3 Procedimentos Odontológicos

MINISTÉRIO PÚBLICO DA UNIÃO

PROGRAMA DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIALPLAN-ASSISTE

LISTA DE PROCEDIMENTOSODONTOLÓGICOS

Plan-Assiste/MPU

APRESENTAÇÃO

A presente Lista de Procedimentos Odontológicos contempla

todos os serviços e procedimentos odontológicos passíveis de cobertura pelo Programa

de Saúde e Assistência Social do Ministério Público da União - PLAN-ASSISTE.

Sua aplicação, tanto para os atendimentos realizados por

meio da rede credenciada, quanto para os reembolsos de despesas relativas a

atendimento por profissionais ou instituições não credenciados, está sujeita às

disposições gerais e específicas de cada capítulo da lista, ao Regulamento Geral do

PLAN-ASSISTE e à regulamentação específica da assistência odontológica.

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Plan-Assiste/MPU

ÍNDICE

DISPOSIÇÃO GERAIS 04

ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO 06

ATENDIMENTO INICIAL-DIAGNÓSTICO 08

RADIOLOGIA 10

TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO/PATOLOGIA 12

PREVENÇÃO 13

ODONTOPEDIATRIA 14

DENTÍSTICA 16

ENDODONTIA 18

PERIODONTIA 21

CIRURGIA 24

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Plan-Assiste/MPU

DISPOSIÇÕES GERAIS

1 - A concessão de benefícios relativos a serviços odontológicos será efetuadacom base nesta lista.

2 - Os valores em CHO previstos nesta lista, terão seu valor fixado pelo ConselhoConsultivo do PLAN-ASSISTE e serão idênticos para todo o Ministério Público daUnião.

3 - Para concessão de benefício relativo a eventos não constantes desta lista, oassunto deverá ser submetido à Administração e Perícia do PLAN-ASSISTE,acompanhado de parecer do dentista que permita a avaliação do custo do procedimentoe sua aprovação pelo PLAN-ASSISTE e conseqüente inclusão na lista, se for o caso.

4 - Independentemente do valor do tratamento, poderá o PLAN-ASSISTE, a seucritério exclusivo, determinar a realização de perícia, a qualquer momento dotratamento.

5 - No regime de credenciamento, todo e qualquer atendimento far-se-á mediantea apresentação obrigatória da carteira de identificação emitida pelo PLAN-ASSISTE ede documento de identificação do beneficiário. A exceção de atendimentos deemergência, é obrigatória, também, a apresentação da “Guia de Encaminhamento” que,no caso citado, será encaminhada posteriormente. O PLAN-ASSISTE não seresponsabiliza por despesas relativas a procedimentos efetuados de maneira diferenteda acima citada.

6 - Para a realização de tratamento, o profissional deverá, preencher o orçamentoodontológico, em odontograma do Plano, onde serão especificados os procedimentos aserem executados, o código dos eventos, segundo a lista do PLAN-ASSISTE, valoresem CHO, dentes, faces e/ou regiões devendo obrigatoriamente ser autorizadopreviamente pelo PLAN-ASSISTE.

7 - As considerações do perito devem ser acatadas. Se o profissional executantediscordar, deve fazê-lo por escrito e submeter o procedimento a nova avaliação pericial.

8 - Na hipótese de atendimento em regime hospitalar, o tratamento seráremunerado de acordo com esta lista, acrescido de 100% do valor do procedimentoexecutado.

9 - Nos casos previstos no item anterior, os honorários do instrumentador, doauxiliar odontológico e do anestesista, serão proporcionais a 10%, 30% e 40%respectivamente, ao valor pago ao cirurgião.

10 - No atendimento de pessoas com necessidades especiais (excepcionais),havendo a necessidade de internação ou intervenção de anestesista geral, aplicar-se-áa mesma regra do regime hospitalar especificada nos itens 8 e 9 retro.

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Plan-Assiste/MPU

11 - É vedado ao credenciado, sob pena de descredenciamento imediato, cobrarhonorários, a qualquer título, diretamente dos beneficiários do PLAN-ASSISTE porserviços que estejam previstos nesta lista.

12 - A cobrança do tratamento odontológico somente será efetuada após suaconclusão e mediante a assinatura do beneficiário e do perito no orçamentoodontológico.

13 – Os tratamentos deverão sempre ser realizados por profissionais com cursode especialização na área em questão. Nos casos em que não houver especialistacredenciado, poderão ser realizados por um clínico geral devidamente credenciado.

14 – Os códigos de 0110 a 0320 e 0510 a 0550 não necessitam de perícias iniciale/ou final.

15 – No caso do tratamento não ser aprovado na perícia final por necessitar dereavaliação, reparação, substituição e/ou termo de responsabilidade, o beneficiário teráprorrogado em mais 5 dias úteis o prazo para retornar à perícia final, contados a partirda data do novo término do tratamento. Sendo que o prazo máximo é de 15 dias úteis acontar da data da perícia final não autorizada.

16 – Nos casos em que o paciente precisar das radiografias finais apóstratamento endodôntico e/ou preparo para núcleo intrarradicular, para conclusão dotratamento restaurador /protético o perito deverá anotar no espaço destinado a“observações” do orçamento odontológico, que o beneficiário recebeu a(s) radiografia(s)se comprometendo a devolvê-la (s) ao PLAN-ASSISTE . O paciente deverá assinardando o seu De Acordo.

17 – Quando o beneficiário optar por fazer o tratamento odontológico com umprofissional não credenciado (sistema de livre escolha) a rotina de perícias inicial e finalsegue os mesmos padrões que para profissionais credenciados, com a diferença que oPlan-Assiste não se responsabiliza pelo tratamento, ou seja, a perícia final apenasverificará se o tratamento proposto foi executado ou não.

18 – Tratamentos executados em pacientes especiais no consultório odontológicocom sedação devem obrigatoriamente ser autorizados pela perícia inicial com laudotécnico do dentista que for realizar o trabalho. Cada sessão de sedação poderá sercobrada com 7 sessões de condicionamento (código 1180).

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ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO

1 - O cabeçalho deverá ser preenchido por completo, com todos os dados dobeneficiário titular/dependente, bem como do profissional ou instituição.

2 - O odontograma deve ser detalhadamente preenchido pelo profissional, quedeverá assinalar todos os dentes que necessitem ser tratados, nas respectivas faces.

3 - Na descrição dos serviços, será rigorosamente exigido que cada procedimentoseja discriminado em linha diferente, mesmo que ocorra igual procedimento para dentesdiferentes ou que um mesmo dente necessite de procedimentos diversos.

4 - Devem ser indicados os dentes, utilizando-se a numeração de dois dígitosonde o primeiro indica o quadrante e o segundo o próprio dente. Tanto para ospermanentes (18, 17...21...28, 38... 41...48) quanto para os decíduos (55...61...65,75...82...85).

5 - Será exigido que os procedimentos sejam anotados no orçamento seguindo aordem dos dentes, iniciando-se pelo 18, 17...12, 11, 21, 22...28, 38, 37...32, 31, 41,42...48. Ou seja, inicia-se pelo 1º quadrante, segue-se pelo 2º, 3º e finaliza-se com o 4ºquadrante.

6 - Devem ser utilizados os códigos e valores em CHO da lista de ProcedimentosOdontológicos do PLAN-ASSISTE.

7 - A região a ser tratada deve ser preenchida conforme o código alfabético dasregiões bucais (anexo I).

8 - As faces dos dentes a serem tratadas devem constar no orçamentorepresentadas pela letra inicial da respectiva face (M= Mesial, D= Distal, O= Oclusal,V= Vestibular, P= Palatina e L= Lingual).

9 - É necessário o preenchimento das datas de início e de término do tratamento.

10 - É obrigatória a assinatura e o carimbo do profissional nas 1ª e 3ª vias doorçamento.

11 - O beneficiário deverá assinar os orçamentos nas três vias.

12 - O Orçamento Odontológico deve ser preenchido completamente nas trêsvias, sendo que a 2ª permanece com o profissional. A 1ª e a 3ª vias serão enviadas paraperícia inicial juntamente com todas as radiografias, caso existam.

13 - Caso não haja necessidade de perícias inicial e final, o beneficiário deverárequerer a guia de encaminhamento diretamente no PLAN-ASSISTE.

14 - O beneficiário que se submeteu à perícia inicial, deverá comparecer à períciafinal portando a 1ª via do orçamento, e, caso necessário, as radiografias exigidas.

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Plan-Assiste/MPU

15 – Quaisquer alterações no plano de tratamento devem ser comunicadas aoperito e se este achar necessário, o beneficiário deverá comparecer à períciaintermediária. No caso do perito dispensar a mesma, o profissional deverá justificar porescrito as alterações ocorridas, anotando o nome do perito e a data do contato.

16 - As radiografias iniciais devem sempre ser encaminhadas à perícia inicial,quando o tratamento exigir perícia.

17 - Serão exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e semcortes de partes essenciais à avaliação do tratamento.

18 - As radiografias devem ser enviadas à perícia em cartão que contenha nomecompleto do paciente, nº do (s) dente (s) e data.

19 - O Orçamento Odontológico deve seguir o modelo que segue anexo e sepreciso, utilizar quantos forem necessários, sendo que devem conter datas idênticas, eser numerado na região superior direita (formulário), por exemplo: I/III, II/III e III/III.

20 - A perícia odontológica pode solicitar ao profissional, a qualquer tempo e comrelação a qualquer trabalho, um termo de responsabilidade contendo os procedimentosexecutados em determinado (s) dente (s), sob pena de glosa.

21 - O Cirurgião Dentista somente deverá aceitar as Guias de Encaminhamentodevidamente assinadas pelo beneficiário titular/dependente.

22 - Quando as perícias inicial e/ou final não forem obrigatórias, o beneficiáriopode optar em fazê-las, mediante o pagamento de custeio integral das mesmas.

23 – O preenchimento do orçamento odontológico deve seguir as instruçõesacima relacionadas, que estão exemplificadas nos anexos I, II, III e IV, sob pena de nãorealização de perícia inicial, caso em que não será autorizado o tratamento.

24 – As sugestões da perícia inicial, bem como as solicitações da perícia final

devem ser seguidas.

7

Plan-Assiste/MPU

ANEXO I

REGIÕES

AS – ARCADA SUPERIOR

AI – ARCADA INFERIOR

RMSD – REGIÃO DE MOLARES SUPERIORES DIREITOS

RMSE – REGIÃO DE MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS

RMID – REGIÃO DE MOLARES INFERIORES DIREITOS

RMIE – REGIÃO DE MOLARES INFERIORES ESQUERDOS

RPMSD – REGIÃO DE PRÉ-MOLARES SUPERIORES DIREITOS

RPMSE – REGIÃO DE PRÉ-MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS

RPMID – REGIÃO DE PRÉ-MOLARES INFERIORES DIREITOS

RPMIE – REGIÃO DE PRÉ-MOLARES INFERIORES ESQUERDOS

RSA – REGIÃO SUPERIOR ANTERIOR

RIA – REGIÃO INFERIOR ANTERIOR

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ANEXO II

9

Ministério Público da UniãoMinistério Público Federal

Programa de Saúde e Assistência Social

Formulário

I/II


Nome do PacienteMARIA SILVESTRE

Telefone do PacienteXXXXXXXXXXXXXX

Nome do TitularJOÃO SILVESTRE

MatrículaXXXXXXXXXXXXXX

Telefone do TitularXXXXXXXXX

Nome do DentistaHONESTO GASTÃO

CROXXXXXXXXXXX

TelefoneXXXXXXXXXXXXXXX

Cidade/EstadoBRASÍLIA / DF

Clínica ou InstituiçãoCLÍNICA ODONTOLÓGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA

Nº Quant. Procedimento Código Dente Região ou Faces R$ GI

010 1 Exodontia + Retalho 6 0 2 0 2 8 4 6 2 0

020 1 Remoção Dente Incluso 6 2 0 0 3 8 9 9 6 6

03 8 80 2 Rx Pós Exo 0 2 1 0 1 1 0 0

040 1 Rest. Amalgama 3F 2 0 2 0 3 7 O D V 3 6 5 2

050 1 Rest. Foto Cl V 2 0 5 0 3 6 V 3 0 5 8

060 1 Rest. Foto Cl V 2 0 5 0 3 6 V 3 0 5 8

070 1 Rest. Foto Cl I 2 0 5 0 3 4 O 3 0 5 8

080 1 Rest. Foto Cl I 2 0 5 0 3 4 O 3 0 5 8

090 1 Rest. Foto Cl III 2 0 5 0 3 1 M 3 2 7 8

100 1 Rest. Foto Cl III 2 0 6 0 4 1 M 3 2 7 8

110 1 Rest. Foto Cl III 2 0 6 0 4 1 D 3 2 7 8

120 1 Tratamento Endo 1 C 3 0 1 0 3 1 8 2 9 4

130 1 Tratamento Endo 1 C 3 0 1 0 4 1 8 2 9 4

140 1 Rest. Foto Cl 1 2 0 5 0 3 1 P 3 0 5 8

150 1 Rest. Foto Cl I 2 0 5 0 4 1 P 3 0 5 8

160 2 Rx ( Inicial / Final) 2 1 0 1 1 2 2 0 0

170 1 Cirurgia Retalho 4 1 1 0 R I A 7 7 6 6

180 1 Cunha Distal 4 1 3 0 4 8 D 7 6 5 6

190 1 Manutenção Tratam. Cirurg. 4 2 2 0 3 3 6 6

Total em R$ 850 , 96Início TratamentoXX / XX / XXXX

Término Tratamento Local :BRASÍLIA Data: XX / XX/ XXXX

Assinatura/Carimbo - Dentista Assinatura do Paciente ou Responsável

1ª e 3ª Vias PLANASSISTE – 2ª Via Prestador de Serviço

D E

DENTIÇÃO PROVISÓRIA

RADIOGRAFIAS5255 54 53 51 61 62 63 64 65

81 71 72 73 74 75

1 7 2 21 6 2 31 5 2 41 4 2 51 3 2 61 2 2 711 2 8

4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8

D E

DENTIÇÃO PERMANENTE VESTIBULAR

VESTIBULAR

1318 17 16 15 14 12 11 2621 22 23 24 25 27 28

4348 47 46 45 44 42 41 3631 32 33 34 35 37 38

D E


RADIOGRAFIAS5255 54 53 51 61 62 63 64 65

81 71 72 73 74 75

1 7 2 21 6 2 31 5 2 41 4 2 51 3 2 61 2 2 711 2 8

4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8

D


1318 17 16 15 14 12 11 2621 22 23 24 25 27 28

4348 47 46 45 44 42 41 3631 32 33 34 35 37 38

4 1 3 1

Plan-Assiste/MPU

ANEXO III

10

Ministério Público da UniãoMinistério Público Federal

Programa de Saúde e Assistência Social

Formulário

II/II


Nome do PacienteMARIA SILVESTRE

Telefone do PacienteXXXXXXXXXXXXXXX

Nome do TitularJOÃO SILVESTRE

MatrículaXXXXXXXXXXXXXXX

Telefone do TitularXXXXXXXXXXXXXXX

Nome do DentistaHONESTO GASTÃO

CROXXXXXXXXX

TelefoneXXXXXXXXXXXXXXXX

Cidade/EstadoBRASÍLIA / DF

Clínica ou InstituiçãoCLÍNICA ODONTOLÓGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA

Nº Quant. Procedimento Código Dente Região ou Faces R$ GI

010 1 O . H . O . 5 2 0 A S A I 1 8 4 8

020 4 Tratam. Period. Leve 4 0 0 0 A S A I 1 5 4 8 8

030 2 Controle de Placa 4 0 3 0 A S A I 3 2 1 2

040 1 Selante Invas ivo 1 0 3 0 1 8 O P 2 2 4 4

050 1 Tratam. Endo 3 C 3 0 3 0 1 6 1 6 2 1 4

060 2 Rx ( Inicial / Final ) 2 1 0 1 6 1 1 0 0

070 1 Núcleo Preench. Ionômero de Vidro 2 1 2 0 1 6 5 2 5 8

080 1 Pino de Retenção 2 1 6 0 1 6 4 1 8

090 1 Rx Final Pós Pino 2 1 0 1 6 5 5 0

100 1 Rest. Foto Cl II 2 0 7 0 1 6 M O D 4 6 2 0

110 1 Selante 1 0 2 0 1 4 O 1 8 0 4

120 1 Rest. Foto Cl V 2 0 5 0 1 4 V 3 0 5 8

130 1 Rest. Foto Cl V 2 0 5 0 1 3 V 3 0 5 8

140 1 Rest. Foto Cl IV 2 0 7 0 1 1 M I V P 4 6 2 0

150 1 Faceta em Resina 2 0 8 0 2 1 V 5 2 5 8

160 1 Rest. Foto Cl. II 2 0 7 0 2 4 M O 4 6 2 0

170 1 Rest. Foto Cl I 2 0 5 0 2 5 O 3 0 5 8

180 1 Rest. Foto Cl. I 2 0 5 0 2 6 P 3 0 5 8

190 1 Rest. Foto Cl. I 2 0 5 0 2 7 O 3 0 5 8

Total em R$ 825 , 44

Início TratamentoXX / XX / XXXX

Término Tratamento Local : BRASÍLIA Data: XX / XX / XXXX

Assinatura/Carimbo - Dentista Assinatura do Paciente ou Responsável

1ª e 3ª Vias PLANASSISTE – 2ª Via Prestador de Serviço

D E


RA DIOGRA FIA S5255 54 53 51 61 62 63 64 65

81 71 72 73 74 75

17 2216 2315 2414 2513 2612 2711 28

47 46 45 44 43 42 41 32 33 34 35 36 37 38

D E


VESTIBULAR

1318SI S

17 16 15 14 12 11 2621 22 23 24 25 27 28

4348 47 46 45 44 42 41 3631 32 33 34 35 37 38

Plan-Assiste/MPU

ANEXO IV

PERITO ODONTOLÓGICONome

Endereço Telefone

PERÍCIA INICIAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERÍCIA DENTRO DE 15 DIAS)

Data Assinatura

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTOData

Com Perícia

Sem Perícia

Data Carimbo e Assinatura

PERÍCIA FINAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERÍCIA DENTRO DE 05 DIAS)

Data Assinatura

OBSERVAÇÔES

11

Plan-Assiste/MPU

Orientações

l - Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento para exame diagnóstico,preenchimento completo de orçamento, fichas e documentos.

2 - Considera-se consulta de emergência todo atendimento que não constituapasso intermediário e/ou final de tratamento iniciado pelo próprio dentista que estiverprestando esse atendimento, como odontalgias, hemorragias e alveolites, drenagemde abscessos, cimentação de coroas e pontes.

3 - Considera-se urgência noturna, o atendimento feito aos sábados, domingos eferiados, ou das 19:00 às 07:00 h. de dias úteis; ou ainda quando este horário não seencontrar no fixado pelo profissional.

4 - Considera-se falta não justificada aquela em que o beneficiário nãodesmarcou com pelo menos 6 horas de antecedência. Deve ser anotada no orçamento(observações): data e horário, sendo que o beneficiário titular/dependente deverá darciência no mesmo.

5 - Drenagem de abscesso dentário via canal, será cobrado como urgência(código 115 ou 120) e não como drenagem intra-oral de abscesso com colocação dedreno (código 3180).

6 – Os códigos 0140 e 0150 serão custeados integralmente pelo beneficiário.

7 – Qualquer profissional credenciado pode realizar atendimentos deemergência, desde que seja comprovado na perícia final a natureza emergencial doatendimento, através de laudo e/ou RX.

12

0.1 - Atendimento Inicial/Diagnóstico

CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO

0.1.10 Consulta inicial 1300.1.15 Urgência em horário normal 1300.1.20 Urgência Noturna 1960.1.30 Perícia Inicial ou Final 1000.1.40 Consulta (falta não-justificada) 1300.1.50 Perícia (falta não-justificada) 100

Plan-Assiste/MPU

8 – O profissional que realizar o atendimento de emergência deverá optar pelacobrança da consulta (código 0115 ou 0120) ou do (s) procedimento (s) realizado (s)

13

Plan-Assiste/MPU

Orientações

9 - As radiografias necessárias para o planejamento do tratamento deverão sersolicitadas à uma clínica radiológica, em receituário próprio, indicando dentes/região enúmero de películas radiográficas. Condição indispensável para o pagamento dasfaturas das clínicas radiológicas.

10 - Exame radiográfico completo no adulto compreende no máximo: 14 películasperiapicais + 4 películas bite wing.

11 - Exame radiográfico completo na criança compreende no máximo: 10películas periapicais + 2 películas bite wing.


13 - As radiografias iniciais e/ou finais devem ser enviadas a perícia em cartãoque contenha nome completo do paciente, nº (s) do (s) dente (s) e data.

14 - São obrigatórias radiografias finais para os seguintes procedimentos: coroade aço (código 1100), pulpotomia (código 1120), tratamento endodôntico decíduos(código 1130), restauração de amálgama pim (código 2040), pinos de retenção(código 2160), capeamento pulpar (código 3110), qualquer tratamento ou retratamentoendodôntico, sepultamento radicular (código 4120), odonto-secção (código 4190),amputação radicular sem ou com obturação retrógada (códigos 4200/4210),exodontias (códigos 6010, 6020, 6030, 6200)

15- A perícia poderá solicitar radiografia (s) de qualquer procedimento ou mesmopara avaliação de diagnóstico e plano de tratamento.

14

0.2 - Radiologia


0.2.10 RX Periapical 250.2.20 RX Bite-Wing (interproximal) 250.2.30 RX Oclusal 580.2.40 RXPostero-Anterior 1250.2.50 RX da ATM - Série Completa (3 incidências) 2770.2.60 RX Panorâmica 1300.2.70 Telerradiologia com traçado computadorizado 1780.2.80 Telerradiologia sem traçado 1250.2.90 RX da Mão (carpal) 1510.3.00 Modelos Ortodônticos (par) 1480.3.10 Slides (unidade) 260.3.20 Fotos (unidade) 27

Plan-Assiste/MPU

16 – Limite máximo de radiografias por especialidade:

Odontopediatria – 2 Rx periapicais (código 210) 2 Rx bitwing (código 220)

Dentística - 2 Rx periapicais (código 210) 4 Rx bitwing (código 220)

Endodontia - 2 Rx periapicais (código 210) por elemento (inicial/final)

Periodontia - 2 Rx periapicais (código 210) por elemento (inicial/final)

Exodontia - 2 Rx periapicais (código 210) por elemento (inicial/final)

17 – Exames radiográficos cujos limites ultrapassem os acima estabelecidosdeverão obrigatoriamente ser executados em clínicas radiográficas e sempreacompanhados de laudo do radiologista

15

Plan-Assiste/MPU

Orientações

18 – Os Laudos dos Testes Laboratoriais e exames patológicos devem ser enviados àperícia final.

19 – O valor estabelecido se refere ao exame de um único material. Assim sendo,múltiplos materiais de um mesmo beneficiário titular/dependente deverão ser remuneradosseparadamente.

16

0.4 - Testes e Exames de Laboratório/Patologia


0.4.10 Teste de risco de cárie (Perícia final) 1000.4.20 Teste de Fluxo Salivar (Perícia final) 1000.4.21 Exame citopatológico oncótico de líquidos e raspados ou "imprint" de lesões

bucais (Perícia Inicial e Final) 1170.4.22 Exame anatomopatológico pré-operatório com deslocamento da peça ao

laboratório (Perícia Inicial e Final) 2750.4.23 Exame anatomopatológico por órgão, biópsia, biopsia aspirada ou cell block

(Perícia Inicial e Final) 1750.4.24 Revisão de lâmina (Pericia Inicial e Final) 2160.4.25 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para

diagnóstico diferencial de neoplasias (Perícia Inicial e Final) 13000.4.26 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para

determinação de prognóstico de neoplasias (Perícia Inicial e Final) 13000.4.27 Exame anatomopatológico pré-operatório com acompanhamento do

patologista em sala cirúrgica (Perícia Inicial e Final) 396

0.4.28 Anaeróbicas, cultura para bactérias (Perícia Inicial e Final) 63

Plan-Assiste/MPU

Orientações

20 - A aplicação tópica de flúor será admitida com espaço mínimo de 6 mesesentre uma aplicação e outra. Exceto para o beneficiário titular/dependente emtratamento ortodôntico ou de alto risco à cárie, com avaliação e justificativa doprofissional, podendo então o intervalo ser reduzido para 3 (três) meses.

21 - A orientação de higiene oral e dieta alimentar (código 520) somente seráautorizada pela perícia final se for dada técnica de escovação, uso correto de fiodental e controle de dieta. Todos os profissionais podem dar a O.H.O., exceto na áreade endodontia.

22 - Serão autorizadas até 4 aplicações tópicas de flúor (código 530) com oobjetivo de reverter lesões brancas iniciais de cárie, para as áreas de odontopediatriae dentística. A liberação desse procedimento está condicionado a apresentação delaudo por escrito do profissional bem como da autorização na perícia inicial.

23 - Os procedimentos da área de prevenção (códigos 520, 530, 540, 550) nãodevem ser realizados por profissionais da área de endodontia.

24 – Os códigos 510, 520, 540 e 550 não serão autorizados para outraespecialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitantemente aotratamento clínico.

25 – Controle de placa bacteriana (código 540) somente será autorizado parapagamento se houver sido feita a revelação de placa bacteriana com coranteespecífico.

26- Considera-se gengivite a inflamação gengival com ou sem sangramento ondeo sulco gengival meça até 03 mm.

17

0.5 - Prevenção


0.5.10 Profilaxia (polimento coronário/quatro hemiarcadas) 1360.5.20 Orientação de Higiene Bucal e Dieta Alimentar 840.5.30 Aplicação de Flúor (excl. profilaxia) 750.5.40 Controle de Placa Bacteriana (por sessão/máximo 1) 730.5.50 Tratamento de Gengivite (duas hemiarcadas) 176

Plan-Assiste/MPU

18

1.0 - Odontopediatria


1.0.10 Aplicação Tópica de Flúor - 4 hemiarcadas (verniz de flúor) P. Inicial 881.0.20 Aplicação de Selante - por elemento - (P.Inicial e Final) 821.0.30 Aplic. De Selante - Técnica Invasiva p/ elemento - (P. Inicial e Final) 1021.0.40 Aplic. De Cariostático - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final). 771.0.50 Remineralização - fluorterapia por 4 sessões - (P. Inicial) 298

1.0.60 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por hemiarcada - (P. Inicial e Final) 160

1.0.70 Adequação do meio bucal c/ IRM (P. Inicial e Final) 1381.0.80 Restauração de ionômeto de vidro - 1 face - (P. Inicial e Final) 1471.0.90 Restauração Preventiva - ionômero + selante - (P. Inicial e Final) 1251.1.00 Coroa de Aço - RX final - (P. Inicial e Final) 2221.1.10 Capeamento Pulpar em Decíduos - RX final - (P. Final) 1441.1.20 Pulpotomia - RX final - (P. Inicial e Final) 1761.1.30 Tratamento Endodôntico em Decíduos - RX final - (P Inicial e Final) 2101.1.40 Exodontia de Decíduos - (P. Inicial e Final) 1081.1.50 Mantenedor de Espaço - Fixo ou Removível - (P. Inicial e Final) 3501.1.60 Placa Mordida - (P. Inicial e Final) 4491.1.70 Plano Inclinado (P. Inicial e Final) 3951.1.80 Condicionamento em Odontopediatria - por sessão - (máximo duas sessões) 1301.1.90 Ulotomia (P. Inicial e Final) 1631.2.00 Ulectomia (P. Inicial e Final) 1791.2.10 Restauração de Amálgama - 1 face - (P. Inicial e Final) 1171.2.20 Restauração de Amálgama - 2 face - (P. Inicial e Final) 1441.2.30 Restauração de Amálgama - 3 face - (P. Inicial e Final) 1661.2.40 Restauração de Amálgama - 4 face - (P. Inicial e Final) 2141.2.50 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe I, V e VI - (P. Inicial e Final) 1391.2.60 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe III - (P. Inicial e Final) 1491.2.70 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe IV e II - (P. Inicial e Final) 2101.2.80 Faceta em resina - (P. Inicial e Final) 2391.2.90 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de vidro - (P. Inicial e Final) 2391.3.00 Tratamento de Fluorose/Microabrasão - (P. Inicial e Final) 200

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Orientações

27 - A aplicação tópica de flúor será admitida com espaço mínimo de 6 mesesentre uma aplicação e outra. Exceto para o beneficiário titular/dependente emtratamento ortodôntico ou de alto risco à cárie com avaliação e justificativa doodontopediatra, podendo então o intervalo ser reduzido para 3 (três) meses.

28 - As restaurações seguem as mesmas regras da dentística, bem como núcleode preenchimento de ionômero de vidro (código 1290).

29 - O condicionamento e adaptação da criança ao tratamento odontológico seráreservado aos casos de extrema necessidade, e serão autorizados no máximo 2sessões.

30 - Os selantes devem vedar apenas sulcos, fóssulas e fissuras, não deveminterferir na oclusão do paciente. Não serão autorizados para beneficiáriotitular/dependente acima de 14 anos, exceto com aprovação da perícia inicial, ondeserá avaliado a idade do beneficiário titular/dependente, erupção e risco à cárie.Deverão ter uma garantia de 1 (um) ano

31 - A remineralização consiste no mínimo de 4 sessões de fluorterapia e seránecessária a justificativa do profissional por escrito no orçamento.(Observações)

32 - A aplicação tópica de flúor (código 1010) consiste na aplicação de verniz deflúor e só será liberada para pacientes com idade até 03 anos, em tratamentoortodôntico ou com sensibilidade dentinária.

33 - A idade limite para tratamento em odontopediatria é de 14 anos completos,sendo que as crianças com idade abaixo desta, devem obrigatoriamente ser atendidaspor odontopediatra, exceto nas localidades onde não houver especialistascredenciados.

34 – As garantias estabelecidas para os tratamentos nas demais especialidadesaplicam-se também à odontopediatria: dentistica – 01 ano e endodontia - 02 anos.

35 – Aplicações de selantes (código 1020/1030) associadas a restaurações deresina composta só serão autorizadas se existirem sulcos, fóssulas e/ou fissuras quenecessitem de proteção. Não serão autorizadas para proteção adicional derestaurações de resina extensas.

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2.0 - Dentística


2.0.00 Restauração de Amálgama - 1 face (P. Inicial e Final) 1172.0.10 Restauração de Amálgama - 2 faces (P. Inicial e Final) 1442.0.20 Restauração de Amálgama - 3 faces (P. Inicial e Final) 1662.0.30 Restauração de Amálgama - 4 faces (P. Inicial e Final) 2142.0.40 Restauração de Amálgama - PIM - RX final - (P. Inicial e Final) 2372.0.50 Restauração de Resina Fotopolimerizável classe I, V e VI - (P. Inicial e Final 1392.0.60 Restauração Resina Fotopolimerizável classe III - (P. Inicial e Final) 1492.0.70 Restauração Resina Fotopolimerizável classe II e IV - (P. Inicial e Final) 2102.0.80 Faceta de Resina - (P. Inicial e Final) 2392.1.20 Núcleo de Preenchimento - Ionômero de Vidro - (P. Inicial e Final) 2392.1.30 Núcleo de Preenchimento - Resina (P. Inicial e Final) 1512.1.40 Núcleo de Preenchimento - Amálgama (P. Inicial e Final) 1512.1.50 Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) 1182.1.60 Pinos de Retenção - Excl. a restauração - RX final - (P. Inicial e Final) 192.1.70 Tratamento de Fluorose - Microabrasão - por elemento - (P. Inicial e Final). 2002.1.80 Clareamento ou Recromia - por elemento - (P. Inicial e Final) 2642.1.90 Restauração de ionômero de vidro 1472.2.00 Remoção RMF ou corôa (P. Inicial e Final) 1022.2.10 Corôa Provisória (P. Inicial e Final) 214

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Orientações

36 – Todos os procedimentos da lista de dentística devem ser submetidos àsperícias inicial e final.

37 - As restaurações, em qualquer material, deverão ter garantia mínima de 1ano.

38 - Restaurações realizadas com resina fotopolimerizável em pré-molares emolares devem ser executadas em material próprio para posteriores e são restritas acasos com indicação específica, que comprometam estética ou onde a estruturaremanescente do dente seja muito frágil, potencializando a chance de fratura doelemento. Os beneficiários titular/dependente devem ser de baixo risco à cárie.

39 - Nas restaurações em amálgama e resinas estão inclusos os forramentos,se necessários.

40 - Restaurações temporárias só serão pagas quando for comprovada a suareal necessidade, após um capeamento e como curativo de demora. (código 3110)

41 – Restauração de cimento de ionômero de vidro (código 2190), somenteserá autorizada em erosões cervicais, ou em casos especiais autorizados pela perícia.

42 - Não serão aceitas restaurações sem ponto de contato, sem anatomiaadequada, sem acabamento e polimento ou com excesso/falta cervical.

43 - É obrigatória a apresentação de radiografia final para restauração deamálgama PIM (código 2040) e para pinos de retenção.(código 2160)

44 – A substituição de restaurações por outras em resina fotopolimerizávelapenas por motivos estéticos, somente será autorizada para dentes anteriores até 2ºpré-molar.

45 – Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização deprótese fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. Isso sóacontecerá com opção do paciente, por escrito, para prótese removível ou para nãoexecução do tratamento protético mesmo estando ciente das conseqüências.

46 – Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro (código 2120) só seráautorizado para dentes tratados endodonticamente e/ou que receberão tratamentoprotético.

47 – Os códigos 2200 e 2210 estão obrigatoriamente vinculados à realizaçãode tratamento endodôntico no elemento dentário em questão.

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Orientações

48 – O valor da remuneração prevista para os tratamentos endodônticos nãoincluem o custo das radiografias periapicais realizadas para diagnóstico inicial e finalque deverão ser enviadas para a realização das respectivas perícias. As demaisradiografias estão incluídas.

49 - Para pulpotomia e tratamento de canal é obrigatória a apresentação deradiografia de diagnóstico bem como a radiografia final, sem as quais o tratamento nãoterá aprovação na perícia inicial e/ou final.

50 - Os tratamentos endodônticos deverão ter garantia mínima de 2 anos. Nosdentes que já apresentam lesões periapicais, o profissional deverá fazer observação

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3.0 - Endodontia


3.0.10 Tratamento Endodôntico - 1 conduto - ( P. Inicial e Final) 3773.0.20 Tratamento Endodôntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) 5233.0.30 Tratamento Endodôntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) 7373.0.40 Tratamento Endodôntico - 4 dondutos - (P. Inicial e Final) 8123.0.50 Retratamento Endodôntico - 1 conduto - (P. Inicial e Final) 4623.0.60 Retratamento Endodôntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) 6383.0.70 Retratamento Endodôntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) 10103.0.80 Retratamento Endodôntico - 4 condutos - (P. Inicial e Final) 10893.0.90 Tratamento de Perfuração - (P. Final) 2403.1.00 Remoção de Núcleo intrattadicular - (P. Final) 1663.1.10 Cap. Pulpar - excl. rest. Final - RX final + Laudo - (P. Final) 1723.1.20 Pulpotomia / Pulpectomia - (P. Final) 1763.1.30

Clareamento ou Recromia - (por elemento) - Tratamento Fluorose - Micro-abrasão - (P. Inicial e Final) 264

3.1.40 Preparo para Núcleo Intrarradicular - (P. Final) 953.1.50 Tratamento de Dentes com Rizogênese incompleta - por sessão -(P. Final) 100

3.1.60 Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação intracanal - máximo 02 por dente - (P. Final) 100

3.1.70 Remoção de corpo estranho intra-canal - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) 1303.1.80 Drenagem Intra-oral de abscesso c/ colocação de dreno - (P. Final) 300

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em ficha e orientar o paciente da necessidade de controle radiográfico e possívelcirurgia parendodôntica.

51 - O clareamento (código 3130) só poderá ser realizado em dentes anteriores,até 2º pré molar, se este afetar a estética.

52 - Capeamento direto (código 3110) só será autorizado quando houverexposição pulpar, para definir a necessidade ou não do tratamento endodôntico, emcrianças e adolescentes. O paciente deverá fazer perícia final após 45 a 60 dias, comRx desta data e laudo do cirurgião-dentista sobre a necessidade ou não do tratamentoendodôntico.


54 - As radiografias deverão ser enviadas à perícia em cartão que contenhanome completo do paciente, nº do (s) dente (s) e data.

55 - Não será autorizado tratamento onde houver cone de gutaperchaultrapassando o ápice radicular.

56 - Em caso de extravasamento de cimento, o profissional deverá enviar laudoconstando o tipo de cimento utilizado, se responsabilizando e se comprometendo amanter o controle do caso. Deve também deixar o beneficiário titular/dependenteciente do acontecido bem como do prognóstico. O beneficiário titular/dependentedeverá assinar o laudo.

57 - Restauração temporária só deve ser autorizada quando indispensável ejustificada por escrito pelo profissional. Utilizar o código 3110 (capeamento pulpar).

58 – As radiografias intermediárias (quantas forem necessárias), já estãoincluídas no valor dos tratamentos, não podendo ser cobradas como procedimentoindependente.

59 – Qualquer tratamento e/ou retratamento endodôntico deve obrigatoriamenteser submetido à perícia inicial e final.

60 – Drenagem de abscesso dentário via canal, será remunerada como urgência(códigos 115 ou 120 ) e não como drenagem intra-oral de abscesso colocação dedreno (código 3180 ).

61– Tratamento endodôntico com finalidade protética somente será autorizadoem perícia inicial e/ou final se acompanhado de pedido (indicação) do protesista.

62 – Não serão autorizados tratamentos ou retratamentos endodônticos comcondensação lateral deficiente. Se o endodontista enviar laudo técnico e termo deresponsabilidade ( que deverão ser anexados ao orçamento odontológico), o peritopoderá liberar a perícia final.

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63 – Pulpectomia (código 3120) só será autorizado se for caracterizadoatendimento de emergência.

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4.0 - Periodontia


4.0.00 Tratamento não-cirúrgico da Periodontite leve - por hemiarcada - (P. Inicial e Final) 176

4.0.10 Tratamento não-cirúrgico da Periodontite Avançada - por segmento - (P. Inicial e Final) 176

4.0.20 Tratamento de Processo Agudo - por elemento - (P. Final) 1854.0.30 Controle de Placa Bacteriana - por sessão - máx. 2 ou 3 734.0.40 Dessensibilização Dentária - por segmento - (P. Inicial e Final) 1064.0.50

Imobilização Dentária c/ Resina Fotopolimerizável - 3 dentes - (P. Inicial e Final) 258

4.0.60 Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) 1184.0.70 Remoção de Fatores de Retenção - excesso/cárie - (P. Inicial e Final) 1604.0.80 Placa de Mordida Miorelaxante - (P. Inicial e Final) 4494.0.90 Proservação Pré-Cirúrgica - (P. Inicial e Final) 1534.1.00 Gengivectomia - por elemento - (P. Inicial e Final) 3434.1.10 Cirurgia a Retalho - por segmento - (P. Inicial e Final) 3534.1.20 Sepultamento Radicular - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) 3534.1.30 Cunha Distal - (P. Inicial e Final) 3484.1.40 Extensão de Vestíbulo - por segmento - (P. Inicial e Final) 3534.1.50 Enxerto Pediculado - por elemento - (P. Inicial e Final) 3484.1.60 Enxerto Livre - por elemento - (P. Inicial e Final) 4384.1.70 Frenectomia - (P. Inicial e Final) 2794.1.80 Bridectomia - (P. Inicial e Final) 3054.1.90 Odonto-Secção - por elemento - RX final - (P. Inicial e Final) 3534.2.00 Amput. Radicular c/ Obt. Retrógada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) 3524.2.10 Amput. Radicular c/ Obt. Retrógada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) 4024.2.20 Manutenção do Tratamento Cirúrgico - (P. Inicial) 1534.2.30 Retorno para reavaliação 1304.2.40 Enxerto Ósseo com ou sem membrana - por segmento - (P.Inicial e Final) 4854.2.50 Aumento de coroa clínica - por segmento - (P. Inicial e Final) 3534.2.60 Exodontia - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) 1794.2.70 Exodontia - Retalho - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) 2104.2.80 Exodontia de Raiz Residual - RX inicial / RX final - P. Inicial e Final) 1794.2.90 Remoção de Dente Incluso/Impactado - RX inicial/Final P. Inicial e Final) 4534.3.00 Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) 1634.3.10 Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) 179

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Orientações

64 - Os códigos constantes da especialidade de periodontia são de usoexclusivo do periodontista. Exceto os códigos 4040 a 4080 e 4170.

65 - Como regra geral não poderão constar na mesma guia de orçamento oscódigos de tratamento não cirúrgico de periodontite leve ou avançada (código 4.0.00 e4.0.10) com cirurgia retalho (código 4.l.10). Após reavaliação (código 4230) entre 30 e45 dias do preparo inicial (terapia não cirúrgica), as eventuais cirurgias, casorealmente haja necessidade, deverão constar em guia de orçamento individual esubmetidas às perícias inicial e final.

66 - No controle de placa bacteriana (código 4030) deve ser feita evidenciaçãoda mesma com corante específico, observadas técnicas de escovação e correto uso defio dental, para um efetivo controle de placa bacteriana, bem como motivação dopaciente.

67 - Para autorização de nova sessão de controle de placa bacteriana (código4030) deverá ser observado o prazo mínimo de 6 (seis) meses a contar da realizaçãoda última sessão.

68 - Será permitida a aprovação de no máximo 03 controles de placa bacteriana(código 4030) para pacientes com periodontite avançada (código 4010) e no máximo02 para pacientes com periodontite leve (código 4000). É necessário perícias inicial efinal.

69 - O item desgaste seletivo (código 4.0.60) somente será aprovado quandohouver comprovação clínica e/ou radiográfica de trauma oclusal e sob avaliação daperícia inicial. Poderá ser realizado pelo clínico geral.

70 - O item remoção de fatores de retenção (código 4.0.70) somente seráaprovado quando houver excesso de restauração ou cárie, comprovadas clínica e/ouradiograficamente, devendo os locais serem anotados no orçamento odontológico paraque a perícia inicial possa identificá-los e autorizar ou não. Poderá ser realizado peloclínico geral.

71 - Os itens proservação pré-cirúrgica (código 4.0.90) e manutenção dotratamento cirúrgico (código 4220) somente serão aprovados quando houver terapiacirúrgica no orçamento e somente será autorizado 01 (um) por orçamento.

72 - Por segmento ou área compreende-se: de canino a canino e de primeirospré-molares a terceiros molares, ou seja, cada arcada tem 3 segmentos.

73 - Nas intervenções cirúrgicas periodontais já estão incluída a troca de cimentocirúrgico e eventuais curativos pós-cirúrgicos, se necessários.

74 - Serão exigidos laudos especializados para a autorização de confecção deplaca miorelaxante como também na imobilização de dentes (splintagem).

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75 - O paciente não deverá ser encaminhado para perícia final com cimentocirúrgico.

76 - É obrigatória apresentação de Rx final para os seguintes procedimentos:- sepultamento radicular (código 4120);- odonto-secção (código 4190): e- amputação radicular com ou sem obturação retrógada (códigos

4200/4210).

77 – Beneficiário titular/dependente com periodontite avançada devem serencaminhados para exame radiográfico completo em clínica radiológica.

78 – O código 4230 (retorno para reavaliação) só será aprovado nos casos deperiodontite leve ou avançada com suspeita da necessidade de cirurgia retalho .Deverá ser realizado de 25 a 50 dias após o término do tratamento periodontal nãocirúrgico (preparo inicial).

79 – O código 4170 (frenectomia) pode ser realizado por cirurgião ouodontopediatra.

80 – Considera-se periodontite leve (código 4000) a doença periodontal ondehaja bolsas periodontais até 4,5 mm.

81 – Considera-se periodontite avançada (código 4010) a doença periodontalonde haja bolsas periodontais ultrapassando 4,5 mm de profundidade.

82 – Os códigos 4260, 4270, 4280 e 4290 devem ser encaminhados as períciasinicial e final com as respectivas radiografias.

83 – Serão exigidas radiografias de bom contraste, sem alongamento e semcortes de partes essenciais a avaliação do tratamento.

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Orientações

84 – O código 4230 (retorno para reavaliação só será pago se realizado entre 30

e 45 dias após a terapia periodontal inicial não cirúrgica.

85 – Os códigos 6010, 6020, 6030 e 6200 devem ser encaminhados à períciainicial e final com as respectivas radiografias.

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6.0 - Cirurgia


6.0.10 Exodontia - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) 1796.0.20 Exodontia + Retalho - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) 2106.0.30 Exodontia Raiz Residual - RX Inicial e Final - ( P. Inicial e Final) 1796.0.50 Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) 1636.2.00 Remoção de dente incluso ou impactado - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) 4536.8.30 Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) 1796.8.50 Manutenção do tratamento cirúrgico 1536.8.60 Proservação Pré-cirúrgica 153

3 Procedimentos Odontológicos

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