
rede credenciada ou dos serviços próprios da Cooperativa;
Priorizando a realização de exames e de procedimentos médicos nos Serviços
Próprios da Cooperativa: Unimed Diagnóstico, Centro de Fisioterapia e Hospital UNIMED;
Verificando e cumprindo os critérios da nossa Cooperativa para o
encaminhamento de pacientes para o Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD).
Além disso, como cooperado você pode contribuir com o desenvolvimento da sua
Cooperativa auxiliando no aperfeiçoamento das suas operações e da sua gestão:
Participando ativamente da gestão da Cooperativa, através da presença em
cursos, reuniões e assembléias;
Estreitando o relacionamento com a sua Cooperativa, manifestando a sua opinião
e acompanhando as ações através dos canais de comunicação: internet e intranet (Canal
da Transparência);
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Visitando a Cooperativa e a Coordenação de Cooperados;
Procurando conhecer e exercitar os valores e princípios da cooperativismo;
1.3. COMUNICAÇÃO COM O COOPERADO
1.3.1. SITE UNIMED SERGIPE
A Unimed Sergipe possui uma área específica no seu portal de internet direcionada
para a comunicação com os médicos cooperados. Ao visitar a página inicial do site da
Unimed Sergipe, insira no campo próprio o número do seu CRM e a senha obtida na COOP
para ter acesso ao conteúdo exclusivamente preparado você.
Além de notícias sobre eventos, cursos e informações em geral, você poderá
conferir o Estatuto Social, o Regimento Interno, Editais, o Canal da Transparência,
Procedimentos do Rol da ANS, Relatórios de Gestão, Informe de Rendimentos e textos
dos newsletters enviados. O acesso ao extrato da produção e as cartas e circulares da
Cooperativa também poderá ser obtido nessa área restrita.
Com o seu portal, a Unimed Sergipe disponibiliza mais um canal de comunicação e
possibilita uma maior integração entre os sócios da Cooperativa. Através da intranet, o
cooperado ainda possui uma ferramenta de comunicação direta com a Diretoria, onde
poderá fazer críticas, dar sugestões e tirar dúvidas.
Para conferir o conteúdo, acesse o site www.unimedse.com.br. Na aba superior da
página, selecione a opção “Cooperados” e forneça o número do seu CRM e de sua senha
fornecida pela COOP.
1.3.2. NEWSLETTER
O médico cooperado ainda conta com o recebimento de newsletters da Unimed
Sergipe. Sempre que há um assunto relevante, a Cooperativa envia para o correio
eletrônico dos seus cooperados o material informativo.
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Por ser um canal de comunicação direto e ágil, a newsletter tem facilitado o repasse
de informações sobre a Unimed Sergipe. O conteúdo é formado por avisos, instruções,
normas da ANS, lembretes de eventos, entre outros assuntos relevantes. É muito
importante que, sempre que for registrado um novo e-mail da Cooperativa, você abra a
correspondência eletrônica e leia o texto divulgado.
Em caso de dúvidas, deve-se entrar em contato com a Coordenação de Cooperados
(COOP) ou com a Coordenação de Comunicação (CCOM).
2. BENEFÍCIOS AO COOPERADO A Unimed Sergipe oferece aos seus cooperados alguns benefícios que diferenciam sua
Cooperativa de qualquer outra Operadora de Plano de Saúde (OPS). Dentre eles, pelos
valores agregados, melhorando sua qualidade de vida e de seus familiares, destacam-se:
2.1. PLANO GERADOR DE BENEFÍCIO LIVRE – PGBL O Plano Gerador de Benefício Livre é um tipo de beneficiário previdenciário
destinado a propiciar uma espécie de rendimento complementar para o cooperado. A
Unimed Sergipe, responsável pelo Plano Instituidor contribui financeiramente com um
valor predefinido e periodicamente atualizado, em favor de cada um de seus cooperados
ativos e com produção.
A idade para concessão do beneficio de aposentadoria foi estipulada em 65 anos,
com um tempo mínimo de contribuição de 10 anos, contados a partir da data de ingresso
no Plano. Em caso de falecimento do cooperado, os beneficiários indicados poderão
resgatar as reservas independentemente do tempo de participação no Plano.
O cooperado deve consultar a COOP para conhecer as outras possibilidades de
resgate do benefício em casos de desligamento da cooperativa antes da aposentadoria.
Para os Cooperados que eventualmente fiquem sem produção médica:
a) Por doença, acidente ou parto: a Unimed Sergipe continuará contribuindo com o
Plano Instituidor, até o prazo máximo de 12 meses.
b) Por afastamento temporário, voluntário ou disciplinar: Suspender-se-á o
depósito da contribuição, enquanto durar o afastamento.
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2.2. SEGURO DE VIDA
Consiste num benefício pago aos herdeiros legais do cooperado por ocasião do seu
falecimento, ou ao próprio cooperado em caso de invalidez permanente total ou parcial
causada por acidente.
2.3. FUNDO DE ASSINTÊNCIA AO COOPERADO – FAC
Esse fundo tem por objetivo garantir ao cooperado o recebimento de uma renda
mensal temporária, durante o período em que se torne necessária a interrupção total de
suas atividades médicas e, consequentemente, de sua produção remunerada,
exclusivamente quando essa interrupção seja consequência de acidente pessoal, parto
ou doença.
O FAC aplica-se a todos os médicos cooperados da Unimed Sergipe que tenham
apresentado produção na Cooperativa durante os últimos doze meses, ou seis meses de
forma contínua ou intercalada, durante o mesmo período que antecedeu o pedido de
cobertura e amparo. O período de cobertura do afastamento pelo FAC não pode
ultrapassar um ano.
Acidente – O cooperado deve solicitar o benefício em caso de incapacidade
temporária decorrente de acidente pessoal no prazo máximo de 30 (trinta) dias a partir
da data do evento a ser coberto. O formulário de solicitação está disponível na COOP,
devendo ser preenchido pelo cooperado e pelo médico assistente e entregue juntamente
com atestado médico com indicação da CID10 e cópias de exames específicos que
comprovem a causa do afastamento.
Gestação - A cooperada que se afastar de suas atividades médicas produtivas, após
o parto, poderá pleitear o benefício do FAC por um período máximo de 120 (cento e
vinte) dias, devendo fazê-lo dentro de 10 (dez) dias após parto, juntando cópia da
certidão de nascimento do filho.
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Adoção - A cooperada poderá pleitear o FAC pelo período de 30 (trinta) dias,
devendo fazê-lo juntamente com cópia do documento oficial da adoção, em um prazo
máximo de 10 (dez) dias após a adoção.
Em caso de eventos cobertos que necessitem, para recuperação do cooperado, de
mais de 30 (trinta) dias de afastamento, deverá ser preenchido pelo médico assistente o
formulário de prorrogação, disponível na COOP, a cada 30 (trinta) dias da incapacidade
temporária.
O período máximo de duração do pagamento de cobertura da indenização será de
um ano para doença ou acidente pessoal e, no caso de parto, o período máximo será de
120 dias.
O benefício será creditado mensalmente, em data correspondente ao do repasse da
produção médica.
O cooperado deve consultar o Regimento Interno ou a COOP para obter mais
informações sobre outras condições estabelecidas para a concessão do benefício do FAC.
2.4. PLANO UNICOOP
O Plano Unicoop é um plano de saúde exclusivo para o cooperado e sua família,
disponibilizando assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, para
atendimentos realizados exclusivamente no país, com acomodação em apartamento,
através da rede de atendimento credenciada pela Unimed Sergipe.
Para ingressar no Unicoop, basta que o médico seja cooperado efetivo e esteja em
plena atividade, ou seja, com produção junto à Cooperativa. Na adesão ao plano, o
titular estará isento do cumprimento dos prazos de carências.
O cooperado titular ativo terá subsidio de 50% até 80% do valor da mensalidade do
plano, em conformidade com a escala de vínculo cooperativo abaixo:
Tempo de vínculo Subsídio
02 a 07 anos 50%
07 a 12 anos 55%
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12 a 17 anos 60%
17 a 22 anos 65%
22 a 27 anos 70%
27 a 33 anos 75%
Acima de 33 anos 80%
O titular poderá inscrever a sua família, assim entendida como o núcleo
composto pelo respectivo cônjuge e pelos filhos com até 21 anos de idade, em
qualquer condição; até 24 anos, se universitário; e até 30 anos, se universitário e
solteiro. O dependente pagará o valor correspondente a 100% do montante da
tabela do Plano Unicoop, para sua respectiva faixa etária.
Os aspirantes a cooperados não poderão ser inscritos no Plano Unicoop até
que se complete o prazo de admissão como cooperado efetivo.
Não há limite de idade para inscrição e permanência dos filhos
comprovadamente inválidos.
- APOSENTADOS
Para efeito do Plano de Saúde Unicoop a aposentadoria do titular se
implementará aos 65 anos de idade, independente do sexo, sendo considerada
integral quando possua no mínimo 15 anos como cooperado ativo. Ao se
aposentar nestas condições, o Cooperado titular inscrito no Plano Unicoop terá
um bônus de 50% do valor da mensalidade do titular, conforme regulamento.
- CONDIÇÃO DE PERMANÊNCIA
Para todos os fins e efeitos legais, relativamente ao titular ou dependentes
dos contratos do Plano Unicoop, em qualquer das modalidades vigentes, fica
estabelecida a possibilidade de cancelamento do vínculo na ocorrência isolada ou
simultânea das situações a seguir relacionadas:
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a) Inadimplência quanto às obrigações financeiras assumidas em razão do
contrato por um período de 60 dias ou mais, consecutivos ou alternados
durante o ano contratual, contado a partir da data de ingresso ou
vinculação ao plano;
b) Perda da qualidade de beneficiário/dependente do titular,
independentemente do fato que a isso dê causa;
c) Perda, pelo titular, da qualidade de cooperado da Unimed Sergipe,
independentemente do fato que a isso dê causa, exceto em caso de
aposentadoria se observadas as condições previstas no regulamento;
d) Tentativa de inclusão de beneficiários que não possuam a qualidade
legal de dependentes do titular, ou qualquer outro tipo de conduta que
implique em fraude ou tentativa de fraude às regras de utilização do
Plano Unicoop;
e) Outras situações previstas no Regulamento do Plano Unicoop.
2.5. PROGRAMA DE INCENTIVO E BONIFICAÇÃO AOS COOPERADOS – PIBC
Segundo os dicionários, cooperar significa “atuar, juntamente com outros, para um
mesmo fim; contribuir com trabalho; colaborar”. Pensando em promover meios para
reforçar esse papel do cooperado, a Unimed Sergipe criou o Programa de Incentivo e
Bonificação aos Cooperados (PIBC), que corresponde a um conjunto de ações destinadas
a motivar a máxima participação do médico na vida da Cooperativa.
O PIBC pretende: incentivar o cooperado a participar da administração da
Cooperativa; valorizar os serviços próprios da Unimed Sergipe; incentivar o médico a
participar de eventos científicos de sua especialidade, assim como de eventos da
Coordenação de Cooperados; contribuir para a melhoria da situação econômico-
financeira do profissional; além de outros objetivos sempre com o intuito de aprimorar o
relacionamento do cooperado com a Unimed Sergipe.
Como funciona?
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Durante o ano, o cooperado terá várias oportunidades de participar e de se
envolver nas ações da Cooperativa. Além de ajudar na melhoria contínua da gestão da
Unimed, o cooperado acumula pontos que serão convertidos em bonificação.
Os pontos são acumulados de 1º de janeiro a 31 de dezembro de cada ano e, ao
final desse período, o cooperado será bonificado de acordo com a pontuação obtida. A
pontuação será zerada para o próximo período.
Indicadores e Pontuações
3.1) Índice consulta/exame: a média por especialidade:
Até a média da especialidade 30 pontos
01 e 02 desvios-padrão Zero ponto
Acima de 02 desvios-padrão Menos 10 pontos
3.2) Índices de exames realizados nos serviços próprios da Unimed:
Acima de 80% 30 pontos
De 60 a 79% 24 pontos
De 40 a 59% 18 pontos
3.3) Índices de procedimentos realizados no Hospital Unimed:
Acima de 80% 20 pontos
De 60 a 79% 16 pontos
De 40 a 59% 12 pontos
3.4) Pacientes encaminhados e aceitos nos Programas de Medicina Preventiva do
SEMPRE:
01 paciente 01 ponto (máximo de 10 pontos)
3.5) Participação em Comitês de Especialidades:
17
01 reunião 02 pontos (máximo de 10 pontos)
3.6) Presença nas Assembléias Gerais:
01 Assembléia Geral 10 pontos
3.7) Representação da Cooperativa como Palestrante, Facilitador, etc:
01 Evento 01 ponto (máximo de 10 pontos)
3.8) Participações no Programa de Promoção da Saúde do Cooperado (Semestral)
01 participação 05 pontos
3.9) Participações em Congresso da Especialidade:
01 participação 02 pontos (máximo de 04 pontos)
3.10) Pós-graduação/Especialização promovida pela Unimed Sergipe com mais de
360 horas, concluída no exercício do PIBC:
01 participação 10 pontos
3.11) Participações em Reuniões Específicas:
01 participação 02 pontos
3.12) Participação em Reunião do Programa Unimed Sete e Meia:
01 participação 04 pontos
3.13) Certificado de Participação em Curso de Formação Cooperativista
(FORMACOOP, PFA):
18
01 participação 10 pontos
3.14) Participações em Café da Manhã do Cooperado Aniversariante:
01 participação 02 pontos (máximo)
3.15) Preenchimento de Pesquisa de Satisfação do Cooperado:
01 participação 02 pontos
3.16) Preenchimento de Formulário de Atualização Cadastral:
01 participação 02 pontos
REGULAMENTO DO PIBC
O Programa de Incentivo e Bonificação aos Cooperados da Unimed Sergipe possui as
seguintes regras:
A participação no PIBC será facultada a todo o cooperado da Unimed
Sergipe que não tenha sofrido punição estatutária ou regimental no
exercício e que tenha produção médica regular no período aquisitivo do
programa.
A pontuação será controlada pela Coordenação de Cooperados.
Considera-se participante efetivo aquele que cumprir 75% da carga horária,
no caso de evento/curso promovido.
O cooperado que se desligar da Cooperativa, por qualquer motivo durante o
período de pontuação, perderá qualquer direito sobre a bonificação a ser
distribuída no fim do período.
O cooperado que vier a sofrer punição estatutária ou regimental, perderá
automaticamente o direito de participar do programa de pontuação no
respectivo ano.
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Todos os cooperados serão previamente informados sobre o calendário de
eventos, através de newsletter ou correspondência.
A pontuação de cada cooperado poderá ser acompanhada através do site da
Unimed Sergipe, na Área do Cooperado.
O Conselho Fiscal é responsável pela auditoria da pontuação.
É de responsabilidade do cooperado o registro de sua participação nos
eventos, ficando a cargo da Unimed Sergipe disponibilizar locais adequados
para o respectivo registro nos eventos pontuados.
É de plena responsabilidade dos cooperados a apresentação dos
comprovantes de participação no congresso da especialidade até o último
dia útil do mês de dezembro do ano vigente.
A premiação atenderá aos seguintes critérios de bonificação:
Critérios de Bonificação:
Pontuação Bonificação
1) De 40% até 59% da pontuação máxima
ofertada
Rateio de 25% do montante do
PIBC, proporcional à pontuação de
cada cooperado dentro do grupo.
2) De 60% até 79% da pontuação máxima
ofertada
Rateio de 30% do montante do
PIBC, proporcional à pontuação de
cada cooperado dentro do grupo.
3) A partir de 80% da pontuação máxima
ofertada
Rateio de 45% do montante do
PIBC, proporcional à pontuação de
cada cooperado dentro do grupo.
Todas as bonificações serão distribuídas no ano subsequente ao da
pontuação.
Casos omissos serão avaliados pelo Conselho de Administração.
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3. ATENDIMENTO AO CLIENTE
É fundamental, para o sucesso de nossa Cooperativa, a prestação de um excelente
atendimento ao cliente do Sistema Unimed. Para isso, seguem algumas orientações que
poderão ser de grande utilidade na realização de um atendimento.
3.1. COMO IDENTIFICAR O CLIENTE UNIMED?
O cliente do Sistema Unimed é identificado através do cartão de identificação e/ou
da comparação biométrica. Ressaltamos que não é obrigatório o cadastramento da
biometria para menores de seis anos e maiores de 60 anos de idade. Junto com o cartão
Unimed, é obrigatória a apresentação de documento de identidade com foto.
O código do cliente do Sistema Unimed é sempre composto por 17 (dezessete)
algarismos, significando o seguinte:
O primeiro algarismo é sempre zero e os três algarismos seguintes identificam a
Unimed de origem do cliente (108 é o código da Unimed Sergipe). Os últimos algarismos
referem-se ao contrato do cliente.
Demais informações contidas no cartão: data de nascimento, tipo de contrato (PF
ou PJ), acomodação, data de validade do cartão, nome do beneficiário, via do cartão,
regulamentação e abrangência.
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A Unimed Sergipe já dispõe de cartões com tarja magnética para facilitar o
atendimento dos nossos clientes nos demais estados.
3.2. O QUE DEVE SER OBSERVADO NO CARTÃO DO CLIENTE NO MOMENTO DO
ATENDIMENTO?
Data de validade;
Tipo de acomodação a que tem direito (apartamento ou enfermaria);
Tipo de produto (regulamentado ou não regulamentado);
Tipo de plano;
Prazos de Carência a cumprir;
Área de abrangência do produto (estadual ou nacional);
A Unimed a que o Beneficiário está vinculado.
Qualquer dúvida ou necessidade de esclarecimentos, contatar a nossa Central de
Atendimento através do telefone (79) 2107-8710.
3.3. BIOMETRIA
Biometria [bio (vida) + metria (medida)] é a tecnologia que permite a utilização de
características pessoais para a verificação da identidade de um indivíduo. A Unimed
Sergipe adota a biometria através da tecnologia que permite, através da leitura das
impressões digitais, identificar o beneficiário no momento da autorização de
procedimentos através da Web (internet). A impressão digital funciona como uma senha
do cliente, graças à biometria. No entanto, a tecnologia não elimina a necessidade da
apresentação do cartão do cliente e de um documento de identificação, com foto, no
momento do atendimento.
22
3.4. AUTORIZADOR WEB
O Autorizador Web tem a finalidade de autorizar ou liberar as solicitações de
procedimentos eletivos ou de urgência para os nossos beneficiários, de forma prática,
rápida e segura, sem a necessidade de contato telefônico através do Call Center ou de
forma presencial nas unidades da Unimed Sergipe. O Autorizador Web está em
conformidade com o padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar),
definido e exigido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Existem algumas exceções, em que os procedimentos não podem ser autorizados
diretamente através da Web, são eles:
Procedimentos que exigem prévia análise da Perícia Médica – Para esses
casos é necessário que o beneficiário se encaminhe à Central de Atendimento da Unimed
Sergipe, localizada na Av. Barão de Maruim, nº 638 – Centro, onde o médico perito
deverá avaliar o caso, autorizando ou não a realização dos procedimentos;
Planos Regulados – Neste caso, o beneficiário necessita comparecer ao
Centro Clínico I da Unimed, onde será atendido por um médico da referida unidade e
poderá ser encaminhado, através de autorização prévia, para um dos cooperados da
Unimed ou para os prestadores credenciados para os Planos Regulados. Após o
encaminhamento, os cooperados ou prestadores devem autorizar os procedimentos
através da Web, utilizando o número da guia gerado na autorização prévia.
Nas situações em que o Autorizador Web estiver indisponível e/ou quando o
cooperado ou o prestador estiver impossibilitado de utilizar a internet, o Call Center da
Unimed poderá ser acionado para autorizar os procedimentos.
Consultas Eletivas
O Autorizador WEB não engloba as consultas eletivas, pois elas devem ser
registradas no formulário pré-impresso da Guia de Consulta (que está disponível para
todos os cooperados), com as assinaturas do cliente e entregues ao setor de Contas da
Unimed, na época da entrega da produção.
23
3.5. COMO ORIENTAR O CLIENTE UNIMED QUANDO HOUVER A NECESSIDADE DE
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OU ESPECIALIZADOS?
Para que não haja intercorrências que dificultem ou impossibilitem a realização de
procedimento cirúrgico ou especializado, que possam constranger o médico cooperado
ou provocar a insatisfação dos nossos clientes faz-se necessário esclarecermos sobre a
sistemática definida por nossa Cooperativa.
A área de Pré-Auditoria e a Central de Regulação de Exames Complementares
(CREC) são responsáveis pela operacionalização do processo de autorização e de
liberação desses procedimentos. Antes de efetuar o agendamento de procedimentos
cirúrgicos ou especializados, no próprio consultório médico ou diretamente na rede
credenciada, o cliente deve ser orientado a dirigir-se à área de Pré-Auditoria da
Unimed Sergipe, situada na Central de Atendimento, munido dos seguintes documentos:
- cartão Unimed;
- guia de solicitação do procedimento padrão;
- relatório do médico cooperado e exames complementares que justifiquem a solicitação
do procedimento.
Na Central de Atendimento, o cliente será informado sobre os seus direitos
contratuais, de acordo com o tipo de plano contratado. Ali também será indicada a rede
credenciada para a autorização do referido procedimento.
Em seguida, o cliente será encaminhado ao médico perito que realizará uma pré-
auditoria verificando a adequação da solicitação do referido procedimento aos
protocolos da Cooperativa e às coberturas previstas para o plano do cliente, assim
verificará o enquadramento nas diretrizes assistenciais definidas pela ANS, apontando a
necessidade de a Unimed viabilizar a compra de OPME (Órteses, Próteses e Materiais
Especiais) inerente ao procedimento.
A liberação de OPME ocorrerá no prazo de cinco dias úteis.
Importante: O agendamento da cirurgia ou do procedimento somente deve ser
feito com o cliente e com o hospital depois de terem sido concluídas as avaliações da
Unimed Sergipe.
24
3.6. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS
A lista de procedimentos que necessitam de autorização prévia pode ser consultada
no site da Unimed ou mediante contato pelo telefone 0800 70 40 111.
3.7. AGENDAMENTO DE PROCEDIMENTOS
A forma de agendamento para a realização de procedimentos autorizados em
hospitais e clínicas da rede de prestadores é variada de um prestador para outro. Por
isso, em caso de procedimentos cirúrgicos, se faz necessário que o cooperado entre em
contato com o prestador antes de marcar o procedimento para que sejam esclarecidas
todas as dúvidas e não haja eventuais dificuldades, sempre observando as orientações
contidas neste Manual acerca da rotina operacional definida para a
liberação/autorização prévia da Unimed, através dos setores de pré-auditoria e Central
de Regulação.
3.8. TIPOS DE PLANOS DA UNIMED SERGIPE
A Unimed Sergipe oferece as melhores opções de Planos de Saúde para toda a sua
clientela. Atualmente, nossos produtos têm sido comercializados com participação em
consultas e, em alguns casos, em procedimentos e internações. Confira abaixo as
informações sobre nossos produtos:
3.8.1. UNIVIDA PLUS I
- Atendimento nacional;
- Ampla rede referenciada;
- Direito a Apartamento ou Enfermaria;
- Co-participação opcional;
- Contratação por pessoa física ou pessoa jurídica.
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3.8.2. UNIMED CIDADE
- Atendimento estadual;
- Rede referenciada distinta;
- Direito a Apartamento e Enfermaria;
- Co-participação opcional;
- Contratação por pessoa física ou pessoa jurídica.
3.8.3. UNIFÁCIL PARTICIPATIVO
- Atendimento estadual;
- Rede de atendimento através das unidades próprias da Unimed Sergipe e
hospitais pré-selecionados;
- Direito a Apartamento ou Enfermaria;
- Co-participação;
- Contratação por Coletivo Empresarial.
4. SINISTRALIDADE
A sinistralidade está diretamente ligada aos valores despendidos com as coberturas
assistenciais efetivamente realizadas em dado período. Seu índice é apurado mediante
comparação entre o valor total da despesa com consultas, exames, procedimentos,
materiais e medicamentos utilizados no tratamento dos beneficiários e o valor total das
mensalidades de planos de saúde recebidas no mesmo período.
5. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR - DESOSPITALIZAÇÃO DO
PACIENTE
O Serviço de Assistência Domiciliar (SAD) da Unimed Sergipe existe para prestar
26
atendimento domiciliar a pacientes portadores de patologias invalidantes, com total ou
parcial impossibilidade de locomoção na forma de atendimento, e de patologias de
caráter irreversível que necessitam de cuidados especiais, conforme previsto no
regimento do serviço.
ATENÇÃO: O SAD não realiza internação domiciliar. Os serviços prestados são
denominados como assistência domiciliar nos termos do Regimento Interno e das
normas definidas pela RDC/ANVISA nº 11/06.
O atendimento é realizado por uma equipe multidisciplinar, composta por médico,
assistente social, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e técnico de
enfermagem, objetivando a reinserção do paciente no meio familiar e social. Médicos
especialistas podem ser acionados quando necessário. O SAD abrange exclusivamente
clientes da Unimed Sergipe, exceto dos planos Unifácil e Plansaúde, da cidade de
Aracaju e com idade superior e/ou igual a 13 anos.
Para que o paciente seja inserido no SAD, é necessário que o médico cooperado ou
o médico assistente formalize o encaminhamento, através do relatório médico
detalhado, contemplando informações relativas ao quadro clínico e às necessidades para
a assistência do paciente em domicílio, ou preenchendo o formulário Encaminhamento
de Paciente, disponibilizado pelo Serviço. Logo após, o familiar deve entregar o
encaminhamento no SAD, para que a equipe multidisciplinar avalie se os requisitos
foram atendidos e há viabilidade técnica para inclusão no serviço.
O SAD, ao longo dos anos, tem apresentado resultados positivos para a
Cooperativa, demonstrando qualidade e eficácia no processo de recuperação e
reabilitação dos pacientes, além de promover a redução dos custos assistenciais e,
consequentemente, do índice de sinistralidade.
Maiores esclarecimentos podem ser obtidos com a Coordenação do SAD pelo
telefone 2107-6737.
6. SERVIÇO DE MEDICINA PREVENTIVA
Criado em 2004, o Serviço de Medicina Preventiva possui uma equipe
multidisciplinar (enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes
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sociais e educadores físicos) e o apoio dos médicos cooperados, unidos pela dedicação
em promover meios e ações motivadoras, com o caráter cognitivo-comportamental,
visando a promoção da saúde e a prevenção das doenças, numa perfeita sintonia com o
principal objetivo da Unimed: ser um plano de saúde com o foco na qualidade de vida de
seus clientes.
O envolvimento do cooperado é indispensável para a Unimed atingir seus objetivos.
Os diversos programas oferecidos pela Unimed Sergipe só são aproveitados em seu
potencial máximo, quando o cliente é orientado e acompanhado de perto por seu
médico assistente.
As ações são desenvolvidas por meio de programas especiais, destinados aos
beneficiários de planos de saúde da Unimed Sergipe, com ciclos de atividades
previamente estabelecidas e que são inscritos e organizados em Grupos onde recebem
orientação e são acompanhados por determinado período de tempo, inclusive mediante
monitoração de indicadores de utilização dos serviços assistenciais.
6.1. PROGRAMAS
6.1.1. Síndrome Metabólica
Dedicado à prevenção secundária e terciária dos clientes portadores do conjunto
de distúrbios metabólicos como a hipertensão arterial, o diabetes e a dislipidemia.
6.1.2. Obesidade do Adulto e Infanto-Juvenil
Promove o incentivo à incorporação de novos hábitos higienodietéticos, visando a
normalização do IMC e a prevenção de suas complicações.
6.1.3. Hipertensão Arterial
Orienta os seus participantes sobre os riscos da “doença silenciosa”, valorizando a
adesão ao tratamento medicamentoso e incentivando mudanças comportamentais.
6.1.4. Diabetes Mellitus
Esclarece sobre os diversos aspectos da doença, da prevenção de complicações e
do conjunto de medidas necessárias para o seu eficiente controle.
6.1.5. Auto-Ajuda (Programa Viva Mais)
Promove meios auxiliares ao tratamento, buscando a redução dos distúrbios
comportamentais e da baixa autoestima, característicos da doença depressiva.
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6.1.6. Saúde da Gestante
Visa a troca de experiências em conjunto e promove os esclarecimentos
pertinentes à gestação, ao parto e aos cuidados com o bebê.
6.1.7. Circuito Grupal Antitabagismo
Programa de apoio psicológico complementar ao tratamento médico
antitabagismo.
6.1.8. Câncer Ginecológico (Programa Mais Mulher)
Discutem-se as medidas preventivas, estimulando-se as suas práticas regulares,
além dos meios disponíveis para o diagnóstico precoce dos diversos tipos de câncer
feminino.
6.1.9. Planejamento Familiar
Promove ações esclarecedoras sobre a importância do planejamento familiar, suas
medidas preventivas, seu diagnóstico e as medidas terapêuticas atuais.
6.1.10. Asma Infantil
Promove ações de caráter cognitivo-comportamental, que contribuam para a
prevenção secundária, através da redução do número e da intensidade dos episódios
asmáticos, da limitação do uso de medicamentos e da promoção da melhoria da
qualidade de vida.
Informações complementares:
Para encaminhar seus pacientes para os programas no SEMPRE, o médico cooperado
deve preencher o formulário próprio, que está disponível na área do cooperado, no site
da Unimed (www.unimedse.com.br).
Maiores informações podem ser obtidas através do telefone (79) 3211-4347.
7. REPASSE DA PRODUÇAO DO MÉDICO
O repasse da produção médica aos cooperados é feito em uma única parcela,
sempre no início de cada mês.
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7.1. CALENDÁRIO DE ENTREGA DE PRODUÇÃO MÉDICA
Disponibilizamos para o cooperado, no início do ano, o calendário com as datas de
entrega de sua produção dos meses de janeiro a dezembro, que normalmente
acontecem no 1º e 2º dia útil do mês subsequente.
7.2. COMO SE CALCULA O VALOR DA PRODUÇÃO DO COOPERADO?
O índice utilizado para definir o valor da produção do cooperado é apurado
mensalmente, de acordo com os ingressos e dispêndios da Cooperativa. Para a apuração,
é feito um levantamento das mensalidades recebidas pela Unimed Sergipe, além do
valor recebido de outras Unimeds por conta dos serviços prestados aos seus respectivos
beneficiários, através da nossa cooperativa em Sergipe (Intercâmbio).
Paralelamente, faz-se também o levantamento dos dispêndios, das despesas e das
provisões.
Os dispêndios são todos os gastos em que a Cooperativa tem como os atendimentos
prestados aos beneficiários dos planos de saúde, tais como:
Pagamento dos atendimentos hospitalares (internação);
Pagamento de SADT (Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapias);
Reembolso de serviços diversos;
Pagamento de atendimentos feito aos beneficiários por outras Unimeds
(Intercâmbio);
As despesas são os demais gastos em que a Cooperativa tem para efetuar o
atendimento aos usuários, tais como:
Despesas administrativas;
Despesas com aquisição de bens e de equipamentos;
Tributos e impostos incidentes sobre o faturamento/ingresso.
30
As provisões são valores destinados a formar uma espécie de reserva financeira
para:
Atender exigências fixadas pela ANS (tais como Remissão, a Peona e Margem de
Solvência, etc.);
Assegurar direitos estatutários do cooperado (tal como ocorre com o Fundo de
Assistência – FAC)
Deduzindo-se dos valores recebidos o total dos dispêndios, despesas e provisões,
apura-se o montante a ser distribuído entre os cooperados de acordo com a produção
apresentada por cada um.
7.3. IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLOS MÉDICOS NA REALIZAÇÃO
DOS PROCEDIMENTOS
A experiência profissional do médico deve garantir ao paciente a obtenção de um
cuidado médico pautado em benefícios. Para isso, no tocante ao tratamento, deve ser
levada em consideração a aplicação da Medicina Baseada em Evidências, traduzida em
protocolos e compatibilizada com a situação clínica de cada paciente.
Os protocolos médicos tornam-se viáveis para a administração da Cooperativa, em
virtude da padronização dos procedimentos médicos e, principalmente, pela
padronização de materiais, medicamentos, órteses, prótese e materiais especiais. Nesse
sentido, a Unimed utiliza-se desse instrumento para prestar assistência de qualidade e
racionalizar os custos assistenciais, na medida em que adquire poder de negociação
junto aos fornecedores dos insumos inerentes aos procedimentos, agilizando também a
sua entrega no local onde será realizado o procedimento.
Assim sendo, a definição dos protocolos constitui-se em mais uma ferramenta para
conseguir os melhores resultados, contribuindo para a saúde financeira da Cooperativa e
promovendo uma maior valorização do trabalho médico.
31
7.4. REMUNERAÇÃO MÉDICA NOS CASOS DE TRATAMENTO CLÍNICO, INTERNAÇÃO
E URGÊNCIA
No caso de pacientes internados, os honorários médicos das áreas de clínica geral e
especializada são cobrados por dia de internação e equivalem a uma visita hospitalar,
incluindo o dia da alta hospitalar ou do óbito, desde que devidamente evoluído.
Nas internações oriundas de atendimento da urgência, o médico assistente
receberá a consulta de urgência e, caso o paciente seja internado, a visita desse dia não
será remunerada, pois já foi pago o honorário na urgência. Caso haja necessidade de
encaminhamento desse mesmo paciente para outro médico especialista na área da
patologia identificada, o profissional receberá o valor da visita hospitalar referente ao 1º
dia de internação, desde que a internação tenha sido realizada pelo médico da urgência.
É importante registrar que quando há necessidade de avaliação de mais de um
médico especialista, no momento do atendimento na urgência, os honorários serão pagos
da seguinte forma: honorário do médico que prestou o primeiro atendimento e honorário
do especialista. Em casos específicos de atendimento nas especialidades com plantões
fixos presenciais (ortopedia, pediatria e cirurgia geral), concomitantemente, não será
remunerada a consulta do generalista (clínico geral).
Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-
operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 dias
após o ato cirúrgico.
7.5. VIAS DE ACESSO
Os tratamentos cirúrgicos com mais de um procedimento associado têm regras
específicas de remuneração. Confira as regras:
Quando previamente planejado ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a
indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a
quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao
procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais
atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
32
Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser
adicionado, ao porte da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do porte de
cada um dos demais atos praticados.
Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes
incisões (70%) ou pela mesma incisão (50%).
Quando duas equipes distintas realizarem, simultaneamente, atos cirúrgicos
diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento
realizado e previsto na tabela.
Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valerá não o somatório do
conjunto, mas apenas o ato principal.
7.6. GLOSA DA PRODUÇÃO MÉDICA
Uma produção médica pode ser glosada, quando apresentar inconsistência de
dados validados pela Unimed Sergipe, de acordo com as regras pré-definidas. Alguns dos
principais motivos de glosas são:
Cobrança de procedimentos sem autorização prévia;
Guias sem assinatura do beneficiário ou do cooperado;
Código/Nome do beneficiário com preenchimento incorreto;
Quantidade de procedimentos realizada maior que a autorizada (sem
validação da auditoria médica);
Procedimentos excludentes (cobrança de procedimento incluído no
procedimento principal);
Procedimento cobrado diferente do solicitado e autorizado (sem validação da
auditoria médica da mudança de procedimento);
Numero de auxiliares maior que o definido na CBHPM;
Senha de autorização fora da validade;
Beneficiário inadimplente;
Guias rasuradas;
33
Consultas realizadas com intervalo inferior a 30 dias;
Prazo de faturamento superior a 90 dias da realização do procedimento;
Guias sem data da realização do procedimento;
Beneficiário excluído do plano;
Faturamento com cópia de guias de atendimento (cópias de fax).
O recurso contra as glosas promovidas poderá ser apresentado no prazo de 30 dias,
obedecendo ao calendário de entrega de produção. Caso o recurso seja julgado
procedente, o crédito respectivo será realizado juntamente com o repasse da produção
do mês subsequente.
7.7. ADEQUAÇÃO DE PRODUÇÃO MÉDICA
As eventuais correções ou adequações na produção médica somente são feitas pela
Auditoria Médica, ajustando as informações e dados apresentados na conta hospitalar ou
nos relatórios de produção em questões como: quantidade de procedimentos realizados,
códigos de procedimentos incompatíveis com a autorização e vias de acesso cobradas
indevidamente, dentre outras.
Entre as causas mais freqüentes de correção ou adequação de conta médica
produzida em ambiente hospitalar figuram:
A falta de identificação completa em evolução e prescrição;
A identificação de profissional diferente do executante;
A cobrança injustificada de honorário de anestesiologista em procedimentos sem
previsão de porte anestésico;
A inclusão de honorários de médico auxiliar, sem comprovação de que este tenha
participado do ato cirúrgico;
O preenchimento incompleto da guia de honorários médicos, nos casos de
urgência (falta da data de realização, do código dos procedimentos realizados ou
34
da descrição do procedimento, falta da assinatura e/ou carimbo do médico);
O cooperado pode solicitar a revisão das correções ou adequações feitas em sua
produção ou na conta hospitalar através do formulário de revisão de glosa junto ao
Setor de Contas da Unimed Sergipe. Nos casos de atendimentos em consultório, esse
processo é tratado pelo Setor de Contas junto com a Auditoria Médica.
8. AUDITORIA EM SAÚDE
A equipe de Auditoria em Saúde busca garantir a realização das melhores práticas
assistenciais, sempre com a observância dos preceitos éticos, legais, conhecimento
técnico-científico e transparência. Disponibiliza também informações precisas para a
Cooperativa, que retroalimentam os processos de planejamento, regulação, controle e
avaliação da assistência à saúde, sendo uma importante ferramenta de gestão.
Os auditores médicos e enfermeiros estão distribuídos em quatro setores dentro de
prestador hospitalar: unidades de internamento, centro cirúrgico, urgência e
almoxarifado. Atuando sempre em conformidade com a legislação vigente, a equipe de
Auditoria em Saúde tem foco educativo e preventivo, visando a qualidade do
atendimento e a melhor utilização dos recursos.
Suas principais atividades são:
Garantir a integridade da assistência à saúde e contribuir para a qualificação do
atendimento;
Orientar o corpo clínico e a rede credenciada sobre a solicitação, autorização e
cobrança dos procedimentos;
Identificar não conformidades e implantar medidas preventivas e corretivas;
Verificar o cumprimento de regras contratuais estabelecidas entre o prestador e
a Unimed Sergipe;
Apoiar a equipe de autorização médica (Pré-Auditoria) na avaliação e na
autorização de procedimentos, medicamentos, materiais e OPME;
35
Orientar o faturamento para a coleta de produção na forma correta, reduzindo
glosas;
Avaliar a qualidade dos registros dos profissionais de saúde no prontuário;
Viabilizar as desospitalizações elegíveis;
Avaliar os pedidos de revisão de honorários;
Identificar a incidência das patologias mais frequentes, subsidiando ações
preventivas e evitando complicações decorrentes delas, bem como internações
recorrentes.
8.1. AUTORIZAÇÃO MÉDICA
Os auditores médicos, que realizam autorização de procedimentos cirúrgicos e
internações (inicial ou prorrogação) solicitadas, executam esse trabalho baseados em
critérios técnicos e contratuais. Essa equipe é composta por diversos especialistas,
altamente capacitados em auditoria e perícia, que analisam os processos segundo as
diversas áreas de atuação. Em alguns casos específicos, a Coordenação de Auditoria em
Saúde (COAS) pode utilizar-se de consultoria especializada para dirimir dúvidas geradas
entre a solicitação do cooperado e a autorização do médico auditor.
Para autorização de alguns procedimentos, é necessária uma perícia prévia. No site
da Unimed Sergipe, na área do Cooperado, o médico pode conferir quais procedimentos
necessitam de autorização prévia.
9. QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
A Unimed Sergipe, através do Setor de Rede de Prestadores, realiza periodicamente
processos de avaliação técnica dos serviços pleiteados a credenciamento e dos já
credenciados, de forma a garantir aos beneficiários dos planos de saúde Unimed um
atendimento de qualidade. O setor possui a função de avaliar a rede quanto a sua
suficiência, visando atender integralmente às demandas assistenciais surgidas.
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Os critérios para credenciamento de novos prestadores são:
Demanda espontânea;
Inserção de novos procedimentos, desde que contemplado no Rol da ANS;
Análise de suficiência de rede.
Após ser detectado algum dos critérios supracitados, é realizada uma vistoria para
análise técnica e jurídica do prestador visando assegurar os cumprimentos das condições
de credenciamento.
A Cooperativa também efetua o monitoramento dos prestadores que compõem a sua
rede assistencial: Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Cooperativas outras, buscando
sempre melhoria contínua.
10. INTERCÂMBIO
O Sistema Unimed se destaca por oferecer atendimento praticamente em todo o
território nacional. Isso é possível, graças a um acordo de mútuo auxílio firmado entre as
diversas Cooperativas Unimed em todo o País. Esse acordo é conhecido como Sistema de
Intercâmbio, e permite que os beneficiários de planos de saúde Unimed obtenham
acesso a serviços assistenciais (geralmente em casos de urgência e emergência) fora da
área de atuação de sua Unimed de origem.
O intercâmbio é regido pelo Manual de Intercâmbio, documento que orienta sobre
o funcionamento das operações do sistema, e que objetiva garantir às cooperativas um
trabalho em total conformidade com a legislação do país e as normas internas do
Sistema Unimed.
O médico cooperado pode ser procurado por clientes de outras Unimeds e esses
atendimentos demandam atenção especial. Para saber se seu paciente é cliente
Unimed Sergipe ou de outra singular, confira o código do cartão de identificação. Os
números iniciais, no caso de clientes Unimed Sergipe, são 0108. Quaisquer outros
números identificam planos de outra Unimed.
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O primeiro passo, ao atender um cliente do intercâmbio, é verificar a validade e
possíveis restrições em seu cartão de identificação. É importante ressaltar que muitos
planos permitem atendimento eletivo apenas na área de atuação da Unimed de origem
do cliente.
Atenção para a abrangência geográfica quando informar no cartão “Plano
Local”. Neste caso a cobertura assistencial somente é assegurada para atendimentos de
urgência e emergência. Essa informação pode ser verificada no verso do cartão. Em
caso de dúvida, busque orientações no Call Center, através do número (79) 2107-8710.
Os pedidos de autorização para exames devem ser feitos pelo sistema de
autorização via Web. Caso isso não seja possível, o cliente deve ser orientado a ligar
para o Call Center 0800 70 40 111. Para autorizações de internações, o beneficiário deve
dirigir-se ao setor de Atendimento ao Cliente Intercâmbio.
O tempo de resposta de autorizações de procedimentos por outras Unimeds através
do Sistema de Intercâmbio pode ser diferente daquele observado para os beneficiários
da Unimed Sergipe, devido aos variados graus de automação de cada Cooperativa
Unimed e às rotinas operacionais por elas estabelecidas.
10.1. APRESENTAÇÃO DE CONTAS – SISTEMA DE INTERCÂMBIO
Para consultas e procedimentos em consultório, as contas de clientes do
Intercâmbio devem ser apresentadas pelo cooperado na Unimed local. Em caso de
internação, a guia dos honorários individuais deverá ser deixada no hospital onde
ocorreu o procedimento. O prazo para entrega é de até 60 dias após a data do
atendimento.
Atenção: Ultrapassando este prazo, não é mais possível efetuar cobranças e
representações de nenhum tipo de produção médica na Unimed de origem.
O Intercâmbio trabalha com conta fechada, ou seja, sem possibilidade de inclusão
de novos itens após o envio da cobrança original. A exceção desta regra se restringe as
autorizações retroativas da própria Unimed de origem.
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Não é possível reapresentar uma conta glosada tendo como motivo “Cliente não
Identificado”, uma vez que não há tempo hábil para que a cobrança seja feita de forma
correta na Unimed de origem do cliente. Por isso, atenção ao digitar o código do
cliente do Intercâmbio.
O atendimento para procedimentos eletivos de cliente que possua plano com
abrangência geográfica local será glosado.
Os códigos utilizados para identificar os procedimentos são baseados na tabela de
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), que contém a
codificação que transita entre os processos de autorização dos clientes em intercâmbio.
Pelas regras do Intercâmbio, o cooperado não deve fazer contato direto com a
Unimed do paciente. Quaisquer dúvidas, em relação a esses atendimentos, podem ser
esclarecidas através do Call Center ou da Central de Atendimento de Intercâmbio da
Unimed Sergipe, através do (79) 3205-7719.
10.2. CONTA CASADA
A chamada Conta Casada implica a apresentação dos honorários médicos
juntamente com as despesas hospitalares e os Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia
(SADT), entre outros, utilizados durante o período de internação do paciente.
É muito importante que as guias de honorários médicos sejam correta e
completamente preenchidas e anexadas à conta hospitalar, principalmente nos
atendimentos de clientes de intercâmbio, para evitar glosas desnecessárias.
11. REDE PRÓPRIA UNIMED SERGIPE
A Rede Própria de Serviços da Unimed Sergipe é composta por uma diversificada
opção de serviços, para onde os médicos cooperados podem e devem, sempre que
possível, encaminhar seus pacientes, contribuindo para a redução da sinistralidade, além
de ter a garantia da realização de atendimentos diferenciados e de qualidade.
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Atualmente, são seis Unidades de Negócio, uma Central de Atendimento e um
Posto de Coleta Laboratorial.
As unidades de negócios são:
Hospital Unimed
- Possui leitos de Unidade de Terapia Intensiva;
- Mantém Pronto atendimento ortopédico e pediátrico 24h;
- Disponibiliza Internamentos cirúrgicos, clínicos e pediátricos;
- Possibilita a realização de procedimentos cirúrgicos em diversas
especialidades médicas, inclusive Cirurgia Vídeolaparoscopias;
- Mantém escala de sobreaviso 24h para as especialidades de
bucomaxilo, cirurgia pediátrica e neurologia.
Centro Assistencial
– Promove as ações do Serviço de Medicina Preventiva (vide o capítulo 6);
- Promove a Coordenação de Responsabilidade Socioambiental;
- Executa programas de prevenção e controle de doenças.
Fisioterapia Unimed
- Especializada na área de traumato-ortopedia;
- Oferece serviços nas áreas de geriatria, reumatologia, neurologia
adulto e infantil, cardiorrespiratória e uroginecologia.
Unidade de Diagnósticos
- Oferece serviço nos setores de hematologia, coagulação, bioquímica,
hormônio, microbiologia, imunologia/alergologia, parasitologia,
urinálise;
- Disponibiliza exames de raio-X, holter, MAPA, teste ergométrico,
eletrocardiograma, ecocardiografia, duplex scan vascular e
espirometria.
Centro Clínico I
40
- Presta atendimento médico para os usuários do Plano Regulado –
SIMPLES UNIMED, nas especialidades de clínica médica, ginecologia,
ortopedia e pediatria. A unidade também conta com os serviços de
nutrição e de psicologia.
Centro Clínico II
- Funciona como Posto de coleta laboratorial;
- Disponibiliza serviços de punção da tireóide, punção mamária e exame
especializado de ultrassonografia geral e específica;
- Abriga as operações do Serviço de Assistência Domiciliar (SAD);
- Abriga as operações do SOS móvel 24 horas.
A Unimed Sergipe ainda disponibiliza os seguintes serviços:
SOS Móvel 24 horas – Tem o objetivo oferecer aos nossos clientes, em seus
domicílios, atendimento médico e de enfermagem em suas necessidades de
urgência/emergência, bem como realizar remoções inter-hospitalares ou de
clientes do SAD para a realização de exames de alta complexidade. O
serviço SOS Móvel propicia ao cliente a segurança e a comodidade de falar
com um médico 24 horas por dia, todos os dias do ano e em qualquer
localidade do território nacional, para esclarecer dúvidas, através da
Orientação Médica Telefônica (OMT) e, havendo necessidade, será realizado
o atendimento em residência (Atendimento Pré-Hospitalar -APH), nos casos
caracterizados como URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
Unimed Domiciliar - Oferece uma forma mais humana e confortável de
atendimento para o cliente Unimed, em seu próprio lar, através do Serviço
de Assistência Domiciliar (SAD). Vide o capítulo 5.
