34 tratamento adjuvante do câncer de testículo fatores prognósticos, esquemas e resultados

Tratamento Adjuvante Tratamento Adjuvante do Câncer de Testículo: do Câncer de Testículo: Fatores Prognósticos, Fatores Prognósticos,

Esquemas e ResultadosEsquemas e ResultadosFernando Cotait Maluf Fernando Cotait Maluf

Diretor do Serviço de Oncologia – Hospital São JoséDiretor do Serviço de Oncologia – Hospital São JoséBeneficência PortuguesaBeneficência Portuguesa

Fatores Prognósticos na Fatores Prognósticos na Doença PrecoceDoença Precoce

Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

• Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = 2.02.0

Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n = 638)

Seminoma-Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para

RecidivaRecidiva

• Invasão de Rede Testis: RR = 1.7Invasão de Rede Testis: RR = 1.7




RecidivaRecidiva

• Invasão de Rede Testis e Tamanho do TumorInvasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor




RecidivaRecidiva


Recidiva após 2 anos: ~ 30%Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448



RecidivaRecidiva


Invasão Linfo-vascular: relevante somente em análise univariadaWarde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448


NÃO Seminoma-NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para Fatores Prognósticos para

RecidivaRecidiva

* Retrospectivo (n = 292)* Retrospectivo (n = 292)

- 1990-1995 com - 1990-1995 com TCGNSTCGNS estadio I e que estadio I e que foram foram

submetidos a dissecção LFNs; submetidos a dissecção LFNs;

Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000


RecidivaRecidiva

• Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs

ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001)ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001)

NÃO Seminoma-Fatores NÃO Seminoma-Fatores Prognósticos para RecidivaPrognósticos para Recidiva


• Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes

e ausente em 87, 114 restantes sem menção;e ausente em 87, 114 restantes sem menção;

• Dentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CEDentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CE

91



RecidivaRecidiva

16

62

38

0102030405060708090

100

CE > 50% E LV +

Perc

en

tual

CE > 50% OU LV +

Herman et al. J Urol 2000

CE < 50% E LV -30


RecidivaRecidiva

Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio I


Seminoma Não SeminomaSeminoma Não Seminoma

Observação

Radioterapia Para-aórtica

Quimioterapia com carboplatina

Observação

Disseção Linfonodos Retroperit.

Quimioterapia com cisplatina

Observação vs Observação vs TratamentoTratamento

SeminomaSeminoma• PróPró

– risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)

– Efeitos colaterais a long prazo de Efeitos colaterais a long prazo de carboplatina ???carboplatina ???

– QTx resgate eficienteQTx resgate eficiente

– Taxas de cura ~ 100%Taxas de cura ~ 100%

• ContraContra

- Recorrência 19%- Recorrência 19%

- 30% recorrem após - 30% recorrem após 3ª3ª


Não-SeminomaNão-Seminoma• PróPró

– Recidiva em < 2-3 aRecidiva em < 2-3 a

– QTx resgate eficienteQTx resgate eficiente

– Taxas de cura ~ 98%Taxas de cura ~ 98%

• ContraContra

- Recorrência até 63%- Recorrência até 63%

- Teratoma em LN- Teratoma em LN

- Resgate = > Tx- Resgate = > Tx

Tratamento dos Tratamento dos SeminomasSeminomas

Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: RadioterapiaRadioterapia

Recorrência 4% Para-aórtico = Para-aórtico + pélvico1

20 Gy = 30 Gy2

1J Clin Oncol 1999; 17:1146; 2Fosså et al., Proc ASCO 2002

Tratamento dos Seminomas: Tratamento dos Seminomas: Quimioterapia com Quimioterapia com

CarboplatinaCarboplatina

Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005

Não Sim

Invasão de Rede Testis e/ou > 4cm

Observação Carboplatina AUC 7 x 2 ciclos



Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005

Critério de Risco Recidiva %

Nenhum 4/96 4.2

Qualquer 5/204 2.4

Tamanho > 4cm 1/125 0.8

Rete testis + 1/30 3.2

Ambos 3/48 6.3

• Prospectivo e multicêntricoProspectivo e multicêntrico

• 1998 a 2005, 745 pctes 1998 a 2005, 745 pctes com TNS estádio I, randomizados com TNS estádio I, randomizados

cfme status de invasão vascularcfme status de invasão vascular

– * Se IV presente ->QT adjuvante* Se IV presente ->QT adjuvante

– Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;

• Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;

• Conclusão: taxa de recidiva Conclusão: taxa de recidiva 13,5% 13,5% - sem IV (e apenas - sem IV (e apenas

seguidos após Cx) X seguidos após Cx) X 41,7%41,7% com invasão (e somente com invasão (e somente

observados);observados); Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009

• Este gráfico mostra a SL de Este gráfico mostra a SL de

recidiva no A: pctes SEM recidiva no A: pctes SEM

invasão vascular e em B: invasão vascular e em B:

pctes com invasão vascular.pctes com invasão vascular.

• Nos mostrando um Nos mostrando um

importante afastamento das importante afastamento das

curvas Kaplan-Meier no curvas Kaplan-Meier no

gráfico (com invasão gráfico (com invasão

vascular), mas não no vascular), mas não no

gráfico A (sem invasão gráfico A (sem invasão

vascular);vascular);

Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009



Oliver et al. ASCO 2004

Tratamento dos Não Tratamento dos Não SeminomasSeminomas

Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Dissecção Seminomas: Dissecção Linfonodos Retroperit.Linfonodos Retroperit.• Melhor forma de estadiar

• Pode ser curativa 2/3• Baixa morbidade:

ejaculação retrográda 2%• Ausência de toxicidade

tardia• Fertilidade preservada se

nerve-sparing• Evita risco de teratoma

residual

Clássica Modificada

Foster e Donohue. J Urol 2000; 163:1788

Tratamento dos Não Tratamento dos Não Seminomas: Quimioterapia Seminomas: Quimioterapia

Contendo PlatinaContendo Platina

J Urol 1999; 161:1148

• Randomizado, 382 pctes Randomizado, 382 pctes

com TNSCG (41% com com TNSCG (41% com

invasão vascular);invasão vascular);

• End-point primário: taxa de End-point primário: taxa de

recorrência, comparando recorrência, comparando

linfadenectomia linfadenectomia

retroperitoneal (191 pctes) retroperitoneal (191 pctes)

X 1 ciclo de BEP adjuvante X 1 ciclo de BEP adjuvante

(191 pctes) após (191 pctes) após

orquiectomia;orquiectomia;

Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008


vs DLNRPvs DLNRP

Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de

recorrência em 2 anos foi superior no braço de BEP (p=0,001). recorrência em 2 anos foi superior no braço de BEP (p=0,001).

Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008


vs DLNRPvs DLNRP

Toxicidade do Toxicidade do Tratamentos Tratamentos

Toxicidade Tardia: Toxicidade Tardia: RadioterapiaRadioterapiaSegundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário

Oliver et al. ASCO 2004

Toxicidade Tardia: RT e QTToxicidade Tardia: RT e QT

Segundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário

van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007

N: 2707 Risco de 2o TU Primário

Radioterapia 2.6 (1.7-4.0)

Quimioterapia 2.1 (1.4-3.1)

Toxicidade Tardia: RT e QTToxicidade Tardia: RT e QT

Segundo Tumor PrimárioSegundo Tumor Primário


N: 2707 Radioterapia Quimioterapia

Tu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)

Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)

Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)

Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2)

Tu rim 2.3 (1.1-4.4) 0.0 (0.0-6.2)

Melanoma 1.4 (0.4-3.6) 6.3 (2.3-13.8)

• Postula-se que há aumento do risco de neoplasias Postula-se que há aumento do risco de neoplasias

secundárias com a exposição à radiação sofrida nas secundárias com a exposição à radiação sofrida nas

múltiplas TCs necessárias durante o seguimento;múltiplas TCs necessárias durante o seguimento;

• Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação

sofrida por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos; sofrida por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos;

• Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do

abdômen e pelve, com ou sem tabdômen e pelve, com ou sem tórax associado, utilizando órax associado, utilizando

técnicas específicas de simulação de Monte Carlo;técnicas específicas de simulação de Monte Carlo;

Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009

• Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo

de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor

primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%

• Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação

(redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou (redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou

eficácia semelhante quando comparada à TC convencional;eficácia semelhante quando comparada à TC convencional;

Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009

Toxicidade Aguda:QT com Toxicidade Aguda:QT com PlatinaPlatinaDoença CardiovascularDoença Cardiovascular


• Estudo Prospectivo: 65 pacientes

• Tumor não seminomatoso metastático

• Tratamento: BEP

• Eventos:

• IAM: 2 pacientes (31 e 37 anos)

• TEP: 2 pacientes (22 e 28 anos)

• TVP: 3 pacientes (23,31 e 32 anos)

Toxicidade Tardia:QT com Toxicidade Tardia:QT com PlatinaPlatinaDoença CardiovascularDoença Cardiovascular


N: 2512 Risco de IAM< 45 anos 2.0645-54 anos 1.86


SeminomaSeminoma

Observação: opção padrão baixo risco

Radioterapia Para-aórtica: opção padrão alto risco

* Carboplatina: opção padrão alto risco (1-2 ciclos)

Opções de Manejo Opções de Manejo Estádio IEstádio INão SeminomaNão Seminoma

Observação: opção padrão baixo risco

Disseção Linfonodos Retroperitoneais: opção padrão alto risco

Quimioterapia com cisplatina: opção alternativa alto risco

• Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo

palpação do testículo contralateral pelo risco de 2º palpação do testículo contralateral pelo risco de 2º

primário);primário);

• RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada

3 meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento 3 meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento

pode ser semestral (aval RP não indicada se DLRP-pode ser semestral (aval RP não indicada se DLRP-

não seminoma e XRT-seminoma);não seminoma e XRT-seminoma);

• TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2 TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2

primeiros anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anosprimeiros anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anos

• USG de testículo anualmente; USG de testículo anualmente; J Clin Oncol 18:358-362, 2000

SeguimentoSeguimento

• O seguimento é variável com a instituição e o O seguimento é variável com a instituição e o

impacto da radiação durante o seguimento não está impacto da radiação durante o seguimento não está

bem estabelecido, sendo favorecido, bem estabelecido, sendo favorecido, RNM ou TC RNM ou TC

com baixa de dose de radiação;com baixa de dose de radiação;

• A possibilidade de um A possibilidade de um 2º tumor primário 2º tumor primário

germinativo em 20a de seguimento varia de germinativo em 20a de seguimento varia de 1,9 a 1,9 a

3,9%, 3,9%, cfme uma série com 7.102 pctes Tu Testículo cfme uma série com 7.102 pctes Tu Testículo

de todos os estádios;de todos os estádios;J Clin Oncol 29:abstr 4565, 2011Int J Cancer, 2011

SeguimentoSeguimento

Obrigado

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