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EDUARDO ANTUNES MARTINS

MONITORAÇÃO EM ANESTESIA

Pontos Chave

1. Definição de monitorização e importância;

2. Divisão teórica;

3. Descrição dos principais sistemas de monitoração

2 I Anestesiologia

Antes de iniciarmos o estudo sobre monitorização (ou monitoração) do paciente em anestesiologia, é

importante definir a importância dessa “ação” para o procedimento. A monitorização do indivíduo é a parte da

anestesia que demanda mais tempo, sendo que pode ser considerada mais importante que a própria indução e

terminação anestésica. O princípio básico da monitoração do paciente é mantê-lo o mais fisiológico possível,

tentando evitar ao máximo oscilações em suas funções corporais normais.

Para que isso ocorra de maneira correta, o paciente deve ser constantemente monitorado por diversos

pontos de vista. Esse tipo de monitoração garante que o anestesista perceba, em um tempo decente, qualquer

modificação perigosa para o paciente, além de possibilitar a verificação de sua correção. Um exemplo disso é uma

situação em que o paciente esteja apresentando hipóxia, podendo evoluir nesse caso para uma parada cardíaca

caso não ocorram as devidas correções.

Além disso, a monitorização não é “só” útil e essencial, mas também é obrigatória. Logo, o mínimo requerido

para realização de um procedimento com anestesia é poder verificar e monitorar a pulsação, ventilação e perfusão do

paciente (funções vitais básicas).

HISTÓ RIA

A descoberta da anestesia foi uma das inovações clínicas que revolucionaram a cirurgia. A anestesia com

éter foi descoberta em Boston na década de 1840. Anos antes, em 1831, o clorofórmio havia sido elaborado. O

médico escocês Sir James Simpson de Edimburgo foi o primeiro a usá-lo como anestésico em 1847, mas só foi

largamente aceito na medicina por volta de 1853.

A primeira anestesia da história, relatada figurativamente na Figura 1, também foi a primeira monitoração de

pacientes anestesiados. Obviamente essa experiência foi a mais arcaica possível, com o anestesista realizando essa

monitorização via observacional. Dessa maneira, a observação do paciente durante a cirurgia, com o objetivo de

captar qualquer alteração visual e morfológica no aspecto do paciente é a forma mais básica e antiga de monitoração

anestésica, e ainda é utilizada até hoje. Na realidade, essa técnica deve ser utilizada junto com as outras

“tecnologias” criadas, pois mesmo os equipamentos mais sofisticados e apurados ainda podem apresentar algum

defeito ou algo semelhante (aquela velha e importantíssima frase: “A clínica é SEMPRE soberana”).

Figura 1 – Primeira monitorização em anestesia documentada (também foi a primeira anestesia, realizada com éter).

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Monitoração em Anestesia 3 Dessa maneira, nesse tipo de monitorização anestésica, deve-se observar diretamente no paciente:

respiração, coloração da pele, pulsos periféricos (carótideo, radial, tibial, dentre outros) para análise de dados a

respeito do sistema cardiovascular (como a FC), e a pressão arterial, se o aparelho estiver disponível.

SISTEMAS DE MÓNITÓRAÇA Ó

O primeiro sistema de monitorização do paciente é seu próprio corpo. Então, deve-se pesquisar estado geral,

co-morbidades, temperatura, turgor e cor da pele, turgência venosa, palpação de pulsos periféricos, ausculta

cardíaca (pré-cordial ou transesofágica). Esses pontos fazem parte da maneira observacional de monitorização

descrita no tópico anterior. Porém, esses métodos são muito limitados com relação ao volume de informações que se

consegue retirar do paciente, além de serem muito pouco precisos, em especial em operações de maior

complexidade. Por essa razão os equipamentos eletrônicos são essenciais e obrigatórios nos dias atuais em

praticamente qualquer ato operatório.

Durante uma operação e anestesia múltiplos efeitos adversos podem ocorrer com o paciente, esperados ou

não. Como vimos, a percepção dessas adversidades é dependente da monitorização e, em especial, de qual tipo de

monitorização que está sendo realizada. Por isso podemos dividir os monitores anestésicos com relação ao número

de efeitos adversos que podem detectar, colocando-os em uma ordem de “relevância”. Por isso em alguns

procedimentos mais simples realizados fora do centro cirúrgico só é utilizado, em geral, o oxímetro de pulso, pois ele

é o equipamento mais abrangente no sentido de efeitos adversos. Aqueles parâmetros que não são analisados por

ele são complementados por outros aparelhos mais simples (como um esfigmo, para PA). Contudo, se o local não

dispuser da paramentação necessária para o procedimento, este deve ser feito no hospital ou em um centro maior.

Em decorrência dos inúmeros subtipos de equipamentos utilizados na monitorização anestésica, é comum a

separarmos em invasiva e não-invasiva, de acordo com características próprias.

Monitorização Não-Invasiva Esse tipo de monitorização é mais barata, mais utilizada, com melhor e mais fácil manutenção (não estão

constantemente submetidos e alterados por umidade e sujeira), mais segura para o paciente. Suas desvantagens

são: é mais demorada (apresenta um “delay” importante e que deve ser considerado, como veremos mais a frente),

quando o paciente se move pode apresentar alteração na medição (paciente com grave estado geral não deve ser

monitorizado dessa maneira) e as posições dos aparelhos influenciam muito a medida (como a posição do manguito

na medida da PA).

As características gerais, vantagens e desvantagens da monitorização invasiva são basicamente as oposto

as da não0invasiva, sendo indicada geralmente para pacientes graves e em operações muito complexas.

Oxímetro de Pulso

É um medidor básico em anestesiologia, resultando principalmente na FC e na saturação de oxigênio do

corpo. Suas utilidades são:

Quantificar a saturação do paciente (através da saturação de O2);

Monitorizar a circulação (FC; realização de arritmias; hipotensão, pela diminuição da amplitude de

pulso);

Análise de apneia do sono (pela diminuição da oxigenação do sangue);

Detecção de depressão respiratória por narcóticos;

Regulação de ventilador de oxigênio (observação da resposta).

Com isso, o oxímetro de pulso serve basicamente para análise da presença de hipoxemia. Ele também pode

ser utilizado na verificação da PA (pela circulação do dedo), teste de Allen modificado (um oxímetro no dedo irrigado

pela ulnar e outro na radial), frequência de pulso (em relação ao tempo), avaliação de alterações microcirulares, para

identificação de posições inadequadas do paciente (com compressão de um braço, por exemplo), alterações do ritmo

(o subtipo da arritmia só é visto com o cardioscópio).

4 I Anestesiologia

Esse equipamento de monitorização não é usado somente na sala de cirurgia, sendo também muito útil na

sala pós-cirúrgica, UTI, sala de exames complementares (em especial a exames invasivos) e no transporte de

pacientes (análise de alterações no meio do caminho).

Podemos considerar que na circulação periférica há um componente que não pulsa (ou que pulsa menos) e

outro que pulsa conforme a situação do ciclo cardíaco. Esse componente pulsátil é lido e identificado pelo aparelho.

Ele verifica a oscilação da pulsação (psicografia do aparelho) e a absorção de luz (a hemoglobina ligada ao O2

absorve uma quantidade de luz diferente daquela ligada a CO2 ou livre).

Figura 2 – Princípios do oxímetro de pulso.

Esse equipamento de monitorização apresenta inúmeras vantagens, pois é uma lâmpada que se coloca por

cima da pele, não oferecendo risco algum. Sua interpretação é fácil, é preciso, mobilidade grande. Contudo seu

tempo de resposta é variável podendo chegar até 50 segundos, isto é, as alterações só serão lidas no aparelho após

50 segundos que ocorreu ao nível central (isso porque existe um tempo variável, com relação a circulação do

indivíduo, para o sangue hipoxêmico chegar a circulação periférica). Nesses casos a clínica (paciente ficando mais

arroxeado) deve preponderar, fazendo-se necessário a ventilação do paciente.

É o oxímetro de pulso que realiza aquele som característico no CC (“bip bip bip”) que indica a saturação do

paciente. Quando ela cai o som fica progressivamente mais grave, indicando, além do visual tradicional, algum

problema.

Uma grande limitação do oxímetro de pulso é quando o paciente não apresenta um pulso periférico cheio,

adequado. Nessas situações o equipamento não consegue realizar a medição adequada, necessitando-se de uma

medição central (ou o oxímetro em outra extremidade, como a orelha ou o nariz, ou um método invasivo). Fato

semelhante ocorre em pacientes hipotérmicos, que estão realizando vasoconstrição, anêmicos, movimentos do

paciente, esmalte de unha (preta, vermelho, verde, ou escuro), posição do oxímetro (a mais comum é o dedo,

seguido do lobo da orelha, dedos do pé ou na bochecha).

Medidor de PA

Existem duas formas de verificar a PA do paciente: maneira não-invasiva (ambulatorial, com o manguito) e a

invasiva (com o pulcionamento de uma artéria). A verificação não-invasiva pode ser feita por inúmeros equipamentos

e em muitos locais do corpo do paciente (doopler, manguito, dentre outros), podendo ser manual (você mesmo

verifica essa PA) ou automatizada (feita por uma máquina).

Esses equipamentos servem basicamente para verificação do fluxo e PA sanguínea. Assim como qualquer

equipamento médico, ele deve ser adequado ao tamanho do paciente. Em geral, fala-se que o manguito deve ter

1.2Xdiâmetro do braço do paciente (em torno de 2/3 da circunferência do braço).

No método manual a aferição da PA pode ser feita pelo método palpatório ou escultatório (não

exemplificados nesse texto, pois foge do escopo do módulo). Já os equipamentos eletrônicos utilizam o método de

espirometria (oscilações da parede da artéria e sua relação com os sons de Kortchkoff). Suas desvantagens são:

pacientes arrítmicos não são diferenciados, movimentação do paciente influi bastante, desconfortável ao paciente.

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Monitoração em Anestesia 3 Outro método é o fotoelétrico, com funcionamento e princípio físico semelhante ao do oxímetro (mesmas

vantagens e desvantagens).

A pressão média é uma medida de suma importância na avaliação do paciente durante um procedimento

cirúrgico. Ela é calculada pela seguinte fórmula: (PA sistólica + PA diastólicaX2)/3. Essa pressão é dada somente na

monitorização invasiva da PA, sendo ela a importante para perfusão de órgãos vitais, como encéfalo e rins.

Eletrocardiograma

Apesar da recorrente denominação, não se utiliza o ECG usual na avaliação peri-operatória de pacientes, e

sim um derivado deste (eletrodos em diferentes posições, denominado de eletroscópio). Nesse exame em específico

não é possível analisar qualquer alteração que pode ser vista no ECG padrão (como isquemia e IAM), somente

alterações relacionadas a arritmias cardíacas. Contudo, ao contrário do usual, esse ECG é dinâmico, isto é, qualquer

alteração durante a operação pode revelar algum dado importante (como uma alteração no segmento ST no meio da

operação, revelando um possível supraelevação de segmento ST).

Ele é caracteristicamente importante para diagnóstico de arritmias e isquemias (por alterações semelhantes

as do segmento ST) durante a cirurgia.

Para a instalação dos eletrodos a pele deve estar seca e limpa, sendo que devem estar bem posicionados e

bem protegidos. A partir desse ponto é necessário escolher qual derivação que é de seu interesse e modifica-la no

aparelho, com o intuito de ativar alguns filtros. Esses filtros são muito importantes para pacientes que se mechem

muito durante a operação (alteram amplitude e resistência). Os eletrodos são inseridos nos ombros e abaixo dos

arcos costais. Suas posições são muito diversificadas, variando de acordo com a operação (qual parede se quer

detectar uma isquemia, ou uma arritmia específica).

A principal limitação desse equipamento é a presença recorrente de “artefatos”. Estes podem ser gerados

por: manipulação na hora da operação, paciente tremendo, extravasamento da corrente do eletrocautério, respiração

do paciente, filtro errado.

Existem ainda eletrodos invasivos, que podem estar transesofágicos, na artéria pulmonar ou no cateter

central. Sua leitura é melhor, mais específica, mas são muito invasivos.

Monitorização Invasiva Pressão Arterial

Como comentado acima, a PA também pode ser quantificada via métodos invasivos, por meio de uma artéria

puncionada. Em geral, essa artéria é a radial (somente se o teste de Allen mostrar que não há risco de isquemia

nessa região) que fica ligada a um equipo e a uma solução cristaloide (soro fisiológico). Este, por sua vez, fica ligado

a um sensor que capta as alterações nesse fluído. Como o equipamento, dessa maneira, consegue ler cada pulsação

do paciente ele é o método preferível para pacientes graves e/ou arrítmicos.

Uma das melhores vantagens desse tipo de verificação da PA é que qualquer modificação na pressão pode

ser percebida instantaneamente pelo aparelho, sem o delay referido dos métodos não invasivos. Além disso, em

pacientes com grandes oscilações na pressão são avaliados adequadamente (já que a não-invasiva não consegue

avaliar adequadamente esses pacientes).

Monitorização dos Gases No centro cirúrgico é monitorizado a utilização de vários gases, como: oxigênio, gás carbônico, halogenados

e nitrogênio. Com a combinação dessas análises é possível perceber os problemas que podem ocorrer em sua

anestesia por via inalatória. Os dois mais essenciais são o de O2 e CO2, pois identificam praticamente todos os

problemas que podem ocorrer na anestesia (em especial a geral), sendo que são obrigatórios.

O monitor de CO2 é colocado no sistema de gases ou no monitor de ventilação. Dessa maneira o sensor

pode estar próximo do paciente ou próximo do carrinho (com diferenciação apenas no tempo de resposta de cada

um). A monitorização dos gases baseia-se em um princípio muito semelhante ao do oxímetro, pois verificam a

absorção de luz de cada gás (pela traqueia). O capnógrafo verifica a produção de CO2, a perfusão pulmonar, a

6 I Anestesiologia

ventilação alveolar, padrão ventilatório do paciente, controle do sistema ventilatório (mais precoce que o oxímetro

para detecção de problemas ventilatórios).

O sistema de monitoração de CO2 serve basicamente para detecção de todo tipo de problema relacionado

aos gases anestésicos, desde problemas com a máquina até com o próprio indivíduo. No gráfico deve-se avaliar a

frequência, forma, amplitude, comprimento e alterações gerais no gráfico.

A hipercarbia pode ser causada por: aceleração do metabolismo, hipertermia, doença maligna,

hipoventilação, ventilação aveolar inadequada ou absorção de CO2 pela fora, garroteamento de um membro.

Progressivamente a capnografia será aumentada, devendo-se melhorar a ventilação do paciente. No paciente

chocado há hipocarbia, necessitando de hipoventilação do paciente. Caso a forma da curva se modifique, para uma

forma mais arredondada, possivelmente há um problema no sistema de ventilação (cano ou traqueia acotovelada,

paciente inadequadamente relaxado).

Figura 3 – Alterações no capnógrafo.

REFERÊNCIAS

1. SAESP, Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo. Anestesiologia. EDITORA ATHENEU — São

Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 5º ed. 2001.

2. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia 7th Ed, Philadelphia,

2010.